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TITULO:
Eficacia de un programa de control de la hipertensión arterial en mayores
de 65años. Ensayo clínico controlado.
AUTORES:
S Figar; J Janson; C Galarza; G Waisman; ER Soriano; M Marchetti; E Langlois; M Shapira; L Camera; F González B. de Quirós.
INSTITUCIÓN:
Servicio de Clínica Médica y Gerencia Médica de Plan de Salud. Hospital Italiano de Buenos Aires.
AREA: Hipertensión Arterial. CITAS: según revista NEJM.
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EFICACIA DE UN PROGRAMA DE CONTROL DE LA HIPERTENSI ÓN
ARTERIAL EN MAYORES DE 65AÑOS. ENSAYO CLÍNICO CONTR OLADO.
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INTRODUCCIÓN:
El incremento en el riesgo de presentar eventos cardiovasculares debido a la hipertensión
arterial ha sido ampliamente reconocido en el anciano.[1,2]
Además, pequeños descensos en el nivel de presión sistólica se asocian a significativos
beneficios clínicos a corto y largo plazo [3]. Sin embargo, en la actualidad y de manera
casi generalizada, el grado de control de la hipertensión arterial obtenido es bajo [4-9].
Coincidiendo con datos de otros países, un estudio poblacional de la Argentina [10] y dos
estudios de la ciudad de Buenos Aires [11,12], realizados en población anciana de
diferente nivel socioeconómico, muestran también en nuestro país un escaso control más
asociado al subtratamiento que al desconocimiento del diagnóstico [13].
Si bien es sabido que el bajo grado de control es peor en sujetos carenciados y en
aquellos de menor educación, vemos que aún en una población que accede a un sistema
de salud adecuadamente financiado o a hospitales universitarios el grado de control
obtenido no supera el 55%, [14] sugiriendo que hay otros factores que participan. Los
mismos son de naturaleza heterogénea y se pueden destacar las dificultades del médico
para cambiar una prescripción en una enfermedad crónica, la falta de adecuación del
sistema de salud en su manejo, y las dificultades de los pacientes en adherir a un
tratamiento crónico cuando la enfermedad es asintomática [15]. También pueden
contribuir al escaso control el hecho que la importancia clínica de las formas comunes de
HTA ha sido subestimadas en el pasado (particularmente en los ancianos) [16,17].
En la actualidad, y con la intención de disminuir la brecha entre las evidencias y la
práctica clínica se propone la implementación de programas específicos de manejo de
enfermedades prevalentes (Desease management) [18].
Estos programas son multidisciplinarios y han sido desarrollados principalmente en
sistemas que poseen medicina gerenciada. Cumplen con etapas claramente detalladas:
1- Identificar la población de riesgo (en nuestra cohorte los resultados fueron
comunicados previamente [14]) 2 – desarrollar vías alternativas de seguimiento de
pacientes, consensuadas con los grupos médicos a fin de liberar la consulta medica de la
rutina que una enfermedad crónica requiere. 3- lograr una alta adherencia de los médicos
al programa y de los pacientes a la terapéutica. 4- medir los resultados.
La hipertensión arterial es una de las principales enfermedades contempladas por estos
programas, por un lado por su alta prevalencia de alrededor del 65-70% en mayores de
65 años y por otro porque a pesar de ser el primer motivo de consulta ambulatoria en este
grupo etario, su bajo grado de control es un indicador que esta la resolución problemática
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no debe seguir recayendo exclusivamente sobre los médicos de cabecera. Es necesario
integrar todos los posibles agentes del sistema de salud que puedan formar parte de la
solución de este problema.
Para evaluar la factibilidad y eficacia de un programa de intervenciones múltiples en
mejorar el grado de control de una cohorte de ancianos, (afiliados a un prepago en un
Hospital Universitario), comparamos los cambios de la presión arterial y la proporción de
sujetos hipertensos que alcanzaron el status de hipertensión controlada, entre una
población de pacientes intervenidos por 11 meses y sus controles constituidos por
pacientes que fueron seguidos por sus médicos de cabecera de manera habitual.
OBJETIVO: Determinar la eficacia de una intervención para mejorar el control de la
hipertensión arterial en pacientes mayores de 65 años.
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POBLACIÓN Y MÉTODOS:
Diseño: Ensayo clínico controlado (no randomizado, simple ciego, de eficacia, paralelo y
con control activo).
