instituto nacional de psiquiatrÍa ramÓn de la fuente muÑiz plan de calidad y seguridad del...

INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUIATRÍA RAMÓN DE LA

FUENTE MUÑIZ PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD

DEL PACIENTE

Noviembre, 2020



CÓDIGO:

INPRFM/COCASEP/PCSP-01

ÁREA:

COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

(COCASEP) REVISIÓN:

02:

DIRECCIÓN O SUBDIRECCIÓN:

DIRECCIÓN DE SERVICIOS CLINICOS

FECHA DE ELABORACIÓN:

ENERO, 2018

CANTIDAD DE FOJAS ÚTILES: 240 FECHA DE ACTUALIZACIÓN:

NOVIEMBRE, 2020

COORDINA E INTEGRA: REVISA VALIDA: AUTORIZA:

JEFA DE DEPARTAMENTO DE

PLANEACIÓN Y MODERNIZACIÓN ADMINISTRATIVA

JEFE DE GESTIÓN DE CALIDAD,

INFORMACIÓN EN SALUD Y SEGURIDAD

DEL PACIENTE

DIRECTORA DE SERVICIOS CLÍNICOS

DIRECTOR GENERAL

CP. MARIA CRISTINA LUCIA GONZÁLEZ

MONSIVAIS MTRO. AARÓN PADILLA

OROZCO DRA. CLAUDIA

BECERRA PALARS DR. EDUARDO ÁNGEL MADRIGAL DE LEÓN



ÍNDICE

I. Introducción

II. Objetivos

II.1 General

II.2 Específicos

III. Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP)

III.1 Aprobación del plan de calidad y seguridad del paciente

IV. Metodología para la implementación del modelo

V. La Base del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente

V.1 Metodología para la implementación de riesgos y problemas

V.1.1 Implementación y despliegue

V.1.2 Procedimientos de revisión y aprobación del Plan de Calidad y

Seguridad del Paciente.

V.1.3 Estrategias para la identificación de los riesgos institucionales

V.2 La evaluación integral de riesgos y problemas de toda la organización

V.2.1 Metodología para la integración de la matriz de riesgos institucional

V.2.2 Matriz de Riesgos Institucional

V.2.3 Matriz de Riesgos de Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP)

V.2.4 Matriz de Riesgos del Sistema Crítico para el Manejo y Uso de Medicamentos (MMU)

V.2.5 Matriz de Riesgos del Sistema Critico de Prevención y Control de Infecciones (PCI)

V.2.6 Matriz de Riesgos del Sistema Critico de Gestión y Seguridad de las Instalaciones (FMS)

V.2.7 Matriz de Riesgos del Sistema Critico de Competencias y Capacitación del Personal (SQE)

V.2.8 Matriz de Riesgos del Bloque de Estándares para la Atención Centrada en el Paciente



V.2.9 Matriz de Riesgos del Bloque de Estándares para la Gestión de la Organización

V.3 El sistema de notificación y análisis de incidentes (Eventos Adversos, Eventos Centinela y Cuasifallas)

VI. El resultado del análisis de la información y el uso de la herramienta de calidad

VI.1 La implementación de protocolos de atención. (Estandarización de procesos)

VI.1.1 Estandarización del proceso alta variabilidad (Evaluación del riesgo de agitación.)

VI.2 Implementación de barreras de seguridad y sus mediciones (Indicadores).

VI.2.1 Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP)

VI.2.2 Sistema Crítico para el Manejo y Uso de Medicamentos (MMU)

VI.2.3 Matriz de Riesgos del Sistema Critico de Prevención y Control de Infecciones (PCI)

VI.2.4 Sistema Crítico de Gestión y Seguridad de las Instalaciones (FMS)

VI.2.5 Sistema Crítico de Competencias y Capacitación del Personal (SQE)

VI.2.6 Bloque de Estándares para la Atención Centrada en el Paciente

VI.2.7 Bloque de Estándares para la Gestión de la Organización

VI.3 Rediseño de procesos de riesgo. (Herramienta proactiva AMEF).

VI.4 Análisis de Datos

VI.5 Mejora

VI.6 Capacitación



1

I. INTRODUCCIÓN

El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente se mantiene en compromiso y misión de mejora continua enfocado en la gestión de riesgos y en base a una cultura de seguridad y calidad para la atención de personas con trastornos mentales en los servicios que proporciona el INPRFM, es por ello, que a través del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP), se prioriza la atención, análisis y seguimiento de las eventualidades emergentes en la evidencia práctica, con la finalidad de implementar procesos y acciones de mejora en objeto de calidad y seguridad del paciente; a través de un enfoque sistémico y multidisciplinario, sumado a garantizar la difusión y capacitación del personal Institucional.



2

II. OBJETIVOS DEL PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

II.1 OBJETIVOS GENERALES

Identificar y priorizar las necesidades del Instituto Nacional de Psiquiatra Ramón de la Fuente Muñiz relacionadas con la calidad y seguridad con base en el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente Institucional; así como mejorar los procesos a través de la implementación de barreras para la seguridad y su medición; a través de indicadores que coadyuven a la evaluación y sistematización para la gestión de riesgos, fortaleciendo el desarrollo de una cultura en materia de calidad y seguridad al paciente en el INPRFM.

II.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Vigilar y documentar el cumplimiento de los estándares para la implementación del modelo en hospitales conforme al Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica del Consejo De Salubridad General, vigentes a partir del 1 de agosto de 2015, que tienen como referencia la seguridad de los pacientes, la calidad de la atención médica-psiquiátrica, la seguridad hospitalaria, la legislación y normatividad vigente de las políticas nacionales prioritarias en salud. Aunado al compromiso prioritario del INPRFM con la mejora continua en atención al paciente, su familia, el personal y la sociedad, trabajando con estándares de alta calidad.



3

III. COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE (COCASEP)

El Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) se torna imprescindible como una estrategia de trabajo multidisciplinario permitiendo la participación e involucramiento del personal de los procesos clave constituyéndose como el pilar principal para lograr la implementación del Sistema de Gestión de la Calidad.

OBJETIVO GENERAL: Constituir y dinamizar el funcionamiento de los Comités que integran el Comité de Calidad y Seguridad del Instituto Nacional de Psiquiatría Dr. Ramón de la Fuente Muñiz, situando de esta manera la calidad en la agenda permanente de los servicios.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS: • Ejercer de acuerdo a los estándares para implementar el modelo de seguridad del paciente del consejo de salubridad general,

estándares para implementar el modelo en hospitales vigentes a partir del 1 de agosto de 2015, en su apartado de Quality Patient Safety.

• Contar con lineamientos de rendición de cuentas de los comités y subcomités que integran el COCASEP y apoyar y difundir las acciones que realicen

• Desarrollar un programa de supervisión y medición de impacto en materia de calidad en los acuerdos adoptados en el seno de lo COCASEP, para el Instituto Nacional Psiquiatría Ramón De La Fuente Muñiz

Reestructuración del COCASEP para la Implementación del Modelo de Seguridad del paciente, Para dar continuidad a las acciones encaminadas a la implementación del modelo de seguridad del paciente del consejo de salubridad general, estándares para implementar el modelo en hospitales vigentes a partir del 1 de agosto de 2015, el COCASEP se ha reorganizado incluyendo los 4 sistemas críticos, logrando la integración y vinculación de dichas fuentes de información para la gestión y atención clínica. La estructura organizativa está constituida como unidad funcional dependiente de la Dirección General, en donde, como órgano ejecutivo y planificador, se establecerán las prioridades estratégicas en materia de seguridad de pacientes. 2.- Funciones del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP):

a) Revisar y validar el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente. b) Colaborar en el análisis con enfoque multidisciplinario y sistémico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. c) Planear, coordinar y controla las acciones prioritarias para mejorar la calidad y seguridad del paciente. d) Desplegar las actividades para mejorar los procesos y los sistemas críticos.



4

e) Supervisar la implementación del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente. f) Tomar las decisiones con base en el análisis de información de todas las fuentes e información seleccionadas relacionadas con la

calidad y seguridad de los pacientes. g) Dar seguimiento puntual a sus acuerdos. h) Fortalecer la cultura de calidad del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.

Se designaron, líderes para los 4 sistemas críticos y la sección de QPS (Calidad y Seguridad del Paciente) en el cual se solicita la implementación del Sistema de Notificación de Eventos Adversos, Centinelas y Cuasifallas, la instalación de barreras de seguridad y su medición a través de indicadores de procesos y de resultados cuyo propósito persigue el rediseño de procesos y su estandarización; con la finalidad de un mejor aprovechamiento a esta herramientas de calidad y seguridad del paciente se implementaron cursos-taller de Gestión de Riesgos. 3.- Funcionamiento de COCASEP

a) El comité se reunió cada tres meses en sesión ordinaria y en sesión extraordinaria cuando el asunto a tratar así lo aconseje,

dirigido por la Directora de Servicios Clínicos, Las convocatorias ordinarias incorporo la documentación soporte de los asuntos a tratar, incluyen todas las actividades reportadas por los sistemas críticos, comités y subcomités que lo integran.

b) El comité sesiono válidamente con la asistencia de por lo menos el 50% la más uno de sus miembros c) Las minutas del COCASEP que se generen de las reuniones celebradas se firmaron por todos los integrantes que asistieron y

formando parte de la memoria anual.



