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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE INGENIERÍA MECÁNICA Y ELÉCTRICA

SECCION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTICACIÓN.

EVALUACIÓN DE RIESGOS DE ACCIDENTES EN EL SISTEMA

TREN SUBURBANO BUENAVISTA-CUAUTITLÁN

TESIS:

QUE PARA OBTENER EL GRADO DE MAESTRO EN CIENCIAS EN

INGENIERIA DE SISTEMAS

PRESENTA

ING. ALBERTO MORENO AJUECH

DIRECTOR DE TESIS:

DR. JAIME REYNALDO SANTOS REYES

México D.F., a 8 de Diciembre del 2014

Carta de cesión de derechos.

En la ciudad de México D.F., El día de Noviembre del mesa del año 2012, el que suscribe Alberto Moreno

Ajuech alumno del programa de Maestría en Ciencias en Ingeniería de Sistemas con numero de registro

A110757, adscripto a la Sección de Estudios de Posgrado e Investigación de la E.S.I.M.E. Unidad Zacatenco,

manifiesta que es autor intelectual del presente trabajo de Tesis bajo la dirección del Dr. Jaime Reynaldo Santos

reyes y sede los derechos del trabajo titulado “Evaluación de riesgos de accidentes en el sistema tren

suburbano Buenavista-Cuautitlan”, al Instituto Politécnico Nacional para su difusión con fines académicos y de

investigación.

Los usuarios de la información no deben de reproducir el contenido textual, graficas o datos del trabajo sin el

permiso expreso del autor y/o director del trabajo. Este puede ser obtenido escribiendo a la siguiente dirección

[email protected]. Si el permiso se otorga, el usuario deberá dar el agradecimiento correspondiente y

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mailto:[email protected]

“EVALUACIÓN DE RIESGOS DE ACCIDENTES EN EL SISTEMA TREN SUBURBANO BUENAVISTA - CUAUTITLÁN”

RESUMEN

El sistema de transporte de ferrocarriles tiene una larga historia. Tiene sus raíces en Inglaterra, donde se inauguró la primera línea de ferrocarril de pasajeros en 1825. La industrialización y los avances tecnológicos aceleraron el impacto de la vía férrea; por ejemplo, permitió el transporte de mercancías pesadas a largas distancias en una forma más rápida y más económica. Al mismo tiempo, los adelantos tecnológicos han tenido un gran impacto en el ferrocarril; por ejemplo, en años recientes se ha tenido un desarrollo tecnológico que abarca un nuevo método que consiste en la levitación magnética como medio de propulsión. Este tipo de tren es conocido como ‘tren de levitación magnética’ y está en funcionamiento en la actualidad en muchos países.

En la literatura se han reportado una gran cantidad de resultados de investigación, entre otros, de los tipos de accidentes y sus causas, así como el impacto en términos de lesiones graves y menores, vidas humanas, económico y al medio ambiente de los mismos. Una conclusión importante de la investigación de los accidentes reportados en la literatura es la importancia de entender los factores causales de los mismos para prevenir su recurrencia. Por otro lado, el factor humano juega un papel crucial en la prevención y ocurrencia de los accidentes.

Lo anterior se puede ilustrar claramente en el caso del accidente del tren Suburbano ocurrido en 1999, cuando

los conductores (también conocidos como agentes de conducción) fueron cuestionados respecto al accidente, ellos señalaron lo siguiente:

“Si hay alguna responsabilidad (en el choque de trenes), está en la cabina de control de mando”. De igual manera en entrevistas junto a sus respectivos convoyes, tres conductores señalaron que no pueden

conducir de manera manual pues “si no está el ATP —Automatic Train Protection— no podemos avanzar”. El sistema impide que rebasen una velocidad de 110 kilómetros por hora.

Además, desde el Centro de Tráfico y Control, los técnicos responsables conocen la ubicación exacta de cada

tren, “por lo que al visualizar un convoy parado debieron avisar al conductor del tren que venía detrás. Si no lo

hicieron, fue un descuido de ellos”. Así lo detalló uno de los operadores de forma anónima. Por tal motivo, es necesario llevar a cabo un estudio de los accidentes que han ocurrido así como estudiar los

factores humanos en el sistema Ferrocarril Suburbano Buenavista-Cuautitlán, para así poder entender el sistema y prevenir los riesgos de accidentes como el ocurrido en el 2009. Este proyecto de tesis se enfoca a dichos estudios y los resultados se reportan en este documento de tesis.

“ ACCIDENT RISK ASSESSMENT OF THE SUBURBAN TRAIN ‘BUENAVISTA – CUAUTITLÁN’ “

ABSTRACT

The railways transport system has a long history. It has its roots in England, where the first passenger railway in

1825 was inaugurated. Industrialization and technological advances accelerated the impact of the railway , for

example , allowed the transport of heavy goods over long distances in a faster and more economically. At the same

time, technological advances have had a major impact on the railway , for example , in recent years there has been

a technological development that includes a new method consisting of magnetic levitation as a means of

propulsion. This type of train is known as ‘Maglev’ and is in operation today in many countries.

In the literature have reported a large number of research results, among others, of the types of accidents and their

causes, and the impact in terms of serious and minor injuries, human, economic lives and the environment thereof.

An important conclusion of the accident investigation reported in the literature is the importance of understanding

the causal factors of the same to prevent recurrence. On the other hand, the human factor plays a crucial role in the

prevention and occurrence of accidents.

This can be clearly illustrated in the case of Suburban train accident occurred in 1999 , when drivers (also known

as driving agents ) were questioned regarding the accident , they said the following:

“ If there is any liability ( in the train crash ), is in the control room”.

Similarly, in interviews with their respective convoys three drivers said they cannot drive it manually “if not the ATP

–Automatic Train Protection –we can move forward “. The system prevents exceeding a speed of 110 kilometers

per hour.

Moreover, from the Traffic Control Centre , the technical managers know the exact location of each train

“So when viewing a stopped convoy had to warn the driver of the train coming back. If they did, it was careless of

them”.

This is one of the operators explained anonymously.

Therefore, it is necessary to conduct a study of accidents that have occurred and to study human factors in the

Suburban Railway Buenavista- Cuautitlan system in order to understand the system and prevent the risk of

accidents such as occurred in 2009. This thesis project addresses this and the results are reported in this thesis

document .

ÍNDICE Página.

Acta de revisión de tesis................................................................................................................1

Carta de cesión de derechos........................................................................................................2

Resumen……………………………………………………………………………..……….…………..….3

Abstract…………………………………………………………………………………………………....…4

Introducción…………………………………………………………………………………………….….11

Objetivo General y Objetivos Particulares………………………………………………..……….…12

Índice de Figuras.........................................................................................................................13

Figuras Anexos……………………….…………………………………………………………………..….17

Índice de Tablas...........................................................................................................................18 Tablas Anexos………………………………………………………………………………………………..19

Glosario de Términos y Definiciones.........................................................................................20

Siglas y Abreviaturas…………….……………………….…………………………………………..….23

CAPÍTULO 1 ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN..................................................................24

1.1. Sistema de Transporte Ferroviario-Contexto mundial………………………….……....……25 1.1.1 Accidentes en el Transporte Ferroviario-Contexto internacional…………….………………..…..24

1.1.2 Accidentes ferroviarios -Contexto internacional....................................................................28

1.1.2.1 Accidentes significativos……………………..…………………………………………..……29

1.2 Sistema ferroviario - Contexto Nacional…………………………….……………………...….31

1.2.1 Accidentes en el Transporte Ferroviario-Contexto nacional……………….………………...……33

1.3 Justificación del Proyecto de Tesis…………….………………….…………………………….35

1.4 Conclusiones del Capítulo……………………………...………………………………………….36

Página.

CAPÍTULO II REVICIÓN DE LA LITERATURA………………………………………………..........37

2.1. Estado del arte en relación al sistema de transporte ferroviario…...……………………..39

2.1.1. Impacto del sistema de transporte ferroviario……………………………………………………..39

2.2. Eventos adversos en el sistema de transporte ferroviario….……..………………….……40

2.2.1. Reportes de accidentes y tipos de causas……………………………………………….………..40 2.2.2. Precursores de los accidentes……………………………………………………………….……43

2.3. Costo de los accidentes ferroviarios…..……….………………………………………………44 2.4. Seguridad en la infraestructura ferroviaria……………...……………………………….……45

2.5. Investigación sobre el factor humano en los accidentes ferroviarios.…..……….….…..45

2.5.1. Identificación del error humano en la gestión de la seguridad…………………………….……….45 2.5.2. Principales causas de accidentalidad debidas al factor humano………………………..…………46

2.5.2.1. En la explotación ferroviaria…………………………………………………………….……….46 2.5.2.2. Estrategias de intervención…………………………………………………………….………..46

2.6 Somnolencia y fatiga……..………………………………………………………………..………47

2.6.1. La somnolencia y el desempeño humano…………………………………………………..……..47 2.6.1.1 El tiempo de reacción más lento…………………………………………………...…………….47 2.6.1.2. Reducción de la vigilancia……………………………………………………………….…….48 2.6.1.3. Las deficiencias en el procesamiento de información…………………………………………….…48

2.6.2 Causa de la somnolencia / Conducir con sueño………………………………………………….49

2.6.2.1. Restricción o pérdida de sueño………………………………………………………………….49 2.6.2.2. Fragmentación del sueño……………………………………………………………..………..49

2.6.3 Trabajadores que rotan turnos………………………………………………………………….…50

2.7 Marco teórico y metodológico………………………………………………………………….51

2.7.1. Riesgo y peligro - Prevención y protección………………………………………………………..51 2.7.2. Análisis Preliminar de Peligros (APP)…………………………………………………………….52

Página.

2.7.3. Conceptos básicos sobre Estadística…………………….……………………………………..54

2.7.3.1 Definiciones…………………………………………………..………………………………..54 2.7.3.2 La media, mediana y moda……………………………………….……………………………..55

2.7.4. Diseños de campo y Cuestionarios…………………..………………………………………..55

2.8 Conclusiones del Capítulo……………………………………………………………………….56

CAPÍTULO III DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA TREN SUBURBANO……………………….……..57

3.1. Contexto Espacial y Temporal del 'STS B-C'………………………………………….……..58 3.1.1 Contexto 'espacial'……………………………………………………………………….………..58

3.1.2 Contexto 'temporal'…………………………………………………………………………..……59

3.2. Descripción del 'STS B-C'………………………………………………………………..………60

3.2.1 Introducción………………………………………………………………………………….……60 3.2.2 El Suburbano en cifras…………………………………………………………………………….61

3.3. Descripción organizacional del 'STS B-C………………………………………..…………......63 3.3.1 Modelo Holográfico de la Organización…………………………………………………………....64 3.3.2 Modelo descriptivo formal de un sistema Socio-Técnico abierto como el caso de estudio……..…...64

3.4. Descripción del Sistema 'Operaciones'…………………..…………………………….….……67 3.4.1 Subsistema Catenaria………………………………………………………………………………….……. 69

3.4.2 Subsistema Trenes (parque vehicular)…………………………………..…………………………………70

3.4.3 Subsistema Centro de Control…………….…………………………………………………………………71

3.4.4 Subsistema Vía…………………………….………………………………………….………………………72

3.4.5 Subsistema Señalización………………………………………………………………………….73

3.5. Conclusiones del Capitulo…………………………………………………………………………74

CAPÍTULO IV ANALISIS DE LOS PRECURSORES DE ACCIDENTES EN EL SISTEMA OPERACIONES.

4.1. El sistema 'Operaciones'…………………………………………………..….………………….76

4.1.1 Precursores y número de incidentes/accidentes……………………………………….…………..77

Página.

4.2. Subsistema Catenaria 4.2.1 Datos históricos para la identificación de precursores de incidentes/accidentes……….………….78

4.2.1.1 Precursores de accidentes y su frecuencia de ocurrencia..………………………………………..78 4.2.1.2 Precursores y su frecuencia de ocurrencia en los años 2008-2011……..…………………………79 4.2.1.3 Frecuencia de ocurrencia de incidentes en el transcurso del Año 2012……………………………80

4.2.2 Análisis de los precursores de accidentes/incidentes……………………………….……………81

4.3. Subsistema Trenes 4.3.1. Datos históricos para la identificación de precursores de accidentes/incidentes……….…….…..83 4.3.1.1 Precursores de accidentes y su frecuencia de ocurrencia……………………………………....…..83 4.3.1.2 Precursores y su frecuencia de ocurrencia en los años 2008-2011………………………………….84 4.3.1.3 Frecuencias de ocurrencia de incidentes en el transcurso del Año 2012……………………………..85

4.3.2. Análisis de los precursores de accidentes/incidentes…………………………………………....86

4.4. Subsistema Señalización……………………………………………………………………...….87 4.4.1. Datos históricos para la identificación de precursores de incidentes/accidentes……………….…..87

4.4.1.1. Precursores de accidentes y su frecuencia de ocurrencia…………………………………….…...87 4.4.1.2. Precursores y su frecuencia de ocurrencia en los años 2008-2011………………………….….….88 4.4.1.3. Frecuencia de ocurrencia de incidentes en el transcurso del Año 2012……………………….……..89

4.4.2. Análisis de los precursores de accidentes/incidentes………………………………………...……90

4.5. Subsistema Vías…………………………………………………………………………………….92 4.5.1. Datos históricos para la identificación de precursores de incidentes/accidentes……………………92

4.5.1.1. Precursores de accidentes y su frecuencia de ocurrencia…………………………………..………92 4.5.1.2. Frecuencia de ocurrencia de incidentes en el transcurso del Año 2012……………………….…….93

4.5.1.3 Frecuencia de ocurrencia de incidentes en el transcurso del Año 2012…………………………….……….94

4.5.2. Análisis de los precursores de accidentes/incidentes………………………………...…………95

4.6. Subsistema Centro de Control........................................................................................... 96 4.6.1. Datos históricos para la identificación de precursores de incidentes/accidentes……………………96

4.6.1.1. Precursores de accidentes y su frecuencia de ocurrencia……………………………………….….96 4.6.1.2. Precursores y su frecuencia de ocurrencia en los años 2008-2011………………………….….…..97

4.6.1.3. Frecuencia de ocurrencia de incidentes en el transcurso del Año 2012………………………..…..98

Página.

4.6.2. Análisis de los precursores de accidentes/incidentes………………………..………………………….99

4.7. Conclusiones del Capítulo…………………………………………………………….…………100

CAPÍTULO V RESULTADOS PRELIMINARES SOBRE EL CANSANCIO/FATIGA DEL PERSONAL DEL CENTRO DE CONTROL.

5.1. Actitudes hacia la rotación de turnos de los empleados del Centro de Control………………..…..102

5.1.1. Algunas consideraciones importantes……………………………………………………….…..102

5.2. Resultados preliminares del análisis de actitudes del personal del Centro de Control……………103

5.2.1. Aspectos demográficos……………………………………………………………………..…..103

5.2.2. Número de horas que trabajan los participantes……………………………………………..…..105

5.2.3. Tiempo de viaje del hogar al centro de trabajo y viceversa…………………………………...….105

5.2.4. Características generales de la rotación de turnos……………………………………….………106 5.2.4.1. Primer turno de trabajo…………………………………………………………………...……107 5.2.4.2. Segundo turno de trabajo………………………………………………………………………110 5.2.4.3. Tercer turno de trabajo…………………………………………………………………..…….112

5.2.5. Algunas actitudes de los trabajadores hacia los turnos nocturnos (Tercer turno)…………………113

5.2.6. Salud y bienestar……………………………………………………………………….…….…117

5.2.7. Problemas con el sueño………………………………………………………………..……….117

5.2.7. Problemas con el estrés…………………………………………………………………………119

5.2.8. Problemas relacionados con el cansancio/fatiga………………………………………………...120

5.2.9. Grado de satisfacción con el sistema de turnos y con el centro de trabajo en general……………120

5.3. Conclusiones del Capitulo……………………………………………………………………...121

CAPÍTULO VI. CONCLUSIONES Y FUTURO TRABAJO…….…………………………….……..122

6.1. Conclusiones acerca de los objetivos planteados.................................................................... 124

6.2. Conclusiones acerca de los datos históricos de incidentes/accidentes…………........................124

Página.

6.3. Conclusiones preliminares sobre la somnolencia/fatiga del personal del Centro de

Control……………………………….……………………………………………………………126

6.3.1. Los turnos de trabajo……………………………………..………….…………………………126

6.3.2. Salud y bienestar en general…………………………………………………………………….127

6.4. Futuro trabajo....................................................................................................................128

6.4.1. En relación a los datos históricos de accidentes/incidentes…………………………….……..………..128

6.4.2. En relación a la fatiga del personal del Centro de Control…………………………….……..…………128

Referencias bibliográficas………………………………………………………………………..……129

ANEXOS.

ANEXO-A: Precursores de accidentes e incidentes en el sistema 'Operaciones………..….134

ANEXO-B: Resultados adicionales de causas, consecuencias y posibles soluciones identificadas en el análisis de los datos históricos de accidentes e incidentes en el sistema 'Operaciones………………………………………………………………………………….………..…137

ANEXO-C: Algunas características del cuestionario empleado en el Capítulo V…..……….146

ANEXO-D: Resultados adicionales del Capítulo V………………………………………...………149

Introducción.

Hace 90 años, la protección de la vida y salud de los trabajadores quedó plasmada como un objetivo

fundamental en la Constitución de la OIT. En la actualidad, la rapidez del cambio tecnológico y la velocidad de la

economía globalizada plantean nuevos desafíos y presiones en todas las áreas del mundo del trabajo. En

particular, en el ámbito de la seguridad y salud en el trabajo, que es además un elemento integral del Programa de

Trabajo Decente de la OIT. Los países en desarrollo, donde la tasa de accidentes ha venido en aumento,

enfrentan un desafío particular. Allí, la mayoría de los trabajadores forma parte de la economía informal, en la cual

no suele existir un registro formal de los accidentes y enfermedades relacionado con el trabajo. La salud y

seguridad de estas personas debe ser una preocupación primordial. Si bien la promoción de seguridad y salud en

el trabajo (SST) ha mejorado durante los últimos años, el número de muertes, lesiones y enfermedades en el lugar

de trabajo continúa siendo inaceptablemente alto y tiene consecuencias devastadoras en hombres, mujeres y sus

familias. Las economías también pierden: el costo en términos de accidentes y enfermedades equivale a cerca del

4 por ciento del PIB mundial.

En la actual crisis financiera y económica, esta situación podría empeorar. Existe una creciente preocupación

de que la desaceleración económica tenga un efecto negativo en determinados sectores, y que esto comprometa

la seguridad y salud de millones de trabajadores. Poner en compromiso la seguridad y salud a causa de factores

económicos podría llevar a un incremento del número de accidentes y enfermedades en el lugar de trabajo. En la

actualidad, los lugares de trabajo no tienen más que beneficiarse con la construcción de una nueva cultura de

prevención sobre seguridad y salud que forme parte de un desarrollo social, cultural y económico más amplio.

Muchos mandantes de la OIT reconocen que la seguridad en el lugar de trabajo no es sólo un imperativo de

carácter ético, sino que además tiene sentido y es productiva.

Por otro lado, el sistema bajo estudio, es susceptible a tener accidentes. El presente proyecto de tesis aborda

esta problemática.

Objetivo General y

Objetivos Particulares

OBJETIVO GENERAL

Establecer las bases contextuales, teóricas y metodológicas para identificar los riesgos de

accidentes en el sistema de tren suburbano y así proponer alternativas de prevención de los mismos.

OBJETIVOS PARTICULARES

1. Llevar a cabo una revisión y análisis crítico de la información relacionada con algunas

estadísticas de accidentes en los sistemas de transporte ferroviario a nivel nacional e

internacional.

2. Llevar a cabo una revisión de la literatura crítica de la teoría del diagnóstico de accidentes.

3. Recopilar información relacionada con el caso de estudio.

4. Formular una metodología sistémica para el estudio de riesgos de accidentes en el caso de

estudio.

5. Documentar los resultados de la investigación.

Índice de Figuras

Figura. Página.

Fig. 1.1. Evolución de los modos de Tracción de los trenes………………………………………………..….26

Fig. 1.2. La velocidad del tren 'Maglev' en Shangai, China, es de 430 Km/h (267 mph). (RTRI, 2012)…………26

Fig. 1.3. Accidentes con cinco o más fatalidades de 1980-2012. (ERA, 2013)…………………………………28

Fig. 1.4. Categorías de accidentes en el periodo 2010-2011. (ERA, 2013)…………………………………….29

Fig. 1.5. Accidentes significativos' en las diferentes categorías en el año 2007. (ERA, 2013)…………………..30

Fig. 1.6. Accidentes significativos' en las diferentes categorías en el año 2011. (ERA, 2013)…………………..30

Fig. 1.7. Choque de 2 trenes en Saltillo, México………………………………………………………………33

Fig. 1.8. Choque de 2 trenes en Guadalajara, México………………………………………………………...34

Fig. 1.9. Choque de 2 trenes del Ferrocarril Suburbano. (Jiménez, 2009)……………………………………..34

Fig. 2.1. Temas que cubre la revisión de la literatura……………………………………………………...…..38

Fig. 2.2. Número de millones de pasajeros-Kilómetros (2009-2011). (ERA, 2013)………………….…….……40

Fig. 2.3. Número de muertes por categoría de víctima. (ERA, 2013)……………………………………..……41

Fig. 2.4. Participación por categoría de víctimas en accidentes ferroviarios en 2009. (ERA, 2013)…………..…42

Fig. 2.5. Participación por categoría de víctimas en accidentes ferroviarios en 2011. (ERA, 2013)……..…..….42

Fig. 2.6. Número de precursores reportados en 2010-2011. (ERA, 2013)……………………………………...43

Fig. 2.7. El desempeño del individuo y el privado de sueño. (NCSDR/NHTSA, 2013)……………………….…48

Página.

Fig. 2.8. Representación de un evento crucial. (Santos-Reyes, 2007)…………………………………...….…51

Fig. 2.9. Representación de un evento crucial. (Santos-Reyes, 2007)………………………..……………..…51

Fig. 2.10. Representación de las etapas de APP………………………………………………..………..….…52

Fig. 3.1. Contexto espacial del 'STS B-C'………………………………………………………….……...…..58

Fig. 3.2. Línea de tren Suburbano-frontera del Distrito Federal con el Estado de México (CAF, 2009)…..….....59

Fig. 3.3. Estaciones del tren suburbano (CAF, 2009)…………………………………………………..………59

Fig. 3.4. Modelo Holográfico de la Organización……………………………………………………………….63

Fig. 3.5. Modelo descriptivo formal de un sistema socio-técnico abierto para el caso de estudio………..….…..65

Fig. 3.6. Sistema 'Operaciones…………………………………………………………………………..……67

Fig. 3.7. Conformación de un tren de 4 coches…………………………………………………………….…..70

Fig. 3.8. Puesto Central de Mando del CTC……………………………………………………………………71

Fig. 3.9. Señal semafórica con 'DBO' (Despacho Bajo Orden)…………………………………….….………..73

Fig. 4.1. Subsistemas que conforman el sistema 'Operaciones' del tren suburbano…………………….………76

Fig. 4.2. Total de precursores de incidentes/accidentes en el sistema 'Operaciones……………………………77

Fig. 4.3. Total de incidentes en el sistema 'Operaciones' del tren suburbano………………………………...…77

Fig. 4.4. Incidentes ocurridos de 2008-2011 en el subsistema Catenaria……………………………………….78

Fig. 4.5. Número de incidentes ocurridos en los años 2008-2001………………………………………..…….79

Fig. 4.6. Incidentes ocurridos en el año 2009 en el subsistema Catenaria…………………………………..…79

Fig. 4.7. Incidentes asociados con "Desgaste de hilo" en los años 2008-2011….………………………….…..80

Fig. 4.8. Incidentes ocurridos en el transcurso del año 2012 en el subsistema Catenaria………………..…….80

Fig. 4.9. Precursores de incidentes ocurridos de 2008-2011 en el subsistema de Trenes….…………………..83

Fig. 4.10. Número de incidentes ocurridos en los años 2008-2001…………………………….………………84

Página.

Fig. 4.11. Incidentes ocurridos en el año 2010 en el subsistema Trenes…………………………..……………84

Fig. 4.12. Incidentes asociados con "Falla del ATP" en los años 2008-2011…………………………………….85

Fig. 4.13. Incidentes ocurridos en el transcurso del año 2012 en el subsistema Trenes………….…..………….85

Fig. 4.14. Precursores de incidentes ocurridos de 2008-2011 en el subsistema 'Señalización………..…………87

Fig. 4.15. Número de incidentes ocurridos en los años 2008-2011……………………………………..……….88

Fig. 4.16. Incidentes ocurridos en el año 2008 en el subsistema de 'Señalización………………………..……..89

Fig. 4.17. Incidentes asociados con "Falla de balizas" en los años 2008-2011………………………………….89

Fig. 4.18. Incidentes ocurridos en el transcurso del año 2012 en el subsistema de 'Señalización…….………....90

Fig. 4.19. Precursores de incidentes ocurridos de 2008-2011 en el subsistema Vías…………….……………..92

Fig. 4.20. Número de incidentes ocurridos en los años 2008-2001……………………………………..………93

Fig. 4.21. Incidentes ocurridos en el año 2010 en el subsistema Vías…………………………………..………93

Fig. 4.22. Incidentes asociados con "Fallas en enclavamiento" - 2008-2011……………………………..……..94

Fig. 4.23. Incidentes ocurridos en el transcurso del año 2012 en el subsistema de Vías…………….…………..94

Fig. 4.24. Precursores de incidentes ocurridos de 2008-2011 en el subsistema 'Centro de Control………..…….96

Fig. 4.25. Número de incidentes ocurridos en los años 2008-2001………………………………………...……97

Fig. 4.26. Incidentes ocurridos en el año 2008 en el subsistema del Centro de Control…………………..……..97

Fig. 4.27. Incidentes asociados con "Pérdida del sistema CTC 1000" en los años 2008-2011…………..………98

Fig. 4.28. Incidentes ocurridos en el transcurso del año 2012 en el subsistema del Centro de Control……....…..98

Fig. 5.1. Género de los participantes…………………………………………………………...…………….103

Fig. 5.2. Años trabajando del personal del Centro de Control………………………………………………………….104

Fig. 5.3. Años trabajando en turnos del personal del centro de control……………………………..……….……….105

Página.

Fig. 5.4. Número de personas del Centro de Control trabajando el primer turno……………………………….….107

Fig. 5.5. Número de primeros turnos (típicos) que se trabajan seguidos………………………….…………..108

Fig. 5.6. Cambios de turno que se hacen después del primer turno…………………………………………..109

Fig. 5.7. Número de personas del Centro de Control trabajando Segundos turnos……………………………110

Fig. 5.8. Número de Segundos turnos (típicos) que se trabajan seguidos…………………………………….111

Fig. 5.9. Dificultad para dormir después de turnos nocturnos………………………………….…………….113

Fig. 5.10. Dificultad para concentrarse durante turnos nocturnos…………………………….…….…………114

Fig. 5.11. Dificultad para afrontar los turnos nocturnos………………………………………………..………115

Fig. 5.12. Trabajar en tunos de noche impacta sobre la calidad de vida……………………….………..…….115

Fig. 5.13. Tener la oportunidad de tomar una siesta durante el tercer turno. ………………………...………..116

Fig. 5.14. Los descansos durante los turnos nocturnos son suficientes………………………….…………….116

Fig. 5.15. Los descansos durante los turnos nocturnos son suficientes………………………………………..118

Fig. 5.16. Estrategias empleados para lidiar con el estrés…………………………………………………….116

Fig. 5.17. Los descansos durante los turnos nocturnos son suficientes………………………………………..120

Fig. 5.18. Los descansos durante los turnos nocturnos son suficientes…………………………………..……121

Fig. 6.1. Subsistemas que conforman el sistema 'Operaciones' del tren suburbano……………………..……123

Fig. 6.2. Total de precursores de incidentes/accidentes en el sistema 'Operaciones…………………….……125

Fig. 6.2. Total de precursores de incidentes/accidentes en el sistema 'Operaciones…………………….……126

Figuras Anexos. Página.

Fig. D.1. Tiempo de descanso entre la 3a/5a horas del turno………………………………………......……..149

Fig. D.2. Descanso principal en el turno………………………………………………………………………149

Fig. D.3. Capacidad para desconectarse del trabajo en el día de descanso………………………...…………150

Fig. D.4. Lugar para relajarse durante el descanso……………………………………………………..…….151

Fig. D.5. Sensación de cansancio…………………………………………………………………….………151

Fig. D.6. Mis supervisores respetan mi derecho a un descanso………………………………………….……152

Fig. D.7. Estor pensando constantemente en el trabajo, mientras estoy en mi descanso………………………152

Fig. D.8. El descanso es interrumpido frecuentemente con las actividades de trabajo…………………………153

Fig. D.9. A menudo no puedo tomar un descanso durante mi turno……………………………………..…….153

Fig. D.10. Por lo general, me siento refrescado después de mi descanso………………………………..……154

Índice de Tablas

Tabla. Página.

Tabla 2.1. Identificación de peligros, consecuencias y posibles soluciones……………………………….….…53

Tabla 3.1. Interrelaciones entre los subsistemas del 'STS B-C…………………………………………….……66

Tabla 3.2. Interrelaciones Internas del subsistema operaciones - Elaboración propia…………………...………68

Tabla 4.2. Precursores, causas, consecuencias y posibles soluciones-Subsistema Trenes…………………..…86

Tabla 4.3. Precursores, causas, consecuencias y posibles soluciones-Subsistema Señalización……….…..…..91

Tabla 4.4. Precursores, causas, consecuencias y posibles soluciones-Subsistema Vías……………….…..…..95

Tabla 4.5. Precursores, causas, consecuencias y posibles soluciones-Subsistema Centro de Control…………..99

Tabla 5.1. Edad de los trabajadores del Centro de Control………………………………...………………….105

Tabla 5.2. Tiempo que se toma para ir y regresar del trabajo (Personal del Centro de Control)….….…………106

Tabla 5.3. Características de los turnos de trabajo del personal del Centro de Control…………...……………106

Tabla 5.4. Número de primeros turnos (típicos) que se trabajan seguidos………………………….………….108

Tabla 5.5. Tiempo en dormir entre primeros turnos………………………………………………….………..109

Tabla 5.6. Número de Segundos turnos (típicos) que se trabajan seguidos………………………….………..110

Tabla 5.7. Tiempo d descanso entre Segundos turnos…………………………………………….………….111

Tabla 5.8. Cambios de turno típicos que se hacen después del Segundo turno……………………..………..112

Tabla 5.9. Número de personas del Centro de Control (15) trabajando Terceros turnos………………………112

Tabla 5.10. Cambios de turno típicos que se hacen después del Tercer turno……………………..…………113

Tabla 5.11. ¿Qué tan fácil le resulta dormir en días de descanso?.........................................................117

Tabla 5.12. Pregunta-Si usted fuera totalmente libre de elegir, ¿A qué hora preferiría levantarse en un día

libre?.............................................................................................................................118

Tablas Anexos. Página.

