instrumento de evaluacion - hospital de talca · página 5 introducciÓn la ley 19.937, de...

INSTRUMENTO DE

EVALUACION

ESTABLECIMIENTOS

AUTOGESTIONADOS EN RED

Observaciones Marzo – Abril 2011

Pá

gin

a2

Este documento fue elaborado por:

Dpto. de Desarrollo Estratégico , Gabinete

Ministerio de Salud

Departamento de Autogestión en Red, DIGERA,

Subsecretaría de Redes

Emilio Santelices Cuevas

Magdalena Delgado Sáez

Fanny Criado Pinto

Vilma Cortés Lacoste

Este documento fue revisado por: Fernando Benavente Undurraga

Pá

gin

a3

INDICE

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................5

1. GENERALIDAES..............................................................................................................7

2. REQUISITOS EVALUACIÓN EAR .......................................................................................8

3.- CONSIDERACIONES DEL SISTEMA DE EVALUACIÓN .......................................................11

4.- INDICADORES ............................................................................................................24

Sustentabilidad Financiera

Número de sistemas de información en operación (A.1.1) .................................................25

% de cobertura de egresos codificados por GRD (A.1.2) ...................................................26

Uso de WinSIG (A.1.3) ..................................................................................................27

% de utilización Mercado Público (A.1.4) .........................................................................28

% de disminución de deuda (A.2.1) ................................................................................29

% de prestaciones costeadas (A.2.2) ..............................................................................30

Equilibrio financiero (A.3.1)............................................................................................31

Pago oportuno a proveedores (A.3.2)..............................................................................32

% de recuperación de cuentas por cobrar (A.3.3).............................................................33

% de reducción de listas de espera de consulta de especialidad mayores de 120 días (A.4.1)34

% de cumplimiento de patologías AUGE (A.4.2) ...............................................................35

% de reducción de la lista de espera quirúrgica mayor de 1 año (A.4.3) .............................36

Eficiencia Operacional

% de cumplimiento del plan de mejora del clima laboral (B.1.1) ........................................37

Indice de días de ausentismo laboral de licencias médicas curativas (B.1.2) ........................38

% de inversión en capital humano (B.1.3) .......................................................................39

% de cirugía mayor ambulatoria en pacientes mayores de 15 años (B.2_1.1) ......................40

Categorización de la demanda en Unidad de Emergencia Hospitalaria (B.2_1.2)...................41

Categorización de pacientes en niveles de riesgo dependencia (B.2_1.3).............................42

% de pacientes en espera de cama en urgencia mayor a 12 horas (B.2_1.4).......................43

% de despacho de receta total (B.2_2.1) ........................................................................44

% implementación dosis diaria (B.2_2.2).........................................................................45

% de cumplimiento del arsenal farmacológico (B.2_2.3) ...................................................46

% disponibilidad de equipos críticos operativos (B.2_2.4) ..................................................47

Rotación de inventario (B.2_2.5) ....................................................................................48

% de intervenciones quirúrgicas suspendidas (B.2_3.1) ....................................................49

Promedio de días de hospitalización prequirúrgicos (B.2_3.2) ............................................50

Pá

gin

a4

Rendimiento del recurso humano médico (B.2_3.3) ..........................................................51

% de días cama ocupados por paciente con nivel de riesgo dependencia D2 D3 (B.2_3.4) ....52

Índice ocupacional (B.3.1) .............................................................................................53

Índice de sustitución (B.3.2) ..........................................................................................54

% de utilización de los pabellones quirúrgicos (B.3.3) .......................................................55

Gasto en horas extraordinarias (B.3.4) ............................................................................56

% de reclamos contestados oportunamente (B.4.1)..........................................................57

Participación ciudadana (B.4.2) ......................................................................................58

Gestión Clínica

Programa de trabajo equipo de gestión clínica (C.1.1) ......................................................59

% de protocolos médicos implementados (C.2.1) .............................................................60

Ahorro (gasto) estadía prolongada (C.3.1).......................................................................61

% de estadías prolongadas (C.3.2) .................................................................................62

% de consultas médicas nuevas ambulatorias de especialidades (C.4.1) .............................63

Protocolos de referencia y contrarreferencia (C.4.2) .........................................................64

Excelencia de la Atención

Unidad de calidad y seguridad del paciente (D.1.1) ..........................................................65

% de cumplimiento del plan de auditoría (D.2.1)..............................................................66

% de planes de mejora implementados, generados como producto de una auditoría (D.2.2).67

% de reintervenciones quirúrgicas (D.3.1) .......................................................................68

Tasa de úlceras o lesiones por presión (D.4.1) .................................................................69

% de planes de mejora con implementación inmediata, frente a brotes de IIH (D.4.2) .........70

Cumplimiento del horario de visita a pacientes hospitalizados (D.4.3) .................................71

% de satisfacción al alta (D.4.4).....................................................................................72

5.TABLA RESUMEN CALCULO DE PUNTAJE .........................................................................73

Pá

gin

a5

INTRODUCCIÓN

La Ley 19.937, de Autoridad Sanitaria y Gestión, introdujo profundos cambios en la

organización del sistema público de salud, uno de los cuales fue la creación de la

figura de Establecimientos de Autogestión en Red, cuyo objetivo fundamental fue

mejorar la eficiencia de los Hospitales más complejos del país (ex tipo 1 y 2),

mediante el otorgamiento de mayores atribuciones y responsabilidades al director,

en la gestión de los recursos humanos, económicos, físicos y en el manejo de

transacciones con terceros.

La misma Ley, estableció los requisitos necesarios para obtener la calidad de

Establecimiento Autogestionado en Red, los mecanismos para la obtención de

dicha calidad y las atribuciones del Director. Todo se reglamentó mediante el D.S.

Nº 38 de 2005, de los Ministerios de Salud y Hacienda.

Un Establecimiento autogestionado es un órgano desconcentrado del

correspondiente Servicio de Salud y tiene atribuciones para organizarse

internamente, administrar sus recursos y definir la forma mediante la cual llevará a

cabo los procesos necesarios para la obtención de los productos que ofrece a la

red. No obstante, es importante mencionar que los productos que genera

(prestaciones de salud), son fijados por el Director del Servicio de Salud

correspondiente, quien los define de acuerdo a las necesidades de la población a

cargo. Dicho de otra manera, no es el Hospital quien determina su cartera de

servicio, lo que explica que no sea un organismo autónomo.

Para acceder a la obtención de la calidad de EAR, los Hospitales deben cumplir con

una serie de requisitos, los cuales se enuncian en los artículos 16 y 18 del D.S. Nº

38. El cumplimiento de ellos, debe certificarse anualmente, mediante las

instrucciones que defina de manera conjunta los Ministerios de Salud y Hacienda.

Pá

gin

a6

Fundamentalmente, las exigencias impuestas a los Hospitales, persiguen

comprobar si han alcanzado un nivel de madurez organizacional acorde a los

desafíos que enfrenta. Vale decir, si en su conjunto la institución ha desarrollado

las capacidades adecuadas para implementar las estrategias que el sistema

establece y lograr los objetivos organizacionales.

El instrumento utilizado desde el año 2005 a la fecha, sirvió para pavimentar el

camino en la senda de la autogestión. Sin perjuicio de lo anterior, carecía de hitos

que dieran cuenta de la gestión hospitalaria, contenía más de 250 indicadores y

era excesivamente riguroso en la forma, dicotómico y centrado en la medición de

aspectos estructurales.

En consideración a lo antes mencionado y atendiendo a los requerimientos de las

redes, se inició durante el II semestre de 2010, un trabajo orientado a la definición

de un nuevo mecanismo de evaluación que permitiese medir la estrategia de la

organización.

En ese contexto, nace el nuevo instrumento de evaluación para los

Establecimientos Autogestionados en Red, que se basa en la metodología de

Balanced Scorecard (BSC) o Cuadro de Mando Integral, la cual destaca por ser una

herramienta de carácter estratégico, que recoge un conjunto coherente de

indicadores que proporcionan a la alta dirección y a las unidades responsables, una

visión comprensible de su área de responsabilidad. Señala un camino organizado

para llevar a cabo, lo que ya se sabe que hay que hacer.

El nuevo instrumento de evaluación, incorpora 48 indicadores, los cuales dan

cuenta de los procesos estratégicos que un Establecimiento Hospitalario debería

controlar, en miras de una gestión exitosa.

Dichos indicadores dan cuenta de todos los procesos críticos de un Establecimiento

Hospitalario: Sustentabilidad Financiera, Eficiencia Operacional, Gestión Clínica y

Excelencia de la Atención. De esta manera, el instrumento representa a la

organización y cobra sentido para los actores involucrados, quienes podrán

proponer y ejecutar iniciativas, en pos del logro de sus metas.

Pá

gin

a7

Es importante mencionar, que su aplicación contempla mediciones periódicas y

una evaluación anual, a fin de favorecer la aplicación de intervenciones correctoras

de manera oportuna, en caso de detectarse déficit en los valores presentados por

los indicadores.

Con todo, se espera que este instrumento, se constituya además, en una efectiva

herramienta de gestión a nivel Hospitalario y de la red de salud.

1. GENERALIDAES

El presente “Instrumento Técnico de evaluación de Establecimientos

Autogestionados en Red”, cumple con la doble finalidad de:

• Evaluar anualmente a los Establecimientos que ya obtuvieron la calidad de

EAR, determinando si mantiene o mejora el nivel de cumplimiento.

• Determinar si los Establecimientos que buscan obtener la calidad de EAR

cumplen los requisitos establecidos.

En su condición de instrumento de aplicación periódica, los indicadores o metas

pueden ser actualizados anualmente para ajustarse a las prioridades ministeriales y

a los resultados obtenidos.

Por otra parte, el presente Instrumento Técnico, tal y como lo exige la normativa

vigente, ha sido elaborado por el Ministerio de Salud y cuenta con la aprobación

del Ministerio de Hacienda, a través de su Dirección de Presupuesto.

Pá

gin

a8

2. REQUISITOS EVALUACIÓN EAR Artículo 16 D.S. N° 38:

A continuación, se mencionan los requisitos mínimos que se deberán cumplir para

la obtención de la calidad de Establecimiento Autogestionado. A su vez, todo

documento citado en los Artículos 16 y 18 siguientes, del Decreto Supremo Nº 38,

de 2005, serán exigibles tanto en su elaboración como en su uso e

implementación, demostrables a través de medios físicos o electrónicos, según se

solicite o audite por el Ministerio de Salud.

1) Demostrar la existencia de una articulación adecuada con la Red Asistencial y

cumplir las obligaciones que establece el artículo 18 del Reglamento Orgánico

de la Ley Nº 19.937, de 2004, sobre Autoridad Sanitaria; el que dice relación

con los Establecimientos de Salud de Menor Complejidad y de los

Establecimientos de Autogestión en Red, según el Decreto Nº 38, de 2005 – en

comento – para lo que se requerirá un informe del Director del Establecimiento

al Director de Servicio correspondiente. La demostración citada será mediante

un certificado emitido por dicho Servicio.

2) Estar registrado en la Superintendencia de Salud como prestador institucional

de salud acreditado. Para tales efectos el Establecimiento deberá acreditar y

mantener la acreditación de todas las prestaciones que otorgue para las cuales

se hayan fijado los respectivos estándares de calidad por el Ministerio de Salud,

conforme a lo establecido en el Reglamento de Acreditación de Prestadores

Institucionales de Salud;

3) Tener un Plan de Desarrollo Estratégico para el Establecimiento que sea

concordante con las políticas, planes y programas de la Red Asistencial del

Servicio, que deberá considerar, a lo menos, los siguientes aspectos:

a) Política y plan de acción de Recursos Humanos.

b) Política y plan de acción de Gestión Financiero-Contable y

Presupuestaria, la que deberá apoyarse en sistemas de información, con

indicadores que den cuenta de las tendencias del equilibrio

Pá

gin

a9

presupuestario y financiero. Se deben contemplar entre éstos los

exigidos por la Ley de Presupuestos y su funcionamiento se ajustará a la

normativa vigente.

c) Política y plan de acción de mejoramiento de los índices de satisfacción

usuaria.

d) Plan de Gestión Clínica y Administrativa.

e) Procedimientos de recaudación de ingresos de operación y otros

ingresos.

f) Plan de Actividades de Auditoría Interna.

g) Sistemas de Planificación y Control de Gestión.

4) Contar con un Plan Anual de Actividades y un Plan de Inversiones que

implemente el Plan de Desarrollo Estratégico;

5) Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como el equilibrio

que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que el pago de las

obligaciones devengadas y no pagadas se efectúe en un plazo no superior a

sesenta días y que dichas obligaciones deben contar con el respaldo

presupuestario correspondiente;

6) Tener sistemas de medición de costos, de calidad de las atenciones prestadas y

de satisfacción de los usuarios, así como del cumplimiento de las metas

sanitarias establecidas en Convenios o Compromisos de Gestión;

7) Cumplir con las Garantías Explícitas en Salud que se encuentren vigentes en la

atención de pacientes beneficiarios de éstas, salvo que exista justificación

fundada para el incumplimiento;

8) Tener implementado, de acuerdo a su Plan de Desarrollo Estratégico y a las

políticas del Servicio en lo referente a los beneficiarios de la ley Nº 18.469,

procedimientos de cobro y recaudación de ingresos;

9) Contar con mecanismos formales de participación tales como: Consejo Técnico,

Comités, Unidades Asesoras y cualquier otro que sea necesario, de carácter

permanente o temporal. Deberán contar con reglamentaciones internas de

Pá

gin

a1

0

funcionamiento, mantener actas de sus sesiones y ser constituidos

formalmente por resolución interna. Asimismo, deberán contar con sistemas de

cuenta pública a la comunidad;

10) Deberá existir en el Establecimiento un sistema especializado que cuente con

mecanismos para el manejo de las peticiones, críticas, reclamos, sugerencias y

felicitaciones, orientado a recibirlos y solucionarlos. Dichos mecanismos

deberán estar acordes con las instrucciones impartidas por la Subsecretaría de

Redes Asistenciales para estos efectos;

Artículo 18 D.S. N° 38:

Los Establecimientos Autogestionados, como parte de la Red Asistencial, deberán:

1) Desarrollar el tipo de actividades asistenciales, grado de complejidad técnica y

especialidades que determine el Director del Servicio respectivo, de acuerdo al

marco que fije el Subsecretario de Redes Asistenciales en conformidad con los

requerimientos y prioridades sanitarias nacionales y de la respectiva Red;

2) Atender beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 16.744, que hayan sido

referidos por alguno de los Establecimientos de las Redes Asistenciales que

correspondan, conforme a las normas que imparta el Subsecretario de Redes

Asistenciales y el Servicio respectivo, y los casos de urgencia o emergencia, en

el marco de la ley y los convenios correspondientes;

3) Mantener sistemas de información compatibles con los de la Red

correspondiente, los que serán determinados por el Subsecretario de Redes

Asistenciales;

4) Entregar la información estadística, de atención de pacientes y cualquiera otra

información de salud que le sea solicitada, de acuerdo a sus competencias

legales, por el Ministerio de Salud, el Fondo Nacional de Salud, el Servicio, la

Superintendencia de Salud, los Establecimientos de la Red Asistencial

correspondiente o alguna otra institución con atribuciones para solicitarla;

Pá

gin

a1

1

5) Contar con un sistema de registro y gestión de listas de espera y cumplir con

las metas de reducción acordadas con el Servicio respectivo;

6) Dar cumplimiento a los convenios celebrados con el Fondo Nacional de Salud,

el respectivo Secretario Regional Ministerial de Salud y con el Servicio

correspondiente;

7) Efectuar auditorías de la gestión administrativa y financiera a lo menos una vez

al año, las que podrán ser realizadas por auditores externos conforme a las

normas que imparta el Subsecretario de Redes Asistenciales.

Artículo primero transitorio D.S. N° 38:

Para efectos de lo establecido en los artículos 6° letra b) y 16 letra b) del

Reglamento, mientras no se encuentre vigente el Sistema de Acreditación de

Prestadores, se entenderán acreditados los Establecimientos que figuren en las

resoluciones del Ministerio de Salud que determinan y clasifican los

Establecimientos asistenciales de los respectivos Servicios de Salud.