5

ORGANIGRAMA DEL COCASEP

Sistema de

ventos

técnico

Críticos

control de

personal

Gestión y

las

comité de atención hospitalaria

comité de detección y

infecciones

Subcomité

subcomité de referencia y

a

farmacia y

(mande/ clínico

comité d

atención de

desastre

de procesos

institucional programa de

Higiene,



6

III.1 APROBACIÓN DEL PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

Los integrantes del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente serán la unidad competente, de aprobar el PCSP, previo a la actualización de los procedimientos de detección y revisión para la continuidad y desarrollo del siguiente periodo. Así mismo deberá ser aprobado por el Comité de Mejora Regulatoria Institucional de conformidad con el estándar MCI 10.



7

IV. METODOLOGÍA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO

Consideraciones Generales

El Comité Técnico de Administración y Programación (COTAP) propuso la formación del grupo multidisciplinario de control para trabajar en forma coordinada con el COCASEP con el propósito de dirigir la planeación e implementación del modelo de seguridad del paciente del CSG (Estándares para implementar el Modelo en Hospitales 2015, 3a. edición).

Para la integración del grupo multidisciplinario de control se consideraron como integrantes a aquéllos cuyas funciones operativas fueran pertinentes de acuerdo a la definición de bloques, sistemas, capítulos, apartados o incluso estándares específicos.

Se elaboró un cronograma de trabajo, el cual incluyó las siguientes fases:

1. Planeación. 2. Despliegue. 3. Evaluación integral de riesgos y problemas/Implementación de barreras de seguridad respectivas (diseño y medición de

indicadores). 4. Selección y rediseño de proceso con la herramienta proactiva: AMEF. 5. Selección, adaptación y estandarización de la guía clínica con alta variabilidad. 6. Integración final del Plan de Calidad. 7. En forma paralela se desarrolló también un cronograma para completar la definición documental de todos los procesos, su

implementación y seguimiento.



8

CRONOGRAMA DE PREPARACIÓN DE CERTIFICACIÓN HOSPITALARIA 2017

Año 2017 2018

Mes JULIO AGOSTO SEPT OCT NOV DIC ENERO FEB MARZ

O FASE

FASE 1: PLANEACIÓN

1.1 Integración de grupos de trabajo P

R

1.2 Asignación de líder de proyecto, responsables de

bloques, apartados, procesos y estándares

P

R

1.3 Definición de las funciones y responsabilidades de

los integrantes

P

R

1.4 Definición de la metodología para la identificación

de los riesgos

P

R

1.5 Definición de la metodología para el control

documental (MCI 10)

P

R

1.6 Definición de la metodología para para la

integración de los procesos

P

R

1.7 Planteamiento de cronograma de preparación para

la certificación hospitalaria

P R

FASE 2: DESPLIEGUE

2.1

IDE

NT

IFIC

AC

IÓN

DE

R

IES

GO

S

A) Revisión de datos o estadística institucional P

R

P 11 al 18



9


Año 2017 2018


O FASE

B) Metodología trazadora

1) Diseño de mapa de rastreo + diseño de cédula individual

R

2) Integración del

mapa único de macroproceso +

diseño de la cédula única de evaluación

P 21 al 31

R

3) Presentación del

mapa único de macroproceso y cédula única de

evaluación

P 1

R

C) Despliegue del rastreo P 4 al 14

R

2.2 INTEGRACIÓN DE RESULTADOS DE RASTREO P

18 al

22 R

FASE 3: ELABORACIÓN DE MATRIZ DE RIESGOS

3.1 Integración de la matriz de riesgos P 2 al 31

R

3.2 Presentación de la matriz de riesgos P 29

R

3.3 Ponderación de riesgos en la matriz de riesgos P 2 al 9



10


Año 2017 2018


O FASE

R

3.4 Presentación de los riesgos ponderados y selección

de riesgos de mayor ponderación

P 27

R

3.5 Diseño de indicadores institucionales P 11 al 19

R

3.6 Presentación de indicadores institucionales P

15 al

30 R

FASE 4: INTEGRACIÓN DE LA EVIDENCIA DOCUMENTAL DE LOS PROCESOS

4.1 Listado de procesos vinculados a estándares P

R

4.2 Diseño de procesos por responsables de procesos y

estándares

P 14 julio a 14 sept

R

4.3 Integración y validación de procesos por responsable

de apartado, bloque y de planeación

P

14 ago. a 14 sept

R

4.4 Elaboración de los procesos de acuerdo al formato

definitivo definido por MCI 10

P 31

R



11


Año 2017 2018


O FASE

Reunión de Cierre de Preparación y despliegue de implementación

P 27 R

FASE 5: IMPLEMENTACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LOS PROCESOS

5.1.1

Despliegue y medición de indicadores

P

R

5.1.2

Análisis mensual de indicadores

P

27 al 1

2 al 5

6 al 9

R

5.1.3

Auditorías internas con metodología

trazadora

P

27 al 1

2 al 5

6 al 9

R

5.2.1

Proceso de alta variabilidad

Selección del proceso de alta variabilidad en

función de la matriz de riesgos

institucional

P

25 al 28

R

5.2.2

Selección y adaptación del

protocolo de atención (GPC) para

el proceso de alta variabilidad

P 2 al 13

R



12


Año 2017 2018


O FASE

5.2.3

Implementación del protocolo de

atención para el proceso de alta

variabilidad

P

16 al 31

R

5.2.4

Evaluación del apego al protocolo de atención para el

proceso de alta variabilidad

P 1 nov al 28 feb

R

5.3.1

AMEF

Análisis de un proceso de riesgo

con AMEF

P

25 al 28

R

5.3.2

Rediseño del proceso basándose

en el AMEF

P 2 al 13

R

5.3.3

Implementación del proceso basándose

en el AMEF

P

16 al 31

R

5.3.4

Seguimiento del proceso rediseñado

basado en AMEF

P 1 nov al 28 feb

R

5.4.1

Elaboración de Plan de Calidad y

Seguridad del paciente

P 1 agosto al 31 oct

R



13


Año 2017 2018


O FASE

5.4.2

Integración de Resultados

derivados de la fase de implementación y

seguimiento de procesos,

indicadores, AMEF, proceso de alta

variabilidad en el Plan de Calidad y

Seguridad del Paciente

P

10 al 20

R

P= PROGRAMADO

R= REALIZADO

CUMPLIDOS

SIN CUMPLIR



14

Integración de Grupos de Trabajo Multidisciplinarios

1. Grupo Multidisciplinario de Control 2. Grupo Auditor Interno 3. Responsables de Bloque del Modelo de Seguridad del Paciente (5 bloques) 4. Responsables de Apartado/ Sistema 5. Responsables del diseño de los procesos de acuerdo con los propósitos del modelo.

(Se anexa listado de organización de grupos de trabajo)

Funciones del Grupo Multidisciplinario de Control.

1. Definición de la metodología para la gestión institucional de riesgos: identificación, ponderación, priorización y análisis de riesgos. 2. Elaboración del Cronograma de Trabajo del Proyecto de Preparación para la Certificación de acuerdo a los Estándares para implementar

el modelo del GSG en Hospitales 3ª. Edición 2015. Además de monitorizar el cumplimiento de dicho cronograma. 3. Validación de la definición y contenido de los estándares referentes a la integración del modelo (definición e identificación de riesgos

de acuerdo a la metodología definida por la institución, priorización con la matriz de riesgos; análisis y gestión de la información, implementación de barreras de seguridad y desarrollo de indicadores). Incluyendo a todos los sistemas, bloques, procesos centrados en la atención y gestión de la información.

4. Definición de la metodología para la elaboración de los indicadores. 5. Validación de los indicadores seleccionados (18) basados en los riesgos, verificando la vinculación correcta entre el indicador de proceso

y el de resultado (si corresponde). 6. Integración y vinculación finales del macroproceso de rastreo con todos los bloques, sistemas, apartados y estándares del Modelo de

Seguridad del Paciente. 7. Instruir y apoyar al grupo auditor en la verificación de la evidencia documental de la integración de todos los procesos.



15

Funciones del Grupo Auditor Interno.

1. Revisar y validar el diseño de todos los procesos en función del propósito definido en cada estándar y con el cumplimiento de todos los elementos medibles que se solicitan.