Tabla B.1. Precursores, causas, consecuencias y posibles soluciones-Subsistema Catenaria…………………137

Tabla B.2. Precursores, causas, consecuencias y posibles soluciones-Subsistema de Trenes…………..…....138

Tabla B.3. Precursores, causas, consecuencias y posibles soluciones-Subsistema Señalización…….…..…...142

Tabla B.4. Precursores, causas, consecuencias y posibles soluciones-Subsistema de Vías…………………..144

Tabla B.5. Precursores, causas, consecuencias y posibles soluciones-Subsistema Centro de Control…...……145

Glosario de Términos y Definiciones

Accidente.-Cualquier suceso que es provocado por una acción violenta y repentina ocasionada

por un agente externo involuntario, y dar lugar a una lesión corporal.

Ambiente.- Sistemas externos a la frontera seleccionada del sistema a intervenir. Sobre los

sistemas externos

o entorno no se puede ejercer control.

Agente de Conducción.-Persona encarga de la manipulación de controles del tren para su

movimiento.

Aguja.- Dispositivo que permite cambiar de una vía a otra.

Balisa.- Dispositivo por medio del cual el tren actualiza la información del aspecto de las señales

que se encuentran delante de él hasta llagar a la estación destino

Bogie.- Conjunto de órganos y equipos , que montados sobre un soporte rígido o bastidor, permite

el Movimiento del vehículo.

Cambio.- Dispositivo que por medio de un motor manipula un brazo para poder mover las agujas

de posición ya sea a vía directa o a vía desviada

Cabina de conducción.- Lugar destinado a la ubicación de los elementos de mando y control,

propios para la conducción del tren.

Catenaria.- Arreglo de componentes a lo largo de la vía por medio del cual se alimenta al tren con

un voltaje de 25,000 V de CA.

Causas, causalidad.- Un enfoque que ve las variables asignables y/o razones de los malos

funcionamientos, de sistemas. Este enfoque debe remplazarse por uno que considere los malos

funcionamientos, como el resultado de un proceso por el cual las fuerzas convergentes en un

sistema, producen un estado particular.

Centro de Control.- Dependencia encargada de la regulación y gestión de la circulación de los

trenes.

Cibernética.- La ciencia del control en los sistemas hombre-máquina.

Comunicación.- Intercambio de información que fluye de forma multidireccional según el tamaño

del grupo. Es la transducción que existe entre dos sistemas o un sistema y un subsistema o un

sistema concreto y uno abstracto, o modelo, en un proceso cibernético.

Energía.- Facultad que tiene un cuerpo de producir trabajo.

Enfoque de sistemas.- Un enfoque que predica “resolver los problemas del sistema mayor, con

soluciones que satisfacen no sólo a los objetivos de los subsistemas, sino también la sobrevivencia

del subsistema global”. Puede verse también como una metodología de cambio, incluida en el

paradigma de sistemas, que toma un enfoque holístico de problemas de sistemas complejos.

Sinónimo de aplicación de sistemas.

Entorno.- Parte del ambiente que rodea a un sistema y con el cuál se relaciona de forma muy

directa, de tal forma que cualquier cambio en el sistema modifica de inmediato al entorno y

viceversa.

Estadística.- Es la ciencia de los datos; implica la colección, clasificación, síntesis, organización, análisis e interpretación de datos.

Estadística descriptiva.- Rama de la estadística que se dedica a la organización, síntesis y descripción de conjuntos de datos Estadística inferencial.- Rama de la estadística que se ocupa de utilizar datos de muestra para inferir algo acerca de una población Fatiga.- Sensación de cansancio extremo, agotamiento o debilidad que puede hacer que las tareas

cotidianas se tornen mas difíciles.

Ferrocarril.- Sistema de transporte terrestre de personas y mercancías guiado sobre carril.

Frecuencia de categoría.- De una categoría dada es el número de observaciones que caen en esta categoría.

Frecuencia de categoría relativa.- De una categoría dada es la proporción del número total de

observaciones que caen en esa categoría. Frontera.- Son los limites artificiales que se fijan entre el sistema y su ambiente tomando en cuenta

el criterio, objetivos y recursos del usuario de la herramienta sistémica.

Holos Unidad funcional de una jerarquía tal que es totalidad con relación a sus partes, y es parte en relación a las talidades de niveles elevados.

Incidente.-Aquello que acontece en el curso de un asunto y que cambia su devenir.

Itinerario.- Instrucción que se da para establecer la ruta que debe llevar el tren.

Media aritmética.- De un conjunto finito de números es el valor característico de una serie de

datos cantitativos, se obtiene al sumar todos los datos y dividir el resultado entre el número total

de datos.

Modelo.- Representación de un sistema o sistema abstracto de información resultado de un

proceso de planeación.

Muestra es el subconjunto de datos seleccionados de una población. Organización.- Estructuras sociales diseñadas para lograr metas o leyes por medio de los

organismos humanos o de la gestión del talento humano y de otro tipo. Pantógrafo.- Elemento de captación de corriente alterna o continua de la catenaria

Precursor.- Aquello que antecede o que se situa adelante.

Población.- Es un conjunto de datos, objetivo de nuestro interés. Probabilidad.- Método por el cuál se obtiene la frecuencia de un suceso determinado, mediante la

realización de un experimento aleatorio, del que se conocen todos los resultados posibles, bajo

condiciones suficientemente estables.

Señal banalizada.- Señal en sentido contrario a la circulación normal

Señal.- Es un signo, un gesto u otro tipo que informa o avisa de algo.

Sistema.- Es una reunión o conjunto de elementos relacionados con un objetivo común. “Es una

unión de partes o componentes, conectados en una forma organizada”. “Las partes se afectan por

estar en el sistema y se cambian si lo dejan”. “La unión de las partes hace algo”. Un sistema puede

existir realmente como un agregado natural de partes componentes encontradas en la naturaleza.

Somnolencia.- Estado en el que ocurre una fuerte necesidad de dormir o en el que se duerme

durante periodos prolongados.

Subsistemas.- Cada sistema se puede dividir en sistemas menores a los que podemos considerar

como subsistemas o sistemas de orden inferior.

Transporte.- Traslado de un lugar a otro de algún elemento, en general personas o bienes.

Velocidad.- Es una magnitud física de carácter vectorial que expresa el desplazamiento de un

objeto por unidad de tiempo.

Siglas y Abreviaturas

APP.- Análisis preliminar de Peligros

APR.- Análisis Preliminar de Riesgos.

ATP.- (Automatic Train Protection) Protección automática del tren.

CAF.- Constructora Auxiliar de Ferrocarril.

CTC.- Control de Tráfico Centralizado.

DBO.- Despacho Bajo Orden.

PaN.- Pasos a Nivel.

PLO.- Puesto local de Operaciones.

STS B-C.- Sistema de Transporte Suburbano Buenavista – Cuautitlán.

UE.- Unión Europea.

Capítulo 1.

Antecedentes y Justificación.

Capítulo 1. Antecedentes y Justificación.

El Capítulo presenta los antecedentes y justificación del proyecto de tesis. Las secciones 1.1 y 1. 2 discuten el sistema ferroviario en el contexto internacional y nacional respectivamente. La justificación del proyecto de investigación se presenta en la sección 1.3. Finalmente, las conclusiones más relevantes del Capítulo se presentan en la sección 1.4.

1.1. Sistema de Transporte Ferroviario-Contexto mundial.

Por Ferrocarril, se entiende que es un medio de transporte a gran escala en vehículos con ruedas guiadas que se desplazan sobre rieles paralelos y arrastrados por otro vehículo motor, denominado locomotora, que es donde se genera la energía necesaria para el movimiento del conjunto.

El sistema de transporte de ferrocarriles tiene una larga historia. Tiene sus raíces en Inglaterra,

donde se inauguró la primera línea de ferrocarril de pasajeros en 1825 (Kirby, 2002). La industrialización y los avances tecnológicos aceleraron el impacto de la vía férrea; por ejemplo, permitió el transporte de mercancías pesadas a largas distancias en una forma más rápida y más económica (incluso entre países, como el caso de los países europeos antes de su integración a la Unión Europea). Al mismo tiempo, los adelantos tecnológicos han tenido un gran impacto en el ferrocarril; por ejemplo, los tres diferentes métodos de alimentación del motor vehículo (locomotora) se pueden identificar en la historia. El vapor fue la primero y el método más común empleado hasta la década de los 1950s (figura 1.1). A partir de entonces, el motor diesel se hizo popular (figura 1.1); pero desde la década de los 1970s, numerosos países dieron comienzo a la electrificación de sus ferrocarriles (Kullander, 1994; Ohlin, 1997). El desarrollo tecnológico más reciente abarca un nuevo método que consiste en la levitación magnética como medio de propulsión. Este tipo de tren es conocido como 'tren de levitación magnética' (figura 1.2) y está en funcionamiento en la actualidad de forma limitada en Japón, China, Francia, Italia y Alemania. (RGI, 2012).

En Europa occidental los núcleos urbanos con alta población están relativamente cercanos; por ello, para utilizar su interconexión ferroviaria se ha tendido que implementar programas de modernización de las vías y en consecuencia a su señalización junto a la nueva tecnología de tracción, con lo que las velocidades entre 160 y 200 km/h son habituales.

Fig. 1.1. Evolución de los modos de tracción de los trenes.

Fig. 1.2. La velocidad del tren 'Maglev' en Shangai, China, es de 430 Km/h (267 mph). (RTRI, 2012).

A partir de la década de 1960, el primer tren bala japonés demostró que las grandes velocidades

eran posibles. Los franceses perfeccionaron su TGV (Train á Grande Vitesse, ‘Tren de Gran

Velocidad’). La primera vía para TGV, desde el sur de París hasta Lyon, se terminó en 1983

lográndose una velocidad comercial de 270 km/h. En 1994 se habían terminado otras cuatro líneas

para el TGV, que ampliaban el servicio de trenes de alta velocidad desde París hacia el norte y oeste

de Francia y se iniciaron las líneas hacia el sur y la frontera española, que se concluirán en poco

tiempo más. Su velocidad ha superado los 300 km/h. (RGI, 2012).

En España, para el ferrocarril de alta velocidad se adoptó a la tecnología TGV (seleccionada

entre la alemana, italiana y japonesa) con ancho de vía internacional para su primera línea Madrid-

Sevilla, donde se consiguen los 300 km/h. (RGI, 2012).

Los italianos y los alemanes han desarrollado su propia tecnología para las nuevas líneas de

ferrocarril de alta velocidad y largo recorrido que ya han construido y están ampliando. El primer país

no europeo, además de Japón, que ha decidido construir una línea de alta velocidad y largo

recorrido para pasajeros, es Corea del Sur, que empleará la tecnología TGV francesa en su proyecto

de unir la capital Seúl con Pusan en el sureste peninsular. (RGI, 2012).

1.1.1 Accidentes en el Transporte Ferroviario-Contexto internacional.

En general, un accidente de tren está clasificado como un accidente que se produce para un tren,

la locomotora, el metro, u otro vehículo regulado destinado para funcionar en un sistema ferroviario.

El hecho de que los trenes se limitan a las pistas permite su uso para ser a la vez algunos de los

medios más directos de transporte, así como algunos de los más complejos. En general, hay dos

tipos principales de accidentes de trenes: {a} los accidentes de funcionamiento del tren y {b} los

accidentes externos al tren. Por otra parte, los trenes, independientemente de la función, en

principio, deben ser seguros y las organizaciones que los administran deben de asumir la

responsabilidad en caso de accidente y / o mal funcionamiento. La posesión de un seguro es un

imperativo legal para todos los trenes que van desde los trenes comerciales a los trenes de

cercanías.

1. Accidentes operacionales del tren, se clasifican como accidentes de trenes que se producen

como resultado de negligencia por parte de alguno o de todos los operadores de un-tren-

determinado:

a). Los accidentes de trenes de navegación son el resultado de la negligencia y / o mal

funcionamiento por parte de los empleados responsables de guiar el tren, que incluye el hecho de no

cambiar las pistas, alerta el director de tráfico ferroviario próximo, y fallas de enrutamiento. Además,

el mal funcionamiento de los puentes, puertas, y las medidas de precaución que los conductores de

alerta, los peatones, y otras entidades de cruzar la ruta del-tren-son-responsabilidad-de-la-

compañía-de-trenes.

b). Los accidentes de trenes mecánicos son el resultado de las máquinas no inspeccionados, las

piezas defectuosas, las inspecciones incompleta, y sin control o sin obstáculos pistas. Los

empleados responsables del mantenimiento y conservación tanto de los trenes, así como las vías

utilizadas por el tren, deben cumplir con las regulaciones de inspección establecidos-por un

organismo de regulación como por ejemplo el papel que desempeña el Departamento de Transporte

(DOT) de los Estados Unidos. (No está claro en nuestro país si la Secretaría de Comunicaciones y

Transportes lleva a cabo esta función.)

c). Los accidentes de tren funcional es el resultado de la operación negligente o errónea del

propio tren, que es más a menudo la responsabilidad de la tripulación del tren. Un ejemplo de los

accidentes de tren funcionales incluyen a un conductor distraído y/u operación imprudente del

conductor del tren. Capacitar al personal para cumplir con el protocolo de operación establecidos es

esencial para prevenir accidentes de este tipo.

2. Accidentes ajenos del tren se clasifican por acontecimientos inevitables y/o anómala que no

son la responsabilidad de la compañía de trenes. En el caso de que el tren, su mecánica y las pistas

estén en buenas condiciones, las fuerzas externas que causan o contribuyen a un accidente de tren

pueden ser evaluados por los investigadores y otros agentes del orden. Ejemplos de accidentes de

trenes externos incluyen el hecho de que las personas se adhieran a las advertencias del cruce de

tren.

1.1.2 Accidentes ferroviarios -Contexto internacional.

Esta sección discute algunas estadísticas de accidentes reportados en los Estados miembros de

la Unión Europea (UE). De acuerdo a los reportes consultados (ERA, 2013), el número de víctimas

mortales en los accidentes de ferrocarril se ha visto una clara, tendencia a la baja para todas las

categorías de accidentes, salvo accidentes en 'Pasos a Nivel' ('PaN'). Esto puede explicarse en parte

por el aumento continuo de tráfico en toda Europa, que contribuyen en gran medida a la probabilidad

de una colisión en un 'PaN'. Los programas que están dirigidos a eliminar o mejorar los 'PaN' podrían

no ser lo suficientemente amplios para compensar el mayor riesgo de una colisión en un cruce de

nivel.

Fig. 1.3. Accidentes con cinco o más fatalidades de 1980-2012. (ERA, 2013).

Los accidentes con múltiples víctimas mortales rara vez escapan a la atención de los medios de

comunicación y, por lo que los datos públicos sobre estos pueden ser más completos. La figura 1.3

se basa en los datos del archivo histórico de accidentes ferroviarios que mantiene la ERA (2013); la

figura muestra el número de accidentes mayores y muertes resultantes de los 33 años; desde 1980

hasta 2012. Incluye no sólo las colisiones y los descarrilamientos de trenes con 5 o más muertes,

pero también importantes accidentes en PaN, los incendios de trenes, y los accidentes que

involucran a grupos de personas afectadas por el 'material rodante en movimiento'.

La tendencia en la tasa de accidentes por cada mil millones de kilómetros-tren de accidentes con

cinco o más víctimas mortales es fuertemente negativa en el periodo 1990-2012 , pero algo menos

0

50

100

150

200

250

300

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

272

85 98

27

98

191

33 37

174

54 71

45

86

45

80

40 36 64

121

52 38 30

56 68

17 22 18 8 28

62 39

10 38

pronunciado si se toma de nuevo en el periodo de 1980-2012. La figura 1.3 muestra también que

hubo un promedio de ocho accidentes ferroviarios cada año durante la década de los 1990s, esta

cifra ahora ha disminuido hasta cinco accidentes al año en la década del 2000 . Hubo cuatro

accidentes con cinco o más muertes en Europa en 2012 , tres de los cuales fueron accidentes en

PaN. (ERA, 2013).

En conclusión, los datos históricos disponibles sobre accidentes ferroviarios mortales muestran una

mejora gradual de la seguridad en las últimas tres décadas; sin embargo, restringir el análisis a los

últimos ocho años crea incertidumbre sobre la evolución de la seguridad ferroviaria en Europa en los

últimos años. (ERA, 2013).

Fig. 1.4. Categorías de accidentes en el periodo 2010-2011. (ERA, 2013).

1.1.2.1 Accidentes significativos.

Alrededor de 2,400 'accidentes significativos' ocurren cada año en los ferrocarriles de los Estados

miembros de la UE. ('Accidente significativo': cualquier accidente con al menos un vehículo

ferroviario en movimiento, con al menos un muerto o persona herida de gravedad, o daños

importantes, la vía férrea u otras instalaciones o medio ambiente, o interrupciones graves del tráfico.

Se excluyen los accidentes en talleres, almacenes y depósitos. Daño significativo es un daño que es

equivalente a más de 150,000 euros o más; ERA (2013)). Los accidentes causados a personas por

'material rodante en movimiento' y los accidentes en PaN constituyen más de tres cuartas partes del

número total de accidentes, salvo los suicidios. El número de 'accidentes significativos' por tipo de

accidente en el período de 2010-2011 se muestra en la figura 1.4.

0

500

1000

1500

Co

lisió

n d

e tr

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De

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99 95

619

1420

23 145

83 97

528

1480

25 129

2010

2011

Para colisiones de trenes, accidentes en PaN y la categoría de 'otros' accidentes, el número

reportado de accidentes en 2011 fue menor que en el año anterior. Hubo un aumento en el número

de accidentes entre 2010 y 2011 para descarrilamientos, incendios y accidentes causados a

personas por 'material rodante en movimiento'. En promedio, un descarrilamiento o colisión se

reporta por lo menos cada segundo día en la UE, causando interrupciones importantes en las

operaciones ferroviarias. (ERA, 2013).

Fig. 1.5. 'Accidentes significativos' en las diferentes categorías en el año 2007. (ERA, 2013).

Fig. 1.6. 'Accidentes significativos' en las diferentes categorías en el año 2011. (ERA, 2013).

7%

9%

31% 44%

3% 7%

Colisión de trenes Descarrilamiento de trenes

Accidentes de pasos a nivel Accidentes a personas

Incendios Otros

4% 4%

23%

63%

1% 6%

Colisión de trenes Descarrilamiento de trenes

Accidentes de pasos a nivel Accidentes a personas

Incendios Otros

Los Estados miembros de la UE notificaron 1,480 accidentes causados a personas por 'material

rodante en movimiento' en 2011. El riesgo de este tipo de accidente es relativamente alta en los tres

países Bálticos y en algunos países de Europa Central y del Este (República Checa, Eslovaquia,

Polonia, Rumania). El número de incendios en material rodante reportado para el año 2011 (25) es

similar al número de incendios registrados en 2010 (23). Por lo menos uno de esos incendios se

registraron en 11 países de la UE en 2011 (en comparación con 8 en 2010). (ERA, 2013).

Una amplia gama de accidentes, no incluido en los tipos específicos de accidentes, se incluyen en la

categoría de 'otros' accidentes. Los 129 casos notificados en 2011 incluyen choques y

descarrilamientos de 'Shunters' (maquinaria de material rodante que se usa en el mantenimiento de

rieles, etc.), mercancías peligrosas que se liberan durante el transporte, los objetos proyectados por

la circulación del tren, y la electrocución en relación con el 'material rodante en movimiento'; la

categoría 'otros' accidentes es la tercera más grande del grupo de accidentes. (ERA, 2013).

De acuerdo con el reporte (ERA, 2013), en los últimos cinco años, el número de accidentes

significativos ha visto una reducción del 38% (9,3% anual en promedio). Esto es casi dos veces más

que la reducción lograda de víctimas mortales (22%) y lesiones graves (25%). El número de

accidentes significativos se ha reducido en todas las categorías de accidentes, con reducciones más

importantes en la categoría de colisiones, descarrilamientos e incendios. La reducción más baja se

alcanzó en la categoría de accidente para las personas por 'material rodante en movimiento'. (ERA,

2013).

Dado el desarrollo heterogéneo en el número de accidentes importantes en las diferentes categorías

de accidentes importantes, la participación relativa de los tipos de accidentes ha cambiado

drásticamente en los últimos años. Esto se muestra en las figuras 1.5 y 1.6; los choques y

descarrilamientos se redujo de 16 % en 2007 al 8% en 2011, mientras que el número de accidentes

con terceros (accidentes de PaN y 'accidentes a personas') aumentó del 75 % al 86 %. (ERA, 2013).

1.2 Sistema ferroviario - Contexto Nacional

Doce años después de entrar en servicio el primer tren público, en Inglaterra, se extendió en

México la primera concesión para construir una vía férrea, en 1837.

El 4 de julio de 1857, se inauguró el tramo de Tlatelolco a la Villa de Guadalupe, (hoy Villa

Gustavo A. Madero). La distancia a la Villa era de cinco kilómetros, esta es una fecha importante en

la historia de los ferrocarriles mexicanos, pues fue el primer recorrido de un tren sobre rieles en la

ciudad de México el tren inaugural estuvo remolcado por una locomotora inglesa bautizada como

“Guadalupe”.

El 16 de septiembre de 1869, se inauguró el tramo de México a Apizaco, de 139 kilómetros y el

ramal de Apizaco a Puebla de 47 kilómetros.

Se trabajó, desde entonces con mayor actividad entre los puntos extremos Apizaco y Paso del

Macho y sucesivamente se fueron abriendo al público con autorización del gobierno, los tramos de

Paso del Macho a Atoyac, 10 kilómetros en 1870; y de Atoyac a Fortín, 28 kilómetros en diciembre

de 1871; y venciendo el obstáculo de la Barranca de Metlac, habiendo llevado la vía por sus bordes

en vez de construir un costosísimo viaducto para salvar el abismo, pudo correr la locomotora desde

Veracruz a Orizaba el 5 de septiembre de 1872. El 20 de diciembre del mismo año, la compañía

participó al gobierno, oficialmente, que quedaron unidos los rieles en las Cumbres de Maltrata y en

consecuencia la vía estaba lista para ser examinada y recibida.

En toda la línea de México a Veracruz y su ramal de Apizaco a Puebla se construyeron 10

viaductos, 148 puentes y 358 alcantarillas. Se construyeron 30 estaciones entre México y Veracruz y

en su ramal a Puebla. Posteriormente se aumentaron algunas, a medida que se hizo necesario, para

atender el tráfico de pasajeros y carga. De las terminales, sólo la de Puebla quedó concluida,

faltando las de México y Veracruz.

Entre los años 1923 a 1926, se electrificó parte de este ferrocarril entre Esperanza y Orizaba y

posteriormente, se extendió a 'Paso del Macho', hasta los primeros años de la década de los 70s en

que se retiraron las instalaciones y se pusieron fuera de servicio las locomotoras eléctricas,

sustituyéndolas por diesel eléctricas. Ha transcurrido poco más de un siglo desde aquellos convoyes

compuestos de pocos vagones arrastrados por máquinas de vapor por combustión de leña y de

carbón, hasta las actuales que consumen diesel, y las unidades electrificadas de arrastre. Con ello

se ha propiciado que la eficiencia de este medio de transporte sea cada vez más grande, en lo

referente a ahorro en tiempo de recorrido y costos, sobre todo para carga y a largar distancias.

Para su mejor operación, el sistema ferroviario ha sido dotado de tableros de control electrónico

de convoyes, aumentando con esto la seguridad en su recorrido, y de un señalamiento a lo largo de

las rutas. A últimas fechas se ha instalado en las rutas que así lo han requerido, el sistema de doble

vía, que se inició en la de México a Querétaro, a la par que su electrificación.

A partir del año 2000, México es de los pocos países del mundo que no subsidia su ferrocarril.

Esto significó la desaparición del transporte de pasajeros, el cual sobrevivía gracias a los fondos

públicos, dado que nunca se desarrollaron opciones atractivas para el mercado. De hecho, el

gobierno pagaba casi el 80% del valor de cada boleto. La Secretaría de Comunicaciones y

Transportes decidió acabar con estas partidas, argumentando que ya no puede distraer más

recursos del gasto social a la inversión ferroviaria.

Las cifras hablaban de una sepultura del tren de pasajeros desde hace ya algunos años.

De 62 rutas de servicio que había en el país en 1996, sólo quedan 10 y la idea gubernamental es

eliminarlas todas.

Hace unos años se transportaron en el ferrocarril mexicano 6.7 millones de pasajeros, pero para

1998 esta cifra había caído a 1.5 millones de pasajeros.

En todas las rutas donde se eliminó el tren de pasajeros existe el autotransporte, sin embargo

para muchos esta no es una opción real. No beneficia a aquellas personas de escasos recursos y

que el pago de este medio de transporte les resulta muy costoso, ellos son los que se ven

mayormente afectados con esta medida.

A partir del año 2008 se pone en operación la línea Buenavista-Cuautitlán del ferrocarril

suburbano, con una línea compuesta por 7 estaciones y 26.205 km de longitud. (Ver capítulo 3 para

mas detalles del sistema).

1.2.1 Accidentes en el Transporte Ferroviario-Contexto nacional

En México también se han suscitado accidentes en el ámbito ferroviario como los mencionados a

continuación.

En el año 1972 (4 octubre), en Saltillo-México / 208 muertos (figura 1.7).

Fig. 1.7. Choque de 2 trenes en Saltillo, México

En el año de 1955 (3 abril), en Guadalajara-México / 300 muertos (figura 1.8).

Fig. 1.8 Choque de 2 trenes en Guadalajara, México.

El suscitado el 20 de octubre de 1975 en la capital mexicana, donde 39 personas murieron y 119

más resultaron heridas al chocar dos unidades del metro capitalino en la estación Viaducto, de la

línea 2 del sistema metropolitano.

Fig. 1.9 Choque de 2 trenes del Ferrocarril Suburbano. (Jiménez, 2009).

Finalmente, el día 18 de Abril del 2009 se suscitó un accidente en la línea de Buenavista - Cuautitlán del Ferrocarril Suburbano teniendo como consecuencias a más de 100 personas lesionadas, 36 de gravedad (figura 1.9); el choque de dos convoyes del Tren Suburbano ocurrió entre las estaciones San Rafael y Lechería (ver Capítulo 3 para detalles de las estaciones que conforman el sistema). En el percance, registrado a las 22:15 horas del sábado, afortunadamente no se reportaron pérdidas humanas.

Cabe destacar que dentro del sistema del Tren suburbano, se han suscitado una infinidad de incidentes que han desencadenado en una serie de problemas de diferente índole en la operación del mismo. El sistema cuenta con una tecnología de punta, pero no deja de ser importante mencionar que a pesar esto, esta propenso a fallas las cuales se presentan la mayor parte del tiempo en cualquiera de sus subsistemas; Dichos accidentes han propiciado que continuamente se tienen problemas con la interrupción del servicio, los retrasos en la circulación de los trenes u otros factores que afectan el funcionamiento óptimo del sistema tren suburbano.

1.3 Justificación del Proyecto de Tesis Desde la inauguración de la primera línea de ferrocarril en Inglaterra en 1825, se ha seguido la

ampliación, remodelación, actualización del sistema de transporte ferroviario. (Kirby, 2002; Kullander, 1994; Ohlin, 1997; RTRT, 2012).

Con esto podemos entender, que los cambios por los que ha pasado este sistema de transporte ha

sido a raíz de la aceptación de los usuarios, debido a la comodidad y rapidez en algunos casos y la capacidad con la que cuenta para transportar grandes cantidades de personas en largas distancias. No está por demás mencionar que el sistema de transporte suburbano al igual que otros sistemas de transporte no están exentos de sufrir algún accidente, como ya se ha discutido en las secciones 1.1.2, 1.1.2.1 y 1.2.1.

En la literatura se han reportado una gran cantidad de resultados de investigación, entre otros, de

los tipos de accidentes y sus causas, así como el impacto en términos de lesiones graves y menores, vidas humanas, económico y al medio ambiente de los mismos; por ejemplo: Alexandersson, et. al., (2008); Assa, et al., (2009); Baysari, et al., (2008); Chang, & Ju, (2008); Davey, et al., (2008); De Rus & Nombela, (2007); Dorrian, et al., (2011); Eckstein, & Heightman, (2009); Edkins, & Pollock, (1997); Evans, (2011); Evans, & Verlander, (1996); Lundin, (1991); Savage, (2006); Scholes, & Lewis, (1993); Shaw, (1978); Simons, & Kirkpatrick, (1999); Yan, et al., (2010); entre otros.

Una conclusión importante de la investigación de los accidentes reportados en la literatura es la

importancia de entender los factores causales de los mismos para prevenir su recurrencia. Así como se mencionó en la sección 1.1.1, el factor humano juega un papel crucial en la prevención y ocurrencia de los accidentes.

Lo anterior se puede ilustrar claramente en el caso del accidente del tren Suburbano ocurrido en 1999 (ver Sección 1.2.1), cuando los conductores (también conocidos como agentes de conducción) fueron cuestionados respecto al accidente, ellos señalaron lo siguiente:

“Si hay alguna responsabilidad (en el choque de trenes), está en la cabina de control de mando”.

(Jiménez, 2009). De igual manera en entrevistas junto a sus respectivos convoyes, tres conductores señalaron que

no pueden conducir de manera manual pues “si no está el ATP —Automatic Train Protection— no podemos avanzar” (Jiménez, 2009). El sistema impide que rebasen una velocidad de 110 kilómetros por hora. (Jiménez, 2009).