3.- CONSIDERACIONES DEL SISTEMA DE EVALUACIÓN

a) Aspectos Generales

En 1992 en la revista Harvard Business Review, el profesor de la Universidad de

Harvard, Robert S. Kaplan y P. Norton, publicaron un artículo denominado “The

Balanced Scorecard”, traducido al español como Cuadro de Mando integral (CMI).

El Cuadro de Mando Integral es una herramienta estratégica y puede ser utilizada

para definir con mayor precisión los objetivos que conducen a la supervivencia y

desarrollo de las organizaciones. Señala un camino organizado para llevar a cabo

lo que ya sabe que hay que hacer.

El CMI facilita la toma de decisiones, y recoge un conjunto coherente de

indicadores que proporcionan a la alta dirección y a las unidades responsables, una

visión comprensible de su área de responsabilidad. La información aportada por el

Pá

gin

a1

2

cuadro de mando, permite enfocar y alinear los equipos directivos, las unidades,

los recursos y los procesos, con las estrategias de la organización.

b) Mapa estratégico

El presente instrumento de evaluación, construido sobre la base de la metodología

propuesta por Kaplan y Norton, se proyecta desde un mapa estratégico, que

cumple con la finalidad de relacionar la estrategia y su ejecución (Ver figura 1)

Dicho mapa contempla aquellos objetivos e indicadores, que permitirían medir la

actuación del Establecimiento Autogestionado en Red, desde cuatro perspectivas

equilibradas: Usuarios, Financiera, Procesos Internos y Aprendizaje y Desarrollo.

Fig. 1: Mapa Estratégico

Para efectos de facilitar su comprensión, cada indicador se numeró de acuerdo al

objetivo estratégico al cual pertenece, el que se identifica según el tema

estratégico y la perspectiva correspondiente. De ese modo se obtiene una

numeración de 3 niveles, de los cuales los dos primeros dígitos representan la

ubicación en la matriz del objetivo.

Pá

gin

a1

3

Numeración 1º Nivel: Tema Estratégico

A. Sustentabilidad Financiera

B. Eficiencia Operacional

C. Gestión Clínica

D. Excelencia de la atención

Numeración 2º Nivel: Perspectiva

1. Perspectiva Aprendizaje y Desarrollo

2. Perspectiva Procesos Internos

3. Perspectiva Financiera

4. Perspectiva Usuarios

Numeración 3º Nivel: Objetivos Estratégicos y ubicación en Mapa Estratégico

A.1. Número de sistemas de información en operación

A.2. Control de procesos financieros críticos

A.3. Control presupuestario

A.4. Satisfacción de la demanda de atención

B.1. Aumentar compromiso, motivación y eficiencia del personal

B.2_1 Fortalecer y optimizar los procesos clínicos críticos

B.2_2 Fortalecer y optimizar los procesos de apoyo y logísticos

B.2_3 Usar de manera eficiente los recursos

B.3 Mejoramiento de la productividad

B.4 Agregar valor al usuario

C.1 Equipo de gestión clínica

C.2 Generación de rutas y guías clínicas relevantes

C.3 Control de la variabilidad de guías clínicas

C.4 Articulación de la Red Asistencial

D.1 Equipo de calidad conformado

D.2 Fortalecer procesos de calidad

D.3 Disminuir costos no calidad

D.4 Proporcionar atención de calidad, segura y digna

Pá

gin

a1

4

Numeración de Indicadores

A.1.1 Número de sistemas de información en operación

A.1.2 % de utilización GRD

A.1.3 Uso de WINSIG

A.1.4 % de utilización Mercado Público

A.2.1 Disminución de deuda

A.2.2 % de prestaciones costeadas

A.3.1 Equilibrio financiero

A.3.2 Pago oportuno a proveedores

A.3.3 % de recuperación de cuentas por cobrar

A.4.1 % de reducción de listas de espera mayores de 120 días

A.4.2 % de cumplimiento de patologías AUGE

A.4.3 % de reducción de la lista de espera quirúrgica mayor de 1 año

B.1.1 % de cumplimiento del plan de mejora del clima laboral

B.1.2 Índice de días de ausentismo de licencias médicas curativa

B.1.3 % de inversión en capital humano

B.2_1.1 % de cirugía mayor ambulatoria en pacientes mayores de 15 años

B.2_1.2 Categorización de la demanda en Unidad de Emergencia Hospitalaria

B.2_1.3 Categorización de pacientes en niveles de riesgo dependencia

B.2_1.4 % de pacientes en espera de cama en urgencia mayor a 12 horas

B.2_2.1 % de despacho de receta total

B.2_2.2 % implementación dosis diaria

B.2_2.3 % cumplimiento del arsenal farmacológico

B.2_2.4 % disponibilidad de equipos operativos

B.2_2.5 Rotación de inventario

B.2_3.1 % de intervenciones quirúrgicas suspendidas

B.2_3.2 Promedio de días de Hospitalización prequirúrgicos

B.2_3.3 Rendimiento del recurso humano médico

B.2_3.4 % de días cama ocupados por paciente riesgo dependencia D2 D3

B.3.1 Índice ocupacional

B.3.2 Índice de sustitución

Pá

gin

a1

5

B.3.3 % de utilización de los pabellones quirúrgicos

B.3.4 Gasto en horas extraordinarias

B.4.1 % de reclamos contestados por escrito

B.4.2 Participación ciudadana

C.1.1 Programa de trabajo equipo de gestión clínica

C.2.1 % de protocolos médicos

C.3.1 Ahorro (gasto) estadía prolongada

C.3.2 % de estadias prolongadas

C.4.1 % de consultas nuevas ambulatorias de especialidades

C.4.2 Protocolos de referencia y contrarreferencia

D.1.1 Unidad de calidad y seguridad del paciente conformada

D.2.1 % de cumplimiento del plan de auditoria

D.2.2 % de planes de mejora implementados generados como producto de una auditoría

D.3.1 % de reintervenciones quirúrgicas

D.4.1 Tasa de úlceras o lesiones por presión

D.4.2 % de planes de mejora con implementación inmediata, frente a brotes de IIH

D.4.3 Cumplimiento del horario de visita diario

D.4.4 % de satisfacción al alta

En total la matriz incorpora 48 indicadores, los cuales se organizan de acuerdo a lo

representado en la tabla Nº 1

Tabla Nº 1

BSC

Perspectiva Sustentabilidad Financiera Eficiencia Operacional Gestión Clínica Excelencia de la atención

Perspectiva Usuarios 3 2 2 4 11

Perspectiva Financiera 3 4 2 1 10

Perspectiva Procesos Internos 2 13 1 2 18

Perspectiva Aprendizaje y Desarrollo 4 3 1 1 9

Total general 12 22 6 8 48

Tema Estratégico

Total general

Pá

gin

a1

6

El ordenamiento de los indicadores se visualiza en figura Nº 2

Fig. Nº 2

BSC

A.4.1% de reducción de listas de espera

mayores de 120 díasB.4.1

% de reclamos contestados por escrito

D.4.1Tasa de úlceras o lesiones por presión

A.4.2% de cumplimiento de patologías AUGE

B.4.2Participación ciudadana

C.4.1% de consultas nuevas

ambulatorias de especialidades

D.4.2

% de planes de mejora con implementación inmediata, frente a

brotes de IIH

A.4.3

% de reducción de la lista de espera

quirúrgica mayor de 1 año

C.4.2Protocolos de referencia y

contrarreferenciaD.4.3

Cumplimiento delhorario de visita diario

D.4.4% de

satisfacción al alta

A.3.1 Equilibrio financiero B.3.1 Índice ocupacional C.3.1Ahorro (gasto) estadía

prolongadaD.3.1

% de reintervenciones quirúrgicas

A.3.2Pago oportuno a proveedores

B.3.2 Índice de sustitución C.3.2% de estadías prolongadas

A.3.3% de recuperación de cuentas por cobrar

B.3.3% de utilización de los pabellones quirúrgicos

B.3.4Gasto en horas

extraordinarias

A.2.1 Disminución de deuda B.2_1.1

% de cirugía mayor ambulatoria en

pacientes mayores de 15 años

B.2_2.1% de despacho de

receta total B.2_3.1% de intervenciones

quirúrgicas suspendidas C.2.1

% de protocolos médicos

D.2.1

% de planes de mejora implementados generados como producto de una

auditoría

A.2.2% de prestaciones

costeadasB.2_1.2

Categorización de la demanda en Unidad de

Emergencia Hospitalaria

B.2_2.2% implementación

dosis diariaB.2_3.2

Promedio de días de hospitalización prequirúrgicos

D.2.2% de cumplimiento del

plan de auditoría

B.2_1.3Categorización de pacientes en niveles de riesgo dependencia

B.2_2.3% cumplimiento del arsenal farmacológico

B.2_3.3Rendimiento del recurso

humano médico

B.2_1.4

% de pacientes en espera de cama en urgencia mayor a 12

horas

B.2_2.4% disponibilidad de equipos operativos

B.2_3.4% de días cama ocupados

por paciente riesgo dependencia D2 D3

B.2_2.5 Rotación de inventario

A.1.1Nº de sistemas deinformación en

B.1.1% de cumplimiento del plan de mejora del

clima laboral C.1.1

Programa de trabajo equipo de gestión

clínicaD.1.1

Unidad de calidad y seguridad del paciente

conformada

A.1.2 % de utilización GRD B.1.2

Índice de días de ausentismo de

licencias médicas curativas

A.1.3 Uso de WINSIG B.1.3% de inversión en capital

Humano

A.1.4% de utilización Mercado Público

A. Sustentabilidad Financiera B. Eficiencia Operacional C. Gestión Clínica D. Excelencia de la Atención

4. Perspectiva Usuarios

3. Perspectiva Financiera

2. Perspectiva Procesos Internos

1. Perspectiva Aprendizaje y Desarrollo

operación

Pá

gin

a1

7

Cada uno de los indicadores fue definido en una ficha informativa, en la cual se

detallan algunos aspectos a considerar en la medición, como: Descripción,

responsable, fuente del dato, fórmula de cálculo, meta, entre otros (Ver Fig. 3). Un

elemento importante de destacar, es la incorporación de iniciativas guías, las

cuales de ser implementadas, facilitarían el cumplimiento de la meta, no obstante,

el Establecimiento puede desarrollar las iniciativas que considere pertinentes.

Fig. 3: Ficha de Indicadores Perspectiva: Procesos Internos Nombre indicador:

Categorización de pacientes en niveles de riesgo dependencia (B.2_1.3)

Responsable: Encargado área

clínica

Estrategia: Eficiencia Operacional Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos clínicos críticos

Descripción:

Este indicador mide porcentaje de pacientes categorizados por riesgo dependencia, mediante la relación entre los días camas categorizados y el total de días camas ocupados. Esta categorización debe:

1.- Efectuarse diariamente durante la mañana. 2.- Realizarse a los pacientes que a lo menos tienen 8 horas de hospitalización. 3.- Ser realizado por profesional de enfermería. 4.- Realizarse mediante la aplicación de la pauta de categorización de pacientes según riesgo dependencia vigente. 5.- Considerar sólo días hábiles en las camas básicas y agudas. 6.- Considerar los 365 días del año en las camas críticas. 7.- Excluye camas psiquiátricas.

Frecuencia de medición: Mensual

Reporte: Trimestral

Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son

buenos

Fórmula: Número de días camas categorizados / ( Número de días camas ocupados* 0.80) x 100

Fuente de datos: DEIS

Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital

Línea de base: Acumulada a

Diciembre de 2010

Meta: 30 % sobre la línea base ó ≥ 80%

Razonamiento meta:

La categorización por riesgo dependencia de pacientes surge como una estrategia para medir el nivel de atención requerido por ellos. Es una herramienta de gestión que ofrece una evaluación objetiva y estructurada de las demandas de cuidados del paciente hospitalizado e identifica su perfil, permite mejorar la distribución de recursos humanos y materiales de cada servicio asistencial, identificar la carga de trabajo del personal de enfermería. Además, facilita la estandarización de planes de cuidados para cada categoría de pacientes

1. Capacitación en categorización riesgo dependencia a los

profesionales que efectúan esta actividad.

2.

Iniciativas:

3.

Pá

gin

a1

8

c) Relación con los requisitos para obtener la calidad de EAR

Los requisitos que la ley y el reglamento exigen para la obtención de la calidad de

EAR se encuentran relacionados con los Objetivos Estratégico, de acuerdo a la

tabla Nº 2:

Artículo Reglamento Requisito Objetivo Propuesto

Artículo 16.

Los requisitos

mínimos que se

deben cumplir para

la obtención de la

calidad de

Establecimiento

Autogestionado son

los siguientes:

Demostrar la existencia de una articulación adecuada con la Red Asistencial y cumplir las obligaciones que establece el artículo 18 de este Reglamento, para lo que se requerirá un informe del Director del Establecimiento al Director de Servicio correspondiente;

Balanced Scorecard

Estar registrado en la Superintendencia de Salud como prestador institucional de salud acreditado. Para tales efectos el establecimiento deberá acreditar y mantener la acreditación de todas las prestaciones que otorgue para las cuales se hayan fijado los respectivos estándares de calidad por el Ministerio de Salud, conforme a lo establecido en el Reglamento que Establece el Sistema de Acreditación para Prestadores Institucionales de Salud;

Balanced Scorecard

Tener un Plan de Desarrollo Estratégico para el establecimiento que sea concordante con las políticas, planes y programas de la Red Asistencial del Servicio, que deberá considerar, a lo menos, los siguientes aspectos:

Balanced Scorecard

Política y plan de acción de Recursos Humanos. Aumentar compromiso, motivación y eficiencia del personal

Política y plan de acción de Gestión Financiero - Contable y Presupuestaria, la que deberá apoyarse en sistemas de información, con indicadores que den cuenta de las tendencias del equilibrio presupuestario y financiero. Se deben contemplar entre éstos los exigidos por la Ley de Presupuestos y su funcionamiento se ajustará a la normativa vigente.

Estandarizar y optimizar los sistemas de información - Control de procesos críticos

Política y plan de acción de mejoramiento de los índices de satisfacción usuaria.

Agregar valor al usuario

Plan de Gestión Clínica y Administrativa. Fortalecer y optimizar los procesos clínicos críticos - Fortalecer la gestión de procesos de apoyo y logísticos - Usar de manera eficiente y coordinada los recursos - Mejoramiento de la productividad - Equipo de gestión clínica - Generación de rutas y guías clínicas relevantes - Control de la variabilidad de las guías clínicas

Procedimientos de recaudación de ingresos de operación y otros ingresos. Control presupuestario

Plan de Actividades de Auditoría interna. Equipo de calidad alineados - Fortalecer procesos de calidad - Disminuir costos no calidad

Sistemas de Planificación y Control de Gestión. Balanced Scorecard

Contar con un Plan Anual de Actividades y un Plan de Inversiones que implemente el Plan de Desarrollo Estratégico;

Balanced Scorecard

Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como el equilibrio que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que el pago de las obligaciones devengadas y no pagadas se efectúe en un plazo no superior a sesenta días y que dichas obligaciones deben contar con el respaldo presupuestario correspondiente;

Control presupuestario

Tener sistemas de medición de costos, de calidad de las atenciones prestadas y de satisfacción de los usuarios, así como del cumplimiento de las metas sanitarias establecidas en Convenios o Compromisos de Gestión;

Control de procesos críticos

Cumplir con las Garantías Explícitas en Salud que se encuentren vigentes en la atención de pacientes beneficiarios de éstas, salvo que exista justificación fundada para el incumplimiento;

Satisfacción de la demanda de atención

Tener implementado, de acuerdo a su Plan de Desarrollo Estratégico y a las políticas del Servicio en lo referente a los beneficiarios de la ley Nº 18.469, procedimientos de cobro y recaudación de ingresos;


Contar con mecanismos formales de participación tales como: Consejo Técnico, Comités, Unidades Asesoras y cualquier otro que sea necesario, de carácter permanente o temporal. Deberán contar con reglamentaciones internas de funcionamiento, mantener actas de sus sesiones y ser constituidos formalmente por resolución interna. Asimismo deberán contar con sistemas de cuenta pública a la comunidad

Balanced Scorecard

Deberá existir en el Establecimiento un sistema especializado que cuente con mecanismos para el manejo de las peticiones, críticas, reclamos, sugerencias y felicitaciones, orientado a recibirlos y solucionarlos. Dichos mecanismos deberán estar acordes con las instrucciones impartidas por la Subsecretaría de Redes Asistenciales para estos efectos.


