insuficiencia renal crónica

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Insuficiencia renal crónicaÍndice de contenido

¿Qué es?

¿Cuáles son sus causas?

¿Cuáles son sus síntomas?

¿Cuál es el tratamiento?

Última revisión: jueves, 04 agosto 2011

Dr. Fco. Javier Lavilla RoyoDepartamento de Nefrología

Clínica Universidad de Navarra

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Es una patología provocada por distintas enfermedades, esntre ellas la diabetes.

Un 80% de los pacientes manifiestan hipertensión arterial.

¿Qué es?

Consiste en el deterioro progresivo e irreversible de la función renal. Cuando el filtrado glomerular -

filtrado de la sangre en el riñón- cae por debajo del 25 al 35 por ciento empiezan a aumentar la urea y la

creatinina, pudiendo estar los pacientes relativamente asintomáticos o bien presentando anemia,

hipertensión arterial, poliuria y nicturia. Cuando el filtrado glomerular cae por debajo del 15 por ciento

aproximadamente empiezan a aparecer los signos del síndrome urémico.

Síndrome urémico: es el conjunto de síntomas y alteraciones bioquímicas que aparecen en el estadio final

de la insuficiencia renal crónica (IRC), como resultado de un deterioro progresivo de las funciones

ejercidas por los riñones. Se manifiesta por una afectación multisistémica debida a la retención de

sustancias (toxinas urémicas) y trastornos hidroelectrolíticos, metabólicos y hormonales.

¿Cuáles son sus causas?

Diabetes mellitus: la causa más frecuente de IRC en los países desarrollados. Se produce

afectación renal a partir de los 10 años de evolución de la diabetes, aunque se manifiesta

clínicamente a los 20 años. Aparece microalbuminuria (pérdida de albúmina por orina en

cantidades mínimas), que evoluciona hacia una proteinuria (pérdida de todo tipo de proteínas),

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con descenso progresivo de la función renal. Influye en la evolución el control de la diabetes y la

aparición de patología acompañantes como la hipertensión arterial.

Hipertensión arterial: produce una sobrecarga de presión en todo el árbol vascular, ante lo cual

los vasos responden fortaleciendo su capa muscular. En el riñón se produce un engrosamiento

de la pared de los vasos con disminución de su calibre, dando lugar a isquemia renal, y, por otrolado, se produce una hiperpresión glomerular que somete a un excesivo trabajo al glomérulo.

Habitualmente suelen asociarse metabolopatías (hiperlipidemia e hiperuricemia) que complican

la evolución clínica. Clínicamente aparece como un deterioro progresivo de la función renal con

aparición de proteinuira y microhematuria. El pr oceso se agrava con la edad.

Glomerulonefritis: consisten en una afectación glomerular acompañada de afectación vascular

e intersticial renal en algunos casos. De origen inmunológico, mediado por anticuerpos contra

antígenos renales o de depósito de anticuerpos unidos a antígenos procedentes de otros

órganos o sistemas. Clínicamente suelen manifestarse con proteinuria (en cantidad variable,

llegando a ser nefrótica -más de 3 gr/día con afectación del lipidograma y clínica de edemas-),

hematuria y deterioro lento o rápido de la función renal (de días a años).

Nefritis tubulointersticiales: procesos que afectan de forma predominante al intersticio -una de

las zonas del riñón- con destrucción de túbulos y vasos, lo cual da lugar a una isquemia y atrofia

renal. Las causas son muy diversas, aunque predominan las tóxicas por abuso de fármacos

(sobre todo analgésicos), que producen daño tubular y fibrosis intersticial. Dentro de este grupo

se incluiría también a la pielonefritis crónica por reflujo vesicoureteral. Clínicamente, son muy

silentes detectándose por deterioro de la función renal y defectos en la función tubular (descenso

de la capacidad de concentración, acidosis e hiperpotasemia).

Procesos renales hereditarios: representados en prácticamente su totalidad por la poliquistosis renal. Es un proceso hereditario que se transmite de forma autosómica dominantey se trata de un defecto en la formación de los túbulos renales, que degeneran en quistes que

crecen progresivamente y destruyen el parénquima renal sano. Los quistes se pueden visualizar

por ecografía a partir de los 25 años, aunque la edad de aparición puede ser muy variable.

Pueden ir acompañados de otros defectos como quistes hepáticos y aneurismas vasculares en

cerebro. Clínicamente cursan con hipertensión arterial, deterioro progresivo de la función renal y

complicaciones derivadas de los quistes (hemorragias e infecciones).

¿Cuáles son sus síntomas?