Ámbito: Se realizó en el área ambulatoria de la prepaga del Hospital Italiano. En la sede
central y en sus centros periféricos. En un consultorio destinado a tal fin.
En nuestro hospital la atención primaria de mayores de 65 años se encuentra organizada
por dos planes médicos que asisten a su respectiva población de pacientes. El 80% de
estos pacientes es asistido por médicos de formación internista (grupo A). Todos los
nuevos afiliados mayores de 65 años que se afilian a la prepaga ingresan a este plan. El
otro grupo es de formación médico de familia y sus pacientes ingresaron a la prepaga
siendo mas jóvenes(grupo B).
El numero promedio anual de consultas ambulatorias de los afiliados mayores de 65 años
en nuestra prepaga es de 14.4 consultas/afiliado/año, con una relación médico de
cabecera/ especialistas de 0.78. Las consultas se realizan en el edificio central y sus
centros periféricos donde se implementó el programa.
En nuestro ámbito se realizó un estudio de prevalencia de la hipertensión arterial durante
los meses de agosto a diciembre del 2000. Todos los pacientes que concurrieron a la
consulta fueron evaluados con tres tomas de presión arterial en forma estandarizada y
con tensiómetros digitales OMROM (413 HEM). Se definió “paciente hipertenso” si refería
ser hipertenso o tomar medicación antihipertensiva. Se consideró el promedio de la
segunda y la tercera toma para definir el grado de control (TA sistólica menor 140 mmHg
o diastólica menor a 90 mmHg).
La intervención se realizó sobre pacientes pertenecientes al grupo A y sobre sus médicos
de cabecera tuvo como grupo control los pacientes y médicos de cabecera del grupo B
que desconocían que estaban siendo observados.
La identificación de los pacientes se realizó a través del sistema informático de nuestro
hospital que permite listar los pacientes que pidieron turno en los próximos días. Además
se entrenó a las recepcionistas a enviar al paciente al consultorio del programa previo a la
consulta medica. (ver apéndice 1)
Para ser elegibles los pacientes debieron ser evaluados en el estudio de prevalencia con
su primera toma realizada durante los meses de agosto y septiembre del 2000. (Total
elegibles 2200 ptes)
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Del total de pacientes elegibles 1800 pertenecían al Grupo A y 400 al grupo B, con similar
distribución de edad, sexo y grado de control basal, se aleatorizaron 250 ptes de cada
grupo.
La intervención se inició en octubre del 2000.
Los monitores realizaron el reclutamiento, desde la sala de espera, de aquellos pacientes
que concurrieron al turno con el medico de cabecera o con el especialista. Los monitores
fueron seis alumnos avanzados de la carrera de medicina, y fueron entrenados en la toma
estandarizada de la presión arterial, en invitar a los pacientes a los talleres, en reforzar la
importancia del control de la HTA y en el registro de los datos en la historia clínica
electrónica.
Se enviaron cartas a todos los pacientes del grupo A (110 ptes) que no habían concurrido
a la intervención al segundo mes de iniciada la randomización (12/00) para realizar su
primer visita de seguimiento.
En estos mismos pacientes se evolucionó en la historia clínica electrónica un recordatorio
al medico de cabecera para que envíe al paciente al consultorio del programa.
Al quinto mes de randomización (03/01) se llamaron telefónicamente a los pacientes que
aun no habían pasado por el consultorio de seguimiento (74 ptes).
En todas las visitas de seguimiento los monitores insistieron en realizar una dieta sin sal y
en concurrir a los talleres.
Los pacientes del plan A tuvieron un seguimiento prospectivo por el programa
registrándose el cumplimiento de las etapas de la intervención. Los monitores mantenían
estrecha relación con los médicos de cabecera a través de las evoluciones en la historia
clínica.
Los pacientes del plan B fueron nuevamente identificados por el sistema de turno y
reevaluados al momento de concurrir a la consulta médica. Se consideró visita final VF a
la evaluada durante los meses de agosto y septiembre del 01.
En la visita final se midió la presión arterial sistólica (PAS), la presión arterial diastólica
(PAD), las diferencias de PAS y DAS en mmHg, y el grado de control en (GC) en
porcentaje de pacientes con presión arterial (PA) <140/90.
