insomnio-medicina familiar

7172019 Insomnio-Medicina Familiar

httpslidepdfcomreaderfullinsomnio-medicina-familiar 13

AMF 201410(10)541-634 76604

Insomnio

INSOMNIO

Definicioacuten

Incapacidad para conciliar o mantener el suentildeo o sensacioacuten desuentildeo no reparadorClasificacioacutenbull Seguacuten etiologiacutea primario o secundario a enfermedad orgaacutenica

o psiquiaacutetricabull Seguacuten duracioacuten transitorio (983084 1 semana) agudo (1-3 sema-

nas) croacutenico (9830863 semanas)bull Seguacuten momento de aparicioacuten de inicio de mantenimiento de

despertar precoz

EPIDEMIOLOGIacuteA

Prevalencia B la prevalencia aumenta con la edad 30 de lapoblacioacuten con alguna de las manifestacionespropias del insomnio 10-15 con insomniocroacutenicoHCI en mayores de 14 antildeos 407

Pacientescupo HCI 60-81 pacientes con 14-20 casos nuevosantildeo

Perfil HCI aumenta con la edad y predominiofemenino mujeres mayores de 60 antildeos 1075(hombres 617)

DIAGNOacuteSTICO

Motivo de consulta

Dificultad para conciliar o mantener el suentildeo suentildeo no repara-dor irritabilidad somnolencia diurna temblor alteraciones de laafectividad

Pistas diagnoacutesticas

Repercusioacuten al diacutea siguiente deterioro del funcionamiento du-rante el diacutea



77 AMF 201410(10)541-634 605

Insomnio

Anamnesis

Historia del suentildeo horarios (diario del suentildeo durante 7-15 diacuteasregistrar hora de acostarse tiempo que tarda en dormirse nuacute-mero de despertares en la noche hora de levantarse) viajescambios de turno de trabajo haacutebitos alimentarios ejercicio fiacutesi-co somnolencia diurna repercusioacuten en la vida diaria

Antecedentes personales y familiares de enfermedades orgaacuteni-cas o psicoafectivas (sobre todo trastornos de ansiedad y afec-tivos)

Consumo de faacutermacos y estimulantes (cafeiacutena tabaco alcoholy drogas)

Interrogar si se puede al compantildeero de dormitorio para valorarlas caracteriacutesticas del dormitorio y sucesos en el suentildeobull Ronquidos y apnea (siacutendrome de apnea-hipopnea durante el

suentildeo [SAHS])bull Movimientos (siacutendrome de piernas inquietas mioclonus noc-

turnos)bull Parasomnias o conductas anoacutemalas (bruxismo terror noctur-

no pesadillas sonambulismo)

Exploracioacuten fiacutesica

Para confirmar el diagnoacutestico

Criterios diagnoacutesticos del insomnio primarioseguacuten el DSM-IV

bull El siacutentoma predominante es la dificultad para iniciar omantener el suentildeo o no tener un suentildeo reparador durante almenos 1 mes

bull La alteracioacuten del suentildeo (o fatiga diurna asociada) provocamalestar cliacutenicamente significativo o deterioro social laboraly de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo

bull La alteracioacuten del suentildeo no aparece exclusivamente en eltranscurso de la narcolepsia el trastorno relacionado conla respiracioacuten el trastorno del ritmo circadiano o laparasomnia

bull La alteracioacuten no aparece exclusivamente en el transcurso deotro trastorno mental

bull La alteracioacuten no es debida a los efectos fisioloacutegicos directosde sustancias o de una enfermedad meacutedica

Tomada de Mayor Isaac E Guix Font L Trastornos del suentildeo AMF 201410(1)36-43

Para descartar otras patologiacuteasIMC exploracioacuten cardiopulmonar y neuroloacutegica cianosis mal-formacioacuten de viacuteas respiratorias

+ Cocientes de probabilidad

No hemos encontrado estudios que validen determinadossiacutentomas para el diagnoacutestico de insomnio (una dificultad aquiacutees contar con un meacutetodo diagnoacutestico de referencia validado yaplicable) En un estudio validan una escala de gravedad delinsomnio (Insomnia Severity Index) con el diagnoacutestico de in-somnio en una muestra comunitaria y compara con datos conpacientes diagnosticados de insomnio Para un punto de cor-te de 10 en la escala el CP+ fue de 698 (571 a 854) y el CP-de 016 (012 a 022)1

iquestEl no diagnoacutestico es una opcioacuten

No el insomnio puede aumentar el riesgo de accidentes labora-les y de traacutefico dormir pocas horas puede incrementar el riesgocardiovascular

Exploraciones complementarias para el diagnoacutestico

El diagnoacutestico es cliacutenico

Exploraciones complementarias para el diagnoacutesticodiferencial

Si sospecha de insomnio secundariobull Polisomnografiacutea SAHSbull Analiacutetica con TSH hipertiroidismo

