instituto nacional de servicios sociales para jubilados y … · 2017-06-29 · ... informes y/o...
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INFORME DE AUDITORÍA
INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS
AL SEÑOR DIRECTOR EJECUTIVO DEL INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS Dr. Carlos Javier REGAZZONI Corrientes 655 – Ciudad Autónoma de Buenos Aires S. / D.
En ejercicio de las facultades conferidas por el artículo 85 de la Constitución
Nacional, y de acuerdo con lo establecido en los artículos 118 de la Ley Nº 24.156 y 1º de
la Ley Nº 25.615, la Auditoría General de la Nación realizó una auditoría de gestión en el
ámbito del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados
(INSSJyP), con el objeto indicado en el apartado siguiente.
1. OBJETO DE LA AUDITORÍA
Las prestaciones odontológicas brindadas por el Instituto Nacional de Servicios
Sociales para Jubilados y Pensionados a sus afiliados en el período comprendido entre el
01/01/12 y el 31/05/13.
2. ALCANCE DEL TRABAJO DE AUDITORÍA
El examen fue realizado de acuerdo con las Normas de Auditoría Externa de la
Auditoría General de la Nación, aprobadas por Resolución N° 145/93-AGN, dictadas en
ejercicio de las facultades conferidas por el artículo 119 de la Ley N° 24.156, aplicándose,
entre otros, los siguientes procedimientos:
2.1. Análisis de la normativa aplicable y de las funciones a cargo de las áreas
intervinientes conforme a la estructura organizativa del Instituto.
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2.2. Entrevistas con funcionarios responsables de las áreas vinculadas con el objeto del
presente examen.
2.3. Análisis del total del crédito vigente y devengado correspondientes al período
auditado según clasificación por programa y objeto del gasto.
2.4. Análisis de los resúmenes de las auditorías practicadas por la Unidad de Auditoría
Prestacional (UAP) y de los informes de la Unidad de Auditoría Interna (UAI).
2.5. Análisis de las quejas y reclamos recibidos a través del Servicio PAMI Escucha y
Responde relacionados con el objeto de la auditoría.
2.6. Análisis de la información transmitida a la Unidad de Análisis, Estadística y
Planeamiento (UAEP) por los prestadores, relativa a la cantidad de pacientes
atendidos y prestaciones realizadas durante el período auditado.
2.7. Se seleccionó una muestra conformada por cuatro UGL (VI-Capital Federal, VIII-
San Martín, X-Lanús y XXIX-Morón) cuyo padrón de afiliados alcanza al 25,33%
del total de afiliados del Instituto y se realizaron verificaciones en los meses de
Agosto/12 y Marzo/13 para el 27% de los prestadores correspondientes a dichas
UGL (conforme Nota N° 43/14-AG5, Cuadro A, Anexo I), respecto de la
siguiente documentación:
a) Actas de Acuerdo de Contingencia o Contrato, según corresponda.
b) Expedientes de facturación de cápitas odontológicas.
c) Expedientes de facturación de laboratorio dental de los prestadores del Nivel
III.
d) Constancias informativas presentadas en la UGL por parte de los prestadores.
e) Informes y/o Actas de auditoría y supervisión médica realizadas para
constatar el cumplimiento de las obligaciones a cargo de los prestadores
odontológicos.
2.8. Análisis de las encuestas de satisfacción correspondientes al período auditado.
2.9. Visita a prestadores individuales y centros odontológicos correspondientes a las
UGL VI-Capital Federal, VIII-San Martín, X-Lanús y XXIX-Morón, incluidos en
la muestra de prestadores indicada en el punto 2.7.
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2.10. Análisis de expedientes tramitados para prótesis mucoimplantosoportadas
correspondientes a Marzo/13 para las UGL VI-Capital Federal, VIII-San Martín y
X-Lanús.
2.11. Análisis de expedientes tramitados por vía de excepción en las UGL VI-Capital
Federal, VIII-San Martín y XXIX-Morón.
Las tareas de campo en sede del organismo auditado fueron desarrolladas entre el
01/08/13 y el 29/12/14.
Por Nota N° 124-PCSCSNF (28/10/15) se remite al auditado el informe en su etapa
de proyecto para que efectúe las aclaraciones o comentarios que considere pertinentes en
un plazo de 15 días hábiles, conforme lo previsto en la Resolución AGN N° 77/02.
Mediante Nota N° 121/CE (04/12/15) el Instituto solicita una prórroga de 10 días
hábiles al plazo originalmente otorgado a fin de poder dar respuesta al requerimiento antes
mencionado, no remitiendo a su vencimiento (16/12/15) la referida respuesta.
En uso de las facultades conferidas por el artículo 23, primer párrafo de la
Resolución N° 77/02-AGN (texto s/Resol. N° 226/09-AGN), por Nota N° 125-AO5
(16/02/16), se intimó al Instituto a dar cumplimiento a lo solicitado en el término de 15
días.
Por Nota N° 84-DE (03/03/16) el auditado produjo su descargo sobre el proyecto de
informe, cuyos términos fueron tenidos en cuenta al momento de la redacción final del
mismo.
3. ACLARACIONES PREVIAS
3.1. Naturaleza, objeto y organización funcional del Instituto
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La Ley Nº 19.032 y sus modificatorias crea el Instituto Nacional de Servicios
Sociales para Jubilados y Pensionados bajo la figura de una persona jurídica de derecho
público no estatal, con individualidad financiera y administrativa.
El Instituto tiene por objeto otorgar -por sí o por terceros- a los jubilados y
pensionados del régimen nacional de previsión y del Sistema Integrado de Jubilaciones y
Pensiones y su grupo familiar primario, las prestaciones sanitarias y sociales, integrales,
integradas y equitativas, tendientes a la promoción, prevención, protección, recuperación y
rehabilitación de la salud, organizadas en un modelo prestacional que se base en criterios
de solidaridad, eficacia y eficiencia, que respondan al mayor nivel de calidad disponible
para todos los beneficiarios del Instituto, atendiendo a las particularidades e idiosincrasia
propias de las diversas jurisdicciones provinciales y de las regiones del país.
La Ley N° 25.615 (modificatoria de la Ley Nº 19.032) determina que las
prestaciones por ella establecidas se consideraran servicios de interés público, siendo
intangibles los recursos destinados a su financiamiento, no pudiendo el Instituto delegar,
ceder o de algún modo transferir a terceros las funciones de conducción, administración,
planificación, evaluación y control.
El Instituto se encuentra organizado en un Nivel Central, constituido por sus
máximas autoridades, Gerencias y áreas dependientes, quienes fijan las políticas
institucionales y ejercen la administración general operativa y financiera del sistema y el
nivel descentralizado, constituido por sus 38 unidades de gestión local y agencias,
distribuidas en todo el país, las que se vinculan en forma directa con el afiliado.
De acuerdo al Decreto N° 2/2004 dictado en los términos del artículo 99, inciso 3,
de la Constitución Nacional, la dirección de la obra social se encuentra a cargo de un
Órgano Ejecutivo de Gobierno constituido por un Director y Subdirector Ejecutivo, como
máximas autoridades.
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Las áreas que se encargan a Nivel Central de la gestión de las prestaciones
odontológicas se encuentran dependiendo de la Gerencia de Prestaciones Medicas1, cuya
responsabilidad primaria consiste en implementar, controlar y fiscalizar el sistema del
Modelo Prestacional para los afiliados del Instituto, orientado a la promoción, prevención,
asistencia, protección y rehabilitación de la salud de la población beneficiaria,
garantizando la calidad, equidad y eficiencia necesaria para lograr mejoras sustantivas en
la calidad de vida, corrigiendo los desvíos en su aplicación y proponiendo todas aquellas
acciones y programas que prioricen fundamentalmente el cuidado y prevención primaria de
la salud.