Pá

gin

a1

9

Artículo Reglamento Requisito Objetivo Propuesto

Artículo 18.-

Los Establecimientos

Autogestionados, como

parte de la Red

Asistencial, deberán:

Desarrollar el tipo de actividades asistenciales, grado de complejidad técnica y especialidades que determine el Director del Servicio respectivo, de acuerdo al marco que fije el Subsecretario de Redes Asistenciales en conformidad con los requerimientos y prioridades sanitarias nacionales y de la respectiva Red;

Fortalecer y optimizar los procesos clínicos críticos

Atender beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 16.744, que hayan sido referidos por alguno de los establecimientos de las Redes Asistenciales que correspondan, conforme a las normas que imparta el Subsecretario de Redes Asistenciales y el Servicio respectivo, y los casos de urgencia o emergencia, en el marco de la ley y los convenios correspondientes;

Balanced Scorecard

Mantener sistemas de información compatibles con los de la Red correspondiente, los que serán determinados por el Subsecretario de Redes Asistenciales;

Estandarizar y optimizar los sistemas de información

Entregar la información estadística, de atención de pacientes y cualquiera otra información de salud que le sea solicitada, de acuerdo a sus competencias legales, por el Ministerio de Salud, el Fondo Nacional de Salud, el Servicio, la Superintendencia de Salud, los establecimientos de la Red Asistencial correspondiente o alguna otra institución con atribuciones para solicitarla;

Balanced Scorecard

CCoonnttaarr ccoonn uunn ssiisstteemmaa ddee rreeggiissttrroo yy ggeessttiióónn ddee lliissttaass ddee eessppeerraa yy ccuummpplliirr ccoonn llaass mmeettaass ddee rreedduucccciióónn aaccoorrddaaddaass ccoonn eell SSeerrvviicciioo rreessppeeccttiivvoo;;


Efectuar auditorías de la gestión administrativa y financiera a lo menos una vez al año, las que podrán ser realizadas por auditores externos conforme a las normas que imparta el Subsecretario de Redes Asistenciales. Estas auditorías deberán evaluar el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 16 de este Reglamento y los establecidos precedentemente.

Equipo de calidad alineados - Fortalecer procesos de calidad - Disminuir costos no calidad

Art. 26

El Establecimiento estará

sujeto a una evaluación

anual del Subsecretario de

Redes Asistenciales, para

verificar el cumplimiento

de los estándares

determinados por

resolución conjunta de los

Ministerios de Salud y de

Hacienda, que incluirán a

lo menos las siguientes

materias:

HHaabbeerr mmaanntteenniiddoo oo mmeejjoorraaddoo llooss nniivveelleess ddee ccuummpplliimmiieennttoo ddee llooss rreeqquuiissiittooss eessttaabblleecciiddooss eenn llooss aarrttííccuullooss 1166 yy 1188 ddee eessttee RReeggllaammeennttoo ppaarraa llaa oobbtteenncciióónn ddee llaa ccaalliiddaadd ddee EEssttaabblleecciimmiieennttoo ddee AAuuttooggeessttiióónn eenn RReedd;;

Balanced Scorecard

Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como la igualdad que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que el pago de las obligaciones devengadas y no pagadas se efectúe en un plazo no superior a sesenta días y que estas obligaciones cuenten con el respaldo presupuestario correspondiente;


Lograr el cumplimiento de las metas que se determinen con relación a niveles de satisfacción de los usuarios;


Lograr una articulación adecuada dentro de la Red Asistencial, para lo que se requerirá un informe del Director del Servicio correspondiente, salvo en los casos de los Establecimientos que formen parte de la Red Asistencial de Alta Especialidad;

Balanced Scorecard

Cumplir las metas de registro y reducción de listas de espera que se hubieren convenido con el Director del Servicio o el Subsecretario de Redes Asistenciales, según corresponda, para lo que se requerirá un informe del Director del Servicio correspondiente, salvo en los casos de los Establecimientos que formen parte de la Red Asistencial de Alta Especialidad.


DDaarr ccuummpplliimmiieennttoo aa llooss ccoonnvveenniiooss ddee ddeesseemmppeeññoo oo ccoommpprroommiissooss ddee ggeessttiióónn cceelleebbrraaddooss ccoonn eell FFoonnddoo NNaacciioonnaall ddee SSaalluudd,, llaa rreessppeeccttiivvaa SSeeccrreettaarrííaa RReeggiioonnaall

MMiinniisstteerriiaall ddee SSaalluudd yy ccoonn eell SSeerrvviicciioo ddee SSaalluudd ccoorrrreessppoonnddiieennttee,, aassíí ccoommoo ddaarr ccuummpplliimmiieennttoo ddee llaass GGaarraannttííaass EExxppllíícciittaass eenn SSaalluudd yy aa llaass mmeettaass ssaanniittaarriiaass

ffiijjaaddaass ppaarraa ddiicchhoo EEssttaabblleecciimmiieennttoo;;


Pá

gin

a2

0

d) Sistema de Puntaje

La aplicación de este instrumento será Mensual para realizar el monitoreo y anual

para efectos de evaluación, permitiendo así, verificar el cumplimiento de los

requisitos establecido en la legislación vigente para Autogestión Hospitalaria en

Red.

• Metodología de cálculo

A cada indicador, de acuerdo al porcentaje de cumplimiento de la meta definida,

se le otorgará una cierta cantidad de puntos que irá entre 0 y 4.

Cabe señalar, que aquellos indicadores que consideran como resultado los

conceptos “Si” o “No”, la puntación será de 4 y 0 respectivamente. (Ver tabla Nº3)

Tabla Nº 3

Porcentaje de cumplimiento de la meta

Puntos otorgados

0% ≤ X < 25% 0 25% ≤ X < 50% 1 50% ≤ X < 75% 2 75% ≤ X < 100% 3

X = 100% 4

Es importante destacar que el porcentaje de cumplimiento se refiere al

cumplimiento del porcentaje de la meta y no al cálculo matemático del indicador.

La sumatoria de las notas obtenidas en cada indicador determina el resultado final

de la evaluación.

El puntaje máximo a obtener será 192 puntos. Se dará por aprobado aquel

Hospital que obtenga 144 puntos o más. En aquellos Establecimientos que no

aplican uno o más indicadores, se considerará aprobado aquel cumpla en al

menos, un 75% de la totalidad del puntaje máximo que aportan los indicadores

que le fueron aplicados.

Pá

gin

a2

1

Ejemplo:

Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: % de reducción de listas de espera de consulta de especialidad mayores de 120 días (A.4.1)


ambulatoria de especialidades

Estrategia: Sustentabilidad Financiera Objetivo: Satisfacción de la demanda de atención

Descripción:

Este indicador mide el porcentaje de reducción absoluta de pacientes que se encuentran en la lista de espera (LE), para consulta de

especialidad mayor a 120 días en un mes determinado, respecto de idéntica lista a diciembre del año inmediatamente anterior. Los

egresos de la LE, pueden ser por cualquiera de las causales existentes, con excepción de aquellos egresos que no fueron tratados

por el Establecimiento. Quedan excluidos aquellos pacientes que fueron deducidos por la readecuación de la lista de espera por

parte del Servicio de Salud, no siendo tratados por la (s) patología (s) que la originó (aron). Se consideran todas las consultas de

especialidad incorporadas en el REM 7.

Para efectos de evaluación, se considerarán los valores de reducción absoluta obtenidos a diciembre del año a evaluar, versus los

valores a diciembre del año anterior.


Reporte: Trimestral

Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos

Fórmula: (Número total de personas en LE de atención en consultas de especialidad con más de 120 días a diciembre del año

anterior – Número total de personas en LE en consultas de especialidad con más de 120 días de espera en el mes de medición) /

Número total de personas en LE de atención en consultas de especialidad con más de 120 días a diciembre del año anterior x 100

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad a cargo de la gestión hospitalaria, por medio de archivos

planos (Word, Excel, etc.), mientras no se encuentre operativo el registro nacional de listas de espera (RNLE). Deben estar

disponibles cada vez que se soliciten.


Línea de base: Acumulada a Diciembre de

2010

Meta: ≥ 40% de reducción bajo la línea base

Razonamiento meta: Dar atención oportuna y eficaz, evitando un deterioro en la calidad de vida y una alteración del pronóstico, lo

que potencialmente implicaría además, incurrir en un mayor gasto para resolver los problemas de salud de las personas.

Mejorar la coordinación de la Red Asistencial, asegurando la atención de las personas en lista de espera de consulta de

especialidad, con una oportunidad que no supere los plazos considerados como excesivamente prolongados.

1. Registro de listas de espera. Iniciativas:

2. Monitoreo y gestión lista de espera.

Para calcular el caso de este indicador, supondremos que la línea base a diciembre

del año anterior fue de 980 personas. Como la meta a alcanzar es reducir en un

40% su línea base, tendría que disminuir la lista en 392 personas.

Supongamos que hacemos un corte en un mes cualquiera y la lista de espera es

de 630 personas. Entonces:

1.- El cálculo matemático de la formula será:

980 – 630 x 100 = 36%

980

Pá

gin

a2

2

2.- Como la meta de reducción es un 40%, a este indicador se le asigna 3 puntos,

ya que el 36% (alcanzado) del 40% (meta) representa un 90% de cumplimiento.

3.- En algunos casos, se ha sensibilizado el cumplimiento de la meta; de tal

manera que el rango de 0 a 4 puntos, parte de un piso superior. Para facilitar la

comprensión y el cálculo del puntaje, se agregó una tabla en cada ficha.

e) Consideraciones

Para el instrumento se deben considerar los siguientes aspectos:

� La línea base para todos los indicadores, debe construirse de acuerdo a lo

observado en la ficha del indicador. Si la información no se encuentra

disponible por que nunca ha sido medido el indicador, deberá considerarse

el valor cero (0) como línea base.

� Aquellos indicadores que ya alcanzaron la meta máxima definida, siempre

se considerarán cumplidos, aún cuando su aumento sea menor al

porcentaje de incremento definido.

� En aquellos casos en que la Dirección del Establecimiento considere que la

definición del responsable de un indicador no se ajuste a la organización

establecida en el, debe considerarse como tal, a quien defina el Director,

quien deberá informar al nivel central.

� Si bien, para cada uno de los indicadores se establece una frecuencia de

medición mensual y un reporte trimestral, el Ministerio de Salud puede

efectuar otras evaluaciones en terreno, según lo estime pertinente.

� Los Establecimientos Autogestionados en Red, deben estar registrados en la

Superintendencia de Salud, como “Prestador Acreditado”. Esta exigencia se

considera un requisito para efectos de la evaluación anual.

� La evaluación será aplicada por el MINSAL, a través de la SSRA. Aquellos

EAR que no la aprueben, deberán presentar un plan de ajuste y

Pá

gin

a2

3

contingencia referido a los indicadores reprobados, según el Art. 28, del

Decreto Nº 38, de 2005.

� Los EAR, deberán cumplir los requisitos mínimos que establece la Ley de

Autoridad Sanitaria y su Reglamento Orgánico; razón por la cuál, deberán

desarrollar los documentos asociados e implementarlos, cuando así lo

amerite. Lo anterior, implica: (1) Que los EAR deberán tener la

documentación exigida en la Ley; esto es, planes y similares, (2) Que los

EAR deberán haber implementado lo que dicen tener y (3) Que son

requisitos mínimos; en consecuencia, de no tenerlos, deberán presentar un

plan de ajuste, al igual que los indicadores 100% exigibles, mencionados en

el punto a continuación.

� Dos de los indicadores que contiene el instrumento, serán dicotómicos y

100% exigibles (Equilibrio Financiero, A.3.1 y Tiempo de pago a

proveedores, A.3.2). Su reprobación gatillará un Plan de Ajuste y

Contingencia, según lo establece el Art. 28, del Decreto Nº 38, de 2005, aún

cuando se apruebe la evaluación del presente instrumento.

� La variable “X” – que se aprecia en las tablas de sensibilidad de los

indicadores – se identifica como el resultado que se obtiene de aplicar la

fórmula descrita en cada ficha y que se ubica – según su valor – entre

algunas de las desigualdades definidas en las escalas de las tablas

mencionadas. En los casos en que se fija una línea base y la meta se

condiciona a la misma, “X” representará el % de reducción, decremento,

ampliación o incremento, según sea el caso, indicado en la ficha del

indicador.

Pá

gin

a2

4

� 4.- INDICADORES

Pá

gin

a2

5

Perspectiva: Aprendizaje y

Desarrollo

Nombre indicador: Número de sistemas de información en operación (A.1.1)

Responsable: Encargado de

gestión en TIC

Estrategia: Sustentabilidad

Financiera

Objetivo: Estandarizar y optimizar los sistemas de información

Descripción:

Este indicador mide el número de sistemas de información en operación. Considera los sistemas

Ministeriales que debería tener y utilizar un Establecimiento Autogestionado, así como también

implementar en forma y plazo los sistemas de información comprometidos con el Nivel Central del

MINSAL. Tanto la implementación como el uso, deberán ser certificados por el Servicio de Salud

respectivo, además de tributar electrónicamente información desde los sistemas al Nivel Central cuando

corresponda. Los sistemas Ministeriales que deberían utilizar los establecimientos son: SIRH, SIGFE,

SIGGES, SIDRA, GRD (se medirá sólo donde esté instalado), WinSIG y SIS - Q (Software Superintendencia

de Salud), además del Portal Chile Compras, y deberán tributar datos al RNLE, Registro Perinatal, y VIH.

Se sumarán a los ya mencionados, aquellos que se incluirán en la Norma de Sistemas Informáticos dentro

de la Red Asistencial. Una vez que estos entren en vigencia, serán exigibles para este indicador.

Todo sistema que se adquiera a futuro, deberá gozar de los siguientes atributos: Interoperabilidad,

continuidad en la operación, y certificación como instancia previa a su entrada en operación, además de

estar funcionalmente acreditados en virtud de las pautas que fije el Ministerio de Salud. Dicha

certificación, deberá ser exigida por el Establecimiento al proveedor.


Reporte: Trimestral

Tipo de unidad: Numérica Polaridad: Los valores altos son

buenos

Fórmula: ∑ Número de sistemas de información en operación

Fuente de datos: Los datos del indicador los proporciona el Depto. de Gestión en TIC del Establecimiento.


Línea de base: Sin línea base Meta: ≥ 90%

Razonamiento meta: La utilización de los sistemas señalados, permite homologar la calidad y

disponibilidad de la información a nivel nacional. A su vez, los sistemas de información integrados

permiten optimizar recursos, automatizar procesos y disminuir costos, mejorando la confiabilidad y

oportunidad de la información, alcanzando los objetivos definidos por el Hospital y el Ministerio de

Salud.

1. Revisar y evaluar las herramientas existentes.

2. Revisar y actualizar la Estrategia de Interoperabilidad del Sector

Salud para determinar los sistemas de información alineados a

objetivos estratégicos.

Iniciativas:

3. Establecer las oportunidades que entrega la herramienta para el

trabajo diario.

Puntuación Nº Sistemas

0 1

1 2 – 3

2 4 – 5

3 6 – 7

4 8

Pá

gin

a2

6

Perspectiva:

Aprendizaje y

Desarrollo

Nombre indicador: % de cobertura de egresos codificados por GRD (A.1.2)

Responsable: Encargado GRD

Estrategia:

Sustentabilidad

Financiera


Descripción:

Este indicador permite codificar los egresos hospitalarios generados en el Establecimiento y

obtener diversa información relacionada, por ejemplo;

� Tipo de ingreso,

� Estadía del paciente

� Complejidad (case mix) del Hospital

� Etc.

Sólo será aplicable para aquellos Establecimientos que cuenten con el sistema GRD operativo en

el periodo correspondiente a la evaluación.

Frecuencia de

medición: Mensual

Reporte: Trimestral

Tipo de unidad:

Porcentaje

Polaridad: Los valores altos son buenos

Fórmula: Número de egresos codificados GRD / Número de egresos del Establecimiento en el

periodo x 100

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad GRD en un reporte

mensual.