TRATAMIENTO

iquestEs el no tratamiento una opcioacuten

No el insomnio empeora la calidad de vida del paciente ya queproduce un deterioro sociolaboral Se recomienda iniciar medi-das no farmacoloacutegicas para evitar la medicalizacioacuten croacutenica

Tratamiento no farmacoloacutegico

El tratamiento del insomnio debe ser el de la causa desencade-nante C

Terapias cognitivo-conductuales (TCC) BSe pueden realizar por parte de los profesionales de AP siempreque hayan recibido un adecuado entrenamiento Las interven-ciones conductuales para el insomnio deben incluir al menoscontrol de estiacutemulos yo restriccioacuten de tiempo en la cama B Son de eleccioacuten en el insomnio croacutenicobull Higiene del suentildeo C evitar los estimulantes evitar el alco-

hol y el ejercicio fiacutesico intenso en las horas previas al suentildeoevitar las comidas copiosas al atardecer evitar las siestas se-guir horarios rutinarios

bull Control de estiacutemulos asociacioacuten del dormitorio con el dormirDormirse en 15-20 min y si no levantarse hasta volver a te-ner suentildeo tantas veces como sea necesario hasta que lo con-cilie con prontitud

bull Restriccioacuten del suentildeo limitar las horas en la cama (miacutenimo5 h) e irlas aumentando acostaacutendose 15 min antes

bull Intencioacuten paradoacutejica esforzarse en no dormir Al desaparecerla ansiedad de accioacuten se recupera el suentildeo

bull Terapia de relajacioacuten

Tratamiento farmacoloacutegico

Indicacionesbull Insomnio agudo que requiere mejora inmediata de los siacuten-

tomasbull Insomnio que no mejora con medidas no farmacoloacutegicas

Benzodiacepinas 1e

bull Iniciar con dosis bajas hasta conseguir la miacutenima dosis eficazmaacuteximo 4-6 semanas C

bull Informar al paciente de la tolerancia dependencia y posible

efecto rebote C lormetazepam 05-1 mgdiacutea A en mayo-res de 65 antildeos lorazepam 05-1 mgdiacutea B y en casos dedemencia A

Hipnoacuteticos no benzodiacepiacutenicos o Z-hipnoacuteticos Zolpidemzopiclona 2e B Alerta FDA (Food and Drug Administration)alteracioacuten del estado de vigilia del diacutea siguiente

Antidepresivos con perfil sedanteTrazodona doxepina amitriptilina mirtazapina Si coexistensiacutentomas depresivos B

OtrosMelatonina tratamiento puntual del jet lagValeriana y pasiflora evidencia insuficiente a largo plazo



AMF 201410(10)541-634 78606

Insomnio

+ iquestCuaacutentos pacientes debemos tratar para conseguir queacute

TCCNNT comparado con placebo de 3 (2-125) para que un pacien-te mejore una proporcioacuten superior al 85 de eficiencia del

suentildeo a las 8 semanas de tratamiento2

BenzodiacepinasSon pacientes mayores de 55 antildeos3 El NNT para que uno mejore con tratamiento durante al menos 5 noches consecutivasfue 13 (67-629) El NNH fue 6 (47-71)

Zolpidem4 En pacientes mayores de 65 antildeos comparado con placebo y alas 3 semanas de tratamiento el NNT es de 7 (4-63) para queun paciente informe de que mejora su situacioacuten de suentildeo

AntidepresivosNo hemos localizado estudios que permitan calcular el NNTcon antidepresivos en pacientes con insomnio y presencia de

siacutentomas depresivos

SEGUIMIENTO

Seguimiento

Respuesta al tratamiento farmacoloacutegico y retirada gradual unavez que el paciente ha dormido de forma adecuada durante 3-4diacuteas C (reducir 25 semanal y uacuteltimo descenso en 2 sema-nas)Seguimiento de la necesidad de medicacioacuten a largo plazo C Utilizar pauta intermitente o a demanda C Inicialmente hacercontroles cada 4 semanas

Criterios de derivacioacuten

bull Unidad del suentildeo narcolepsia parasomnias siacutendrome depiernas inquietas trastornos del suentildeo con alteracioacuten de larespiracioacuten

bull PSQ normal no respuesta a medidas no farmacoloacutegicas nitratamiento farmacoloacutegico con repercusioacuten de la vida diaria