La responsabilidad del Departamento de Prestaciones Odontológicas que depende
de la Subgerencia de Prestaciones Médicas, es la de desarrollar propuestas para la
implementación de Sistemas y Servicios de Salud, correspondientes a las Prestaciones
Odontológicas de I, II, III y IV Nivel de Atención2, considerando alternativas que
contemplen las necesidades de la población beneficiaria y la infraestructura sanitaria de las
diferentes regiones del país, encuadrados en el Modelo Prestacional para los afiliados del
Instituto.
3.2. Modelo Prestacional Odontológico del Instituto
La Resolución N° 140/DE/04 y 694/DE/04 establecieron las bases y acciones sobre
las cuales se asienta el Modelo Prestacional del Instituto y pusieron en funcionamiento el
Registro de Prestadores de Atención Médica y Otras Prestaciones Asistenciales.
El 28/02/05 el Instituto aprobó por Resolución N° 284/DE/05 el Modelo
Prestacional Sociocomunitario de Atención Médica y Otras Prestaciones Asistenciales, el
Reglamento del Registro para Prestadores Individuales y para Redes Prestacionales, los
modelos de contratos, el Régimen de Incumplimientos Contractuales y Penalidades y el
Menú Prestacional para cada Nivel de Atención Médica.
1 Resolución N° 764/DE/10. 2 Ver punto 3.2. del presente informe.
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La Disposición GPM N° 1185/05 aprobó la inscripción de efectores calificados
para brindar la cobertura de las Prestaciones Odontológicas y otras Prestaciones
Asistenciales a los beneficiarios del Instituto, conforme lo previsto en la Resolución N°
694/DE/04 y en lo dispuesto en la Resolución N° 284/DE/05.
La Resolución N° 1096/DE/06 aprobó el Modelo Prestacional Odontológico en el
marco del Modelo Prestacional Sociocomunitario de Atención Médica y Otras Prestaciones
Asistenciales del Instituto establecido por Resolución N° 284/DE/05.
Los objetivos centrales del Modelo Prestacional Odontológico se basan en: a) el
mejoramiento de la salud bucal de la población beneficiaria a través de garantizar la
calidad de las prestaciones, la accesibilidad real y las formas de incentivo social y b) la
optimización de recursos, evitando intermediaciones, asegurando el financiamiento directo,
la implementación de sistemas de información y control, y la adecuación de los criterios de
retribución profesional acorde a las regiones, promocionando adecuados incentivos a la
labor profesional.
El número de afiliados del Instituto para el período auditado totalizó 4.501.706 y
las prestaciones odontológicas se distribuyeron por UGL conforme se detalla en el
siguiente cuadro:
CUADRO 1
UGL Lugar
Total
afiliados
PAMI (1)
Total de
prestadores por
UGL (2) (3) (4)
Total de
prestaciones
realizadas (2) (4)
Total de afiliados
atendidos (2)
01/01/12 al 31/05/13 01/01/12 al 31/05/13 I Tucumán 133.037 53 56.410 27.374 II Corrientes 95.325 101 63.709 21.486 III Córdoba 384.318 213 138.031 78.123 IV Mendoza 202.230 63 112.936 57.367 V Bahía Blanca 111.970 57 61.102 36.128 VI Capital Federal 367.985 73 100.845 54.587 VII La Plata 125.966 63 87.126 38.023 VIII San Martín 330.010 91 118.213 56.545 IX Rosario 260.122 172 147.424 71.276 X Lanús 272.169 73 131.746 61.566 XI Mar del Plata 199.013 125 67.364 35.766
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XII Salta 98.362 17 48.492 23.060 XIII Chaco 84.480 42 53.592 19.462 XIV Entre Ríos 74.302 31 41.953 19.764 XV Santa Fe 172.561 60 58.685 26.645 XVI Neuquén 42.081 12 9.723 4.737 XVII Chubut 43.060 22 18.468 8.149 XVIII Misiones 90.983 34 53.891 18.550 XIX Sgo. Estero 75.049 34 31.384 15.467 XX La Pampa 40.770 33 12.281 5.759 XXI San Juan 60.246 26 29.423 9.224 XXII Jujuy 54.118 31 28.314 10.670 XXIII Formosa 41.219 31 13.494 2.830 XXIV Catamarca 23.825 1 1.062 483 XXV La Rioja 19.560 35 5.890 3.098 XXVI San Luis 40.416 36 4.674 2.107 XXVII Río Negro 69.007 41 32.737 14.756 XXVIII Santa Cruz 15.605 12 3.537 1.384 XXIX Morón 170.469 34 102.806 48.259 XXX Azul 61.535 40 20.651 10.966 XXXI Junín 144.421 85 47.543 24.832 XXXII Luján 97.661 39 34.803 19.304 XXXIII Tierra del Fuego 5.588 5 677 357 XXXIV Concordia 76.755 32 39.686 19.658 XXXV San Justo 138.826 45 56.196 28.152 XXXVI Río Cuarto 55.911 58 39.474 21.381 XXXVII Quilmes 131.270 42 64.067 32.585 XXXVIII Chivilcoy 91.481 42 10.428 6.212 TOTAL 4.501.706 2.004 1.948.837 936.092 Fuente: (1) Elaboración propia en base a información obtenida de la Intranet del Instituto. Promedio mensual del período auditado. (2) Información suministrada por UAEP. Se tomó el Nivel I (ver punto 3.2.1.) dado que representa la puerta de ingreso a las prestaciones odontológicas. (3) Información suministrada por UAEP correspondiente al mes Dic/12. (4) El total de prestadores por UGL y de prestaciones realizadas deben ser considerados a la luz de lo expuesto en el cuadro 6, en el sentido que las 1.948.837 prestaciones transmitidas corresponden a 1.681 prestadores (83,88% del universo), con una cápita de 3.498.582 afiliados.
3.2.1. Niveles de Atención Odontológica
La Resolución N° 1096/DE/06 establece los siguientes niveles de atención odontológica:
Nivel I - Atención Primaria
Comprende a las prácticas de odontología de baja complejidad y representa la puerta de
ingreso a los demás niveles de atención. Incluye las siguientes prestaciones: Orientación,
Odontología General, Endodoncia (Incluye RX), Odontología Preventiva, Odontopediatría,
Periodoncia, Radiología y Cirugía Bucal.
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Nivel II - Alto Riesgo. Complejidad
Incluye Alta Complejidad y todas las prácticas del Nivel I, en discapacitados y pacientes
con problemas sistémicos. El acceso es por derivación del Nivel I.
Nivel III - Prótesis
Comprende la colocación de prótesis removibles. Las prácticas que se realizan responden
a solucionar problemas funcionales, como pérdida total de piezas dentarias o falta de
soporte posterior. Incluye prótesis completas y parciales. El acceso es por derivación del
Nivel I.
Para brindar la prestación se debe priorizar, salvo necesidades de salud e indicación
médica, los siguientes casos:
1. Desdentado total sin prótesis (Superior - Inferior o ambas)
2. Desdentado parcial sector anterior no portador de prótesis.
3. Desdentado parcial posterior de más de seis piezas no portador de prótesis.
4. Desdentados totales o parciales de prótesis desadaptadas.
El tiempo de espera o garantía para la realización de una nueva prótesis es de 3 años a
partir del momento de su instalación, salvo por problemas de salud e indicación médica u
odontológica.
Las prácticas excluidas son somatoprótesis, prótesis con estructura de cromo cobalto,
prótesis fija, ortodoncia e implantes odontológicos.
