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•••DIRECCIÓN

INSTRUCCIÓN N° 7/99 DEL DIRECTOR DEL SERVICIOCANARIO DE LA SALUD RELATIVA A LA PUESTA ENFUNCIONAMIENTO DE LA PRIMERA FASE DEL PROTOCOLODE INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL CON ENFERMOS PRE YPOST-TRASPLANTADOS.

Las personas que debido a una disfunción orgamca o de tejidosprecisan someterse a tratamiento o intervención quirúrgica para cambiar elórgano o tejido deteriorado, presentan en su gran mayoría, otros problemasañadidos, que hacen que el desarrollo de las áreas que determinan lacalidad de vida (fisico, emocional y social) se vea afectada.

La intervención de los trabajadores/as sociales sobre los problemaspsicosociales que rodean la enfermedad y el creciente número de pacientesy familias que necesitan ayuda para luchar contra el impacto de la misma,la hospitalización y los cuidados post - hospitalarios, justifican laintervención social, consistente en la valoración psicosocial, intervención,derivación y seguimiento a realizar por los profesionales de los Centros deAtención Primaria y Especializada y con la colaboración de lasAsociaciones y Fundaciones de enfermos.

Por ello, forrnando parte del programa de Trasplantes del ServicioCanario de la Salud, se ha elaborado un protocolo de actuación, cuyaprimera fase, que es la que ahora se pone en marcha, centra su actuaciónsobre todos aquellos/as enfemlos que se encuentren en situación de pre opost trasplante, siguiendo a continuación una 2" fase en la que seincorporará el personal de medicina y enfermería de los diferentes nivelessanitarios.

La intervención psicosocial, que se ofrece como parte de la atenciónprestada por los Equipos de los Centros de Atención Primaria yEspecializada, no será un criterio de inclusión y/o exclusión en la lista deespera para el trasplante, estando encaminada a mejorar la calidad de vidadel paciente antes y después del trasplante.

En este sentido, La Ley General de Sanidad incluye dentro de lasactuaciones del Sistema Sanitario Público, acciones encaminadas a prestar

DIRECCiÓN

una atención primaria integral de la salud, incluyendo, además de lasacciones curativas y rehabilitadoras, las que tiendan a la promoción de lasalud y a la prevención de la enfermedad del individuo (artículo 18.2)contemplando el trabajo en equipo y el desarrollo de programas comofórmulas para llevarlo a cabo (artículo 56.2). La Ley de OrdenaciónSanitaria de Canarias, por su parte, configura en su artículo 9, el derechode aquellas personas que padezcan enfermedades crónicas e invalidantes ylas que pertenezcan a grupos específicos reconocidos sanitariamente comode riesgo, a que el Sistema Canario de Salud desarrolle actuaciones yprogramas sanitarios especiales y preferentes (artículo 9).

Por ello, y en virtud de lo dispuesto en el artículo 60.1 j) de la Ley1111994, de 26 de julio, de Ordenación Sanitaria de Canarias y 9 c) delDecreto 32/1995, de 24 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento deOrganización y Funcionamiento del Servicio Canario de la Salud, apropuesta de la Dirección General de Programas Asistenciales, se procedeél dictar la siguiente

INSTRUCCIÓN

PRIMERA.- El objeto de la presente instrucción es la puesta enmarcha del protocolo de intervención psicosocial con enfermos pre y posttrasplantados.

Para ello se utilizarán los siguientes documentos:

- Informe de Valoración Psicosocial.- Consentimiento InfOlwado- Versión Española del Cuestionario SF 36- Informe de Seguimiento Psicosocial- Informe Social de Alta Hospitalaria

Estos documentos deberán ser cumplimentados en los modelosestablecidos para ello por el Servicio de Coordinación de Trasplantes de laDirección General de Programas Asistenciales, que se incorporan comoAnexos a la presente Instrucción.