Alteraciones electrolíticas: se producen anomalías en los niveles de diferentes electrolitos

como el potasio y el bicarbonato. Estas alteraciones ocurren en fases avanzadas de la

insuficiencia renal. Otras anomalías como la hipocalcemia y la hiperfosoforemia pueden aparecer

cuando la insuficiencia renal es moderada.

Manifestaciones cardiovasculares: hipertensión arterial, que se encuentra hasta en el 80 por

ciento de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal. La causa fundamental es la

retención hidrosalina, aunque también está implicada una situación de hiperreninemia. En fases

terminales de la insuficiencia renal pueden aparecer episodios de insuficiencia cardiaca

congestiva por sobrecarga hidrosalina y de pericarditis urémica.

Alteraciones gastrointestinales: anorexia, náuseas y vómitos. Un signo característico es elfétor urémico, olor amoniacal producido por los metabolitos nitrogenados en la saliva. Es muy



característico también la presencia de sabor metálico. En ocasiones se producen erosiones

gástricas que pueden provocar hemorragias.

Alteraciones hematológicas: un signo precoz en la evolución de una insuficiencia renal crónica

es la anemia, causada en gran parte por déficit de eritropoyetina (hormona sintetizada en el riñón

y que promueve la generación de glóbulos rojos), aunque también influyen otros factores comopérdidas gástricas, disminución de la vida media de los glóbulos rojos por la misma uremia,

desnutrición o déficit de hierro. En los leucocitos se produce una alteración en su función,

provocando un cierto grado de inmunodeficiencia. En cuanto a la coagulación, existe una

alteración en la función plaquetar que se manifiesta con una mayor facilidad para el sangrado,

sobre todo en piel.

Alteraciones neurológicas: es típica la aparición de la encefalopatía urémica, que se manifiesta

como una alteración cognitiva que va desde una dificultad para concentrarse hasta el coma

profundo. También puede aparecer una polineuropatía que al principio es sensitiva pero que, si

avanza, se hace también motora. El síndrome de piernas inquietas (necesidad imperiosa de

mover las piernas en reposo y que se acentúa por la noche) es una manifestación sensitiva, así

como la pérdida de sensibilidad o el propio dolor en extremidades.

Alteraciones osteomusculares (osteodistrofia renal): se manifiesta por dolores óseos,

deformidades (reabsorción de falanges distales en dedos), fracturas y retraso del crecimiento en

niños. Su origen se encuentra en la excesiva producción de hormona paratiroidea (hormona

implicada en el metabolismo óseo), que provoca un aumento de la reabsorción o destrucción

ósea. Este aumento de la hormona paratiroidea está condicionado por la falta de producción de

vitamina D por el riñón, por la hipocalcemia y por la hiperfosforemia.

Alteraciones dermatológicas: el signo característico es el color pajizo de la piel, producido por

la anemia y por el acúmulo de urocromos. El prurito (picor) es también muy frecuente y muymolesto, pudiendo llegar a provocar lesiones de rascado; está originado por la sequedad de la

piel y la hiperfosforemia.

Alteraciones hormonales: en el hombre provoca fundamentalmente impotencia y oligospermia

(disminución en la producción de espermatozoides). En la mujer provoca alteraciones en ciclo

menstrual y frecuentemente amenorrea (falta de menstruaciones). Son raros los embarazos y, en

caso de producirse, la mayoría no son viables.

¿Cuál es el tratamiento?

1. Tratamiento conservador: es importante iniciar el tratamiento de la insuficiencia renal precozmente

con el fin de evitar complicaciones, prever secuelas a largo plazo y ralentizar en la medida de lo posible la

progresión de la enfermedad (protegiendo la función renal residual).

a) Control dietético:

Restricción del consumo de sal.

Restricción de proteínas, habitualmente 100 g de carne o pescado al día. Complementar con

hidratos de carbono (pasta italiana, legumbres).

Restricción de alimentos ricos en fósforo (fundamentalmente productos lácteos, bollería, pan).

Restricción de alimentos ricos en potasio (fundamentalmente verduras, frutas y frutos secos).



b) Fármacos:

Protectores de la función renal: fundamentalmente, se están intentando utilizar fármacos que

reduzcan el trabajo renal. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina son los

más probados clínicamente, aunque su eficacia depende en gran parte de la causa de la

insuficiencia renal crónica.

c) Correctores electrolíticos:

Quelantes del fósforo con aporte o no de calcio que procuran, por un lado, evitar que suban los

niveles de fósforo procedente de la dieta y, por otro lado, aportar calcio.

