insuficiencia cardiaca
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INSUFICIENCIA
CARDIACA
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DEFINICIÓN
• La insuficiencia cardíaca (heart failure,
HF) es un síndrome clínico en el que
anomalías de la estructura o la función del
corazón originan la incapacidad de esta
víscera para expulsar o llenarse de sangre
a una velocidad congruente con las
necesidades de los tejidos en pleno
metabolismo.
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IC
• causa casi un millón de hospitalizaciones
• 50 000 fallecimientos al año.
• es más frecuente en los ancianos
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CAUSAS DE IC
• Causas primarias
– cardiopatía isquémica 75%
– Miocardiopatías en 2° lugar
– causas menos comunes son las
• cardiopatías congénita
• Valvular
• hipertensiva.
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CAUSAS
DESENCADENANTES• El corazón con alguna causa subyacente, puede
establecer compensaciones adecuadas en circunstancias normales
• tiene escasa reserva adicional
• y por ello cualquier carga agregada, que le impone alguna causa desencadenante, deteriora todavía más su función.
• 10 causas desencadenantes más comunes.
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CAUSAS
DESENCADENANTES• Infección
• Arritmias
• Excesos físicos, dietéticos, líquidos, ambientales, emocionales
• Infarto de miocardio
• Embolia pulmonar
• Anemia
• Tirotoxicosis y embarazo
• Agravamiento de la hipertensión
• Miocarditis reumática vírica y otras formas
• Endocarditis infecciosa
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RESPUESTA CARDIACA
• Los ventrículos reaccionan a la
sobrecarga hemodinámica de larga data
con: HIPERTROFIA
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HIPERTROFIA VENTRICULAR
EXCÉNTRICA
• Dilatación de la cavidad, con ↑de la masa
muscular
• relación entre el espesor de la pared y el
diámetro de la cavidad ventricular
permanece en niveles constantes en los
comienzos del trastorno.
• Aparece cuando el ventrículo debe
generar mayor gasto cardiaco durante
largo tiempo
• ejemplo insuficiencia valvularhttp://1medsalud.blogspot.com
HIPERTROFIA VENTRICULAR
CONCÉNTRICA
• aumenta la proporción entre
el espesor de la pared y el
diámetro de la cavidad
ventricular.
• Aparece cuando hay sobre
carga tensional durante
largo tiempo (Por
obstrucción al flujo de salida)
• Ejemplo estenosis aórtica
valvular o la hipertensión no
tratada
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HIPERTROFIA VENTRICULAR
http://1medsalud.blogspot.comCONCENTRICA NORMAL EXCENTRICA
• En la hipertrofia excéntrica
y en la concéntrica en sus
comienzos, la función
cardíaca permanece
estable durante varios
años.
• Sin embargo, al final se
deteriora la función del
miocardio
• culmina en insuficiencia
cardíaca
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FORMAS DE IC
La insuficiencia cardíaca se puede ser:
• sistólica o diastólica
• con gasto elevado o bajo
• aguda o crónica
• derecha o izquierda
• anterógrada o retrógrada.
en las fases tardías de una insuficiencia cardíaca crónica con
frecuencia desaparecen las diferencias entre ellas.http://1medsalud.blogspot.com
IC SISTOLICA Y
DIASTOLICA• IC sistolica: la incapacidad del ventrículo de
contraerse normalmente y expulsar suficiente
sangre.
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IC SISTOLICA Y DIASTOLICA
• Insuficiencia Sistólica las manifestaciones se vinculan con– gasto cardiaco inadecuado
– aparición de debilidad,
– fatiga, menor tolerancia al ejercicio
– otros síntomas de riego deficiente
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IC SISTOLICA Y
DIASTOLICA• IC diastólica: insuficiencia de relajarse y llenarse
en forma normal
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IC SISTOLICA Y DIASTOLICA
• Insuficiencia Cardíaca Diastólica, las manifestaciones dependen– incremento de las presiones de llenado de los
ventrículos izquierdo, derecho o ambos.
– La insuficiencia cardíaca diastólica suele definirse como la insuficiencia que se observa en personas con una fracción de expulsión > de 50 por ciento.
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IC SISTOLICA Y DIASTOLICA
• Insuficiencia Cardíaca Diastólica es causada por
– > resistencia al llenado ventricular y menor capacidad diastólica del ventrículo
• pericarditis constrictiva
• miocardiopatías restrictiva
• hipertensiva e hipertrófica
– disminución de la relajación ventricular• isquemia aguda del miocardio
– fibrosis e infiltración del miocardio• miocardiopatía restrictiva.