•••DIRECCiÓN

SEGUNDA.- El Servicio de Coordinación de Trasplantescomunicará:

a) A los pacientes que se encuentren en lista de espera paratrasplante, que el/la trabajador/a social de su Zona Básica de Salud,procederá a efectuar una valoración de los factores psicosociales queinciden en su situación, siempre y cuando el usuario muestre suconformidad con ello.

b) A el/la trabajador/a social correspondiente, los usuarios desu Zona Básica de Salud susceptibles de su inclusión en el protocolo, juntocon los datos necesarios para su localización.

TERCERA.- El/la Trabajador/a Social en el plazo máximo de lmes, después de habérsele notificado el caso, remitirá al Servicio deCoordinación de Trasplantes, debidamente cumplimentado:

- el Informe de Valoración Psicosocial (Anexo 1)- el Consentimiento Informado (Anexo 1.1)- el "Cuestionario SF 36" (Anexo 2).

Este último, podrá ser cumplimentado por cualquier miembro delEquipo de la Zona Básica de Salud (médico/a, enfelmero/a, y/otrabajador/a social).

CUARTA.- Una vez recibida la documentación por el Servicio deTrasplantes, este deberá:

a) Devolver el Cuestionario SF 36 corregido e interpretado, ala Zona Básica de Salud.

b) Remitir la documentación al Servicio de Asistencia Socialdel Hospital trasplantador correspondiente.

QUINTA.- Una vez que el usuario ingrese en el hospitaltrasplantador, el servicio de asistencia social de éste, reclamará a la Zona

•••Sej\/!C!U

Sani:li'io de ~a Salud

DIRECCiÓN

Básica de Salud que corresponda el "Informe de Seguimiento Psicosocial(Anexo 3)", que deberá ser elaborado por el/la Trabajadora Social deAtención Primaria.

SEXTA.- En el momento del alta hospitalaria del paciente, elServicio de Asistencia Social del hospital, elaborará el "Informe Social deAlta hospitalaria" (Anexo 4), cuya copia se entregará al paciente para quelo haga llegar al Trabajador Social de la zona Básica de Salud.

SÉPTIMA.- Transcurridos 6 meses desde la intervención, elTrabajador Social de Atención Primaria cumplimentará el "Informe deSeguimiento" (Anexo 5) y nuevamente el "Cuestionario SF 36",remitiéndolo al Servicio de Coordinación de Trasplantes, el cual, en elplazo de 15 días, devolverá este último corregido e interpretado.

OCTAVA.- La presente Instrucción será de obligado cumplimientoa partir de la fecha en que se firma.

NOVENA.- Por parte del Servicio de Coordinación de Trasplantes,se procederá a dar la mayor difusión posible, y las Direcciones Gerenciasde Hospitales, las Gerencias de Atención primaria, y las de ServiciosSanitarios velarán por su estricto cumplimiento.

Las Palmas de Gran Canaria, a 21 de abril de 1999

.EL DIREC EL SERVICIO.CAiu"':::~~ELA SALUD- , l..

ez Rodríguez

Servicio Canariode la Salud

INFORME DE VALORACION PSICOSOCIAL Anexo I

1. DATOS DE IDENTIFICACION1 1 EMISOR DEL INFORME• •

Fecha de emisión: Dia de de 199

Servicio/Centro:

Profesional: Trabajador/a Social DlDñ':.. TF de contacto: Fax:Motivo: . Valoración Psicosocial: Pre - trasplantado O

Post - Trasplantado O

1 2 EL USUARIOIA• •11~omorcy

••••••••. .' • •

Edad

Fecha <le '.". • ••••••

Sexo .

<

E. Civil

Lugar de nacimiento.....