Calidad de los

datos: Alta

Recolector de datos: Personal interno del Hospital

Línea de base: Sin

línea base

Meta: ≥ 50% de los egresos para Hospitales con sistema en

funcionamiento desde 2011 y ≥ 70% de los egresos para aquellos

Establecimientos con el sistema implementado con anterioridad al 2011.

Razonamiento meta: El utilizar GRD permite obtener información relacionada con la gestión

clínica del Establecimiento, adicionalmente en conjunto con la utilización de WinSIG permite

obtener el costeo por egreso hospitalario.

1. Estandarizar los registros clínicos.

2. Codificar en las licencias GRD las fichas de los egresos hospitalarios.

Iniciativas:

3. Realizar análisis de los datos codificados y generar reportes.

Puntuación ≥ 50% ≥ 70%

0 30,0% ≤ X < 35,0% 50,0% ≤ X < 55,0% 1 35,0% ≤ X < 40,0% 55,0% ≤ X < 60,0%

2 40,0% ≤ X < 45,0% 60,0% ≤ X < 65,0%

3 45,0% ≤ X < 50,0% 65,0% ≤ X < 70,0%

4 X ≥ 50,0% X ≥ 70,0%

Pá

gin

a2

7


Desarrollo

Nombre indicador: Uso de WinSIG (A.1.3)

Responsable: Encargado de finanzas


Financiera


Descripción:

Este indicador permite registrar los costos que ha incurrido el Hospital en un periodo determinado en base a los centros de responsabilidad o centros de costo definidos.

La configuración utilizada para WinSIG debe ser la definida por el Ministerio de Salud.

Mensualmente se deberá enviar al Ministerio los cuadros 1, 4 y la base comprimida de datos.

Frecuencia de medición:

Mensual

Reporte: Trimestral

Tipo de unidad:

Indicador

dicotómico

Polaridad: La palabra Sí es buena

Fórmula: Tiene WinSIG e informa al nivel central

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad de finanzas en un

reporte mensual.


Línea de base: Enero de

2011

Meta: SI

Razonamiento meta: El utilizar WinSIG permite obtener información relacionada con la gestión

financiera del Establecimiento, adicionalmente en conjunto con la utilización de GRD permite

obtener el costeo por egreso hospitalario.

1. Instalar la herramienta WinSIG.

2. Definir los centros de responsabilidad por Establecimiento.

3. Ingresar los costos al WinSIG según definición.

Iniciativas:

4. Generar reporte mensual.

Cumplimiento Puntuación

NO 0

SI 4

Pá

gin

a2

8

Perspectiva: Aprendizaje y Desarrollo

Nombre indicador: % de utilización Mercado Público (A.1.4)

Responsable: Encargado

de compras

Estrategia: Sustentabilidad Financiera


Descripción: Este indicador mide el porcentaje de uso de la plataforma Mercado Público, para las adquisiciones de bienes o contrataciones de servicios a través de los Convenios Marco, Licitación Pública, Licitación Privada, Trato o Contratación Directa, de conformidad a la Ley de Compras y su Reglamento, en relación a la ejecución presupuestaria del Subtítulo 22 y 29. Podrán efectuarse fuera del Sistema o exclusión: • Las contrataciones de bienes o servicios cuyos montos sean inferiores a 3 UTM.

• Las contrataciones directas, inferiores a 100 UTM, con cargo a los recursos destinados a operaciones menores, siempre que el monto total de dichos recursos haya sido aprobado por resolución fundada y se ajuste a las instrucciones presupuestarias correspondientes.

• Las contrataciones que se financien con gasto de representación, en conformidad a la Ley de Presupuestos respectiva y a sus instrucciones presupuestarias. Con todo, las contrataciones señaladas precedentemente podrán efectuarse de manera voluntaria a través de la plataforma Mercado Público.

• Los pagos por conceptos de gastos comunes o consumos básicos de agua potable, electricidad, gas de cañería u otros similares, respecto de los cuales no existan alternativas o sustitutos razonables.

La entidad deberá desarrollar todos sus procesos de compra utilizando solamente el Sistema de Información de la Dirección de Compra y Contratación Pública, incluyendo todos los actos, documentos y resoluciones relacionadas con la compra directa o indirectamente con los procesos de compra.


Reporte: Trimestral

Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores

altos son buenos

Fórmula: Monto transado a través de mercado público / (Total del presupuesto ítem 22 y 29 – Criterios de exclusión señalados en la descripción) x 100

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad de abastecimiento en un reporte mensual.


Línea de base: Sin línea base Meta: 100%

Razonamiento meta: En la medida que se transa un monto mayor del presupuesto en ítem 22 y 29 mediante Mercado Público, se estará efectuando una mejor gestión de compras, en virtud de que se obtienen condiciones más ventajosas en términos de oportunidad, calidad, precio, garantía, entre otros.

1. Realizar programación de adquisición de bienes y/o servicios. Iniciativas:

2. Validar cumplimiento de parámetros para los oferentes.

Puntuación Escala

0 90,0% ≤ X < 92,5%

1 92,5% ≤ X < 95,0%

2 95,0% ≤ X < 97,5% 3 97,5% ≤ X < 100,0%

4 X = 100,0%

Pá

gin

a2

9

Perspectiva: Financiera Nombre indicador: % de disminución de deuda (A.2.1)


finanzas


Financiera

Objetivo: Control de procesos financieros críticos

Descripción: Este indicador cuantifica la disminución de la deuda acumulada entre diciembre del año anterior y la deuda acumulada en el año. Se entiende por deuda, la deuda presupuestaria total que registró el Establecimiento en diciembre y lo que lleva acumulado en el año. Para efectos de evaluación, se comparará la deuda señalada entre diciembre del año anterior y diciembre del año a evaluar, descontando los recursos extraordinarios que eventualmente se reciban para paliarla, aislando así, la gestión del Director, del dinero fresco que reciba por este concepto. El Servicio de Salud, será el responsable de identificar los abonos catalogados como recursos extraordinarios para paliar la deuda del Establecimiento. A su vez, velará por realizar las debidas transferencias presupuestarias a los EAR de su red. Si esto no ocurre, deberá justificar al Director del Hospital ante el MINSAL, señalando las razones del por qué no se realizaron. Lo anterior no será motivo para no aplicar la escala definida para este indicador. La fórmula señalada sólo aplica cuando el Establecimiento tiene deuda en el período anterior. En el caso de que no posea y acumule deuda en el período a evaluar, sólo se considerará el valor, discriminando los recursos extraordinarios. Por cierto, su puntaje será cero en dicha condición.


Reporte: Trimestral


negativos son malos

Fórmula: [Monto deuda acumulada a diciembre en el período n – 1 – (Monto deuda acumulada en el período n + recursos extraordinarios recibidos en el período n para deuda)] / Monto deuda acumulada a diciembre del periodo n – 1 x 100

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad finanzas del Establecimiento o de la Dirección del Servicio de Salud en un reporte mensual.


Línea de base: Acumulada a Diciembre de 2010

Meta: 10% de reducción, bajo la línea base

Razonamiento meta: Idealmente no debería existir deuda en el Hospital. La disminución de la deuda nominal no implica necesariamente mejoras en la gestión, especialmente cuando se entregan recursos extraordinarios para su disminución, por tanto la evaluación de este indicador, debe ser corregida adicionando los recursos extraordinarios. Así, el indicador refleja los resultados reales de la gestión financiera del Establecimiento.

1. Monitorear la deuda.

2. Establecer políticas internas para disminuir la deuda.

Iniciativas:

3. Cuadrarse con la ejecución presupuestaria.

Puntuación % de reducción

0 0% ≤ X < 2,5%

1 2,5% ≤ X < 5,0% 2 5,0% ≤ X < 7,5%

3 7,5% ≤ X < 10,0%

4 X ≥ 10,0%

Pá

gin

a3

0

Perspectiva: Financiera Nombre indicador: % de prestaciones costeadas (A.2.2)


finanzas


Financiera

Objetivo: Control de procesos financieros críticos

Descripción:

Este indicador permite conocer el valor real de las prestaciones entregadas por el Hospital. El denominador corresponde al total de prestaciones que efectúa el Establecimiento de las 2198 prestaciones valoradas por FONASA (Modalidad Atención Institucional).

Sólo será aplicable para aquellos Establecimientos que cuenten con el sistema GRD operativo en el periodo correspondiente a la evaluación.


Reporte: Trimestral

Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos

son buenos

Fórmula: Número de prestaciones costeadas / Número total de prestaciones valoradas por

FONASA modalidad atención institucional que realiza el Establecimiento x 100

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la herramienta WinSIG y GRD.


Línea de base: Sin línea base Meta: Al primer año de implementación ≥30%, al segundo,

≥60% y al tercero, 100%

Razonamiento meta: Conocer el valor de las prestaciones facilita conocer el gasto generado por

el Hospital por cada intervención que realiza.

1. Utilizar la herramienta WinSIG.

2. Utilizar la herramienta GRD.

Iniciativas:

3.

Puntuación ≥ 30% ≥ 60% 100%

0 0% ≤ X < 7,5% 30% ≤ X < 37,5% 60% ≤ X < 70%

1 7,5% ≤ X < 15% 37,5% ≤ X < 45% 70% ≤ X < 80% 2 15% ≤ X < 22,5% 45% ≤ X < 52,5% 80% ≤ X < 90%

3 22,5% ≤ X < 30% 52,5% ≤ X < 60% 90% ≤ X < 100%

4 X ≥ 30% X ≥ 60% X = 100%

Pá

gin

a3

1

Perspectiva: Procesos

Internos

Nombre indicador: Equilibrio financiero (A.3.1)


finanzas


Financiera

Objetivo: Control presupuestario

Descripción:

Este indicador permite medir la relación entre los gastos devengados y los ingresos

devengados del periodo. Será dicotómico y 100% exigible. Su reprobación gatillará un Plan de

Ajuste y Contingencia, según lo establece el Art. 28, del Decreto Nº 38, de 2005, aún cuando se

apruebe la evaluación del presente instrumento.

El Servicio de Salud, velará por realizar las debidas transferencias presupuestarias a los EAR de

su red. Si esto no ocurre, deberá justificar al Director del Hospital ante el MINSAL, señalando

las razones del por qué no se realizaron. Lo anterior no será motivo para no aplicar la escala

definida para este indicador.


Reporte: Trimestral

Tipo de unidad: Relación Polaridad: Los valores iguales

e inferiores a 1 son buenos

Fórmula: Gastos totales devengados del periodo / Ingresos totales devengados del periodo

Fuente de datos: SIGFE


Línea de base: Sin línea base Meta: ≤ 1

Razonamiento meta: La medición de este indicador ayudará a monitorear uno de principales

objetivos financiero-presupuestarios de cada Establecimiento, cual es mantener gastos iguales

o menores a los ingresos. Sumado a lo anterior, el indicador debe cumplir con las normas de

contabilidad generalmente aceptadas.

1. Establecer un presupuesto acorde a los ingresos. Iniciativas:

2. Monitorear el gasto realizado por el Establecimiento.

Escala Puntuación

X > 1 0 X ≤ 1 4

Pá

gin

a3

2


Internos

Nombre indicador: Pago oportuno a proveedores (A.3.2)


finanzas


Financiera


Descripción:

Este indicador permite establecer el tiempo promedio de pago a los proveedores. Para ello

considera el tiempo transcurrido entre la fecha de factura y la fecha de pago.

Será dicotómico y 100% exigible. Su reprobación gatillará un Plan de Ajuste y Contingencia,

según lo establece el Art. 28, del Decreto Nº 38, de 2005, aún cuando se apruebe la evaluación

del presente instrumento.


Reporte: Trimestral

Tipo de unidad: Numérica Polaridad: El valor 1 es bueno

Fórmula: Nº de facturas pagadas en el mes dentro de 60 días / Nº total de facturas pagadas en

idéntico mes


reporte mensual.


Línea de base: Sin línea base Meta: 1

Razonamiento meta: La cancelación de las deudas contraídas dentro los plazos establecidos

entre las partes (Hospital-proveedor), permite tener control presupuestario y mejores

condiciones de compra en futuras transacciones.

1. Realizar programación de cancelación a proveedores. Iniciativas:

2. Establecer disponibilidad de recursos según la

programación de cancelación a proveedores.

Escala Puntuación

X < 1 0

X = 1 4

Pá

gin

a3

3


Internos

Nombre indicador: % de recuperación de cuentas por cobrar (A.3.3)


finanzas


Financiera


Descripción:

Este indicador mide la capacidad del Establecimiento para recuperar ingresos mediante la

captación de los dineros correspondientes a:

• Cuentas de pacientes.

• Licencias médicas.

• Seguro de accidentes.

• Seguros escolares.

• Entre otros.

Se exceptúa del denominador aquellas que hayan sido declaradas legalmente como

incobrables por la Contraloría General de la República.


Reporte: Trimestral


son buenos

Fórmula: Monto de cuentas cobradas y pagadas al Establecimiento en el periodo / Monto total

de cuentas por cobrar en el periodo x 100


reporte mensual.



Diciembre de 2010

Meta: 10% sobre la línea base ó ≥ 85%

Razonamiento meta: Conseguir mayor liquidez, mediante la pronta recuperación de las cuentas

por cobrar.

1. Establecer proceso de cuentas por cobrar.

2. Realizar programación de cancelación de las empresas

aseguradoras.

Iniciativas:

3.

Puntuación Escala

0 0% ≤ X < 2,5% 1 2,5% ≤ X < 5,0%

2 5,0% ≤ X < 7,5%

3 7,5% ≤ X < 10,0%

4 X ≥ 10,0% ó ≥ 85%

Pá

gin

a3

4

Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: % de reducción de listas de espera de consulta de especialidad mayores de 120 días (A.4.1)




Financiera

Objetivo: Satisfacción de la demanda de atención

Descripción:

Este indicador mide el porcentaje de reducción absoluta de pacientes que se encuentran en la lista de

espera (LE), para consulta de especialidad mayor a 120 días en un mes determinado, respecto de

idéntica lista a diciembre del año inmediatamente anterior. Los egresos de la LE, pueden ser por

cualquiera de las causales existentes, con excepción de aquellos egresos que no fueron tratados por el

Establecimiento. Quedan excluidos aquellos pacientes que fueron deducidos por la readecuación de la

lista de espera por parte del Servicio de Salud, no siendo tratados por la (s) patología (s) que la originó

(aron). Se consideran todas las consultas de especialidad incorporadas en el REM 7.

Para efectos de evaluación, se considerarán los valores de reducción absoluta obtenidos a diciembre del

año a evaluar, versus los valores a diciembre del año anterior.


Reporte: Trimestral


positivos son buenos

Fórmula: (Número total de personas en LE de atención en consultas de especialidad con más de 120 días

a diciembre del año anterior – Número total de personas en LE en consultas de especialidad con más de

120 días de espera en el mes de medición) / Número total de personas en LE de atención en consultas de

especialidad con más de 120 días a diciembre del año anterior x 100

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad a cargo de la gestión

hospitalaria, por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.), mientras no se encuentre

operativo el registro nacional de listas de espera (RNLE). Deben estar disponibles cada vez que

se soliciten.



Diciembre de 2010

Meta: ≥ 40% de reducción bajo la línea base

Razonamiento meta: Dar atención oportuna y eficaz, evitando un deterioro en la calidad de

vida y una alteración del pronóstico, lo que potencialmente implicaría además, incurrir en un

mayor gasto para resolver los problemas de salud de las personas.

Mejorar la coordinación de la Red Asistencial, asegurando la atención de las personas en lista

de espera de consulta de especialidad, con una oportunidad que no supere los plazos

considerados como excesivamente prolongados.

1. Registro de listas de espera. Iniciativas:



0 0% ≤ X < 10,0%

1 10,0% ≤ X < 20,0%

2 20,0% ≤ X < 30.0% 3 30,0% ≤ X < 40,0%

4 X ≥ 40,0%

Pá

gin

a3

5

Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: % de cumplimiento de patologías AUGE (A.4.2)

Responsable: Subdirector médico

Estrategia: Sustentabilidad Financiera Objetivo: Satisfacción de la demanda de atención

Descripción:

Este indicador mide el porcentaje de cumplimiento de las garantías de oportunidad para los problemas

de salud incluidos en el decreto AUGE vigente en el periodo a evaluar.