Pronoacutestico

Un porcentaje alto de insomnios son transitorios secundariosy desaparece cuando se resuelve la causa Sin embargo en el10-15 aparece una repercusioacuten funcional diurna que puedeaumentar el riesgo de accidentes de traacutensito y laboralesLa posibilidad de convertirse en un trastorno croacutenico aumentaen los mayores de 60 antildeosDormir menos de 6 horas y con suentildeo poco reparador se ha aso-ciado a mayor riesgo de evento cardiovascular a 10-15 antildeos de

seguimiento

PARA REFLEXIONAR UN POCO MAacuteS

iquestSe debe hacer prevencioacuten de la enfermedad

Higiene del suentildeo sobre todo en enfermos croacutenicos

+ NNT de la medida preventiva

En pacientes con insomnio una breve intervencioacuten con con-sejos de higiene del suentildeo comparado con no hacerla tiene unNNT de 2 (2-3) a las 4 semanas de iniciar el tratamiento5

+ iquestQueacute no debemos hacerles a estos pacientes

No debemos ofrecerles los siguientes tratamientos no farma-coloacutegicos psicoanaacutelisis hipnosis o meditacioacuten (se desconocela efectividad)Tratamientos farmacoloacutegicosbull Antihistamiacutenicos (difenhidramina doxilamina hidroxicina)

pocos efectos en el insomnio y muchos efectos secundarios(somnolencia diurna excesiva efectos anticolineacutergicos)

bull Clometiazol Podriacutea estar indicado en ancianos a corto pla-zo B

bull No prescribir benzodiacepinas (e hipnoacuteticos no benzodia-cepiacutenicos) a largo plazo en el paciente que consulta por in-somnio

No se recomienda la utilizacioacuten del hidrato de cloral el me-probamato y los barbituacutericos para el tratamiento del insom-nio

Para maacutes informacioacuten

bull Pascual Pascual P Ruiz Gomes M Doctor no puedo dormir AMF20106(2)92-8

bull Mayor Isaac E Guix Font L Trastornos del suentildeo AMF 201410(1)36-43

bull Vilaseca J Espinagraves J coord Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 5a ed Barcelona semFYC 2013 Actualizacioacuten versioacuten online

bull Grupo de Trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pa-cientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Guiacutea de Praacutectica Cliacutenicapara el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plande Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sani-dad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias

Agencia Laiacuten Entralgo 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNSbull Grupo de Trabajo de la semFYC para el proyecto Recomendaciones

laquoNo hacerraquo Recomendaciones laquoNO HACERraquo Junio 2014 [Consul-tado en agosto 2014] Disponible en httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-sociedad-espanola-de-medicina-de-familia-y-comunitaria

Referencias bibliograacuteficas

1 Morin CM Belleville G Beacutelanger L Ivers H The Insomnia SeverityIndex psychometric indicators to detect insomnia cases and eva-luate treatment response Sleep 2011 May 134(5)601-8

2 Morin CM Colecchi C Stone J Sood R Brink D Behavioral andpharmacological therapies for late-life insomnia a randomized con-trolled trial JAMA 1999 Mar 17281(11)991-9

3 Glass J Lanctocirct KL Herrmann N Sproule BA Busto UE Sedativehypnotics in older people with insomnia meta-analysis of risks and

benefits BMJ 2005 Nov 19331(7526) 4 Walsh JK Soubrane C Roth T Efficacy and safety of zolpidem ex-

tended release in elderly primary insomnia patients Am J GeriatrPsychiatry 2008 Jan16(1)44-57

5 Buysse DJ Germain A Moul DE Franzen PL Brar LK Fletcher MEet al Efficacy of brief behavioral treatment for chronic insomnia in

older adults Arch Intern Med 2011 May 23171(10)887-95



77 AMF 201410(10)541-634 605

Insomnio

Anamnesis

Historia del suentildeo horarios (diario del suentildeo durante 7-15 diacuteasregistrar hora de acostarse tiempo que tarda en dormirse nuacute-mero de despertares en la noche hora de levantarse) viajescambios de turno de trabajo haacutebitos alimentarios ejercicio fiacutesi-co somnolencia diurna repercusioacuten en la vida diaria

Antecedentes personales y familiares de enfermedades orgaacuteni-cas o psicoafectivas (sobre todo trastornos de ansiedad y afec-tivos)

Consumo de faacutermacos y estimulantes (cafeiacutena tabaco alcoholy drogas)

Interrogar si se puede al compantildeero de dormitorio para valorarlas caracteriacutesticas del dormitorio y sucesos en el suentildeobull Ronquidos y apnea (siacutendrome de apnea-hipopnea durante el

suentildeo [SAHS])bull Movimientos (siacutendrome de piernas inquietas mioclonus noc-

turnos)bull Parasomnias o conductas anoacutemalas (bruxismo terror noctur-

no pesadillas sonambulismo)

