insuficiencia respiratoria
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Dr. Marco Rivera Meza
Médico – Pediatra
HBCR Managua, Nicaragua
Insuficiencia Respiratoria
Es un deterioro en la oxigenación o de la ventilación por la cual la presión de oxígeno arterial cae por debajo de 60 mm Hg (hipoxemia aguda), la presión de dióxido de carbono aumenta a más de 50 mm Hg (hipercarbia aguda, hipercapnia) y el pH desciende a menos de 7,35 ó ambos fenómenos. Cuando un paciente tiene insuficiencia respiratoria crónica de base, la hipercarbia aguda se puede diagnosticar por un aumento de la PCO2 a más de 20 mm Hg por encima de la inicial. Funcionalmente la insuficiencia respiratoria es una incapacidad del sistema respiratorio de satisfacer los requerimientos metabólicos de los tejidos.
Definición
La incidencia de insuficiencia respiratoria (IR) en pediatría tiene una relación inversamente proporcional con la edad.
De los casos pediátricos dos tercios se presentan en el primer año de vida y un tercio en le período neonatal.
Factores que explican la mayor incidencia de IR en lactantes:1. Vías aéreas más estrechas y tramo estrecho a nivel la sub-
glotis.2. Caja torácica blanda y costillas rectas3. Fatiga mas fácil del diafragma por escasos depósitos
energéticos en los lactantes.4. Sistema nervioso inmaduro, que ocasiona bradipnea/apneas5. Vías aéreas pequeñas, distensibles y fáciles de obstruir.
Incidencia
Enfermedades pulmonares1. Neumonía2. Bronquiolitis3. Asma4. Fibrosis quística
Deterioro mecánico de la ventilación1. Enfermedades neuromusculares (miopatías,
Guillán-Barré2. Traumatismos en la pared torácica3. Gran derrame pleural4. Enfermedades pulmonares restrictivas con
compromiso de los músculos respiratorios
Causas
Trastornos por estrechamiento de las vías aéreas1. Cuerpo extraño2. Membrana laríngea3. Anillo vascular
Incapacidad del sistema nervioso central de controlar la respiración.1. Traumatismos2. Infecciones3. Ingestiones4. Enfermedades genéticas5. Tumores
Imposibilidad de satisfacer los mayores requerimientos tisulares de oxigeno1. Choque séptico
Causas
Hipoxia1. Leve
Ninguno o solo menor eficiencia en las actividades
2. Moderada Cambios anímicos: euforia o depresión Menor eficiencia Deterioro del juicio Cefalea, hipertensión, cianosis Disnea de esfuerzo Hipercapnia variable, taquicardia, policitemia
3. Grave Hipertensión o hipotensión Empañamiento de la visión Somnolencia, estupor, coma
Signos y síntomas de hipoxia e hipercapnia
HipercapniaPC02 superior a la inicial (en mm Hg)+ 5 : manos calientes+ 10: pulso rápido y saltón, miosis+ 15: congestión de las venas del fondo de ojo, confusión o somnolencia, fasciculaciones musculares+ 30: disminución de reflejos osteotendinosos, menor respuesta del extensor plantar y coma+ 40: papiledema
Signos y síntomas de hipoxia e hipercapnia
Indicadores útiles: signos vitales, esfuerzo respiratorio y estado del sensorio.
Cuando no se requiera intervención urgencia:1. Identificar causas de IR2. Antecedentes de fiebre3. Posibilidad de contagio de enfermedades o de
aspiración de un cuerpo extraño.4. Antecedentes de neumopatías crónicas
(fibrosis quísticas, asma, prematurez.)5. Causas de hipo ventilación central: drogas o
medicamentos, traumatismo cefálico y convulsiones
Anamnesis y examen físico
La taquipnea: primer mecanismo compensador de ventilación inadecuada.
La bradipnea: suele ser mal presagio que refleja el fracaso de los mecanismos compensadores y requiere intervención de urgencia
Oximetría de pulso: herramienta importante para evaluar y controlar la respiración. No es fiable para pacientes con mala perfusión tisular (choque, hipovolemia o hipotermia)
La cianosis: rara vez útil para evaluar la insuficiencia respiratoria, porque se presenta en una etapa avanzada
Los pacientes anémicos presentan cianosis solo con valores muy bajos de PaO2, porque la cianosis está relacionada con la cantidad absoluta de hemoglobina reducida.