Quelantes del potasio que se emplean en fases muy terminales de la insuficiencia renal crónica.

d) Correctores hormonales:

o Vitamina D: se administra en comprimidos. Ayuda a controlar el aumento en la hormona

paratiroidea y favorece la absorción de calcio y la mineralización ósea.

o Eritropoyetina: estimula la producción de células de la serie roja. Requiere aporte de

hierro que se empleará en la producción de hemoglobina.

2. Tratamiento sustitutivo de la función renal: en la actualidad existen tres tratamientos de la

insuficiencia renal crónica terminal: hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal. Estos tres

tratamientos no se conciben como algo estático, sino más bien algo dinámico, de tal forma que un mismo

paciente a lo largo de su vida puede recibir los tres tratamientos en distintas etapas. Sin embargo, sólo el

trasplante renal puede suplir por completo todas las funciones renales, incluyendo las metabólicas y las

endocrinas.

a) Diferencias entre hemodiálisis y diálisis peritoneal:

En la hemodiálisis la eliminación de toxinas y líquido sobrante se realiza a través de un filtro

artificial. Requiere circuito extracorpóreo con necesidad de acceso vascular (fístula arteriovenosa

o catéter de hemodiálisis). Consta de sesiones intermitentes (tres a la semana) de duración

variable (3 a 4 horas).

En la diálisis peritoneal la eliminación de toxinas y de líquido se produce a través de la

membrana del peritoneo. Requiere una cavidad peritoneal íntegra con necesidad de la

implantación de un catéter de diálisis peritoneal para introducir líquido de diálisis dentro del

abdomen. Es una diálisis continua, requiriendo el recambio del líquido de diálisis peritoneal tres o

cuatro veces al día.

b) Transplante:

Los pasos que se siguen en la realización de un trasplante son los siguientes:

1. Donante cadáver.

2. Compatibilidad de grupo sanguíneo e inmunológica.



3. Selección del receptor (edad, tiempo en diálisis, situación clínica).

4. Preparación de receptor.

5. Cirugía.

6. Control postoperatorio inmediato (UCI).

7. Control postoperatorio tardío (planta).8. Seguimiento en consulta.

De todas formas, el trasplante tiene algunas desventajas como una vida limitada por rechazo

crónico o recidiva de la enfermedad causante de la insuficiencia renal crónica, y que requiere la

ingesta de medicación inmunosupresora que reduzca las defensas del organismo para que el

injerto no sea rechazado (con riesgo de infecciones o de tumores a largo plazo). El rechazo

agudo es un peligro importante para el futuro del riñón trasplantado. El riñón es invadido por

células del sistema inmune del receptor que lesiona las estructuras renales. Es más frecuente en

jóvenes o pacientes con una inmunidad hiperestimulada.

Rev Méd Chile 2005; 133: 338-348

ARTÍCULO DE RE

Enfermedad renal crónica: clasificación, mecanismos deprogresión y estrategias de renoprotección

Chronic kidney disease: Classification, mechanisms of progressionstrategies for renoprotection

Sergio Mezzano A, Claudio Aros E.

Unidad de Nefrología, Instituto de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Austral deValdivia, Chile.

Dirección para correspondencia

Chronic kidney disease is a worldwide health problem. The incidence and prevalence of ki failure is in constant increase, involving poor outcomes and high costs. The leading causekidney failure are type 2 diabetes and hypertension. The new initiative "Kidney DiseaseImproving Global Outcomes (KDIGO)" is a global public health approach to face this probl formal definition for chronic kidney disease and a staging of kidney diseases from kidney with preserved function to kidney failure, were proposed. We reviewed the main mechani involved in renal disease progression, with emphasis in the proteinuria and the intrarenal activation of renin angiotensin system. Moreover, the evidence in the literature of therapeinterventions with proved efficacy in slowing the rate of reduction of renal function is disc

particularly the optimal control of hypertension, reduction of proteinuria and renin angiotesystem blocking. Finally, we recommend a strategy for the clinical management of patientdifferent stages of chronic kidney disease (Rev Méd Chile 2005; 133: 338-48).

( Key Words: Diabetic nephropathy; Glomerular filtration rate; Kidney diseases; Kidney f

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Proteinuria)

La enfermedad renal crónica ha adquirido las proporciones de una verdadera epidemia, c

espectro completo recién comienza a entenderse. En los Estados Unidos de Norteamérica,número de pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), que requieren tratamsustitutivo renal, ha aumentado más de tres veces en las últimas dos décadas, llegando aincidencia de 334 pacientes por millón de habitantes. Considerando la tendencia demográha proyectado que en el año 2030, habrá aproximadamente 2,2 millones de pacientes qurequerirán diálisis o trasplante1 (Figura 1).