Además, desde el Centro de Tráfico y Control, los técnicos responsables conocen la ubicación

exacta de cada tren, “por lo que al visualizar un convoy parado debieron avisar al conductor del tren que venía detrás. Si

no lo hicieron, fue un descuido de ellos” (Jiménez, 2009). Así lo detalló uno de los operadores de forma anónima. Por tal motivo, es necesario llevar a cabo un estudio de los accidentes que han ocurrido así como

estudiar los factores humanos en el sistema Ferrocarril Suburbano Buenavista-Cuautitlán, para así poder entender el sistema y prevenir los riesgos de accidentes como el ocurrido en el 2009. Este proyecto de tesis se enfoca a dichos estudios y los resultados se presentan en los subsecuentes capítulos.

1.4 Conclusiones del Capítulo El Capítulo ha presentado el contexto y la problemática que aborda este proyecto de tesis. también

se presentó la justificación del mismo. La Conclusión más importante del capítulo es el hecho de que los sistemas de transporte

ferroviario (en el contexto internacional y nacional) son vulnerables a accidentes. Por tal motivo es muy importante llevar a cabo estudios enfocados no solamente al aspecto

puramente técnico pero también al factor humano. Finalmente, un conclusión importante es que en nuestro país no existen reportes técnicos de

carácter oficial de los accidentes que han ocurrido. El Capítulo 2 presenta una revisión de la literatura sobre el tema de este proyecto de tesis.

CAPÍTULO II

Revisión de la Literatura.

CAPÍTULO II Revisión de la Literatura.

El Capitulo presenta la revisión de la literatura que cubre los temas mostrados en la figura 2.1. La sección 2.1 presenta la revisión del estado de arte del impacto del sistema de transporte ferroviario. La investigación reportada en la literatura en relación a las causas de los accidentes ferroviarios se presenta en la sección 2.2. De manera similar, la investigación reportada en cuanto al costo de los accidentes es presentado en la sección 2.3. La sección 2.4 resume os avances más importantes que se tienen en cuanto a la seguridad de la infraestructura ferroviaria. La sección 2.5 resume los avances más relevantes que se han reportado en la literatura concernientes a los factores humanos en los accidentes ferroviarios. La investigación reportada en el tema de la somnolencia y el cansancio en el trabajo es reportada en la sección 2.6. El marco metodológico es presentado en la sección 2.7. Finalmente, las conclusiones del capítulo se presenta en la sección 2.8.

Fig. 2.1. Temas que cubre la revisión de la literatura.

2.1

Sistema

transporte

ferroviario

2.3 Costo de los

accidentes

2.4 Seguridad en

infraestructuras

2.5 Factores

humanos

2.6 Somnolencia

y fatiga

2.7 Marco

Teórico/Metodológico

2.8

Conclusiones

2.2 Eventos adversos en el sistema transporte ferroviario

2.1 Estado del arte en relación al sistema de transporte ferroviario.

En esta sección se presenta una breve descripción del impacto que ha tenido el modo de transporte ferroviario reportado en la literatura. Al mismo tiempo, se presentan algunas estadísticas de eventos adversos que han ocurrido así como sus principales causas.

2.1.1 Impacto del sistema de transporte ferroviario.

La industrialización y los avances tecnológicos aceleraron el impacto de la vía férrea. El adelanto

tecnológico también ha contribuido a un aumento constante de velocidad de los trenes; por ejemplo,

los primeros trenes de vapor llegaron a unos 50 km/h (31 mph), y desde entonces las velocidades

han aumentado considerablemente (Kullander, 1994). Cuando el tren de alta velocidad electrificada

(TGV) se introdujo en Francia en 1979 alcanzó un promedio de velocidad de 213 km/h (132 mph).

Más tarde, el TGV alcanzó 574.8 km/h (357.2 mph). Sin embargo, el tren "Maglev", impulsado por la

fuerza magnética, tiene la velocidad más alta registrada después de alcanzar la impresionante

velocidad de 581 km/h (361 mph) en 2003 (RGI, 2007). En algunos países Europeos, dadas las

velocidades que alcanzan los trenes que incluso les permite competir con la aviación nacional.

Basado en el profundo desarrollo de trenes, así como las consideraciones ambientales, muchos

países están invirtiendo en líneas de alta velocidad. De hecho, una de las principales iniciativas de

infraestructura de transporte en Europa durante la década de 1990 fue que se incrementó el

desarrollo de trenes de alta velocidad (De Rus & Nombela, 2007), y muchos países siguen

construyendo y/o ampliando sus líneas férreas. Por ejemplo, hoy en día, el tráfico ferroviario

transfronterizo en los Estados miembros de la UE se ve obstaculizada principalmente por las

diferencias entre las normas y los servicios técnicos, y la falta de una coordinación efectiva entre los

Estados miembros (Alexandersson & Hultén, 2008). En consecuencia, un proceso de creación de

operatividad a través del país se está desarrollando el Sistema de Gestión del Tráfico Ferroviario

Europeo ('ERTMS' por sus siglas en inglés). Este sistema tiene como objetivo crear una norma

europea de las infraestructuras ferroviarias y mejorar la seguridad general (Midya, et al., 2008).

Fig. 2.2. Número de millones de pasajeros-Kilómetros (2009-2011). (ERA, 2013).

En la figura 2.2 se observa, por ejemplo, que cuatro países con los mayores volúmenes de pasajeros

(Alemania, Francia, Italia y Reino Unido) juntos representan dos tercios del total de pasajeros-

kilómetro. En dos de ellos (Alemania y Reino Unido), el volumen de pasajeros se ha incrementado

en los últimos tres años. (ERA, 2013).

Finalmente, cuando se comparan los riesgos de mortalidad para los pasajeros que viajan (ocupantes), el reporte producido por la ERA (2013) revela que el tren es uno de los modos de transporte más seguro. El riesgo de muerte para un pasajero promedio es de 0.15 muertes por cada mil millones de kilómetros, comparable con el riesgo de que los pasajeros de vuelos comerciales de 0.1 muertes por cada mil millones de kilómetros-pasajero. Lo anterior quiere decir que el riesgo de muerte por un tren de pasajeros es tres veces menor que el riesgo de un pasajero de autobús/automóvil (ERA, 2013).

2.2 Eventos adversos en el sistema de transporte ferroviario.

2.2.1 Reportes de accidentes y tipos de causas.

De acuerdo con las estadísticas publicadas por la ERA (2013), paralelamente a la disminución de los

accidentes de ferrocarril, el número total de víctimas, salvo los suicidios, ha disminuido de manera

constante en los últimos años. Hubo 1,183 muertes reportadas para el año 2011, una disminución

del seis por ciento respecto al año anterior (1,256 muertes registradas en 2010). El número de

víctimas de pasajeros (muertes y lesiones graves) se redujo hasta el nivel de los datos reportados

antes del 2010, con 38 víctimas mortales en 2011. El inusualmente alto número de víctimas mortales

entre los pasajeros de tren en 2010 se debió principalmente a los resultados de una sola aparición,

la colisión de trenes en Bélgica el 15 de febrero de 2010 que causó la muerte de 19 personas y 35

heridos graves. (ERA, 2013).

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

90000

Au

stri

a

Bél

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Suec

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Eslo

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ino

Un

ido

2009 2011

Fig. 2.3. Número de muertes por categoría de víctima. (ERA, 2013).

La figura 2.3 muestra, por ejemplo, el número de víctimas mortales en las diferentes categorías de

personas durante el período 2010-2011. Con 797 muertes en 2011, la categoría de 'personas no

autorizadas' representaron el 67% de todas las personas que murieron en las instalaciones

ferroviarias. El número de 'PaN' (Pasos a nivel) de las 294 víctimas mortales en 2010 es, con mucho,

la más baja jamás registrada en los ferrocarriles de la UE. Esta cifra representa el 25 % de las

muertes de ferrocarril, pero sólo el 1.1 % de los accidentes de tráfico de los usuarios. Por lo tanto, el

nivel de seguridad en los cruces podría ser percibido como un problema marginal por el sector de la

carretera, si bien es un problema clave para el ferrocarril - también por su impacto en la operación

ferroviaria.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Pasajeros Empleados Usuarios depasos a nivel

Personas noautorizadas

Otraspersonas

62 44

359

750

41 38 29

294

797

25

2010

2011

Fig. 2.4. Participación por categoría de víctimas en accidentes ferroviarios en 2009. (ERA, 2013).

Fig. 2.5. Participación por categoría de víctimas en accidentes ferroviarios en 2011. (ERA, 2013).

Los suicidios se registran por separado de muertes en accidentes; éstos representan el 69% de

todas las muertes en los ferrocarriles y, junto con las muertes persona no autorizada , constituyen el

88% de todas las muertes que ocurren en el sistema ferroviario (período 2009-2011). En 2011, un

promedio de 8 suicidios se registran todos los días en el sistema ferroviario de la UE, por un total de

2,868, una cifra récord desde 2006. Varios países de Europa central y oriental registraron un

aumento significativo de las muertes suicidas de ferrocarril en 2011, sólo siete países de la UE

vieron caer sus cifras de suicidio en 2011. (ERA, 2013).

3% 3%

28%

44%

63%

Pasajeros Empleados

Usuarios de pasos a nivel Personas no autorizadas

Otras personas

1% 1% 9%

63%

19%

69%

Pasajeros Empleados Usuarios de pasos a nivel

Personas no autorizadas Otras personas Suicidios

Las figuras 2.4 y 2.5 muestran que si se excluyen las muertes por suicidio, la mayoría de las muertes

pertenecen a la categoría de 'personas no autorizadas'. Los accidentes asociados con 'PaN'

representan el 25% de las muertes, mientras que las víctimas mortales asociadas con la categoría

'pasajeros' y 'empleados' representan el 6% del total de muertes en las vías férreas. Finalmente, las

categorías de 'empleados' y 'otras personas' representan sólo el tres por ciento de las personas que

murieron en los ferrocarriles de la UE. (ERA, 2013).

Fig. 2.6. Número de precursores reportados en 2010-2011. (ERA, 2013).

2.2.2 Precursores de los accidentes

En general, accidentes mayores en los ferrocarriles son raros, el seguimiento de los eventos menos graves que se producen en dichos sistemas es una herramienta esencial de un sistema proactivo de la gestión de riesgos. En el reporte publicado por la ERA (2013), se argumenta que los "precursores de accidentes " son indicadores de incidentes que en otras circunstancias podría haber dado lugar a un accidente. Los indicadores reportados a la ERA (2013) son los siguientes: roturas de carril, deformaciones de la vía, señales pasadas en situación de peligro, fallos de la señalización lateral , ruedas rotas y ejes rotos (figura 2.6).

Durante el período 2010-11, los países miembros de la UE reportaron un máximo de 20,650

'precursores de accidentes', lo que es una relación de más de cuatro precursores de un accidente

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

SPAD Rotura enrieles

"Trackbuclkes"

Falla en elsentido de

señalización

Rotura enruedas

Rotura enlos ejes

5563

1776

525

2749

56 43

4486

2213

433

2700

33 28

2010

2011

importante. Sin embargo, si descartamos los accidentes causados a personas por 'material rodante

en movimiento', la relación entre los precursores y los accidentes se eleva a 11:01. Esto revela el

gran beneficio potencial en el análisis de los precursores en el monitoreo proactivo de la seguridad

ferroviaria.

El 'SPAD' ('Signal Pass At Danger') es el tipo más común de los precursores de accidentes; véase la

figura 2.6. Sin embargo, la reducción más importante se ha logrado para la categoría de 'ruedas

rotas' y 'ejes rotos' (una reducción del 40% año a año cuando se toman juntos).

El 'SPAD' corresponde al tipo más común de investigación de los incidentes como lo demuestra la

relación del número de incidentes de las investigaciones que se han llevado a cabo. Por ejemplo, en

los últimos tres años (2008-2012), hubo un promedio de 13 SPAD investigados en comparación con

otros 6 tipos de incidentes para los que se ha llevado a cabo una investigación por las

organizaciones involucradas. (ERA, 2013).

2.3 Costo de los accidentes ferroviarios.

Una gran cantidad de artículos han sido publicados han sido reportados en la literatura en cuanto a

los costos de accidentes en general. (Francis & Muluey, 1979; Stokes, et al., 2008; Dodgson, 1984;

Kevelec & Woods, 1999; Li & Yin, 2012; Connelly & Supangan, 2006; Forkenbrock, 2001; Brody, et

al., 1990; entre otros.). Sin embargo, al llevar a cabo la revisión de la literatura en cuanto al costo de

los accidentes ferroviarios se encontró que los datos sobre el costo de los mismos muestran una

amplia variación en el tiempo y entre países. También es evidente que los Estados miembros de la

UE, por ejemplo, siguen teniendo problemas en el establecimiento de regímenes de información

para este conjunto de indicadores de seguridad.

De acuerdo con el reporte por la ERA (2013), el impacto económico de los 'accidentes significativos'

en 2011 han sido considerables. El costo del impacto económico cuenta con cinco componentes:

costos de víctimas mortales, el costo de las lesiones, los costos de los daños materiales, los costos

de los daños al medio ambiente y los costos de los retrasos. Mientras que los dos primeros

componentes están disponibles para todos los países miembros de la UE, el número de países que

proporcionaron información sobre los costos de los daños a la infraestructura, el medio ambiente y

los retrasos son limitadas.

Los costos sociales de víctimas representan la mayoría de los costos de los 'accidentes

significativos'. Para los países miembros de la UE que informaron sobre los costos de las cinco

categorías, los costos sociales son los más altos con el 73% (Austria).

Al sumar los costos de los accidentes mortales y de lesiones graves, se obtiene un valor superior a

2,5 millones de euros, lo que da una idea general de la carga económica total de víctimas por

accidentes ferroviarios en 2011. Otros costos reportados de accidentes para todos los países de la

UE suman poco más de 200 millones de euros. (ERA, 2013).

Los costos de los 'accidentes significativos' de daños de materiales en material rodante y la

infraestructura por Km-tren son relativamente altos en Noruega, Austria, los Países Bajos y Polonia.

(ERA, 2013).

2.4 Seguridad en la infraestructura ferroviaria.

En la literatura se reporta que los tres indicadores de seguridad en relación a la infraestructura ferroviaria son los siguientes: la primera es una medida de la cobertura de los sistemas de protección automática del tren (ATP-'Automatic Train Protection') en las líneas; el segundo es el número de 'PaN' (Pasos a Nivel); y el tercero es la información sobre el tipo de protección en los 'PaN'. (El ATP, es un sistema que impone la obediencia a las señales y límites de velocidad por control de velocidad, incluidos parada automática en las señales). (ERA, 2013).

El Sistema ATP es ampliamente considerado como la medida de seguridad ferroviaria más eficaz

que se pueden implementar para reducir el riesgo de colisiones en los ferrocarriles, principalmente

de largo recorrido. Una cantidad relativamente alta de protección del tren es típica en los países con

alta densidad de tráfico, como los Países Bajos, Italia y Alemania.

El porcentaje de vías equipadas con un sistema de ATP se ha visto un marcado incremento del 2 %

de 2010 a 2011. Esto se debió principalmente a los avances en la implementación ATP conseguido

por Francia, Letonia, Suecia y Noruega. Sin embargo, los datos parecen ser reportados de manera

inconsistente en toda la UE , lo que reduce su comparabilidad. (ERA, 2013).

2.5 Investigación sobre el factor humano en los accidentes ferroviarios.

Esta sección presenta la revisión de la literatura en relación a los factores humanos en la gestión de la seguridad de los sistemas de transporte ferroviario.

2.5.1 Identificación del error humano en la gestión de la seguridad.

En la revisión se han encontrado reportes relacionados con el factor humano y los accidentes. Para

prevenir y reducir el número de accidentes e incidentes, se ha estudiado el factor humano desde

diversas perspectivas con el objetivo de mejorar la gestión de la seguridad e identificar los tipos de

error humano que contribuyen a la accidentalidad (O'Hare, 2000; Reason, 2009); los accidentes

causados por rebase indebido de señal (Baysari, et al., 2009; Baysari, McIntosh & Wilson, 2008;

Stanton & Walker, 2011; Wilson & Norris, 2005), los accidentes en pasos a nivel ('PaN') (Evans,

2011; Lobb, et al., 2001; Mok & Savage, 2005; Savage, 2006; Silla & Luoma, 2011; Silla & Kallberg,

2012; Tey, et al., 2011; Silmon & Roberts, 2010; Slovak, et al., 2008) y las invasiones a instalaciones

por personas ajenas al ferrocarril (George, 2008; Lobb, 2006; Patterson, 2004; Savage, 2007; Silla &

Luoma, 2012).

Muchos investigadores han llevado investigación sobre diferentes estrategias o diseño de

intervenciones para la identificación de los errores humanos (Cacciabue, 2005; Conde- García,

2007; Baysari, et al., 2009; Krokes & Baker, 2007; Rose & Bearman, 2012; Shorrock, 2002), análisis

de post-accidentes (FRA, 2007; Shappell & Wiegmann, 1997), y los causados por personas ajenas

al ferrocarril (Lobb, et al., 2001; Silla & Luoma, 2009, 2012; entre otros.).

2.5.2 Principales causas de accidentalidad debidas al factor humano.

2.5.2.1 En la explotación ferroviaria.

A partir de los registros de accidentes, es complicado extraer información de las causas relacionadas

con el error humano, debido a que esta suele ser insuficiente. De hecho, de los datos registrados por

la ERA (2013), únicamente se puede indicar que son los SPAD’s y los excesos de velocidad las

principales causas de colisiones o descarrilamientos por falla humano (Evans, 2011b). Es por ello

que en la investigación sobre accidentes ferroviarios se han utilizado en mayor medida modelos

taxonómicos para la identificación del error humano. De éstos estudios, se muestra que son los

errores debidos a la falta de habilidad y toma de decisiones, seguidos de infracciones habituales, los

principales causas de error humano, siendo la falta de atención (por disminución de la alerta o fatiga;

ver el Capítulo 5) el factor más significativo (Baysari et al., 2009; Reinach et al., 2006; Stanton, 2011;

Toledo-Castillo, et al., 2008).

Por otro lado, en España, la referencia que, de los accidentes investigados por Renfe Operadora en el 2006 por falla humano, es el exceso de confianza la principal causa del error, seguido de distracciones y problemas de comunicación (Conde-García, 2007). 2.5.2.2 Estrategias de intervención.

Según la información consultada, las estrategias de intervención implementadas en el ferrocarril para

la reducción de la accidentalidad debida a la falla humana se fundamentan, por ejemplo, en el diseño

de sistemas, la capacitación/educación y la aplicación de sanciones, las mejoras tecnológicas en los

sistemas de protección del tren y los planes de formación las intervenciones más habituales

(Cacciabue, 2005; Conde-García, 2007; Toledo-Castillo, 2007; Toledo-Castillo, et al., 2006; Stanton

et al., 2011).

En los accidentes asociados con Pasos a Nivel ('PaN') son la automatización de los 'PaN', la mejora de los sistemas de detección de obstáculos del 'PaN', la mejora de los sistemas de iluminación de tren, la mejora de la señalización vial y, las campañas de educación y sensibilización orientadas a la ciudadanía, las intervenciones implantadas (Lobb, 2006; Lobb et al., 2001, 2003; Lobb, Harré & Terry, 2003; Savage, 2007; Slovak, et al., 2008). En las invasiones de vía, es la incorporación de limitaciones de acceso a vía (por ejemplo mediante su vallado) y las campañas de educación en centros escolares y de sensibilización orientados a la ciudadanía, las estrategias con mayor éxito

que se han implementado (Blazar, et al., 1997; Lerer & Matzopoulos, 1996; Lobb et al., 2001; Matzopoulos & Lerer,1998; Pelletier, 1997; Savage, 2006; Silla, et al. 2012; Mok y Savage, 2005; entre otros.).

2.6 Somnolencia y fatiga.

Según un reporte publicado en 1996 por el Departamento de Transporte de los EE.UU, señala lo siguiente (NHTSA, 2013): "Los datos de la NHTSA indican que en los últimos años se han producido alrededor de 56,000

accidentes al año en las que la somnolencia del conductor/fatiga fueron citados como las causa de

los mismos por la policía. Promedios anuales de aproximadamente 40,000 lesiones no mortales y

1,550 muertes resultan de estos accidentes...".

En respuesta a lo anterior, el Congreso de los EU asignó fondos para una campaña de educación pública sobre la somnolencia de conducción de los conductores no comerciales (Federal Register, 1996). Un Grupo de Expertos sobre la fatiga del conductor y somnolencia revisó la investigación realizada hasta la fecha sobre los accidentes de somnolencia al volante. El informe resultante describe lo siguiente (NHTSA, 2013): a) La biología del sueño y la somnolencia es la base fisiológica del riesgo de accidentes. b)Características comunes de los accidentes relacionados al conducir con sueño y la somnolencia. c) Los riesgos de accidentes atribuidos a conducir con sueño. d) Los grupos de población con mayor riesgo. e) Contramedidas eficaces utilizadas para evitar conducir con sueño y accidentes relacionados. 2.6.1 La somnolencia y el desempeño humano.

La somnolencia (actitud exagerada para el sueño) conduce a los accidentes, ya que afecta los elementos de la actuación humana que son fundamentales para una conducción segura (Dinges y Kribbs, 1991). Las deficiencias identificadas en los estudios que se han llevado a cabo en los vehículos y de laboratorio incluyen: 1. El tiempo de reacción más lento, 2. Reducción de la vigilancia, y 3. Deficiencias en el procesamiento de la información. A continuación se describen brevemente cada una de ellas. 2.6.1.1 El tiempo de reacción más lento.

La somnolencia reduce los tiempos de reacción óptimos, y las personas con sueño moderado pueden tener un incremento en el rendimiento de una merma en el tiempo de reacción que pueden frenar y parar a tiempo para evitar una colisión (Dinges, 1995). Incluso pequeñas disminuciones de tiempo de reacción pueden tener un profundo efecto sobre el riesgo de accidente, particularmente a altas velocidades.

2.6.1.1 Reducción de la vigilancia

El rendimiento en la atención a las tareas disminuye con la somnolencia, incluyendo el aumento de

los períodos de no respuesta o retraso de respuesta (Haraldsson, et al, 1990; Kribbs & Dinges,

1994); véase la figura 2.7.

Fig. 2.7. El desempeño del individuo y el privado de sueño. (NCSDR/NHTSA, 2013).

De la figura se observa que el rendimiento disminuye con la privación del sueño. Un resumen de los

datos (Kribbs & Dinges, 1994) en reacción a un marcador de evento presenta a un sujeto cada 4

segundos más o menos durante un período de 10 minutos. Como el tiempo de reacción es más

largo, el valor inverso se reduce, lo que indica una disminución de la respuesta de percepción /

reacción. La respuesta a un marcador de evento se desacelera más a través del tiempo en el

privado de sueño (mucho sueño) sujetos que en una persona que ha tenido cantidades normales de

sueño.

2.6.1.2 Las deficiencias en el procesamiento de información.

Procesar e integrar la información tarda más, la precisión y la memoria a corto plazo disminuye. En

general, el rendimiento disminuye (Dinges, 1995).

A menudo, la gente utiliza la actividad física y la dieta como estimulantes para hacer frente a la

pérdida de sueño, enmascarando su nivel de somnolencia. Sin embargo, cuando se sientan quietos

y realizan tareas repetitivas (por ejemplo, conducir largas distancias), se aburren o bajan sus

defensas de afrontamiento, el sueño llega rápido (Mitler, et al., 1988; NTSB, 1995).

Normal

Privado de sueño

Tiempo en la tarea

Incr

emen

to d

e tie

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de r

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ión

Más

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ido

Más

lent

o

2.6.2 Causa de la somnolencia / Conducir con sueño.

Aunque el alcohol y algunos medicamentos pueden provocar somnolencia de forma independiente, las principales causas de la somnolencia y conducir con sueño en personas sin trastornos del sueño son la restricción del sueño y la fragmentación del sueño.

A continuación se discute muy brevemente cada uno de ellos.

2.6.2.1 Restricción o pérdida de sueño.

Una corta duración del sueño parece tener los mayores efectos negativos sobre el estado de alerta (Rosenthal, et al, 1993; Gillberg, 1995). A pesar de la necesidad de sueño varía entre los individuos, dormir 8 horas por cada período de 24 horas es común, y se necesita de 7 a 9 horas para optimizar el rendimiento (Carskadon & Roth, 1991). La evidencia experimental, por otro lado, muestra que dormir menos de 4 horas consolidadas por noche perjudica el rendimiento en tareas de vigilancia (Naitoh, 1992). La pérdida aguda del sueño, incluso la pérdida de una noche de sueño, se traduce en somnolencia extrema (Carskadon, 1993). Los efectos de la pérdida de sueño son acumulativos (Carskadon & Dement, 1981). Regularmente perder 1 a 2 horas de sueño por noche puede crear una " deuda de sueño " y llevar a la somnolencia crónica con el tiempo. Sólo el sueño puede reducir la deuda de sueño . En un estudio reciente, las personas cuyo sueño se limitaba a 4 a 5 horas por noche por 1 semana necesitan dos noches completas de sueño para recuperar la vigilancia, el rendimiento y el estado de ánimo normal (Dinges et al., 1997).

Ambos factores externos e internos pueden conducir a una restricción en el tiempo disponible para el sueño. Los factores externos, algunos fuera del control del individuo, incluyen las horas de trabajo, las responsabilidades del trabajo y la familia, y Horarios de la escuela. Los factores internos o personales son a veces involuntarios, tal como un efecto de la medicación que interrumpe el sueño. A menudo, las razones para la restricción del sueño representan un estilo de vida opcional - dormir menos para tener más tiempo para trabajar, estudiar , socializar o participar en otras actividades. (NCSDR/NHTSA, 2013).

2.6.2.2 Fragmentación del sueño.

El sueño es un proceso activo, y el tiempo necesario en la cama no quiere decir que el sueño adecuado se ha obtenido. Alteración y fragmentación causa la falta de sueño y el sueño puede afectar negativamente en el desempeño de los individuos (incluso la salud) (Dinges, 1995). Al igual que la restricción del sueño, la fragmentación del sueño puede tener causas internas y externas. La causa primaria es una enfermedad interna, incluyendo los trastornos del sueño no tratados. Externamente, trastornos tales como el ruido, los niños, la actividad y las luces, el cónyuge inquieto, o de sus funciones relacionadas con el trabajo (por ejemplo, los trabajadores que están de guardia; ver el Capítulo 5) pueden interrumpir y reducir la calidad y cantidad de sueño. Los estudios de los conductores de vehículos comerciales presentan resultados similares. Por ejemplo, la un reporte de la NTSB (1995) llegó a la conclusión de que los factores críticos en la predicción de accidentes relacionados con la somnolencia (conocido también como "fatiga") fueron la duración del período más reciente sueño, la cantidad de sueño en las últimas 24 horas, y los patrones de sueño fragmentados.

2.6.3 Trabajadores que rotan turnos.

La mayoría de los trabajadores por turnos tienen al menos trastornos del sueño ocasionales, y

aproximadamente una tercera parte se quejan de fatiga (Kerstedt, 1995). Los trabajadores por turnos

mayores de edad parecen tener más dificultades con el sueño de hacer los trabajadores más

jóvenes, pero no se han encontrado diferencias de género (Harma, 1993). Los trabajadores del turno

de noche suelen obtener 1.5 horas menos de sueño cada 24 horas, en comparación con los

trabajadores de día. El turno de la medianoche hasta las 8 am lleva el mayor riesgo de trastornos del

sueño, ya que requiere que los trabajadores contradicen patrones circadianos para dormir durante el

día (Kessler, 1992) .

Las investigaciones han demostrado que las perturbaciones de fase circadianos causados por el

trabajo por turnos se asocian con lapsos de atención , aumento del tiempo de reacción, y una

disminución del rendimiento (Dinges et al., 1987; Hamilton et al., 1972; Williams et al., 1959). Por

ejemplo, un estudio sobre las enfermeras en un hospital llegó a conclusiones similares sobre la base

de las experiencias del "mundo real". Turnos rotativos de trabajo (cuatro o más turnos de día o de

noche y cuatro turnos de noche o más en un mes) hizo que los trastornos del sueño más graves de

todo el horario de trabajo. Las enfermeras en horarios rotativos reportaron más "accidentes"

(incluyendo accidentes automovilísticos, así como los errores en el lugar de trabajo, y las lesiones

personales en el lugar de trabajo debido a la somnolencia) y más cerca de perder los accidentes que

hacían las enfermeras en otros horarios (Gold et al., 1992) . Alrededor del 95% de las enfermeras de

noche trabajan turnos de 12 horas declararon haber tenido un accidente automovilístico o cuasi-

accidente mientras conducían a casa desde el trabajo (Novak, et al., 1996).

Médicos internos y residentes habitualmente pierden el sueño durante los períodos de guardia, que

puede durar 24 horas o más. Una encuesta del personal de la casa en una escuela médica urbana

grande encontró que los encuestados tenían en promedio 3 horas de sueño durante 33 horas en los

turnos de guardia, gran parte de la cual fue fragmentado por interrupciones frecuentes (Marcus &

Loughlin, 1996). Alrededor del 25% informó de que habían estado involucrados en un accidente

automovilístico, el 40% de los cuales ocurrieron mientras conducían a casa desde el trabajo después

de una noche de guardia.

El panel también designó a los trabajadores por turnos como un grupo de alto riesgo debido a que el

número de personas que realizan el trabajo y el cambio de turno se exponen a un riesgo cada vez

mayor. Este sector está creciendo a un ritmo del 3% por año, ya que las empresas como las

entregas durante la noche, los equipos de limpieza durante la noche, los mercados de 24 horas, y el

continuo funcionamiento de las fábricas con el objetivo de que prosperen y se expandan.

Actualmente uno de cada cinco hombres (20,2%) y casi uno de cada seis mujeres (15%) trabajan

más que un cambio de día, incluyendo la noche, noche, rotación y turnos irregulares (Kessler, 1992).

2.7 Marco teórico y metodológico.

Esta sección presenta una breve descripción de los conceptos básicos asociados con riesgos y peligros así como todas los conceptos teóricos y metodológicos relevantes para el desarrollo de este proyecto de tesis.