INTERVENCIÓN:
Participaron en la discusión de la intervención los médicos del grupo A, de formación
internistas y entrenados especialmente en medicina ambulatoria en ancianos, los
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expertos en Hipertensión Arterial, en Epidemiología Clínica y en forma directa la Gerencia
Médica del Prepago (Plan de Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires).
Estrategias de la intervención:
a) Consenso: todos los médicos de cabecera cuyos pacientes fueron randomizados
para la intervención participaron del consenso de la misma. A través de sucesivos
encuentros se establecieron los objetivos terapéuticos a conseguir poniéndose
énfasis en el control de la presión sistólica. El grupo de especialistas en
hipertensión arterial preparó material escrito sobre los obstáculos comunes cuando
se busca obtener normotensión y alternativas para facilitar el manejo buscando
mejorar la motivación y la eficacia del grupo médico. Se desarrollaron los
siguientes tópicos: subestimación de la importancia clínica de la HTA; beneficios
de pequeños descensos en ancianos; aspectos vinculados a la relación médico
paciente en las enfermedades crónicas; estrategias para mejorar la adherencia;
concepto de titulación; combinaciones y manejo general de diversas familias de
fármacos; prescripción razonable del tratamiento no farmacológico.
b) Historia clínica electrónica (a cargo de los monitores): Durante el seguimiento a
todos los pacientes del grupo A se les registró la presión arterial antes de entrar a
la consulta medica, el resultado de la misma fue informado al médico a través de
la evolución en la historia clínica electrónica. (Ver apéndice 2). De esta manera se
aumentó la probabilidad que el paciente con cifras elevadas sea intervenido por el
médico.
c) Educación de Pacientes Todos los pacientes del grupo A fueron invitados por los
monitores a 4 sesiones educativas en forma de “talleres”. Los mismos tiene una
modalidad interactiva y lúdica. Son conducidos por los especialistas en
hipertensión arterial y fueron diseñadas en conjunto con una pedagoga experta en
educación en enfermedades crónicas. El esquema básico utilizado es la
enseñanza basada en la resolución de casos y la utilización de los conocimientos
y vivencias previas del paciente. Esta forma se denomina aprendizaje significativo
y permite incorporar fácilmente los nuevos símbolos que se quieren transmitir. La
misma se asocia a una adecuada motivación, para facilitar el cambio de actitudes
que se quiere lograr. Los mensajes se seleccionan cuidadosamente con esos
criterios (“palabras guiadas por acciones”) . Otro componente esencial es la
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búsqueda de “informar sin angustiar”, disminuyendo además la incertidumbre al
despejar miedos, fantasmas y culpas vinculados a la HTA y proveer alternativas
prácticas que se pueden visualizar como una mejoría en la calidad de vida.
Complementando la información se entrega material escrito, ayuda memoria,
tablas etc.
Niveles de la intervención:
De esta manera se evaluó la intervención en los siguientes niveles de tratamiento:
“tratamiento 0 “: grupo B, sin intervención. Considerado basal y evolución de la
hipertensión arterial, es decir como enfermedad crónica y dependiendo de la variación
individual en el cumplimiento de las medidas higiénico dietéticas esperamos que un
porcentaje de pacientes controlados en VI estén hipertensos en VF y viceversa.
“tratamiento 1”: grupo A, con intervención a) y b). Es decir los pacientes cuyos
médicos asistieron al consenso y que fueron seguidos por el monitor, sin la asistencia
a los Talleres por parte de los pacientes.
“Tratamiento 2”: grupo A, con intervención a), b) y c). Pacientes intervenidos con la
“mayor dosis de la intervención” ya que además recibieron la educación directa.
Métodos estadísticos:
Según el cálculo de la muestra para una diferencia entre los grupos de 5 mmHg, con SD
18, error alfa de 0.5 y poder del 80% se requerían 204 ptes por grupo.
Las medias se expresan con su desvió standard (DS), las proporciones con su IC 95%.
Se realizó t test para datos apareados en la comparación de las presiones sistólicas y
diastólicas en cada individuo y T test para muestras independientes en la comparación de
ambos grupos. Se realizó ANOVA dos vías para las diferencias obtenidas en la presión
sistólica en cada “nivel de la intervención”.
Se utilizó Chi2 para comparar el cambio en el grado de control, y para los cambios
farmacológicos.