Se considera garantía cumplida, a todas aquellas atenciones que fueron realizadas, incluidas las

exceptuadas. Serán los Establecimientos los responsables de revisar el SIGGES – según las instrucciones y

procedimientos emanados por el MINSAL – con la finalidad de actualizarlo y verificar que la información

registrada, sea la correcta. Será FONASA – gestionado a través de los Servicios de Salud respectivos – el

que deberá emitir los certificados de los porcentajes de cumplimiento; tanto de las garantías de

oportunidad otorgadas dentro de los plazos establecidos, como el de las garantías exceptuadas; este

último, cuando el Establecimiento detecte en su revisión periódica, que la información en SIGGES no

recoge casos no validados o no reportados. Aquellos casos diagnosticados y confirmados que no puedan

ser resueltos por el Establecimiento, deberán ser derivados inmediatamente a la Red. Serán los Servicios

de Salud, los responsables de informar y gestionar con sus pares, cuando la derivación no sea oportuna.

Se entenderá por oportuna, la primera mitad del tiempo que posea una garantía de oportunidad

cualquiera. Será el Establecimiento el encargado de gatillar los procesos descritos en el Servicio de Salud

respectivo, tanto a la solicitud referida a la emisión de los certificados de cumplimiento de las garantías

de oportunidad y de las garantías exceptuadas por parte de FONASA, como a la presentación de los

casos derivados en fechas límites.

De acuerdo a la legislación vigente, el asegurador es el responsable de cumplir en un 100% con las

garantías de oportunidad y la del prestador, otorgarlas, según la Ley 19.937, sobre Autoridad Sanitaria y

su Reglamento Orgánico (Decreto Nº 38, de 2005).


Reporte: Trimestral

Tipo de unidad: Numérica Polaridad: Los valores altos son

buenos

Fórmula: Número de meses en que el EAR cumple en un 100% con las garantías de oportunidad

Fuente de datos: Registro en SIGGES y Certificados FONASA; tanto el de garantías de oportunidad

otorgadas dentro de los plazos establecidos, como el de garantías exceptuadas.



Razonamiento meta: La meta se establece en virtud de la Ley 19.966, sobre Régimen de Garantías en

Salud.

1. Seguimiento cumplimiento de garantías.

2. Aplicación del modelo de gestión de garantías en su ámbito

de responsabilidad.

Iniciativas:

3. Gestión de garantías en SIGGES.

Puntuación N° de Meses que cumple

en un 100%

0 0 – 2

1 3 – 5

2 6 – 8

3 9 – 11

4 12

Pá

gin

a3

6

Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: % de reducción de la lista de espera quirúrgica mayor de 1 año (A.4.3)


quirúrgica


Financiera

Objetivo: Satisfacción de la demanda de atención

Descripción:

Este indicador mide el porcentaje de reducción absoluta de pacientes que se encuentran en la

lista de espera (LE), mayor de 1 año en un mes determinado, respecto de idéntica lista a

diciembre del año inmediatamente anterior. Dicha lista, no podrá ser deducida de aquellos

egresos que no fueron tratados por el Establecimiento. Incluye todas las intervenciones

consideradas en el arancel FONASA.

Para efectos de evaluación, se considerarán los valores de reducción absoluta obtenidos a

diciembre del año a evaluar, versus los valores a diciembre del año anterior.


Reporte: Trimestral



Fórmula: (Número total de personas en LE de atención en intervenciones quirúrgicas con más

de un año a diciembre del año anterior – Número total de personas en LE de atención en

intervenciones quirúrgicas con más de 1 año de espera en el mes de medición) / Número total

de personas en LE de atención en intervenciones quirúrgicas con más de un año a diciembre

del año anterior x 100

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad a cargo de la gestión

hospitalaria, por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.), mientras no se encuentre

operativo el registro nacional de listas de espera (RNLE). Deben estar disponibles cada vez que

se soliciten.



Diciembre de 2010

Meta: ≥ 40% de reducción, bajo la línea base

Razonamiento meta: Dar atención oportuna y eficaz, evitando un deterioro en la calidad de

vida y una alteración del pronóstico, lo que potencialmente implicaría además, incurrir en un

mayor gasto para resolver los problemas de salud de las personas.

1. Registro lista de espera.


Iniciativas:

3.


0 0% ≤ X < 10,0%

1 10,0% ≤ X < 20,0%

2 20,0% ≤ X < 30.0%

3 30,0% ≤ X < 40,0% 4 X ≥ 40,0%

Pá

gin

a3

7


Desarrollo

Nombre indicador: % de cumplimiento del plan de mejora del clima laboral (B.1.1)


Recursos Humanos

Estrategia: Eficiencia

Operacional

Objetivo: Aumentar compromiso, motivación y eficiencia del

personal

Descripción:

Este indicador mide el porcentaje de cumplimiento del plan de mejora del clima laboral del

Establecimiento para el año a evaluar.

El clima laboral se refiere al ambiente que se crea y se vive en las organizaciones laborales, los

estados de ánimo y como estas variables pueden afectar el desempeño de los trabajadores.

Después de que se efectúa la medición del clima y se realiza el análisis de los resultados

obtenidos, el paso siguiente será efectuar un plan que apunte a corregir, mejorar y mantener

resultados positivos en el ambiente laboral. Dicho plan deberá ser informado al SS

correspondiente, además de elaborar una Carta Gantt que incorpore las actividades del plan.


Reporte: Trimestral


son buenos

Fórmula: Número de actividades cumplidas del plan / Número total de actividades incluidas en

el plan en el periodo x 100

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona el Departamento de Recursos

Humanos de cada Establecimiento, por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.) y deben

estar disponibles cada vez que se soliciten.



Razonamiento meta: El ambiente que se crea y se vive en las organizaciones laborales afecta el

desempeño de los trabajadores.

1. Tener un diagnóstico del clima de la organización.

2. Socialización con los funcionarios de una propuesta de

iniciativas.

Iniciativas:

3. Tener un plan de mejora del clima laboral.

Escala Puntuación

X < 80% 0

X ≥ 80% 4

Pá

gin

a3

8


Desarrollo

Nombre indicador: Índice de días de ausentismo laboral de licencias médicas curativas (B.1.2)


Recursos Humanos


Operacional


personal

Descripción:

Este indicador corresponde a la sumatoria de los días de licencias médicas curativas,

acumulados al periodo que se informa, respecto de la dotación efectiva vigente al último día

del periodo que se informa.


Reporte: Trimestral

Tipo de unidad: Índice Polaridad: Los valores altos

son malos

Fórmula: Total de días de ausentismo por licencias médicas curativas acumulados en el periodo

/ Total de dotación efectiva en el mismo período

Fuente de datos:

Los días de ausentismo se obtienen de la publicación en el Portal de Gestión SIRH.

El número de cargos de la ley 18834, 19664 y 15076 informado oficialmente a la Dirección de

Presupuestos del Ministerio de Hacienda, del periodo de análisis.



Diciembre de 2010

Meta:

Año 2011: 100% de lo acordado en compromiso de gestión

(CG), con MINSAL.

Año 2012: 10% de reducción, siempre y cuando no exista C.G.

por este concepto. De ser así, este último primará.

Razonamiento meta: Durante los últimos años hay un incremento progresivo en el índice de

ausentismo por licencias médicas curativas del sector salud, con los gastos que esta situación

conlleva.

1. Tener un diagnóstico de situación.

2. Tener un plan e implementarlo.

Iniciativas:

3. Monitorear el ausentismo por Establecimiento.

Puntuación 2012 y sucesivos

0 0% ≤ X < 2,5%

1 2,5% ≤ X < 5,0% 2 5,0% ≤ X < 7,5%

3 7,5% ≤ X < 10,0%

4 X ≥ 10,0%

Pá

gin

a3

9


Desarrollo

Nombre indicador: % de inversión en capital humano (B.1.3)


Recursos Humanos


Operacional


personal.

Descripción:

Este indicador mide el porcentaje de personas con funciones de jefatura que han recibido

capacitación en temas relacionados con administración, estrategia y gestión.

El establecimiento podrá exceptuar de la capacitación citada, a aquellos profesionales que

posean formación en administración, estrategia y gestión y que hayan obtenido en el proceso

un diplomado, magíster o doctorado, siempre y cuando dicho título, tenga 10 años o menos de

antigüedad. De lo contrario y al igual que toda persona que no cumpla con los requisitos

anteriores, deberá capacitarse en algún módulo de gestión. Se entiende dicha capacitación

como un curso, que contenga evaluación (notas) y un certificado que lo sustente. Ejemplos de

cursos en dichas materias, son: Administración, liderazgo, gestión de recursos humanos,

planificación estratégica, Balanced Scorecard, finanzas, evaluación de proyectos, control de

gestión, sistemas de información, etc.

Para efectos de cálculo del indicador – en el numerador – se deberán sumar a los capacitados

según los criterios definidos, los que se vayan capacitando durante el año. Las jefaturas a

considerar, son las explicitadas en el organigrama del Establecimiento, hasta el nivel de

jefatura de centros de costos (dirección, subdirecciones, jefes de unidades asesoras, jefes de

centros de responsabilidad y/o unidades funcionales y jefes de centros de costos).


Reporte: Trimestral


son buenos

Fórmula: Nº de personas con funciones de jefatura capacitadas según criterios definidos / Nº

de personas con funciones de jefatura en el Establecimiento x 100

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona el Departamento de Recursos

Humano de cada Establecimiento, por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.) y deben



Línea de base: Sin línea base Meta: 100% cada año

Razonamiento meta: El tener jefaturas capacitadas en temas relacionados con administración y

afines, permite aumentar el conocimiento y entendimiento de las decisiones de los directivos.

1. Incorporar en plan anual de capacitación.

2. Promover la capacitación en temas estratégicos.

Iniciativas:

3. Desarrollar actividades sobre temas estratégicos.

Puntuación % de capacitados

0 60,0% ≤ X < 70,0%

1 70,0% ≤ X < 80,0% 2 80,0% ≤ X < 90,0%

3 90,0% ≤ X < 100,0%

4 X = 100,0%

Pá

gin

a4

0


Internos

Nombre indicador: % de cirugía mayor ambulatoria en pacientes mayores de 15 años (B.2_1.1)


quirúrgica


Operacional

Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos clínicos críticos

Descripción:

Se entenderá por cirugía mayor ambulatoria (CMA), a todo acto quirúrgico mayor electivo, que

se realiza en un pabellón ambulatorio o central, luego del cual el usuario, pasado un periodo de

recuperación vuelve a su domicilio.

Se considerará también CMA, aquellos casos en que el paciente pernocte en el Establecimiento

siempre que su estadía sea menor o igual a 12 horas y que ésta se realice en sala de

recuperación y no en cama hospitalaria.

Se excluyen las cirugías odontológicas y de urgencia. Sólo se incluyen los pacientes mayores de

15 años.

No aplica para Establecimientos con atención exclusiva pediátrica.


Reporte: Trimestral


son buenos

Fórmula: Número de CMA en pacientes mayores de 15 años / Número total de cirugías

mayores electivas en pacientes de más de 15 años x 100




Diciembre de 2010

Meta: 10% sobre la línea base ó ≥25%

Razonamiento meta:

La atención ambulatoria es una de las principales estrategias de la transformación hospitalaria

definida en el “Modelo Integral de Atención en Salud”. En la actualidad existen tecnologías que

permiten resolver en forma simple, problemas de salud que antes requerían una gran

infraestructura y apoyo logístico, lo que se traducía en prolongadas estadías hospitalaria de los

usuarios y mayor gasto.

1. Registro de intervenciones ambulatorias.

2. Protocolo de intervenciones ambulatorias.

Iniciativas:

3.

Puntuación Escala

0 0% ≤ X < 2,5%

1 2,5% ≤ X < 5,0%

2 5,0% ≤ X < 7,5%

3 7,5% ≤ X < 10,0%

4 X ≥ 10,0% ó ≥25%

Pá

gin

a4

1

Perspectiva: Procesos Internos

Nombre indicador: Categorización de la demanda en Unidad de Emergencia Hospitalaria (B.2_1.2)

Responsable: Encargado servicio de urgencia

Estrategia: Eficiencia Operacional


Descripción: Este indicador mide el porcentaje de pacientes categorizados al ingreso a un Servicio de Urgencia, mediante un instrumento para categorizar, previamente estandarizado. Las acciones de categorización deben efectuarse:

1.- Por un selector de demanda. 2.- A todos los consultantes niños y adultos. No incorpora consulta obstétrica. 3.- Antes de efectuarse la atención médica. 4.- De manera ininterrumpida, las 24 horas del día los 7 días de la semana.

En un Servicio de Urgencia es de vital importancia conocer el perfil del consultante y gestionar la demanda, a objeto de no superar la capacidad de oferta. El consultante es sometido a una valoración a su llegada a la unidad por personal clínico, lo que permite determinar si requiere atención urgente o admite espera para la consulta médica. Efectuar esta actividad, permite además, calificar la pertinencia de la consulta y desarrollar estrategias para reorientar la consulta no urgente a otros Establecimientos de menor complejidad.


Reporte: Trimestral

Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos

Fórmula: Número de pacientes categorizados al ingreso a UEH / Total de consultas de urgencia en UEH x 100



Línea de base: Acumulada a Diciembre de 2010

Meta: 10% sobre la línea base ó ≥ 80%

Razonamiento meta: La priorización en las Unidades de emergencia ha permitido disminuir la consulta no pertinente de un 75% a 41%, en un período de 5 años, lo que también se ha visto favorecido por mayor oferta de atención de urgencias en SAPU.

Durante el año 2008 y año 2009 se registra que en promedio la pauta se aplica al 30% -35% de los consultantes en las UEH de los Hospitales públicos de mayor y mediana complejidad del país. Para los años sucesivos, se espera aumentar el número de pacientes categorizados, para conocer el perfil de la demanda de urgencia y realizar intervenciones efectivas.

1. Aplicar pauta de categorización.

2. Disponer de un selector de demanda (personal clínico).

Iniciativas:

3.

Puntuación Escala

0 0% ≤ X < 2,5%

1 2,5% ≤ X < 5,0%

2 5,0% ≤ X < 7,5%

3 7,5% ≤ X < 10,0%

4 X ≥ 10,0% ó ≥80%

Pá

gin

a4

2


Internos

Nombre indicador: Categorización de pacientes en niveles de riesgo dependencia (B.2_1.3)


clínica


Operacional


Descripción:

Este indicador mide porcentaje de pacientes categorizados por riesgo dependencia, mediante la relación entre los días camas categorizados y el total de días camas ocupados. Esta categorización debe:

1.- Efectuarse diariamente durante la mañana. 2.- Realizarse a los pacientes que a lo menos tienen 8 horas de hospitalización. 3.- Ser realizado por profesional de enfermería. 4.- Realizarse mediante la aplicación de la pauta de categorización de pacientes según riesgo dependencia vigente. 5.- Considerar sólo días hábiles en las camas básicas y agudas. 6.- Considerar los 365 días del año en las camas críticas. 7.- Excluye camas psiquiátricas, obstétricas y pensionado.


Reporte: Trimestral


son buenos

Fórmula: Número de días camas categorizados / ( Número de días camas ocupados) x 100




Diciembre de 2010

Meta: 30 % sobre la línea base ó ≥ 80%

Razonamiento meta:

La categorización por riesgo dependencia de pacientes surge como una estrategia para medir el nivel de atención requerido por ellos. Es una herramienta de gestión que ofrece una evaluación objetiva y estructurada de las demandas de cuidados del paciente hospitalizado e identifica su perfil, permite mejorar la distribución de recursos humanos y materiales de cada servicio asistencial, identificar la carga de trabajo del personal de enfermería. Además, facilita la estandarización de planes de cuidados para cada categoría de pacientes

1. Capacitación en categorización riesgo dependencia a los

profesionales que efectúan esta actividad.

2.

Iniciativas:

3.