2.7.1 Riesgo y peligro - Prevención y protección

El peligro se refiere al potencial del daño dentro de un sistema; por lo consiguiente puede haber

varios tipos de peligros, por ejemplo, ‘peligro de una colisión de trenes’ o ‘peligro de falla del sistema

ATP’, y hay que considerarlos o verlos como riesgos potenciales dentro de un sistema.

Un evento crucial es un evento el cual puede conducir a un daño (véase figura 2.8).

Fig. 2.8 Representación de un evento crucial. (Santos-Reyes, 2007).

El riesgo puede ser definido como la probabilidad de un tipo particular de daño, por ejemplo, una

fatalidad como resultado de un evento crucial.

Fig. 2.9 Representación de un evento crucial. (Santos-Reyes, 2007).

Evento Crucial

Factores causales Consecuencias

Caída de

Catenaria

Invasión de vías (por terceros)

Lanzamiento de objetos a la catenaria (por terceros)

Multa de la SCT

Retraso de trenes

Usuarios descontentos

PREVENCIÓN PROTECCIÓN

Y

Factor de peligro Evento crucial Consecuencias

Prevención y Protección pueden ser vistos en relación al concepto de un evento crucial (figura 2.9). Todas las medidas relacionadas con la prevención pueden ser consideradas como todas aquellas que reducen la probabilidad de un evento crucial. Por otro lado, las medidas relacionadas con la protección pueden ser consideradas como aquellas concernientes a las consecuencias después de un evento crucial. (Protección incluye ‘protección total’- no ocurre ningún daño - o ‘mitigación’ – ‘protección parcial’- algún daño puede ocurrir). El operador lógico "Y" significa que todos los tres factores peligrosos tienen que estar presentes para que le evento crucial ocurra. Los factores que conducen al evento crucial en la parte izquierda del diagrama están representados en forma básica de árboles de fallas. A la derecha del evento crucial se muestran las posibles consecuencias, por ejemplo, de la caída de la catenaria. 2.7.2 Análisis Preliminar de Peligros (APP).

Un análisis preliminar de peligros (APP) se realiza con frecuencia para ayudar a los diseñadores a evaluar los efectos de las condiciones peligrosas en las primeras etapas de un diseño de cualquier sistema. Como parte del análisis preliminar de peligros, los diseñadores o analistas proponen soluciones que pueden ser usadas para eliminar o controlar los peligros.

Fig. 2.10 Representación de las etapas de APP.

Mediante la implementación de características de diseño para hacer frente a estos peligros identificados al inicio del proceso de diseño del sistema, la seguridad general del diseño puede ser mejorado, y el número de rediseños costosos pueden ser reducidos. Un análisis preliminar de peligros consiste en general de los cinco pasos siguientes (véase la figura_2.10):

1. Identificar condiciones de riesgo conocidos y posibles fallos. 2. Determinar la causa (s) de estas condiciones y los posibles fallos. 3. Determinar el potencial efecto de estas condiciones y los posibles fallos en el personal, equipo, instalaciones y operaciones. La gravedad de los efectos potenciales de un peligro o no, se pueden clasificar de la siguiente manera: I. catastróficos (Puede causar múltiples lesiones, muertes, o la pérdida de una instalación)

II. Críticos (Puede causar lesiones graves, enfermedades profesionales graves, o daños materiales importantes) III Marginal (puede causar lesiones leves o enfermedades profesionales que resulta en menor pérdida días de trabajo, o daños menores a la propiedad)

IV. Insignificante (probablemente no afectaría a la seguridad o la salud del personal, pero todavía está en violación de una norma de seguridad o la salud) 4. Determinar la probabilidad de que el peligro pueda causar un accidente.

Las probabilidades de accidentes se pueden clasificar en las siguientes categorías: I. Probable (Susceptible de ocurrir inmediatamente o en un corto período de tiempo) II. Razonablemente probables (es probable que ocurra en el tiempo) III. Remota (es posible que ocurra en el tiempo) IV. Extremadamente remota (poco probable que ocurra) 5. Establecer el diseño inicial y los requisitos de procedimiento para eliminar o controlar las condiciones peligrosas y posibles fallos.

Tabla 2.1. Identificación de peligros, consecuencias y posibles soluciones

Peligro

Probabilidad de accidente (*)

Consecuencias (**)

Factores Causales (***)

Posibles medidas preventivas o correctivas (****)

1.- 2.- 3.- 4.- 5.-

La tabla 2.1 muestra los elementos que se tomaran en consideración para llevar a cabo el análisis preliminar de peligros.

2.7.3 Conceptos básicos sobre Estadística.

2.7.3.1 Definiciones.

Esta sección presenta algunos conceptos básicos sobre estadística (Wackerly, et al., 2012).

La estadística es la ciencia de los datos; implica la colección, clasificación, síntesis, organización, análisis e interpretación de datos. La ciencia de la estadística generalmente se aplica a dos tipos de problemas: (i) resumir, describir y explorar datos (ii) utilizar datos de muestra para inferir la naturaleza del conjunto de datos del que se escogió la muestra. Definición La rama de la estadística que se dedica a la organización, síntesis y descripción de conjuntos de datos es la estadística descriptiva. Definición Población es un conjunto de datos, objetivo de nuestro interés. Definición Muestra es el subconjunto de datos seleccionados de una población. Definición La rama de la estadística que se ocupa de utilizar datos de muestra para inferir algo acerca de una población se denomina estadística inferencial. Al describir observaciones cualitativas, se definen las categorías de tal modo que cada observación pueda pertenecer a una y sólo una categoría. Así, el conjunto de datos puede describirse numéricamente citando el número de observaciones, o la proporción del número total de observaciones, que caen dentro de cada una de las categorías. Definición La frecuencia de categoría de una categoría dada es el número de observaciones que caen en esta categoría. Definición La frecuencia de categoría relativa de una categoría dada es la proporción del número total de observaciones que caen en esa categoría.

2.7.3.2 La media, mediana y moda.

Las medidas de tendencia central más comunes son: la medida aritmética, la mediana, y la moda.

De las tres, la media aritmética (o media, como se le llama comúnmente) es la que se utiliza con

mayor frecuencia en la práctica.

Por ejemplo, si se quiere calcular la media muestral del conjunto de n = 6 observaciones de muestra:

6, 4, 2, 7, 1, 8.

66.46

28

6

8172461

n

y

y

n

i

i

2.7.4 Diseños de campo y Cuestionarios.

Los diseños de campo son los que se refieren a los métodos empleados cuando los datos de interés se recogen de forma directa de la realidad, mediante el trabajo concreto del investigador y su equipo de trabajo; estos datos, obtenidos directamente de la experiencia empírica, son llamados datos primarios. Son datos de primera mano, originales, producto de la investigación en curso sin intermediación de ninguna naturaleza. Los diseños de campo le permiten al investigador cerciorarse de las verdaderas condiciones en que se han conseguido los datos, haciendo posible su revisión o modificación en el caso de que surjan dudas con respecto a su calidad. Los Diseños de campo más frecuentes son el experimental, post-facto, encuesta, panel y estudio de casos.

Definición

La media aritmética de un conjunto de n mediciones, , es el promedio de las

mediciones:

Nota: por lo general se utiliza el símbolo para representar la media de la muestra (es decir, la

media de una muestra de n observaciones).

Cuestionarios (Encuestas)

Este diseño parte de la premisa que cuando se quiere conocer algo sobre las personas, lo más directo y simple es preguntárselo a ellas. Se trata de reunir información a un grupo socialmente significativo de personas acerca de los problemas en estudio para luego, mediante un análisis de tipo cuantitativo, sacar las conclusiones que correspondan con los datos recogidos. Las encuestas resultan apropiadas para estudios de tipo descriptivo, pero no tanto para los explicativos. Cuando se recaba información a todo el universo de estudio, este diseño recibe el nombre de censo.

Cuando no es posible entrevistar a la totalidad del universo, se realizan encuestas por muestreo, en las que se escoge, mediante procedimientos estadísticos, una parte significativa de todo el universo que se toma como objeto a investigar. Las conclusiones que se obtiene a partir de la muestra pueden generalizarse a todo el universo con un margen de error conocido . Ver Anexos para detalles del cuestionario que fue aplicado al caso de estudio. Los resultados de la aplicación de los cuestionarios se presentan en el Capítulo 5.

2.8 Conclusiones del Capítulo.

El Capítulo presentó la revisión de la literatura así como aspectos teóricos para el desarrollo del proyecto de tesis.

Una de las conclusiones más importantes del capítulo es que los accidentes en los sistemas de transporte ferroviario suelen tener consecuencias graves en términos de pérdidas de vidas humanas, económicas y en muchas ocasiones impactos negativos al medio ambiente (ver secciones 2.1-2.4 ).

Otra conclusión relevante de este capítulo es que el desempeño de los trabajadores puede ser afectado por la rotación de turnos nocturnos.

El siguiente Capítulo presenta una breve descripción del caso de estudio.

CAPÍTULO III.

Descripción del Sistema Tren Suburbano

CAPÍTULO III.

Descripción del Sistema Tren Suburbano

El Capítulo contiene una breve descripción de la organización Ferrocarriles Suburbanos. La sección

3.1 presenta una breve descripción del contexto 'espacial' y 'temporal' de la organización bajo

estudio. Una breve descripción de las características técnicas y operacionales del Sistema de

Transporte Suburbano 'Buenavista-Cuautitlán' ('STS B-C') se presenta en la sección 3.2. La sección

3.3 presenta una descripción del aspecto organizacional del 'STS B-C' desde una perspectiva

sistémica. Una descripción del sistema 'operaciones' se presenta en la sección 3.4. Finalmente, la

sección 3.5 presenta las conclusiones más relevantes del Capítulo.

3.1 Contexto Espacial y Temporal del 'STS B-C'

3.1.1 Contexto 'espacial'

La ubicación geográfica del sistema, motivo de esta investigación, es un punto importante que hay que considerar, ya que nos permitirá identificar el 'medio ambiente' (o el contexto) y las áreas en donde se desenvuelve el problema, así como los elementos y relaciones fundamentales que serán objeto de nuestra investigación. Las figura 3.1 muestra la ubicación espacial del sistema bajo estudio.

Fig. 3.1 Contexto espacial del 'STS B-C'.

3.1.2 Contexto 'temporal'

El proyecto del tren Suburbano, se hizo realidad en el año 2006 y actualmente se transporta a

miles de personas que a diario ocupan más de 2.5 horas en recorrer el tramo de Buenavista a

Cuautitlán, reduciendo el tiempo del trayecto a un máximo de 25 minutos. (Figura 3.2).

Fig. 3.2 Línea de tren Suburbano-frontera del Distrito Federal con el Estado de México (CAF, 2009)

Fig. 3.3 Estaciones del tren suburbano (CAF, 2009)

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Con estaciones intermedias en Tultitlán, Lechería, San Rafael, Tlalnepantla y Fortuna, en esta

primera etapa se cubrirá un total de 27 kilómetros, que atenderán la demanda de transporte de

cuatro municipios del Estado de México (Tlalnepantla, Tultitlán, Cuautitlán y Cuautitlán Izcalli) y de

dos delegaciones del Distrito Federal (Cuauhtémoc y Azcapotzalco).

A partir de mayo del 2008 se da inicio a las operaciones de Buenavista a Lechería. En octubre

del mismo año se extenderá a Cuautitlán. Ferrocarriles Suburbanos seguirá construyendo

ampliaciones a Huehuetoca y un ramal a Xaltocán para que el Sistema 1 del Tren Suburbano tenga

en total 79 kilómetros. En 4 años podría finalizarse la construcción y operación de ese total de 79

kilómetros con beneficios directos para más de 15 millones de habitantes.

A continuación se presentan algunos detalles de las etapas de construcción (Ferrocarriles

Suburbanos, 2013):

• 22 kilómetros comprende la primera etapa de operación (mayo, 2008), la cual va de Buenavista a Lechería.

• 27 kilómetros comprende la segunda etapa (octubre, 2008) al ampliar el servicio a Cuautitlán.

• 22 kilómetros adicionales corresponde a una tercera etapa, cuya ruta llegará a Huehuetoca, para sumar 49 kilómetros en operación.

• 79 kilómetros sumará el Sistema 1 del Tren Suburbano al añadirse un ramal de 21 kilómetros a Xaltocán.

3.2 Descripción del 'STS B-C'

3.2.1 Introducción

De acuerdo al portal web del Suburbano, el sistema transporta a miles de personas que a diario ocupaban más de 2.5 horas en recorrer el tramo de Buenavista a Cuautitlán, reduciendo el tiempo del trayecto a un máximo de 25 minutos. Con estaciones intermedias en Tultitlán, Lechería, San Rafael, Tlalnepantla y Fortuna, en esta primera etapa se cubre un total de 27 kilómetros, que atienden la demanda de transporte de cuatro municipios del Estado de México (Tlalnepantla, Tultitlán, Cuautitlán y Cuautitlán Izcalli) y de dos delegaciones del Distrito Federal (Cuauhtémoc y Azcapotzalco); véase la figura 3.3. A partir de junio de 2008 se dio inicio a las operaciones de Buenavista a Lechería. En enero del 2009 se extiende a Cuautitlán. Ferrocarriles Suburbanos seguirá construyendo ampliaciones a Huehuetoca y un ramal a Xaltocán para que el Sistema 1 del Tren Suburbano tenga en total 79 kilómetros. (Ferrocarriles Suburbanos, 2013). En el portal web de la organización se destaca también que la estación 'Fortuna' está interconectada con la Línea 6 del Sistema de Transporte Colectivo Metro. Por su parte, la Terminal Buenavista contará con conexión a la Línea B del Metro y con el Metrobús. (Ferrocarriles Suburbanos, 2013).

De acuerdo al información disponible en el portal de la organización, la primera ruta del Suburbano tiene la capacidad para atender cómodamente a 300 mil pasajeros por día, con un estimado de 100 millones de pasajeros al año, en una zona de alta y creciente densidad demográfica (cuatro millones de habitantes) y de importante actividad económica para la región. (Ferrocarriles Suburbanos, 2013). Antes de la llegada del Suburbano, 60% de los recorridos se realizaba en unidades de baja capacidad, como microbuses y camiones, generando un mayor uso de combustible que multiplica la emisión de contaminantes al ambiente. Al utilizar energía eléctrica, el Suburbano no sólo agiliza el desplazamiento de personas sino que además contribuye a reducir en 14% las emisiones contaminantes en la Zona Metropolitana del Valle de México, así como a disminuir el tráfico, los congestionamientos vehiculares y los accidentes viales. (Ferrocarriles Suburbanos, 2013).

3.2.2 El Suburbano en cifras

Esta sección reproduce tal cual la información disponible en el portal web de la organización

(Ferrocarriles Suburbanos, 2013):

Beneficios

• 4.8 millones de habitantes beneficiados por la operación del Suburbano; 3 millones en el Estado de México y 1.8 millones en el Distrito Federal. • 320 mil pasajeros diariamente transportados, 100 millones anualmente. • 4 municipios del Estado de México atendidos inicialmente por el Suburbano: Tlalnepantla, Tultitlán, Cuautitlán y Cuautitlán Izcalli. • 2 delegaciones del Distrito Federal: Cuauhtémoc y Azcapotzalco. Ahorro de tiempo de viaje

• 70 % de reducción en los tiempos de viaje en los traslados en la zona norte de la Ciudad de México y en los municipios de Tlalnepantla, Tultitlán y Cuautitlán del Estado de México. Reducción de contaminantes

• 14 % se reducirá la emisión de contaminantes por la operación del Suburbano. • En 5 años se registrará una reducción de 1,691 toneladas de contaminantes en el Valle de México. Operación

Etapas • 27 kilómetros comprende la operación, Buenavista a Cuautitlán. • 21 kilómetros adicionales corresponde a una ampliación a Huehuetoca, para sumar 48 kilómetros en operación y un beneficio a más de 15 millones de habitantes. • 69 kilómetros sumará el Sistema 1 del Tren Suburbano al añadirse un ramal de 21 kilómetros a Jaltocan.

Instalaciones

El Tren Suburbano cuenta en todas sus estaciones con: • Amplios accesos • Amplios andenes • Cámaras de vigilancia • Taquillas • Máquinas expendedoras de tarjetas recargables • Torniquetes de acceso y salida • Entre otros

Horarios de servicio

Lunes a viernes, de 5:00 AM a las 0:30 AM del día siguiente. Sábados, de 6:00 AM a las 0:30 AM del día siguiente. Domingos, de 7:00 AM a 0:30 AM del día siguiente. Apertura de puertas de las estaciones, 10 minutos antes de que inicie el servicio. Frecuencias de trenes

• Cada 8 minutos pasará un tren en horarios pico. • Cada 10 minutos pasará un tren en horarios intermedios. • Cada 15 minutos pasará un tren en horarios valle.

Trenes

• Los trenes operados por Ferrocarriles Suburbanos se encuentran considerados entre los más modernos del mundo. • Son fabricados por Construcciones y Auxiliar de Ferrocarriles en Beasain e Irún, España. Características técnicas

• 205.54 metros longitud de un tren de 8 coches. • 130 km/hr velocidad máxima. • 65 km/hr velocidad comercial (estimada con paradas en estaciones). Capacidad (Tren de 8 coches, en hora pico)

• 460 pasajeros sentados. • 1,816 pasajeros de pie. • 2,276 pasajeros totales.

3.3 Descripción organizacional del 'STS B-C'

Esta sección describe a la empresa de trenes Suburbanos como una organización y bajo una perspectiva sistémica. Esto significa que la descripción que se presenta no representa de ninguna manera la manera de cómo esta empresa está organizada en la actualidad. El objetivo de la sección es el de plasmar los conceptos adquiridos en el programa de maestría por parte del autor de este proyecto de tesis; es decir, desde una perspectiva sistémica. (Ver sección 3.3.2).

Fig. 3.4 Modelo Holográfico de la Organización.

3.3.1. Modelo Holográfico de la Organización.

La figura 3.4 muestra un modelo holográfico de la organización bajo estudio. En general, se puede argumentar que el modelo holográfico de organización señala que "el todo está en cada una de las partes", y se ha convertido en el nuveo lema organizacional para significar que cada integrante de la organización participa plenamente de los propósitos y conocimiento de la empresa como un todo (Muñoz Grisales, 2009; Senge, 1990; Chiavenato, 1990).

En la figura se muestra con una línea punteada las fronteras de la organización; lo cual significa que todos aquellas organizaciones que tienen alguna relación con la empresa se encuentran fuera de la misma; por ejemplo, la 'SCT' (Secretaría de Comunicaciones y Transportes), 'CFE' (Comisión Federal de Electricidad); entre otros. Por otro lado, Ferrocarriles Suburbanos y sus departamentos se encuentran dentro del circulo; por ejemplo, 'Recursos humanos', 'Mantenimiento', 'operaciones'; entro otros; véase la figura 3.4.

3.3.2 Modelo descriptivo formal de un sistema Socio-Técnico abierto como el caso de estudio

En general, un 'sistema' puede ser definido como "el conjunto de elementos relacionados entre sí para lograr un objetivo en común" (Gigch, 2003; Bertalanffy, 1968; Checkland, 1993). Todo sistema presenta tres características: a) los 'elementos' o 'subsistemas' que lo conformas, b) las 'relaciones' o 'interrelaciones' entre dichos subsistemas, y c) el 'límite' del sistema. (Gigch, 2003).

Lo 'sistemas abiertos' son aquellos que por medio de 'entradas' y 'salidas' importan y exportan materiales e información en su entorno; ver figura 3.4. (Gigch, 2003).

El enfoque socio-técnico concibe la organización, o una parte de ella, como una combinación de tecnología (exigencias de la tarea, ambiente físico, equipo disponible) y, al mismo tiempo, como sistema social (sistema de relaciones entre quienes realizan la tarea). Los sistemas tecnológico y social están en permanente interacción. La naturaleza de la tarea incide en la naturaleza de la organización de las personas (pero no la determina), y las características psicosociales influyen en la manera como se ejecutará cierto trabajo (pero no la determinan). Lo primordial de este enfoque radica en el hecho de que cualquier sistema de producción necesita una organización tecnológica (equipo y distribución de procesos) y una organización del trabajo (que incluye a quienes desempeñan las tareas necesarias).

La figura 3.5 ilustra un modelo descriptivo de un sistema socio-técnico como el caso de la organización bajo estudio. Al igual que en el caso de la figura anterior, el modelo presenta el sistema bajo estudio y sus subsistemas que se agrupan dentro de los límites del mismo; véase circulo con línea punteada en la figura 3.5.

En el 'ambiente' del sistema se encuentran, por ejemplo, 'P' (Proveedores), 'C' (Clientes o usuarios del sistema), entre otros.

Los subsistemas que conforman el sistema bajo estudio 'A' (Ferrocarriles Suburbanos) se encuentran los siguientes: '1' (Subsistema 1 Operaciones, indicado en la figura 3.5 como 'SS1'); de manera similar, '2' (subsistema 2-Compras y logística- indicado como 'SS2' en la figura 3.5) y así sucesivamente.

Otra característica que se observa en la figura 3.5. es la relación o interrelación existente entre los subsistemas que conforman al sistema 'A' (interrelaciones internas indicado como 'ii') y las interrelaciones externas (indicadas en la figura como 'ie') que ocurren, por ejemplo, entre el sistema 'A' y su contexto; véase por ejemplo la tabla 3.1.

Ambiente

Nomenclatura y Simbología

Fig. 3.5 Modelo descriptivo formal de un sistema socio-técnico abierto para el caso de estudio.

SS1.- Operaciones CFE.- Comisión Federal de Electricidad

SS2.-Compras y Logística Frontera

SS3.-Recursos Humanos SCT,. Secretaria de Comunicaciones y Transportes

SS4.-Comercialización P.- Proveedores

SS5.-Juridico C.- Clientes

SS6.-Mantenimiento G.- Gobierno

SS7.- Administración ii- Interrelaciones internas

A.- Ferrocarriles Suburbanos ie.-Interrelaciones externas

Tabla 3.1 Interrelaciones entre los subsistemas del 'STS B-C'

Interrelaciones Internas

(Algunos ejemplos)

SS6 con SS1 Elaboración de programas Mantenimiento de la línea Bu-Cu

SS7 con SS4 Marca e imagen para la compañía.

SS7 con SS4 Propaganda y folletería.

SS7 con SS5 Elaboración de Contratos

SS3 con SS7 Calculo de Nominas

SS4 con SS7 Tarifa o precios sobre el servicio

SS1 con SS3 Capacitación al personal

Interrelaciones Externas

(Algunos ejemplos)

SS 5 con 'G' Licencias de operación en el territorio nacional

SS 5 con 'CFE' Contrato por el servicio de energía eléctrica

SS1 con 'SCT' Cumplimiento del reglamento de servicio ferroviario

SS1 con 'C' Atender la quejas y sugerencias de los usuarios en tiempo y forma

SS5 con 'P' Elaboración de contratos por el servicio que se presta a Ferrocarriles

Suburbanos por parte de los proveedores.

3.4 Descripción del Sistema 'Operaciones'

Esta sección describe brevemente el subsistema 'operaciones' (véase '1' en la figura 3.5). Los

subsistemas que conforman al sistema 'operaciones' así como sus interrelaciones se muestran en la

figura 3.6 y tabla 3.2 respectivamente.

Fig. 3.6. Sistema 'Operaciones'.

Tabla 3.2. Interrelaciones Internas del subsistema operaciones - Elaboración propia.

Interrelaciones Internas

SS1 con SS2 Apertura y cierre de señales mediante itinerarios

SS1 con SS3 Energizar catenaria mediante el telemando de energía

SS1 con SS4 Comunicación vía tetra

SS1 con SS5 Condiciones de circulación

SS2 con SS4 Actualización de información del aspecto de las señales

SS4 con SS5 Permite la circulación del tren en ambos sentidos

SS3 con SS4 Alimentación del Tren

SS2 con SS5 Cambio en el aspecto de las señales por la ocupación o no del circuito de

Vía.

Una breve descripción de las principales características técnicas de cada uno de los subsistemas se

presentan en las siguientes secciones.

3.4.1 Subsistema Catenaria.

En general, la función principal del subsistema catenaria es el suministro de energía eléctrica a los

trenes. La línea aérea de contacto consiste en todos y cada uno de los elementos necesarios para

suministrar energía eléctrica a los trenes y permitir así su circulación. En el argot común, se le

denomina indistintamente catenaria o LAC al mismo concepto.

Las características básicas de la catenaria son:

Alimentación monofásica a 27 kV y 60Hz

Catenaria simple formada por un sustentador y un hilo de contacto.

Atirantado en todos los perfiles

Poligonal vertical, siendo el descentramiento del sustentador igual al

descentramiento del hilo de contacto.

Compensada, con regulación automática conjunta de la tensión mecánica del

sustentador y del hilo de contacto, mediante el montaje de tramos de catenaria

denominados cantones de compensación, en los que se establece un punto fijo en

su centro y cuyos extremos se anclan directamente o a través de un equipo de

compensación mecánica. La continuidad de la catenaria se establece mediante

zonas de solape en los extremos de los cantones, denominadas seccionamientos.

Ménsulas tubulares giratorias

Postes tipo HEB

Pórticos y semipórticos rígidos C

Cimentaciones prismática

Los componentes y la funcionalidad de esta infraestructura puede verse fundamentalmente bajo

dos aspectos, uno eléctrico y otro mecánico, estando en ocasiones interrelacionados debido a que

algunos elementos cumplen simultáneamente funciones eléctricas y mecánicas

3.4.2 Subsistema Trenes (parque vehicular).

Material rodante

Es n conjunto de vehículos ferroviarios con o sin motor, se clasifican en material motor

(Locomotoras, Automotores, vagonetas, etc.) y material remolcado (coches para viajeros y cagones

de mercancías)

Las unidades del tren suburbano de México, destinadas a prestar servicio en la línea Buenavista

– Cuautitlán, están formadas por los siguientes tipos genéricos de coches.

El sistema de transporte suburbano cuenta con 20 unidades o EMU’s, Las unidades presentan

una composición modular indivisible de 4 coches.

Coche M: Coche motor extremo, con cabina. Existen dos variaciones de este coche, M1 y M2,

debidas al equipamiento especifico montado en cada uno de ellos.

Coche R: Coche remolque intermedio

Coche N: Coche motor intermedio

Unidades de 4 coches: M1 – R – N – M2

Fig. 3.7. Conformación de un tren de 4 coches.

Los trenes en circulación normal están formados por una o dos unidades, de igual numero de

coches, esto depende del horario. Los trenes en servicio pueden estar compuestos hasta por 3

unidades, con un máximo de 12 coches. (Figura 3.7).

Los coches M1 y M2 disponen de cabinas de conducción en uno de sus extremos, minetas que

en el otro se monta un fuelle de intercomunicación que permite el paso de pasajeros entre coches.

Los coches R y N disponen de fuelles de intercomunicación en ambos extremos.

La unidad está propulsada mediante 12 motores eléctricos, montados dos en cada uno de los

bogíes de los coches M y N. En el coche R, ambos bogíes son remolque.

La alimentación eléctrica de la unidad se realiza por medio de pantógrafos desde una catenaria

(con secciones neutras) con una tensión nominal de 25000 Vca, 60 Hz. Cada unidad dispone de dos

pantógrafos, montados ambos en el coche R.

3.4.3 Subsistema Centro de Control.

Es la dependencia encargada de la gestión y regulación del tráfico en tiempo real que organiza,

coordina y dirige la circulación (figura 3.8).

Fig 3.8. Puesto Central de Mando del CTC.

El centro e control de tráfico, depende del área de Operaciones, y tiene asignado como objetivos:

La regulación de tráfico férreo y la gestión de los recursos: humanos y materiales,

destinados a la operación ferroviaria.

Sus funciones principales son:

Planificar la operación férrea: Trenes (numero y horario), trabajos de mantenimiento

(tiempos y horario), material rodante (Control de disponibilidad de recursos.)

Organizar y coordinar la movilización de trenes y vehículos férreos.

Armonizar las actuaciones de todas las personas que intervienen en la operación

ferroviaria: estaciones, trenes, mantenimiento de vía, electrificación, talleres, etc.

El personal que conforma el centro de control es el siguiente:

Director de operaciones

Supervisor de regulación y gestión

Jefe de CTC

Jefe de Comunicaciones

Jefe de Tracción

Supervisores de Seguridad en la Circulación

3.4.4 Subsistema Vía.

La infraestructura ferroviaria es toda la obra que se realiza para construir la plataforma de una

vía, incluyendo terraplenes, desmontes, puentes y túneles.

La infraestructura ferroviaria, genéricamente incluye todas la instalaciones y edificaciones

necesarias para el funcionamiento del ferrocarril: estaciones, vía, puentes y túneles, sistemas se

señalización y comunicaciones, bloqueo de trenes agujas, etc.

La estructura de la vía del subsistema Ferrocarril Suburbano esta compuesta por dos

componentes principales, tales como:

Infraestructura

Plataforma

Obras de drenaje

Superestructura

Balasto

Subbalasto

Durmientes (Traviesas)

Riel (Carril)

Fijaciones

Juntas

Aparatos de vía

Aparatos de dilatación

La geometría de la vía depende de dos condicionantes:

1.- El trazado de la línea, para la adaptación en todo lo posible al la superficie del terreno.

2.-Otros condicionantes geométricos debido a la circulación de otros vehículos tales

condicionantes como peraltes, inclinación en rasantes, entrevía, nivelación, etc.

3.4.5 Subsistema Señalización.

A lo largo de la línea 'Bu-Cu' se tienen distribuidas tanto señales semafóricas (figura 3.9) como de

letreros que indican la velocidad a la que se debe circular al paso por el punto.

Fig 3.9. Señal semafórica con 'DBO' (Despacho Bajo Orden)

Cada señal semafórica consta de tres lámparas una roja, una verde y una amarilla las cuales le

indican al agente de conducción es estado de la línea, en este caso si tiene que prepararse para

detener el tren o le indica que tiene la vía libre y puede seguir sin ningún problema su marcha.

En las estaciones base como Buenavista y Cuautitlán ('Bu-Cu') se tiene señales llamadas de

salida las cuales se le denomina 'DBO' (Despacho Bajo Orden), el cual indica desde el momento en

que el agente de conducción debe de prepararse para su salida hasta el momento en que este tiene

que estar saliendo.