La predicción del tratamiento para normotensar un paciente se analizó con regresión
logística múltiple ajustando por edad, sexo, estar normotenso en VI y valor de presión
sistólica basal.
Se consideró diferencia estadísticamente significativa a un p valor menor a 0,05.
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RESULTADOS:
42 pacientes (ptes.) (9%) no pudieron ser contactados para su visita final, 4 ptes. del
grupo A y 38 ptes. del grupo B. El tiempo promedio de seguimiento fue de 11(+1) meses.
La tabla 1 muestra que las poblaciones presentaron similar proporción de hombres y
mujeres, de grado de control y similares valores de presión arterial en la visita índice. Los
pacientes del grupo A fueron significativamente mayores que el grupo B.
Tabla 1: características basales de la población
PLAN MEDICO A B p
N 246 212 Sexo fem(%,n) 65% 65% NS Edad (media,SD) 73 (65-91) 72(66-88) < 0,001 PA en VI (media,SD) 138(20)/75(11) 135(19)/75(11) NS % con PA < 140/90 56% 60% 0.4
Tabla 2: presión sistólica y diastólica en visita índice y visita final. (Comparación T Test
para datos aparaeados).
Mean SD diferencia p
VI 138.18 20.2 VF
sist 133.11 16.4
-5 0.000
VI 75.41 11 VF
diast 73.8 10.2
-1.56 0.03
Grupo A (n= 246ptes.)
Tabla 3: presión sistólica y diastólica en visita índice y visita final. (Comparación T Test
para datos aparaeados).
Mean SD diferencia p
VI 134.9 18.8 VF
sist 138.3 16.8
+3.4 0.004
VI 74.8 11 VF
diast 76.2 10.5
+1.3 0.056
Grupo B (n= 212 ptes.)
73.875.41
133.11138.18
VI VF VI VFSistólica Distólica
134.9 138.3
74.8 76.2
VI VF VI VF
Sistólica Distólica
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Tabla 4: comparación entre ambos grupos. Variables continuas: T test para muestras
independientes. Chi2 para grado de control.
PLAN MEDICO A B p
PA en VF 133(16)/73.8(10) 138(16)/76(10) 0,001 / 0,01 ∆∆∆∆PAS* (A vs B) 8.4 mmHg ( IC 95% 11-5) < 0,001 ∆∆∆∆PAD* (A vs B) 2.9 mmHg ( IC95% 5-0,9) 0.004
% con TA < 140/90mmHg 66% 46.7% 0.000
∆ PAS: (VI grupo A – VF grupo A) – (VI grupo B –VF grupo B). ∆ PAD: (VI grupo A – VF grupo A) – (VI grupo B –VF grupo B).
Mientras que dentro del grupo A la presión arterial sistólica media disminuyó
significativamente – 5 mmHg, en el grupo B mostró un aumento también significativo de
+3,4 mmhg. (Tablas 2,3) siendo la diferencia neta entre ambos grupos en los cambios de
la presión sistólica fue de 8.4 mmHg ( IC 95% 11-5) p < 0,001, y la diferencia en la
presión diastólica fue 2.9 mmHg ( IC95% 5-0,9) p < 0.004 (tabla 4).
El grado de control en ambos grupos fue similar al inicio (56% vs 60%) (Tabla 1), y
significativamente diferente luego de la intervención (66 % vs 47 % en grupo A y grupo B
respectivamente) p < 0.001. (tabla 4)
Tabla 5: Evolución del grado de control en el grupo A. HTA VI: estar hipertenso en visita
indice. HTA VF: estar hipertenso en visita final.
HTA VF
NO SI TOTAL
NO 109 (80%) 28 (20%) 137
SI 54(49.5%) 55(50.5%) 109
HTA
VI
TOTAL 163 (66%) 83(34%) 246
De los 246 pacientes intervenidos el 56%(137 ptes.) estaba controlado en VI
permaneciendo controlado el 80% (109 p) en el seguimiento. Se logró normotensar al
49.5% (54 ptes.) de los hipertensos en VI (109 ptes.). Obteniéndose así un 66% de control
en el seguimiento (tabla 5).
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Tabla 6: Evolución del grado de control en el grupo B. HTA VI: estar hipertenso en visita
indice. HTA VF: estar hipertenso en visita final.
