insuficiencia cardíaca aguda · 2020. 8. 14. · insuficiencia cardíaca aguda formas de...
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InsuficienciaCardíacaAgudaFormasdepresentación,diagnósticoytratamiento
Dra.SorasioGuillermina-StaffHipertensiónPulmonarHospitalRivadavia,reddeclínicasSantaClara
-SecretariatécnicaConsejodeInsuficienciaCardiacaeHipertensiónPulmonar.SAC.
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Caso1Pacientede85añosconantecedentesdeHTA,FACanticoagulada,EPOCEntratamientoconvalsartan160mg,amlodpina10mg,bisoprolol2.5mg,acenocumarol,puffdebudesonide.Comienzaenlasultimas12hs.condisneaCFIV,ortopneamotivoporelqueconsulta.
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Alexamenfísico:TA190/90FC100FC30afebrilSat.0.2186%,93%conmascara02.Regularmecánicaventilatoria,crepitantesescasosenambasbasespulmonares.Ingurgitaciónyugular2/3sincolapsoEdemas2/6enMMII
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Tratamiento-NTGeninfusióncontinua-Furosemida20mgcada12hs.ev.enbolo-VNI-NBZconipratropioypuffdebudesonide.
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Caso2Pacientede55añosHTA,DBT,DLP,sobrepeso,TBQ,IAManteriorconATC2stentsaDAhace2años.MH:AAS100mg,enalapril10mg,bisoprolol5mg,espironolactona25mg,atorvastatina40mg.ComienzacondisneaprogresivadeCFIIaCFIVenlasúltimassemanasasociadoaDPNynicturia.
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AlexamenfísicoTA135/80FC90FR28Sat.93%0.21afebrilRegularmecánicaventilatoria,ralescrepitanteshastaamboscamposmedios.R3.BuenaperfusióndistalIngurgitaciónyugular3/3sincolapsoinspiratorio.RHY+Hepatomegalia.Edemas4/6enMMII
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TratamientoFurosemida20mgcada6hs.NTGev.AAS100mg,atorvastatina40mgBisoprololamitaddedosisEspironolactona25mg
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InsuficienciaCardíacaAgudaDefinición
LaICAsedefinecomolaapariciónrápidaoelempeoramientodelossíntomasosignosdeIC.Esunaentidadconelevadamorbimortalidadquerequiereevaluaciónytratamientourgentesyconllevalahospitalizacióndeformaurgente.
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LaICAconstituyelaprimeracausadehospitalizaciónenpacientesdeedadavanzada(65a)yesresponsableaproximadamentedeunmillóndeinternacionescadaaño.Apesardelosavancesenrelaciónaltratamientomédico,losdispositivosterapéuticosylasherramientasdiagnósticascontinúapresentandounaelevadamorbimortalidadyconllevaunimportanteproblemaenlasaludpública
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Epidemiología
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CONSEJO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA E HIPERTENSIÓN PULMONAR
Epidemiología
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Mortalidadintrahospitalaria4-8%
30díasMortalidad4-8%Reinternación19.6%
6mesesMortalidad18%Reinternación18%
1añoMortalidad35%.Reinternaciones56.1%
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MortalidadRegistroARGENIC(2018-2019)
SI,7,9
NO,92,1
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Lescano y col. Registro Argentino de ICA. ARGEN IC. Cohorte a 30 dias.REV ARGENT CARDIOL 2020;88:118-124
SI,5,95
No,94,5
Hosp. 30d
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SI,17,1
No,82,9
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Lescano y col. Registro Argentino de ICA. ARGEN IC. Cohorte a 30 dias.REV ARGENT CARDIOL 2020;88:118-124
ReinternacionesRegistroARGENIC(2018-2019)
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-ImprovingcareinacuteheartfailureESCHeartFailure2014;1:110–145-TreatmentgoalsanddischargecriteriaforhospitalizedpatientswithacuteheartfailureContinuingCardiologyEducation,2017;3(3)
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ClasificaciónICdenovo30%-Vascular:predominadeaumentodelaresistenciaperiféricaenpresenciaonodedisfunciónsistólica.-Miocárdica:deteriorocontráctilagudosecundarioaunanoxa:miocarditis,SCA.(transitorioodefinitivo).