Por Resolución N° 1384/DE/11 se aprueba el Programa de Prótesis Odontológicas
Mucoimplanto Soportadas que pasa a forma parte del menú prestacional previsto en el
Modelo Prestacional Odontológico (Resolución N° 1096/DE/06). Dicho Programa consiste
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en un procedimiento por medio del cual se coloca una prótesis completa inferior y/o
completa superior de acrílico fijada mediante dos/cuatro implantes de titanio.
Nivel IV - Servicios Complementarios (Radiología Extraoral y Laboratorio Dental)
Para la Radiología Extraoral el afiliado accede por derivación del Nivel I. Incluye
radiografías extrabucales, pantomografía- panorámica y articulación temporomandibular.
El laboratorio está vinculado al Nivel III de Atención. El 80% de las prácticas deben
corresponder a Prótesis Completas o Removibles y sólo el 20% a reparaciones.
3.2.2. Atención de urgencia
La atención odontológica de urgencia está a cargo del odontólogo de Nivel I dentro del
horario establecido. Fuera de dicho horario las urgencias se deben canalizar a través de
Instituciones Públicas y/ o efectores y/o Centros Odontológicos los 365 días del año,
atendiéndose bajo la modalidad de paciente en tránsito con el respectivo débito a la cápita
del Nivel I.
3.2.3. Retribución de los servicios odontológicos
En el cuadro que sigue se expone la modalidad de pago para los distintos niveles de la
atención odontológica y los valores establecidos de retribución de los servicios prestados
en cada uno de ellos: CUADRO 2
NIVEL DESCRIPCIÓN MODALIDAD DE PAGO VALOR AL 01/12/12 (2) $
I Atención Primaria Sistema capitado 3,1084 (3) II Alto Riesgo. Complejidad. Sistema capitado 0,3716 (3) III Prótesis Sistema capitado 2,8565 (3)
IV Radiología extraoral Sistema capitado / Orden de prestación (1) 0,1462 (3)
IV Laboratorio dental Orden de prestación 178,6633 (4) (1) Sólo en los casos en que el Nivel I de Atención no posea estructura propia, se incorporarán Centros Radiológicos Independientes, los que deben facturar las prácticas efectuadas en forma mensual y por prestación. En la UGL VI-Capital Federal el sistema es capitado. (2) Se expone a modo de ejemplo el valor vigente desde el 01/12/12 hasta el 01/09/13 conforme lo aprobado por Resolución N° 864/DE/12. Para el Área Patagónica se incrementan los valores en un 20% en virtud de la diferencia de costos históricamente reconocida por el Instituto. (3) Valor cápita mensual. (4) Valor por unidad protética, excluyente del valor cápita.
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La Resolución N° 1096/DE/06 establece que la facturación debe presentarse por mes
vencido, dentro de los 5 días del mes posterior al de las prestaciones facturadas. El
prestador debe facturar el monto correspondiente a la cápita total mensual que resulte de
multiplicar el valor de la cápita individual mensual por el total de beneficiarios asignados,
sujetos a las altas y bajas que se produzcan. Una vez presentada la factura, el Instituto debe
proceder a su liquidación practicando los débitos y créditos correspondientes. El pago debe
realizarse dentro de los 30 días hábiles de la fecha de presentación de la factura, mediante
depósito o transferencia bancaria. A su vez, según lo establecido en las Resoluciones Nros.
520 y 521/DE/08, tratadas en el punto 3.2.4., el prestador está obligado a brindar al
Instituto la información sobre las prestaciones reales brindadas en carácter de declaración
jurada. Tanto la información presentada a la UGL como la transmitida a la UAEP (a partir
del 01/12/12 los prestadores comenzaron a transmitir la información a la UAEP a través
del Sistema Interactivo de Información), resultan indispensables para la validación de las
prestaciones brindadas, pudiendo cotejarse con ésta la documental respaldatoria presentada
en el ámbito de la UGL y/o auditoría en terreno, según corresponda. El incumplimiento del
prestador de remitir al Instituto la información relativa a las prestaciones realizadas traerá
aparejado la aplicación de las Penalidades previstas en la Resolución N° 284/DE/05 y sus
modificatorias.
3.2.4. Selección y contratación de prestadores odontológicos
La Resolución N° 1096/DE/06 prevé que el Instituto seleccionará a las personas
físicas o jurídicas inscriptas y acreditadas en el Registro de Prestadores para el Modelo
Prestacional Odontológico, teniendo en cuenta -entre otros requisitos- la calidad
prestacional y los antecedentes, quedando a cargo de una Comisión Evaluadora
(Resolución N° 135/I/03 y 48/DE/07) la evaluación de las propuestas de los servicios
odontológicos ofrecidos.
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Por Resolución N° 520/DE/08 se aprobó la propuesta de selección elaborada por la
UGL VI-Capital Federal y el modelo de contrato a suscribir con los prestadores
seleccionados.
Para las 37 UGL restantes, la Resolución N° 521/DE/08 autoriza la implementación
-aún vigente durante el período auditado- de un Plan de Contingencia Prestacional
Odontológico, debido al deficitario nivel de oferta recibido, y se aprueban -entre otros
aspectos- los Modelos de Acta de Acuerdo de Contingencia a suscribirse con los
prestadores seleccionados y conformados según el procedimiento consignado en la misma,
como así también, se autoriza a la rescisión de los contratos vigentes en ese momento con
los prestadores de las UGL, previo a la entrada en vigencia de dichas Actas.
3.2.5. Presupuesto y gasto del programa odontológico
El presupuesto asignado al programa odontológico en el año 2012 fue de $
341.926.214,88 y para el año 2013 ascendió a $ 457.075.913,00.
La ejecución del presupuesto en la etapa de devengado alcanzó el 99,87 % para el
año 2012 y desde el 01/01/13 al 31/05/13 (que comprende los 5 meses del período auditado
del año 2013) el 28,16%.
El 80,49% del gasto realizado en el ejercicio 2012 corresponde a lo erogado en
concepto de cápitas odontológicas y el 19,51% restante se refiere al gasto de laboratorio de
las prótesis realizadas, prestaciones tramitadas por vía de excepción y prótesis
mucoimplanto soportadas.
4. COMENTARIOS Y OBSERVACIONES
4.1. Sistema de control de las prestaciones de odontología brindadas a los afiliados y
herramientas de evaluación de gestión utilizadas
En la modalidad de pago por cápita el prestador percibe en concepto de
honorarios/contraprestación dineraria la suma equivalente a la resultante de multiplicar el
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monto de la cápita mensual fijada en pesos por el Instituto por la cantidad de beneficiarios
asignados mensualmente al prestador, por todos los conceptos incluidos en el menú
prestacional. En tal sentido, a cada prestador se le abona por estar “disponible para tratar”
más que propiamente por “tratar” a cada afiliado que integra el padrón de beneficiarios que
se le asigna.
Es dable destacar al respecto, que la existencia de un eficaz sistema de control de
las prestaciones debe ser uno de los pilares fundamentales en la administración del
Instituto, sobre todo teniendo en cuenta la cantidad y particularidad de la población
asistida, la amplitud geográfica, la variedad de necesidades, la cantidad de contratos
involucrados y la cuantía de recursos necesarios para tales fines.
Durante el período auditado, conforme lo expuesto en el punto 3.2.5., la mayoría
del gasto del programa odontológico corresponde a las prestaciones que se abonan bajo la
modalidad del sistema capitado.
El modelo prestacional odontológico capitado prevé la incorporación de un
incentivo prestacional, que se halla supeditado a la efectiva prestación por encima de una
tasa esperada (tasa de incentivo), a partir de la cual se abona por acto médico en vez del
valor de la cápita.