Cada señal a lo lardo de la línea 'Bu-Cu' está asociada a una baliza la cual actualiza los datos al

tren por medio de una antena que se encuentra debajo del tren en el coche R.

En general la señalización de la Línea 'Bu-Cu' proporciona el medio por el cual los trenes tienen

la forma de saber el estado ya sea de la siguiente señal o de la posición de las agujas ya sea para

cambiar de vía o entrar a una estación.

3.5 Conclusiones del Capitulo

En el Capítulo ha descrito brevemente el sistema de ferrocarriles Suburbano. la Conclusión más

relevante del Capítulo es que bajo el enfoque sistémico, se observa que los subsistemas que

conforman el sistema bajo estudio están interrelacionados entre sí y muchas veces esto no es

explícito en la estructura organizacional tradicional de las organizaciones.

El Capítulo 4 presenta los resultados del análisis de las incidencias ocurridas en el sistema

'operaciones'.

CAPÍTULO IV.

Análisis de los precursores de

accidentes en el sistema Operaciones.

CAPÍTULO IV.

Análisis de los precursores de accidentes en el sistema Operaciones.

En este capítulo se presentan los principales resultados de los peligros identificados, sus frecuencias de ocurrencia así como posible acciones preventivas. En general, el capítulo está organizado de la siguiente manera: la sección 4.1 reintroduce muy brevemente los principales subsistemas del sistema 'operaciones' de la organización bajo estudio. Las secciones 4.2-4.6 presentan los resultados más relevantes de cada subsistema. Finalmente, la sección 4.7 presenta las conclusiones más relevantes del capítulo.

4.1 El sistema 'Operaciones'

Antes de dar inicio al análisis de los resultados de los precursores de incidentes/accidentes

identificados en el sistema 'Operaciones' (Capítulo 3), es conveniente recordar los subsistemas que

conforman a dicho sistema; ver figura 4.1. En las siguientes sub- secciones se presentan los

resultados más relevantes.

Fig. 4.1. Subsistemas que conforman el sistema 'Operaciones' del tren suburbano.

ii

Trene

s

Señali-

zación

Vía

Catenari

a

Centro de

control

s

s

s

s

4.1.1 Precursores y número de incidentes/accidentes

Se llevó a cabo una revisión exhaustiva de las bitácoras de la organización bajo estudio para

determinar los precursores de incidentes/accidentes, así como el número de incidentes que han

ocurrido en el sistema 'operaciones'.

Fig. 4.2. Total de precursores de incidentes/accidentes en el sistema 'Operaciones'.

La figura 4.2 muestra un total de 61 precursores de incidentes/accidentes encontrados en el sistema

'operaciones'. La distribución del total de precursores es la siguiente: Catenaria (14.8%), Trenes

(37.7%), Señalización (13%), Vía (23%), y Centro de Control (11.5%). (La lista completa

correspondiente a cada subsistema se presenta en el Anexo-A y el análisis de cada subsistema se

presenta en las subsecuentes secciones del Capítulo). De la figura 4.2 se observa que el mayor

número de precursores de accidentes ocurren en el subsistema 'Trenes' (37.7%), seguido de

subsistema 'Vía' (23%) y el menor número se encontró en el subsistema 'Centro de Control'

(11.5%).

Fig. 4.3. Total de incidentes en el sistema 'Operaciones' del tren suburbano.

La figura 4.3 muestra un total de 2702 incidentes que han ocurrido en el sistema 'operaciones' del

2008 al 2011, con una media de 675.5 incidentes por año. Según los resultados, el año más crítico

ha sido el 2010 con un total de 766 (28.4%) seguido del año 2011 con 705 (26%) incidentes; el 2009

registró el menor número de incidentes (611, 22.6%). Cabe señalar que estas estadísticas

consideran los cinco

14.8% (9)

37.7% (23) 13% (8)

23% (14)

11.5% (7)

Catenaria Trenes Señalización Vía Centro Control

0

200

400

600

800

2008 2009 2010 2011

No

. In

cid

en

tes

subsistemas (figura 4.1) que conforman al sistema 'operaciones', así como las correspondientes

categorías de los precursores de los mismos (Anexo-A).

4.2 Subsistema Catenaria

4.2.1 Datos históricos para la identificación de precursores de incidentes/accidentes

4.2.1.1 Precursores de accidentes y su frecuencia de ocurrencia

En esta etapa de la investigación, se llevó a cabo una revisión exhaustiva de todas las bitácoras de

incidentes que han ocurrido en el subsistema Catenaria dentro de los últimos cuatro años (2008-

2011). (Cabe destacar que los datos incluidos en el año 2012 corresponden solamente de los

primeros seis meses del año). De acuerdo con el análisis, se han identificado 9 categorías de

precursores y los resultados se muestran en la figura 4.4.

Fig. 4.4. Incidentes ocurridos de 2008-2011 en el subsistema Catenaria.

Se encontró que han ocurrido un total de 58 incidentes (asociados con todos las categorías de

precursores de incidentes mostrados en la figura) en los 4 años en este subsistema de la

organización bajo estudio; siendo una media de 14.5 incidentes por año. De la figura 4.4 se observa

que los incidentes asociados con el "Desgaste de hilo" ha sido el que ha ocurrido con la mayor

frecuencia con un total de 20 (34.5% del total; media=5); seguido de "Objetos colgando" (11; 19%;

media=2.75) y los asociados con "Descarga eléctrica" con 7 incidentes (12%; media=1.75). Dado el

problema de la inseguridad pública, se ha incluido dentro de los tipos de precursores a la categoría

asociada con el "Robo de catenaria"; sin embargo, no se registró ningún incidente de este tipo en los

años 2008-2011. Los incidentes asociados con las categorías "Objetos colgando" (5.2%), "Arco

eléctrico" (5.2%) y "Daños a poste e hilo" (5.2%) son los que con menos frecuencia han ocurrido en

el periodo de análisis con un total de 3 cada uno.

0

5

10

15

20

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po

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cid

en

tes

4.2.1.2 Precursores y su frecuencia de ocurrencia en los años 2008-2011

La figura 4.3 muestra los resultados del número de incidentes (incluye a todas las categorías)

ocurridos en el periodo de análisis. El año más crítico de ocurrencia de incidentes fue el 2009 con un

total de 16 (27.6% de un total de 58) incidentes (incluye todas las categorías de peligros; ver figura

4.5). De acuerdo al análisis hubo una media de 1.33 eventos por mes durante este año. Las

categorías "Objetos colgando" y "Desgaste de hilo" fueron los que ocurrieron con mayor frecuencia

con un total de 4; véase la figura 4.6.

Fig. 4.5. Número de incidentes ocurridos en los años 2008-2001.

Fig. 4.6. Incidentes ocurridos en el año 2009 en el subsistema Catenaria.

Los años 2008 y 2010 registraron ambos un total de 30 incidentes (15 por año); ver figura 4.5. El año

que registró el menor número de incidentes asociados con todos los tipos de precursores fue el 2011

con un total de 12 (20.6%; media=1). Finalmente, cabe destacar que el evento que se presentó con

mayor frecuencia fue el asociado con "Desgaste de hilo" con un total de 6 para el año 2011; (esto no

se muestra en la figura). En resumen, se puede argumentar que ha habido una disminución en el

número de incidentes (incluye todas las categorías mostradas en las figuras 4.4 y 4.6) de un total de

15 (2008) a 12 (2011).

0

5

10

15

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2008 2009 2010 2011

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No

. In

cid

en

tes

La figura 4.7 presenta el número de incidentes asociadas con la categoría "Desgaste de hilo" que es

el evento que ha ocurrido con la mayor frecuencia en el subsistema de Catenaria. En general, se

observa una tendencia a la alza, a partir de del año 2009 se puede ver un incremento de 2 eventos

registrados para el año 2011.

4.2.1.3 Frecuencia de ocurrencia de incidentes en el transcurso del Año 2012

Como se mencionó anteriormente, en el año 2012 no se contaron con los datos de todo el año; sin

embargo, se obtuvieron los registrados en los primeros seis meses del año y los resultados se

muestran en la figura 4.8. En general, se registraron un total de 10 eventos distribuidos de acuerdo

con la figura. Se puede observar que el evento asociado con "Desgaste de hilo" y "Descarga

eléctrica" son los que han ocurrido con mayor frecuencia, con un total de 5 y 2 respectivamente.

Fig. 4.7. Incidentes asociados con "Desgaste de hilo" en los años 2008-2011.

Fig. 4.8. Incidentes ocurridos en el transcurso del año 2012 en el subsistema Catenaria.

0

1

2

3

4

5

6

2008 2009 2010 2011

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cid

en

tes

4.2.2 Análisis de los precursores de accidentes/incidentes

Esta sección presenta los resultados de un análisis de las principales causas y posibles soluciones

preventivas de los precursores de accidentes identificados en el sistema Catenaria. Este análisis se

llevó a cabo mediante consultas/discusiones y pláticas con los empleados de las áreas

correspondientes de la organización. (El análisis se basó en la metodología del análisis preliminar de

peligros descrito brevemente en el Capítulo 2).

La tabla 4.1 muestra los resultados para algunos precursores de accidentes en el subsistema

Catenaria; ver Anexo-B para detalles de resultados adicionales.

Tabla 4.1. Precursores, causas, consecuencias y posibles soluciones-Subsistema Catenaria.

Precursores

Consecuencias (*)

Factores Causales (**)

Posibles medidas preventivas o correctivas(***)

Caída de catenaria en algún tramo de la línea Buenavista (BU)-Cuautitlán (CU)

Retraso de todos los trenes en la línea 'BU'-'CU'

Banalización de los trenes

Multa de la SCT a la empresa

Molestia en los usuarios por el mal servicio

Malos trabajos de mantenimiento

Desgaste por contacto entre pantógrafo y catenaria

Daño por factores externos (lluvia, objetos arrojados a catenaria, etc.)

Cambio de catenaria en tramos afectados.

Mantenimiento mejor programado

Revisión de catenaria en horas de servicio

Sistema de compensación de atirantado en mal estado (dañado)

Interrupción del servicio en tramo afectado

Tren parado en plena vía

Posible daño a pantógrafo de tren

Daño a hilo de contacto

Retraso de todos los trenes


Daño por factores externos (lluvia, objetos arrojados a catenaria por personas)

Mantenimiento mejor programado

Revisión continúa del sistema de compensación.

Objetos colgando o atorados en hilo de contacto

Daño a pantógrafo de tren

Retraso de la circulación

Molestia en usuarios por retraso de trenes

Disparo de interruptores de subestación

Personas arrojando objetos desde puentes, desde la calle, papalotes atorados, etc.

Basura que se atora por aire que la levanta (bolsas, papeles, lonas, etc.)

Diseño de un sistema de protección a catenaria

Tener personal capacitado en estaciones intermedias para el retiro de los objetos

Realizar recorridos por parte de la maquinaria de 'BU' a 'CU' y viceversa.

Arco eléctrico generado por caída de agua en puentes o estaciones hacia la catenaria

Daño a pantógrafo del tren

Daño a hilo de contacto


Retraso de trenes

Molestia en usuarios por circulación lenta

Daño de estructura de techo en estaciones

Puentes vehiculares con caídas de agua que están sobre el hilo de contacto.

Colocación de protecciones que desvíen el agua haría otro lugar

Mejorar las instalaciones de las estaciones en los lugares donde se presenten estos casos.

Descarga atmosférica sobre catenaria

Retraso en la circulación de los trenes

Daño en circuitos de señalización por descarga al tenerlos conectados al riel (circuito de retorno)


Sistemas de puesta a tierra mal diseñado.

Realizar mejoras al sistema de puesta a tierra

(*) Según datos estadísticos de las consecuencias que se han tenido durante los últimos 1-4 años de operación del sistema; ver sección anterior. (**) Estas causas se consideran de una manera general. Aunque es muy importante llevar a cabo un análisis formal de las causas de los accidentes e incidentes de cada uno de los eventos para determinar las causas raíz de los mismos. (***) Estas propuestas de solución han sido derivadas mediante la experiencia y/o discusión entre el personal que labora en los sistemas relacionados con la Catenaria.

4.3 Subsistema Trenes

4.3.1 Datos históricos para la identificación de precursores de accidentes/incidentes


Al igual que en la sección anterior, se llevó a cabo una revisión exhaustiva de todas las bitácoras de

incidentes que han ocurrido en el subsistema Trenes dentro de los últimos cuatro años (2008-2011).

(Cabe destacar que los datos incluidos en el año 2012 corresponden solamente de los primeros seis

meses del año; ver sección 4.3.1.3). De acuerdo con el análisis, se han identificado un total de 23

categorías de precursores y los resultados se muestran en la figura 4.9.

Fig. 4.9. Precursores de incidentes ocurridos de 2008-2011 en el subsistema de Trenes.

Se encontró que han ocurrido un total de 2153 incidentes (asociados con todos las categorías de los

precursores mostrados en la figura 4.9) en los 4 años en este subsistema de la organización bajo

estudio; siendo una media de 538 incidentes por año. De la figura 4.9 se observa que el incidentes

asociados con "Fallas ATP" han sido las que ha ocurrido con la mayor frecuencia con un total de

1790 (83.13% del total; media=447.5); seguido de "Averías en puertas" (152; 7%; media=38), los

asociados con "Cristales estrellados" (48 incidentes; 2.22%; media=12) y "Falla convertidor auxiliar"

(45, 2%; media=11.25). Dentro de la categoría de "Incendios en el interior del tren" no se registró

ningún incidente en el periodo de análisis 2008-2011.

Los incidentes que han ocurrido con menor frecuencia se encuentran, entre otros, los siguientes:

"Daño bastidor" (3; 0.13%; media=0.75), "Avería Cosmos" (3; 0.13%; media=0.75) y "Aplanadora

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10001200140016001800

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1790

145 45 48 36 5 3 13 3 14 2 10 4 2 0 16 1 3 1 1 3 1 0

ruedas" (3; 0.13%; media=0.75), "Falla registrador de eventos" (3; 0.13%; media=0.75); "Falla

sistema acople" (2; 0.09%; media=0.5), "Falla manipulador" (2; 0.09%; media=0.5) y "Avería

enganche eléctrico" (1; 0.04%; media=0.25), "Avería IHM" (1; 0.04%; media=0.25), "batería

descargada" (1; 0.04%; media=0.25) y "Falla suspensión secundaria" (1; 0.04%; media=0.25).



ocurridos en el periodo de análisis. El año más crítico de ocurrencia de incidentes fue el 2010 con un

total de 629 (29.21%) incidentes y una media de 52.4 eventos por mes durante este año. Las

categorías "Fallas ATP" (513) y "Avería puertas" (52) fueron los que ocurrieron también con mayor

frecuencia este año (véase la figura 4.11).


Fig. 4.11. Incidentes ocurridos en el año 2010 en el subsistema Trenes.

0

100

200

300

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52 19 11 9 3 0 2 0 2 1 2 3 1 0 6 0 1 1 0 2 1 0

Los años 2008 y 2009 registraron casi el mismo número de incidentes con un total de 464 y 466

respectivamente; ver figura 4.10. Finalmente, cabe destacar que no se observa una tendencia a la

baja del número de ocurrencias de los incidentes mostrados en la figura 4.10.

Por otro lado, el precursor asociado con la falla del 'ATP' (Automatic Train Protection) representa la

mayor frecuencia de ocurrencias en el subsistema trenes; como se observó anteriormente se han

registrado un total de 1790 incidentes. La figura 4.12 muestra el número de fallas por año.

Fig. 4.12. Incidentes asociados con "Falla del ATP" en los años 2008-2011.

Se observa que el año 2010 (figura 4.12) ha sido el más crítico en cuanto a la frecuencia de

ocurrencia de este tipo de falla con un total de 513 (23.82%; media = 447.5).

4.3.1.3 Frecuencias de ocurrencia de incidentes en el transcurso del Año 2012


embargo, se obtuvieron los registrados en los primeros seis meses y los resultados se muestran en

la figura 4.13. En general, se registró un total de 214 eventos distribuidos de acuerdo con la figura. Al

igual que en la sección anterior, se puede observar que el evento "Fallas ATP" es el que ocurre con

mayor frecuencia con un total de 128.

Fig. 4.13. Incidentes ocurridos en el transcurso del año 2012 en el subsistema Trenes.

0

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preventivas de los precursores de accidentes identificados en el sistema Trenes. Este análisis se

llevó a cabo mediante consultas/discusiones y pláticas con los empleados de las áreas


peligros descrito brevemente en el Capítulo 2).

La tabla 4.2 muestra los resultados para algunos precursores de accidentes en el subsistema

Trenes; ver Anexo-B para detalles de resultados adicionales.

Tabla 4.2. Precursores, causas, consecuencias y posibles soluciones-Subsistema Trenes.

Precursores

Consecuencias (*)


Posibles medidas preventivas o

correctivas(***)

Fallos de sistema

ATP

Retraso en el tren y los que le siguen

Molestia en los usuarios por la lentitud del servicio

Que el tren pueda circular sin ATP

Lluvia que hace que las ruedas se patinen en el riel.

Traccionar y frenar gradualmente en tiempos de lluvia.

Avería en puertas de coches (M, M2, N ó

R)

Retraso de los trenes

Molestia en los usuarios

La puerta dañada no habrá para que

Desciendan los usuarios.

Bloque de las puertas por parte de los usuarios

Fallo del sistemas de apertura y cierre de la puerta

Mal trabajo de mantenimiento a puertas de los trenes

Mejorar el sistema de apertura y cierre de puertas.

Fallo en convertidor

auxiliar

No funcionamiento del sistema de aire acondicionado al interior de los trenes

Forzamiento del convertidor auxiliar restante

Molestia de los usuarios por el aumento de temperatura al interior de los trenes

Por inhibición (calor, tensión, sobrecarga)de uno con otro

Revisión interna del convertidor (conexiones, cableado, circuitos eléctricos)

Cristales de

ventanas, puertas o cabinas estrellados

o rotos

Que el tren afectado quede fuera de servicio por reparación del cristal

Posible lesión a usuarios o agente de conducción por los trozos de cristal o por el objeto extraño

Apedreamiento de los trenes en tramos de la

Línea Buenavista-Cuautitlán ('BU'-'CU')

Vigilancia continua en los tramos detectados con mayor incide de apedreamientos

Colocar bardas de concreto más altas en los lugares de mayor problema.

Pérdida de antena en el tren (BTM- Módulo

de transmisión de balizas)

Que el tren no pueda circular con ATP (ver Nota)

Circular sin ATP la velocidad máxima del tren es de 100 km/hr (ya que circula al SAS)

Fallo de conexión de cableado


Colocar otra antena en redundancia aunque, esto ocasione un gasto adicional

(*) Según datos estadísticos de las consecuencias que se han tenido durante los últimos 1 - 4 años de operación del sistema; ver sección anterior. (**) Estas causas se consideran de una manera general. Aunque es muy importante llevar a cabo un análisis formal de las causas de los accidentes e incidentes de cada uno de los eventos para determinar las causas raíz de los mismos. (***) Estas propuestas de solución han sido derivadas mediante la experiencia y/o discusión entre el personal que labora en los sistemas relacionados con los Trenes. Nota: 'ATP' (Automatic Train Protection, por sus siglas en inglés- o bien 'Protección Automática de Trenes' (ATP)).En algunos países

el ATP se refiere a un sistema de protección instalada en los trenes con la finalidad de: a) ayudar a prevenir las colisiones cuando el

operador del tren falla en observar una señal, o b) ayudar en la restricción de velocidad. Sin embargo, el ATP, puede también referirse

a los sistemas automáticos de protección del tren, en general, tal como se aplica en otras partes de Europa.

4.4 Subsistema Señalización



Al igual que en las secciones anteriores, se llevó a cabo una revisión exhaustiva de todas las

bitácoras de incidentes que han ocurrido en el subsistema de 'Señalización' dentro de los últimos

cuatro años (2008-2011). Cabe destacar que los datos incluidos en el año 2012 corresponden

solamente de los primeros seis meses del año; ver sección 4.4.1.3. De acuerdo con el análisis, se

han identificado un total de 8 categorías de precursores y los resultados se muestran en la figura

4.14.

Fig. 4.14. Precursores de incidentes ocurridos de 2008-2011 en el subsistema 'Señalización'.

Los resultados indican que han ocurrido un total de 246 incidentes (asociados con todos las

categorías de precursores mostrados en la figura 4.14) en los 4 años en este subsistema de la

organización bajo estudio; siendo una media de 61.5 incidentes por año. De la figura se observa que

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el incidente asociado con "Falla de balizas" ha sido el que ha ocurrido con la mayor frecuencia con

un total de 125 (50.8% del

total; media=31.25); seguido de "Ocupación de circuitos" (77; 31.3%; media=19.25) y "Ocupaciones

intempestivas de circuitos de vía" (35, 24.2%; media=8.75). Dentro de la categoría de "Letreros de

señales caídos" no se registró ningún incidente en el periodo de análisis, 2008-2011.

Los incidentes que han ocurrido con menor frecuencia se encuentran los siguientes: "Focos

fundidos" (4; 1.62%; media=1), "Micas de señales rotas o sucias" (3; 1.22%; media=0.75), "Cable de

tierra dañado" (1; 0.4%; media=0.25), y "Letreros de señales caídos" (1; 0.4%; media=0.25).



ocurridos en el periodo de análisis. En general, se observa un tendencia de disminución del número

de incidentes en los años de análisis. Por otro lado, el año más crítico de ocurrencia de incidentes

fue el 2008 con un total de 70 (28.45%) y una media de 5.83 eventos por mes durante este año. Las

categorías "Fallas de balizas", "Ocupación de circuitos" y "Ocupaciones intempestivas de circuitos de

vía" fueron los que ocurrieron también con mayor frecuencia en este año (véase figura 4.16). De

hecho fueron los únicos incidentes que se registraron en este año cubriendo un total de 70 eventos.


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Fig. 4.16. Incidentes ocurridos en el año 2008 en el subsistema de 'Señalización'.

Los años 2009 y 2010 registraron casi el mismo número de incidentes con un total de 66 (26.8%;

media=5.5) y 62 (25.2%; media=5.1) respectivamente; ver figura 4.15. Finalmente, el año 2011 fue el

que registró la menor cantidad de incidentes con un total de 48 (19.5%; media=4).

La figura 4.17 presenta el número de incidentes asociadas con la categoría "Falla de balizas" que es

el evento que ha ocurrido con mayor frecuencia en el subsistema de 'Señalización'. En general, se

observa también una tendencia a la disminución del número de ocurrencias; siendo el año 2011 el

que menor número de incidentes registrados con un total de 14. De la figura 4.15, se observa

también que el año 2009 ha sido el más crítico con un total de 40 incidentes.

Fig. 4.17. Incidentes asociados con "Falla de balizas" en los años 2008-2011.




muestran en la figura 4.18. En general, se registró un total de 30 eventos distribuidos de acuerdo con

la figura. De manera similar, se puede observar que los eventos asociados con las categorías "Fallas

de balizas", "Ocupación de circuitos" y "Ocupaciones intempestivas de circuitos de vía" son los que

ocurren con mayor frecuencia con un total de 25 incidentes en su conjunto.

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Fig. 4.18. Incidentes ocurridos en el transcurso del año 2012 en el subsistema de 'Señalización'.



preventivas de los precursores de accidentes identificados en el sistema de Señalización. Este

análisis se llevó a cabo mediante consultas/discusiones y pláticas con los empleados de las áreas


peligros descrito brevemente en el Capítulo 2). La tabla 4.3 muestra los resultados para algunos

precursores de accidentes en el subsistema Señalización; ver Anexo-B para detalles de resultados

adicionales.

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Tabla 4.3. Precursores, causas, consecuencias y posibles soluciones-Subsistema Señalización.

Precursores

Consecuencias (*)



correctivas(***)

Focos de señales fundidos

Retraso de la circulación por tener que dar Telefonemas de rebase de las señales afectadas

Detención de los trenes ante la señal fundida.

Focos de mala calidad

Focos descompuestos por no estar bien colocados

Tiempo de uso

Vandalismo

Cotizar los focos con otras empresas que tengan mayor calidad

Cable de puesta a tierra de señales averiado

Fallo en el sistema de señalización

Retraso en la circulación de trenes

No permitir realizar itinerarios

Averiado por la maquinaria que realiza trabajos de mantenimiento

Robo de tramos de cable (vandalismo)

Condiciones atmosféricas (lluvia)

Sepultarlos a una mayor profundidad

Ocupaciones permanentes en los circuitos de vía

Retraso en la circulación de trenes

No permite abrir las señales

No poder mover las agujas (desviada y general)

Inundación en tramos de la línea 'BU'-'CU' (lluvia)

Colocación de material metálico que cortocircuita la vía

Falla en los circuitos de señalización

Mejora en el sistema de desagüe de la vía en la parte que se inunda

Mejorar los planes de trabajo para el mantenimiento a los circuitos de vía

Ocupaciones intempestivas en los circuitos de vía


Desgaste en el sistema de frenado

Cierre intempestivo de las señales

Lluvia

Cables de señalización flojos

Falla en los circuitos de señalización

Mejoramiento en el sistema de desagüe en donde se encuentran los circuitos de vía que se ocupan con mayor frecuencia

Revisión continua del estado de las balizas

(*) Según datos estadísticos de las consecuencias que se han tenido durante los últimos 1- 4 años de operación del sistema; ver sección anterior. (**) Estas causas se consideran de una manera general. Aunque es muy importante llevar a cabo un análisis formal de las causas de los accidentes e incidentes de cada uno de los eventos para determinar las causas raíz de los mismos. (***) Estas propuestas de solución han sido derivadas mediante la experiencia y/o discusión entre el personal que labora en los sistemas relacionados con la Señalización

4.5 Subsistema Vías



Al igual que en las secciones anteriores, se llevó a cabo una revisión exhaustiva de todas las

bitácoras de incidentes que han ocurrido en el subsistema Vías dentro de los cuatro años (2008-

2011). Cabe destacar que los datos incluidos en el año 2012 corresponden solamente de los

primeros seis meses del año; ver sección 4.5.1.3 para más detalles. De acuerdo con el análisis, se

han identificado un total de 14 categorías de precursores y los resultados se muestran en la figura

4.19.

Fig. 4.19. Precursores de incidentes ocurridos de 2008-2011 en el subsistema Vías.


categorías de los precursores mostrados en la figura 4.19) en los 4 años en este subsistema de la

organización bajo estudio; siendo una media de 44 incidentes por año. De la figura 4.17 se observa

que el incidente asociado con "Falla en enclavamiento" ha sido el que ha ocurrido con mayor

frecuencia con un total de 70 (39.7% del total; media=17.5); seguido de "Daño en confinamiento"

(54; 30.7%; media=13.5) y "Planchuelas flojas" (26, 14.8%; media=6.5).

Los incidentes que han ocurrido con menor frecuencia se encuentran los siguientes: "Daño de

durmientes" (5; 3.9%; media=1.25), "Hundimiento de vía" (4; 2.2%; media=1), "Motor de cambios

averiado" (4; 2.2%; media=1), y "Vía no visible por inundación" (4; 2.2%; media=1); los siguientes

eventos ocurrieron una sola vez en los cuatro años: "Rotura de riel" (0.56%; media=0.25), "Calces

sin placa" (0.56%; media=0.25), "cambios de árbol sin candado" (0.56%; media=0.25), "falta de

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balasto en vía" (0.56%; media=0.25), "Trabajos de soldadura mal hechos" (0.56%; media=0.25), y

"Desgaste de riel" (0.56%; media=0.25).



ocurridos en el periodo de análisis. En general, se observa una tendencia casi constante de la

frecuencia de ocurrencias. Por otro lado, el año más crítico de ocurrencia de incidentes fue el 2010

con un total de 52 (29.5%) incidentes y una media de 4.33 eventos por mes durante este año. Las

categorías asociadas con "Falla en enclavamiento", "Daño en confinamiento" y "Planchuelas flojas"

fueron los que ocurrieron también con mayor frecuencia este año (véase figura 4.21).


Fig. 4.21. Incidentes ocurridos en el año 2010 en el subsistema Vías.

Los años 2008, 2009 y 2011 registraron casi el mismo número de incidentes con un total de 41

(23.3%; media=3.4), 40 (22.7%; media=3.3) y 43 (24.4%; media=3.6) respectivamente; ver figura

4.20.

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La figura 4.22 muestra que el número de incidentes asociadas con la categoría "Falla en

enclavamiento" es el evento que ha ocurrido con la mayor frecuencia en el subsistema de Vías. En

general, se observa también una tendencia casi constante del número de ocurrencias; siendo el año

2010 el que menor número de incidentes se han registrado con un total de 22.

Fig. 4.22. Incidentes asociados con "Fallas en enclavamiento" - 2008-2011.





la figura. Se puede observar que los eventos asociados con las categorías " Falla en enclavamiento",

"Calces sin placa" y "Daño en confinamiento" son los que ocurren con mayor frecuencia con un total

de 32 incidentes en su conjunto.

Fig. 4.23. Incidentes ocurridos en el transcurso del año 2012 en el subsistema de Vías.

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preventivas de los precursores de accidentes identificados en el sistema Vías. Este análisis se llevó

a cabo mediante consultas/discusiones y pláticas con los empleados de las áreas correspondientes

de la organización. (El análisis se basó en la metodología del análisis preliminar de peligros descrito

brevemente en el Capítulo 2). La tabla 4.4 muestra los resultados para algunos precursores de

accidentes en el subsistema Vías; ver Anexo-B para detalles de resultados adicionales.

Tabla 4.4. Precursores, causas, consecuencias y posibles soluciones-Subsistema Vías.

Precursores

Consecuencias (*)



correctivas (***)

Rotura de riel o doblado

Descarrilo de tren

Circulación lenta o suspendida

Molestia en usuarios

Golpe muy fuerte

Riel en mal estado o con soldadura

Hundimiento de piso

Verificación programada de rieles de 'BU' a 'CU' y de 'CU' a 'BU'

Hundimiento de vía

Descarrilo del tren

Muertos y heridos

Posible retiro de la concesión a F.S.