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ICcrónicareagudizada70%
ICFSR<40%FEYICFSintermedia40-49%ICFSP>50%
Hipertensiva(TAS>140mmHg)Normotensiva(90-140)Hipotensiva(<90)5-8%(M40%)
ICizquierdaICderechaICbiventricular
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[NOMBREDELACATEGORÍA][VALOR]
[NOMBREDELACATEGORÍA][VALOR]
[NOMBREDELACATEGORÍA][VALOR]
[NOMBREDELACATEGORÍA][VALOR]
ShockCardiogénico,3,4
PresentaciónClínica
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Lescano y col. Registro Argentino de ICA. ARGEN IC. Cohorte a 30 dias.REV ARGENT CARDIOL 2020;88:118-124
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Ortopnea EdemasAscitisIngurgitaciónYugular Rales
-Hipotensiónarterial-Frialdadpiel-Oliguria-AlteraciónSensorio-Acidosismetabólica
J Am Coll Cardiol. 2003;41(10):1797-1804.
CONGESTION
HIPO
PERF
USION
SI
SI
NO
NO
A B
L C
77%
21%
Tibio
Frio
Seco Húmedo
Drogas
vasodilatadoras
Diuéticos-Nesiritide
NTG/NPS
Drogas inotrópicas
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Rudigeretal.TheEuropeanJournalofHeartFailure7(2005)662–670
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The EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): proporción de pacientes hospitalizados con ICA ajustados a diferentes escenarios clinicos.
Nieminen y col. Eur Heart J. 2006;27:2725–2736.
CONSEJODEINSUFICIENCIACARDÍACAEHIPERTENSIÓNPULMONAR
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Mecanismosfisiopatológicos
AumentodelapostcargaRedistribucióndeflujos.FSP
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Congestiónpulmonarporsobrecargadefluidos.FSR
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Mann D. Mechanisms and models in heart failure: a combinatorial approach. Circulation 1999;100:999-1008 Cohen Arazi y col Modulo ICA PROSAC Módulo10–FascículoNº1–2014
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2622,5 20,3
13,3
3,5 1,8
8,54,1
0
5
10
15
20
25
30
Etiología
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Miocárdicas (SCA, Miocardits, tóxicas) Insuficiencia Valvular aguda, Taponamiento Pericárdico Falla Vascular - Crisis HTA, TEP
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Medianadetiempodesdeelalta
“Fasedetransición”
“FasePlateau”
“Paliativoyprioridades”
Altainicial Muerte
Tasadereadmisión
Fasetemprana2-3meses
Faseinter1/23-6meses
LWStevenson.Circ2012
“Fasevulnerable”:Períododemayorriesgodeeventosadversos.