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IC SISTOLICA Y DIASTOLICA
• insuficiencia cardíaca diastólica afecta
más a menudo a mujeres que a varones,
(ancianas hipertensas)
• En muchos de los enfermos de
insuficiencia cardíaca coexisten anomalías
de la contracción y de la relajación.
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IC GASTO ALTO Y GASTO BAJO
• Insuficiencia Cardíaca de gasto bajo es consecuencia de
– cardiopaía isquémica,
– Hipertensión
– miocardiopatía dilatada
– Valvulopatías
– enfermedad pericárdica
• Insuficiencia cardíaca de gasto alto : en personas con menor resistencia vascular sistémica, causada por :
– Hipertiroidismo
– Anemia
– Embarazo
– Fístulas arteriovenosas
– Beriberi
– enfermedad de Paget. http://1medsalud.blogspot.com
IC GASTO ALTO Y GASTO BAJO
• Los límites normales del gasto cardíaco son amplios (2.2 a 3.5 L/min/m2)
• en muchos Px con insuficiencia de gasto bajo el gasto en realidad puede estar por arriba del límite inferior de lo normal, en reposo
– pero no aumenta normalmente durante el ejercicio.
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IC GASTO ALTO Y GASTO BAJO
• En algunos Px con IC gasto alto el gasto quizá no rebase los límites superiores de lo normal
– La sobrecarga hemodinámica impuesta al miocardio por el aumento del flujo es parecida a la de la insuficiencia aórtica crónica.
– la tirotoxicosis y el beriberi pueden alterar directamente el metabolismo miocárdico
– la anemia grave interfiere con la función miocárdica al producir anoxia miocárdica
• especialmente subendocárdica, en presencia de enfermedad coronaria oclusiva.
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IC AGUDA Y CRÓNICA
• Insuficiencia Cardíaca Aguda
– disminución repentina del gasto cardíaco
– suele culminar en hipotensión sistémica sin
edema periférico
– Ejemplo la rotura repentina de una valva
cardíaca como consecuencia de
• Traumatismo
• endocarditis infecciosa
• infarto masivo del miocardio en una persona que
no tenía disfunción cardíaca.http://1medsalud.blogspot.com
IC AGUDA Y CRÓNICA
• Insuficiencia Cardíaca Crónica
– surge y evoluciona lentamente
– La congestión vascular es frecuente
– la presión arterial por lo común se conserva
en nivel satisfactorio hasta fecha muy tardía.
• se observa en individuos con miocardiopatía
dilatada
• afección de varias válvulas del corazón.
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IC IZQUIERDA Y DERECHA
• manifestaciones clínicas de IC son consecuencia de la
• acumulación de líquido detrás del ventrículo inicialmente afectado.
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CORAZÓN DERECHO CORAZÓN IZQUIERDO
IC IZQUIERDA Y DERECHA
IC IZQUIERDA.• Causa Ejemplos
– Sobrecarga hemodinámica del ventrículo izquierdo : insuficiencia aórtica.
– Debilitamiento Ventriculo Izquierdo por pérdida de miocitos : de infarto del miocardio
• Desarrollan congestión pulmonar:
– Disnea
– ortopnea
http://1medsalud.blogspot.comCORAZÓN IZQUIERDOPULMONES
IC IZQUIERDA Y DERECHA
IC DERECHA
• Causa ejemplo
– hipertensión pulmonar primaria
• los síntomas que resultan• Edema
• Hepatomegalia congestiva
• distensión venosa sistémica
http://1medsalud.blogspot.comCORAZÓN DERECHOSISTEMA VENOSO SISTEMICO
IC IZQUIERDA Y DERECHA
• Los haces musculares
que integran ambos
ventrículos son
continuos
• las dos cavidades
comparten una pared
común que es el
tabique interventricular.
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IC IZQUIERDA Y DERECHA
• Los cambios bioquímicos en el miocardio
en IC afectan de forma común dicha capa
muscular en los dos ventrículos.
• En la insuficiencia cardíaca de meses o
años presenta ambas manifestaciones
izquierda y derecha.
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IC RETRÓGRADA Y
ANTERÓGRADA
• Insuficiencia Cardíaca retrógrada plantea que
– uno u otro ventrículos no vaciarán su contenido o no se
llenarán normalmente.
• Como consecuencia,
– ↑ las presiones en la aurícula y el sistema venoso por
detrás del ventrículo en insuficiencia (en sentido proximal)
– aparecen retención de sodio y agua como consecuencia
del incremento de las presiones venosa y capilar sistémica
y el trasudado del líquido al interior del espacio intersticial
pulmonar o sistémico.