2. Su principal función consistirá en la revisión de la implementación de los procesos a nivel operativo; verificando la congruencia con la información documental.

3. Verificar la vinculación y congruencia estándares de los diferentes apartados y bloques entre sí. 4. Realizar auditorías de procesos de acuerdo con lo definido en el cronograma siguiendo la metodología trazadora.

Funciones de Responsables de Bloque del Modelo de Seguridad del Paciente.

1. Reunir los estándares referentes a la integración del modelo de Seguridad del Paciente (definición e identificación de riesgos de acuerdo con la metodología definida por la institución, priorización con la matriz de riesgos; análisis y gestión de la información, implementación de barreras de seguridad y desarrollo de indicadores), de acuerdo al Bloque de su competencia.

2. Apoyar en la elaboración de los indicadores pertinentes a su bloque, basados en los riesgos, verificando la vinculación correcta entre el indicador de proceso y el de resultado (si corresponde).

3. Integración al bloque de los estándares agrupados en apartados. 4. Apoyar a los responsables de apartados/ sistemas en la integración de los procesos por apartado/ sistema. 5. Integración y vinculación de su bloque dentro del macro proceso de rastreo del Modelo de Seguridad del Paciente.

Funciones de responsables de Apartado/ Sistema

1. Completar los estándares referentes a la integración del modelo del Consejo S.G. (definición e identificación de riesgos de acuerdo a la metodología definida por la institución, priorización con la matriz de riesgos; análisis y gestión de la información, implementación de barreras de seguridad y desarrollo de indicadores), de acuerdo al Apartado/ Sistema de su competencia.

2. Elaborar y desplegar los indicadores pertinentes a su apartado, basados en los riesgos, verificando la vinculación correcta entre el indicador de proceso y el de resultado (si corresponde).

3. Integración y vincular su apartado dentro del bloque de rastreo del Modelo de Seguridad del Paciente. 4. Apoyar a los responsables en la elaboración de los procesos para dar respuesta a los propósitos de los estándares. 5. Integrar en apartados y validar los procesos realizados en forma individual por cada responsable.



16

Funciones de responsables del diseño de los procesos de acuerdo con los propósitos del modelo. (Responsables de área,

operativos, responsables de comités, subcomités)

1. Reunir al equipo multidisciplinario de acuerdo con el proceso que dará respuesta a cada estándar, para su elaboración documental (utilizando la guía para elaboración de procesos dentro del material de apoyo del C.S.G.)

2. Verificar la factibilidad en la implementación del proceso documentado. 3. Brindar seguimiento y monitoreo de la implementación de dicho proceso.



17

V. LA BASE DEL PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

V.1 METODOLOGÍA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE RIESGOS Y PROBLEMAS

V.1.1 IMPLEMENTACIÓN Y DESPLIEGUE

El despliegue y difusión del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente hacia el personal Institucional, se realizó a través de sesiones institucionales, donde se convocó a todo el personal abarcando los siguientes puntos:

✓ Generalidades del Plan de Calidad y Seguridad ✓ Sistema de Notificación de Incidentes ✓ Matriz de Riesgo Institucional ✓ Indicadores Institucionales (resultado y proceso) ✓ Estandarización de Proceso con Alta Variabilidad ✓ Análisis de un Proceso de Riesgo con una Herramienta Proactiva

Para garantizar la implementación se elaboró el Programa de Capacitación General, correspondiente a los Sistemas Críticos y Procesos Centrados en el Paciente, en la Gestión y Metas Internacionales, Sistema de Notificación de Incidentes, Matriz de Riesgo Institucional, Indicadores Institucionales (resultado y proceso), Estandarización de Proceso con Alta Variabilidad, Análisis de un Proceso de Riesgo con una Herramienta Proactiva. El proceso de difusión del Plan de Calidad, se realizó mediante boletines informativos, reuniones programadas y cursos, con el propósito de que el personal conozca y comprenda acerca de la atención con calidad y seguridad al paciente, su familia y la seguridad del personal. El COCASEP está encargado de la supervisión de la aplicación del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente, a través de los Comités y Subcomités y los Sistemas Críticos de manera periódica. Todos los documentos que se generen en la Institución correspondientes a la Calidad y Seguridad del Paciente se difunden a través de la Plataforma de Seguridad del Paciente.

Fechas de Aprobación por COCASEP

Fecha de Validación por Dirección General Fecha de Despliegue Medios de difusión

Enero 2018 Enero 2018 Primera semana 2018 Electrónicos, personalizados y

Documental



18

V.1.2 PROCEDIMIENTOS DE REVISIÓN Y APROBACIÓN DEL PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE.

El Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz revisa y actualiza anualmente el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente, durante los meses de enero y febrero de cada año; integrado por los siguientes elementos:

a. Evaluación y detección integral de riesgos y problemas del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. b. Sistema de Notificación y Análisis de eventos adversos, eventos centinela y cuasifallas. c. Resultados del análisis de la información y el uso de herramientas de calidad: d. Implementación de protocolos de atención. (Estandarización de procesos). e. Implementación de barreras de seguridad y sus mediciones (Indicadores). f. Rediseño de procesos de riesgo. (Herramienta proactiva AMEF).



19

V.1.3 ESTRATEGIAS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS RIESGOS INSTITUCIONALES

Se consideraron las siguientes estrategias para la identificación de los riesgos institucionales:

a) FUENTES DE INFORMACION 1.- Revisión de datos/ estadística institucional: Bases de datos de riesgos, Sistema Único de Gestión, Sistema de Notificación de Eventos Adversos, Matriz de Riesgos Institucionales, Indicadores Médicos de Alta Especialidad, Evaluación de Desempeño del personal, registro de caídas, registro de incidentes laborales 2.- Metodología Trazadora. A través del seguimiento del rastreo del curso del proceso de atención desde el ingreso del paciente hasta el egreso a través de toda la organización 3.- Entrevistas sistematizadas. Al personal operativo, pacientes, familiares.

b) PROCESO DE OBTENCION DE INFORMACION 1.- Revisión de datos/estadística institucional: 1.1 Revisión de la información disponible en bases de datos relacionadas con procesos de calidad y seguridad de la atención el paciente. 1.2 Análisis de los riesgos relacionados con eventos adversos y cuasifallas 1.3 Análisis de los riesgos derivados de los indicadores médicos registrados 1.4 Análisis de los riesgos derivados de la evaluación de desempeño del personal, registro de incidentes laborales 1.5 Resultados de auditorías internas

2- Metodología Trazadora. 2.1 Elaborar mapa de rastreo de paciente por momento desde el ingreso a la institución hasta su egreso, definiendo los distintos momentos y áreas de enfoque prioritarias del curso del proceso de atención del paciente vinculado con bloques, sistemas, apartados y estándares. Dicho mapa de rastreo deberá ser elaborado en conjunto por: a) Responsable del bloque b) Responsable de sistema c) Responsable de apartado d) Responsable de estándares específicos e) Titulares de área f) Responsables de comités y subcomités. 2.1.1 Integración y vinculación del macroproceso de rastreo con todos los sistemas, apartados y estándares a auditar. a) Dicha integración y vinculación será realizada por el grupo control en conjunto con el grupo auditor.



20

Ejemplo de la Metodología Trazadora para la Identificación de Riesgos y Problemas (Bloque de Procesos de Atención Centrada en el Paciente)

Metas Internacionales de Seguridad del Paciente 1,5 y 6

Manejo y Uso de Medicamentos MMU

Prevención y Control de Infecciones PCI

Gestión y Seguridad de las Instalaciones FMS

Competencias y Capacitación del Personal SQE

Derechos del paciente y su familia PFR

Gestión de la Información y la Comunicación MCI

Gobierno , Liderazgo y Dirección GLD

PROCESO DE ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE

Anestesia y

Atn. Quirúrgica

ASC

Servicios

Auxiliares de

Diagnóstico

SAD

Revaluación de

pacientes AOP

ACC, Egreso,

Permiso

Terapéutico

Salida de Paciente

(Preconsulta y/o

Consulta

Subsecuente )

Entrada usuario

y/o paciente

ACC

Preconsulta

APC, Triage

AOP , Medico,

Enfermería,

Nutrición, TS

Evaluación de

Paciente

Ambulatorio

AOP

COP, Atn.P.

Indicac

medicas, dolor

ACC Admisión,

Barreras para la

prestación del

servicio

Salida de

Paciente

MISP.2,3,4

MISP.2, 3

La “Metodología de Rastreo” (mixto), debe ser realizada por grupos multidisciplinarios, de conformidad con los procesos de atención centrada en el paciente

Referencia

Consulta, COP

Subsecuente/

Subespecialidad

es

Educación de los pacientes y su familia PFE

ACC, Serv. Espec

Tec, Mecanismos

Comunicación,

Interconsulta,

ACC, Traslado

Dolor, riesgo social,

valores, costumbres y

creencias, nutrición



21

2.2.- Desarrollo de Cédula única de evaluación por momentos para la metodología trazadora. 2.2.1 La cedula de evaluación y determinación de riesgos con los estándares correspondientes fue desarrollada en conjunto por:

a) Responsable del bloque b) Responsable de sistema c) Responsable de apartado d) Responsable de estándares específicos e) Titulares de área f) Responsables de comités y subcomités. Y fue enviada para evaluación por el grupo control y grupo auditor.