Puntuación Escala

0 0% ≤ X < 7,5%

1 7,5% ≤ X < 15%

2 15% ≤ X < 22,5% 3 22,5% ≤ X < 30%

4 X ≥ 30% ó ≥80%

Pá

gin

a4

3


Internos

Nombre indicador: % de pacientes en espera de cama en urgencia mayor a 12 horas (B.2_1.4)


servicio de urgencia


Operacional


Descripción:

Este indicador mide el número de pacientes que teniendo una indicación de hospitalización,

permanecen en el servicio de urgencia por un tiempo mayor a 12 horas.

Para efectos de cálculo del indicador, se deberán sumar las indicaciones de hospitalización en

camas pediátricas y camas para adultos. El servicio de urgencia, no debe ser considerado como

camas de hospitalización. El Establecimiento deberá llevar el registro de los datos en el sistema

de la UGCC.


Reporte: Trimestral


son malos

Fórmula: Número de pacientes en espera de camas mayor a 12 horas / Total de pacientes en

espera de camas en urgencia x 100

Fuente de datos: UGCC



Diciembre de 2010

Meta: 5% de reducción, bajo la línea base

Razonamiento meta: La demora en el ingreso a una cama hospitalaria implica un retraso en la

entrega de los cuidados y tratamientos necesarios para una pronta recuperación, afectando

directamente el pronóstico de los pacientes hospitalizados en urgencia. Además, entorpece el

adecuado flujo de pacientes, al tener bloqueado una camilla de atención.

1. Implementación de gestores de camas.

2. Registro de información diaria.

Iniciativas:

3.


0 0% ≤ X < 1,25%

1 1,25% ≤ X < 2,50%

2 2,50% ≤ X < 3,75%

3 3,75% ≤ X < 5,0%

4 X ≥ 5,0%

Pá

gin

a4

4


Internos

Nombre indicador: % de despacho de receta total (B.2_2.1)


farmacia


Operacional

Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos de apoyo y

logísticos

Descripción:

El indicador mide la oportunidad del inicio al tratamiento médico farmacológico establecido,

por medio del despacho de la receta total en menos de 24 horas a todo paciente ambulatorio.

Se entenderá por receta despachada de manera total y oportuna a toda receta que sea

despachada en todas sus líneas de prescripción, en la dosis indicada y entregada el mismo día

en que el usuario solicita la entrega.


Reporte: Trimestral


son buenos

Fórmula: Número de recetas despachadas de manera total y oportuna por mes calendario /

Número de recetas totales despachadas por mes calendario x 100

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona el Encargado de Farmacia de

cada Establecimiento, por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.) y deben estar

disponibles cada vez que se soliciten.



Razonamiento meta: La demora en el inicio del tratamiento puede incrementar la morbilidad y

la mortalidad. Diferir la entrega de medicamentos implica la realización de nuevos trámites

para el usuario y una nueva asistencia al centro hospitalario.

1. Sistema de registro.

2. Sistema de abastecimiento y reposición de stock.

Iniciativas:

3. Definición de stock crítico de medicamentos.

Puntuación Escala

0 90,0% ≤ X < 92,5%

1 92,5% ≤ X < 95,0%

2 95,0% ≤ X < 97,5%

3 97,5% ≤ X < 100,0%

4 X = 100,0%

Pá

gin

a4

5


Internos

Nombre indicador: % implementación dosis diaria (B.2_2.2)


farmacia


Operacional


logísticos

Descripción:

Este indicador mide cuantas de las camas básicas que se encuentran operativas en el

Establecimiento, se encuentran incorporadas a un sistema de entrega de medicamentos en

dosis diaria.

Es un método de dispensación y control de la medicación en los servicios clínicos, coordinado

por la Unidad de Farmacia. Ofrece la oportunidad de efectuar un adecuado seguimiento a la

terapia medicamentosa del paciente, antes de la administración del fármaco. Este sistema es el

más seguro para el paciente, el más eficiente desde el punto de vista económico y a la vez, es

el método que utiliza más efectivamente los recursos profesionales.


Reporte: Trimestral


son buenos

Fórmula: Número de camas básicas con dosis diaria / Número total de camas básicas

operativas en el Establecimiento x 100

Fuente de datos: Registro de dosis diaria de farmacia del Establecimiento


Línea de base: Sin línea base Meta: ≥ 90% de las camas básicas operativas

Razonamiento meta:

Mantener disponible y en forma oportuna para su aplicación al paciente, el o los

medicamentos prescritos por su médico tratante en las dosis y formas farmacéuticas por éste

señaladas. Permite racionalizar la distribución de medicamentos y la terapéutica farmacológica,

disminuir los errores de medicación, procurar la correcta administración de los medicamentos

al paciente y disminuir costos.

1. Comité de farmacia en funcionamiento.

2. Sistema de control.

Iniciativas:

3.

Puntuación Escala

0 80,0% ≤ X < 82,5%

1 82,5% ≤ X < 85,0%

2 85,0% ≤ X < 87,5% 3 87,5% ≤ X < 90,0%

4 X ≥ 90,0%

Pá

gin

a4

6


Internos

Nombre indicador: % de cumplimiento del arsenal farmacológico (B.2_2.3)


farmacia


Operacional


logísticos

Descripción:

Este indicador mide el grado de cumplimiento del arsenal farmacológico definido por el

Establecimiento, mediante la valoración del número de medicamentos utilizados que se

encuentran incorporados en él.


Reporte: Trimestral


son buenos

Fórmula: Nº de medicamentos utilizados que pertenecen al arsenal farmacológico del

Establecimiento / Nº total de medicamentos incluidos en el arsenal farmacológico del

Establecimiento x 100

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la Unidad de Farmacia de cada

Establecimiento, por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.) y deben estar disponibles

cada vez que se soliciten.



Razonamiento meta: Permite evaluar el funcionamiento del comité de farmacia, el

cumplimiento de los procesos de incorporación de fármacos al arsenal terapéutico local y el

grado de adherencia de los profesionales al arsenal local definido.

1. Comité de farmacia en funcionamiento.

2. Arsenal terapéutico actualizado.

Iniciativas:

3. Sistema de control.

Puntuación Escala

0 75,0% ≤ X < 78,75% 1 78,75% ≤ X < 82,5%

2 82,5% ≤ X < 86,25%

3 86,25% ≤ X < 90,0%

4 X ≥ 90,0%

Pá

gin

a4

7


Internos

Nombre indicador: % disponibilidad de equipos críticos operativos (B.2_2.4)


mantención


Operacional


logísticos

Descripción:

Este indicador mide el porcentaje de tiempo que un equipo crítico se encuentra operativo; es

decir, expresa el tiempo en que el equipo está disponible para funcionar. Son equipos críticos:

Equipos de monitorización hemodinámica, monitores desfibriladores, ventiladores fijos y de

transporte, máquinas de anestesia, ambulancias de urgencia e incubadoras. Sin perjuicio de lo

anterior, el Establecimiento podrá agregar a dicha lista equipos críticos, de acuerdo a la

metodología establecida por el Ministerio de Salud.

El Establecimiento deberá considerar un programa de mantención preventiva para los equipos

críticos, el que al menos, contemplará un procedimiento por escrito y una Carta Gantt. Esta

última señalará las intervenciones que se harán durante el año. Sumado a lo anterior, los

equipos poseerán una hoja de vida o bitácora, que dé cuenta de la historia y de las

mantenciones efectuadas al mismo.


Reporte: Trimestral

Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son

buenos

Fórmula: Tiempo potencial de uso del equipo – (Tiempo utilizado en mantención preventiva +

Tiempo por fallas) / Tiempo potencial de uso del equipo x 100

Fuente de datos: Programa de mantención preventiva y hoja de vida del equipo


Línea de base: Sin línea base Meta: X ≥ 95%

Razonamiento meta:

El mantenimiento comprende todas aquellas actividades necesarias para mantener los equipos

e instalaciones en una condición particular o volverlos a dicha condición. Su finalidad es

conservar la planta industrial con el equipo, edificios, servicios y las instalaciones en

condiciones de cumplir con la función para la cual fueron proyectados con la capacidad y la

calidad especificada; pudiendo ser utilizados en condiciones de seguridad y economía de

acuerdo a un nivel de ocupación y a un programa de uso definidos por los requerimientos de

producción.

1. Mantener catastros de equipos actualizados.

2. Ejecutar plan de mantenimiento preventivo.

Iniciativas:

3. Crear indicadores de gestión de mantenimiento.

Puntuación Escala

0 90,0% ≤ X < 91,25%

1 91,25% ≤ X < 92,5%

2 92,5% ≤ X < 93,75%

3 93,75% ≤ X < 95,0%

4 X ≥ 95,0%

Pá

gin

a4

8


Internos

Nombre indicador: Rotación de inventario (B.2_2.5)


abastecimiento de insumos

clínicos


operacional

Objetivo: Fortalecer la gestión de procesos de apoyo y

logísticos

Descripción:

Este indicador cuantifica el tiempo en que el inventario de insumos clínicos rota

completamente. Permite planificar las compras de productos en función de su nivel de

rotación. A su vez, facilita la determinación del stock crítico y el punto de reorden.

Fundamentalmente se deben evitar las rupturas (quiebres de stock) y establecer los productos

clínicos con mayor rotación dentro del Establecimiento.


Reporte: Trimestral

Tipo de unidad: Veces Polaridad: Los valores altos

son buenos

Fórmula: Salidas de bodega del periodo / Promedio de existencias del periodo

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona el encargado de abastecimiento

de insumos clínicos.


Línea de base: Sin línea base Meta: ≥ 8 veces en el año

Razonamiento meta: Mantener stock por periodos de tiempos excesivos implica mayor riesgos

de mermas por caducidad y vencimiento. Así también, los productos se exponen por mayor

tiempo a efectos del medio ambiente. Además, se mantiene un activo estanco y se incurre en

mayores gastos por efectos de bodegaje.

1. Determinar inventario en el Hospital.

2. Establecer productos con mayor rotación en el Hospital.

Iniciativas:

3. Determinar stock crítico y punto de reorden.

Puntuación Rotación

0 0 ≤ X < 2

1 2 ≤ X < 4

2 4 ≤ X < 6

3 6 ≤ X < 8

4 X ≥ 8

Pá

gin

a4

9

Perspectiva: Procesos Internos

Nombre indicador: % de intervenciones quirúrgicas suspendidas (B.2_3.1)

Responsable: Encargado pabellón quirúrgico

Estrategia: Eficiencia Operacional

Objetivo: Usar de manera eficiente y coordinada los recursos

Descripción:

Este indicador mide el porcentaje de las intervenciones quirúrgicas suspendidas en el periodo respecto del total de intervenciones programadas en la tabla quirúrgica para el mismo periodo.

Cabe señalar, que este indicador se focaliza en la persona y no en el uso del pabellón, es decir, si una persona es reemplazada por otra, igual se debe considerar como una suspensión. Así y todo, los Hospitales deberán tener respaldo de las tablas quirúrgicas con la firma del Jefe de Cirugía el día anterior a las operaciones.

Este indicador incluye todas las especialidades quirúrgicas.


Reporte: Trimestral

Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son malos

Fórmula: Número de intervenciones quirúrgicas suspendidas en el Establecimiento / Total de intervenciones quirúrgicas programadas en tabla en el periodo x 100

Fuente de datos: DEIS (REM BS21)


Línea de base: Sin línea base Meta: ≤ 10%

Razonamiento meta:

Es frecuente la suspensión de un acto quirúrgico electivo por razones clínicas o por eventos no predecibles del estado de salud de las personas. Sin embargo, en ocasiones la suspensión de un acto quirúrgico programado obedece a causas que se atribuyen al Establecimiento, como coordinaciones ineficientes con las unidades de apoyo y fallas en el proceso interno de coordinación de pabellón y los equipos quirúrgicos, entre otras. La suspensión afecta la calidad de la atención y afecta en ocasiones la buena gestión de camas.

El hecho de suspender un acto quirúrgico programado impacta en dos ámbitos: Uso del recurso cama y pabellón y satisfacción usuaria.

1. Planificación eficiente de la tabla quirúrgica.

2. Estudio pre-operatorio ambulatorio.

3. Protocolos.

4. Gestor de pabellones y sistema de gestión (llamadas).

Iniciativas:

5. Registro desagregado por causa de las intervenciones suspendidas.

Puntuación % suspensiones

0 17,5% ≤ X < 20,0%

1 15,0% ≤ X < 17,5%

2 12,5% ≤ X < 15,0%

3 10,0% ≤ X < 12,5%

4 X ≤ 10,0%

Pá

gin

a5

0


Internos

Nombre indicador: Promedio de días de hospitalización prequirúrgicos (B.2_3.2)


quirúrgica


Operacional

Objetivo: Usar de manera eficiente los recursos

Descripción:

Este indicador mide los días cama ocupados por un paciente antes de que se efectúe la cirugía

electiva.

El cálculo de este indicador sirve para evaluar la utilización que se le da a la cama. Con él se

puede evaluar la prolongación innecesaria de los días de hospitalización, descoordinación entre

los servicios administrativos, diagnósticos o terapéuticos y los servicios clínicos o unidades de

hospitalización.

Este indicador incluye todas las especialidades quirúrgicas.


Reporte: Trimestral

Tipo de unidad: Número Polaridad: Los valores altos

son malos

Fórmula: Σ días cama ocupados previos a efectuarse la cirugía en especialidades definidas /

Total de intervenciones quirúrgicas electivas realizadas en las especialidades definidas

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona el encargado del área

quirúrgica.



Diciembre de 2010

Meta: 20% de disminución, bajo su línea base ó ≤ 1

Razonamiento meta: La hospitalización anticipada de un paciente que requiere una

intervención electiva, supone un uso de días camas innecesarios, lo que se traduce en

ineficiencia, ya que genera costos por el uso de las instalaciones en alguien que no lo requiere y

afecta el uso racional del recurso cama.

1. Protocolos preoperatorios.

2.

Iniciativas:

3.

Puntuación Escala

0 0% ≤ X < 5,0%

1 5,0% ≤ X < 10,0%

2 10,0% ≤ X < 15,0%

3 15,0% ≤ X < 20,0%

4 X ≥ 20,0% ó X ≤ 1

Pá

gin

a5

1


Internos

Nombre indicador: Rendimiento del recurso humano médico (B.2_3.3)




Operacional


Descripción:

Este indicador mide la cantidad de consultas médicas de especialidad realizadas por cada hora médica programada. Se refiere a las horas para pacientes en control.

Se excluyen las consultas de atención de especialidad de psiquiatría.


Reporte: Trimestral

Tipo de unidad: Razón Polaridad: Los valores

cercanos a 4 son buenos

Fórmula: Número de consultas de especialidad de pacientes en control efectuadas en el

periodo / Número total de horas médicas de pacientes en control en atención de especialidad

programadas en el periodo

Fuente de datos: Agenda médica


Línea de base: Sin línea base Meta: 3,5 a 4,5 consultas por hora

Razonamiento meta: El objetivo es identificar las horas médicas de especialistas perdidas de

atenciones ambulatorias y poder mejorar la gestión de ausencia como una prioridad clave que

puede proporcionar ventajas considerables de costos, si los controles adecuados se ponen en

marcha.

1. Programación y gestión de las horas médicas de

especialidad.

2.

Iniciativas:

3.

Puntuación ≤ 3,5 ≥ 4,5

0 2,000 ≤ X < 2,375 5,625 ≤ X < 6,000

1 2,375 ≤ X < 2,750 5,250 ≤ X < 5,625

2 2,750 ≤ X < 3,125 4,875 ≤ X < 5,250

3 3,125 ≤ X < 3,500 4,500 ≤ X < 4,875

4 3,5 ≤ X ≤ 4,5 3,5 ≤ X ≤ 4,5

Pá

gin

a5

2


Internos

Nombre indicador: % de días cama ocupados por paciente con nivel de riesgo dependencia D2 D3 (B.2_3.4)


clínica


Operacional


Descripción:

Este indicador mide el porcentaje de las camas básicas que se encuentran ocupadas por

pacientes categorizados D2 y D3. Dicha categoría debe determinarse mediante la aplicación de

la pauta de categorización vigente.

Este indicador no considera las camas de obstetricia (puerperio y alto riesgo), psiquiatría y

pensionado.