Exploracioacuten fiacutesica

Para confirmar el diagnoacutestico

Criterios diagnoacutesticos del insomnio primarioseguacuten el DSM-IV

bull El siacutentoma predominante es la dificultad para iniciar omantener el suentildeo o no tener un suentildeo reparador durante almenos 1 mes

bull La alteracioacuten del suentildeo (o fatiga diurna asociada) provocamalestar cliacutenicamente significativo o deterioro social laboraly de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo

bull La alteracioacuten del suentildeo no aparece exclusivamente en eltranscurso de la narcolepsia el trastorno relacionado conla respiracioacuten el trastorno del ritmo circadiano o laparasomnia

bull La alteracioacuten no aparece exclusivamente en el transcurso deotro trastorno mental

bull La alteracioacuten no es debida a los efectos fisioloacutegicos directosde sustancias o de una enfermedad meacutedica

Tomada de Mayor Isaac E Guix Font L Trastornos del suentildeo AMF 201410(1)36-43

Para descartar otras patologiacuteasIMC exploracioacuten cardiopulmonar y neuroloacutegica cianosis mal-formacioacuten de viacuteas respiratorias

+ Cocientes de probabilidad

No hemos encontrado estudios que validen determinadossiacutentomas para el diagnoacutestico de insomnio (una dificultad aquiacutees contar con un meacutetodo diagnoacutestico de referencia validado yaplicable) En un estudio validan una escala de gravedad delinsomnio (Insomnia Severity Index) con el diagnoacutestico de in-somnio en una muestra comunitaria y compara con datos conpacientes diagnosticados de insomnio Para un punto de cor-te de 10 en la escala el CP+ fue de 698 (571 a 854) y el CP-de 016 (012 a 022)1

iquestEl no diagnoacutestico es una opcioacuten

No el insomnio puede aumentar el riesgo de accidentes labora-les y de traacutefico dormir pocas horas puede incrementar el riesgocardiovascular

Exploraciones complementarias para el diagnoacutestico

El diagnoacutestico es cliacutenico

Exploraciones complementarias para el diagnoacutesticodiferencial

Si sospecha de insomnio secundariobull Polisomnografiacutea SAHSbull Analiacutetica con TSH hipertiroidismo

TRATAMIENTO

iquestEs el no tratamiento una opcioacuten

No el insomnio empeora la calidad de vida del paciente ya queproduce un deterioro sociolaboral Se recomienda iniciar medi-das no farmacoloacutegicas para evitar la medicalizacioacuten croacutenica

Tratamiento no farmacoloacutegico

El tratamiento del insomnio debe ser el de la causa desencade-nante C

Terapias cognitivo-conductuales (TCC) BSe pueden realizar por parte de los profesionales de AP siempreque hayan recibido un adecuado entrenamiento Las interven-ciones conductuales para el insomnio deben incluir al menoscontrol de estiacutemulos yo restriccioacuten de tiempo en la cama B Son de eleccioacuten en el insomnio croacutenicobull Higiene del suentildeo C evitar los estimulantes evitar el alco-

hol y el ejercicio fiacutesico intenso en las horas previas al suentildeoevitar las comidas copiosas al atardecer evitar las siestas se-guir horarios rutinarios

bull Control de estiacutemulos asociacioacuten del dormitorio con el dormirDormirse en 15-20 min y si no levantarse hasta volver a te-ner suentildeo tantas veces como sea necesario hasta que lo con-cilie con prontitud

bull Restriccioacuten del suentildeo limitar las horas en la cama (miacutenimo5 h) e irlas aumentando acostaacutendose 15 min antes

bull Intencioacuten paradoacutejica esforzarse en no dormir Al desaparecerla ansiedad de accioacuten se recupera el suentildeo

bull Terapia de relajacioacuten

Tratamiento farmacoloacutegico

Indicacionesbull Insomnio agudo que requiere mejora inmediata de los siacuten-

tomasbull Insomnio que no mejora con medidas no farmacoloacutegicas

Benzodiacepinas 1e

bull Iniciar con dosis bajas hasta conseguir la miacutenima dosis eficazmaacuteximo 4-6 semanas C

bull Informar al paciente de la tolerancia dependencia y posible

efecto rebote C lormetazepam 05-1 mgdiacutea A en mayo-res de 65 antildeos lorazepam 05-1 mgdiacutea B y en casos dedemencia A

Hipnoacuteticos no benzodiacepiacutenicos o Z-hipnoacuteticos Zolpidemzopiclona 2e B Alerta FDA (Food and Drug Administration)alteracioacuten del estado de vigilia del diacutea siguiente

Antidepresivos con perfil sedanteTrazodona doxepina amitriptilina mirtazapina Si coexistensiacutentomas depresivos B

OtrosMelatonina tratamiento puntual del jet lagValeriana y pasiflora evidencia insuficiente a largo plazo



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Insomnio








SEGUIMIENTO

Seguimiento





Pronoacutestico


seguimiento





























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