2.2.2 El grupo control en conjunto con el grupo auditor integraron y validaron las cédulas desarrolladas en una cédula única de evaluación para metodología trazadora.

2.3 Rastreo para Identificación de riesgos. 2.3.1 El grupo auditor en grupos de dos evaluadores realizaron el rastreo del curso del proceso individual de atención del paciente desde su ingreso a su egreso en la organización, a través de grupos individuales o de dos personas basados en la cédula única de evaluación y determinación de riesgos, de forma simultánea en los distintos momentos y áreas de enfoque prioritarias del curso del proceso de atención del paciente vinculándola con los apartados, sistemas, y bloques del modelo de gestión de calidad. Se realizaron por lo menos 2 auditorías por cada momento y área de atención prioritaria del curso del proceso individual de atención.



22

V.2 LA EVALUACIÓN INTEGRAL DE RIESGOS Y PROBLEMAS DE TODA LA ORGANIZACIÓN

V.2.1 METODOLOGÍA PARA LA INTEGRACIÓN DE LA MATRIZ DE RIESGOS INSTITUCIONAL

1. La información requisitada en la cédula única de evaluación y determinación de riesgos fue analizada en conjunto entre el grupo control, el grupo auditor, responsables de bloques, sistemas, apartados, estándares, titulares de área y coordinadores de comités y subcomités. 1.2 La selección, ponderación y priorización de los riesgos a consignar en la matriz de riesgos institucional fue realizada en conjunto por a) Grupo control b) Grupo auditor c) Responsables de bloques, sistemas, apartados, estándares, titulares de área y coordinadores de comités y subcomités de acuerdo al área de competencia.



23

V.2.2 MATRIZ DE RIESGOS INSTITUCIONAL

R I E S G O = P R O B A B I L I D A D x S E V E R I D A D (impacto)

ES

TÁ

ND

AR

RIESGOS Y/O PROBLEMAS ENLISTADOS

RIE

SG

O (

R)

/ P

RO

BLE

MA

o IN

CU

MP

LIM

IEN

TO

A E

ST

AN

DA

R

IND

ISP

EN

SA

BLE

(P

)

Pro

ba

bil

ida

d d

e o

curr

en

cia

S E V E R I D A D = MAGNITUD + CONTROL

PR

IOR

IDA

D D

EL

RIE

SG

O

MAGNITUD CONTROL

Impacto Humano

Impacto en el Modelo de Calidad y

Seguridad del Paciente

Impacto no

Humano Preparación

Respuesta Interna

Respuesta Externa

Pa

cie

nte

Co

lab

ora

do

res

Fa

mili

are

s,vi

sita

nte

s,m

éd

ico

s e

xte

rno

s

Pro

pie

da

d

Ne

go

cio

Existen políticas,

procedimientos, guías, planes,

programas protocolos,

guías clínicas, buenas

prácticas documentadas

; coaching; capacitación; y

personal calificado y

capacitado por experiencia

y/o educación

Factibilidad de

mejora en cuanto a tiempo,

efectividad y

recursos

Personal de

comunidad

ayuda mutua: de hospitales

o Secretaría de Salud,

provisiones

Po

sib

ilid

ad

de

Mu

ert

e o

le

sió

n

Po

sib

ilid

ad

de

a

ccid

en

tes

o

en

ferm

ed

ad

es

lab

ora

les

Po

sib

ilid

ad

de

lesi

ón

Alc

an

ce e

n e

l mo

de

lo d

e

calid

ad

y s

eg

uri

da

d d

el

pa

cie

nte

Pé

rdid

as

físi

cas

o d

año

s a

la in

stal

aci

ón

In

terr

up

ció

n d

e

Se

rvic

ios

y/o

ne

cesi

da

d

de

ce

rra

r á

rea

s PFR.1 El personal de vigilancia

no sigue en forma R 3 3 3 3 3 1 1 2 2 0 67

%



24

consistente el proceso de revisión de los objetos no permitidos en el Servicio de Hospitalización.

FMS 5

No se cuenta con escaleras de emergencia en caso de fuego y humo en el edificio de Subespecialidades.

R 3 2 2 2 3 2 2 2 1 2 67%

FMS 8

No se cuenta con salida de emergencia en la planta alta de Servicios Clínicos.

R 3 2 2 2 3 2 2 2 1 2 67%

GLD 3.3

Apego inconsistente a las evaluaciones de las especificaciones de calidad definidas para TODOS los servicios subrogados.

P 3 2 2 2 3 1 2 3 2 0 63%

GLD 3.3

El personal de vigilancia es inconsistente en la revisión de objetos y pertenencias de personas ajenas a la institución que ingresa al área de la dirección de servicios clínicos.

R 3 3 3 3 2 1 2 2 1 0 63%

SQE. 11

Ausencia de definición clara de roles por guardia en la implementación ante una contingencia

P 3 3 0 2 3 2 2 3 1 1 63%



25

médica que requiera de soporte vital avanzado.

AOP 1.2

Falta de estandarización en la evaluación del riesgo de agitación en los servicios de contacto inicial a pacientes (APC y preconsulta).

P 3 3 3 2 1 2 2 2 1 0 59%

FMS 3 Meta 6

Desapego a las recomendaciones para evitar las caídas de pacientes, familiares, visitantes y personal dentro de la institución: uso recurrente del teléfono celular al caminar, portar calzado adecuado y correr dentro de las instalaciones.

R 3 2 2 2 2 1 1 2 2 2 59%

FMS 3 GLD 3.3

No se identifica a personal y estudiantes en formación que ingresa a las instalaciones del INPRF.

R 3 2 2 2 2 1 1 2 2 2 59%

FMS 3 GLD

Acceso de personas al edificio de servicios clínicos con armas y/u objetos punzocortantes

R 3 2 2 2 2 0 1 2 2 3 59%

FMS 3 GLD

Acceso de personas al edificio de servicios clínicos con objetos no permitidos (entre ellos, peligrosos),

R 3 2 2 2 2 0 1 2 2 3 59%



26

principalmente al área de hospitalización.

SQE.4 GLD 3.3

Que las personas que prestan los servicios subrogados de limpieza y seguridad no reciben de forma oportuna y estandarizada la información sobre las funciones o actividades a realizar en el área o servicio clínico asignado.

R 3 2 2 2 2 2 1 3 1 1 59%

SQE.4 GLD 3.3

Que las personas que prestan los servicios subrogados de limpieza y seguridad no reciben de forma oportuna y estandarizada la información sobre las funciones o actividades a realizar en el área o servicio clínico asignado.

R 3 2 2 2 2 2 1 3 1 1 59%

SQE.8

Ausencia de sistematización de un Programa de Orientación sobre el funcionamiento del área o servicio al que es asignado el personal de las empresas que prestan los servicios subrogados de limpieza

R 3 2 2 2 2 2 1 3 1 1 59%



27

y seguridad en el Instituto

COP.10.12

Inconsistencia en la reevaluación del riesgo suicida durante el seguimiento de los pacientes en Hospitalización.

P 3 3 0 3 3 0 2 3 2 0 59%

SAD.2.2

No se aplican en forma sistematizada las medidas de seguridad para el paciente en el área de imágenes cerebrales: el ingreso de material de metal, la consideración de alergias y contraindicaciones al medio de contraste, consideraciones del estado clínico relevantes (riesgo de agitación, fuga, trastorno de pánico), presencia de tatuajes (metal en las tintas), uso de marcapasos, prótesis y aditamentos.

P 3 3 1 1 3 2 2 2 1 0 56%

SQE.6

Las evaluaciones por competencias para seleccionar personal clínico de nuevo ingreso no representan las

P 3 2 2 2 3 2 1 2 1 0 56%



28

competencias de forma integral que se requieren para ocupar el puesto vacante.

ACC.1.2

El personal del turno vespertino del servicio de APC (entre 12:00 y 16:00 hrs.) no aplica el triage en el tiempo establecido, tarda más de los 15 minutos estipulados para que se lleve a cabo; lo cual deriva en retraso en el tiempo de atención

P 3 2 0 1 3 2 3 2 1 0 52%

ACC.1.2

Retraso en la atención de pacientes en el servicio de APC. Concentración de pacientes considerable en el turno matutino al no aplicar el triage de manera más eficiente.