La Resolución N° 1096/DE/06 establece que en el caso de superar la tasa de
utilización estimada por Nivel de Atención, además de ajustar el valor cápita futuro, el
Instituto debe abonar un suplemento modulado por cada unidad superadora (tasa de
incentivo), conforme se detalla a continuación:
- Para el Nivel I se prevé el ajuste de cápita positiva por la demanda superadora de la
tasa de uso prevista para este nivel, determinándose la misma en un 4%. Se establece
un rango de hasta un 20% como margen aceptado de tasa de uso incluido dentro del
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valor cápita. Como tasa de incentivo se establece un valor modulado de $ 24,78 para
las prácticas que sobrepasan el límite expuesto.
- Para el Nivel II se prevé una tasa del uso del 0,2%, estableciéndose un rango del 20%
como margen aceptado. Por encima del límite expuesto se establece como tasa de
incentivo un valor modulado por paciente de $ 91,01.
- Para el Nivel III se determina un valor modulado por unidad protética. La tasa de
utilización prevista es 6/1000 unidades protéticas, estableciéndose un rango de 17%
como margen aceptado, por lo que el valor cápita prevé la confección de hasta 7/1000
unidades protéticas. Por encima del mismo se establece una tasa de incentivo de $
136,88 por unidad protética.
La Resolución N° 336/I/02 aprobó las Normas de Trabajo para Odontólogos
Asistentes Coordinadores de las UGL y Odontólogos Asistentes de las Agencias. Se
estableció como misión para dichos profesionales la de administrar, supervisar y
promocionar los programas odontológicos del Instituto en el ámbito de su jurisdicción
entendiendo en todos los aspectos vinculados con su ejecución, coordinación, control,
evaluación y tramitación de los mismos, de acuerdo a directivas emanadas del Nivel
Central y las Disposiciones particulares de cada UGL.
Del análisis practicado sobre los controles prestacionales realizados por el Instituto
en el período auditado, según selección muestral indicada en el punto 2.7. del presente
informe, y de las herramientas de gestión utilizadas, surgen las siguientes observaciones:
a) Retribución mensual de la cápita
La retribución mensual de la cápita que se abona a cada prestador no se compara
con el nivel de actividad alcanzado respecto de la tasa de uso esperada (cantidad de
prestaciones que se estima que debe realizar en el período). Esto lleva a que no existan
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reducciones proporcionales de la cápita ante disminuciones en el nivel de las prestaciones
que efectivamente brindan los prestadores.
En los cuadros 3 y 4 se expone para las UGL y prestadores que conforman la muestra de
auditoría, lo siguiente:
a) Prestadores con nivel de actividad no aceptado.
b) Prestadores con nivel de actividad aceptado.
c) Prestadores que superan el nivel de actividad aceptado.
CUADRO 3
Agosto 2012
UGL Nivel
Cantidad de Prestadores verificados /
Universo
Prestadores de la muestra con nivel
de actividad no aceptado
Prestadores de la muestra con nivel
de actividad aceptado (1)
Prestadores de la muestra que
superan el nivel de actividad aceptado
VI-Capital Federal I 18 / 73 10 6 2 II 6 / 11 1 0 5 III 18 / 73 4 12 2 IV 3 / 5 3 0 0 VIII-San Martín I 21 / 91 10 10 1 II 3 / 6 1 2 0 III 21 / 91 5 11 5 X-Lanús I 18 / 73 5 11 2 III 18 / 73 1 8 9 XXIX-Morón I 12 / 34 2 8 2
II 3 / 4 1 1 1 III 12 / 34 0 4 8
Total Prestadores verificados 153 / 568 43 73 37
% Prestadores verificados 26,93 28,10 47,72 24,18
Fuente: Elaboración propia en base a la información presentada por los prestadores en la UGL. (1) Se consideró como rango de aceptación para los Niveles I y II la tasa de uso esperada ± el 20% y para el Nivel III la tasa de uso esperada ± el 17%.
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CUADRO 4
Marzo 2013
UGL Nivel
Cantidad de Prestadores verificados /
Universo
Prestadores de la muestra con nivel
de actividad no aceptado
Prestadores de la muestra con nivel
de actividad aceptado (1)
Prestadores de la
muestra que superan el nivel de
actividad aceptado
VI-Capital Federal I 18 / 73 13 5 0 II 6 / 11 2 1 3 III 18 / 73 8 8 2 IV 3 / 5 3 0 0 VIII-San Martín I 23 / 91 8 10 5 II 3 / 6 2 1 0 III 23 / 91 6 12 5 X-Lanús I 18 / 73 5 12 1 III 18 / 73 0 7 11 XXIX-Morón I 12 / 34 2 10 0
II 3 / 4 0 1 2 III 12 / 34 1 6 5
Total Prestadores verificados 157 / 568 50 73 34
% Prestadores verificados 27,64 31,85 46,50 21,65
Fuente: Elaboración propia en base a la información presentada por los prestadores en la UGL y, en su caso, sólo en la UAEP. (1) Se consideró como rango de aceptación para los Niveles I y II la tasa de uso esperada ± el 20% y para el Nivel III la tasa de uso esperada ± el 17%.
Respecto de las prestaciones informadas por los odontólogos que superaron el nivel
de actividad aceptado por el Instituto, se observa que para los Niveles I y II las mismas no
fueron abonadas por acto médico conforme lo previsto en el sistema de incentivos
establecido en la Resolución N° 1096/DE/06 y cláusula vigésimo primera del contrato o
acta acuerdo de contingencia (Resolución N° 520/DE/08 y 521/DE/08), según corresponda.
En el caso de los prestadores que desarrollaron de manera recurrente un nivel de
actividad por debajo de la tasa de uso esperada, el Instituto no procedió durante el período
auditado a la reasignación de cápitas a otros prestadores, conforme lo establecido en la
Resolución N° 284/DE/05 y la Resolución N° 1096/DE/06.
16
b) Información sobre las prestaciones realizadas por los prestadores
De la comparación de la información presentada por los prestadores en forma
documental a la UGL y lo transmitido por los mismos a la UAEP, surgen diferencias que
hacen que la información recibida por el Instituto resulte no consistente.
A modo de ejemplo se expone en el siguiente cuadro las comparaciones realizadas
para el Nivel I Mes Marzo/2013 de la UGL VI-Capital Federal:
CUADRO 5
Código SAP Prestador Prestaciones
informadas a UGL
Prestaciones informadas a
UAEP (Nivel Central) Desvío %
77800 115 54 -53,04 60908 77 68 -11,69 78378 594 303 -48,99 78195 351 217 -38,18 57512 158 117 -25,95 78057 164 44 -73,17 78191 53 35 -33,96 53800 109 58 -46,79 62529 157 80 -49,04 89189 36 91 152,78 60975 32 32 0,00 78300 312 158 -49,36 61916 58 84 44,83 60955 109 91 -16,51 75679 147 87 -40,82
Desvío de la información transmitida (%) 2.472 1.519 -38,55
78193 52 No transmite 78473 881 No transmite 78298 621 No transmite
Total información no transmitida a UAEP 1.554
Total informado a UGL 4.026 Fuente: Información suministrada por la UGL y por la UAEP.
17
En el cuadro que antecede, se expone que el 17% de los prestadores no
transmitieron información sobre las prestaciones realizadas a la UAEP y que el desvío
entre la información presentada por los prestadores en la UGL y lo transmitido a la UAEP
es del 38,55%.
