insuficiencia cardiaca 2014

INSUFICIENCIA CARDIACADr.Alfonso Jáuregui Pinilla

Internista-Intensivista

Profesor Titular Facultad Medicina UMNG

Profesor emérito Hospital Militar

INSUFICIENCIA CARDIACA

Es un conjunto de signos y síntomas que resultan de un

desorden estructural o funcional del corazón que llevan a una alteración del

llenado o contracción de las cavidades cardiacas

Mecanismos Fisiopatologicos

• Anormalidades cardiacas– Anormalidades estructurales

• Miocardio

• Ventrículo izquierdo

• Arterias coronarias

– Anormalidades funcionales• Insuficiencia mitral

• Isquemia intermitente

• Arritmias atriales y ventriculares

• Interacción ventricular alterada

Mecanismos Fisiopatologicos• Mediadores biológicos y sustancias

circulantes– Sistema renina-angiotensina-aldosterona– Sistema nervioso simpático– Vasodilatadores– Péptidos natriuréticos– Citoquinas– Vasopresina– Metalo-peptidasas– Endotelina– Procaspasas

Angiotensina I

Angiotensina II

ECA

AT1 AT2

Estimulaciónsimpática

Vasoconstric.

Liberaciónde Aldosterona

- Apoptosis- Vasodilatación- crecimiento cell

Mecanismos Fisiopatologico

Remodelación ventricular


• Otros factores– Edad,sexo y antecedentes genéticos

– Factores ambientales(alcohol,tabaco,toxicos)

– Co morbilidad• Diabetes Mellitus• Hipertensión• Nefropatía• Enfermedad coronaria• Anemia• Obesidad• Apnea del sueño• Depresión

EtiopatogeniaAnamnesis

• Antecedentes de:– Hipertensión– Diabetes– Dislipidemia– Enfermedad coronaria, valvular y periférica– Fiebre reumática– Enfermedad de Chagas– Radioterapia– Quimioterapia– Abuso de alcohol y cocaína– Colagenosis– Infección bacteriana o parasitaria– Enfermedad tiroidea– Feocromocitoma– Miocardiopatia familiar

Clasificación de la falla cardiaca

• Insuficiencia cardiaca con gasto elevado o gasto bajo• Insuficiencia cardiaca aguda y crónica• Insuficiencia cardiaca anterograda y retrograda• Insuficiencia cardiaca derecha e izquierda• Insuficiencia cardiaca sistólica y diastolica• Insuficiencia cardiaca según evolución y

progresión(AHA)• Insuficiencia cardiaca con Fraccion de eyeccion

preservada(ICFEP) o Fraccion de eyeccion reducida(ICFER).

• Insuficiencia cardiaca aguda según Forrester• Insuficiencia cardiaca aguda según Stevenson

Insuficiencia cardiaca según el gasto cardiaco

En la mayoría de paciente con falla cardiaca el gasto cardiaco esta disminuido o al menos no se eleva durante el ejercicio.

Sin embargo en Hipertiroidismo,anemia,fistulas arteriovenosas, Beriberi y Enfermedad de Paget el gasto cardiaco es elevado

Insuficiencia cardiaca según el tiempo de evolución

El infarto agudo del miocardio o una rotura valvular son causas de insuficiencia cardiaca aguda

Mientras que una miocardiopatia o valvulopatia reumática son causas de insuficiencia cardiaca crónica

Solo se diferencian en el tiempo para establecer los mecanismos de compensación

Manifestaciones debidas al gasto cardiaco insuficiente de

instalación aguda - Hipotension

– Pulso filiforme y rápido– Palidez– Frialdad extremidades– Cianosis– Hiperventilación– Alteración del sensorio– Oliguria.

Manifestaciones debidas al gasto cardiaco insuficiente de

instalación crónica

• Astenia• Adinamia• Oliguria• Nicturia• Confusión• Somnolencia• Agitación

Insuficiencia cardiaca según el mecanismo responsable de las

manifestaciones clínicas

Es anterograda cuando el ventrículo es incapaz de expulsar la sangre con aumento de las presiones y volúmenes detrás de el con retención de agua y sodio

Es retrograda cuando la incapacidad ventricular determina un paso de sangre inadecuada al sistema arterial con retención de agua y sodio por disminución de la perfusión renal