Figura 1. Prevalencia actual de la enfermedad renal crónica en sus

diferentes fases según el U.S. Renal Data System (Ref 1).

Dentro de las causas que llevan a la insuficiencia renal crónica, también en Estados Unidodiabetes tipo 2 ocupa el primer lugar dando cuenta de 40% de los pacientes que ingresantratamiento sustitutivo renal. Paralelo al aumento explosivo de los costos, se espera que lincidencia mundial de IRCT entre los diabéticos tipo 2 se habrá duplicado para el año 201Tendencias similares se han comunicado en otras regiones.

Además de los pacientes con IRCT, se ha estimado que al menos 8 millones de norteamertienen una velocidad de filtración glomerular (VFG) disminuida en grado leve a moderadoy 4, VFG 30-59 y 15-29 mL/min/1,73m2 respectivamente) y, además, la presencia deenfermedad renal crónica es clínicamente importante no sólo porque puede progresar a Ifase 5, correspondiente a una VFG menor de 15 mL/min/1,73m2, sino también, porque seindependientemente a un aumento de la morbimortalidad cardiovascular1. En un estudio r

en el cual se estimó la VFG en una población superior a un millón de personas, se observpara valores inferiores a 60 mL el riesgo de muerte, de eventos cardiovasculares y dehospitalizaciones aumenta paralelamente con la disminución del filtrado glomerular. Estos

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hallazgos confirman la importancia en clínica y en la salud pública de la enfermedad renal(ERC)3.

En Chile, la prevalencia de la ERC ha sido estudiada recientemente en el marco del ProyecEncuesta Nacional de Salud 2003, del Ministerio de Salud. Se observó que la prevalenciaen fases 3 y 4 (VFG de 30-59 y 15-29 mL respectivamente) es 5,7% y 0,2%, respectivamEstos porcentajes aumentan significativamente en mayores de 45 años y particularmentemayores de 65 años. Adicionalmente, de acuerdo a lo comunicado en la Encuesta de DiáliChile, si consideramos sólo los pacientes en hemodiálisis, la prevalencia de ERC en fase 5correspondería aproximadamente a 0,1%.

No existiendo curación definitiva para la mayor parte de las ERC, y estando el trasplante rseriamente limitado por la disponibilidad de órganos, la mejor estrategia en el momento aconcentrar nuestros esfuerzos en el conocimiento de los mecanismos moleculares de laprogresión y en las estrategias de prevención de la progresión (renoprotección).

Concepto de enfermedad renal crónica y etapificación

Actualmente, las principales causas de ERC son en primer lugar la diabetes y luego lahipertensión arterial, que en conjunto representan aproximadamente 60% de los pacientediálisis crónica. En Chile se ha estimado, en base a los datos de la Encuesta Nacional de S2003, que la prevalencia de diabetes es de 4,2% y la de hipertensión arterial de 33,7%4.

En relación a la ERC se han usado una serie de términos que muchas veces han causadoconfusión. Con el fin de introducir una terminología uniforme, la National Kidney Foundati (NKF-USA), en su Iniciativa para la Mejoría de los Resultados Globales en Enfermedades(Kidney Disease Improving Global Outcome - KDIGO)5,6, ha propuesto recientemente unadefinición formal para la ERC. Esta terminología ha permitido estandarizar las comunicacimédicas, tanto clínicas como epidemiológicas, y también hacerla más comprensible a los

pacientes. Esta definición ha facilitado los estudios de mapeo basados en poblaciones,estimulando la prevención, tratamiento oportuno y calidad de la atención de la ERC6.

Las guías de la KDIGO apoyan el uso de la expresión "enfermedad renal crónica" (ERC) pareferirse a todo el espectro de la enfermedad que ocurre luego del inicio del daño renal. Lseveridad del síndrome resultante está representado en un esquema de etapificación queextiende desde el daño renal con función conservada (fase 1) hasta el nivel de insuficiencque requiere tratamiento de sustitución renal (fase 5) (Tablas 1 y 2).

La ERC se define como la presencia de un daño renal estructural con VFG normal o levemreducida (VFG 60-90 mL), independientemente de la etiología subyacente (Tabla 1). La edel daño estructural potencialmente progresivo puede derivar de un estudio histológico o

imagenológico, o de las alteraciones persistentes del examen de orina por un plazo superitres meses, particularmente la presencia de albuminuria.