La vulnerabilidad se observa desde el inicio de un evento índice de IC aguda que conduce a la admisión hasta 6 meses después del alta
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Funciónventric
ular
Tiempo
Descompensación
AdamsonPetAl.JAmCollCardiol2003;41
Corazón
Riñón
Relaciónriñón-corazónenagudo
Daño1°.Estructural
Daño2°.Tratamiento
Descompensación=Progresión
Deterioro
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Alto riesgo de IC, sin enfermedad estructural o síntomas de IC
Enf. cardíaca estructural o funcional sin signos o sintomas de IC
Enf. Cardíaca estructural con síntomas previos o actuales de IC
I.C refractaria que requiere intervenciones especiales
Ej.: Pacientes con
*HTA *Enf. aterosclerótica *DBT *Obesidad *Sme. metabólico *Utilización de
cardiotóxicos *Historia fliar. de
miocardiopatía
Ej.: Pacientes con
*IAM previo *Remodelado
ventricular izquierdo que incluye HVI y
deterioro de Fey *Enf. Valvular
asintomática
Ej.: Pacientes con
*Enf. Cardíaca estructural conocida
y *disnea, fatiga y
disminución de la tolerancia al ejercicio
Ej.: Pacientes con
*síntomas en reposo a
pesar de tratamiento médico máximo (ej. Hospitaliza- ciones frecuentes o que no pueden ser dados de alta sin intervenciones especiales)
Etapa A Etapa B Etapa C Etapa D
Enf.Cardíacaestructural
SíntomasdeIC
Síntomasrefractariosenreposo
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Diagnóstico
EsfundamentalrealizarundiagnósticocorrectodeICAypoderrealizaruntratamientoprecoz.Sedebeidentificarymanejarlasentidadespotencialmentemortalesofactoresdesencadenantescoexistentesquerequierentratamientourgente.Descartarcausasalternativas(inf.pulmonar,IRA)Cuandoseconfirmaeldiagnósticosedeberealizarunaevaluaciónclínica,HCyestudiosadicionales(ECG,RXTX,laboratorio,ecocardiograma)
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2criteriosmayoreso1criteriomayory2menores
DiagnósticoclínicodeInsuficienciaCardíaca
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7973,5 73,1
46,3
13,2 127,5
0
20
40
60
80
100
Signosysíntomas
%
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FactoresDesencadenantes Prevalencia(%)
Desconocido 28.5
Infección 15.7
Transgresiónalimentaria 13.5
HTA 10.6
AdherenciaFarmacológica 10.4
Arritmia 9.7
Otras 11.6
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ECG:VPNalto.DetectarSCA,FA,HVIRXTXDiagnósticoICA.Factoresprecipitantes(NAC,EPOC,TEP)Congestiónvenosapulmonar,DP,edemaintersticialoalveolarycardiomegalia.20%normalLaboratorioEcocardiogramadoppler:PrecozsiInestabilidadhemodinámica(SC)ysospechadealteracionesestructurales(complicacionesmecánicasdeSCA,Insuf.Valvularaguda)yparaICAdenovooconfuncióncardiacadesconocidaenlasprimeras48hdesdeelingreso.Monitoreohemodinámico:Nosistemática.Perfilclínicodedifícilidentificación,IRapesardeadecuadascondicionesdellenado.CCG:ICAySCA
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BNP<100pg/mlNTProBnp<300pg/ml
RevEspCardiol.2016;69(12):1167.e1-e85
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Hollenbergycol.JO RNAL OF THE AMERICAN COL L EG E OF CARDIOLOGY VOL.74,NO.15,2019.
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PredictoresderiesgoenICA
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ScoreclínicoAltoriesgo
• FR>25respiraciones/minuto.
• SaO2<90%apesardesoporteconO2.
• PA<90mmHg.=FC<40o>130latidosporminutos
• Signosdehipoperfusión(oliguria,extremidadesfrías),
• Necesidaddeintubación(oyaintubado)
• Ac.láctico>2mmol/l,acidosis
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AbdoA.Hospitalmanagementofacutedecompensatedheartfailure.AmJMedSci2017;353:265-74.
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Algoritmodetratamiento
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Volumen
Prey
postcarga
↑
Contractilidad
DiuréticosIVVasodilatadoresInotrópicos
DiuréticosdelasaAsociacióndediuréticos
DopaminaUltrafiltración
NTG,NPSNeseritide
DobutaminaLevosimendanMilrinona
Tratamiento convencional de IC Aguda
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Diuréticos
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ContinúansiendoeltratamientofundamentalparalaICA
Administrarlosendosissuficientesparaalcanzarelestadooptimodevolumenyaliviarlacongestiónsininducirunareducciónrápidayexcesivadelvolumenquepuederesultarenhipotensiónarterial,disfunciónrenaloambos
AltasdosisdediuréticosparaaliviarlacongestióndemostraronEFRyenalgunosestudiosseasocióapeoresresultadosymayoreseventos.