DNI/Pasaporte .<

TJ.S. Activo OPensionista O

Nivel de instrucción: No sabe leer ni escribir O Lee y escribe O Primarios (EGB) OSecundarios O Universitarios O Otros O

Situación laboral Trabaja O Parado O Tareas domésticas O JubiladoEstudiante O Incapacitado O Otro O

Relación laboral Autónomo O Contrato fijo O Contrato eventual OIngresos económicgsPtas/mes neto delpacienteTeléfono

DIrección:

Nombre persona de referencia:

Teléfono:

Dirección:

2.- SITUACION SOCIO- SANITARIA

2.1. SALUD PERCIBIDA

Se rellena el cuestionario completo SF- 36 (Instrumento demedida de la salud percibida)

2.2 HISTORIA LABORAL

2.2.1. SITUACIÓN LABORAL (últimos 5 años)

TIEMPO OCUPACION/ NOMBRE SERVICIO RIESGOSTRABAJADO TAREA EMPRESA Y MEDICO LABORALESTELEFONO

O S¡ONoO S¡ONoO S¡ONoO S¡ONoO SíONoO SíONoO SíONoO SíONoO S¡ONo

RIESGOS AMBIENTALES ( 1.1. Gas, polvo, humo, 1.2. Temperaturas, 1.3.lIuminación,1.4Ventilaciónlhumedad)2. RIESGOS FISICOS (2.1. Ruidos, 2.2. Vibraciones, 2.3. Sobrecarga física y/o postural ,2.4. Eléctrico/Incendio/Explosivos, 2.5. Riesgos Mecánicos, 2.6. Radiaciones Caídas)3. RIESGOS QUIMICOS (3.1. Plaguicidas, 3.2 Corrosivos, 3.3. Disolventes, 3.4. Metales)4. RIESGOS PSICOSOCIALES ( 4.1. Tumicidad, 4.2. Estrés, 4.3. Drogodependencias)5. RIESGOS BIOLOGICOS (pinchazos, radiaciones, etc.)6. OTROS

OBSERVACIONES (SITUACIÓN ACTUAL: enfermedades profesionales, accidenteslaborales, etc.)

3. CONDICIONES DE LA VIVIENDAREGIMEN DE OCUPACIONO Propiedad O Alquiler O Otra (especificar) _

SANEAMIENTO

LJ Agua corriente O Agua caliente O W.C. O Ducha OBaño O Luz

ANIMALESO De compañia: _O De producción _

CARACTERISTlCAS• N° de Habitaciones• N° de personas• Ventilación• Humedad• Deficiencias estlUcturales (grietas, ...) _

BARRERAS ARQUEITECTONICASO Internas (especificar): _O Externas (especificar): _

ACCESIBILIDAD A LA VIVIENDA Y A LOS RECURSOS SOCIOSANITARIOS

4. SITUACIÓN FAMILIAR

A. COMPOSICiÓN FAMILIAR

NOMBRE Y APELLIDOS .

.~~~<SITUACION

N"AÑO .•. .' LABORAL! INGRESOS. HU ELNT¡l'T.F.O. ...,,~.

; i< RELACION ECONOMICOS1< "AMri .¡" .... LABORAL MES

SITUACIÓN Y RELACIÓN LABORALSITVACION LABORAL Trabaja Parado/a Tareas Domésticas Jubilado/a

Estudiante Incapacitado Otro,RELACION LABORAL Autónomo Contrato fijo Contrato eventual

NIVEL DE INSTRUCCION:No sabe leer ni escnbir O Lee y escnbe O Primarios (EGB) O Sectnlda.rios O IUlliversibrios O Otro, O

B. GENOGRAMA

Diabetes, HTA, Neoplasias, Enf. Cardiovascnlares, Enf. Mentales, Enf. Hereditarias, Obesidad,Drogodependencias, VIH, ...

CODIGO C.F.: O Mujer O Hombre O ~ Fallecidos ~ Titulares de la Historia

C. RElACIONES FAMILIARES (aspectos significativos a destacar)

5 RED DE APOYO SOCIAL

A) ECOMAPA y GENOGRAMA

B) RED SOCIAL

1. Perspectiva cstl'Uctural (observaciones)• Tamaño .

• Densidad .

• Reciprocidad ..

• Parentesco .

• Homogeneidad .