Esta discusión esta superada pues ambos mecanismos actúan en grado variable

Insuficiencia cardiaca según las cámaras del corazón afectadas

Es izquierda cuando la acumulación de liquido lleva a congestión pulmonar produciendo disnea

Es derecha cuando la acumulación de líquidos lleva a congestión venosa sistémica produciendo edemas

La interdependencia ventricular ( tabique y pericardio)

Manifestaciones de la hipertensión auricular izquierda

• Disnea de esfuerzo• Ortopnea• Tos• Disnea paroxística• Disnea de reposo• Edema de pulmón• Estertores húmedos• Sibilancias

Manifestaciones de la hipertensión auricular derecha

• Ingurgitación yugular• Hepatomegalia

dolorosa• Reflujo hepatoyugular• Ascitis• Edema de los MMII• Derrame pleural• Anorexia, nauseas • Perdida de peso• Plenitud postprandial

Insuficiencia cardiaca según la fase del ciclo cardiaco

comprometida

En la insuficiencia sistólica predomina la incapacidad del ventrículo para expulsar suficiente sangre

En la insuficiencia diastolica predomina la incapacidad del ventrículo para relajarse y llenarse normalmente

En cualquier caso la mas frecuente es la insuficiencia cardiaca mixta con compromiso de la contractibilidad y distensibilidad

Insuficiencia cardiaca según la fase del ciclo cardiaco comprometida

Manifestaciones debidas a alteración de la dinámica cardiaca

• Cardiomegalia• Galope ventricular por

tercer ruido• Galope ventricular por

cuarto ruido• Soplos• Pulso parvus et

tardus• Pulso alternante

Criterios clínicos de Framingham

Jessup,M.Brozena,S.Heart failure.NEJM.Mayo 15,2003

Clasificación según evolución y pronostico

• Etapa A– Pacientes con alto riesgo de falla sin anormalidad

estructural

• Etapa B– Pacientes con daño estructural sin síntomas

• Etapa C– Pacientes con síntomas de falla y daño

estructural cardiaco

• Etapa D– Pacientes con enfermedad terminal cardiaca que

requiere intervenciones especiales


Clasificación según Fraccion de Eyeccion


Clasificación según Estadio y Clase Funcional NYHA

Objetivos primarios de tratamiento


Manejo de pacientesEtapa A

• Control de factores de riesgo– Hipertensión

• Disminución de mortalidad en 30-50%

– Diabetes• Uso de IECAs en asintomáticos reduce el

riesgo de muerte, Infarto miocardico y ACV

• Educación


Manejo farmacológicoEtapa B,C o D

• Mejorar sobrevida– Uso de IECAs y B-Bloqueadores

• Disminuir su progresión– Uso de IECAs y B-Bloqueadores

• Aliviar los síntomas– Uso de IECAs o ARA2

• Minimizar los factores de riesgo– Modificación del estilo de vida


Manejo farmacológicoEtapa C o D sintomáticos

• Mejorar sobrecarga hídrica– Uso de espirinolactona y diuréticos

• Disminuir su agravación y hospitalización– Digoxina– Activadores de la miosina cardiaca

• Intolerancia a IECAs o ARA2– Hidralazina y dinitrato de isosorbide


Manejo no farmacológicoResincronizacion cardiaca

• Indicación: Falla cardiaca con bloqueo de rama(no mejora sobrevida)

• Beneficios– Disminuye la remodelación– Disminuye el tamaño cardiaco– Mejora la fracción de eyección– Disminuye la regurgitación mitral

• Mejoría clínica– Tolerancia al ejercicio– Calidad de vida– Disminución del No de hospitalizaciones

Factores que afectan la evolución de la falla cardiaca

• Remodelación– Muchos tratamientos son paliativos

• Regurgitación mitral– Su corrección es un enfoque interesante

• Arritmias y defectos de conducción– Anticoagulación para prevención del ACV– Marcapasos desfibriladores han disminuido la

mortalidad• Falla cardiaca diastolica

– Pocos estudios para guiar el manejo de este tipo de alteración


Opciones de tratamiento según etapas


Opciones de tratamiento según etapasNYHA


Clasificacion de Insuficiencia cardiaca según IC y PCP(Forrester)


Clasificacion de Insuficiencia cardiaca según perfil clinico(Stevenson)


Correlacion estados clinicos(Stevenson) y hemodinamicos(Forrester)


Tratamiento de falla cardiaca aguda segúnForrester y Stevenson

insuficiencia cardiaca 2014

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