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Felker and Mentz. J Am Coll Cardiol 2012;59:2145–2153
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Diuréticos: Relación beneficio / efecto deletéreo
Dosis Máxima de Diuréticos en la Internación (mg/día) Predicha Observada
Mor
talid
ad
Dosisdefurosemidaymortalidad.EstudioSCAPE
Hasselblad V. Eur Heart J 2007; 9:1064
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LasTiazidasbloqueanlareabsorcióndeNaenelTCDyantagonizanlaadaptaciónrenalaltto.crónicoymejoranlaresistenciadebidoalefectorebote
Sinbeneficiosenlasobrevida
Lacombinaciónseasociaconmayordiuresis,natriuresisyaliviodelacongestión
BloqueoSecuencial
SerecomiendalacombinaciónconTiazidassolosilasobrecargadefluidosesrefractariaalamonoterapiacondiuréticosdeasa.
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Vasodilatadores
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Enausenciadehipotensiónarteriallosvasodilatadoresev.puedenconsiderarsecomotto.adyuvantealaterapiadiuréticaparaaliviarlossíntomas
Beneficiomodestoenaliviodeladisneayenlahemodinamia(PVC–PCP)perolosdatossonlimitadosenloquerespectaapérdidanetadefluidos,disminucióndepesoyotrosresultados.
Perfilvascularcomofenotipopredominante(redistribucióndeflujo)Controldehipotensiónydisfunciónrenal.
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ConsensodeICA.SAC2010
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Inotrópicos
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Deteriorohemodinámicoconbajovolumenminutoypresionesdellenoaumentadas
Infusionporperíodoscortoshastarecuperarelcuadrohemodinámico.Indicadosen:hipotensiónarterialpronunciada,hipoperfusiónperiféricacombinadaconcongestión,deteriororenalprogresivo,yrefractariedadaltratamientoinicial,comopuenteadispositivosdeasistenciaventricularotrasplante.
Puedenacelerareincrementarmecanismosprogresivosdedañomiocárdicoypromoverlaaparicióndearritmiassupraventricularesyventriculares,conmayormorbimortalidadacortoyamedianoplazo.
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ConsensodeICA.SAC2010
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Access
Return
Effluent
Ventajas: PromueveformacióndelíquidoisotonicoNogeneraactivaciónneurohormonalAliviaeledemaDisminuyelaposcargaRemuevecitoquinasNodeterioralafunciónrenal Desventajas: Accesovenososperifericoocentral-infecciónAnticoagulación-sangradoMayorCostoComplejidadenlatécnica
Ultrafiltraciónveno-venosa
UNLOAD. Constanzo M et Al. JACC 2007; 49
Rapid-CHF. Bart BA. JACC. 2005
Remociónmecánicadefluidospormembranasemipermeable
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TratamientoprealtaICFSR
Vasodilatadores ControldeFC Diuréticos AntialdosterónicosEnalaprilCaptopril
Bisoprolol Furosemida Espironolactona
Sacubitrilo/Vasartan Carvedilol Torasemida
Eplerenona
LosartanValsartan
Candesartan
Metoprolol Hidrocolorotiazida
Hidralazina Nevibolol
Ivabradina
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¿CuándodeberíaegresarunpacientetrasepisodiodeICA?
1. DiagnósticoytratamientoadecuadodelepisodiodeICA
2. Identificaradecuadamentelacausadescompensante
3. Enpesoseco(euvolémico)
4. Establehemodinámicamente(TA<130/90,FC≤70lpm,ritmodiuréticonormal)
5. Funciónrenalyhepáticaestable
6. Cuandoseinstauraronadecuadamentelasdrogasquehandemostradomejorarlasobrevida(ICEFEr)
7. Cuandoelpacientecomprendióadecuadamentelasindicaciones(drogas,controldepeso,signosvitales,signosdealarma,dieta,entreotros)
8. Planificadoelseguimientoambulatorioenlafasevulnerable
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MuchasGracias
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