2. Perspectiva funcional• ¿Precisa apoyo psicosocial? Si O No O• Tipo: Emocional O InfOlmativo O Material O

3. Perspectiva contextual

• Procedencia del apoyo: Laboral O Amigos O Familia O (especificar)

• Receptor: : .

• Momento .

• Duración .

C) VALORACION DEL CUIDADORlA

Nombre del cuidador principal: ..Parentesco con el usuario: .

AUTOPERCEPCION DEL CUIDADORAcepta de buen grado el papel por iniciativa propia Si ONo OAcepta el papel porque No hay otra persona

Si ONo ONo acepta el papel y le crea conflictoSi ONo O

Siente pérdida al tcner que ahandonar el trabajo Si ONo OSiente pérdida al tcner quc abandonar vida social Si ONo OSientc llérdida al tener que abandonar otras actividades Si ONo OExiste conflictividad familiar a raiz dc esta situación Si ONo OExiste sobrecarga

Si ONo OExiste scntimiento de incapacidad para realizar las funciones Si ONo O

FUNCIONES DEL CUIDADORCompañia

Si ONo OApoyo cmocional y/o integración social Si ONo OScrvicios puntuales A.I.V.D. Si ONo OServicios Básicos A.B.V.D. Si ONo O

RECURSOS QUE APOYAN SUS FUNCIONESSanitarios

Si ONo OAyuda a domicilio Si ONo OFamiliares

Si ONo OVoluntarios Si ONo OL

6. SITUACION ANTE EL TRASPLANTE

A) ORGANIZACIÓN FAMILIAR

t ,- ¿Es Vd, cuidador de otra u otras personas? Especificar,

NO O SÍ O (Especificar): Menores O Mayores O IncapacitadosO

2,- ¿Cuenta con el apoyo de familiares, vecinos o amigos para el cuidadode estas personas?NO O

3," ¿Pueden sustituirle si tuvieran que trasplantarle?

NO O

sí O

sí O

4," ¿La persona que le acompañará en el momento del trasplante tienepersonas a su cargo?

NO O SÍ O (Especificar) : Menores O Mayores O IncapacitadosO

5," ¿Podrá alguien sustituirle en sus funciones?

NO O SÍ O (Especificar): Amigos O Vecinos O Familiares O

B) INFORMACIÓN RESPECTO AL TRASPLANTE

t, ¿Sabe como gestionar las dietas del Servicio Canario de Salud?

NO O sí O

2, ¿ Sabe como tener gestionado el billete del viaje antes de desplazarse?

NO O sí O

3, ¿Conoce/n lugares de hospedaje y comida cercanos al hospital dondeingresará?

NO O sÍ O

4. Refiere tener suficiente información sobre el proceso del trasplante (duranteel ingreso, la intervención, convalecencia, cuidados post - trasplante, etc.)

NO O SÍ O

5, Refiere satisfacción del trato recibido por el personal sanitario durante todoel proceso ( notificación de la enfermedad, tratamiento, consultashospitalarias, demandas de información, apoyo, etc)

NO O SÍ O

7. OBSERVACIONES

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 8 •• 0 •••••• 0 •••••••• e ••••••••••••••

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 0.0 •••••••••

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••


CONSENTIMIENTO INFORMADO(Anexo 1.1.)

El paciente con insuficiencia de algún órgano o tejido, que está enespera de un trasplante debe saber que:

e El protocolo de Intervención psicosocial con enfermos pre y posttrasplantados forma parte del programa del Servicio de Coordinación deTrasplantes del Servicio Canario de Salud.

e La intervención psicosocial se ofrece como parte de la intervención arecibir desde los Equipos de los Centros de Atención Primaria yEspecializada.

e Que la situación psicosocial, como la intervención, no será un criteriode inclusión y/o exclusión en la lista de espera para el trasplante.

e Que la intervención psicosocial a recibir estará encaminada a mejorarla calidad de vida del paciente antes y después del trasplante.

e Que toda la información aportada será tratada con totalconfidencialidad de los datos tanto por parte del Centro de AtenciónPrimaria, Especializada, como por el Servicio de CoordinaciónAutonómica..