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De acuerdo al KDIGO, una VFG inferior a 60 mL corresponde a una ERC, sin requerir evidadicional de daño renal estructural. Este punto de corte fue seleccionado debido a que repel 50% o más de reducción de la función renal normal de un adulto joven, además de laevidencia que demuestra que la morbimortalidad aumenta a medida que la VFG disminuy60 mL. Los pacientes con VFG entre 60 y 89, sin daño estructural, no están definidos comportadores de ERC5,6.

La determinación de VFG no precisa de medición de velocidad de depuración de creatininah, y se recomienda el uso de la VFG estimada de acuerdo a la fórmula de Cockcroft-Gaultfórmula del MDRD (Estudio de Modificación de la Dieta en Enfermedades Renales)7. Paraoptimizar dicha VFG estimada existen iniciativas para la estandarización de la medición decreatinina sérica a nivel global.

Mecanismos de progresión en la enfermedad renal crónica

En la práctica clínica, la mayoría de las nefropatías progresan lentamente hacia la pérdidadefinitiva de la función renal, sin embargo, algunas enfermedades renales tienen una rápievolución a la insuficiencia renal crónica terminal, pero esto es un hecho raro de observar

En 1952, R. Platt observó que en ratas, a las cuales se les removía el 80% de la masa renproducía hipertrofia de las nefronas remanentes, interpretando este hallazgo como un meadaptativo para compensar la pérdida funcional8. Treinta años después, en 1982, B. Brencols, introdujeron el concepto de que la naturaleza progresiva de la pérdida funcional renaresultado de cambios hemodinámicos compensatorios a nivel glomerular, fundamentalmehipertensión e hiperfiltración glomerular en las nefronas remanentes. Estos cambioshemodinámicos causan daño sostenido en dichas nefronas9. Posteriormente, en 1986, T.y cols, destacaron la importancia del daño tubulointersticial asociado a la proteinuria, sugique las proteínas filtradas a través del capilar glomerular pueden tener toxicidad renal inty contribuyen a la progresión del daño renal10.

Desde la publicación de los estudios de Brenner, los nefrólogos han concordado en definirprogresión de las enfermedades renales como la pérdida progresiva de la VFG a una veloc
























mayor que la fisiológica, que correspondería a 1 mL por año, en adultos mayores de 40 aEste deterioro progresivo se asocia a un reemplazo del tejido renal por tejido fibroso a dif niveles, involucrando una progresiva glomeruloesclerosis, nefroesclerosis y fibrosis túbulointersticial.

La pérdida nefronal, independientemente de su etiología, provoca respuestas adaptativasnefronas remanentes que conllevan hipertensión e hiperfiltración glomerular, paso de protespacio urinario con proteinuria, activación intrarrenal del sistema renina angiotensina (Sactivación tubular con compromiso túbulo-intersticial, transdiferenciación de células epiteltubulares a miofibroblastos y finalmente fibrosis del parénquima renal con pérdida definitifunción (Figuras 2 y 3).

Figura 2. Consecuencias de la reducción de masa nefronal y sus

mecanismos adaptativos.











Figura 3. Mecanismos activados por el tráfico tubular de proteínasque conducen a la esclerosis renal.

Aparentemente, la glomeruloesclerosis puede evolucionar en etapas, con un daño e inflaendotelial inicial, seguido de proliferación y activación mesangial, y una etapa final de escfibrosis. En estas etapas patogénicas se ha observado una similitud con el daño ateroscler

grandes vasos11

.

Por otra parte, la fibrosis túbulo-intersticial juega también un rol clave en la progresión dy es así como la severidad de los cambios túbulo-intersticiales se correlacionan mejor conpérdida de función renal que la presencia de glomeruloesclerosis.

Basados en numerosas evidencias experimentales, los factores más importantes de dañointersticial son la presencia y magnitud de la proteinuria y la activación del SRA.

En nuestro laboratorio, hemos obtenido evidencia directa de la participación de los mecanmencionados en nefropatías progresivas en humanos, en pacientes diabéticos y en no dia

La proteinuria persistente influye en la progresión de las enfermedades glomerularesdeterminando una activación tubular de los factores de transcripción nuclear kappa B (NF-proteína activada 1 (AP-1), los que participan en la transcripción de genes proinflamatorio1, RANTES, osteopontina) y genes profibrogénicos (TGF-ß, PDGF), conducentes a una reainflamatoria y fibrosis del intersticio12 (Figura 4). El infiltrado inflamatorio compuesto,fundamentalmente, de linfocitos CD4, CD8 y monocito/macrófagos CD68, puede, además,participar en la génesis de la hipertensión sal-sensible y en la retención hidrosalina13,14. Lgeneración de colágeno, elemento central en la fibrosis renal, deriva en un porcentaje imde la transdiferenciación o cambio fenotípico de las células epiteliales tubulares en célulasmesenquimáticas miofibroblásticas, siendo el TGF-ß el principal inductor de estatransdiferenciación.



