No todos los prestadores cumplieron con la obligación de presentar la información
en formato electrónico a la UAEP, según surge de los controles realizados. En el cuadro 6
se expone para la totalidad de las UGL del Instituto, el % de prestadores que han
transmitido en el mes de diciembre de 2012 la información a la UAEP sobre las
prestaciones realizadas:
CUADRO 6
UGL Lugar Número de prestadores
(Dic/12)
Número de prestadores que transmitieron
(Dic/12)
% de prestadores que
transmitieron
I Tucumán 53 41 77,36 II Corrientes 101 90 89,11 III Córdoba 213 186 87,32 IV Mendoza 63 60 95,24 V Bahía Blanca 57 53 92,98 VI Capital Federal 73 66 90,41 VII La Plata 63 58 92,06 VIII San Martín 91 73 80,22 IX Rosario 172 164 95,35 X Lanús 73 65 89,04 XI Mar del Plata 125 103 82,40 XII Salta 17 17 100,00 XIII Chaco 42 41 97,62 XIV Entre Ríos 31 30 96,77 XV Santa Fe 60 51 85,00 XVI Neuquén 12 10 83,33 XVII Chubut 22 19 86,36 XVIII Misiones 34 32 94,12 XIX Sgo. Estero 34 30 88,24 XX La Pampa 33 21 63,64 XXI San Juan 26 24 92,31 XXII Jujuy 31 29 93,55 XXIII Formosa 31 17 54,84 XXIV Catamarca 1 0 0,00 XXV La Rioja 35 11 31,43 XXVI San Luis 36 16 44,44 XXVII Río Negro 41 29 70,73 XXVIII Santa Cruz 12 7 58,33
18
XXIX Morón 34 31 91,18 XXX Azul 40 27 67,50 XXXI Junín 85 48 56,47 XXXII Luján 39 33 84,62 XXXIII Tierra del Fuego 5 1 20,00 XXXIV Concordia 32 29 90,63 XXXV San Justo 45 37 82,22 XXXVI Río Cuarto 58 58 100,00 XXXVII Quilmes 42 38 90,48 XXXVIII Chivilcoy 42 36 85,71 Totales 2.004 1.681 83,88
Fuente: Información suministrada por UAEP. Se tomó el Nivel I (ver punto 3.1.) dado que representa la puerta de ingreso a las prestaciones odontológicas.
Del cuadro precedente surge que si bien el porcentaje de prestadores a nivel
Institucional que transmitieron información sobre las prestaciones realizadas a la UAEP es
del 83,88%, se observa que para siete UGL el porcentaje de transmisión es inferior al 59%,
dentro de las cuales -en el caso particular de la UGL XXIV – Catamarca- el porcentaje es
cero.3
c) Verificación de las prestaciones informadas por los prestadores
Las UGL VI-Capital Federal (Niveles I, II y IV), VIII-San Martín (Nivel II), X-
Lanús (Niveles I y II) y XXIX-Morón (Niveles I y II), no realizan verificaciones que
permitan sustentar el otorgamiento de las conformidades (remitidas por dichas UGL a la
Gerencia de Prestaciones Médicas del Nivel Central) sobre las prestaciones informadas
mensualmente por los prestadores en el sistema capitado, de los niveles precedentemente
detallados.
Cabe tener presente, que para los Niveles I, II, III y IV se presenta a la UGL una
planilla mensual firmada por el prestador que totaliza las prestaciones realizadas sin
individualizar a los beneficiarios atendidos. En el caso de la UGL VIII-San Martín se
acompaña también constancias de las firmas del beneficiario de las prestaciones recibidas
en el Nivel I.
3 Se refiere al Círculo Odontológico de Catamarca que agrupa a los odontólogos de dicha Provincia.
19
Para el Nivel III además de la planilla mensual citada anteriormente, los prestadores
de las UGL analizadas presentan otra planilla con la firma de los beneficiarios que se
incorpora en los expedientes donde tramita el pago del gasto correspondiente a los
laboratorios dentales.
Cabe tener presente, que a partir del 01/12/12 los movimientos masivos de las
prestaciones odontológicas correspondientes a cada UGL pasaron a tener impacto en el
Sistema Interactivo de Información (SII), quedando a cargo de la UAEP la verificación del
cumplimiento cuantitativo de las prestaciones. Sin perjuicio de ello, las UGL al no recibir
información al respecto por parte de la UAEP han seguido conformando las prestaciones
informadas de la manera antes expuesta.
d) Constatación del cumplimiento de las obligaciones de los prestadores
Se observa un escaso grado de cumplimiento por parte de las UGL de los controles
previstos en la Resolución N° 336/I/02 (Normas de Trabajo para Odontólogos Asistentes
Coordinadores de las UGL y Odontólogos Asistentes de las Agencias) para la constatación
del cumplimiento de las obligaciones a cargo de los prestadores odontológicos, según se
detalla a continuación:
CUADRO 7
UGL Evaluación Estructura
Consultorio odontológico %
Supervisión de Consultorios
Odontológicos y Verificación de
Prestaciones %
Encuesta de utilización y satisfacción de servicios
odontológicos %
VI-Capital Federal 0 0 0 VIII-San Martín 17 17 0 X-Lanús 11 0 33 XXIX-Morón 67 0 0
Fuente: Información suministrada por las UGL (Agosto 2012 y Marzo 2013).
Las tareas de campo que los odontólogos de las UGL deben realizar mensualmente
en el marco de dicha Resolución, se orientan principalmente a verificar a través de una
muestra de prestadores el cumplimiento de las normativas del Instituto, la evaluación de la
20
planta física, equipamiento y elementos de organización de los consultorios, la
accesibilidad a las prestaciones por parte de los afiliados, el cumplimiento de Normas de
Bioseguridad, el análisis de las Historias Clínicas y la secuencia de los tratamientos.
Cabe tener presente, que dichos controles no atienden a la verificación de las
prestaciones informadas por los prestadores a efectos de prestar la conformidad tratada en
el punto 4.1. c) precedente.
En particular, el control denominado Supervisión de Consultorios Odontológicos y
Verificación de Prestaciones tiene por objeto verificar a través de la selección muestral de
afiliados que se atienden en el consultorio del prestador auditado -entre otros- los
siguientes aspectos:
• Que las fichas odontológicas se encuentren completas, en cuanto a los datos personales
del afiliado, al odontograma y al plan de tratamiento. También que exista conformidad
del paciente por cada tratamiento terminado, que haya concordancia entre los
tratamientos realizados con el odontograma y el plan de tratamiento y si se encuentra
adjunta la radiografía a la ficha.
• Que en las fichas con tratamiento de prótesis conste:
- Código de prótesis.
- Fecha de inicio de prótesis.
- Fecha de instalación.
- Firma de conformidad del afiliado.
En el cuadro 7 se observa que la UGL VI - Capital Federal no realizó controles en
el marco de la Resolución N° 336/I/02, dado que sólo realiza seguimientos de los desvíos
informados por la Unidad de Auditoría Prestacional del Nivel Central (ver punto 4.2.) y
que de las cuatro UGL analizadas, únicamente la UGL VIII - San Martín ha realizado
21
Supervisiones de Consultorios Odontológicos y Verificación de Prestaciones, sólo en el
17% de los prestadores incluidos en la muestra indicada en el punto 2.7.
La UGL X - Lanús fue la única que realizó encuestas de satisfacción en los meses que
componen la muestra de auditoría.
Asimismo, con distintos porcentajes de verificación las UGL VIII-San Martín, X-
Lanús y XXIX-Morón han practicado controles a la estructura de los centros odontológicos
y consultorios individuales de los prestadores contratados.
e) Registro de prótesis
La Resolución N° 1096/DE/06 establece que el Instituto debe llevar -a través del
informe estadístico del prestador- un registro informático de las prótesis a) Autorizadas b)
Realizadas por el Laboratorio4 c) Instaladas.
No obstante ello, se ha podido constatar que durante el período auditado las prótesis
no requerían autorización previa para iniciar la práctica por parte del Instituto.
Las UGL llevan un registro mensual cuantitativo de las prótesis instaladas por
efector mediante planillas Excel, sin especificar a que paciente se le instaló la prótesis.
Esto lleva a que el paciente aún dando la conformidad de la prestación recibida y estando
la misma en tiempo de garantía (que es de 3 años a partir de la instalación), podría
realizarse una nueva prótesis con otro prestador solicitando previamente el cambio de
efector en la UGL.