HTA VF
NO SI TOTAL
NO 83(65.4%) 44 (34.6%) 127
SI 16(18.8%) 69(81.2%) 85
HTA
VI
TOTAL 99 (46.7%) 113(53.3%) 212
En los controles, de los hipertensos controlados en VI 127 ptes. (60%) el 35% (44 ptes.)
se hipertensó en la reevaluación mientras que el 19% (16 ptes.) de los no controlados en
VI se normotensaron. De esta manera el grado de control en la reevaluación bajo al
46,7% (tabla 6).
60 controles y 84 intervenidos cambiaron de estado, es decir, pasaron de estar
normotensos a estar hipertensos y viceversa. En las tablas 5 y 6 vemos que el 26% (16
ptes.) del total de los controles que cambiaron de estado (60 ptes.) se normotensaron
mientras que esto ocurrió en el 64 % (53 ptes. de 84 ptes.) (p <0.001) de los intervenidos.
Otra forma de compararlos es ver el porcentaje de pacientes que se normotensó; en el
grupo A el 50% de los ptes. no controlados en VI (109 ptes) vs el 19% del grupo B (90
ptes.) (Chi2; p < 0,001).
De los pacientes que inicialmente estaban controlados en el grupo A mas pacientes
persistieron controlados en el seguimiento en relación al B (80% en grupo A vs 65% en
grupo B)(chi2; p = 0.006).
Descripción de la evolución de los hipertensos no controlados en VI: Los cambios de la presión arterial fueron mas acentuados en los pacientes que
inicialmente estaban hipertensos. (109 ptes. en el grupo A y 85 ptes. en el grupo B).
En estos pacientes la sistólica disminuyó -17 mmHg en grupo A vs -5.5 mmHg en el
grupo B. (p < 0.001). La diferencia neta observada fue de 11.5 mmHg.
Resultados según el nivel de intervención: A continuación se analizan los distintos grados de intervención, consideramos:
-Tto 0: Basal al grupo control, refleja la evolución sin intervención.
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-Tto 1: Al subgrupo sin taller como expresión de la intervención sobre los médicos por el
programa (guías, recordatorios en la historia clínica electrónica) y sobre los pacientes por
los monitores.
-Tto 2: Al subgrupo de pacientes con taller intervenidos en mayor “dosis”. Se incluye la
intervención anterior más la intervención directa educativa sobre los pacientes.
Tabla 7: Características basales de los pacientes según nivel de tratamiento.
tratamiento N pacientes % Mujeres Edad (SD)
PA (SD)en VI (en mmHG) GC VI % con PA en
VI > 160 mmHg Tto 0 212 65 %(138) 72 (4.6) 135(19)/75(11) 60% 18 (8.4%) Tto 1 144 61 % (88) 74 (5.6) 139(18)/75(11) 55.6% 15 (10%) Tto 2 102 70.6 % (72) 73 (5) 137(23)/75(12) 56% 18 (17 %)
Los pacientes del nivel de tto 0 presentaron un aumento de 3,4 mmHg en la PAS; los del
nivel de tto 1 presentaron un descenso de 3,4 mmHg y los del nivel de tto 2 un descenso
de 7,3 mmHg. Se realizaron cambios en el tratamiento farmacológico en el 21% (30 ptes.)
del subgrupo (tto 1) sin taller y en el 27% (28 ptes.) de los pacientes del subgrupo con
taller (tto 2) (p = 0.2).
En el análisis univariado realizado con Anova y utilizando Bonferroni para las
comparaciones múltiples, se observó diferencia significativa en el descenso de la presión
arterial sistólica entre los niveles de tto 0 y 1 (p = 0,002), entre tto 0 y 2 (p < 0,001) y no
entre el tto 1 y 2 (p = 0.24). (tabla 8 y 9 , grafico 1)
Grafico1
TTO
2.001.00.00
Mea
n of
DIF
S
6
4
2
0
-2
-4
-6
-8
13
Tabla 8 Analisis de las diferencias de TAS en VI –TAS en VF por Anova. p < 0.001.
95% Confidence Interval for Mean
Niveles De la
intervención N
Diferencia media
(mmHg)
Std. Deviation Std. Error
Menor Mayor
Tto 0 212 3.4 16.9 1.1 1.1 5.7 Tto 1 144 -3.4 19.2 1.6 -6.6 -.2 Tto 2 102 -7.3 21.3 2.1 -11.5 -3.1 Total 458 -1.1 19.1 .89 -2.8 .63
Tabla 9 Análisis de las comparaciones entre tratamiento por el método de Bonferroni.