NF-kB

MCP-

1Figura 4. Activación tubular del facto

transcripción nuclear kappa-B (NF-k

expresión de la proteína quimiotáctic

macrófagos-1 (MCP-1) y su correlaci

la proteinuria en nefropatía membran

(Mezzano et al [18]).

Por otra parte, la angiotensina II (Ag II) tiene un rol clave en la progresión de la enfermerenal. Participa en los cambios hemodinámicos glomerulares y en los cambios de permea

de la barrera de filtración glomerular, contribuyendo a incrementar la proteinuria15. Adicionalmente, la Ag II se ha involucrado directamente en la génesis del daño túbulo-inty en la fibrosis16, comportándose como una genuina citoquina pro-fibrótica y pro-inflamatLa activación intrarrenal del SRA parece desempeñar un rol fundamental en estos procesoademás la proteinuria per se puede activar la generación de Ag II intrarrenal, perpetuandactivación. También se ha observado que la Ag II puede inducir activación del factor detranscripción NF-kB en células tubulares renales y así participar como citoquina pro-infla

En nefropatía membranosa idiopática, en la que un número importante de casos progresapérdida definitiva de la función renal asociada a una proteinuria persistente, hemos obseruna activación selectiva del SRA intrarrenal con una sobreexpresión tubular de enzimaconvertidora de angiotensina (ECA) a nivel del ribete en cepillo de los túbulos proximales,

neo-inducción de ECA a nivel de células miofibroblásticas intersticiales, particularmente ede daño túbulo-intersticial (Figura 5). Paralelamente, hemos evidenciado expresión de Agcélulas tubulares y células infiltrantes inflamatorias18,19.
























ECA tubular en nefropatía diabética

ECA intersticial en nefropatía

membranosa

Figura 5. Sobreexpresión tubular en el ribete en cepillo y neo-inducción

intersticial de enzima convertidora de angiotensina en nefropatía diabética y

nefropatía membranosa (Mezzano et al [19-20]).

Hallazgos similares, con una marcada activación intrarrenal del SRA, y neo-inducción de Eha observado en pacientes diabéticos macroalbuminúricos20 (Figura 5). Conjuntamente enmismos pacientes también hemos observado activación tubular de NF-kB, sobreexpresióncitoquinas pro-inflamatorias (MCP-1, RANTES, osteopontina) e infiltrado inflamatorio túbuintersticial, confirmando que la proteinuria y la activación del SRA intrarrenal son los princagentes involucrados en el daño túbulo-intersticial y por ende en la progresión de la nefro

diabética20,21

(Figura 6).




























Figura 6. Tráfico tubular de proteínas, activación del

sistema renina angiotensina intrarrenal y respuestas pro-

inflamatorias y profibrogénicas (Mezzano et al [19-20]).

Intervenciones para retardar la progresión de la enfermedad renalcrónica

En nefropatías progresivas se ha establecido una fuerte correlación entre la magnitud delde la presión arterial y la velocidad de declinación de la función renal: a mejor control de lpresión arterial, mejor es la preservación de la filtración glomerular. Es así como el tratade la hipertensión sistémica fue la primera intervención que demostró reducir en formasignificativa la velocidad de progresión de la ERC siendo aún el eje central de las estrategirenoprotección. Esto ha sido ampliamente demostrado en numerosos estudios en diabétic1 y 2 y en no diabéticos con ERC22,23. También la proteinuria es un predictor pronóstico refuerte e independiente ya que al reducir la proteinuria se observa una menor velocidad dedeclinación de la función renal. En el caso de la diabetes, la proteinuria en etapa demicroalbuminuria (de 20-200 µg/min o 30-300 mg/día) constituye el signo más precoz deaparición de la nefropatía diabética y de ahí la importancia de su pesquisa de tal forma deintervenir precozmente sobre el daño renal en curso. Cuando aparece la macroalbuminuriµg/min o >300 mg/día) y se eleva la presión arterial, se produce el compromiso progresifunción renal. Por otra parte, la microalbuminuria y la albuminuria no sólo representan elrenal incipiente o establecido y son de utilidad en predecir la evolución sino que además emúltiples estudios se han asociado a un incremento significativo del riesgo cardiovascular,también ha sido demostrado para nefropatías no diabéticas24.