A los fines previstos en el artícul.o 10.5 de la Ley 14/1986, de 25 deAbril, General de Sanidad y 6.3, de la Ley 11/1994 de 26 de Julio, deOrdenación Sanitaria de Canarias, en los que se me reconoce el derecho arecibir información sobre mi diagnóstico y tratamiento.

Yo con D.N.L n°Yo como familiary/o tutor de D/Dña , con

DNI nO _

DECLARO

Haber sido informado de forma clara y suficiente de la naturaleza yprocedimiento de la intervención psicosocial que vaya recibir y que hepodido hacer preguntas que han sido contestado satisfactoriamente.


Que D/Dña , como Trabajador/aSocial del Centro de Atención Primaria de Salud y/o Especializada, me haexplicado en que consiste el procedimiento e intervención, así como de losbeneficios esperados por la intervención psicosocial y, las consecuenciasde no recibirla.

En ejercicio de mi libre voluntad, consiento y expresamente autorizopara que se realice la intervención psicosocial que se considere necesariaantes como después del trasplante.

En a de 1.999

Fdo

Paciente

Fdo.

Profesional

ANEXO 2CUESTIONARIO SF 36

MARQUE UNA SOLA RESPUESTA

1. En general, usted diría que su salud es:

o ExcelenteO Muy buenaO BuenaO RegularO Mala

2. ¿Cómo diria usted que es su salud actual, comparada con la de hace un Oaño?2

O Mucho mejor ahora que hace un añoO Algo menor ahora que hace un añoO Más o menos igual que hace un añoO Algo peor que hace una añoO Mucho peor ahora que hace un año

LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A ACTIVIDADES OCOSAS QUE USTED PODRÍA HACER EN UN DÍA NORMAL

3. Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos intensos, tales como O3correr, levantar objetos pesados, o participar en deportes agotadores.

O Si, me limita muchoO Si, me limita un pocoO No, no me limita nada

4. Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos moderados, como O4mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar más de

1 hora?


5. Su salud actual, ¿le limita para coger o llevar la bolsa de la compra? O5


6. Su salud actual, ¿se limita para subir varios pisos por la escalera?

o Si, me limita muchoO Si, me limita un pocoO No, no me limita nada

7. Su salud actual, ¿le limita para subir un solo piso por la escalera?

o Si, me limita muchoO Si, me limita un pocoO No, no me limita nada

8. Su salud actual, ¿le limita para agacharse o arrodillarse?


9. Su salud actual, ¿le limita para caminar un kilómetro o más?


08

10. Su salud actual, ¿le limita para caminar varias manzanas(varios O10centenares de metros)?


11. Su salud actual, ¿le limita para caminar una sola manzana (unos 100 O11metros)?


12. Su salud actual, ¿le limita para bañarse o vestirse por si mismo?


LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A PROBLEMAS EN SUTRABAJO O EN SUS ACTIVIDADES CONTIDIANAS

SI NO

13. Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que reducir el tiempo O O 013dedicado al trabajo o a sus actividades cotidianas, a causa de susalud física?

14. Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que O O O14hubiera querido hacer, a causa de su salud física?

15. Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que dejar de hacer O O O15algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas ª

causa de su salud física?

16. Durante las 4 úllimas semanas ¿tuvo dificultad para hacer O O O16su trabajo o sus actividades cotidianas (por ejemplo, le costó más

de lo normal), a causa de su salud física?

17. Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que reducir el tiempo O O O17dedicado al trabajo o a sus actividades cotidianas, a causa de

algún problemas emocional (como estar triste, deprimido, onervioso)?

18. Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que O O O18hubiera querido hacer, a causa de algún problema emocional

(como estar triste, deprimido, o nervioso)?