Con el prestador inicial, sólo puede repetir la prótesis en caso de que haya habido algún
reclamo del afiliado posterior a su uso, aún en tiempo de garantía, pues de esta manera, la
4 Cuando se crea el Modelo Prestacional Odontológico (Res. 1096/DE/06) los laboratorios dentales eran contratados por el Instituto. Durante el período auditado los laboratorios dentales son seleccionados por los prestadores y el Instituto retribuye mediante un arancel propio los gastos realizados por los mismos.
22
autorización de una nueva prótesis la asigna el odontólogo de la UGL, solicitando al
prestador su realización.
f) Departamento de Auditoría Prestacional de las UGL
El Departamento de Auditoría Prestacional previsto en la estructura orgánico-
funcional y misiones y funciones de las UGL analizadas, aprobada por la Resolución N°
313/DE/07, no ha realizado durante el período auditado el control y fiscalización de las
prestaciones que se brindan a los afiliados del Instituto en el marco del Modelo
Prestacional Odontológico aprobado por la Resolución N° 1096/DE/06.
g) Evaluación de gestión del Modelo Prestacional Odontológico
La Gerencia de Prestaciones Médicas no ha realizado durante el período auditado la
evaluación de gestión del Modelo Prestacional Odontológico, que le resulta competente en
función de las responsabilidades establecidas en la Resolución N° 764/DE/10, descriptas
en el punto 3.1.
Los informes -por UGL y por mes- que elabora dicha Gerencia, donde se resume la
situación prestacional que las propias UGL describen en la información que remiten (v.gr.:
si la UGL se encuentra o no en plan de contingencia, detalle de la cobertura prestacional,
cantidad de prestadores, localidades que se encuentran sin cubrir, quejas y denuncias, tasa
de uso), no conforman una herramienta que le permita al área ejecutiva responsable del
Nivel Central, evaluar la gestión y el grado de cumplimiento de los objetivos propuestos en
el programa odontológico que se brinda a los afiliados del Instituto en todo el país.
4.2. Unidad de Auditoría Prestacional
La Unidad de Auditoría Prestacional tiene como responsabilidad la de efectuar el
control y fiscalización de las prestaciones médicas y sociales aplicando normas de control
23
y procedimientos y evaluando los resultados a fin de recomendar la implementación de
medidas correctivas.
Para la realización de los controles a los consultorios odontológicos utiliza en
terreno las siguientes Guías de Evaluación:
a) Planilla de Evaluación Consultorio Odontológico Niveles I, II y III en donde se
registran datos -entre otros- sobre:
• Planta Física (Sala de Espera y Consultorio).
• Equipamiento
• Insumos
• Material descartable
• Personal Auxiliar
• Instrumental
b) Acta en donde se detalla lo siguiente:
• Documentación solicitada (Habilitación, Seguro de Mala Praxis, etc).
• Existencia de cartel de gratuidad de las prestaciones.
• Cantidad de prestaciones y prótesis efectuadas en el último mes.
• Promedio diario de atención.
• Turno de Atención.
• Cumplimiento de Normas de Bioseguridad.
• Empresa de Residuos Patogénicos.
• Historias Clínicas
c) Encuesta a beneficiarios / satisfacción: prótesis dentales.
24
El área odontológica de la UAP cuenta con tres odontólogos para auditar a un
universo conformado por más de 2.000 prestadores distribuidos en las distintas UGL de
todo el país.
En el cuadro que sigue se detalla la planificación de la UAP para el año 2012 y el
grado de cumplimiento alcanzado:
CUADRO 8
UGL Universo Cantidad de prestadores a
auditar
Cantidad de prestadores auditados
% cumplimiento
II- Corrientes 106 15 14 93 III-Córdoba 255 15 18 120 V-Bahía Blanca 69 15 13 87 VI-Capital Federal 70 15 24 160 VII-La Plata 68 15 9 60 VIII-San Martín 95 15 3 20 IX-Rosario 110 15 13 87 X-Lanús 87 15 3 20 XII-Salta 39 15 11 73 XIII-Chaco 56 15 14 93 XXII-Jujuy 35 15 15 100 XXIII-Formosa 39 15 15 100 XXIV-Catamarca 39 15 9 60 XXV-La Rioja 9 9 10 111 XXVII-Río Negro 48 15 4 27 XXIX-Morón 36 15 0 0 XXX-Azul 41 15 17 113 XXXII-Luján 42 15 0 0 XXXIII-Tierra del Fuego 10 10 0 0
XXXIV-Concordia 32 15 13 87 XXXV-San Justo 48 15 0 0 XXXVII-Quilmes 23 23 0 0 TOTAL 1357 327 205 63
Fuente: Información suministrada por UAP.
25
De lo expuesto en el cuadro precedente surge que la U.A.P. planificó auditar el
59% de las UGL (22 UGL de un total de 37 en el año 2012) y cumplimentó la
Programación de Auditoría en un 63%.
Asimismo, se observa que la citada Programación de Auditoría no indica el ciclo de
control que le permita a la UAP auditar el universo de prestadores de odontología.
También la UAP establece, para el 86,36% de las UGL, el control de 15 prestadores (ver
cuadro 8), no siendo representativa dicha cantidad del universo de prestadores existente en
cada una de las UGL (ello lleva a que, por ejemplo, en la UGL III – Córdoba con 255
prestadores y en la UGL XXXIV – Concordia con 32 prestadores, se prevean auditar igual
cantidad de prestadores: 15).
En las UGL XXIX-Morón, XXXII-Luján, XXXIII-Tierra de Fuego, XXXV-San
Justo y XXXVII-Quilmes no realizó ninguna auditoría a pesar de haber estado planificado.
De la totalidad de los informes emitidos (387) por la Unidad de Auditoría
Prestacional durante el período auditado (01/01/12 al 31/05/13) surgen los siguientes
desvíos de relevancia:
CUADRO 9
Observación de la UAP Cantidad de Informes en los que la UAP realiza la
observación %
El profesional no cumple con la normativa exigida (prestacional, seguro de mala praxis, habilitación, cartel de gratuidad, SSS, matafuego, poca cantidad de prácticas)
228 59
El consultorio no reúne los requisitos exigidos (Planta física y equipamiento) 92 24
Dificultad en la accesibilidad al sistema 69 18
Fuente: Información suministrada por UAP.
Las observaciones expuestas en el cuadro precedente se corresponden con los hallazgos
detectados al momento de la visita por parte del equipo de esta Auditoría General a los
prestadores individuales y centros odontológicos correspondientes a las UGL VI-Capital
26
Federal, VIII-San Martín, X-Lanús y XXIX-Morón, conforme la tarea indicada en el punto
2.9.
Por otra parte, del análisis del seguimiento de los desvíos informados por la UAP
respecto de las UGL que conforman la muestra de auditoría, surge como desvío de mayor
relevancia que los prestadores de la UGL VI-Capital Federal han procedido a regularizar
las observaciones formuladas sólo en el 22% de los casos, teniendo en cuenta a su vez que
conforme lo expresado en el punto 4.1. d) dicha UGL no cumplimenta los controles
previstos en la Resolución N° 336/I/02.
4.3. Atención domiciliaria programada
El acceso a la atención domiciliaria se produce por derivación del Médico de
Cabecera e incluye toda práctica pasible de ser realizada (Niveles I y III) en un medio no
hospitalario.
El efector debe asegurar la prestación a los afiliados que se encuentren internados
en establecimientos geriátricos, psiquiátricos, diferenciales y asistenciales y/o en su
domicilio particular impedidos de deambular. Para la autorización de tratamientos a
beneficiarios impedidos de deambular se debe presentar el certificado médico
correspondiente.