Así se ha instituido el concepto de renoprotección, siendo las principales medidas recomeel control farmacológico de la presión arterial y la reducción de la proteinuria25.

Estudios multicéntricos en nefropatías diabética y no diabética han demostrado la eficaciaalgunas intervenciones terapéuticas. El control metabólico estricto en la diabetes tipo 1 yrevelado ser útil en reducir las complicaciones microvasculares, entre las cuales se encuenefropatía26,27. El bloqueo del SRA mediante inhibidores de la enzima convertidora deangiotensina (IECAs) se ha demostrado útil en el control de la presión arterial y en la redde la proteinuria; sin embargo, estos fármacos, a igual control de presión arterial, son careducir la proteinuria más efectivamente que los antihipertensivos convencionales28.

En enfermedad renal crónica no diabética, se ha acumulado una gran cantidad de evidencexperimental y clínica, sobre la eficacia del bloqueo del SRA mediante el uso de IECAs oantagonistas de receptor de Ag tipo 1 (ARA) en retardar o prevenir la progresión de laenfermedad renal crónica28-31. En el estudio AIPRI, mediante el uso de benazepril se obsereducción de 53% en el riesgo de duplicar la creatininemia basal, sin embargo, debido a qniveles de presión arterial logrados no fueron iguales entre el grupo de tratamiento y el gcontrol, no se pudo atribuir todo el efecto benéfico a un efecto específico de la inhibición dindependientemente de la reducción de la presión arterial30. En el estudio REIN (Ramipril in nephropathies) realizado en pacientes con nefropatías proteinúricas no diabéticas, los nde control de presión arterial fueron similares entre los grupos, observándose un deteriorfunción renal significativamente menor en el grupo que usó ramipril, especialmente en lospacientes que en condiciones basales presentaban una proteinuria mayor de 3 gramos o ufunción renal más reducida31. Un metaanálisis (estudio AIPRID) que evaluó 11 tratamientrandomizados y controlados con un total de 1.860 pacientes, 938 con IECAs y con unseguimiento promedio de 2,2 años, evidenció que la inhibición del SRA redujo el riesgo deduplicar la creatininemia basal o de llegar a una ERC fase 5 en 30% (riesgo relativo 0,7)32

Los IECAs también han demostrado utilidad en nefroesclerosis hipertensiva, especialment

















































pacientes que presentan un grado mínimo de proteinuria (estudio AASK)33. En enfermedapoliquística avanzada, estudios en curso han mostrado algunas evidencias de que los IECmás efectivos en reducir la proteinuria, siendo mayor el beneficio en aquellos pacientes cmayor proteinuria basal. Finalmente, se ha propuesto el uso de la asociación de IECAs cocon el fin de lograr un bloqueo más completo del SRA. Varios estudios pequeños habíansu beneficio en cuanto a una mayor reducción de la proteinuria y de la presión arterial34, embargo, el estudio COOPERATE confirmó que el efecto protector renal también es superirespecto a la monoterapia35.

En nefropatía diabética, la inhibición del SRA había demostrado su utilidad en diabetes tipel uso de captopril, el cual reduce la progresión de nefropatía incipiente a nefropatíaestablecida29. Sin embargo, sólo recientemente se ha demostrado la utilidad de los ARA ediabéticos tipo 2, en prevenir la progresión de nefropatía incipiente a nefropatía estableciretardar el deterioro de la función renal en los pacientes con una nefropatía diabética yaestablecida (macroalbuminúricos)36-38. En estos estudios no se comparó el efecto renoprotde los ARA con el de los IECAs, pero recientemente se publicó otro estudio en el que se cel tratamiento con telmisartán o enalapril en 254 diabéticos tipo 2 con nefropatía incipientevaluó prospectivamente la reducción de la velocidad de filtración glomerular a 5 años,observándose que telmisartán no fue inferior a enalapril. Tampoco se observaron diferencrelación a la variación de la creatininemia, albuminuria, incidencia de ERC fase 5 o eventocardiovasculares, lo que permitiría concluir que ambos fármacos tienen eficacia similar39.

¿Es posible efectuar prevención primaria, es decir evitar la aparición de microalbuminuria,diabético tipo 2 mediante la inhibición del SRA? El estudio BENEDICT, publicado recientemdemostró que el uso de trandolapril en diabéticos tipo 2 con hipertensión arterial es capazreducir el riesgo de presentar microalbuminuria en 40% con respecto a placebo40.

