Laura Daniella Medina Ruíz

Insuficiencia Renal Aguda

Introducción

• Muy frecuente.

• 1-5% admisiones hospitalarias.

• 50% px en UCI.

• 50% mortalidad IH en tx sustitutivo.

• >75% mortalidad IH en px con sepsis.

Definición

• Caracterizado por una caída súbita de

TFG.

• Características clínicas:

– abrupta y sostenida de azoados.

– Hiperkalemia.

– Sobrecarga de volumen.

– Acidosis metabólica.

Definición

• Incremento de 0.5 mg/dl de Cr.

• Decremento de 50% de TFG basal.

• Oliguria <400 ml/día.

• Necesidad de tx sustitutiva de manera

aguda.

Clasificación RIFLE

• Se creó con el fin de homogeneizar

criterios en cuanto a los grados de

disfunción renal.

Estándar internacional actual

• Criterios Dx de LRA:– Reducción en el transcurso de 48h, de la función

renal, definida como incremento absoluto de la cifra de Cr sérica >0.3 mg/dl, incremento >50% (1.5 veces el valor basal) o reducción del vol. urinario (<0.5 ml/Kg por >6h).

– Notas:

1. Los criterios deben aplicarse con base en el contexto y después de una adecuada reanimación con líquidos.

2. No es necesario esperar 48h para establecer el Dxo iniciar Tx.

3. El Dx que se basa solo en el vol. urinario debe establecerse luego de descartar obstrucción urinaria o alguna otra causa reversible de disminución de vol. urinarios.

Clasificación de LRA (gravedad)

Cr sérica Vol. urinario

Estadío 1: >0.3 mg/dl o >150-200%

(1.5-2 veces) del valor basal

<0.5 ml/Kg/h por >6h

Estadío 2: >200-300% (2-3 veces)

del valor basal

<0.5 ml/Kg/h por >12h

Estadío 3: >300% (3 veces) del

valor basal o >4 mg/dl con

incremento agudo de, por lo menos,

0.5 mg/dl o en tx de sustitución

renal

<0.3 ml/Kg/h por >24h o anuria

durante 12h

Fisiopatología

• IRA se ha clasificado en 3 tipos, de

acuerdo con el mecanismo de daño…

– Prerrenal: 40-70% de los casos.

– Renal: 10-50% de los casos.

– Posrenal: 10% de los casos.

IRA prerrenal

• Es consecuencia de cualquier alteración

que cause hipoperfusión renal…

– Disminución absoluta del vol sanguíneo

efectivo (hemorragia/hipovolemia).

– Disminución relativa del vol sanguíneo (vol

arterial inefectivo) (ICC y cirrosis hepática

descompensada).

– Oclusión arterial o estenosis de la arteria

renal.

– Forma hemodinámica (AINE’s, IECA’s, ARA II

en estenosis de la arteria renal o ICC).

IRA renal

• Puede deberse a padecimientos que

afectan al glomérulo, los túbulos, el

intersticio o la vasculatura.

• Causa más frecuente: Necrosis Tubular

Aguda (NTA) por perpetuación de la

hipoperfusión prerrenal.

• Causa más frecuente en UCI: Sepsis +

insuficiencia orgánica múltiple.

Insuficiencia Renal Aguda

Causas prerrenales Causas posrenalesCausas renales

Enfermedad

glomerular

Daño tisular

(NTA)

Enfermedad

vascular

Nefritis

intersticial

* Glomerulonefritis

* Enf

autoinmunitarias

* Coagulación

intravascular

diseminada

* Eclampsia

* HT maligna

* Secundaria

a fármacos

* Infecciosa

* Por

infiltración

idiopática

* Vasculitis

* Obstrucción

* Trombolisis

* Embolismo

Isquémica

Nefrotóxica

Exógena

Endógena

* Antibóticos

* Radiocontraste

* Cisplatino* Pigmentos

intratubulares

* Cristales

intratubulares

* Proteínas

intrtubulares

IRA posrenal

• Infrecuente.

• Un Dx e intervención oportunos producen mejoría o incluso recuperación completa de la función renal.

• Px con mayor riesgo: Hombres con HPB, px con neoplasias intraabdominales(pélvicas).

• Diuresis: Consecuencia que se resuelve al resolver la obstrucción. Requiere reposición hídrica para evitar el agotamiento de vol.

Causas de IRA posrenal• Obstrucción ureteral:

– Litiasis

– Coágulos

– Cáncer

– Compresión externa (fibrosis retroperitoneal, neoplasias

• Obstrucción del cuello– Vejiga neurógena:

– HPB

– Litiasis

– Cáncer

– Coágulos

• Obstrucción uretral:– Estenosis

– Fimosis

Diagnóstico

• Interrogatorio detallado.

• Revisar expediente y medicamentos.

• Buena EF.

• Interpretación adecuada de lo investigado.

• Exámenes de laboratorio e imagen

(sugieren la posible causa).

Diagnóstico

• Los valores séricos y urinarios de BUN y

Cr son útiles para diferenciar entre IRA

prerrenal y renal.

• Px con IRA prerrenal en tx con diuréticos

pueden presentar FENa >1 (N: <0.7).