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IC RETRÓGRADA Y
ANTERÓGRADA
• insuficiencia cardíaca anterógrada MxClx
– resultado del vaciamiento inadecuado de
sangre en el árbol arterial.
– la retención de sodio y agua es consecuencia
del
• menor riego de los riñones
• resorción excesiva de sodio en túbulos proximal y
distal, esta última por activación del sistema de
renina-angiotensina-aldosterona
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IC RETRÓGRADA Y
ANTERÓGRADA
• La rapidez con que comienza la IC influye en las MxClx.
– ejemplo infarto del miocardio en Ventriculo Izq
puede desarrollar edema pulmonar agudo, es manifestación
de insuficiencia retrógrada.
Si sobrevive al cuadro agudo, surgen MxClx por ↓ a largo
plazo del gasto cardiaco:
– retención anormal del líquido dentro del lecho vascular
sistémico
– lo cual es una manifestación de la insuficiencia
anterógrada
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MANIFESTACIONES CLINICAS
IC
• ALTERACIONES
RESPIRATORIAS
– Disnea
– Ortopnea
– Disnea paroxística
nocturna
– Respiración de
Cheyne-Stokes
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MANIFESTACIONES CLINICAS IC
• OTROS SINTOMAS
– Fatiga, debilidad
– Sx abdominales:(por congestión venosa hepática y portal)
• La anorexia y náusea
• dolor abdominal
• sensación de plenitud
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MANIFESTACIONES CLINICAS IC
• Síntomas cerebrales
– En la insuficiencia cardíaca grave
– pacientes de edad avanzada
– con arteriosclerosis cerebral, hipoxemia arterial y
disminución del riego cerebral,
– MxClx :alteraciones del estado mental
– Confusión
– dificultad para concentrarse
– alteraciones de la memoria
– Cefaleas
– insomnio
– ansiedad.
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SIGNOS FISICOS
IC leve o moderadamente intensa
• El Px no tiene molestias durante el
reposo
• se siente incómodo si se coloca en
decúbito por varios minutos o más.
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SIGNOS FISICOS
IC intensa
• la presión diferencial puede disminuir, →
– ↓ del volumen sistólico
– ↑ la presión arterial diastólica
• como consecuencia de vasoconstricción generalizada.
• En la insuficiencia cardíaca intensa y aguda puede haber
– hipotensión sistólica
– las extremidades están diaforéticas y frías
– respiración de Cheyne-Stokes.
– Cianosis de los labios y lechos ungueales
– taquicardia sinusal.
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SIGNOS FISICOS
• distensión de las venas yugulares. por la presión venosa sistémica es anormalmente alta.
• En los primeros estadios de la IC,
– la presión venosa es normal en reposo
– ↑ anormal durante e inmediatamente
• después del ejercicio
• con la presión abdominal sostenida :reflujo abdominoyugular positivo.http://1medsalud.blogspot.com
SIGNOS FISICOS
• El tercero y el cuarto
ruidos cardíacos suelen
ser audibles
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SIGNOS FISICOS
• El tercero y el cuarto ruidos cardíacos suelen ser audibles
• puede existir un pulso alternante: un ritmo regular en el que alternan una contracción cardíaca fuerte y otra
• débil y, por tanto, hay una alternancia en la fuerza del pulso periférico.
• El pulso alternante se puede detectar mediante – esfigmomanometría
– casos más graves, mediante palpación
– menudo sigue a una extrasístole y se observa con más • miocardiopatía
• cardiopatía isquémica o coronaria.
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SIGNOS FISICOS
• Estertores Pulmonares Y Sibilancias
Espiratorias
– estertores inspiratorios crepitantes y húmedos
– matidez con la percusión de las bases
pulmonares.
– edema pulmonar se pueden oír estertores en
ambos campos pulmonares Y sibilancias
espiratorias.
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SIGNOS
• Edema cardíaco
• suele localizarse en las zonas en declive,
– simétricamente en las piernas,
• región pretibial
• tobillos de los pacientes ambulatorios, en particular por la tarde.
– Edema cardíaco se observa en la zona sacra de las personas encamadas.
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SIGNOS
• DERRAME PLEURAL
– consecuencia de la elevación de la presión
capilar pleural
– de la trasudación de líquido a las cavidades
pleurales.
– Es más frecuente en la cavidad pleural
derecha que en la izquierda.
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SIGNOS
• ASCITIS
– se debe a la trasudación
– elevación de la presión en las venas hepáticas y las venas que drenan el peritoneo
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SIGNOS
• Hepatomegalia congestiva
• por hipertensión venosa sistémica
• hígado doloroso al tacto y pulsátil.