Inundaciones por lluvia

Falta de blasto en áreas de la vía

Falta de estudio detallado del terreno

Inspección continua de los lugares donde se ha presentado esta anormalidad y corregirlo

Mejorar las obras que se realizaron para el escape de agua en tiempos de lluvia ya que están mal diseñadas. (ej. aceitera)

Fallo en enclavamiento de aguja a general o a desviada

Descarrilo de tren

Daño a aguja

Circulación lenta

Molestia en usuarios por tiempo de traslado

Pérdida de usuarios

Pérdidas económicas para la empresa

Desajuste por el paso del tren continuamente

Balasto o basura ubicado entre la aguja y el riel

Motor de aguja descompuesto o desajustado

Áreas entre aguja y riel con grasa en exceso

Exigir mayor disponibilidad a mantenimiento para realizar estas incidencias ya que tardan mucho tiempo en llega al lugar de la avería

Fijaciones flojas

Descarrilo del tren

Muertos y heridos

Paro de la circulación


Malos trabajos por parte de mantenimiento

Tornillos desgastados por factores climáticos

Paso continuo del tren y maquinaria de vía

Inspección continua de la línea 'BU'-'CU' a pie por parte de mantenimiento para verificar el estado de las fijaciones

Calces sin placa descarriladora

Invasión de trenes a vías de suburbanos por parte de la empresa ferrovalle, por algún escape de material(vehículo motor o de arrastre)

Robo de la placa (vandalismo)

Retiro de la placa por daño sufrido por golpe

Placas aseguradas mediante soldadura

Inspección continua sobre el del estado de la placa

(*) Según datos estadísticos de las consecuencias que se han tenido durante los últimos 5-10 años de operación del sistema; ver sección anterior. (**) Estas causas se consideran de una manera general. Aunque es muy importante llevar a cabo un análisis formal de las causas de los accidentes e incidentes de cada uno de los eventos para determinar las causas raíz de los mismos. (***) Estas propuestas de solución han sido derivadas mediante la experiencia y/o discusión entre el personal que labora en los sistemas relacionados con las Vías.

4.6 Subsistema Centro de Control



Al igual que en todas las secciones anteriores, se llevó a cabo una revisión exhaustiva de todas las

bitácoras existentes de incidentes que han ocurrido en el subsistema Centro de Control dentro de los

últimos cuatro años (2008-2011). (Cabe señalar que los datos incluidos en el año 2012

corresponden solamente de los primeros seis meses del año; ver sección 4.6.1.3 para más detalles).

De acuerdo con el análisis, se han identificado un total de 7 categorías de precursores y los

resultados se muestran en la figura 4.24.

Fig. 4.24. Precursores de incidentes ocurridos de 2008-2011 en el subsistema 'Centro de Control'.


categorías de precursores mostrados en la figura 4.24) en los 4 años en este subsistema de la

organización bajo estudio; siendo una media de 17.25 incidentes por año. De la figura 4.24 se

observa que el incidentes asociado con "Pérdida del sistema CTC 1000" ha sido el evento que ha

ocurrido con la mayor frecuencia con un total de 32 (46.3% del total; media=8); seguido de "Errores

humanos" (16; 23.2%; media=4) y "Mala toma de decisiones" (12, 17.4%; media=3). Dentro de la

categoría de "Incendios en el centro de control" no se registró ningún incidente en el periodo de

análisis, 2008-2011.

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Los incidentes que han ocurrido con menor frecuencia se encuentran los siguientes: "Pérdida de

comunicación con trenes" (5; 7.2%; media=1.25), "No comunicación telemando de energía" (3; 4.3%;

media=0.75), y "Pérdida de comunicación con los conductores" (1; 1.4%; media=0.25).



ocurridos en el periodo de análisis. En general, se observa una tendencia a la disminución de la

frecuencia de ocurrencias. Por otro lado, el año más crítico de ocurrencia de incidentes fue el año

2008 con un total de 30 (43.4%) incidentes y una media de 2.5 eventos por mes durante este año.

Las categorías asociadas con "Pérdida del sistema CTC 1000", "Pérdida de comunicación con

trenes" y "Errores humanos" fueron los tres que ocurrieron con mayor frecuencia este año (véase

figura 4.26).


Fig. 4.26. Incidentes ocurridos en el año 2008 en el subsistema del Centro de Control.

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Volviendo a la figura 4.23, a partir del año 2009 al 2011 ha habido una disminución significante en el

número de ocurrencias, con un total de 23 (33.3%; media=1.9), 8 (11.6%; media=0.66) y 8 (11.6%;

media=0.66) respectivamente.

La figura 4.27 presenta el número de incidentes asociadas con la categoría "Pérdida del sistema

CTC 1000" que es el evento que ha ocurrido con la mayor frecuencia en el subsistema del Centro de

Control. En general, se observa también una tendencia a la baja, siendo los años 2010 y 2011 de

más baja frecuencia con un total de 2 eventos respectivamente.

Fig. 4.27. Incidentes asociados con "Pérdida del sistema CTC 1000" en los años 2008-2011.

4.6.1.3 frecuencia de ocurrencia de incidentes en el transcurso del Año 2012




la figura. Se puede observar que los eventos asociados con las categorías "Pérdida del sistema CTC

1000", "Pérdida de comunicación con trenes" y "Errores humanos" son los que ocurren con mayor

frecuencia con un total de 26 incidentes en su conjunto.

Fig. 4.28. Incidentes ocurridos en el transcurso del año 2012 en el subsistema del Centro de Control.

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preventivas de los precursores de accidentes identificados en el sistema Centro de Control. Este

análisis se llevó a cabo mediante consultas/discusiones y pláticas con los empleados de las áreas


peligros descrito brevemente en el Capítulo 2). La tabla 4.5 muestra los resultados para algunos

precursores de accidentes en el subsistema Centro de Control; ver Anexo-B para detalles de

resultados adicionales.

Tabla 4.5. Precursores, causas, consecuencias y posibles soluciones-Subsistema Centro de Control.

Precursores

Consecuencias (*)



correctivas(***)

Pérdida del sistema CTC 1000

Circulación al amparo del SAS, SGR a 100 km/hr.

SCR (sistema de control por radio a 30 km/hr.)



Sanciones de la SCT

Mayor probabilidad de accidente

Falla en el bus de datos (saturado)

Falla en el modulo de enclavamiento (IM)

Fallo en el servidor de CTC

Revisión y mantenimiento oportuno a equipo de CTC 1000

Pérdida de comunicación vía tetra con los trenes


Utilización de sistema de comunicación alternativo (celulares)

Retraso de información ante una emergencia

Fallo en alguna radio base

Fallo en equipo tetra (radio portátil, consola tetra en CTC)

Mantenimiento preventivo a las radio bases

Cambio de equipo que falla con frecuencia por nuevo

Pérdida de comunicación con el telemando de energía

No se pueden realizar mandos a distancia,

Se desconoce el estado en campo de los equipos

Saturación del servidor

Magnetotérmico caído asociado al puesto local de mando(ubicado en campo)

Checar continuamente el estado de los servidores

Cambio de los servidores por otros de mayor capacidad

Pérdida de comunicación vía celular, línea telefónica y vía radio con los agentes de conducción,

Demoras en la circulación de los trenes

Retraso de información ante una emergencia

Saturación de los servidores

Que cada canal de comunicación tenga su propio servidor

(*) Según datos estadísticos de las consecuencias que se han tenido durante los últimos 1-4 años de operación del sistema; ver sección anterior. (**) Estas causas se consideran de una manera general. Aunque es muy importante llevar a cabo un análisis formal de las causas de los accidentes e incidentes de cada uno de los eventos para determinar las causas raíz de los mismos. (***) Estas propuestas de solución han sido derivadas mediante la experiencia y/o discusión entre el personal que labora en los sistemas relacionados con el Centro de Control

4.7 Conclusiones del Capítulo

En el capítulo se han presentado los resultados del análisis de los precursores de

incidentes/accidentes identificados en el sistema Operaciones en los años 2008-2011. Además, se

han presentado sus causas, consecuencias y propuestas de solución para su prevención.

La conclusión más importante de este capítulo es el hecho de que el subsistema de Trenes es el más vulnerable del sistema de operaciones del tren suburbano, con un total de 2133 eventos en el periodo de análisis. Al mismo tiempo las fallas asociadas con el ATP son una mayor incidencia con un total de 1790 (83.13%; media=447.5) en los cuatro años evaluados. Por otro lado, el sistema que presenta menos incidencias es el de la "Catenaria" con un total de 58 incidencias en el mismo periodo de análisis. El Capítulo 6 presenta los resultados del análisis de los cambios de turno del personal del Centro de Control.

CAPÍTULO V.

Resultados preliminares sobre

el cansancio/fatiga del personal del Centro de Control.

CAPÍTULO V.

Resultados preliminares sobre el cansancio/fatiga del personal del Centro de

Control.

En este capítulo se presentan los resultados preliminares sobre la fatiga de los empleados del Centro de Control en relación a la rotación de los turnos de trabajo. El capítulo está organizado de la siguiente manera: la sección 5.1 presenta una muy breve introducción al tema. Los resultados del análisis se discuten en la sección 5.2. Finalmente, las conclusiones más relevantes se presentan en la sección 5.3.

5.1 Actitudes hacia la rotación de turnos de los empleados del Centro de Control

Esta sección presenta los resultados de los cuestionarios que fueron aplicados a los empleados del Centro de Control de la organización bajo estudio de estudio. Dada la función que desempeñan los trabajadores del Centro de Control, se decidió investigar, por ejemplo si les afectan las rotaciones de turno y sobre todo el turno nocturno (tercer turno). Un empleado que desempeña funciones, por ejemplo, en el proceso de monitoreo de los movimientos de los trenes de un sistema de transporte masivo, puede ser muy crítico si se tienen síntomas de cansancio. (Véase secciones 2.5 y 2.6 en el Capítulo 2). 5.1.1 Algunas consideraciones importantes

Esta sección resume muy brevemente las consideraciones más relevantes sobre los resultados preliminares que se presentan en el Capítulo. a) El objetivo del estudio fue el de llevar a cabo un pre-test de los ítems (preguntas/afirmaciones) diseñados para investigar los efectos del cambio de turno de los empleados del Centro de Control y así redefinir su claridad y problemas que se hayan detectado; ver Anexo C y Capítulo 6. b) El tamaño de la muestra fue de 15 personas (se consideraron todos los empleados del Centro de Control) c) El estudio que se pretende llevar a cabo es del tipo observacional, transversal. d) La escala de medición considerado fue del tipo: nominal, ordinal, discreta y continua.

e) NO se llevó a cabo la confiabilidad y consistencia interna del cuestionario; esto es, la medida de la confiabilidad mediante el alfa de Cronbach asume que los ítems (medidos en escala tipo Likert; ver las secciones posteriores) miden un mismo constructo y que están altamente correlacionados (Welch & Comer, 1988). f) Los resultados aquí presentados de ninguna manera deben de considerarse como definitivos o que se generalicen en toda la organización bajo estudio; sin embargo, se han incluido en este Capítulo ya que pueden servir como base para un estudio más a fondo en el futuro y no solamente aplicado al Centro de Control sino que a todos los subsistemas del sistema 'Operaciones'. 5.2 Resultados preliminares del análisis de actitudes del personal del Centro de Control

5.2.1 Aspectos demográficos

La tabla 5.1 muestra la edad de los trabajadores encuestados; en general, la edad promedio de los participantes es de 32.2 años, siendo la edad mínima de 28 y máxima de 42 años.

Tabla 5.1. Edad de los trabajadores del Centro de Control.

Rango de Edad Frecuencia (N) Porcentaje (%)

25-29 1 6.66%

30-39 13 86.68%

40-45 1 6.66%

Media 32.2 años

Mínimo 28

Máximo 42

Fig. 5.1. Género de los participantes

La figura 5.1 muestra que el 93.34% (14 personas) del personal del Centro de Control son del género masculino y solo el 6.66% (1 persona) son de género femenino, de un total de 15 empleados.

14 (93.34%)

1 (6.66%)

Masculino

Femenino

En el Anexo-D se presenta información adicional de los participantes de esta investigación. Por ejemplo, el estado civil así como el número de dependientes económicos de los empleados, entre otros. En este proyecto de tesis también se investigó el número de años que han estado laborando en la organización bajo estudio. Para ello, se establecieron los rangos de las categorías mostradas en la figura 5.2. Se observa también que de los 15 trabajadores que respondieron a las preguntas, el 80% de ellos son relativamente nuevos trabajando en el Centro de Control (entre 3-5 años); por otro lado, el resto de los trabajadores tiene más de 6 años laborando como 'controladores' en el Centro de Control.

Fig. 5.2. Años trabajando del personal del Centro de Control.

También se ha investigado si los participantes en el estudio han tenido alguna experiencia en la rotación de turnos de trabajo. (En la sección 5.2.4 se presentan los resultados de los trabajadores que rotan turnos - conocidos como 'primeros', 'segundos' y 'terceros' turnos - en el Centro de Control). De acuerdo a los resultados, se encontró que todos los trabajadores de alguna manera han trabajado rotando turnos.

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Años

Fig. 5.3. Años trabajando en turnos del personal del centro de control.

Por ejemplo, el 80% de los trabajadores tienen de 3 a 5 años de experiencia trabajando en turnos; por otro lado, el 20% tienen más de seis años de experiencia. Dentro de los entrevistados hubo personas que tienen 5 años y hubo un participante que ha tenido 18 años de experiencia. En general, la media de los trabajadores que han rotado turnos es de 6 años; ver figura 5.3. En conclusión, todos los participantes tienen experiencia en la rotación de turnos.

5.2.2 Número de horas que trabajan los participantes

También se investigó si, por ejemplo, los trabajadores tienen 'otras' fuentes de ingresos a los obtenidos trabajando para la organización bajo estudio; sin embargo, se encontró que todos ellos trabajan exclusivamente para el tren suburbano. (Cabe aclarar que esto aplica exclusivamente al personal que labora en el subsistema Centro de Control; ver Capítulo 2). Dada la importancia que tiene un buen desempeño en las actividades cotidianas que se deben de tener en un Centro de Control de un sistema de las características como el caso de estudio de transporte masivo. Se investigó el tiempo que laboran por semana. Los resultados muestran que el 100% de los trabajadores trabajan 40 horas por semana. 5.2.3 Tiempo de viaje del hogar al centro de trabajo y viceversa

Tal y como se mencionó en el capítulo 2, la importancia que se tienen cuando se trabaja en un Centro de Control como el del caso de estudio, donde la concentración y el cansancio pueden ser factores muy importantes en el desempeño de sus actividades en dichos centros. Esto es importante ya que si se conduce, por ejemplo, con vehículo al centro de labores puede ser cognitivamente muy desgastante y comparable con una jornada de trabajo y consecuentemente puede contribuir significativamente a los altos niveles de cansancio en el lugar de trabajo. Dado esto, se decidió investigar , por ejemplo, el tiempo que se toman los trabajadores desde sus hogares hasta su centro

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Años

de trabajo y los medio en que lo hacen; esto es, ya sea por autobús, metro y/o automóvil personal. La tabla 5.2 presenta los resultados.

Tabla 5.2. Tiempo que se toma para ir y regresar del trabajo (Personal del Centro de Control)

Horas: minutos Frecuencia (N) Porcentaje (%)

0:01 - 0:30 1 6.66%

0:31 - 1:00 0 0%

1:01 - 1:30 1 6.66%

1:31 - 2:00 7 46.67%

2:01 - 2:30 5 33.34%

2:31 - 3:00 1 6.66%

3:01 - o más... 0 0%

Total 15 100%

Media 2.083 horas

Mínimo 0.5 horas (30 min)

Máximo 2:45 horas

Se puede observar que la mayoría de los trabajadores (46.67%) les toma entre 1:31-2:00 hrs para ir y regresar de su trabajo. Por otro lado, el 33.34% les toma entre dos y dos horas y media; finalmente el 6.66% le toma casi tres horas. En general, la media es de 2 hrs; el tiempo mínimo es de 30 min. y el máximo es de 2 hrs y 45 minutos. 5.2.4 Características generales de la rotación de turnos

Como se discutió en las secciones anteriores, la importancia de investigar los turnos de los trabajadores del Centro de Control en organizaciones como el caso de estudio. Esto es, el efecto del cansancio/fatiga de los empleados del Centro de Control y que puede repercutir en el buen funcionamiento del sistema de transporte masivo bajo estudio. También se mencionó anteriormente, acerca de los tipos de turnos que se laboran en la organización bajo estudio. La tabla 5.3 resume las características de la rotación de turnos del personal del Centro de Control. En las subsecuentes secciones se presentan los detalles de cada uno de los turnos de trabajo ('primero', 'segundo' y 'tercero').

Tabla 5.3. Características de los turnos de trabajo del personal del Centro de Control.

Primer turno Segundo turno Tercer turno

% de trabajadores rotando turnos 66.66% 66.66% 100%

Tiempo de inicio típico* 06:00 am 14:00 pm 21:50 pm

Tiempo de término típico* 14:00 pm 22:00 pm 06:00 am

Duración típica del turno** 8 hrs 8 hrs 8 hrs

Número de turnos típicos que se trabajan consecutivamente**

2.7 2

Tiempo de duración de descanso (en dormir) entre turnos**

6.4 hrs 7.44 hrs

* = Modo (el valor que ocurre con más frecuencia) ** = Media

5.2.4.1 Primer turno de trabajo

El primer turno de trabajo, implementado en el Centro de Control de la organización bajo estudio, comprende entre las 06:00 am - 14:00 pm. La figura 5.4 muestra que el 66.66% de los trabajadores trabajan en los primeros turnos. El 33.34% (5 empleados) no trabaja en el 'primer' turno.

Fig. 5.4. Número de personas del Centro de Control trabajando el primer turno.

También se formularon preguntas/aseveraciones para obtener información acerca de la hora en que empiezan sus labores; esto es, antes de la hora 'oficial' de entrada del primer turno (por ejemplo 06:00 am) y se encontró que efectivamente los trabajadores inician sus actividades exactamente a las 06:00 am. De manera similar, se encontró que la hora de término del primer turno es a las 14:00 hrs. De lo anterior se puede concluir que la típica duración del primer turno es de 8 horas. Otro aspecto que se investigó es en relación al número de primeros turnos que se trabajan consecutivamente; es decir uno después de otro. La figura 5.5 (y Tabla 5.4) muestran los resultados. Se observa que el 26.66% de los trabajadores han trabajado dos turnos seguidos. El 33.34% trabaja tres primeros turnos seguidos y el 6.66% han trabajado cuatro turnos consecutivamente. La media es de 2.7 turnos de 10 de los 15 empleados. El valor mínimo es de 2 y máximo de 4.

66.66%

33.34%

SI

NO

Tabla 5.4. Número de primeros turnos (típicos) que se trabajan seguidos

Primeros turnos Frecuencia (N) Porcentaje (%)

2 o menos 4 26.66%

3 5 33.34%

4 1 6.66%

5 0 0%

6 0 0%

7 0 0%

8 o más 0 0%

Total 10 de 15 personas 66.66% del 100%

Media 2.7 turnos

Mínimo 2

Máximo 4

Fig. 5.5. Número de primeros turnos (típicos) que se trabajan seguidos

También se investigó el tiempo que toman los trabajadores del Centro de Control en dormir entre turnos primeros. Los rangos de las categorías de las horas se muestran en la tabla 5.5. Los resultados al aplicar el cuestionario muestran que el 45.66% de los trabajadores duermen entre 6 y 6.30 hrs y el resto duerme 7 horas antes del inicio del siguiente turno. La media es de 6.4 hrs. El valor mínimo es de 6 hrs y el máximo de 7 hrs.

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0.5

1

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3

3.5

4

4.5

5

2 omenos

3 4 5 6 7 8 o más

Fre

cue

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Primer turno-seguidos

Tabla 5.5. Tiempo en dormir entre primeros turnos.

Rango horas que se duermen Frecuencia (N) Porcentaje (%)

3:59 o menos 0 0%

4:00 - 4:59 0 0%

5:00 - 5:59 0 0%

6:00 - 6:59 7 45.66%

7:00 - 7:59 3 20%

8:00 - 8:59 0 0%

9:00-9:59 0 0%

10:00 - 10:59 0 0%

11:00 - 11:59 0 0%

12:00 o más 0 0%

Total 10 de15 personas 66.66% del 100%

Media 6.4 horas

Mínimo (valor) 6:00 horas

Máximo (valor) 7:00horas

Fig. 5.6. Cambios de turno que se hacen después del primer turno.

Finalmente, se investigó también los cambios de turno que hacen después del primer turno. Los resultados se muestran en la figura 5.6. Se observa que el 53.33% de los trabajadores trabajan el segundo turno inmediatamente después del primero. El 13.33% realiza el tercer turno inmediatamente después del primero.

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5.2.4.2 Segundo turno de trabajo

En la organización bajo estudio el segundo turno cubre el siguiente horario: 14:00 pm - 22:00 pm. La figura 5.7 muestra que el 86.66% (13 empleados) trabajan los segundos turnos. El 13.34% (2 empleados) no trabaja en el 'segundo' turno. Lo anterior quiere decir que solo 2 personas trabajan los primeros y terceros turnos. (Ver sección anterior y el siguiente para más detalles).

Fig. 5.7. Número de personas del Centro de Control trabajando Segundos turnos.

Tabla 5.6. Número de Segundos turnos (típicos) que se trabajan seguidos.

Turnos Frecuencia (N) Porcentaje (%)

2 o menos 9 60%

3 4 26.66%

4 0 0%

5 0 0%

6 0 0%

7 0 0%

8 o más 0 0%

Total 13 de 15 86.66% del 100%

Media 2 turnos

Mínimo (valor) 1

Máximo (valor) 3

Al igual que en el caso de los primeros turnos, también se hicieron preguntas para investigar si los trabajadores empiezan antes de la hora 'oficial' de entrada del segundo turno y se encontró que los trabajadores inician sus actividades a las 14:00 pm. De manera similar, los resultados muestran que la hora de término del segundo turno es a las 22:00 hrs. De lo anterior se puede concluir que la duración del segundo turno es también de 8 horas como máximo. Otro aspecto que se investigó es en relación al número de segundos turnos que se trabajan consecutivamente. La tabla 5.6 (y figura 5.8) muestran los resultados; se observa que el 60% de los empleados han trabajado dos segundos

86.66%

13.34%

SI

NO

turnos seguidos uno del otro. El 26.66% trabaja tres segundos turnos seguidos. La media es de 2 turnos de 10 de los 15 empleados. El valor mínimo es de 1 y máximo de 3.

Fig. 5.8. Número de Segundos turnos (típicos) que se trabajan seguidos.

Tabla 5.7. Tiempo d descanso entre Segundos turnos

Rango horas que se duermen Frecuencia (N) Porcentaje (%)

3:59 o menos 0 0%

4:00 - 4:59 0 0%

5:00 - 5:59 0 0%

6:00 - 6:59 0 0%

7:00 - 7:59 11 73.33%

8:00 - 8:59 2 13.33%

9:00 - 9:59 0 0%

10:00 - 10:59 0 0%

11:00 - 11:59 0 0%

12:00 o más 0 0%

Total 13 de 15 86.66% del 100%

Media 7.448 horas

Mínimo (valor) 7:00 horas

Máximo (valor) 8:00 horas

También se investigó el tiempo de descanso que toman los trabajadores del Centro de Control entre los segundos turnos. Los rangos de las categorías de los posibles números de horas que duermen fueron las que se muestran en la Tabla 5.7. Los resultados muestran que el 73.33% duermen entre 7 y 8 hrs y el 13.33% duerme 9 horas. La media es de 7.44 hrs.

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1

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9

2 omenos

3 4 5 6 7 8 o más

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Segundo turno-seguidos

Finalmente, se investigaron también los cambios de turno que se hacen, por ejemplo, después del segundo turno. Los resultados se muestran en la tabla 5.8. Se observa que 13 trabajadores una vez que concluyen el segundo turno pasan al tercer turno. Cabe resaltar también que dos personas más se agregan al tercer turno del primer turno. (Ver secciones anteriores y la siguiente para más detalles).

Tabla 5.8. Cambios de turno típicos que se hacen después del Segundo turno.

Cambio de turno Frecuencia (N) Porcentaje (%)

Primer turno 0 0%

Segundo turno 0 0%

Tercer turno 13 + 2 del 1er turno 100%

Varía mucho para decir 0 0%

Sólo trabajo turnos de día 0 0%

Siempre tengo un día de descanso

0 0%

Total 15 100%

5.2.4.3 Tercer turno de trabajo

De manera similar, los trabajadores del Centro de Control de la organización bajo estudio dentro de su sistema de rotación de turnos se cuenta con el tercer turno. Este turno comprende de las 22:00 pm a las 06:00 am. La tabla 5.9 muestra que el número de personas que trabajan los terceros turnos cubre a todo el personal que labora en el Centro de Control.

Tabla 5.9. Número de personas del Centro de Control (15) trabajando Terceros turnos.

Tercer turno Frecuencia (N) Porcentaje (%)

Si 15 100%

No 0 0%

Total 15 100%

Al igual que en los casos anteriores, también se hicieron preguntas para investigar si los trabajadores empiezan antes de la hora 'oficial' de entrada del tercer turno (22:00 pm) y se encontró que efectivamente los trabajadores inician sus actividades normalmente a las 21:50 hrs; 10 min antes de la hora oficial de entrada. De lo anterior se concluye que la típica duración del tercer turno es de 8.10 horas.

Tabla 5.10. Cambios de turno típicos que se hacen después del Tercer turno.

Cambio de turno Frecuencia (N) Porcentaje (%)

Primer turno 11 73.33%

Segundo turno 4 26.67%

Tercer turno 0 0%

Varía mucho para decir 0 0%

Sólo trabajo turnos de día 0 0%

Siempre tengo un día de descanso

0 0%

Total 15 100%

Por otro lado, la tabla 5.10 muestra los turnos que se hacen después del tercer turno. Se observa que el 73% del personal una vez que realiza el tercer turno regresa al primer turno y el 26.67% después de completar su tercer turno regresa al segundo turno. 5.2.5 Algunas actitudes de los trabajadores hacia los turnos nocturnos (Tercer turno)

En este proyecto también se investigaron las actitudes que tienen los trabajadores del Centro de Control hacia los turnos nocturnos. Para poder conocer dichas actitudes se formularon una serie de afirmaciones y/o preguntas en el cuestionarios que les fueron aplicados. A continuación se presentan los resultados.

Fig. 5.9. Dificultad para dormir después de turnos nocturnos.

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La figura 5.9 muestra lo que respondieron los trabajadores del Centro de Control en relación al siguiente aseveración: "Me resulta más difícil dormir después de turnos nocturnos que después de otros". Los resultados muestran que el 20% tiene una posición 'neutral' ('Ni de acuerdo ni en desacuerdo') ante esta aseveración. Por otro lado, el 80% respondió estar 'en desacuerdo'. De lo anterior se puede argumentar que la gran mayoría no tienen ningún problema de dormir después del turno nocturno.

Fig. 5.10. Dificultad para concentrarse durante turnos nocturnos.

La figura 5.10 muestra los resultados en relación a qué tan difícil es concentrarse por parte del personal del Centro de Control durante el tercer turno (turno nocturno). Por ejemplo, los resultados de la siguiente aseveración "Me resulta más difícil concentrarme durante turnos nocturnos que en otros", muestran que el 20% respondieron "estar de acuerdo". El 66.67%, respondió lo contario ("en desacuerdo"). Sólo el 13.33% de los trabajadores respondieron de una manera 'neutral'. De igual manera se puede inferir que la mayoría al parecer no tiene ningún problema de concentración durante los turnos nocturnos.

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Fig. 5.11. Dificultad para afrontar los turnos nocturnos. La figura 5.11 muestra, en general, si el personal que trabaja en el turno nocturno "afronta razonablemente bien los turnos nocturnos"; los resultados muestran que el 13.33% (2 trabajadores) estuvieron "totalmente de acuerdo". Ocho de los encuestados (53.34%) también estuvieron de acuerdo con dicha aseveración ("Estar de acuerdo"). Finalmente, el 33% (5) estuvieron en una posición 'neutral' ante dicha pregunta. Se puede argumentar que la mayoría de los trabajadores no tienen ningún problema con los turnos nocturnos.

Fig. 5.12. Trabajar en tunos de noche impacta sobre la calidad de vida.

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Fig. 5.13. Tener la oportunidad de tomar una siesta durante el tercer turno.

En relación a la siguiente aseveración "Trabajando en tunos de noche impacta sobre la calidad de mi vida", el total de los trabajadores respondieron que están en acuerdo con dicha aseveración. (Figura 5.12). Se puede argumentar también que todos los trabajadores están de acuerdo en que los turnos nocturnos les afecta su calidad de vida. La figura 5.13 muestra los resultados ante la siguiente aseveración: "Me gustaría tener la oportunidad de tomar una siesta durante el tercer turno". Los resultados muestran que la mayoría (93.34%) estuvo de acuerdo con esta aseveración. Solo el 6.66% se mantuvo 'neutral' ante este aseveración. Al igual que en la sección anterior, se puede inferir que todos los trabajadores sí les gustaría tomarse una siesta durante el turno nocturno.

Fig. 5.14. Los descansos durante los turnos nocturnos son suficientes.

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La figura 5.14 presenta los resultados a la siguiente aseveración: "Mis descansos durante los turnos nocturnos son suficientes". Los resultados muestran que la gran mayoría de los trabajadores (86.66%) tuvo una posición 'neutral' ante esta aseveración. Mientras que solo el 13.34% (2) estuvieron de acuerdo. 5.2.6 Salud y bienestar

También se incluyeron preguntas en el cuestionario acerca de la salud y bienestar en general de los participantes; por ejemplo, a la pregunta "¿Cómo califica su salud en general? Los resultados muestran que el 86.66% de los participantes consideran su salud como "buena".

Cabe destacar que se hicieron una serie de aseveraciones/preguntas acerca de otros aspectos más específicos asociados con la salud; sin embargo, ninguno de los participantes contestó dicha sección del cuestionario. Ejemplo de pregunta en dicha sección: "¿Con qué frecuencia sufre de las siguientes condiciones? "Estrés relacionado con el trabajo", "Sentimientos generales de estrés y ansiedad", "Dificultad para respirar, mareos, dolor en el pecho", "Periodos prolongados de sentirse decaído / sin ánimo", "Depresión diagnosticada clínicamente", "Cambios de humor, Irritabilidad, Insomnio, Hipertensión, Otros".

5.2.7 Problemas con el sueño

En el capítulo 2 se discutió que la somnolencia y fatiga de las personas que rotan turnos afectan el desempeño de dichas personas en sus actividades laborales. (NHTSA, 2013; Dinges & Kribbs, 1991, 1994; Dinges, 1995; Haraldsson, et al, 1990; Kribbs & Dinges, 1994; Mitler, et al., 1988; NTSB, 1995; Rosenthal, et al, 1993; Gillberg, 1995; Carskadon & Roth, 1991; Naitoh, 1992; Carskadon & Dement, 1981). Al preguntarle a los participantes la pregunta : ¿Qué tan grave es su problema de sueño? Sólo el 40% respondió a esta pregunta y todos ellos consideraron que sí tienen algún problema de sueño aunque especifican que no es grave .

Tabla 5.11. ¿Qué tan fácil le resulta dormir en días de descanso?

Acuerdo sobre el ítem Frecuencia (N) Porcentaje (%)

Muy fácil 6 40%

Fácil 5 33.33%

Ni fácil ni difícil 2 13.33%

Difícil 2 13.33%

Muy difícil 0 0%

Imposible 0 0%

Total 15 100%

En relación a la siguiente pregunta: ¿Qué tan fácil le resulta dormir en días de descanso? Los resultados muestran que la mayoría (73.33%) consideró que no tiene problemas al dormir; el 40% consideró "muy fácil" dormir. El 13.33% respondió que les es "muy difícil" dormir; el restante 13.33% se mantuvo neutral. Ver tabla 5.11.

Tabla 5.12. Pregunta-Si usted fuera totalmente libre de elegir, ¿A qué hora preferiría levantarse en un día libre?

Rango de Horas Frecuencia (N) Porcentaje (%)

Antes de 05:00 a.m. 0 0%

05 a.m. – 06 a.m. 0 0%

06 a.m. – 07 a.m. 0 0%

07 a.m. -08 a.m. 1 6.66%

08 a.m. – 09 a.m. 8 53.33%

09 a.m. – 10 a.m. 1 6.66%

10 a.m. – 11 a.m. 3 20%

11 a.m. – 12:00 p.m. 0 0%

Después de las 12:00 del mediodía 2 13.33%

Total 15 100%

En relación a la pregunta: "Si usted fuera totalmente libre de elegir, ¿A qué hora preferiría levantarse en un día libre?" El 86.7% de los participantes respondieron que prefieren levantarse antes del medio día (de las 07:00 hrs - 11:00 hrs). Siendo el 53.33% el porcentaje más alto que prefiere levantarse entre las 08:00 -09:00 hrs. Ver tabla 5.12. Hubo un 13.33% de los participantes que prefieren levantarse después del medio día (después de las 12:00 hrs).


0

1

2

3

4

5

6

De

fin

itiv

ame

nte

un

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erso

na

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lam

añan

a

De

fin

itiv

ame

nte

un

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na

de

la n

och

e

La figura 5.15 muestra los resultados de los participantes en relación a la pregunta: si tuviera que definirse como una persona de la mañana, de la tarde o noche, ¿cuál de las siguientes categorías encajaría? El 20% de los participantes se identifican más como "personas de la mañana"; el 26.66% como "personas de la tarde". El 46.66% se considera como "persona de la noche", siendo el 40% el que se considera como "una persona más de la noche que de la mañana"; el 6.66% se mantuvo 'neutral' a la pregunta.

5.2.7 Problemas con el estrés

En los cuestionarios que se aplicaron a la organización bajo estudio también se abordó el tema del estrés. Por ejemplo, a la pregunta: ¿cuánto estrés siente mientras está en el trabajo", el 33.33% respondió "muy poco"; la mayoría respondió "lo normal" con el 46.66%. Solamente el 6.66% respondió que siente "demasiado estrés".

En relación a las estrategias que emplean los empleados del Centro de Control para lidiar con el estrés en el lugar del trabajo, la figura 5.16 muestra los resultados de los participantes. De la figura se puede observar que las categorías "Pasar el tiempo con la familia" y "Deporte/ejercicio" fueron las opciones preferidas por los participantes para lidiar con los problemas del estrés, con un 40.7% respectivamente.

Fig. 5.16. Estrategias empleados para lidiar con el estrés.

El 11.2% de las respuestas consideró "Dar un paseo" como una manera de relajarse. Las categorías "Fumar" así como "Hablar del problema con colegas" fueron consideradas como alternativas para 'eliminar' el estrés, con el 3.7%; ver figura 5.16.

40, 7%

11, 2% 3,7% 3,7%

40,7% Pasar tiempo con familia

Dar un paseo

Fumar

Hablar del problema concolegas

Deporte/Ejercicio

5.2.8 Problemas relacionados con el cansancio/fatiga

Al igual que en la sección anterior, se hicieron preguntas relacionadas con el cansancio en el lugar de trabajo.


En el Capitulo 2 se discutió los efectos adversos que se pueden tener cuando un individuo presenta síntomas de cansancio por falta de sueño. La figura 5.17 muestra que la categoría "Tomar aire fresco" fue la opción preferida para lidiar con el cansancio o fatiga en el lugar de trabajo con el 33.3%. Las categorías "Actividad física" (22.2%), "Hablar con los colegas" (18.5%) y "Comer/Beber bebidas alcohólicas" (18.5%) fueron las actividades que los participantes han llevado a cabo para hacer frente al cansancio.

Solamente el 7.4% decide "tomar siestas durante descansos". Lo anterior resulta particularmente interesante ya que en los últimos años ha habido un debate acerca de los beneficios del tomar siestas en el lugar de trabajo.

5.2.9 Grado de satisfacción con el sistema de turnos y con el centro de trabajo en general

La figura 5.18 muestra los resultados a la pregunta sobre el grado de satisfacción de los participantes en relación al sistema de rotación de turnos.

33, 3%

7, 4% 18, 5% 18,5%

22, 2% Tomar aire fresco

Tomar siestas durantedescansos

Comer/Beber

Hablar con los colegas

Actividad física


El 80% de los participantes consideró estar "satisfecho" con el sistema de rotación de turnos; solamente el 13.3% consideró estar "insatisfecho" y el 6.7% se mantuvo neutral.

En cuanto al grado de satisfacción con su centro de trabajo el 100% se considero "satisfecho".

5.3 Conclusiones del Capitulo

En general, el capítulo fue un intento de extraer información de los empleados del Centro de Control para poder así hacer alguna inferencia de sus actitudes hacia el sistema de rotación de turnos. Al mismo tiempo, poder saber si les afecta, por ejemplo, los turnos nocturnos en sus actividades laborales. Lo anterior es muy importante ya que las 'controladores' tienen una función muy importante que desempeñar y tienen que estar al 100% de su capacidad cognitiva para minimizar la probabilidad de error y omisiones en su desempeño. la conclusión más importante d este capítulo es que los turnos nocturnos si afectan la calidad de vida de los empleados del Centro de Control de la organización bajo estudio.

80%

13,3%

6,7%

Satisfecho

Insatisfecho

Neutral

CAPÍTULO VI.

Conclusiones y Trabajo

Futuro.

CAPÍTULO VI.

Conclusiones y Trabajo Futuro.

En el Capítulo 1 se ha presentado la problemática y la justificación del proyecto de tesis. La revisión

de la literatura en relación a la investigación sobre accidentes en el transporte ferroviario así como

investigación reportada en relación al problema de la fatiga, entre otros, se ha reportado en el

Capítulo 2; En el Capítulo 3 se presentó una breve descripción de la organización bajo estudio. Los

resultados del análisis de los incidentes/accidentes que han ocurrido en el periodo de análisis (2008-

2011) se reportan en el Capítulo 4. En el capítulo 5 se presentaron resultados preliminares sobre la

fatiga de los empleados del Centro de Control. En este último capítulo se presentan las principales

conclusiones del trabajo de investigación. La sección 6.1 presenta las principales conclusiones sobre

los objetivos planteados en el proyecto de tesis. La sección 6.2 presenta las conclusiones más

relevantes sobre el análisis de los datos históricos de incidentes/accidentes en el sistema

'operaciones' de la organización bajo estudio. Las conclusiones preliminares más relevantes sobre

las actitudes de los empleados del centro de control se presentan en la sección 6.3. Finalmente, la

sección 6.4 presenta los futuros trabajos de investigación.

Fig. 6.1. Subsistemas que conforman el sistema 'Operaciones' del tren suburbano.

ii

Trene

s

Señali

-

zación

Vía

Catena

ria

Centro de

control

s

s

s

s

6.1 Conclusiones acerca de los objetivos planteados

El objetivo general del proyecto de tesis fue establecido como:

"Establecer las bases contextuales, teóricas y metodológicas para identificar los precursores de

riesgos de accidentes en el sistema de tren suburbano y así proponer alternativas de prevención de

los mismos."

y los objetivos particulares: 1. Llevar a cabo una revisión y análisis crítico de la información relacionada con algunas estadísticas

de accidentes en los sistemas de transporte ferroviario a nivel nacional e internacional.

2. Llevar a cabo una revisión de la literatura relacionada con investigaciones que se han llevado a

cabo en el área de error humano así como insolencia y fatiga causado por rotación de turnos.

3. Recopilar y analizar los históricos de accidentes e incidentes que han ocurrido en la

organización bajo estudio.

4. Diseñar un cuestionario para analizar la actitud de los empleados de la organización bajo estudio

en relación a la insolencia/fatiga en la rotación de turnos.

5. Documentar los resultados de la investigación.

Tanto el objetivo general como los específicos se han cumplido satisfactoriamente.

6.2 Conclusiones acerca de los datos históricos de incidentes/accidentes

En esta sección se presentan las conclusiones más relevantes acerca del análisis estadístico de

los datos históricos de incidentes en el Sistema Operaciones (figura 6.1) reportados en el Capítulo 4.

Las Conclusiones más relevantes se mencionan a continuación:

a) Los precursores de riesgos de accidentes/incidentes en cada subsistema que conforma al sistema

Operaciones del tren Suburbano son los mostrados en la figura 5.2. La lista completa se muestra en

el Anexo-A.

Es importante enfocarse, por ejemplo, a las posibles propuestas de solución indicadas en el Capítulo

4 para así poder prevenir la recurrencia de los incidentes.

b) El subsistema más crítico en términos del número de incidentes es el subsistema "Trenes" con un

total de 2153 (ver capítulo 4 y Anexo-A). Los precursores más críticos dentro del subsistema son los

siguientes:

Un total de 1790 (83.13% del total; media=447.5) incidentes asociados con "Fallas ATP"; seguido

de "Averías en puertas" (152; 7%; media=38), los asociados con "Cristales estrellados" (48

incidentes; 2.22%; media=12) y "Falla convertidor auxiliar" (45, 2%; media=11.25).

Los incidentes que han ocurrido con menor frecuencia se encuentran los siguientes:

o "Daño bastidor" (3; 0.13%; media=0.75), "Avería Cosmos" (3; 0.13%; media=0.75) y

"Aplanadora ruedas" (3; 0.13%; media=0.75), "Falla registrador de eventos" (3; 0.13%;

media=0.75); "Falla sistema acople" (2; 0.09%; media=0.5), "Falla manipulador" (2; 0.09%;

media=0.5) y "Avería enganche eléctrico" (1; 0.04%; media=0.25), "Avería IHM" (1; 0.04%;

media=0.25), "batería descargada" (1; 0.04%; media=0.25) y "Falla suspensión secundaria" (1;

0.04%; media=0.25).

c) El subsistema menos crítico en el periodo de análisis (2008-2011) en términos del número de

incidentes es el subsistema "catenaria" 58 respectivamente (ver capítulo 4 y Anexo-A). Los

precursores más y menos críticos dentro del subsistema son los siguientes:

Un total de 20 (34.5% del total; media=5) incidentes asociados con "Desgaste de hilo"; seguido

de "Objetos colgando" (11; 19%; media=2.75) y los asociados con "Descarga eléctrica" con 7

incidentes (12%; media=1.75).

Los incidentes que han ocurrido con menor frecuencia se encuentran los siguientes:

o "Objetos colgando" (5.2%), "Arco eléctrico" (5.2%) y "Daños a poste e hilo" (5.2%) son los que

con menos frecuencia han ocurrido en el periodo de análisis con un total de 3 cada uno.

d) La figura 5.3 resume el lugar que ocupan los otros subsistema en relación al número de

incidentes.


0

500

1000

1500

2000

2500

Tren

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2153

246 176 69 58

No

.

e) La figura 5.4 muestra al sistema más crítico en términos del número de precursores que han sido

identificados en el periodo de análisis.


6.3 Conclusiones preliminares sobre la somnolencia/fatiga del personal del

Centro de Control

6.3.1 Los turnos de trabajo:

De un total de 15 empleados que ha respondido al cuestionario, el 80% tienen entre 3-5 años de experiencia laborando como controladores en el Centro de Control y el resto tiene más de 6 años de experiencia.

El 100% de los controladores tienen experiencia en la rotación de turnos (primeros, segundos y terceros turnos).

El 100% de los trabajadores trabajan como mínimo 40 hrs por semana.

Se puede observar que la mayoría de los trabajadores (46.67%) les toma entre 1:31-2:00 hrs para ir y regresar de su trabajo. Por otro lado, el 33.34% les toma entre dos y dos horas y media; finalmente el 6.66% le toma casi tres horas; en general, la media es de 2 hrs.

El 100% del personal trabaja los terceros turnos; el 66.66% trabaja los primeros y segundo turnos.

El número de turnos típicos que se trabajan consecutivamente en los primeros turnos es de una media de 2.7; los segundos turnos tienen una media de 2.

La media del número de horas de descanso entre los primeros turnos es de 6.4 hrs y de 7.44 hrs para los segundos turnos.

El 80% de los empleados no tienen ningún problema de dormir después del turno nocturno (tercer turno); el 20% se mantuvo neutral.

En relación a la siguiente aseveración: "Me resulta más difícil concentrarme durante turnos nocturnos que en otros", muestran que el 20% respondieron "estar de acuerdo". El 66.67%, respondió lo contario ("en desacuerdo"). Sólo el 13.33% de los trabajadores respondieron de una manera 'neutral'.

14.8% (9)

37.7% (23) 13% (8)

23% (14)

11.5% (7)

Catenaria Trenes Señalización Vía Centro Control

El 100% de los empleados considera que trabajar en los terceros turnos (turno nocturno) si afecta su calidad de vida.

El 93.33% de los participantes está de acuerdo en tomar una siesta durante el tercer turno; el 6.66% se mantuvo neutral.

6.3.2 Salud y bienestar en general:

El 86.66% de los participantes considera su salud como "buena".

En relación a la pregunta: ¿Qué tan grave es su problema de sueño? Sólo el 40% respondió a esta pregunta y todos ellos consideraron que sí tienen algún problema de sueño aunque especifican que no es grave.

En relación a la pregunta: "Si usted fuera totalmente libre de elegir, ¿A qué hora preferiría levantarse en un día libre?" El 86.7% de los participantes respondieron que prefieren levantarse antes del medio día (de las 07:00 hrs - 11:00 hrs). Siendo el 53.33% el porcentaje más alto que prefiere levantarse entre las 08:00 -09:00 hrs. El 13.33% de los participantes que prefieren levantarse después del medio día (después de las 12:00 hrs).

En relación a la pregunta: ¿cuánto estrés siente mientras está en el trabajo", el 33.33% respondió "muy poco"; la mayoría respondió "lo normal" con el 46.66%. Solamente el 6.66% respondió que siente "demasiado estrés".

Para lidiar con el estrés los empleados consideraron lo siguiente: "Pasar el tiempo con la familia" y "Deporte/ejercicio" fueron las opciones preferidas por los participantes para lidiar con los problemas del estrés, con un 40.7% respectivamente.

Estrategias que los empleados emplean para enfrentar al cansancio: "Tomar aire fresco" fue la opción preferida para lidiar con el cansancio o fatiga en el lugar de trabajo con el 33.3%. Las categorías "Actividad física" (22.2%), "Hablar con los colegas" (18.5%) y "Comer/Beber bebidas alcohólicas" (18.5%) fueron las actividades que los participantes han llevado a cabo para hacer frente al cansancio. Solamente el 7.4% decide "tomar siestas durante descansos". Lo anterior resulta particularmente interesante ya que en los últimos años ha habido un debate acerca de los beneficios del tomar siestas en el lugar de trabajo.

El 80% de los participantes consideró estar "satisfecho" con el sistema de rotación de turnos; solamente el 13.3% consideró estar "insatisfecho" y el 6.7% se mantuvo neutral.

En cuanto al grado de satisfacción con su centro de trabajo el 100% se considero "satisfecho".

6.4 Futuro trabajo

6.4.1 En relación a los datos históricos de accidentes/incidentes:

a) Actualizar el análisis de accidentes e incidentes que ha ocurrido hasta el año 2013. Esto es muy

importante ya que para poder prevenir futuras incidencias es importante considerar los precursores

de los mismos.

b) En dicho análisis es importante considerar las consecuencias que han tenido; por ejemplo, el

costo que se incurre, por ejemplo, en penalizaciones por parte de la SCT. Además, si se han tenido

muertes.

c) Llevar a cabo estudios muy específicos, en principio, en cada uno de os precursores para prevenir

recurrencia.

6.4.2 En relación a la fatiga del personal del Centro de Control:

a) Llevar a cabo un re-análisis para determinar con mayor certeza la confiabilidad de los resultados

presentados en el Capítulo 5. En realidad, los resultados presentados pueden ser considerados

como resultados de un pre-test ya que en muchas ocasiones las preguntas formuladas en los

cuestionarios no fueron fáciles para responder. De alguna manera causó confusión a los empleados.

Dentro de las actividades que se tienen que llevar a cabo se encuentran las siguientes:

Rediseñar el diseño de la investigación.

Redefinir los ítems (preguntas) con la retroalimentación que se ha obtenido en este trabajo de

tesis; por ejemplo eliminar preguntas redundantes, etc.

Llevar a cabo la confiabilidad y consistencia interna del cuestionario.

b) Llevar a cabo el mismo análisis a los subsistemas faltantes que conforman al sistema

'operaciones' (figura 5.1).

Referencias bibliográficas.

Alexandersson, G. & Hultén, S. (2008). The Swedish Railway Deregulation Path, Review of Network

Economics, 7(1), 18-36.

Assa, A., Landau, D. A., Barenboim, E. & Goldstein, L. (2009). Role of air medical evacuation in mass-casualty incidents - A train collision experience. Prehospital and Disaster Medicine, 24, 271-276.

Baysari, M. T., Caponecchia, C., & McIntosh, A. S. (2011). A reliability and usability study of TRACEr-RAV: The technique for the retrospective analysis of cognitive errors –for rail, australian version. Applied Ergonomics, 42(6), 852-859. doi: 10.1016/j.apergo.2011.01.009

Baysari, M. T., Caponecchia, C., McIntosh, A. S., & Wilson, J. R. (2009). Classification of errors contributing to rail incidents and accidents: A comparison of two human error identification techniques. Safety Science, 47(7), 948-957. doi: 10.1016/j.ssci.2008.09.012

Baysari, M., McIntosh, A. & Wilson, J. (2008). Understanding the human factors contribution to railway accidents and incidents in Australia. Accident Analysis and Prevention, 40, 1750-1757.

Bertalanffy, L. von. (1968). General Systems Theory, Braziller, New York.

Brody, B., Létourneau, Y., & Poirier, A. (1990). An indirect cost theory of work accident prevention. Journal of Occupational Accidents, Volume 13, Issue 4, November 1990, 255-270.

Cacciabue, P. C. (2005). Human error risk management methodology for safety audit of a large railway organisation. Applied Ergonomics, 36(6), 709-718. doi:10.1016/j.apergo.2005.04.005

Carskadon M, Dement WC: Cumulative effects of sleep restriction on daytime sleepiness. Psychophysiology 1981;18:107-13.

Carskadon M: Evaluation of excessive daytime sleepiness. Neurophysiol Clin 1993(b);23:91-100.

Carskadon M: Sleepiness in adolescents and young adults. Proceedings of the Highway Safety Forum on Fatigue, Sleep Disorders and Traffic Safety. State University of New York, Institute for Traffic Safety Management and Research; 1993(a) Dec 1. pp. 28-36.

Chang, H. L. & Ju, L. S. (2008). Effect of consecutive driving on accident risk: A comparison between passenger and freight train driving. Accident Analysis and Prevention, 40, 1844-1849.

Chiavenato, A. (1990). Introducción a la Teoría General de la Administración. Ed. Mc Graw Hill.

Ckeckland, P. (1993). Systems thinking, Systems practice. Wiley Chechester, UK.

Conde-García, M. (2007). Metodología de la investigación técnica de accidentes ferroviarios. XXI Congreso Panamericano De Ferrocarriles. Accidentología En El Transporte Ferroviario, Buenos Aires.

Connelly, L. B., & Supangan, R. (2006). The economic costs of road traffic crashes: Australia, states and territories. Accident Analysis & Prevention, Volume 38, Issue 6, November 2006, 1087-1093.

Davey, J., Wallace, A., Stenson, N. & Freeman, J. (2008). The experiences and perceptions of heavy vehicle drivers of dangers at railway level crossing. Accident Analysis and Prevention, 40, 1217-1222.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/037663499090033R

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0001457506000649


De Rus, G. & Nombela, G. (2007). Is Investment in High Speed Rail Socially Profitable? Journal of Transport Economics and Policy, 41(1), 3-23.

Dinges D et al.: Cumulative sleepiness, mood disturbance, and psychomotor vigilance performance decrements during a week of sleep restricted to 4-5 hours per night. Sleep 1997;20(4):267-77.

Dinges D, Kribbs N: Performing while sleepy: effects of experimentally-induced sleepiness. In: Monk T, editor. Sleep, sleepiness, and performance. New York: John Wiley& Sons; 1991. pp. 98-128.

Dinges D: An overview of sleepiness and accidents. J Sleep Res 1995;4(2):4-14.

Dodgson, J.S. (1984). Benefit-cost analysis and the construction and financing of rail/highway grade separations. Transportation Research Part A: General, Volume 18, Issues 5–6, October–December 1984, Pages 367-377.

Dorrian, J., Baulk, S. & Dawson, D. (2011). Work hours, workload, sleep and fatigue in Australian Rail Industry employees. Applied Ergonomics, 42, 202-209.

Eckstein, M. & Heightman, A. J. (2009). Trauma at the Tunnel. J Emerg Med Serv, 34, 54-56/59-62.

Edkins, G. & Pollock, C. (1997). The influence of sustained attention on railway accidents, Accident Analysis and Prevention, 29 (4), 533-539.

ERA (European Railway Agency). (2013). Report on the development of railway safety in the European Union. European railway Agency.

Evans, A. & Verlander, N. (1996). Estimating the consequences of accidents: The case of automatic train protection in Britain. Accident Analysis and Prevention, 28(2),181-191.

Evans, A. (2011). Fatal train accidents on Europe´s railways: 1980-2009. Accident Analysis and Prevention, 43, 391-401.

Evans, A. W. (2011a). Fatal accidents at railway level crossings in great britain 1946–2009. Accident Analysis & Prevention,43(5), 1837-1845. doi: 10.1016/j.aap.2011.04.019.

Federal Register. (1996) Motor vehicle safety standards: hours of service of drivers; proposed rule. Part VI Department of Transportation, 49CFR Part 395, November 5, 1996.

Ferrocarriles Suburbanos. (2013). Acceso en: http://www.fsuburbanos.com/secciones/la_empresa/presentacion.php

Forkenbrock, D.J. (2001). Comparison of external costs of rail and truck freight transportation. Transportation Research Part A: Policy and Practice, Volume 35, Issue 4, May 2001, 321-337.

FRA (Federal Railroad Administration). (2007). National rail safety action plan progress report 2005–2007. Retrieved from. http://www.fra.dot.gov/downloads/PubAffairs/FRA_Natl_Rail_Saf_ActnPln_PrgrssRpt2005_2007.pdf>).

Francis, P. Mulvey, F.P. (1979). Amtrak: A cost-effectiveness analysis. Transportation Research Part A: General, Volume 13, Issue 5, October 1979, 329-344.

George, F. B. (2008). Rail trespasser fatalities: Developing demographic profiles. Edgewater: Cadle Creek Consulting.

Gigch, v. P. (2003). Teoría General de Sistemas. Editorial Trillas.

Gillberg M: Jet lag and sleepiness in aircrew. J Sleep Res 1995;4(2):37-40.

Gold D et al.: Rotating shift work, sleep, and accidents related to sleepiness in hospital nurses. Am J Public Health 1992;82(7):1011-4.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0191260784900128




Hamilton P et al.: A study of four days partial sleep deprivation. In: Colquhoun W, editor. Aspects of human efficiency. London: English Universities Press, Ltd.; 1972. pp. 101-13.

Haraldsson P et al.: Driving vigilance simulator test. Acta Otolaryngol (Stockh) 1990;110:136-40.

Harma M: Individual differences in tolerance to shift work: a review. Ergonomics 1993;36(1-3):101-9.

Jiménez, R. (2009). El error fue en el centro de mando: conductores. El Universal, Martes 21 de abril, 2009, México.

Kavalec, C., & Woods, J. (1999).Toward marginal cost pricing of accident risk: the energy, travel, and welfare impacts of pay-at-the-pump auto insurance. Energy Policy, Volume 27, Issue 6, June 1999, 331-342.

Kessler E: Shift work: family impact and employer responses. Washington, DC: Bureau of National Affairs; 1992. BNA special report no. 32. pp. 1-32.

Kirby, M. W. (2002). The Origins of Railway Enterprise - The Stockton and Darlington Railway, Cambridge: Cambridge University Press.

Kribbs N, Dinges D: Vigilance decrement and sleepiness. In: Harsh J, Ogilvie R, editors. Sleep onset mechanisms. Washington, DC: American Psychological Association; 1994. pp. 113-125.

Krokos, K. J., & Baker, D. P. (2007). Preface to the special section on classifying and understanding human error. Human Factors: The Journal of the Human Factors and Ergonomics Society, 49(2), 175-176. doi:10.1518/001872007X312414.

Kullander, B. (1994). Sveriges Järnvägs Historia [Sweden’s railway history]. Höganäs: Bra Böcker.

Lerer, L. B., & Matzopoulos, R. (1996). Meeting the challenge of railway injury in a south african city. The Lancet, 348(9028), 664-666. doi: 10.1016/S0140-6736(96)02100-9.

LI, W., & YIN, S. (2012). Analysis on Cost of Urban Rail Transit. Journal of Transportation Systems Engineering and Information Technology, Volume 12, Issue 2, April 2012, 9-14.

Lobb, B. (2006). Trespassing on the tracks: A review of railway pedestrian safety research. Journal of Safety Research, 37(4), 359-365. doi: 10.1016/j.jsr.2006.04.005.

Lobb, B., Harre, N., & Suddendorf, T. (2001). An evaluation of a suburban railway pedestrian crossing safety programme. Accident Analysis and Prevention, 33(2), 157-165.

Lundin, T. (1991). Train disaster survivors: Long term effects on health and well - being. Stress Medicine, 7, 87-91.

Marcus C, Loughlin G: Effect of sleep deprivation on driving safety in housestaff. Sleep 1996;19(10):763-6.

Matzopoulos, R., & Lerer, L. B. (1998). Hours to hell and back: A social epidemiology of railway injury in a south african city, 1890–1995. Social Science & Medicine, 47(1), 75-83. doi:10.1016/S0277-9536(98)00043-4.

Mitler M et al.: Catastrophes, sleep, and public policy: consensus report. Sleep 1988;11(1):100-9.

Mok, S. C., & Savage, I. (2005). Why has safety improved at rail-highway grade crossings? Risk Analysis, 25(4), 867-881. doi: 10.1111/j.1539-6924.2005.00642.x

Muñoz Grisales, R. (2012). Paradigmas organizacionales y gestión humana; por una nueva ética de la relación laboral. Revista Universidad EAFIT, No. 127, pp. 9-17.

Naitoh P: Minimal sleep to maintain performance: the search for sleep quantum in sustained operations. In: Stampi C, editor. Why we nap: evolution, chronobiology, and functions of polyphasic and ultrashort sleep. Boston: Birkhauser; 1992. pp. 199-216.




NHTSA (National Health Transport Safety Administration). (2013). http://www.nhtsa.gov/. Fecha de acceso: Junio 2013.

Novak R, Auvil-Novak S: Focus group evaluation of night nurse shiftwork difficulties and coping strategies. Chronobiology International 1996 13(6):457-463.

NTSB (National Transportation Safety Board). Factors that affect fatigue in heavy truck accidents. Washington, DC: PB95-917001, NTSB/SS-95/01; 1995.

O'Hare, D. (2000). The 'wheel of misfortune': A taxonomic approach to human factors in accident investigation and analysis in aviation and other complex systems. Ergonomics, 43(12), 2001-2019.

Ohlin, B. C. (1997). Sveriges tåghistoria började i Eskilstuna. [The railway history begins in Eskilstuna]. Eskilstuna, Sverige: Sandbergs Bokhandel.

Patterson, T. (2004). Analysis of trespasser accidents. New Zealand: Land Transport Safety Authority.

Pelletier, A. (1997). Deaths among railroad trespassers: The role of alcohol in fatal injuries. Journal of the American Medical Association, 277(13), 1064-1066.

Reason, J. (2009). El error humano [Human error] (J. A. Sisqués Trans.). Madrid: Modus Laborandi S.L.

Reinach, S., & Viale, A. (2006). Application of a human error framework to conduct train accident/incident investigations. Accident Analysis & Prevention, 38(2), 396-406. doi:10.1016/j.aap.2005.10.013

RGI (Railway Gazette International). (2007). Speed Survey. http://www.railwaygazette.com/fileadmin/user_upload/railwaygazette.com/PDF/RailwayGazetteWorldSpeedSurvey2007.pdf.

Rose, J. A., & Bearman, C. (2012). Making effective use of task analysis to identify human factors issues in new rail technology. Applied Ergonomics, 43(3), 614-624. doi: 10.1016/j.apergo.2011.09.005

Rosenthal L et al.: Level of sleepiness and total sleep time following various time in bed conditions. Sleep 1993(a);16:226-32.