(I) TTO (J) TTO Mean
Difference (I-J)
Sig.
1 6.8 .002 0 2 10.7 .000 0 -6.8 .002 1 2 3.8 .245 0 -10.7 .000 2 1 -3.8 .245
Análisis multivariado:
Se evaluó con regresión logística múltiple la asociación del nivel de tratamiento para estar
hipertenso en la visita final ajustado por edad, sexo, presión sistólica basal y si estaba
hipertenso en la visita índice. Se observa que el OR de estar hipertenso en la visita final
es de 0.37 (0,23 - 0,61) si el paciente recibe el tto 1 y de 0,23 (0,13 - 0,42) si recibe el tto
2. Estar hipertenso al inicio aumenta 2,3 (1,19 – 4,69) la oportunidad relativa de estar
hipertenso en la visita final. Por cada cambio en 1 mmHg de la presión arterial sistólica en
VI el OR de estar hipertenso en VF es de 1,03 (1,01-1,06), así un aumento en 10 mmHg
(con un coeficiente b de 0.028 y ES de 0.01) presenta un OR de 1,32 (1,09-1,6). (tabla 10)
Tabla10: Análisis multivariado de la asociación del nivel de tratamiento y estar hipertenso
en la visita final ajustado por edad, sexo, presión sistólica basal y si estaba hipertenso en
la visita índice. Se informan los OR con diferencia estadísticamente significativa.
VARIABLE Coef b ES OR IC 95% OR p
Tto 0 1 - -
Tto 1 -0,98 0,25 0,37 0,23- 0,61 < 0.001
Tto 2 -1,44 0,29 0,23 0,13-0,42 < 0.001
Hipertenso en VI 0,86 0,35 2,3 1,19 – 4,69 0.014
PAS en VI 0,028 0,01 1,03 1,01-1,06 0.004
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DISCUSIÓN:
Las bases teóricas para esta intervención se basan en las siguientes evidencias: 1) el
diagnostico de HTA es conocido por la mayoría de los pacientes y en los ancianos el solo
conocimiento no se asocia a mayor control, 2) un aumento de las tomas de presión
arterial por fuera del consultorio medico pueden favorecer el mejor control al aumentar la
conciencia del problema en pacientes y médicos, disminuir la inacción ante tomas
elevadas por la presunción del guardapolvo blanco y en consecuencia facilitar la titulación
y el ajuste del tratamiento [13]; 3) en el contexto de pacientes con múltiples comorbidades
el recordatorio sistemático es útil [15], 4) la importancia clínica de la HTA ha sido
subestimada en el pasado [16,17] y esto impide un mejor control ya que la mayor parte de
los ancianos no controlados tienen un discreto aumento de la presión sistólica bajo
tratamiento [19] 5) la mayor parte de los pacientes añosos persisten hipertensos por estar
submedicados y cumplir parcialmente el tratamiento no farmacológico [11] 6) el
tratamiento no farmacológico logra una adherencia y un descenso de la presión mas
duradera en ancianos [20], 7) la simple difusión de guías que establecen objetivos
terapéuticos no logra cambiar la conducta de los médicos ni mejorar el control [9], 8) la
polimedicación frecuente del anciano aumenta la posibilidad de no controlar la utilización
de fármacos que hipertensan o que interactuan con el tratamiento. 9) la utilidad
demostrada de la HCE en el manejo de enfermedades crónicas. (26)
Todos los estudios publicados en distintas comunidades muestran un muy pobre control
de la presión arterial [4-9], a pesar que la hipertensión arterial es el principal motivo de
visita medica de los adultos, al menos en los países desarrollados. El control de la presión
arterial es subóptimo aún en aquellos que presentan un cuidado de salud regular,
planteándose la presencia de otros componentes que han sido revisados recientemente
bajo el rótulo de inercia clínica [15].
Berlowitz y col. [21] estudiaron durante dos años un grupo de pacientes con un regular
acceso a un sistema de cuidado de la salud, dichos pacientes realizaron 6.4+/- 3.3
consultas relacionados con su hipertensión arterial por año y sin embargo menos del 25 %
de ellos presento valores de presión arterial =/< a 140/90 mmHg.