• Si la hepatomegalia dura largo tiempo y es
intensa ( valvulopatía tricúspide o
pericarditis constrictiva crónica) →
esplenomegalia congestiva.
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SIGNOS
• Ictericia
• Signo tardío de la ICC
• ↑ bilirrubina directa e indirecta
• Si la congestión hepática se
produce de forma aguda, la
ictericia puede ser
• intensa y las enzimas a veces
están muy aumentadas.
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Congestión hepatica
+
Hipoxia celular
Atrofia centrolobulillar
Alt Fx hepatica
↑ bilirrubinas
ICTERICIA
↑Enz
hepaticas
SIGNOS
• Caquexia de origen cardíaco
• En el caso de insuficiencia cardíaca crónica y grave puede haber notable pérdida ponderal y caquexia a causa de:
1)↑del metabolismo por el
– trabajo adicional de los músculos de la respiración
– mayores necesidades de oxígeno por parte del corazón hipertrófico
– molestias propias de la insuficiencia cardíaca intensa o todo este conjunto de alteraciones;
2) anorexia, náusea y vómitos por
– la hepatomegalia congestiva
– la plétora abdominal
– intoxicación por digitálicos o ambos trastornos
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SIGNOS
3) disminución de la absorción por intestinos, a causa de congestión de las venas intestinales
4) incremento de las concentraciones circulantes de citocinas, como el factor de necrosis tumoral
5) en raras ocasiones, enteropatía con pérdida proteínica en personas con insuficiencia particularmente grave de la mitad derecha del corazón.
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SIGNOS
• OTRAS MANIFESTACIONES
• reducción del flujo sanguíneo:
– la piel esta fría, pálida y diaforética
predominio extremidades
– La diuresis disminuye
– la orina contiene albúmina y gran densidad,
así como bajas concentraciones de sodio.
– puede haber hiperazoemia prerrenal.
• la impotencia y la depresión.http://1medsalud.blogspot.com
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• enfermedades pulmonares
• embolia pulmonar– Hemoptisis
– dolor pleurítico
– ascenso del ventrículo derecho
– discordancia característica entre la ventilación y la perfusión en la gammagrafía pulmonar
• El edema maleolar puede deberse a venas varicosas, a edemas cíclicos o al efecto de la gravedad – estos pacientes no presentan hipertensión venosa yugular
en reposo
– ni con la presión abdominal
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Diagnóstico Diferencial
• El edema secundario a enfermedades
renales suele identificarse mediante las
pruebas de función renal y análisis de
orina, y raras veces se asocia a elevación
de la presión venosa.
• La hepatomegalia y ascitis se dan en
pacientes con cirrosis hepática
– se diferencia de la IC porque
• la presión venosa yugular es normal
• ausencia de reflujo hepatoyugular positivo.http://1medsalud.blogspot.com
ESTUDIO
• ecocardiograma bidimensional con estudios Doppler– identificar las causas subyacentes
– valorar la intensidad de las disfunciones ventriculares sistólica, diastólica o de ambos tipos
– Valorar también la disfunción valvular.
• EKG rara vez son normales en insuficiencia cardíaca sistólica.
• radiografía de tórax es útil para detectar cardiomegalia y congestión pulmonar.
• medición de BNP(péptido natriurético cerebral) es muy útil en el diagnóstico, pronóstico y vigilancia del tratamiento.
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ESTUDIO
• ecocardiograma bidimensional con
estudios Doppler
– identificar las causas subyacentes
– valorar la intensidad de las disfunciones
ventriculares sistólica, diastólica o de ambos
tipos
– Valorar también la disfunción valvular.
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ESTUDIO
• EKG rara vez son normales en
insuficiencia cardíaca sistólica.
• radiografía de tórax es útil para detectar
cardiomegalia y congestión pulmonar.
• medición de BNP(péptido natriurético
cerebral) es muy útil en el diagnóstico,
pronóstico y vigilancia del tratamiento.
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BIBLIOGRAFIA
• HARRISON 16 ED español
• Harrison 17 ed ingles
• Imágenes de internet
• Mosby
• Clinical Examination. A Sistematic Guide To Physical Diagnosis 5ed
• Ruidos Cardiacos Merck Sharp and D
• Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
• Insuficiencia Cardiaca Crónica 2 ed (EFAC 2007)
• Basic Pathology Robins 8 ed
• Essentials of the Diagnosis of Heart Failure Fadi Shamsham, M.D., And Judith Mitchell, M.D. State University of New York Health Science Center at Brooklyn, Brooklyn, New York . March 1 2000
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