19. Durante las 4 últimas semanas, ¿no hizo su trabajo o sus O O Oactividades cotidianas tan cuidadosamente como de costumbre, 19a causa de algún problema emocional (como estar triste,deprimido o nervioso)?

20. Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto su salud física o los Oproblemas emocionales han dificultado sus actividades sociales 20habituales con familia, los amigos, los vecinos u otras personas?

o NadaO Un pocoO RegularO BastanteO Mucho

21. ¿Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo durante las 4 últimas O21semanas?

O No, ningunoO Si, muy pocoO Si, un pocoO Si, moderadoO Si, muchoO Si, muchisimo

'22. Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta que punto el dolor le ha O22dificultado su trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las

tareas domésticas)?

O NadaOUn pocoO RegularO BastanteO Mucho

LAS PREGUNTAS SIGUIENTES SE REFIEREN A COMO SE HA SENTIDOY CÓMO LE HAN IDO LAS COSAS DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS

SEMANAS. EN CADA PREGUNTA RESPONDA LO QUE SE PAREZCAMÁS A CÓMO SE HA SENTIDO USTED.

23. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuanto tiempo se sintió lleno de Ovitalidad?23

O Siempre

OCasi siempreO Muchas vecesO Algunas vecesO Sólo alguna vezO Nunca

24. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo estuvo muy nervioso? O24

O SiempreO Casi siempreO Muchas vecesO Algunas vecesO Sólo alguna vezO Nunca

25. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuanto tiempo se sintió tan bajo de O25moral que nada podia animarle?


26. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuanto tiempo se sintió calmado y O26tranquilo?


27. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuanto tiempo tuvo mucha energia? O27


28. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió desanimado O28Ytriste?

29.

30.

31.

o SiempreO Casi siempreO Muchas vecesO Algunas vecesO Sólo alguna vezO Nunca

Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió agotado?


Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió feliz?


Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió cansado?


12. Durante las 4 últimas semanas, ¿con que frecuencia la salud física o O32los problemas emocionales le han dificultado sus actividades sociales

(como visitar a los amigos o familiares)?

O SiempreO Casi siempreO Algunas vecesO Sólo alguna vezO Nunca

POR FAVOR, DIGA SI LE PARECE CIERTA O FALSA CADA UNA DELAS SIGUIENTES FRASES

33.

34.

35.

Creo que me pongo enfermo más fácilmente que otras personas.

o Totalmente ciertaO Bastante ciertaO No lo séO Bastante falsaO Totalmente falsa

Estoy tan sano como cualquiera

O Totalmente ciertaO Bastante ciertaO No lo séO Bastante falsaO Totalmente falsa

Creo que mi salud va a empeorar


36. Mi salud es excelente


GRACIAS POR SU COLABORACIÓN


INFORME DE SEGUIMIENTO PSICOSOCIAL(Anexo 3)

Nombre y Apellidos: .Centro de Atención Primaria: .

Fecha y firma:


INFORME SOCIAL DE ALTA HOSPITALARIA(Anexo 4)

Nombre y Apellidos: .Centro de Atención Primaria: .

Problemas presentados/ Valoración social/ Indicaciones sociales

Fecha y firma:


INFORME DE SEGUIMIENTO(Anexo 5)

1.1 . EMISOR DEL INFORME

Fecha de emisión: Día de de 199

Scrvlcio/Centro:

,...> Trabajador/a Social DlDñ':

> >••...•.• TF de contacto: Fax:"1.: SERVICIO DE COORDINACION AUTONOMICA DE TRASPLANTES- .....

•••••••• ••••• Valoración de seguimiento Post - trasplantado O•I .. .

1.2. EL USUARIO/A

Nombre y apellidos

IFecha de

¡Sexo

2.- SITUACION SOCIO- SANITARIA2.1. SALUD PERCIBIDA

Se adjunta el cuestionario SF 36 ( instrumento de medida de lasalud percibida)

Fecha y Firma:

instrucciÓn n° 7/99 del director del servicio canario …€¦ · una atención primaria integral...

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