P 3 2 0 1 3 2 3 2 1 0 52%

GLD 3.3

El personal del servicio subrogado de limpieza desconoce los estándares de calidad relacionados con la limpieza de áreas específicas (oficinas, consultorios, laboratorios). El proceso se realiza de forma homogénea

P 3 2 2 2 3 1 0 3 1 0 52%



29

independientemente del lugar.

GLD 3.3

El servicio de vigilancia no realiza la delimitación del acceso a las distintas áreas de familiares, pacientes y usuarios circulan libremente en todas las instalaciones, incluida la Dirección General.

R 3 2 2 2 3 1 1 2 1 0 52%

SAD.2.6 SAD.2.9

En relación al programa de gestión de equipo y tecnología biomédica, falta de apego al proceso de control y toma de medidas ante avisos de peligro y fallas de los equipos, además de las acciones a seguir.

P 3 2 0 0 3 3 3 2 1 0 52%

SQE. 9

Aplicar la evaluación del desempeño sobreestimando la actuación real del trabajador(a) clínico imposibilitando la detección de áreas de oportunidad. Por lo tanto no existe una identificación fidedigna de las necesidades de capacitación. No existe congruencia entre las áreas de oportunidad

P 3 3 0 0 3 2 2 2 2 0 52%



30

de mejora y la necesidad de capacitación planteada por el trabajador clínico.

ACC.4

Que la institución a donde se lleva al paciente para continuar la atención en otro establecimiento no cuente con la disponibilidad de cama para continuar la atención y sea necesario recurrir a otra institución para una segunda opción, u opción de atención en institución privada.

P 3 3 0 0 3 2 0 2 2 1 48%

FMS 8

Tamaño insuficiente del elevador de subespecialidades para el traslado de un paciente en camilla.

R 3 2 2 0 3 0 2 0 1 3 48%

GLD 3.3

El personal del servicio subrogado de limpieza no realiza distinción entre el equipo (guantes, cubrebocas) a utilizar dependiendo del área o tarea de limpieza (baño, oficina, laboratorios, consultorios, hospital, etc.).

P 3 2 2 2 3 1 0 2 1 0 48%



31

GLD3.3

El servicio subrogado de alimentos no registra en forma estandarizada las supervisiones de los estándares de calidad, tampoco realiza el seguimiento, por lo tanto tampoco se cuenta con un análisis posterior

P 3 2 2 2 3 0 1 2 1 0 48%

Meta 5 GLD 3.3

Apego inconsistente al protocolo de higiene de manos en el personal subrogado del comedor (durante el contacto y preparación de alimentos)

P 3 2 2 2 3 0 1 2 1 0 48%

PFR.1

Apego inconsistente al proceso de revisión con respecto a los objetos no permitidos en el Servicio de Hospitalización Personal Médico APC, Hospitalización Personal de Enfermería en Hospitalización Personal de Enfermería APC Personal de Trabajo Social en Hospitalización Trabajo social en Consulta Externa

R 3 3 2 2 2 1 0 2 1 0 48%



32

SQE.7

Autorizar cambios de jornada y horario laboral al personal clínico sin considerar las necesidades del servicio.

P 3 2 1 0 3 2 2 2 1 0 48%

PCI 10

Riesgo de infecciones asociadas por omisión en la higiene de manos en el personal que se encuentra preparando y/o sirviendo alimentos en el área de cocina

R 3 2 2 1 3 0 2 2 1 0 48%

PCI 4 Meta 5

Los pacientes que regresan de permisos especiales a hospital adquieran una infección en la comunidad y al REINGRESAR, puedan contagiar a pacientes hospitalizados

R 3 2 2 1 3 0 2 2 1 0 48%

FMS 5

Ausencia de una metodología con criterios más objetivos para la identificación de las áreas con mayor riesgo de incendio, con la definición de protocolos de evacuación específicos de acuerdo con los niveles de riesgo en cada área.

P 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 47%



33

MMU6.3

Error en la transcripción de los cambios farmacológicos consignados en la hoja de indicaciones médicas en hospitalización. No se actualizan las indicaciones médicas.

P 3 3 0 0 3 2 0 2 2 0 44%

FMS 5

Ausencia de un plan de acción específico para la salida segura de las instalaciones de pacientes vulnerables (pacientes de la tercera edad, embarazadas, con limitación física).

P 2 2 2 2 3 2 1 2 2 2 44%

GLD 3.3

En los reportes de supervisión del mantenimiento de la limpieza de los baños de la DSC se registran en forma consistente hallazgos relevantes: obstrucción de entradas, falta de higiene, derrame de agua. No se realiza seguimiento o atención adecuada, principalmente en el edificio de subespecialidades.

P 3 2 2 2 3 0 0 2 1 0 44%



34

GLD 3.3

Falta de comunicación de los hallazgos de la supervisión de los estándares de calidad a las autoridades/ mandos superiores (todos y cada uno de los servicios subrogados: ropería, alimentación, vigilancia, limpieza y RPBI)

P 3 2 1 1 3 1 1 2 1 0 44%

Meta 1

El médico anestesiólogo no identifica al paciente de acuerdo a las políticas institucionales antes del procedimiento de anestesia en el área de TEC.

R 3 3 0 0 3 0 2 2 2 0 44%

Meta 5 GLD 3.3

El personal de servicio subrogado de limpieza presenta un apego inconsistente al protocolo de lavado de manos, no lo realiza en los momentos oportunos.

P 3 2 2 2 3 0 0 2 1 0 44%

MMU6.1

En Hospital, al extender la implementación de recursos informáticos, se presenta el mal hábito de “copiar y pegar”, sin que se registren los cambios

P 3 3 0 0 3 2 0 2 2 0 44%



35

realizados en la prescripción en notas de evolución, en el expediente clínico o indicaciones médicas.

MMU6.4

Discrepancias notables en los tratamientos farmacológicos prescritos en el periodo de transición entre el egreso de hospital y el seguimiento del paciente, en evidencia al recibir su primera consulta externa subsecuente y verificar. Dificultades para realizar un seguimiento adecuado de la conciliación entre hospital y consulta externa (retraso en entrega de expedientes).

P 3 2 0 0 3 2 0 3 2 0 44%

MMU6.5

La historia farmacológica del tratamiento del paciente se recaba en forma incompleta en hospitalización. No se sigue un proceso estandarizado en forma consistente (Idoneidad).

P 3 2 0 0 3 2 0 3 2 0 44%



36

MMU9

Seguimiento inconsistente del tratamiento farmacológico, no se identifican o reportan RAMS a COFEPRIS sospechas de reacciones adversas a los medicamentos en forma fidedigna para la institución, en Hospitalización y Consulta Externa.

P 3 2 0 0 3 2 0 2 3 0 44%

PFR.1 GLD 13.3

El personal del servicio subrogado de vigilancia no lleva a cabo en forma consistente el protocolo de atención a pacientes vulnerables y pacientes de alto riesgo.

P 3 2 1 1 3 2 0 2 1 0 44%

PFR.1.5

El personal de las diferentes áreas no realiza el seguimiento de los procesos de atención a los pacientes vulnerables y/o pacientes de alto riesgo; sin embargo, la mayoría del personal identificó en qué documento se registra a los pacientes vulnerables. Personal Médico APC, Hospitalización

P 3 2 1 1 3 2 0 2 1 0 44%



37

Personal Médico de Consulta Externa Personal de Enfermería APC Personal de Trabajo Social en Hospitalización Personal de Trabajo Social en Consulta Externa

SQE.6

Dificultades de comunicación efectiva entre la Subdirección de Administración y Desarrollo de Personal y la Dirección de Servicios Clínicos para definir las competencias específicas para el personal clínico conforme al puesto y área de adscripción.

P 3 2 1 1 3 1 1 2 1 0 44%

SQE.8

Retraso en la adaptación e integración del personal clínico de nuevo ingreso o con cambio de adscripción al área de asignación o reasignación, por la falta de un Programa Institucional de Inducción al Puesto consistente.

R 3 2 1 1 2 2 2 1 1 0 44%



38

ACC.3

Ausencia de apego al protocolo para el manejo del paciente con riesgo de abandono hospitalario sin autorización médica en el momento de acudir a terapia recreativa y al momento de recibir atención en el servicio de APC (turno vespertino).

R 3 3 2 0 1 1 1 3 2 0 44%

COP.10.9

PFR.1.4

En el Instituto (Consulta Externa) no se cuenta con protocolos específicos que determinen las intervenciones inmediatas del personal de salud, cuando un paciente agitado agrede al personal de salud, a otro paciente o un familiar.

P 2 3 2 2 3 1 2 2 2 0 44%

FMS 8

No se cuenta con salida de emergencia en la planta alta de Servicios Clínicos.

R 3 1 1 2 3 2 1 2 2 3 42%

FMS 3 Meta 6

Falta de continuidad en la supervisión de la condición y deterioro de las cintas antiderrapantes en los baños de las

P 2 2 2 2 3 1 1 2 2 2 42%



39

habitaciones de los pacientes hospitalizados.

