INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDADr. Jhony ParedesDefinicinsndrome clnico caracterizado por la disminucin rpida y generalmente reversible dela funcin renal, SE CARACTERIZA:la elevacin progresiva de los desechos nitrogenados.genera alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido bsico.INCIDENCIA:

172 casos por milln de habitantes.1% de ingresos hospitalarios5 % de los pacientes internados

7-25% de ingresos en UCI35% asociado en sepsisIRA incrementa 6 a 8 veces la mortalidadEPIDEMIOLOGA3La mortalidad es variable:Mortalidad global: 50%pacientes obsttricos: 15%Nefrotoxicidad por frmacos: 30%

IRA aislada: 7-23% En UCI: trauma, sepsis o MODS: 60-90%IRA clasificacin segn causaLa insuficiencia renal aguda (IRA) se clasifica segn la causaen tres categoras: azoemia prerenal: por entidades que producen hipoperfusin renal, pero sin comprometer la integridad del parnquima; corresponde al 55%de los casos de insuficiencia renal aguda; insuficiencia renal aguda intrnseca por enfermedades que afectan directamente el parnquima renal; corresponde al 40% de las causas de IRA, y azoemia posTrenal por patologas asociadas con obstruccin del tracto urinario; corresponde al 5% del total de causas de IRAIRA clasificacin segn lugar de aparicinadquirida en la comunidad intrahospitalaria; se presenta en 2 a 5% de los pacientes hospitalizados y hasta en el 30% de los pacientes que ingresan a cuidados intensivos.IRA clasificacin segn volumen urinariono oligrica (ms de 400 ml por da)oligrica (100 a 400 ml por da) y anrica (menos de 100 ml por da).MARCADORESKIM-1PROTEINA RICA EN CISTEINA (CYP 61)CYSTATINA CDIAGNOSTICO IMAGENRESONANCIA NUCLEAR MAGNETICAIRAidentificado mediadores neurohormonales responsables de las alteraciones hemodinmicas intrarrenales durante la insuficiencia renal aguda; stos factores SON:vasoconstrictores: como angiotensina II, norepinefrina, tromboxano A2 y B2, leucotrienos D4 y C4, factor activador de plaquetas, endotelina 1 factores vasodilatadores : prostaglandina E1 y F2, acetilcolina, bradicinina, xido ntrico y pptido natriurtico auricularFisiopatologa Pre-renalHipoperfusin RenalMecanismos compensadoresPerfusin glomerularPresin ultrafiltracinFiltrado glomerularFallo de los sistemas de proteccinInsuficiencia renal agudaFactores moduladoresLiberacin de PG(Vasodilatacin arteriolar)Angiotensina II(Vasoonstriccin arteriola eferente)No lesin anatmica al MOPRERENALVOLUMEN SANGUINEO REDUCIDOHEMORRAGIA AGUDAPERDIDAS PLASMATICASDEPLECION DE AGUA Y SALPATOLOGIAS TRACTO GIDIARREA-VOMITO-PANCREATITISHIPOALBUMINEMIA SEVERAPERDIDAS URINARIAS (DM)

VOLUMEN PLASMATICO EFECTIVO REDUCIDOSHOCK SEPTICOSINDROME SEPSISENFERMEDAD HEPATICA SEVERADROGAS HIPOTENSORASIECAB-BLOQUEADORES EN EXCESOAGENTES ANESTESICOSGASTO CARDIACO REDUCIDOSHOCK CARDIOGENICOFALLA CARDIACA SEVERATAPONAMIENTO CARDIACOTEP MASIVOVENTILACION MECANICA + PEEPENFERMEDAD RENOVASCULARENF ARTERIAL ATEROMATOSA RENALTROMBOSISEMBOLISMOSCLERODERMA-VASCULITIS

DIAGNOSTICO PRERRENALESTADO OLIGURICO CON VOL < 30 ML/HORA POR 4 HORASNa URINARIO < 20 meq/LFENa < 1%OSMOLARIDAD URINARIA > 500 mosm/L DENSIDAD URINARIA > 1020BUN/CREAT > 10 Y CREAT O/P >40Fisiopatologa de la Necrosis Tubular AgudaDisminucin FlujoSanguneo renalVasoconstriccin corticalReduccin De TFGFalla renalOligrica y/oanricaLesin EndotelialHipoxiamedularDaotubularCongestinVascular y bajoFlujo sanguineoFallo renalNO oligricoHipovolemiaShockspticoBajo gastocardacoDrogasEnfermedadRenovascularToxinasObstruccin Tubular pornecrosisDisfuncin tubularFRA PRE-RENAL

Reversible

NTA

PotencialmenteReversible

NECROSISCORTICAL

Irreversible

Molitoris. Phases of ischemic acute renal failure. J Am Soc Nephrol, Volume 14(1).January 2003.265-267Fases IRA isqumica16CAUSAS RENALES O INTRINSICASNTANEFROTOXICIDAD POR DROGASOTRAS NEFROTOXINASNEFRITIS INTERSTICIALGMN AGUDAVASCULITISCID-SHU-PTTRABDOMIOLISISMIELOMAHTA MALIGNACOMPLICACIONES DE EMBARAZORECHAZO TRASPLANTEIRALa reversibilidad de la azoemia prerrenal depende de la pronta restauracin del flujo sanguneo renal y, por ende, de la presin de ultrafiltracin glomerular. La hipoperfusin grave puede conducir a isquemia del parnquima renal y falla renal intrnseca; por consiguiente, dentro del espectro de manifestaciones de la hipoperfusin renal debe incluirse la azoemia prerrenal y la IRA intrnseca secundaria.Recuperacin Alteraciones Clnicas

Factores que incrementan la mortalidadEdad avanzadaSexo masculinoOliguriaCifras de Cr (>3 mg/dl)Requerir InotropicosRequerir soporte ventilatorioSDMODiabticosMieloma multipleDeplecin de volumen.Proteinuria previaExposicin a nefrotxicos previa.Posoperatorios.

elevacin de urea y creatinina sin IRAUrea elevadaEstados hipercatablicos.Corticoides.Hemorragia digestiva.Tetranciclina.Ingesta proteica elevadaInfusin de AACreatinina elevadaCimetidina.Ac. Acetoacetico.Cotrimoxazol.RabdomilisisNDICES DIAGNSTICOS EN IRAndice

Prerenal

Postrenal

GN o Vasculitis

NTA

Densidad

>1018

v

v

500

8

>8

40

40

20:1

>20:1

>20:1

500

1

25%50%75% oCreatinina 4mg/dl 4 semanasE. R. T (E)TRR > 3 mesesR Bellomo, C Ronco, JA Kellum, RL Mehta, P Palevsky and the ADQI workgroup. Critical Care August 2004 Vol 8 No 425Restaurar la perfusin renalDisminuir la lesin de las clulas epitelialesDesobstruir los tbulos renalesPromover la reparacin y regeneracin celularReplecin del volumenEvitar (o minimizar) exposicin a nefrotxicos.

PREVENCION DE LA IRA27Tratamiento Control clnico y bioqumicoBalance hdrico Balance electroltico Disminucin de ingesta proteicaAporte calrico adecuadoAnticidosAdecuar dosis de medicacin28Mtodos para atenuar o prevenir el IRA en la sepsis - Durante las primeras 6 horasMonitorizacin de Saturacin O2Mantener Hcto >30 % Vasopresores para mantener PA media > 65 mmHgFluidoterapia

ESTABILIZACIN PRECOZ29Mtodos para atenuar o prevenir el IRA en la sepsis ARGININA-VASOPRESINA (AVP)GLUCOCORTICOIDESCONTROL GLUCEMICOPROTEINA C-ACTIVADA

30DIURTICOSProblemas de sobrecarga de volumen

Problemas relacionadas con uremia

Efectos txicos de diurtico

Retraso en reconocer gravedad de IRA

Retraso de inicio de dilisisIRA Y DILISIS32Indicaciones renales de TRRAnuria OliguriaHipercaliemiaAcidemia severaUrea >150 mmol/L Creatininemia >7mg/dLEdema clnicamente significativo sin respuesta Sndrome urmicoSodio > 160 o