Reporte: Trimestral


son malos

Fórmula:

Nº de días cama ocupados por pacientes con nivel de riesgo dependencia D2-D3 / Nº total de

días cama ocupados por pacientes categorizados según nivel de riesgo dependencia X 100




Razonamiento meta: Se orienta a disminuir los días camas ocupados con pacientes de niveles

de riesgo-dependencia D2-D3, en el entendido que este grupo de pacientes necesariamente no

requieren la infraestructura hospitalaria para su manejo. Con esto se espera liberar camas para

aquellos pacientes que si la requieren y realizan su hospitalización en las unidades de

emergencia y para aquellos que están en lista de espera para solucionar su problema de salud.

1. Gestión de camas

2.

Iniciativas:

3.

Puntuación Escala

0 17,5% < X ≤ 20,0%

1 15,0% < X ≤ 17,5%

2 12,5% < X ≤ 15,0%

3 10,0% < X ≤ 12,5%

4 X ≤ 10,0%

Pá

gin

a5

3

Perspectiva: Financiera Nombre indicador: Índice ocupacional (B.3.1)


clínica


Operacional

Objetivo: Mejoramiento de la productividad

Descripción:

Mide el grado de uso (%) de las camas disponibles o en trabajo para un determinado período.


Reporte: Trimestral

Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores cercanos

a 85% son buenos

Fórmula: Nº de días cama ocupados en el periodo / Nº de días cama disponibles en el periodo x

100

Fuente de datos: DEIS (REM 20)



Diciembre de 2010

Meta: 80% ≤ X ≤ 90%

Razonamiento meta: Se considera como adecuado un índice de 85%. Un índice cercano a 100%

no es aceptable, porque indica falta de recursos y lapso de tiempo, entre paciente y paciente,

inadecuado para realizar la preparación, limpieza y desinfección de la cama. Índices inferiores a

75% reflejan falta de uso o mala administración.

1. Gestión de camas.

2.

Iniciativas:

3.

Puntuación < 80% > 90%

0 70,0% ≤ X < 72,5% 97,5% < X ≤ 100,0%

1 72,5% ≤ X < 75,0% 95,0% < X ≤ 97,5%

2 75,0% ≤ X < 78,5% 92,5% < X ≤ 95,0%

3 78,5% ≤ X < 80,0% 90,0% < X ≤ 92,5%

4 80,0% ≤ X ≤ 90,0% 80,0% ≤ X ≤ 90,0%

Pá

gin

a5

4

Perspectiva: Financiera Nombre indicador: Índice de sustitución (B.3.2)


clínica


Operacional


Descripción:

Este índice expresa de manera indirecta, el tiempo promedio que transcurre entre la salida y

llegada de un paciente a una cama. Este indicador podría calcularse directamente si en cada

cambio de paciente se midiera el tiempo transcurrido entre la salida de un paciente y entrada

del otro, pero normalmente se obtiene de forma aproximada, porque la información exacta no

siempre está disponible.


Reporte: Trimestral

Tipo de unidad: Índice Polaridad: Los valores

cercanos a 1 son buenos

Fórmula:

(Total de días cama disponibles – Total de días cama ocupados ) / Total de egresos en el

periodo




Diciembre de 2010

Meta: 20% de disminución, bajo su línea base ó ≤ 1

Razonamiento meta: Si se cumple el principio de que toda persona que necesite hospitalización debe poder acceder a una cama hospitalaria en el momento que le corresponde, este tiempo debe ser pequeño. Sin embargo un índice de sustitución demasiado pequeño podría ser reflejo de falta de camas.

Un índice de sustitución demasiado grande, implica que los egresos son menores a lo

potencialmente posible (subutilización).

1. Gestión de camas.

2.

Iniciativas:

3.

Puntuación Escala

0 0% ≤ X < 5,0%

1 5,0% ≤ X < 10,0%

2 10,0% ≤ X < 15,0%

3 15,0% ≤ X < 20,0% 4 X ≥ 20,0% ó X ≤ 1

Pá

gin

a5

5

Perspectiva: Financiera Nombre indicador: % de utilización de los pabellones quirúrgicos (B.3.3)


pabellón quirúrgico


Operacional


Descripción:

Se definirá como % de utilización de horas de pabellones quirúrgicos, el tiempo medido en

horas, en que se utiliza el conjunto de recursos humanos y materiales de manera organizada en

un recinto físico determinado para proporcionar acciones anestésicas, diagnósticas y

terapéuticas de tipo quirúrgico, de acuerdo a las necesidades del paciente.

El número de horas disponibles se debe calcular respecto del número de pabellones electivos

en trabajo, no a la dotación de pabellones (no incluye pabellones de urgencia general ni de

urgencia obstétrica).


Reporte: Trimestral


son buenos

Fórmula: Horas de pabellón utilizadas en el periodo / Horas de pabellón disponibles en el

periodo X 100




Diciembre de 2010

Meta: ≥ 75%

Razonamiento meta:

Una utilización apropiada de la capacidad instalada da cuenta del uso eficiente de los recursos

1. Programación y gestión de tabla quirúrgica.

2.

Iniciativas:

3.

Puntuación Escala

0 X < 50,0%

1 50,0% ≤ X < 58,0%

2 58,0% ≤ X < 67,0%

3 67,0% ≤ X < 75,0%

4 X ≥ 75,0%

Pá

gin

a5

6

Perspectiva: Financiera Nombre indicador: Gasto en horas extraordinarias (B.3.4)


recursos humanos


Operacional


Descripción:

Este indicador mide el gasto en horas extraordinarias, excluyendo el sistema de rotativa de

turnos que permite el funcionamiento normal del Hospital.


Reporte: Trimestral


son buenos

Fórmula: (Gasto de horas extraordinarias acumuladas a diciembre del período n – 1 – Gasto de

horas extraordinarias acumuladas al período n) / Gasto de horas extraordinarias acumuladas a

diciembre del período n – 1 x 100

Fuente de datos: SIRH



Diciembre de 2010

Meta: 10% menor a la línea base

Razonamiento meta:

Los trabajos extraordinarios pagados con horas extraordinarias, deben ser absolutamente

esporádicos y no pueden representar la tónica de trabajo periódico del Hospital.

1. Planificación de horas extraordinarias.

2.

Iniciativas:

3.

Puntuación Escala

0 X < 2,5%

1 2,5% ≤ X < 5,0%

2 5,0% ≤ X < 7,5%

3 7,5% ≤ X < 10,0% 4 X ≥ 10,0%

Pá

gin

a5

7

Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: % de reclamos contestados oportunamente (B.4.1)


oficina de informaciones,

reclamos y sugerencias (OIRS)


operacional

Objetivo: Agregar valor al usuario

Descripción:

Este indicador mide el porcentaje de los reclamos efectuados por los usuarios al

Establecimiento, que fueron contestados por escrito en un período de tiempo no superior a los

20 días hábiles, transcurridos desde el día que se efectuó el reclamo en la institución.


Reporte: Trimestral


son buenos

Fórmula: Nº de reclamos contestados por escrito antes de 20 días hábiles en el período / Nº

total de reclamos contestados en el período x 100

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la OIRS de cada





Razonamiento meta: Que una institución conteste por escrito los reclamos, indica que se ocupa

de los temas que inquietan a sus usuarios y demuestra deferencia con ellos.

1. Tener implementado un sistema para captación de las

solicitudes de los usuarios.

2. Realizar un análisis mensual de las causas más frecuentes

de reclamos.

Iniciativas:

3. Implementar planes de mejora en relación al análisis de los

resultados.

Puntuación Escala

0 0% ≤ X < 25,0%

1 25,0% ≤ X < 50,0%

2 50,0% ≤ X < 75,0%

3 75,0% ≤ X < 100,0%

4 X = 100,0%

Pá

gin

a5

8

Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: Participación ciudadana (B.4.2)

Responsable: Dirección del

Establecimiento

Estrategia: Eficiencia operacional Objetivo: Agregar valor al usuario

Descripción:

Este indicador mide si efectivamente existe participación ciudadana formal en la institución a

través de distintas instancias, como son: La cuenta pública y el consejo consultivo del usuario.

Para efectos de evaluación, se considerará tanto la participación de la comunidad y del consejo

consultivo en la cuenta pública, como las reuniones de dicho consejo durante el año. Se espera

una frecuencia bimensual; es decir, 6 veces en el año. Luego, el cumplimiento de la primera

exigencia ponderará un 25% del puntaje del indicador (1 punto de cuatro) y el cumplimiento de

la segunda, un 75% (3 puntos de cuatro).


Reporte: Trimestral

Tipo de unidad: Indicador

dicotómico / Acumulativo

Polaridad: La palabra Sí es

buena / Los valores altos son

buenos

Fórmula: P1 = Participan miembros de la comunidad y el consejo consultivo en la cuenta

pública Sí--- No (25%) / P2 = ∑ Nº de reuniones efectuadas por el consejo consultivo en el año

(75%). Luego, la fórmula agregada es: P1 + P2

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la Dirección de cada





Razonamiento meta: El modelo de salud centrado en el usuario, debe recoger las opiniones,

expectativas y sugerencias de éstos, para ello es indispensable generar instancias formales de

participación a fin de responder a los objetivos del modelo.

1. Generar instancias formales de participación.

2. Tener representación interna y externa en el consejo

consultivo de usuarios.

Iniciativas:

3. Presentar cuenta pública.

P1 Puntuación

No 0

Si 1

P2 (Nº Reuniones) Puntuación

0 – 1 0

2 – 3 1

4 – 5 2

6 3

Pá

gin

a5

9


Desarrollo

Nombre indicador: Programa de trabajo equipo de gestión clínica (C.1.1)


Establecimiento

Estrategia: Gestión clínica Objetivo: Equipos de gestión clínica conformados

Descripción:

Este indicador mide la existencia y el desarrollo de un plan de trabajo por parte de los equipos

de gestión clínica, tales que velen por la mejoría permanente de los procesos clínicos en la

institución. Dicho equipo deberá revisar, evaluar e implementar las guías clínicas, además de

proponer planes de mejora.

Los requisitos que debe tener el programa de trabajo, son:

• Contar con un plan trimestral de trabajo formalizado, que considere un cronograma o

Carta Gantt, con no menos de 10 actividades definidas.

• Contar con una evaluación trimestral del plan de trabajo.


Reporte: Trimestral


son buenos

Fórmula: Número de actividades del programa realizadas en el periodo / Total de actividades

programadas para el mismos periodo x 100

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la Dirección del

Establecimiento, por medio de documentos, resoluciones y deben estar disponibles cada vez

que se soliciten.

Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Evaluador externo

Línea de base: Sin línea base Meta: = 100%

Razonamiento meta: Es necesario mejorar la gestión de los procesos clínicos en la institución,

con el fin de entregar prestaciones médicas de acuerdo al nivel de desarrollo en que se

encuentran las ciencias médicas y la tecnología, eficientes, seguras, con calidad y basadas en la

mejor evidencia disponible.

1. Protocolizar la actividad clínica.

2.

Iniciativas:

3.

Puntuación Escala

0 60,0% ≤ X < 70,0%

1 70,0% ≤ X < 80,0% 2 80,0% ≤ X < 90,0%

3 90,0% ≤ X < 100,0%

4 X = 100,0%

Pá

gin

a6

0


internos

Nombre indicador: % de protocolos médicos implementados (C.2.1)

Responsable: Subdirección

médica

Estrategia: Gestión clínica Objetivo: Generación de protocolos médicos relevantes.

Descripción:

Este indicador mide la cantidad de protocolos médicos implementados, que responden a un

problema de salud, en relación al número total de problemas de salud no GES definidos por el

Servicio de Salud respectivo.

Este indicador, queda condicionado a la identificación de los principales problemas de salud

que nomine el SS y que entregue al Establecimiento respectivo.


Reporte: Trimestral


son buenos

Fórmula: Número de protocolos médicos implementados / Número de problemas de salud

relevantes definidos por el Servicio de Salud respectivo x 100

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la Subdirección médica, por

medio de resoluciones y deben estar disponibles cada vez que se soliciten



Diciembre de 2010

Meta: 100% ó ≥ 20% sobre la línea base

Razonamiento meta: La mejoría de los procesos clínicos se logra a través de la protocolización

basada en la evidencia y simplificación de los pasos a seguir, en relación a un mismo problema

de salud, que minimice la diversidad y con ello los riesgos para los pacientes.

1. Tener un sistema de registro y manejo de la documentación

relacionada a los protocolos médicos.

2. Tener un sistema de evaluación de cumplimiento de

protocolos médicos.

Iniciativas:

3.

Puntuación Escala

0 0% ≤ X < 5,0%

1 5,0% ≤ X < 10,0%

2 10,0% ≤ X < 15,0% 3 15,0% ≤ X < 20,0%

4 X ≥ 20,0% ó 100%

Pá

gin

a6

1

Perspectiva: Financiera Nombre indicador: Ahorro (gasto) estadía prolongada (C.3.1)


médica

Estrategia: Gestión clínica Objetivo: Control de la variabilidad de guías clínicas

Descripción:

El indicador refleja la eficiencia en el uso de los recursos, mediante la estimación del aumento

o disminución en el uso de camas de acuerdo a su GRD.

Sólo será aplicable para aquellos Establecimientos que cuenten con el sistema operativo GRD

en el periodo correspondiente a la evaluación.

Entiéndase como T2 el periodo actual y T1 como el periodo pasado de la misma unidad de

tiempo.


Reporte: Trimestral

Tipo de unidad: Pesos Polaridad: Los valores


Fórmula: (Número de días cama en estadía prolongado en el periodo T1 – Número de días

cama en estadía prolongado en el periodo T2) x valor día cama

Fuente de datos: GRD


Línea de base: Sin línea base Meta: ≥ 0

Razonamiento meta:

Usar de manera eficiente el recurso cama.

1. Revisar sistemáticamente este indicador y evaluar con

información adicional las causas que llevan a aumentar la

estadía hospitalaria.

2. Realizar planes de mejoría, atendiendo las causas, que

apunten a mejorar este indicador.

Iniciativas:

3.

Escala Puntuación

X < 0 0 X ≥ 0 4

Pá

gin

a6

2

Perspectiva: Financiera Nombre indicador: % de estadías prolongadas (C.3.2)


médica

Estrategia: Gestión clínica Objetivo: Control de la variabilidad de guías clínicas.

Descripción:

Este indicador cuantifica los días camas ocupados que superan el número de días camas de

ocupación definidos como máximo en el GRD. Sólo es aplicable a aquellos Establecimientos que

tenían en uso el sistema en el periodo correspondiente a la evaluación.


Reporte: Trimestral


son malos

Fórmula: Σ (Días de estada – Días definidos como máximo en su GRD ) / Σ total de los días

definidos como máximo en su GRD x 100

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad GRD en un reporte

mensual.



Razonamiento meta:

Si las estadas se realizan dentro de la meta, permitirá poseer una mayor disponibilidad de

camas y ahorro en la utilización de éstas.

1. Monitorear estancias prolongadas.

2.

Iniciativas:

3.

Puntuación Escala

0 17,5% < X ≤ 20,0% 1 15,0% < X ≤ 17,5%

2 12,5% < X ≤ 15,0%

3 10,0% < X ≤ 12,5%

4 X ≤ 10,0%

Pá

gin

a6

3

Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: % de consultas médicas nuevas ambulatorias de especialidades (C.4.1)



Estrategia: Gestión clínica Objetivo: Articulación de la Red Asistencial.

Descripción:

Este indicador mide la proporción de consultas médicas nuevas de especialidad realizadas en

un período de tiempo, en relación al total de consultas médicas de especialidad efectuadas en

el mismo período. Debe considerar todas las especialidades médicas que oferta el

Establecimiento.


Reporte: Trimestral


son buenos

Fórmula:

Número de consultas médicas nuevas ambulatorias de especialidad en el período / Número

total de consultas médicas ambulatorias de especialidad realizadas en el mismo período x 100

Fuente de datos: DEIS (REM A7)



Diciembre de 2010

Meta: ≥ 10% sobre línea base ó ≥ 30%

Razonamiento meta: El porcentaje de consultas nuevas es un indicador del acceso que tiene la

institución con su red.

