FOLIO FECHAHORA

Nombre (opcional)_____________________________________________________________________Sexo M F Edad

Nivel de escolaridad_____________________ Grado __________________________Ocupacin ___________________________________________________________________________

CENSO FAMILIARCuntas personas viven en tu casa? NombreSexoEdadParentescoTrabajoLugar ActividadEscolaridad Nivel GradoLugar de origenDiscapacidad

Cuenta con seguro mdico? S NoEn caso de tenerlo, es pblico o privado? ______________________________________________Si es pblico, cul es? IMSS ISSSTE SEGURO POPULAR OTRO_____________Cmo lo obtuvo?Por el trabajo Por esposo/a o pareja Por los padres Por pagoOtro_____________________________________Con qu frecuencia acude al servicio mdico?De 1 a 5 veces al ao de 1 a 5 veces al mes Sugerencias de frecuenciaCules son las razones de su(s) visita(s)?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________A dnde acude?Al municipio Fuera del municipio Lugar:______________________Utiliza los servicios mdicos del municipio? S NoCada cundo? Por qu?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Evaluacin de los servicios mdicos que provee el municipio Calidad en la atencin recibida sugerencia de escala a utilizar para Instalaciones la evaluacin LimpiezaPersonal mdico y de enfermeraRapidez en la atencinExistencia de medicamentos

Cunto tiempo espera para recibir consulta? __________________________________________Cunto tiempo dura la consulta?______________________________________________________La consulta tiene un costo? S NoCunto? ____________________________Cunto tiempo tarda en llegar de su casa al centro de salud?____________________________Cunto gasta en el traslado?Usted considera que los servicios de salud ofrecidos en el municipio son suficientes para dar atencin a las personas que los necesitan? S NoPor qu? _____________________________________________________________________________

Si la respuesta a la pregunta 2 fue No: Aqu estamos buscando la mejor pregunta para poder indagar sobre las alternativas que tiene ante la ausencia delos servicios institucionalizados, proponemos alguna de estas; esperamos otras preguntas En caso de no acudir ni contar con servicio mdico, cmo cubre sus situaciones de salud-enfermedad? Usted o algn familiar recurren a la medicina tradicional o alternativa? Usa usted otro tipo de medicina? S No Cul? En qu situaciones se hace uso de esta alternativa (debe mencionarse como la respondi el/la encuestada)?_____________________________________________________________________Con qu frecuencia acude a sta?______________________________________________________Otros miembros de su /la familia recurren a esto? S NoPor qu cree que recurren a ello?Costo Creencias/costumbres Acceso Otro________________________Sale del municipio para esta atencin o servicio? S NoA dnde?_______________________________________Cunto es el tiempo de traslado?Cunto, aproximadamente, es el costo de esta atencin?