Rosenthal L et al.: The Sleep-Wake Activity Inventory: a self-report measure of daytime sleepiness. Biol Psychiatry 1993(b);34:810-20.

RTRI (Railway Technical Research Institutete). (2012). Maglev. http://www.rtri.or.jp/rd/division/rd79/yamanashi/english/maglev_frame_E.html. Received 27 October, 2012.

Santos-Reyes, J. (2007). Curso de Evaluación de riesgos. SEPI-ESIME, Zacatenco, IPN. Mexico. 2007.

Savage, I. (2006). Does public education improve rail-highway crossing safety? Accident Analysis and Prevention, 38(2), 310-316.

Savage, I. (2006). Does public education improve rail–highway crossing safety? Accident Analysis & Prevention, 38(2), 310-316. doi: 10.1016/j.aap.2005.10.001

Savage, I. (2007). Trespassing on the railroad. Research in Transportation Economics, 20(0), 199-224. doi:10.1016/S0739-8859(07)20008-3

Scholes, A & Lewis, J. H. (1993). Development of crashworthiness for railway vehicle structures. Journal of Rail and Rapid Transit, 207, 1-16.

Senge, P.M. (1990). La Quinta Disciplina. El arte y la práctica de la organización abierta al aprendizaje. Ediciones Juan Granica, S.A. 1996. Barcelona, España. Edición original: 1990.

Shappell, S. A., & Wiegmann, D. A. (1997). A human error approach to accident investigation: The taxonomy of unsafe operations. International Journal of Aviation Psychology, 7(4), 269-291.

Shaw, R. B. (1978). A history of railroad accidents, safety precautions and operating practices. United States of America: Vail-Ballou Press Inc.

Shorrock, S. T., & Kirwan, B. (2002). Development and application of a human error identification tool for air traffic control. Applied Ergonomics, 33(4), 319-336.

Silla, A., & Kallberg, V. (2012). The development of railway safety in finland. Accident Analysis & Prevention, 45(0), 737-744. doi: 10.1016/j.aap.2011.09.043

Silla, A., & Luoma, J. (2011). Effect of three countermeasures against the illegal crossing of railway tracks. Accident Analysis and Prevention, 43(3), 1089-1094.

Silla, A., & Luoma, J. (2012b). Opinions on railway trespassing of people living close to a railway line. Safety Science, 50(1), 62-67.

Silmon, J., & Roberts, C. (2010). Using functional analysis to determine the requirements for changes to critical systems: Railway level crossing case study. Reliability Engineering & System Safety, 95(3), 216-225. doi: 10.1016/j.ress.2009.09.013

Simons, J. & Kirkpatrick, S. (1999). High-speed passenger train crashworthiness and occupant survivability. International Journal of Crashworthiness, 4(2), 121-132.

Slovak, R., Woods, M., Tordai, L., Fletcher, S., & El Koursi, E. (2008). Safer european level crossing appraisal and technology (SELCAT). ( No. Final Report.).

Stanton, N. A., & Walker, G. H. (2011). Exploring the psychological factors involved in the ladbroke grove rail accident. Accident Analysis & Prevention, 43(3), 1117-1127. doi: 10.1016/j.aap.2010.12.020

Stokes, R.J., MacDonald, J. & Ridgeway, G. (2008). Estimating the effects of light rail transit on health care costs. Health & Place, Volume 14, Issue 1, March 2008, 45-58.

Tey, L., Ferreira, L., & Wallace, A. (2011). Measuring driver responses at railway level crossings. Accident Analysis & Prevention, 43(6), 2134-2141. doi:10.1016/j.aap.2011.06.003

Wackerly, Mendenhall, & Scheaffer. (2012). Estadística matemática con aplicaciones. Sexta edición. Thomson. USA.

Welch, S. & Comer, J.C. (1988). Quantitative methods for public administration: techniques & applications. Second edition. Dorsey Press. USA.

Williams H et al.: Impaired performance with acute sleep loss. Psychol Monogr 1959;73:1-26.

Wilson, J. R., & Norris, B. J. (2005). Rail human factors: Past, present and future. Applied Ergonomics, 36(6), 649-660.doi: 10.1016/j.apergo.2005.07.001

Yan, X., Han, L., Richards, S. & Millegran, H. (2010). Train-Vehicle Crash Risk Comparison Between Before and After Stop Signs Installed at Highway-Rail Grade Crossings. Traffic Injury Prevention, 11, 535-542.



ANEXOS.

ANEXO-A: Precursores de accidentes e incidentes en el sistema 'Operaciones'.

El Anexo presenta la lista de los precursores de accidentes e incidentes identificados en cada

subsistema del Sistema 'Operaciones'. Ver capítulos 3 y 4.

A1. Subsistema Catenaria.

1.-Caída de catenaria en algún tramo de la línea Buenavista (BU)-Cuautitlán (CU)

2.-Sistema de compensación de atirantado en mal estado (dañado)

3.-Objetos colgando o atorados en hilo de contacto

4.-Arco eléctrico generado por caída de agua en puentes o estaciones hacia la catenaria

5.-Descarga atmosférica sobre catenaria

6.-Robo de tramos de hilo de contacto e hilo sustentados

7.-Péndolas colgando en hilo de contacto

8.-desgaste de hilo de contacto

9.-Daño a poste sustentador de hilo de contacto e hilo sustentador

A2. Subsistema Trenes.

1.-Fallos de sistema ATP

2.-Avería en puertas de coches (M, M2, N ó R)

3.-Fallo en convertidor auxiliar

4.-Cristales de ventanas, puertas o cabinas estrellados o rotos

5.-Pérdida de antena en el tren (BTM- Módulo de transmisión de balizas)

6.- Faros de iluminación superiores desajustados

7.-Daño bajo bastidor

8.-Fallo en sistema IKUSI (sistema de información al viajero)

9.-Avería en cosmos (IHM)

10.-Fallo en sistema de comunicación tetra

11.-Fallo en sistema de acople

12.-Fuga de aire en TDP (tubería de depósito principal) min 7 bars, máximo 9 bars

13.-Fallo en sistema de frenado 14.-Fallo en manipulador de tracción

15.-Avería en enganche mecánico

16.-Fallo en la climatización de los coches (M1, M2,N y R)

17.-Avería en enganche eléctrico

18.-Aplanadura de ruedas

19.-Avería en el IHM (interfaz hombre- máquina)

20.-Tren con batería descargada

21.-Fallo en el registrador de eventos

22.-Fallo en suspensión secundaria

23.-Incendio en el interior y exterior del tren

A3. Subsistema Señalización.

1.-Focos de señales fundidos

2.-Cable de puesta a tierra de señales averiado

3.-Ocupaciones permanentes en los circuitos de vía

4.-Ocupaciones intempestivas en los circuitos de vía

5.-Letreros de señales de limitaciones de velocidad temporal mal colocadas

6.-Letreros de señales de limitaciones de velocidad permanente caídas

7.-Mica de focos de señales sucias o estrelladas

8.-Fallos en balizas

A4. Subsistema Vías.

1. Rotura de riel o doblado hundimiento de vía

2. Fallo en enclavamiento de aguja a general o a desviada

3. Fijaciones flojas

4. Calces sin placa descarriladora

5. Cambios de árbol sin candados de protección para evitar un movimiento no autorizado (cerrojos)

6. Falta de balasto en tramos de vía Trabajos de soldadura de riel mal realizados (residuos de

soldadura)

7. Daño en durmientes de madera u hormigón

8. Daño en confinamiento en tramos de la línea 'BU'-'CU'

9. Desgaste de riel debido a contacto diario entre rueda y riel

10. Planchuelas mal colocadas o flojas

11. Motor de cambios tele-mandados averiado o desajustado 12. Vía no visible debido a inundación por lluvia o exceso de granizo

A5. Subsistema Centro de Control.

1.-Pérdida del sistema CTC 1000

2.-Pérdida de comunicación vía tetra con los trenes

3.-Pérdida de comunicación con el telemando de energía

4.-Pérdida de comunicación vía celular, línea telefónica y vía radio con los agentes de conducción,

5.-Errores humanos por (cansancio, estado inconveniente)

6.-Toma de decisiones erróneas

7.-incendio en el interior del CC (Centro de Control de tráfico)

ANEXO-B: Resultados adicionales de causas,

consecuencias y posibles soluciones identificadas en el análisis de los datos históricos de accidentes e

incidentes en el sistema 'Operaciones'.

Tabla B.1. Precursores, causas, consecuencias y posibles soluciones-Subsistema Catenaria.

Precursores

Consecuencias (*)

Factores causales (**)


correctivas(***)

Robo de tramos de hilo de contacto e hilo sustentados

Retraso de trenes

Interrupción del servicio en el tramo afectado

Perdida de usuarios

Perdida de dinero para la empresa

Desprestigio de la empresa

Material (cable) que se puede vender (vandalismo)

Realizar visitas continuas en los lugares donde se presenten estos hechos.

Cerrar accesos abiertos para ingresar a vías

Realizar mejoras al confinamiento (poner barda de concreto en áreas problemáticas)

Péndolas colgando en hilo de contacto

Daño a pantógrafo por engancha- miento

Daño al hilo de contacto

Retraso de trenes

Mal mantenimiento a péndolas

Daño por caudas climatológicas

Daño por causas ajenas (vandalismo)

Revisión continua de péndolas por parte de mantenimiento

Cambio de péndolas dañadas

Desgaste de hilo de contacto

Rompimiento de hilo de contacto


Retraso de trenes

Molestia en usuarios por retraso de trenes

Hilo de contacto de mala calidad

Mantenimiento mal realizado

Revisión continua del hilo de contacto

Cambio de hilo de contacto por uno de mejor material

Daño a poste sustentador de hilo de contacto e hilo sustentador

Retraso de trenes

Banalización de trenes


Molestia en usuarios por tiempo de traslado

Invasión de vías por accidentes OCU (ferro valle, caída de automóviles desde puentes)

Mejoras al sistema de confinamiento para una mejor protección de los postes

(*) Según datos estadísticos de las consecuencias que se han tenido durante los últimos 1-4 años de operación del sistema; ver sección anterior. (**) Estas causas se consideran de una manera general. Aunque es muy importante llevar a cabo un análisis formal de las causas de los accidentes e incidentes de cada uno de los eventos para determinar las causas raíz de los mismos. (***) Estas propuestas de solución han sido derivadas mediante la experiencia y/o discusión entre el personal que labora en los sistemas relacionados con la Catenaria.

Tabla B.2. Precursores, causas, consecuencias y posibles soluciones-Subsistema de Trenes.

Precursores

Consecuencias (*)



correctivas(***)

Faros de iluminación superiores desajustados

Visibilidad nocturna de catenaria y vía deficiente

Tornillos de faros flojos por movimiento continuo del tren

Colocar tornillos de seguridad que

Mantengan asegurados los faros

Daño bajo bastidor

Avería en ductos y mangueras de aire; así como averías en equipos en general, que pudieran originar que el tren falle

Por arrollamiento de objetos, personas o animales.

Colocar un malla o red de protección

Que permita la ventilación del tren y a su vez proteja lo equipos bajo bastidor

Fallo en sistema IKUSI (sistema de información al viajero)

Información errónea en letreros indicadores de dirección del tren.

Voceos programados de próxima estación al interior del tren erróneos

Fallo continuo de los equipos por calentamiento

Implementar disipadores de calor en los equipos, u otro tipo de elemento que permita el enfriamiento rápido de los equipos electrónicos y así poder evitar el calentamiento

Avería en cosmos (IHM)

El agente de conducción no tenga la información grafica de la conformación del tren, del estado de los equipos del mismo; así como de las alarmas que pudieran presentarse.

Versión del software, conectores de alimentación flojos, pantalla deñada

Revisar inspecciones de conectores del IHM constantes, así como obtener un versión de software mejorado

Fallo en sistema de comunicación tetra

Que no se tenga una comunicación clara y precisa entre el tren y el centro de control

Interferencia externa

Botones (trabados)

Revisión continua de los equipos de comunicación tetra

Hacer buen uso del sistema de comunicación tetra (agentes de conducción)

(*) Según datos estadísticos de las consecuencias que se han tenido durante los últimos 1 - 4 años de operación del sistema; ver sección anterior. (**) Estas causas se consideran de una manera general. Aunque es muy importante llevar a cabo un análisis formal de las causas de los accidentes e incidentes de cada uno de los eventos para determinar las causas raíz de los mismos. (***) Estas propuestas de solución han sido derivadas mediante la experiencia y/o discusión entre el personal que labora en los sistemas relacionados con los Trenes

Tabla B.2. Continuación.

Precursores

Consecuencias (*)



Fallo en sistema de acople

Que no se pueda realizar el acople entre dos EMUS

No reconoce por versiones del software por memoria flash

2.-tarjeta IHM o tarjeta electrónica o modulo

A la hora de acoplar, el primer tren debe de estar apagado y al acoplar con el otro tren se deben reiniciar las dos unidades completamente

Fuga de aire en TDP (tubería de depósito principal) min 7 bars, máximo 9 bars

Que se amarre (frene) algún coche del tren.

Desgaste excesivo de balatas

Por golpe a las tuberías de aire

Tuberías flojas debido a mantenimiento

Fisura en las tuberías

Aislar el coche (M1,M2, N, R)

Si es una fuga mayor se debe de traer el tren lo más pronto posible para su reparación

Fallo en sistema de frenado

Que el tren circule a velocidad reducida,.

Por fallo en la electrónica del sistema de frenado

Mantenimiento a detalle en los sistemas de electrónica que son los que regularmente presentan falla

Fallo en manipulador de tracción

Marcha del tren deficiente (jaloneos).

No permite orden de marcha

Mala utilización del manipulador

Fallo en el sistema de hombre-muerto

Limpieza y lubricación del equipo

Checar los micro interruptores

Hacer buen uso del manipulador

Avería en enganche mecánico

Enganche deficiente

Falta de lubricación

Suciedad en la botonera

Lubricación continúa y llevar un

Mantenimiento más a detalle.

Revisión del enganche por parte del agente de conducción antes y después de dar servicio

(*) Según datos estadísticos de las consecuencias que se han tenido durante los últimos 1- 4 años de operación del sistema; ver sección anterior. (**) Estas causas se consideran de una manera general. Aunque es muy importante llevar a cabo un análisis formal de las causas de los accidentes e incidentes de cada uno de los eventos para determinar las causas raíz de los mismos. (***) Estas propuestas de solución han sido derivadas mediante la experiencia y/o discusión entre el personal que labora en los sistemas relacionados con los Trenes.


Precursores

Consecuencias (*)



Correctivas (***)

Fallo en la climatización de los coches (M1, M2,N y R)

Funcionamiento deficiente del sistema de climatización

Fallo en electrónica de control

Checar las tarjetas electrónicas en otros trenes y determinar si se deben cambiar o no

Avería en enganche eléctrico

No reconocimiento de la EMU acoplada, por lo que solo se podrá remolcar la EMU acoplada

Falta de limpieza de la botonera (sucia)

Acople mal realizado

Indicar siempre a los agentes de conducción que al acoplar las unidades la primera debe de estar siempre apagada

Limpieza y revisión de la botonera antes de acoplar los trenes

Aplanadura de ruedas

Vibración del tren

Fatiga del sistema de suspensión primaria

Cuando un tren es remolcado por estar inservible y no se liberan todas las cargas de alguno de los coches.

Introducir sensores que permitan saber si alguna de las ruedas no fue liberada por las cargas

Tener como mínimo a 2 personas que puedan quedar que el tren al avanzar no lleve ruedas sin liberar

Avería en el IHM (interfaz hombre- máquina)

El tren no pueda circular con ATP

El agente de conducción no posea la información gráfica de los parámetros de circulación del tren (velocidad, distancia, curva de velocidad, perfil de línea, etc.)

Desconocido

La empresa TRAINTIC es la encargada de revisar los IHM

Por definir una solución

Cambio del IHM por otro de otra marca y verificar si es adecuado para los trenes

Tren con batería descargada

Que no se pueda encender el tren

Tren parado

Batería en corto

Verificar el estado del banco de baterías al finalizar el servicio o cuando se aparte el tren

(*) Según datos estadísticos de las consecuencias que se han tenido durante los últimos 1- 4 años de operación del sistema; ver sección anterior. (**) Estas causas se consideran de una manera general. Aunque es muy importante llevar a cabo un análisis formal de las causas de los accidentes e incidentes de cada uno de los eventos para determinar las causas raíz de los mismos. (***) Estas propuestas de solución han sido derivadas mediante la experiencia y/o discusión entre el personal que labora en los sistemas relacionados con los Trenes.


Precursores

Consecuencias (*)



Fallo en el registrador de eventos

Tren sin orden de marcha

Falla en un sensor de velocidad (tacogeneradores)

Fallo del equipo del registrador o del sensor asociado

Revisión de los circuitos electrónicos cuando empiecen a presentar fallas

Fallo en suspensión secundaria

Inclinación del coche afectado hacia el lado en

Que se encuentra dañada la suspensión

Fuga del liquido del amortiguador

Realizar pruebas para verificar el estado de los amortiguadores periódicamente

Incendio en el interior y exterior del tren

Muerto y heridos

Retraso o paro de la circulación

Multa a F.S.. por parte de la SCT


Por vandalismo al circular el tren a lo largo la línea 'BU'-'CU'

Por el transporte indebido de material flamable en el tren.

3.-por corto circuito en el equipo del tren.

Realizar visitas periódicas en los lugares identificados como mas riesgosos al paso de los trenes

Verificar siempre el estado del equipo eléctrico que se encuentre bien asegurado y teniendo siempre extintores con vigencia no caducada

(*) Según datos estadísticos de las consecuencias que se han tenido durante los últimos 1- 4años de operación del sistema; ver sección anterior (**) Estas causas se consideran de una manera general. Aunque es muy importante llevar a cabo un análisis formal de las causas de los accidentes e incidentes de cada uno de los eventos para determinar las causas raíz de los mismos. (***) Estas propuestas de solución han sido derivadas mediante la experiencia y/o discusión entre el personal que labora en los sistemas relacionados con los Trenes.

Tabla B.3. Precursores, causas, consecuencias y posibles soluciones-Subsistema Señalización.

Precursores

Consecuencias (*)



Correctivas (***)

Letreros de señales de limitaciones de velocidad temporal mal colocadas

No identificar la indicación de la señal

Confusión por parte de la gente de conducción

Fuerte aire

Mala colocación de los letreros

Robo de los letreros (vandalismo)

Utilizar -material más resistente para la colocación de los letreros

Letreros de señales de limitaciones de velocidad permanente caídas

Daño a trabajos de soldadura realizados

Posible descarrilamiento del tren

Avería en las ruedas del tren

Daño a trabajos de soldadura realizados

Posible descarrilamiento del tren

Avería en las ruedas del tren

Utilizar -material más resistente para la colocación de los letreros

Mica de focos de señales sucias o estrelladas

No tener buena visibilidad del aspecto de las señales

Falta de limpieza de las micas

Apedreamientos de personas (vandalismo)

Poner protecciones a las micas de las señales

Fallos en balizas


Desgaste en equipo de frenado

Fallos de ATP

Cable de conexión dañado

Baliza dañada por golpe

Mantenimiento continuo a las balizas por parte de THALES

(*) Según datos estadísticos de las consecuencias que se han tenido durante los últimos 1- 4 años de operación del sistema; ver sección anterior. (**) Estas causas se consideran de una manera general. Aunque es muy importante llevar a cabo un análisis formal de las causas de los accidentes e incidentes de cada uno de los eventos para determinar las causas raíz de los mismos. (***) Estas propuestas de solución han sido derivadas mediante la experiencia y/o discusión entre el personal que labora en los sistemas relacionados con la Señalización.

Tabla B.4. Precursores, causas, consecuencias y posibles soluciones-Subsistema de Vías.

Precursores

Consecuencias (*)



correctivas (***)

Cambios de árbol sin candados de protección para evitar un movimiento no autorizado (cerrojos)

Descarrilo de tren


Daño a las agujas

Daño al candado por personas ajenas a la empresa.

Robo del candado

Instalación de cajas que salvaguarden la integridad física del candado

Inspección continua del estado del candado

Falta de balasto en tramos de vía

Vados en vía (hundimiento )

Daño a durmientes

Trabajos por parte de mantenimiento que mueve el balasto de su posición original

Por exceso de lluvia (ríos que se originan y atraviesan las vías de un lado a otro)

Cuando se realicen trabajos de este tipo programar a la maquinaria (bateadora y perfiladora) para reacomodar el balasto o rellenar donde hace falta

Trabajos de soldadura de riel mal realizados (residuos de soldadura)

Daño en ruedas del tren

Fisura en soldadura aplicada

Trabajos de soldadura mal realizados

Factores climatológicas o debido al tiempo que tiene para realizar el trabajo

Verificar trabajo de soldadura por personal de F.S. antes del inicio de operaciones

Realizar prueba de soldadura pasando un tren por el punto a velocidad determinada

Daño en durmientes de madera u hormigón

No comprobación de aguja (desviada y general)

Fijaciones flojas

Apertura de rieles

Golpe a durmientes por parte de maquinaria de mantenimiento

Factores climatológicas (durmientes de madera)

Cambiar los durmientes que muestren

Desgaste(madera) por nuevos

2.-realizar revisiones programadas a durmientes en la línea 'BU'-'CU'

Daño en confinamiento en tramos de la línea 'BU'-'CU'

Personas arrolladas

Personas obstruyendo el paso del tren


Confinamiento en mal estado (vencido)

Vandalismo

Daño ocasionado por parte de la empresa ferrovalle al paso de sus trenes.

Cambio de confinamiento (malla) por bardas de concreto en áreas de mayor acceso

2.-revición continua por parte de oficiales de seguridad en puntos identificados



Precursores

Consecuencias

(*)

Factores

Causales (**)

Posibles medidas

preventivas o correctivas (***)

Desgaste de riel debido a contacto diario entre rueda y riel

Descarrilo del tren


Paso continuo de trenes y maquinaria de vía

Paso de trenes de carga por parte de la empresa Ferrovalle (Aceitera, Arancia, Camesa)

Verificación de rieles programada por parte de mantenimiento en periodos no muy largos

Adquirir equipo sofisticado para realizar los trabajos de manera mas rápida y segura

Planchuelas mal colocadas o flojas

Descarrilo del tren

Daño a durmientes

Apertura de rieles

Trabajos mal realizados por parte de mantenimiento

Tuercas y tornillos poco apretados

Tornillos degollados

Verificar continuamente que las planchuelas se encuentren en buen estado al paso del tren estando personal en puntos determinados

Motor de cambios tele-mandados averiado o desajustado


Vanalización de trenes

No comprobación de agujas a desviada o a general.


Inundación (lluvia)

Trabajos de mantenimiento mal realizados

Trabajos de maquinaria en el punto

Mejorar los programas de mantenimiento a motores de cambios.

Vía no visible debido a inundación por lluvia o exceso de granizo

Circulación lenta

Retraso de trenes

Molestia en usuarios

Ablandamiento de suelo

Oras mal diseñadas para evitar inundaciones y acumulación de granizo

Realizar obras de desagüe para evitar la inundación de los rieles en los puntos

Identificados donde se presentan dichas inundaciones.


Tabla B.5. Precursores, causas, consecuencias y posibles soluciones-Subsistema Centro de

Control.

Precursores

Consecuencias

(*)

Factores

Causales (**)

Posibles medidas

preventivas Correctivas (***)

Errores humanos por (cansancio, estado inconveniente)

Descarrilamientos, talonamientos, arrollamientos,

Electrocutados, alcances, choques, etc.

Empleador trabajando más de 8 horas en el puesto de mando

Empleados trabajando en estado

Inconveniente (alcoholizados, desvelados, etc.)

Distraídos por estar realizando otra actividad

Checar continuamente el estado físico de los empleados por personal de seguridad en la circulación

Realizar solo actividades acorde al trabajo que se realiza en el momento sin tener otro tipo de distracción

Toma de decisiones erróneas

Demoras en la circulación de los trenes.

Accidente a equipo y personal.

No tener la información correcta de lo que sucede

Ser una persona que se confía

No aceptar sugerencias

Creer que se sabe todo acerca del sistema o del problema que se presenta

Cursos para capacitar al personal sobre toma de decisiones.

Incendio en el interior del CC (Centro de Control de tráfico)

Paro total o parcial de la circulación de los trenes

Personal con lesiones (quemaduras)

Personal de línea tome mandos en el PLO

Atentado

Corto circuito en el equipo

Manejo inadecuado de material flamable

Verificar el estado de los equipos del centro de control antes y después de empezar labores.

2.-tener las áreas designadas para equipo flamable retiradas del centro de control

(*) Según datos estadísticos de las consecuencias que se han tenido durante los últimos 1- 4 años de operación del sistema; ver sección anterior. (**) Estas causas se consideran de una manera general. Aunque es muy importante llevar a cabo un análisis formal de las causas de los accidentes e incidentes de cada uno de los eventos para determinar las causas raíz de los mismos. (***) Estas propuestas de solución han sido derivadas mediante la experiencia y/o discusión entre el personal que labora en los sistemas relacionados con el Centro de Control.

ANEXO-C: Algunas características del cuestionario empleado en el Capítulo V.

C1. Datos generales.

C2. Horas de trabajo.

C3. Horas de trabajo.

C4. Satisfacción en el trabajo.

ANEXO-D: Resultados adicionales del

Capítulo V.

D1. Descanso durante el turno nocturno (Tercer turno)

Esta sección presenta los resultados a las preguntas de si existe la posibilidad de descanso entre los trabajadores del Cuarto de Control durante los turnos nocturnos; en particular, después de la 3a y 5a horas de trabajo. Los resultados se muestran en la figura D.1. Se puede observar que todos caen en las categorías de "A veces" y "A menudo", con el 26.67 (4) y 73.33 % (11) respectivamente.

Fig. D.1. Tiempo de descanso entre la 3a/5a horas del turno.

Fig. D.2. Descanso principal en el turno.

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La figura D.2 muestra los resultados cuando se les pregunta a los trabajadores acerca del periodo que toman su descanso principal en su turno de trabajo. De la figura se observa que el 46.66% toma su descanso "hacia el comienzo de un turno". El 20% (3) "alrededor de la mitad del turno". Por otro lado, el 20% "hacia el final del turno". Finalmente, el 13.34% (2) toma su descanso en la última hora de un turno. En conclusión se puede decir que todos los trabajadores de Centro de Control se toman un descanso durante el turno nocturno.

D2. Otros aspectos relevantes acerca de la calidad de los descansos

Esta sección presenta los resultados acerca de la calidad de los descansos que se toman los empleados del Centro de Control. Se han formulado ocho afirmaciones que nos pueden permitir a extraer la información relevante a la calidad del descanso. A continuación se presentan los resultados más relevantes.

Fig. D.3. Capacidad para desconectarse del trabajo en el día de descanso.

La figura D.3 muestra los resultados a la siguiente afirmación: "Soy capaz de desconectarme del trabajo en mi día de descanso". La mayoría de los trabajadores estuvo de acuerdo con dicha aseveración (80%). Hubo trabajadores que se mantuvieron 'neutrales' con el 13.34%. Solamente el 6.66% estuvo totalmente de acuerdo. De acuerdo a lo anterior se puede inferir que los empleados sí se olvidan de su trabajo cuando tienen día de descanso.

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Fig. D.4. Lugar para relajarse durante el descanso.

La figura D.4 muestra los resultados obtenidos a la siguiente aseveración: "No hay ningún lugar para mí para relajarme durante mi descanso" (en el centro de trabajo). De la figura se puede observar que el personal del Centro de Control está de acuerdo en que no existe un lugar para relajarse, con un 80% (12). Solamente el 20% de los trabajadores se mantuvieron 'neutrales' ante esta aseveración.

Fig. D.5. Sensación de cansancio.

La figura D.5 muestra los resultados a la siguiente aseveración: "A veces no me siento como si hubiera tenido un descanso". Los resultados muestran que la mayoría de los trabajadores están de acuerdo con dicha aseveración (66.77%). Por otro lado, solo el 13.33% respondió no estar "Ni de acuerdo ni en desacuerdo".

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Fig. D.6. Mis supervisores respetan mi derecho a un descanso.

Los resultados a la siguiente aseveración: "Mis supervisores respetan mi derecho a un descanso" se muestran en la figura D.6. Se puede observar que la mayoría respondió de una manera 'neutral' a dicha aseveración (60%). Por otro lado, el 40% respondió en estar " De acuerdo".

Fig. D.7. Estor pensando constantemente en el trabajo, mientras estoy en mi descanso.

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La figura D.7, muestra los resultados acerca de lo que los trabajadores piensan en los tiempos de descansos; por ejemplo, la siguiente aseveración: "Estoy pensando constantemente en el trabajo, mientras estoy en mi descanso." Los resultados muestran que la mayoría de los trabajadores están en "Desacuerdo" con dicha aseveración (53.34%). El 26.66% del personal se mantuvo 'neutral'. Hubo un 20% del personal en que estuvo "Totalmente en desacuerdo".

Fig. D.8. El descanso es interrumpido frecuentemente con las actividades de trabajo.

La figura D.8 muestra los resultados arrojados ante la siguiente aseveración: "Mi descanso es interrumpido frecuentemente con las actividades de trabajo." Se puede observar que el 60% de los empleados están "De acuerdo" con dicha aseveración. El 13.34% estuvo "Totalmente de acuerdo". Por otro lado, el 26.66% se mantuvo 'neutral' ante dicha aseveración.

Fig. D.9. A menudo no puedo tomar un descanso durante mi turno

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Los resultados de los entrevistados a la siguiente aseveración: "A menudo no puedo tomar un descanso durante mi turno"; muestran que la mayoría se mantuvo 'neutral' ante esta aseveración (66.66%). El 20% estuvo en "Desacuerdo" y solo el 13.34% estuvo "De acuerdo" con la aseveración. Ver figura D.9.

Fig. D.10. Por lo general, me siento refrescado después de mi descanso. La figura D.10 muestra los resultados a la siguiente aseveración: "Por lo general, me siento refrescado después de mi descanso." Los resultados muestran que la mayoría con el 73.33% se mantuvieron 'neutrales' ante esta aseveración. Solo el 26.67% estuvo "De acuerdo".

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instituto politÉcnico nacional · 2017. 9. 1. · “evaluaciÓn de riesgos de accidentes en el...

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