Índices urinarios en IRA

Prueba de laboratorio IRA Prerrenal IRA Renal

FENa % <1 >1

Relación BUN:Cr <20:1 10-20:1

Densidad específica

urinaria

>1.020 1.010/1.020

Osmolaridad urinaria,

mOsm/Kg

>500 300-500

Concentración urinaria

de Na mEq/L (mMol/L)

<10 (10) >20 (20)

Diagnóstico

• Sospecha de IRA renal:

– Análisis de sedimento urinario orienta

hacia la causa.

• NTA: Cilindros de eritrocitos, células epiteliales y

cilindros granulosos.

• Glomerulonefritis/vasculitis: Cilindros eritrocitarios

y eritrocitos dismórficos.

• Nefritis intersticial: Cilindros leucocitarios.

Diagnóstico

• Laboratorio:

– Glucosa

– Electrolitos séricos

– BH

– Gasometría arterial

– EGO

– Electrolitos urinarios

– Cr urinaria

No son específicos pero, en conjunto con la HxCx dan

una mejor orientación

Diagnóstico

• Métodos de imagen:

– Ecografía: Es el de elección porque no

requiere medio de contraste,

• Identifica de inmediato causas posrrenales, ya que

la ausencia de hidronefrosis permite descartar

obstrucción (ureteral/uretral).

• Ayuda a diferenciar entre IRA e IRC con base en

el tamaño de los riñores, ecogenicidad y relación

corteza:médula.

– Otros: Doppler, venografía renal, TAC.

Tx: Principios generales1. Identificar y corregir factores pre-posrenales.

2. Optimizar GC y flujo renal.

3. Suspender agentes nefrotóxicos, ajustar dosis y vigilar concentraciones.

4. Identificar y tratar complicaciones agudas (hiperCa, acidosis, edema pulmonar).

5. Vigilar extrictamente el balance de líquidos y peso diario.

6. Optimizar apoyo nutricional.

7. Identificar y tratar infecciones.

8. Identificar y tratar tendencia a hemorragia: profilaxis con inhibidores de la bomba de protones y transfusión; evitar AAS.

9. Iniciar diálisis antes de la aparición de complicaciones urémicas.

Tx médico-conservador de IRA

• Peso y balance hídrico diario.

• Mantener la diuresis >600 ml/día.

• Mantener TA adecuada.

• Restricción hídrica: Líquidos totales = pérdidas insensibles + diuresis.

• Dieta con bajo contenido de proteínas y K.

• Aporte calórico adecuado.

• Quelantes de P: Si hay hiperP.

Tx: IRA prerrenal

• Hipovolemia: Reposición de vol

(cristaloides (sln NaCl 0.9%)).

• Hemorragia: Transfusión.

• IC: Inotrópicos.

• Cirrosis/Sx nefrótico: Albúmina.

• Alteración por fármacos: Suspender y

mejorar perfusión renal con sln I.V.

Tx: IRA renal

• Puede ser no dialítico o de sustitución

renal.

• NTA: Mantenimiento hemodinámico y

perfusión renal, TAM 65-75 mmHg.

Tx: IRA posrenal

• Es importante resolver la obstrucción.

• Sonda urinaria.

• Abordaje anterógrado: Nefrostomía

percutánea.

• Abordajes retrógrados: Citoscopía y

cateterización ureteral retrógrada (JJ).

• En muchos casos puede ser necesaria la

terapia de sustitución renal antes de

resolver la obstrucción.

Diálisis

• Tx de soporte basado en 2 principios

físicos:

– Difusión de solutos

– Transporte convectivo (filtración)

Modalidades de diálisis en IRA

• Hemodiálisis.

• Hemofiltración:

– Arterio-venosa continua.

– Venovenosa continua/intermitente.

• Hemofiltración.

• Ultrafiltración:

– Aislada.

– Lenta-continua.

• DP:

– Intermitente.

– Continua

Diálisis

• La hemodiálisis puede agravar la

hipoperfusión renal como consecuencia

de una hT transitoria y de la activación de

leucocitos por una exposición a ciertas

membranas de los dializadores.

• La DP se reserva para el Tx de la uremia

sintomática, sobrehidratación con edema

pulmonar, hiperK, acidosis metabólica

refractaria al Tx médico y otras

complicaciones de la uremia.

Indicaciones de DP en IRA

• Urea >200 mg/dl o Cr sérica >10 mg/dl.

• Uremia sintomática.

• HiperK >6 mEq/L.

• HipoNa <120 mEq/L.

• Edema o congestión pulmonar.

• Encefalopatía urémica: convulsiones/coma.

• Pericarditis urémica.

• Hemorragia digestiva por uremia.

• Acidosis metabólica refractaria al Tx médico.

• Nutrición/hipercatabolismo.

Diálisis

• LA DP se realiza a través de un catéter

intraperitoneal temporal (Tenckhoff).

• En la hemodiálisis se emplea un catéter

insertado en la vena subclavia o yugular

interna (acceso vascular).

• Puede usarse ultrafiltración pura sin

diálisis en Px con sobrehidratación

intratable sin uremia sintomática.

Pronóstico y mortalidad

• Mortalidad: Varía entre 20-80%

dependiendo de la causa, la forma clínica

y la severidad.

• De los que sobreviven, la mitad recuperan

la función renal; la otra mitad progresa a

IRC.

Bibliografía

Manual de terapéutica médica y

procedimientos de urgencias.

Sección VII “Nefrología”

Tema 52 “Insuficiencia renal aguda”

Pp. 401-407