Anamnesis y examen físico
La frecuencia Cardíaca: paralela al esfuerzo respiratorio. La Taquicardia es típicamente un mecanismo compensatorio para mantener un adecuado flujo de oxígeno en presencia de hipoxemia.
La Hipoxemia marcada: genera bradicardia, que es un signo de paro cardiorrespiratorio inminente.
La presión arterial: suele ser alta cuando el paciente está intranquilo. La hipotensión es un mal presagio que sugiere shock no compensado.
Clínica de aumento de esfuerzo respiratorio: aleteo nasal, retracciones intercostales, balanceo vertical de la cabeza, pausas respiratorias, quejidos espiratorios ya a sincronía toraco-abdominal
Anamnesis y examen físico
Examen de pared torácica: forma de la caja y columna, asimetría de movimientos o desviación de la tráquea, plantean posibilidad de una patología unilateral.
Auscultación del tórax: intercambio de aire adecuado, ruidos simétricos o presencia de sibilantes o estertores. El estridor indica estrechamiento vías aéreas superiores. Las sibilancias se asocian con trastornos de vías aéreas inferiores (asma, bronquiolitis.) las sibilancias asimétricas se relacionan con cuerpos extraños o tumores, los crepitantes con enfermedad alveolar, p. ej., Neumonía
Anamnesis y examen físico
Las alteraciones sensoriales: agitación o somnolencia pueden ser signos de IR. Agitación puede ser signo de hipoxemia y la somnolencia a la hipercarbia.
Escala del coma de Glasgow: una puntuación baja indica disfunción neurológica, por 3 mecanismos: daño neurológico directo (meningitis, lesión cerebral por traumatismo), hipoxemia e hipercarbia secundarias a IR o mala perfusión.
Una puntuación inferior a 8 en la escala de Glasgow es una indicación de control de vías aéreas mediante intubación y asistencia respiratoria mecánica
Anamnesis y examen físico
Gases arteriales: determinar hipoxemia e hipercarbia, sus resultados se deben de correlacionar con el cuadro clínico.
Un hemograma completo puede orientar sobre etiología de la insuficiencia respiratoria. La anemia puede estar asociada a una enfermedad crónica y la policitemia, con apnea obstructiva.
Una radiografía de tórax nos confirmará: neumonía, edema pulmonar, neumotórax o derrame pleural.
Las pruebas de función pulmonar evalúan el estado funcional del aparato respiratorio con aportes de parámetros objetivos para caracterizar la enfermedad
Estudios de laboratorio y radiográficos
pH: 74,4 (7,38 – 7,42 )PO2: 80 – 100 mm HgPCO2: 35 – 45 mm HgSaturación de O2: 95% en aire
ambientalHCO3: 22 – 26 mEq/lExceso de base: -2 a +2 mEq/l
Valores normales de la determinación de gases en sangre arterial
Enfermedad Ph PCO2 Exceso de base
Acidosis respiratoria aguda
Disminuido
Aumentado
Normal
Acidosis respiratoria crónica, compensación metabólica
Levemente
disminuido
Aumentado
Aumentado
Agudización de acidosis respiratoria crónica
Disminuido
Normal ó aumentad
o
Aumentado
Acidosis metabólica aguda compensación respiratoria
Disminuido
Disminuido
Disminuido
Hiperventilación aguda Aumentado
Disminuido
Normal
Interpretación de gases arteriales
Diversos trastornos pueden hacer que el sistema respiratorio no satisfaga los requerimientos metabólicos de los tejidos
La insuficiencia respiratoria no reconocida es la principal causa de paro cardiorrespiratorio en pediatría de ahí la importancia crucial de prontas intervenciones y un control estrecho en la atención de los pacientes graves.
Existe una amplia variedad de intervenciones clínicas, desde medidas no invasivas hasta la intubación y la asistencia respiratoria mecánica, hasta culminar con medidas invasivas.
El tratamiento de la insuficiencia respiratoria es un campo dinámico; está surgiendo estrategias nuevas que multiplican sus dimensiones.
Resumen