Basándose en estudios clínicos de intervención, observacionales y epidemiológicos, se hareconocido otros factores que pueden incidir en la progresión. El exceso de ingesta de prola hiperlipidemia y el tabaquismo aceleran la pérdida de función renal por lo que la reducclas proteínas de la dieta41, el control de la hiperlipidemia42 y la suspensión del tabaco43 seconsiderado parte integral del protocolo de manejo multifactorial de prevención de la progde la enfermedad renal crónica.

La Tabla 3 resume los principales estudios randomizados de intervención en relación a laprevención de la progresión.

Tabla 3. Algunos estudios randomizados que han demostrado eficacia del bloqusistema renina-angiotensina para reducir la progresión de la enfermedad renal

Nefropatías no diabéticas:

• Estudio de inhibición de la enzima convertidora de angiotensina en la insuficiencia ren

progresiva (AIPRI) (Ref 30).

• Estudio de eficacia del ramipril en nefropatía (REIN) (Ref 31).

• Estudio de inhibición de la ECA en la enfermedad renal progresiva (AIPRID) (Ref 32).

• Estudio de hipertensión y enfermedad renal en afroamericanos (AASK) (Ref 33).





























































• Estudio de tratamiento combinado con IECAs y ARA en enfermedad renal no diabética(COOPERATE) (Ref 35).

Nefropatías diabética:

• Estudio de evaluación y prevención de eventos cardíacos (HOPE, MICRO-HOPE).

• Estudio reducción de eventos en DMNID con el antagonista de angiotensina II losartán(RENAAL) (Ref 37).

• Estudio del irbesartán en pacientes con DM 2 y microalbuminuria (Ref 38).

• Estudio del irbesartán en nefropatía diabética (IDNT) (Ref 36).

• Estudio de prevención de la microalbuminuria en DM 2 (BENEDICT) (Ref 40).

• Estudio de bloqueadores de receptor de AT II versus IECAS en nefropatía de la DM2 (

Recomendaciones

En base a la evidencia mostrada anteriormente, en los últimos años se han desarrolladorecomendaciones sobre las cuales cada vez hay más consenso.

En nefropatías diabéticas como no diabéticas se aplican las siguientes recomendaciones:

1. El control de la hipertensión arterial debe ser estricto con valores menores a 130/80Si existe proteinuria los valores deben ser menores a 125/75 mmHg.

2. La inhibición del SRA es otra intervención fundamental, especialmente en pacientesproteinúricos, con el claro objetivo, además de controlar la presión arterial, de reduciproteinuria a valores menores a 300 mg/día.

Estudios en desarrollo sugieren que el tratamiento combinado con IECAs y ARAs estaindicado cuando con monoterapia y un óptimo control de la hipertensión, el pacientecon proteinuria mayor de 1 gramo/día.

3. Tratar la dislipidemia, alcanzando valores de LDL inferiores a 100 mg/dL (2,6 mmol/

para reducir el riesgo de progresión como el riesgo de eventos cardiovasculares.

4. La reducción de la ingesta proteica a valores de 0,6 a 0,8 g/kg/día de proteínas de al

biológico es otra medida que puede ser útil.

5. Si bien no existen estudios de intervención respecto a la suspensión del tabaco, ésta

ser una de las medidas de más alto impacto en reducir la progresión, además de su e

benéfico en reducir significativamente los eventos cardiovasculares.

6. En el caso de la diabetes, el objetivo es la euglicemia, recomendándose valores de

hemoglobina glicosilada normales (menores de 7%).

7. Otras medidas que podrían ser de utilidad son el control del peso corporal, realizar ej
























físico y reducir la ingesta de sal y alcohol.

Las recomendaciones para el manejo clínico de la ERC en sus diferentes fases se resumenFigura 7.

Figura 7. Manejo clínico de la enfermedad renal crónica en sus diferentes fases.Tomado de National Kidney Foundation KD: Clinical Practice Guidelines forChronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002, 39: S1-S6.

Referencias

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2. Mitch WE. Treating diabetic nephropathy - Are there only economic issues? N Engl J Med 2004; 351: 1934-6. [ Links ]

3. Go SA, Chertow GM, Fan D, MC Culloch CE, Hsu CH-Y. Chronic kidney diseaseand the risks of death, cardiovascular events and hospitalization. N Engl J Med 2004; 351: 1296-305. [ Links ]

4. Encuesta Nacional de Salud 2003. Disponible en

http://www.minsal.cl/ici/destacados/Folleto%20FINAL.pdf [ Links ]






5. Eknoyan G, Lameire N, Barsoum R, Eckardt K-U, Levin A, Levin N et al. Theburden of kidney diseases: Improving global outcomes. Kidney Int 2004; 66: 1310-4. [ Links ]

insuficiencia renal crónica

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