1. Tener un sistema de registro.

2. Tener protocolos de atención definidos en las distintas

especialidades.

Iniciativas:

3. Desarrollar mecanismos de referencia y contrarreferencia.

Puntuación Escala

0 0% ≤ X < 2,5%

1 2,5% ≤ X < 5,0%

2 5,0% ≤ X < 7,5%

3 7,5% ≤ v < 10,0%

4 X ≥ 10,0% (Línea Base)

ó ≥ 30,0% (Fórmula)

Pá

gin

a6

4

Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: Protocolos de referencia y contrarreferencia (C.4.2)



Estrategia: Gestión clínica Objetivo: Articulación de la Red Asistencial.

Descripción:

Este indicador mide la efectiva derivación de los pacientes al nivel de atención que

corresponde según su problema de salud protocolizado, mediante la valoración del porcentaje

de pacientes que fueron derivados conforme a los mecanismos establecidos por la red, una vez

dados de alta del nivel de especialidad.


Reporte: Trimestral


son buenos

Fórmula:

Número de pacientes derivados de acuerdo a mecanismos protocolizados de referencia y

contrarreferencia a otro nivel de atención en el periodo / Número de altas protocolizadas de

especialidad ambulatorias efectuadas en el periodo x 100

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona el encargado del área

ambulatoria, por medio de archivos definidos para el registro y deben estar disponibles cada

vez que se soliciten.



Razonamiento meta: El porcentaje de consultas nuevas es un indicador del acceso que tiene la

institución con su red.

1. Tener un sistema de registro.

2. Tener protocolos de atención definidos en las distintas

especialidades.

Iniciativas:

3. Desarrollar mecanismos de referencia y contrarreferencia.

Puntuación Escala

0 0% ≤ X < 20,0%

1 20,0% ≤ X < 40,0%

2 40,0% ≤ X < 60,0%

3 60,0% ≤ X < 80,0%

4 X ≥ 80,0%

Pá

gin

a6

5


Desarrollo

Nombre indicador: Unidad de calidad y seguridad del paciente (D.1.1)


Establecimiento

Estrategia: Excelencia de la

atención

Objetivo: Equipos de calidad conformados

Descripción: La unidad de calidad y seguridad del paciente conformada, mide la presencia de

una estructura formal en la institución que centralice la gestión de la calidad y la seguridad de

los pacientes y debe contar con los siguientes requisitos:

1. Contar con al menos un profesional, de preferencia del área de la salud, con

designación de tiempo completo a calidad 44 hrs. semanales.

2. La estructura de calidad debe ser formalizada a través de una resolución.

3. Las funciones de calidad deben estar definidas formalmente.

4. Contar con un plan anual de trabajo formalizado y actualizado.

5. Contar con una evaluación del plan de trabajo.

6. Definición formal y explicita de la coordinación con: Programa de infecciones

intrahospitalarias (IIH), OIRS (oficina de informaciones, reclamos y sugerencias) y

auditoría.


Reporte: Trimestral


dicotómico

Polaridad: La palabra Sí es

buena

Fórmula: Medición dicotómica, Existe SÍ, no existe, NO

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la Dirección del

Establecimiento, por medio de documentos, resoluciones, etc., y deben estar disponibles cada


Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Evaluador externo

Línea de base: Sin línea base Meta: Contar con la unidad de calidad y seguridad del

paciente y que cumpla el 100% de los requisitos

Razonamiento meta: Es necesario dar prioridad en las instituciones a la gestión de la calidad y

seguridad de los pacientes, tema relevante según los lineamientos de la Reforma de Salud,

para ello es importante contar con equipos que trabajen en la materia.

1. Tener un plan de trabajo y evaluación.

2. Coordinación explícita con otras unidades, de manera de

optimizar el trabajo.

Iniciativas:

3.


NO 0

SI 4

Pá

gin

a6

6


internos

Nombre indicador: % de cumplimiento del plan de auditoría (D.2.1)


auditoría


atención

Objetivo: Fortalecer procesos de calidad

Descripción:

El presente indicador mide el grado de cumplimiento del programa de actividades de auditoría,

planificado para un período determinado. Dichas auditorías, deben realizarse al menos en los

siguientes ámbitos: Administrativa, financiera y clínica. Para ello, el Establecimiento deberá

enviar una Carta Gantt al Servicio de Salud respectivo, quien la validará.


Reporte: Trimestral

Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Sólo los altos son

buenos

Fórmula: Nº de auditorías realizadas en el Establecimiento / Nº total de auditorías

incorporadas en el plan del Establecimiento en el mismo período x 100

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad de auditoría del

Establecimiento por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.) y deben estar disponibles




Razonamiento meta: La planificación de auditoría está basada en la necesidad de revisar

procesos críticos en la institución, por lo tanto es necesario cumplir con este plan a lo menos

en un 80%

1. Tener un plan de auditoría.

2. Tener un sistema de monitoreo y evaluación del plan.

Iniciativas:

3.

Puntuación Escala

0 0% ≤ X < 20,0%

1 20,0% ≤ X < 40,0%

2 40,0% ≤ X < 60,0% 3 60,0% ≤ X < 80,0%

4 X ≥ 80,0%

Pá

gin

a6

7


internos

Nombre indicador: % de planes de mejora implementados, generados como producto de una auditoría (D.2.2)


auditoría


atención

Objetivo: Fortalecer procesos de calidad

Descripción:

El presente indicador mide los planes de mejora implementados, como producto de los

problemas detectados a través del desarrollo del plan anual de auditoría.


Reporte: Trimestral

Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Sólo los altos son

buenos

Fórmula: Número de planes de mejora implementados en el Establecimiento asociado a una

auditoría en un período / Número total de planes de mejora solicitados como producto de una

auditoría programados en el mismo período x 100

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad de auditoría del





Razonamiento meta: Realizar auditorías en una institución, sólo tienen sentido si apunta a

mejorar los aspectos detectados como deficitarios. El desarrollo e implementación de planes

de mejora, constituye la herramienta más efectiva para lograr el objetivo.

1. Tener un plan correctivo de los problemas detectados en

las evaluaciones de auditoría.

2. Medir la efectividad del plan implementado.

Iniciativas:

3.

Puntuación Escala

0 0% ≤ X < 25,0%

1 25,0% ≤ X < 50,0%

2 50,0% ≤ X < 75,0%

3 75,0% ≤ X < 100,0%

4 X = 100,0%

Pá

gin

a6

8

Perspectiva: Financiera Nombre indicador: % de reintervenciones quirúrgicas (D.3.1)


pabellón quirúrgico


atención

Objetivo: Disminuir los costos de la no calidad

Descripción:

Este indicador mide las intervenciones quirúrgicas no planificadas a un paciente ya operado,

como consecuencia de la cirugía primaria dentro de los siguientes treinta días de la

intervención. Se incluye sólo cirugías mayores en atención cerrada.

A su vez, todo paciente derivado dentro de los siguientes treinta días para reintervención a

otro Establecimiento de la red, ya sea público o privado, debe ser considerado en el registro

estadístico del Hospital, quien será el responsable de llevar el dato.


Reporte: Trimestral


menores son buenos

Fórmula: Número de pacientes reoperados en un período / Número total de pacientes

operados en el mismo período x 100

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona el encargado de pabellones

quirúrgicos, por medio de listados de los pacientes operados y deben estar disponibles cada




Diciembre de 2010

Meta: ≤ 2% ó 10% de disminución, bajo la línea base

Razonamiento meta: Las reintervenciones quirúrgicas no planificadas, son un evento adverso

en sí y constituyen aumento de los riesgos para los pacientes, aumento de los costos asociados

al uso de pabellones e insumos e incremento de los días de hospitalización, entre otros.

Los equipos deben buscar estrategias efectivas que lleven a disminuir este tipo de eventos.

1. Disponer de un sistema de registro.

2. Realizar análisis de los resultados en reuniones clínicas con

los equipos quirúrgicos.

Iniciativas:

3. Implementar planes de mejora para mejorar los resultados

de este indicador.

Puntuación % reducción

0 0% ≤ X < 2,5%

1 2,5% ≤ X < 5,0%

2 5,0% ≤ X < 7,5% 3 7,5% ≤ X < 10,0%

4 X ≥ 10,0% (reducción)

ó X ≤ 2% (fórmula)

Pá

gin

a6

9

Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: Tasa de úlceras o lesiones por presión (D.4.1)


calidad


atención

Objetivo: Proporcionar atención de calidad, segura y digna.

Descripción:

Este indicador mide el número de pacientes que presentaron úlceras o lesiones por presión por

días de exposición al riesgo. Incluye:

• Pacientes con patología médica hospitalizados en sala.

• Pacientes hospitalizados en unidades críticas.


Reporte: Trimestral

Tipo de unidad: Tasa Polaridad: Los valores

menores son buenos

Fórmula: Nº de pacientes con úlceras por presión originadas durante la hospitalización / Nº de

días cama utilizados en el período x 10.000

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad de calidad, de cada

Establecimiento, por medio de archivos de registros de medición de este indicador y deben




Diciembre de 2010

Meta: 10% de disminución, bajo la línea base

Razonamiento meta: Las úlceras por presión es uno de los indicadores de calidad más representativos de los cuidados que presta enfermería y a esto se une el hecho del elevado costo económico y asistencial que conlleva, una vez que se producen. Lo más importante es la implementación de medidas de prevención que impidan que se produzcan, pero asimismo es relevante medir el impacto de estas actividades con un indicador de resultados.

1. Tener un sistema de registro y monitoreo de úlceras por presión.

2. Realizar periódicamente análisis de los factores que intervinieron en la producción de las úlceras por presión.

Iniciativas:

3. Implementar planes de mejora en concordancia con las causas detectadas, que apunten a disminuir la aparición de úlceras por presión en los pacientes hospitalizados.

Puntuación % reducción

0 0% ≤ X < 2,5%

1 2,5% ≤ X < 5,0% 2 5,0% ≤ X < 7,5%

3 7,5% ≤ X < 10,0%

4 X ≥ 10,0%

Pá

gin

a7

0

Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: % de planes de mejora con implementación inmediata, frente a brotes de IIH (D.4.2)


infecciones intrahospitalarias

(IIH)


atención


Descripción:

Este indicador mide el número de brotes de infecciones intrahospitalarias que fueron tratados

adecuadamente según las normas emanadas del Ministerio de Salud y que se implementaron

acciones inmediatas para evitar su recurrencia, vale decir, dentro de las primeras 24 hrs. desde

su detección.


Reporte: Trimestral


son buenos

Fórmula: Número de brotes de IIH con planes de mejora implementados de inmediato , en el

período / Total de brotes de IIH en el período* 100

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad de infecciones

intrahospitalarias de cada Establecimiento, por medio de archivos de vigilancia epidemiológica

y deben estar disponibles cada vez que se soliciten. Este dato además, debería ser corroborado

por el Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente del Ministerio de Salud.


Línea de base: Sin línea

base

Meta: 100%

Razonamiento meta: Los brotes de IIH son situaciones centinela en la institución, están

denunciando la presencia de un factor común externo que se encuentra fuera de control, por

lo tanto todos los brotes deben ser abordados con una metodología de mejora que permita

controlar el brote de inmediato y evite que vuelva a ocurrir.

En estas situaciones es relevante el factor oportunidad, siendo fundamental la implementación

de medidas dentro de las primeras 24 hrs.

1. Tener un plan de vigilancia epidemiológica.

2. Realizar periódicamente análisis de los factores que intervinieron en

la producción del brote.

Iniciativas:

3. Implementar planes de mejoría en concordancia con las causas

detectadas que apunten a disminuir los brotes de infecciones

intrahospitalarias.

Puntuación Escala

0 0% ≤ X < 25,0%

1 25,0% ≤ X < 50,0%

2 50,0% ≤ X < 75,0%

3 75,0% ≤ X < 100,0% 4 X = 100,0%

Pá

gin

a7

1

Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: Cumplimiento del horario de visita a pacientes hospitalizados (D.4.3)

Responsable: Director del

Establecimiento


atención


Descripción:

Este indicador mide el porcentaje de cumplimiento de seis horas mínimas, disponibles durante

el día para que los familiares y amigos puedan visitar a los pacientes hospitalizados en el 100%

de las unidades clínicas con camas no críticas.

El verificador de este indicador será un protocolo de visitas a pacientes hospitalizados, el que

señalará expresamente el horario de visita, la extensión (6 horas) y la manera en que se

informa. Dicha extensión – la que no puede ser inferior a 6 horas – excluye las camas críticas.

Sin perjuicio de lo anterior, el Ministerio de Salud se reserva el derecho de realizar encuestas al

usuario in situ.


Reporte: Trimestral


dicotómico

Polaridad: Los valores altos

son buenos

Fórmula: Posee un protocolo de visitas de acuerdo a la descripción SÍ--- NO

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la dirección del Establecimiento

por medio de archivos de registros de medición de este indicador. Deben estar disponibles



Línea de base: Sin línea base Meta: SÍ

Razonamiento meta:

La disposición de seis horas de visita para pacientes hospitalizados en camas de unidades no críticas, es parte de la línea programática “Hospital Amigo”, y se enmarca en el escenario de apertura de los Establecimientos de salud a la familia y comunidad. El cumplimiento de esta meta, permite un mayor contacto del paciente hospitalizado con su entorno directo, favoreciendo su recuperación. A su vez, la familia participa de la evolución médica del paciente y logra mayor cercanía con el equipo de salud, estando presente en el proceso de atención.

1. Difusión (Afiches, cartillas educativas, y otros medios locales de difusión.)

2. Disposición de las condiciones físicas en los servicios clínicos con camas básicas, para que las visitas puedan permanecer durante seis horas visitando a los pacientes hospitalizados.

Iniciativas:

3. Diseño e implementación de un mecanismo de evaluación del impacto de este indicador en los usuarios.


NO 0

SI 4

Pá

gin

a7

2

Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: % de satisfacción al alta (D.4.4)

Responsable: Director del

Establecimiento


atención


Descripción:

Este indicador mide el porcentaje de satisfacción al alta. Dicha encuesta, será proporcionada

por el Ministerio de Salud y contendrá los elementos básicos que se quieren medir, con un

lenguaje claro y sencillo. El Establecimiento podrá incorporar todo lo que desee medir, sin

prescindir por ello de las preguntas formuladas por el MINSAL.

Aplicada la escala, se espera alcanzar al menos un 80% de satisfacción de los pacientes

encuestados. Para obtener un tamaño de muestra representativo, se tomarán en cuenta los

siguientes datos: Número de egresos del Establecimiento, valor esperado (80%) y error

muestral (5%). Esto nos permitirá conocer a cuantas personas se les aplicará la encuesta. A fin

de que el paciente encuestado no sea elegido por el personal del Hospital, se listará

azarísticamente a las personas que se les aplicará. Lo anterior, requerirá de un correlativo

mensual de hospitalización, asignando un número a cada paciente que se interne.


Reporte: Trimestral


son buenos

Fórmula: ∑ Puntaje obtenido en la encuesta / ∑ Puntaje total de la encuesta x 100

Fuente de datos: Encuesta al usuario in situ



Razonamiento meta:

Conocer la opinión de los usuarios respeto de la atención recibida, es una poderosa herramienta de gestión, que permite entre otros: Identificar las demandas, valorar resultados, introducir planes de mejoras concretos y monitorizar los cambios e innovaciones efectuadas a los servicios entregados.

1. Establecer políticas y mecanismos de medición de satisfacción de usuarios. 2. Implementar planes de mejora.

Iniciativas:

3.

Puntuación Escala

0 0% ≤ X < 20,0%

1 20,0% ≤ X < 40,0%

2 40,0% ≤ X < 60,0%

3 60,0% ≤ X < 80,0%

4 X ≥ 80%

Pá

gin

a7

3

1. 5. TABLA RESUMEN CALCULO DE PUNTAJE

TABLA

RESUMEN

CALCULO DE

PUNTAJE

Pá

gin

a7

4

INDICADOR Línea Base Meta Valor cálculo

del indicador

% de

cumplimiento

de la meta

Puntaje

(1, 2, 3, 4)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

FINAL ∑ de puntos

Pá

gin

a7

5

instrumento de evaluacion - hospital de talca · página 5 introducciÓn la ley 19.937, de...

Documents