INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL

SINÓNIMOS: Disminución de filtrado glomerular, uremia, intoxicación urémica, orina en la sangre.

DEFINICIÓN: La insuficiencia renal crónica (IRC) de define como una disminución marcada de la función renal resultante del deterioro progresivo de la estructura anatómica renal que impide el mantenimiento de la homeostasis orgánica y se traduce en un cuadro clínico multisistémico, producto de intoxicación endógena, permanente y fatal.La enfermedad crónica renal en el niño involucra a toda su familia y a una serie de trabajadores de la salud como nefrólogos, pediatras, urólogos, cirujanos, enfermeras, psicólogos, nutricionistas, Trabajadores Sociales, etc. ETIOLOGIA: Varía en las diferentes series, dependiendo de la distribución geográfica, las condiciones socioeconómicas y la accesibilidad a los servicios de salud. En la mayoría de las series se observa la siguiente distribución. Glomerulopatías 40-50% (edad de inicio: 8-9 años).Uropatías obstructivas: 6-10%.Nefropatías hereditarias: 5-10%Nefropatías vasculares: menos de 1-4%Nefropatías tubulointersticialesNo Clasificadas.Otros: Tóxico ambientales.

EPIDEMIOLOGIA:Incidencia: en promedio 3-6 niños/millón habitantes/año. La edad de inicio depende de la etiología, lo mismo que la frecuencia por sexo, siendo más frecuentes en el sexo masculino las uropatías obstructivas, nefropatías hereditarias y glomerulopatías primarias; y en el femenino las hipoplasias renales.En un estudio en nuestro medio, el 85% de los pacientes con insuficiencia renal crónica procedían de zona urbana y pertenecían a clase socio-económica media (71%). No hubo diferencia en incidencia según sexos. La edad en el momento del análisis fue de 11 años en promedio, con desviación estándar de 6 años y la edad de inicio de la sintomatología fue 7.5 años en promedio, con desviación estándar de 5 años. A los cinco años de seguimiento se encontró que los pacientes presentaban desnutrición en el 83% de los casos, hipertensión arterial en un 61% y enfermedad ósea en el 61%. De los 49 pacientes analizados, la mortalidad fue del 6%.

GRADOS DE INSUFICIENCIA RENAL

LEVE : *VFG 50-30 ml/min/m2                                 87-50 ml/min/1.73 m2            Creatinina 1- 2 mg% MODERADA: VFG 30- 5 ml/min/m2                                             50-10 ml/min/1.73 m2                            Creatinina 2-10 mg% SEVERA: VFG menor de 5 ml/min/m2GRAVE : VFG menor de 10 ml/min/1.73 m2* VFG: Velocidad de Filtración Glomerular1.El estado y tratamiento de la insuficiencia renal crónica se muestra en las Tablas No. 1 y 2.  

DIAGNOST ICO:

El interrogatorio es fundamental porque permite fijar el comienzo de la sintomatología urémica. El descubrimiento causal de proteinuria, hematuria o HTA, no tener un inicio preciso y, de no ser así, debe interpretarse como desconocida.La investigación de los antecedentes puede detectar afecciones sistémicas, congénitas y familiares. El interrogatorio sobre el medio ambiente del paciente urémico, puede poner de manifiesto la presencia de agentes tóxicos que pudieran explicar la causa y el desarrollo de la nefropatía evolutiva.El examen físico proporciona datos bastante discretos, a pesar de una insuficiencia renal avanzada. Puede encontrarse un examen somático normal. La palidez de la piel y mucosas revelan el grado de anemia; el color pajizo característico de la uremia es debido al acumulo de urocromos, se puede encontrar huellas de "rascado" como manifestación del prurito; presencia de "ojos rojos" o alteraciones en córnea, así como signos de hemorragias cutáneas y mucosas.El examen del aparato cardiovascular y pulmonar podrá poner de manifiesto HTA, cuyo estudio deberá ser completado con radiografía de tórax, electrocardiograma, eco cardiograma y examen de fondo de ojo para detectar los efectos vasculares secundarios y el tiempo de evolución. La presencia de taquicardia puede interpretarse como signo de anemia importante o de miocardiopatía, y la bradicardia se puede interpretar como signo de hipercalemia.La palpación y auscultación del abdomen permiten descubrir soplos abdominales, así como aumento en el tamaño de los riñones. La hidronefrosis pueden ser descubiertas en esta forma.Los trastornos hidroelectrónicos deben descubrirse por sus manifestaciones sistémicas: detención de peso y talla, edema, signos de sobre hidratación o deshidratación. El estudio de los reflejos osteotendinosos y la investigación de la fuerza muscular pueden poner de manifiesto alteraciones del potasio. Deben buscarse los signos de acidosis (hiperpnea) y la tetania inaparente.La investigación de algunos signos neurológicos puede poner de manifiesto, en forma temprana, la intoxicación urémica: temblores en las manos, alteración de la escritura, temblor de la lengua y "calambres".Desde el punto de vista psicológico es frecuente encontrar cambios de carácter, irritabilidad e indiferencia, pero indefectiblemente existe un estado de depresión importante. La depresión se detecta fácilmente a través del estudio psicológico; el dibujo es un medio útil para poner de manifiesto esta situación. El electroencefalograma y los potenciales evocados, tomados al comienzo del deterioro funcional renal pueden servir para detectar el inicio de problemas neurológicos.Es fundamental estudiar el patrón de crecimiento previo a la instalación de los síntomas renales y la observación continua del mismo a lo largo de la evolución del padecimiento; el estudio radiológico de los huesos largos para investigar osteodistrofia y de los núcleos de osificación par determinar edad ósea, constituyen índices de gran valor para establecer la cronicidad del padecimiento, así como posteriormente para la vigilancia del estado nutricional. 

APOYO DIAGNOS TICO

Laboratorio:Los exámenes de laboratorio permiten precisar la importancia del deterioro renal; los más útiles son: Cuadro hemático completo, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de sangría, electrolitos séricos (sodio, potasio, calcio, fósforo, cloro y magnesio), nitrógeno urémico, creatinina, glicemia, fosfatasa alcalina, paratohormona, colesterol, triglicéridos, proteinemia total y diferencial, gases venosos, y parcial de orina.Imagenología:La ecografía renal nos permite evaluar el tamaño renal, la presencia de hidronefrosis, uropatía obstructiva, agenesias, ectopia, pielonefritis, nefrolitiasis. El índice de Hodson modificado por Royer nos permite medir el tamaño renal longitudinal ideal para la talla del paciente:Talla (cm) x 0.057 + 2.646 con desviación de uno a dos cms.El renograma con filtración glomerular - DTPA nos permite conocer la función renal global y diferencial, si hay obstrucción del tracto urinario o indirectamente la presencia de reflujo vesicouretral.La gammagrafía renal con DMSA es útil en los casos en que se sospecha pielonefritis, enfermedades quísticas renales, tumorales y ectopias.En sospecha de osteodistrofia se debe realizar radiografía de huesos largos, carpograma y edad ósea.En todos los pacientes que se lleven a estudio previo a transplante renal deben llevar: cistografía miccional, eco cardiograma y pruebas de función pulmonar, y cuando fuere necesario electroencefalograma, potenciales evocados, TAC cerebral y/o Resonancia Magnética.