FMS 5

Desapego al proceso para la reducción de riesgo de incendio antes, durante y después de una construcción, donde no se cuenta extintores, señalamientos y cintas de precaución.

R 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 42%

FMS 8 Meta 6

Existencia de contactos en el piso en los edificios de Gobierno y nuevas aulas de Enseñanza.

R 2 1 1 2 3 2 1 2 2 3 42%

COP.10.12

Apego inconsistente al proceso de enlace de continuidad entre el personal médico y de enfermería al momento de reportar los signos de alarma de paciente.

P 3 3 0 0 3 0 1 2 1 0 41%

PCI.8

Que el material de desecho que estuvo en contacto con pacientes infectocontagiosos permanezca en los tratamientos más de 24 horas.

R 3 2 1 1 2 0 2 2 1 0 41%



40

ACC.1.2

En el manual de procedimientos de hospital y de enfermería indica que los signos vitales se deben tomar después de llevado a cabo el triage y asignación de colores; sin embargo, en el turno matutino el personal de enfermería primero toma los signos vitales, y después se lleva a cabo el triage. No aplican el procedimiento correctamente (apego inconsistente a los procesos).

P 3 1 0 0 3 1 3 2 1 0 41%

ACC.4

Comunicación no efectiva con el personal médico del establecimiento externo que recibe al paciente que es trasladado, ya que no se le entrega ningún informe por escrito, la comunicación solo se realiza de manera verbal.

P 3 2 0 0 3 2 0 2 2 0 41%

GLD 3.3

Inadecuado sistema de control al acceso principal a las instalaciones (puerta de DSC), ingreso de

R 3 1 1 1 2 2 1 2 1 0 41%



41

personal ajeno sin estar registrado.

Meta 5 GLD 3.3

No se documenta la reasignación del personal del cocina/comedor con exámenes positivos (para E. Coli), tampoco se documentan medidas de seguridad específicos y por lo tanto no hay seguimiento.

P 3 1 1 1 3 0 1 3 1 0 41%

Meta 5

Inconsistencia de la higiene de manos por parte del personal de enfermería y médicos, antes y después de tener contacto con el paciente (hospital).

R 3 2 2 1 3 0 0 2 1 0 41%

MMU6.1

Guías de atención y protocolos. El abuso en la prescripción de benzodiacepinas, prescripciones durante periodos largos de tiempo sin encontrar algún tipo de justificación para continuar y por lo tanto señalar su terminación (idoneidad en Consulta Externa).

P 3 2 0 0 3 2 0 2 2 0 41%



42

MMU6.4

Dificultades para la implementación del seguimiento del tratamiento del paciente en la consulta externa: cambio de médico residente tratante, no se integra consistentemente la información que proviene de las interconsultas. No se consideran cambios en la prescripción en otros servicios cuando el paciente tiene varias citas el mismo día y no se cuenta con el expediente físico en alguna de sus consultas.

R 3 2 0 0 2 2 0 3 2 0 41%

MMU9

Ajustes de dosis o inicios de medicamentos con escaso seguimiento en APC/ consulta externa por una consulta subsecuente muy lejana en el calendario.

P 3 2 0 0 3 2 0 2 2 0 41%

MMU9

En el expediente Clínico, no se documenta la respuesta al tratamiento en un apartado específico, por lo tanto en Hospital, la

P 3 2 0 0 3 2 0 2 2 0 41%



43

falta de respuesta no está considerada como una RAM.

MMU9

Personal médico y de enfermería en hospitalización no realizan en forma consistente el proceso del reporte de eventos, errores y cuasifallas de medicación.

R 3 3 0 0 2 2 0 2 2 0 41%

FMS 3

Fallas en la planeación y comunicación a las áreas involucradas donde se va a realizar una remodelación o construcción.

P 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 40%

FMS 7

Falta de apego al protocolo para garantizar el suministro de energía eléctrica continúo en servicios clínicos ante una emergencia. Ausencia de definición y priorización de áreas.

R 2 1 1 1 3 2 3 2 1 2 40%

ACC.2

El personal de enfermería durante los cambios de turno no sigue el proceso de entrega del paciente de acuerdo a las especificaciones de la condición clínica del

P 3 2 0 1 3 1 0 2 1 0 37%



44

paciente y el personal que recibe el cambio de turno, no establece los mismos criterios de recepción de información.

ASC.4

Previo a iniciar el procedimiento de TEC el anestesiólogo no realiza la pre valoración con la finalidad de determinar si el paciente está en las condiciones de continuar con el procedimiento de anestesia.

P 3 2 1 1 3 0 0 2 1 0 37%

ASC.4 Meta 4

El médico anestesiólogo no verifica el funcionamiento de los equipos y los insumos previo a cada procedimiento de TEC. Además tampoco realiza el protocolo universal de manera consistente.

P 3 2 1 1 3 0 0 2 1 0 37%

ASC.5.3

En el momento del alta del paciente de acuerdo con la escala Aldrete queda poco claro cuando se realiza el alta por parte de anestesiología, sí es

P 3 2 1 1 3 0 0 2 1 0 37%



45

cuando el paciente egresa hacia el área de observación/recuperación, o cuando el paciente egresa de observación hacia su habitación,

FMS 3

Falta de apego al protocolo de inspección de sujeción en todos los equipos de cómputo a los escritorios en el área de Servicios Clínicos. Riego de agresión por parte de un paciente a personal o familiar.

R 2 1 1 2 2 3 2 1 2 1 37%

FMS 4

El personal de nuevo ingreso de mantenimiento no presenta apego a los criterios para el control y destino final de los residuos químicos peligrosos (CRETI). En forma específica durante las fases de su etiquetado y traslado al almacén temporal.

P 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 37%

MCI.8

Tuberías e instalaciones de electricidad obsoletas sin protocolo consistente de mantenimiento preventivo y correctivo en el área específica de

R 3 1 0 0 1 3 3 1 1 0 37%



46

almacenamiento de expedientes clínicos.

Meta 6

El personal de enfermería NO reevalúa el riesgo de caídas posterior a un procedimiento de anestesia.

R 3 1 1 1 3 0 0 2 1 1 37%

Meta 6

El personal de enfermería no reevalúa a los pacientes en cada cambio de área, servicio, o turno, tampoco consigna en la hoja de registro correspondiente.

R 3 1 1 1 3 0 0 2 1 1 37%

Meta 6

No se da cumplimiento a las políticas establecidas para la revaluación de caídas en pacientes que se sometieron al procedimiento anestésico.

R 3 1 1 1 3 0 0 2 1 1 37%

MMU4

No se considera en forma consistente la retroalimentación de la fase de control; referente a seguridad, efectividad, para la conformación del listado de medicamentos de cuadro básico.

R 3 1 0 0 2 3 0 2 2 0 37%



47

MMU6.1

No se lleva a cabo el protocolo de evaluación inicial en el paciente que recibe un medicamento de reciente introducción al cuadro básico (referencia para la fase de seguimiento, selección y adquisición).

R 3 2 0 0 2 2 0 2 2 0 37%

MMU6.3

El proceso de transcripción no se realiza en forma consistente en un momento específico definidos por enfermería: revisión de indicaciones médicas.

P 3 2 0 0 3 1 0 2 2 0 37%

MMU6.5

No se implementado el proceso de idoneidad en la prescripción: considerando medicamentos concomitantes ALERGIAS, CONTRAINDICACIONES

P 3 2 0 0 3 2 0 2 1 0 37%

SAD.2.6

Apego inadecuado al protocolo de verificación del correcto funcionamiento del desfibrilador de carro rojo.

P 2 3 0 0 3 3 3 2 1 0 37%

SQE.12 No se realiza seguimiento médico al

P 3 0 3 0 3 0 0 1 1 2 37%



48

personal que se encuentra expuesto a enfermedades de trabajo en el Bioterio.

SQE.6

Seleccionar candidatos(as) para cubrir servicios clínicos sin las competencias específicas solicitadas por el perfil del o los puestos vacantes.

P 2 2 2 2 3 2 1 2 1 0 37%

PCI 13

Prevalencia de microorganismos infecciosos en salas de tratamientos de hospitalización después del egreso del paciente.

P 3 1 1 1 3 1 0 2 1 0 37%

PCI 4 Meta 5

Exista el contagio de enfermedades respiratorias virales en temporada invernal en el área de consulta externa

R 3 1 1 1 2 0 2 2 1 0 37%

PCI.13

Existan microorganismos infecciosos en la ambulancia después de un traslado de pacientes.

P 3 1 1 1 3 1 0 2 1 0 37%

COP.10E

Falta de estandarización de la respuesta inmediata ante una emergencia en el servicio de consulta

P 2 2 2 2 3 1 1 2 1 0 35%



49

externa, comunicación y respuesta efectiva entre CE y APC.

FMS 3

Ausencia de especificaciones de calidad al proveedor que lleva a cabo una remodelación y construcción.

P 2 1 1 1 3 1 1 2 2 2 35%

FMS 3

Falta de planeación para priorizar áreas de construcción y remodelación en servicios clínicos.

P 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 35%

FMS 3

Incumplimiento en las especificaciones de calidad para el uniforme del personal subrogado de comedor, ya está elaborado con un mayor porcentaje de poliéster y es más inflamable.

R 2 2 2 0 2 1 1 2 2 2 35%

FMS 3

Las sustancias químicas peligrosas se acumulan en espacios no adecuados en los laboratorios de investigación de neurociencias y adicciones que realizan técnicas de biología molecular

R 2 2 2 0 2 2 1 2 2 1 35%

FMS 4 Desapego en el protocolo de utilización

R 2 2 3 0 3 1 0 2 2 1 35%



50

del equipo de protección personal (guantes, bata, googles) en los laboratorios de Investigación de Neurociencias.

ASC.3

Se cuenta con los insumos y equipos para el procedimiento de anestesia, sin embargo, cuando los pacientes pasan al área de observación/recuperación no se cuenta monitor, en el área de recuperación.

P 3 1 1 1 3 0 0 2 1 0 33%

Meta 1 MMU 6.1

Incumplimiento en el proceso de prescripción; los requisitos que debe contener la prescripción acorde la legislación aplicable vigente. Llenado de recetarios en forma incompleta, errores recurrentes en la fecha, identificación del paciente y nombre comercial del medicamento (Consulta Externa y Hospital).

P 3 2 0 0 3 1 0 2 1 0 33%

ACC

Durante la trasferencia de pacientes de APC a tratamiento el área médica omite el SBAR

R 3 1 1 0 3 1 1 2 1 0 33%



51

durante la entrega al personal de enfermería.

ACC

Falta de implementación del SBAR durante la trasferencia de pacientes de consulta externa al área de APC.

R 3 1 1 0 3 1 1 2 1 0 33%

Meta 2

Omisión de la implementación del protocolo en las indicaciones / órdenes verbales por parte del personal médico, técnico y de enfermería de Imágenes Cerebrales

R 3 1 0 1 3 0 0 2 1 1 33%

Meta 3

El personal de Medicina Nuclear puede equivocarse en la inyección de un radiofármaco y condicionar un evento adverso por estudio incorrecto; al no seguir un apego adecuado al protocolo de doble verificación.

R 3 1 1 0 3 1 1 2 1 0 33%

Meta 3

El personal del área de Medicina Nuclear es el mínimo requerido para realizar la doble verificación de radiofármacos; por lo que en ausencia de

R 3 1 1 0 3 1 1 2 1 0 33%



52

algún integrante no sería posible realizarla.

Meta 4

El médico anestesiólogo no informa el plan de tratamiento y riesgos del paciente durante la recuperación de la anestesia al personal médico y de enfermería.

R 3 1 0 0 3 0 1 2 1 1 33%

Meta 5

Inconsistencia de la higiene de manos durante los 5 momentos del personal de enfermería y médicos en los tratamientos de hospital.

R 3 1 1 1 3 0 0 2 1 0 33%

Meta 5

No existe sistematización en la técnica de lavado de manos por el personal técnico, médico y de enfermería en el área de Imágenes Cerebrales.

R 3 1 1 1 3 0 0 2 1 0 33%

Meta 5

No existen registros del lavado de manos en el personal médico y paramédico del área de consulta externa.

R 3 1 1 1 3 0 0 2 1 0 33%

Meta 5

Omisión de la técnica de lavado de manos por el anestesiólogo en el servicio de TEC para la

R 3 1 1 1 3 0 0 2 1 0 33%



53

colocación del catéter corto.

Meta 6

El personal técnico y médico de Imágenes Cerebrales no conoce el proceso para evaluar el riesgo de caídas.

R 3 1 1 1 3 0 0 2 1 0 33%

MMU4

Ausencia de implementación del protocolo de monitoreo de la respuesta de los medicamentos. No existe comunicación efectiva con la fase de control/ seguimiento.

R 3 2 0 0 2 1 0 2 2 0 33%

SQE.12

Carencia de esquema de vacunas para el personal expuesto a enfermedades de trabajo, acorde a la evaluación de riesgos por perfil de puesto (personal clínico en el laboratorio, área de bioterio, mantenimiento).

P 3 0 3 0 3 0 0 1 1 1 33%

PCI 12

Los medicamentos multidosis utilizados en hospitalización tengan degradación por la ruptura de la red fría (cadena de frío)

P 3 2 1 0 2 1 0 2 1 0 33%



54

FMS 3

Ausencia de supervisión al proveedor para el cumplimiento de las medidas básicas de seguridad (señalamientos de precaución, equipo mínimo de protección, extintores) durante la remodelación y/o construcción.

R 2 1 2 0 2 2 1 2 2 1 32%

FMS 5

Apego insuficiente a las acciones a seguir para la contención y extinción de fuego y humo, así como el protocolo de roles y responsabilidades en caso de incendio.

P 2 1 1 1 2 2 1 2 2 1 32%

SAD.2.6

El personal entrevistado (técnico y de enfermería) no sigue sistemáticamente el programa de gestión de equipo, en particular: las acciones a seguir durante una situación de emergencia donde se ponga en riesgo la seguridad del paciente y el manejo del equipo y la tecnología biomédica.

R 2 2 1 0 2 3 2 2 1 0 32%

SAD.2.9 El personal entrevistado (técnico y de R 2 2 1 0 2 3 2 2 1 0 32%



55

enfermería) no lleva a cabo el programa de calidad interno.

SQE. 9

Aplicar la evaluación del desempeño sin un cronograma/planeación adecuada en tiempo para aprovechar las áreas de oportunidad relevantes en el/la trabajadora clínica.

P 2 1 1 1 3 2 2 1 2 0 32%

ACC.4

Que el personal de enfermería no sigue en forma estandarizada el proceso de enlace de continuidad en la atención (signos vitales, evaluación riesgo caídas, evaluación dolor, somatometría).

P 2 2 0 0 3 2 0 2 3 0 30%

COP.10E

No se consignan variables para la identificación de riesgo metabólico (exploración física), en pacientes con conductas alimentarias en riesgo (desnutrición, sobrepeso u obesidad), en la Consulta Externa

P 3 2 0 0 3 0 0 2 1 0 30%

COP.7

No todo el personal de enfermería aplica el procedimiento de identificación de pacientes durante fines

P 3 1 0 0 3 1 0 2 1 0 30%



56

de semana, días festivos y turno vespertino al momento de la dotación de alimentos.

SQE 12

Pinchazos del personal de laboratorio clínico al momento de realizar la venopunción en el área de servicios clínicos..

P 2 2 3 0 3 0 1 2 1 0 30%

FMS 7

Dificultad para evacuar utilizando una camilla desde el primer piso del edificio principal de Servicios Clínicos.

R 2 2 2 1 3 0 0 0 2 2 30%

FMS 8

Falta de actualización del plan de contingencia con Tarjetas de Acción en toda la institución, para saber qué hacer en caso de fuego y humo.

R 2 1 1 0 2 0 1 2 2 3 30%

FMS 8

Falta de apego a los procedimientos operativos para respuesta de emergencias en servicios clínicos, en los turno nocturnos y fines de semana

P 2 1 1 0 2 0 1 2 2 3 30%

GLD 3.3

Falla en la comunicación efectiva entre el servicio subrogado de comedor y el servicio de nutrición,

P 3 2 0 0 3 0 0 2 1 0 30%



57

lo cual lleva a desperdicio de alimentos y dotaciones de dietas en forma inadecuada.

GLD 3.3

La persona responsable de ropería se hace cargo también de la limpieza del lugar, recibe y verifica las condiciones de entrega de ropa de cama. No aplica los estándares para verificar adecuadas condiciones de higiene en la recepción.

P 3 1 0 0 3 0 0 3 1 0 30%

GLD 3.3 Meta 1

En el suministro de alimentos a los pacientes en el área de hospitalización no hay apego en forma consistente a la Meta 1. Turno vespertino, fines de semana y días festivos.

P 3 2 0 0 3 0 0 2 1 0 30%

Meta 1

El personal de hospital no aplica la identificación del paciente durante la administración de medicamentos.

R 3 0 1 1 3 0 0 2 1 0 30%

Meta 1 El personal técnico de Imágenes cerebrales no aplica la correcta

R 3 1 1 0 3 0 0 2 1 0 30%



58

identificación del paciente en los estudios de gabinete inmediatamente antes del inicio del mismo.