Del análisis realizado sobre el particular, según la selección muestral indicada en el
punto 2.7., surge que la UGL VI - Capital Federal no cuenta con el Padrón de Beneficiarios
Impedidos de Deambular que establece la Resolución N° 987/DE/11.
Esta situación genera que la cápita que se asigna al prestador encargado de la
atención domiciliara surge de descontar un porcentaje aproximado del 1,90 al padrón de
afiliados cuyas capitas se encuentran a cargo de los prestadores de los Niveles I y III
(ambulatorios) que originalmente brindaban dicha prestación.
27
Este procedimiento se concreta mensualmente cuando los prestadores con cápitas
asignadas a dichos Niveles de Atención deben emitir la factura, ocasión en la que se le
indica que el monto a facturar sufre el descuento antes aludido, sin que exista normativa
específica o modificación contractual que así lo establezca.
En el cuadro que sigue se comparan dos de las UGL de la selección muestral antes
indicada, cuya población promedio resulta similar (difiere en un 10%) y que la atención
domiciliaria se realiza a través del sistema capitado, donde la primera no cuenta con el
Padrón de Beneficiarios Impedidos de Deambular.
CUADRO 10
UGL
Padrón de afiliados
(promedio)
Cápita asignada en
forma porcentual
(1,90%)
Cápita asignada
en forma nominal
(PBID)
Capita
Valorizada
$
Desvío
%
VI-Capital
Federal 367.985 6.991 0 738.115 93
VIII-San
Martín 330.010 0 3.625 382.744 0
Diferencia 355.371 93
Fuente: Información suministrada por la UGL. (PBID): Padrón de Beneficiarios Impedidos de Deambular. Valor cápita promedio período auditado $ 6,21. La cápita se valorizó y se multiplicó por los 17 meses del período auditado.
De lo expuesto en el cuadro precedente surge que la cápita (valorizada), calculada
de acuerdo al índice estimativo, para la atención domiciliaria programada de la UGL VI-
Capital Federal resulta superior en un 93% a la que corresponde a la UGL VIII-San Martín.
Como premisa para su comparación se consideró también, que al estar analizando
poblaciones integradas por personas que pertenecen mayoritariamente a una franja etaria
en común, que reciben prestaciones odontológicas por cápita (con un monto similar por
UGL) con un mismo menú de prestaciones, la cantidad de beneficiarios que demandarían
la atención domiciliaria deberían tener un comportamiento similar.
28
Por otra parte, cabe señalar que el prestador que realiza la atención domiciliaria en
la UGL VI- Capital Federal no ha presentado información documental a dicha UGL ni ha
transmitido a la UAEP sobre la cantidad de prestaciones domiciliarias realizadas (Nivel I)
en el período auditado. Tampoco la UGL ha acreditado que el prestador haya presentado
el proyecto de salud para la atención programada de la población asignada conforme lo
establece la Resolución N° 987/DE/11.
4.4. Quejas y reclamos de los afiliados
La Resolución Nº 284/05-D.E. establece que los registros del Servicio PAMI
Escucha y Responde elaborados conforme las respectivas normas internas, serán
considerados por el Instituto como prueba fehaciente de los datos que ellos contengan.
De la información suministrada por el Servicio PAMI Escucha y Responde del
Instituto, surge que durante el período auditado se registraron una cantidad5 poco
significativa de quejas y reclamos teniendo en cuenta la cantidad total de beneficiarios del
Instituto que son atendidos por prestaciones de odontología en el ámbito de las distintas
UGL en todo el territorio del país.
No obstante ello, se señala que del análisis de los motivos de las quejas y reclamos
se destaca que la mayor problemática se concentra en lo atinente a la disconformidad del
paciente respecto de la atención del profesional (41%) y a las demoras en la atención
(31%).
4.5. Plan de Contingencia Prestacional Odontológico
Conforme lo expresado en el punto 3.2.4., la Resolución N° 521/DE/08 autorizó la
implementación para 37 de las 38 UGL de un Plan de Contingencia Prestacional
Odontológico (involucra al 92 % del padrón de afiliados del Instituto) debido a que desde
5 399 quejas y reclamos.
29
el llamado a inscripción en el Registro de Prestadores para el Modelo Prestacional
Odontológico se verificó un deficitario nivel de oferta recibido por parte de los prestadores
odontológicos.
Dicha situación hace que los prestadores que brindan los servicios odontológicos en
el ámbito de las UGL situadas en las distintas provincias que conforman el país, no hayan
sido seleccionados conforme la evaluación establecida en la Resolución N° 1096/DE/06,
que prevé que el Instituto seleccionará a las personas físicas o jurídicas inscriptas y
acreditadas en el Registro de Prestadores para el Modelo Prestacional Odontológico,
teniendo en cuenta -entre otros requisitos- la calidad prestacional y los antecedentes,
quedando a cargo de una Comisión Evaluadora (Resolución N° 135/I/03 y 48/DE/07) la
evaluación de las propuestas de los servicios odontológicos ofrecidos.
En las Actas Acuerdo de Contingencia suscriptas con el Instituto, los prestadores se
comprometen a brindar los servicios médico asistenciales de Odontología, especificados en
el menú prestacional del Modelo Prestacional Odontológico, en el marco de la Resolución
N° 284/DE/05 y Resolución N° 1096/DE/06, teniendo una vigencia de 120 días contados a
partir del 01/11/08 o hasta la implementación definitiva del citado Modelo Prestacional.
Al respecto, se observa que atento el tiempo transcurrido desde la implementación
del Plan de Contingencia en el año 2008, no aparecen acreditadas las razones por las cuales
dicha medida extraordinaria, que involucra la calidad de la atención odontológica de
4.133.721 afiliados del Instituto, se encuentra aún vigente.
5. DESCARGO DEL INSTITUTO
En la respuesta obtenida según lo señalado en el último párrafo del apartado 2. (ver
ANEXO I), el Instituto ha informado que las recomendaciones tratadas en el apartado 6
“…son las adecuadas para el correcto funcionamiento del Programa Odontológico”.
30
En referencia a la recomendación tratada en el punto 6.9., el descargo pone de
manifiesto que “es opinión de esta División Prestaciones odontológicas que las UGLs
deberán instrumentar los medios necesarios para implementar el Modelo Prestacional
Odontológico (Resolución N° 520/DE/08)”, sugiriendo “…la incorporación de
Odontólogos Asistentes a las UGLs, a los efectos de cumplimentar en todos sus puntos las
recomendaciones detalladas…”.
6. RECOMENDACIONES
Teniendo en consideración los comentarios y observaciones explicitadas en el
apartado 4., es menester realizar las siguientes recomendaciones:
6.1. La retribución de las prestaciones brindadas a los beneficiarios por parte de los
prestadores, debe efectuarse sólo cuando se ha verificado el cumplimiento de las
obligaciones emanadas de los contratos/convenios celebrados, en particular el suministro
de la información de las prestaciones efectivamente brindadas, a fin de permitir el control
oportuno de las prácticas realizadas y evitar la subprestación.-Cde. 4.1. a)-
Asimismo, se deberá proceder a la reasignación de cápitas cuando el prestador al que le fue
asignada, desarrolla, en forma reiterada, su actividad por debajo de los niveles esperados, y
por el contrario, cuando el prestador supere la tasa de uso esperada, deberá abonarse el
suplemento modulado por cada unidad superadora, mientras se encuentre vigente el
régimen de incentivos previsto en la Resolución N° 1096/DE/06. -Cde. 4.1. a)-
6.2. Establecer procedimientos que le permita al Instituto validar que las prestaciones
odontológicas informadas mensualmente por los prestadores individuales y centros
odontológicos hayan sido efectivamente brindadas. Deberán aplicarse las penalidades
previstas en la Resolución N° 284/DE/05 cuando los prestadores incumplan la obligación
de informar las prestaciones realizadas. -Cde. 4.1. b) y c)-
6.3. Realizar los controles que prevé la Resolución N° 336/I/02 a fin de constatar el
cumplimiento de las obligaciones a cargo de los prestadores odontológicos. -Cde. 4.1. d)-
31
6.4. Implementar el registro informático de las prótesis instaladas por beneficiario,
conforme lo establece la Resolución N° 1096/DE/06, a fin de que las UGL controlen en
forma oportuna el tiempo de garantía o espera para realizar una nueva prótesis al afiliado.
-Cde. 4.1. e)-
6.5. Practicar el control y fiscalización de las prestaciones que en el marco del Modelo
Prestacional Odontológico el Instituto brinda a sus afiliados, conforme las funciones que la
Resolución N° 313/DE/07 le otorga al Departamento de Auditoría Prestacional de cada
UGL. -Cde. 4.1. f)-
6.6. Desarrollar herramientas para la evaluación de gestión del programa odontológico que
se brinda a los afiliados del Instituto en todo el país, de manera de permitir contar, a las
áreas ejecutivas responsables, con información útil sobre el grado de cumplimiento de los
objetivos propuestos en dicho programa. -Cde. 4.1. g)- 6.7. Cumplimentar por parte de la UAP su programación anual de auditorías de
prestadores odontológicos, aumentando al propio tiempo el alcance de los controles que en
tal sentido debe realizar. -Cde. 4.2.-
Asimismo, el área responsable del programa a Nivel Central, junto con los equipos
técnicos de la totalidad de las UGL, deberán efectuar seguimientos periódicos de las
observaciones realizadas por la UAP, adoptando -ante la falta de su regularización- los
cursos de acción que resulten pertinentes. -Cde. 4.2.-
6.8. Implementar en la UGLVI-Capital Federal el Padrón de Beneficiarios Impedidos de
Deambular que establece la Resolución N° 987/DE/11. -Cde. 4.3.- 6.9. Evaluar si corresponde mantener el Plan de Contingencia Prestacional Odontológico
dispuesto en la Resolución N° 521/DE/08. -Cde. 4.5.-
7. CONCLUSIONES
Al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados le
corresponde otorgar a los jubilados y pensionados del régimen nacional de previsión y del
32
Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones y su grupo familiar primario, las
prestaciones sanitarias y sociales, integrales, integradas y equitativas, tendientes a la
promoción, prevención, protección, recuperación y rehabilitación de la salud.
En ese contexto, por Resolución N° 1096/DE/06 el Instituto aprobó el Modelo
Prestacional Odontológico en el marco del Modelo Prestacional Sociocomunitario de
Atención Médica y Otras Prestaciones Asistenciales del Instituto establecido por
Resolución N° 284/DE/05.
Durante el período auditado -01/01/12 al 31/05/13- se han advertido aspectos
críticos en la gestión de las prestaciones odontológicas brindadas por el Instituto Nacional
de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados a sus afiliados que se pueden sintetizar
en las siguientes cuestiones:
a) La retribución mensual de la cápita que se abona a cada prestador no se compara
con el nivel de actividad alcanzado respecto de la tasa de uso esperada (cantidad de
prestaciones que se estima que debe realizar en el período). Esto lleva a que no existan
reducciones proporcionales de la cápita ante disminuciones en el nivel de las prestaciones
que efectivamente brindan los prestadores.
b) Las prestaciones informadas por los odontólogos para los Niveles I y II que
superaron el nivel de actividad aceptado por el Instituto, no fueron abonadas por acto
médico conforme lo previsto en el sistema de incentivos establecido en la Resolución N°
1096/DE/06 y cláusula vigésimo primera del contrato o acta acuerdo de contingencia
(Resolución N° 520/DE/08 y 521/DE/08), según corresponda.
c) En el caso de los prestadores que desarrollaron de manera recurrente un nivel de
actividad por debajo de la tasa de uso esperada, el Instituto no procedió durante el período
auditado a la reasignación de cápitas a otros prestadores, conforme lo establecido en la
Resolución N° 284/DE/05 y la Resolución N° 1096/DE/06.
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d) De la comparación de la información presentada por los prestadores en forma
documental a la UGL y lo transmitido por los mismos a la UAEP, surgen diferencias que
hacen que la información recibida por el Instituto resulte no consistente.
e) Las UGL VI-Capital Federal (Niveles I, II y IV), VIII-San Martín (Nivel II), X-
Lanús (Niveles I y II) y XXIX-Morón (Niveles I y II), no realizan verificaciones que
permitan sustentar el otorgamiento de las conformidades (remitidas por dichas UGL a la
Gerencia de Prestaciones Médicas del Nivel Central) sobre las prestaciones informadas
mensualmente por los prestadores en el sistema capitado, de los niveles precedentemente
detallados.
f) Escaso grado de cumplimiento por parte de las UGL de los controles previstos en la
Resolución N° 336/I/02 (Normas de Trabajo para Odontólogos Asistentes Coordinadores
de las UGL y Odontólogos Asistentes de las Agencias) para la constatación del
cumplimiento de las obligaciones a cargo de los prestadores odontológicos.
g) Falta de implementación de un registro informático de las prótesis instaladas por
beneficiario, conforme lo establece la Resolución N° 1096/DE/06, por lo que las UGL no
controlan adecuadamente el tiempo de garantía o espera para realizar una nueva prótesis al
afiliado.
h) El Departamento de Auditoría Prestacional previsto en la estructura orgánico-
funcional y misiones y funciones de las UGL analizadas, aprobada por la Resolución N°
313/DE/07, no ha realizado durante el período auditado el control y fiscalización de las
prestaciones que se brindan a los afiliados del Instituto en el marco del Modelo
Prestacional Odontológico aprobado por la Resolución N° 1096/DE/06.
i) La Gerencia de Prestaciones Médicas no ha realizado durante el período auditado la
evaluación de gestión del Modelo Prestacional Odontológico, que le resulta competente en
función de las responsabilidades establecidas en la Resolución N° 764/DE/10.
j) Existencia de desvío en el cumplimiento de la Programación Anual de auditoría de
la Unidad de Auditoria Prestacional (no cumplió el 37% en el año 2012).
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k) Escaso nivel de regularización (22%) de los desvíos señalados en los informes
elaborados por la Unidad de Auditoría Prestacional por parte de los prestadores de la UGL
VI-Capital Federal.
l) La UGL VI - Capital Federal no cuenta con el Padrón de Beneficiarios Impedidos
de Deambular que establece la Resolución N° 987/DE/11, situación que genera un desvío
del 93% en la estimación de la cápita que se le asigna al prestador que tiene a cargo la
atención domiciliaria.
m) No aparecen acreditadas las razones por las cuales 37 de las 38 UGL que
involucran la atención odontológica de 4.133.721 afiliados del Instituto (92% del padrón
total de afiliados) se encuentran aún en el Plan de Contingencia Prestacional Odontológico
dictado en el año 2008 por Resolución N° 521/DE. Dicha situación hace que los
prestadores que brindan los servicios odontológicos no hayan sido seleccionados conforme
la evaluación establecida en la Resolución N° 1096/DE/06, que prevé que el Instituto
seleccionará a las personas físicas o jurídicas inscriptas y acreditadas en el Registro de
Prestadores para el Modelo Prestacional Odontológico, teniendo en cuenta -entre otros
requisitos- la calidad prestacional y los antecedentes, quedando a cargo de una Comisión
Evaluadora (Resolución N° 135/I/03 y 48/DE/07) la evaluación de las propuestas de los
servicios odontológicos ofrecidos.
CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES,
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ANEXO I
DESCARGO DEL ORGANISMO
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