En este mismo estudio cuando en la visita medica se registro una presión diastólica >/=
90 mmHg y una sistólica de >/= 155 mmHg la medicación solo fue incrementada en el
25.6 %; y cuando se registro diastólica de =/< 90 mmHg y sistólica >/= 165 mmHg dicha
conducta fue tomada solo en el 21.6% de los casos.
15
En nuestro hospital, en mayores de 65 años, el grado de control es muy alto,
probablemente por ser un hospital universitario y de educación medica continua. Otra
explicación es que el numero de consultas promedio anuales de nuestra cohorte es
elevado (14.4 por afiliado) y que la intervención se aplicó en pacientes que concurren a la
consulta ambulatoria, es decir en aquellos que acceden voluntariamente al sistema
implicando tal vez mayor predisposición al cuidado de su salud.
Como se observa en la tabla 1 ambos grupos presentaban similar distribución basal de
sexo, edad y grado de control. La diferencia estadísticamente significativa de las edades
(72 vs 73años) se debe a al dispersión de los datos y no creemos que sea clínicamente
relevante. Las presiones sistólicas y diastólicas basales también fueron similares.
Por ser una enfermedad crónica y para controlar el sesgo que la variabilidad natural de la
enfermedad acarrea en los cambios de presión decidimos evaluar la intervención en
pacientes hipertensos estén o no controlados.
Observamos que el 34,6% de los hipertensos controlados al inicio en el grupo B se
hipertensó en el lapso de los 11 meses del estudio (tabla 6), mientras que esto ocurrió en
el 20% de los casos (tabla 5). Esto determina un numero necesario a tratar (NNT) de 7, es
decir interviniendo 7 pacientes hipertensos controlados basalmente con riesgo de
hipertensarse se logrará que un paciente mas permanezca controlado.
Si lo analizamos por el lado de los que estaban hipertensos, el 81% (69/85 ptes.)
continuaron hipertensos en la Visita Final en el grupo B (tabla 6), aplicando la intervención
se redujo el riesgo en un 30% (55/109 ptes, tabla 5), es decir, con solo intervenir 3
pacientes hipertensos no controlados por 11 meses se logra normotensar un paciente.
Este estudio se realizó como primer estudio piloto para controlar los posibles sesgos y
medir el real impacto de la intervención para, posteriormente, aplicar estas estrategias en
forma masiva. Según los NNT anteriores y considerando los limitados recursos
económicos, se decidió intervenir en una segunda etapa los afiliados hipertensos no
controlados.
El principal resultado del estudio es que en los pacientes intervenidos se observo un
mejor control de la presión arterial en el seguimiento.
Como era de esperar, el efecto hipotensor de la intervención fue mayor en quienes no
estaban controlados al inicio. La presión sistólica en este subgrupo descendió en
promedio 11.5 mmHg.
16
El valor clínico de esta reducción es significativo si se considera que en la mayor parte de
los ensayos clínicos controlados, cuando se compara el efecto de una monodroga a
placebo se obtiene en ocasiones una diferencia similar y en ancianos esta diferencia de
presión se ha asociado a una significativa reducción de eventos[3,22,23]. De hecho, en el
estudio SHEP [3], la diferencia neta entre las ramas asignadas a placebo y a tratamiento
escalonado fue de 11 mmHg asociados a un 25 a 30 % de reducción de eventos
cardiovasculares.
En tal sentido, se puede afirmar que el efecto neto de la intervención fue elevado
considerando que en general las medidas utilizadas fueron simples y de bajo costo.
Además este estudio demuestra que una intervención puede ser eficaz aún en un Hospital
Universitario, donde todos los médicos intervenidos efectuaron residencia de clínica,
reciben educación medica continua y supervisión, y donde los pacientes concurren con
elevada frecuencia de consultas al año y tienen disponibilidad económica para acceder al
tratamiento.
El efecto hipotensor observado en estas condiciones, señala la factibilidad tanto de la
implementación de este programa, como de la necesidad del uso de programas de este
tipo para obtener una mejoría en el control de la presión arterial, especialmente la
sistólica.
Esto es así si se considera que ha pesar del mayor reconocimiento de la importancia
clínica de la hipertensión sistólica (aislada o combinada) en el anciano en la ultima década
[24], aun hoy hay estudios que señalan que los médicos parecen ser especialmente
renuentes en tratar a los pacientes ancianos con el objetivo de lograr valores ideales de
presión arterial sistólica [19,21].