Meta 1 GLD 3.3

En el suministro de alimentos a los pacientes en el área de hospitalización no hay apego en forma consistente a la meta 1. Turno vespertino, fines de semana y días festivos.

P 3 2 0 0 3 0 0 2 1 0 30%

Meta 5 GLD 3.3

El personal del servicio subrogado de vigilancia no realiza lavado de manos después de recibir o entregar pertenencias de los familiares y pacientes que ingresan a la DSC.

P 3 1 0 1 3 0 0 2 1 0 30%

Meta 6

El médico anestesiólogo en TEC no realiza el alta del paciente de acuerdo a la escala de Aldrete.

R 3 1 0 0 3 0 0 2 1 1 30%

Meta 6

No existe un formato para la reevaluación de caídas en el servicio de imágenes posterior a un procedimiento anestésico.

P 3 0 0 0 3 0 0 3 2 0 30%



59

MMU4

Errores en el cálculo de la cantidad de medicamento solicitado, lo cual pueda ocasionar desabasto o que el medicamento caduque sin ser desplazado. El análisis de patrones y tendencias en la prescripción no se incluye en el análisis para la toma de decisiones en el pleno del SC Cuadro Básico.

P 3 1 0 0 2 2 0 2 1 0 30%

MMU4

Retraso en la adquisición de medicamentos por falta de cumplimiento de los proveedores. Incrementa los costos al tener que recurrir a compras externas. Dificultando la adquisición de medicamento controlado y los calificados como de alto riesgo que no se encuentra disponible en farmacias (compra externa).

R 3 1 0 0 2 2 0 2 1 0 30%



60

MMU5 Meta 1

No se encuentra implementado el proceso de etiquetado del medicamento que cumpla con datos de identificación del paciente: nombre, fecha de nacimiento, número de cama y tratamiento (gavetas de los pacientes en los tratamientos).

P 3 1 0 0 3 1 0 2 1 0 30%

MMU9

Ausencia de seguimiento farmacológico específico y adecuado para pacientes embarazadas. No se canalizan en forma oportuna a la clínica de genética psiquiátrica y biología molecular (consulta externa)

P 2 3 0 0 3 2 0 2 2 0 30%

SQE. 9

Apego inconsistente por parte del área clínica a los criterios establecidos para la detección de necesidades de capacitación.

R 2 2 1 1 2 2 1 1 2 0 30%

SQE.7

Reasignar personal clínico a otra área o servicio sin la verificar si cubre las competencias

P 2 1 1 1 3 2 1 2 1 0 30%



61

requeridas por el mismo; cambio de área administrativa a área clínica.

ASC.4

Se observa en el expediente que se cuenta con la valoración pre-anestésica sin embargo no está llena completamente, principalmente en los signos vitales y los fármacos recomendados a suspender previo al procedimiento, en pacientes que recibirán TEC.

P 2 2 1 1 3 0 1 2 1 0 27%

FMS 3

El personal del servicio subrogado de limpieza no utiliza el equipo de protección personal completo para el desempeño de sus actividades, principalmente para la limpieza de los baños del Instituto.

R 2 2 2 0 2 1 0 2 1 1 27%

FMS 8

Falta de protocolos adecuado de revisión del funcionamiento de servicios de comunicación en el centro de operaciones

R 2 1 0 0 2 0 1 2 2 3 27%



62

ante emergencias (COE): falla en el internet, radios de comunicación y equipos de cómputo.

MMU9

Comunicación no es efectiva al momento de dar información al paciente con respecto al uso de sus medicamentos, por lo tanto, hay inconsistencias entre la prescripción y la toma del medicamento en casa: pobre apego al tratamiento. En consulta Externa, no se realiza psicoeducación o se proporciona información suficiente en relación a la administración de los medicamentos (alimentos, tabaquismo, horarios, concomitantes y toma en forma simultánea)

P 2 2 0 0 3 2 0 2 2 0 27%

MMU9

Dificultades en la implementación del proceso para la monitorización de la respuesta y seguridad de los medicamentos

P 2 2 0 0 3 2 0 2 2 0 27%



63

de reciente introducción al cuadro básico.

MMU9

En hospital, el seguimiento no es constante en relación a la solicitud de estudios de laboratorio para evaluar reacciones adversas a medicamentos, o de solicitarse no se documenta el análisis derivado en el expediente clínico.

P 2 2 0 0 3 2 0 2 2 0 27%

MMU9

Seguimiento inconsistente del tratamiento farmacológico, no se identifican o reportan RAMS a COFEPRIS sospechas de reacciones adversas a los medicamentos en forma fidedigna para la institución, en hospitalización.

P 2 2 0 0 3 2 0 2 2 0 27%

ASC.3

En el área de Imágenes cerebrales, en el procedimiento de protocolo universal no participa todo el personal, solo enfermería y el médico

P 3 1 0 0 3 0 0 2 1 0 26%



64

anestesiólogo y el protocolo incluye al técnico y al médico (en caso de que no sea así deberá de corregirse el formato).

Meta 1

Durante la permanencia del tratamiento del usuario pediátrico no se identifica con una etiqueta con base a las políticas establecidas por el instituto (fecha de nacimiento y nombre completo).

R 3 0 0 1 3 0 0 2 1 0 26%

Meta 1

No se realiza la correcta identificación del paciente; antes de suministrar las dietas por el personal de enfermería y de comedor en el turno nocturno.

R 3 1 0 0 3 0 0 2 1 0 26%

Meta 1

Procedimiento incorrecto en pacientes pediátricos por falta de etiqueta de identificación, en el área de Imágenes Cerebrales.

R 3 0 0 1 3 0 0 2 1 0 26%

Meta 1 y 3 MMU

6.1

Apego inconsistente en la implementación del procedimiento seguro de prescripción de

P 3 1 0 0 3 1 0 1 1 0 26%



65

medicamentos, con todas las barreras de seguridad definidas a priori. Personal médico no aplica las políticas específicas de distinciones en prescripciones. cuasifallas en nombre del medicamento, dosis, paciente correcto. Especiales: PRN, PVM, Medicamentos de alto riesgo.

Meta 2

Error en la administración de medicamentos al no confirmar la indicación verbal por parte de enfermería en el servicio de APC

R 3 1 0 0 3 0 0 2 1 0 26%

Meta 3

Inconsistencia en el apego de la doble verificación antes de la administración de medicamentos de alto riesgo en los servicios de la subdirección de hospital.

R 3 1 0 0 3 0 0 2 1 0 26%

Meta 4

Que no exista personal suficiente para realizar el protocolo universal antes de un estudio de medicina nuclear.

R 3 1 0 0 3 0 0 2 1 0 26%



66

MMU4

El listado de medicamentos disponibles no se encuentra en accesible en forma consistente e inmediata para quienes prescriben.

R 3 1 0 0 2 0 0 2 2 0 26%

Meta 5 PCI 6

El lavado de manos en el área de TEC se omita antes del manejo de equipo reusable

R 2 2 1 1 2 0 2 1 1 0 25%

Meta 1 FMS 3

Variabilidad y desapego en el proceso para la correcta identificación de pacientes y familiares de lunes a viernes, en servicios clínicos durante el turno matutino

R 2 1 0 2 2 0 1 2 2 0 25%

MMU9

No se realiza un seguimiento/control adecuado del tratamiento, considerando variantes de genéricos, presentaciones o dosis.

P 2 2 0 0 3 2 0 2 1 0 25%

FMS 6

Falta de registro en libretas de control de errores en equipos de soporte de imagen.

R 1 2 2 0 3 3 3 2 2 1 22%

FMS 7

Acceso limitado por la jardinera para agilizar la llegada al punto de reunión ante una

R 2 1 1 1 2 0 0 0 2 2 22%



67

emergencia en el área de Servicios Clínicos.

GLD 3.3

En relación al servicio subrogado de ropería (especificaciones de calidad): se ha detectado ropa de cama debidamente identificada (etiquetada) y en condiciones de limpieza definidas

P 2 2 0 0 3 1 0 2 1 0 22%

MCI.4

Documentación con fechas de baja vencidas que no han podido ser liberadas del archivo

P 3 0 0 0 1 0 0 1 3 1 22%

MCI.8

Expedientes clínicos entregados al personal médico que no son devueltos en los tiempos establecidos

R 3 2 0 0 2 0 0 1 1 0 22%

Meta 1

Los médicos residentes del área de TEC no conocen y no aplican la correcta identificación del paciente antes de iniciar el procedimiento.

R 3 0 0 0 3 0 0 2 1 0 22%

Meta 1

Registro incorrecto de los datos de identificación del paciente en las hojas de registros clínicos de enfermería por el turno nocturno.

R 3 0 0 0 3 0 0 2 1 0 22%



68

Meta 2

El personal de imágenes

instituto nacional de psiquiatrÍa ramÓn de la fuente muÑiz plan de calidad y seguridad del...

Documents