T RATAMIENTO CONSERV ADOR DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Objetivos:El tratamiento conservador está encaminado a prevenir o atenuar la aparición de las manifestaciones clínicas sistémicas producto de la función renal disminuida, y permite el manejo de los pacientes hasta que desarrollan el estado terminal de la enfermedad, cuando la diálisis y el transplante se hacen necesarios para mejorar la calidad de vida de estos pacientes.MANEJO DIET ARIO Numerosos estudios indican una estrecha relación entre la progresión de la lesión renal y la dieta, particularmente el aporte proteico; siendo la detención del crecimiento la manifestación más sensible de esta progresión.a. Proteínas:Disminuir aporte proteico cuando VFG < del 50% o 20 ml/min/1.73 m2. Se debe calcular según necesidades de crecimiento y mantenimiento, edad correspondiente a su estatura y de la función renal residual.  b. Calorías: c. Ingesta de líquidos:d. Ingesta de Sodio (Na):e. Ingesta de Potasio (K):El aumento de K es poco frecuente en IRC leve a moderada.Se observa aumento de K importante en IRC severa.

f. Vitaminas: Dieta balanceada sin vitaminas excepto:Vit B6 10 mg/día        Ac Fólico 1 - 5 mg/día        Zinc        Sulfato Ferroso Inicio Diálisis:          Folato 1 mg/día          Piridoxina 5 - 10 mg/día         Ac Ascórbico 75 - 100mg/día         Vit D si VFG menor del 50%1,2,5  

 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

- Afrontamiento individual ineficaz relacionado con depresión secundaria a la enfermedad crónica.• Alteración de la eliminación urinaria relacionada con los efectos en la enfermedad y la necesidad de diálisis.• Alteración de la nutrición por déficit relacionado con anorexia, nauseas, vómitos, alteración del gusto, restricciones en la dieta.• Alteración del bienestar: prurito relacionado con los efectos de la uremia. Cuidados de enfermeríaDiagnóstico:

Alteración de la eliminación urinaria relacionado con el deterioro de la función renal manifestado por oliguria y parámetros de laboratorio alterados. Objetivo: Proporcionar una adecuada ingesta de líquidos y electrolitos y Prevenir posibles complicaciones. Intervenciones: -Ayudar a eliminar la causa de la insuficiencia renal si es posible. -Administrar tratamiento prescrito. -Dividir la ingesta de líquidos en pequeñas cantidades para satisfacer necesidades. -Mantener la temperatura ambiente adecuada, ya que un aumento de temperatura incrementa el índice de catabolismo celular. -Realizar control estricto del balance. (La afectación del equilibrio del medio interno produce trastornos del equilibrio hidromineral y del ácido- base). Este control de los ingresos y egresos de líquidos permite conocer la hidratación del enfermo y detectar de manera precoz las complicaciones). Evaluación: La eficacia de los cuidados de enfermería se evaluará mediante la valoración continua de la atención basadas en pautas de observación y resultados esperados. El paciente conservará la homeostasia.

Diagnóstico: Alteración del equilibrio electrolítico por retención de desechos metabólicos relacionado con el trastorno de la función renal. Objetivo: -Control de los desechos metabólicos y Mantener el equilibrio de líquidos y electrólitos. Intervenciones: -Ofrecer una dieta según los valores de la química sanguínea y el estado clínico del paciente. -Pesar al paciente diariamente para obtener un índice del equilibrio de líquidos, para conocer la evolución de los edemas y el cálculo delos medicamentos, etc. -Llevar un control estricto de líquidos administrados y eliminados. - Medir diuresis horaria para determinar el grado de deshidratación o sobre hidratación. -Ajustar los requerimientos de sodio según sea necesario. -Observar el exceso de líquidos y evaluar el estado clínico del paciente:

Disnea, taquicardia, distensión de las venas del cuello, crepitaciones, edema periférico, edema pulmonar. -Dar sólo líquidos suficientes para restituir las pérdidas reales de la frase de la fase oliguria (por lo general 400 a 500 ml/24 horas más las perdidas medidas de líquidos por el drenaje gastrointestinal, la fiebre, el drenaje quirúrgico, y otras vías). -Vigilar la aparición de signos y síntomas de deshidratación o hipovolemia: La capacidad reguladora de los riñones suele seguir siendo inadecuada. -Vigilar por si hay reducción del peso corporal, poca turgencia de la piel, resequedad de mucosas hipotensión y taquicardia. -Tratar los trastornos cardiacos concomitantes con digital, diuréticos y anti arrítmicos para contrarrestar la insuficiencia cardiaca congestiva y mejorar la hemodinámica renal. -Vigilar la presión arterial; la hipertensión aumenta el deterioro renal y afecta de manera adversa el sistema vascular. -Vigilar signos de hemorragias y trastornos de la coagulación. -Llevar monitoraje (para controlar trastornos del ritmo que puedan producir un paro). -Medir signos vitales y presión venosa central (PVC). -Cateterizar vena profunda, solo en casos graves. -Aplicar sonda gástrica si el paciente se encuentra en estado de inconsciencia, para evitar la bronco aspiración. Evaluación: alcanza mejoría en el equilibrio de líquidos y electrolitos. Diagnóstico: Alteración potencial de la integridad de la piel relacionada con el prurito y la híper pigmentación. Objetivo: Evitar lesiones secundarias a prurito e híper pigmentación. Intervenciones: -Emplear medidas para producir vasoconstricción, como proporcionar un ambiente fresco y/o eliminar el exceso de ropa de cama. -Proporcionar baños refrescantes tibios o sábanas mojadas frescas: la evaporación gradual del agua de éstas refresca la piel y alivia el prurito. -Eliminar irritantes: aplicar lociones emolientes. Evaluación: -El paciente manifiesta alivio del prurito y mantiene la integridad dela piel.

Diagnóstico: Alteración de la nutrición por defecto relacionada con anorexia, náuseas, vómitos. Objetivo: Mantener la nutrición. Intervenciones: -Velar porque se cumpla la dieta hipo proteica en la fase oligoanúrica, por aumento de azoados en sangre. Esta dieta debe ser rica en carbohidratos para evitar la acidosis y la producción de la desagregación de las proteínas y, además, debe ser baja o alta en potasio según su concentración en sangre. Los compuesto azoados son los que tienen nitrógeno y que deberían estar en la orina en mayor cantidad que en la sangre. Evaluación: Logra aumento de peso (especificar percentiles). Diagnóstico: Riesgo de infección relacionado con disminución de la respuesta inmune del organismo y la sobrecarga hídrica.

Objetivo: Evitar infecciones. Intervenciones: -Mantener la higiene ambiental y personal, minimizar la susceptibilidad a las infecciones. -Controlar los exámenes de laboratorios. -No inmovilizar al paciente, porque de hacerlo provoca aumento del catabolismo proteico y favorece las infecciones respiratorias y las úlceras por decúbito. - No usar antibióticos profilácticamente, el uso indiscriminado de estos favorece los trastornos de la flora normal y facilita la producción de infecciones por hongos, diarrea y la resistencia -No utilizar la vía intravenosa de manera indiscriminada para proteger las venas, las que son necesarias para los tratamientos dialíticos, además de que constituye una puerta de entrada para las infecciones; aumenta la posibilidad de trombo embolismo. -Evitar el desarrollo de infecciones. Detectar signos y síntomas, mantener una asepsia estricta, proteger la piel, realizar cambios deposición frecuente, proteger al paciente de las personas infectadas, etc. Evaluación: Manténgase libre de signos y síntomas de infección. Diagnóstico: Riesgo de lesión relacionado con acumulación de electrolitos, productos de desechos, déficit sensorial motor, falta de conocimientos de los riesgos ambientales y tendencia al sangrado. Objetivo: Prevenir lesiones. Intervenciones: Se debe indicar reposo en la fase aguda, evitar las hemorragias durante el cepillado, la defecación, mantener la higiene y evitar el prurito. Evaluación: Manténgase libre de signos y síntomas de lesión. Diagnóstico: Déficit de conocimiento relacionado con limitación cognitiva, falta de interés en el aprendizaje y desconocimiento de las fuentes de información. Objetivo:

Intervenciones: -Brindar apoyo emocional a pacientes y familiares (para reducir la ansiedad). Evaluación: Exprese dominio del conocimiento.