La importancia de esta aproximación se incrementa si se tiene en consideración que la
mayor parte de los hipertensos ancianos que continúan hipertensos lo son básicamente
por la presión sistólica. En un estudio previo en dos poblaciones distintas de la Ciudad de
Buenos Aires [11,12], mostramos que una proporción mayor al 80 % de los hipertensos no
controlados lo eran a expensas de la sistólica. Resultados similares fueron comunicados
por Lloyd-Jones y col. [19] en su muestra de 1189 hipertensos en tratamiento. Ellos
observaron un control de la sistólica del 49% y este valor caía aproximadamente a 35 %
en los mayores de 75 años; comunicaron además un mejor control de la diastólica (89.7
% ) con un grado de control de más del 80 % en los mayores de 75 años.
Por otro lado quizás el mayor grado de control de la diastólica observada en ancianos
puede deberse simplemente a un mecanismo hemodinámico propio de la edad (rigidez
17
arterial) que al tratamiento, ya que el mismo efecto (predominancia de la hipertensión
sistólica) se ve en hipertensos añosos no tratados [25].
Como sea, el pobre grado de control en el anciano es modificable lo cual sugiere que más
que un daño estructural difícil de tratar, la hipertensión sistólica en el anciano es una
enfermedad que puede controlarse mejor cuando se interviene sobre el sistema de
atención médica poniendo especial atención en su corrección.
La intervención realizada tuvo como base varias estrategias (consenso medico,
intervención por los monitores, HCE, talleres educativos por especialistas). Nuestro
estudio no fue diseñado para evaluar los distintos componentes de la intervención y el
peso de cada uno de ellos. Sin embargo las tres primeras estrategias fueron aplicadas a
todos los pacientes intervenidos mientras que el taller dependió de la aceptación de los
pacientes a realizarlo. La asistencia al taller fue registrada y esto permitió analizar los
distintos niveles de la intervención. Las características basales de los que asistieron al
taller fueron similares, excepto por la mayor proporción de mujeres, a los que no
concurrieron.
En el análisis multivariado, ajustado por el edad, sexo, PA basal y grado de control basal,
la asistencia al taller fue la variable con menor OR de estar hipertenso en VF.
Consideramos de esta manera que la intervención educativa directa por los especialistas
mostró, como en otras publicaciones, que la educación en un ámbito distinto de la
consulta medica debe ser parte de los programas de intervención para el control de la
hipertensión arterial.
La reproducibilidad de los procesos requiere de un equipo medico multidisciplinario con
una dedicación docente de parte de los especialistas, de la colaboración de los médicos
de cabecera y de la coordinación de los procesos por la gerencia medica. Requiere
además de un espacio físico destinado a tal fin donde monitores entrenados realicen las
mediciones, en forma estandarizada, minutos antes de la consulta médica y vuelquen los
signos vitales y la intervención realizada al paciente en una historia clínica electrónica. De
esta manera el médico de cabecera estará informado del estado de la presión de su
paciente al inicio de la consulta médica, aumentándose así la probabilidad de que la HTA
sea considerada activamente en la consulta.
Por ultimo, las características peculiares del contexto de la intervención limitan en
principio su aplicabilidad a las condiciones en que fueron realizadas. No obstante, su
18
aplicación en ámbitos diferentes podría, al menos potencialmente, tener aún un mayor
efecto sobre la presión arterial, ya que las publicaciones sobre el grado de control de la
enfermedad muestran valores basales con menor control. Quizás el factor mas difícil de
reproducir radica en que este programa se llevó a cabo con una herramienta informática,
la historia clínica electrónica, probadamente eficaz en otras experiencias (27-29) y en el
manejo de la HTA(26). Además tuvo un fuerte apoyo de la gerencia medica y de los
médicos de atención primaria de los ancianos. Es posible que gran parte de la factibilidad
de la aplicación del mismo dependa de este compromiso a nivel institucional.
19
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12. pertenecen al grupo de investigación, siguiendo las instrucciones no se escribe
la referencia.
13 idem 12.
14 idem 12.
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22
Apendice 1
Al momento de pedir un turno el sistema le avisa a la secretaria:
Al momento de dar el presente el sistema le avisa a la secretaria:
23
Apendice 2: