INSUFICIENCIA DE DIVERGENCIA

PROTOCOLO INSUFICIENCIA DE DIVERGENCIA

Definicin:

Paciente presenta diplopa intermitente en visin lejana, esta diplopa, cuando aumentan las distancias.

Etiologa:

Defecto refractivo no corregido o hipocorregido

Hipermetropas facultativas, exceso de acomodacin, exceso de convergncia.

Cmbios de temperamento

ETA acomodativas Sndrome de Duane

Post-quirurgico de estrabismo y no se efecta tratamiento Secundrios a hipo-acomodacin o insuficincia de acomodacin.

Caracterstica clinicas:

Endo mayor em visin lejana que em visin prxima

Visin lejana: ET elevada o ET intermitente

Visin prxima: ligera endoforia. Em algunos casos exoforia pequena.

Correspondncia sensorial normal o mixta

R.F.N: disminuidas

R.F.P: anormalmente elevadas

AC/A bajo

Facilidad de vergencias disminuidas em negativas

Saltos vergenciales disminuidos.

Amplitud de acomodacin normal.

Sntomas:

El ms frecuente es la diplopa intermitente en visin lejana.

Cefalea. Fatiga ocular

Parpadeo exagerado

Nauseas

Visin borrosa de lejos

Signos:

Agudeza visual en visin lejana disminuida

Diplopa ocasional o permanente

Parpadeo excesivo.

Diagnostico diferencial:

Aparte del diagnostico diferencial con respecto a otras condiciones endoforicas, como el exceso de convergencia y la endoforia bsica.

No debe confundirse la insuficiencia de divergencia con anomalas graves como la parlisis de divergencia y la parlisis del VI par: condiciones cuyo diagnostico puede ser vital para el paciente.

Debe tambin efectuarse un diagnostico diferencial con el micro-estrabismo.

Tratamiento:

Pasivo:

1. dar la mejor correccin, de acuerdo a las necesidades del paciente.

2. prismoterapia: constituye la mejor opcin de tratamiento.

3. oclusin 1x1

Activo:

1. monocular

2. biocular: supresin en visin lejana: amblioscopio, cheiroscopio, cartilla rojo-verde en visin lejana.

3. binocular: facilidad vergencial, saltos vergenciales, facilidad de acomodacin, ejercicios de divergencia con amblioscopio, estereogramas y separador de Remy, en consultorio y en casa.

PROTOCOLO PARALISIS DE ACOMODACION

Objetivo General:

Siendo esta alteracin en gran parte asociada a causas orgnicas ; el propsito de este trabajo es especificar detalladamente todas y cada una de estas ,para que la conducta a seguir con nuestro pacientes sea la mas adecuada .

Objetivos Especficos:

1. dar pautas claras para no confundir la parlisis de acomodacin con insuficiencia de acomodacin de tipo funcional.

2. Concientizar a todos los lectores de este trabajo de la vital importancia de una completa y muy buena anamnesis y un muy profundo examen para obtener un diagnostico fiable.

Definicin

Se trata de una condicin poco frecuente en la que al paciente le es imposible acomodar. Puede ser aislada pero con frecuencia lo hace asociado a la parlisis del esfnter pupila contribuyendo la llamada oftalmoplegia interna, en la cual est mayor mente afectada el msculo ciliar, pero tambin pueden estar afectados los msculos extra oculares inervados por el III par motor ocular comn.

Etiologa

a. Procesos generales infecciosos:

exantemas e infecciones agudas como: difteria se presenta 3 a 4 semanas despus del comienzo , debido a las toxinas del bacilo ; son bilaterales e incompletas ,no exceden 3-4 dioptras en el nio , Escalatina ,sarampin , Parotiditis , Fiebre tifoidea , gripe ,Hepatitis vrica , Paludismo ,Disentera amebiana.

Encefalitis epidmica: es bilateral pero mas intensa en un lado ,puede ir con parlisis de convergencia , es precoz , brusca y tenaz.

Poliomielitis anterior

Sfilis : unilateral y resistente a tratamiento antiluetico.

Tuberculosis

Herpes zoster

Lepra

Infecciones focales

b. Procesos Txicos

- botulismo: envenenamiento producido por la ingesta de alimentos que contengan la toxina del bacilo y es una parlisis de los msculos extra oculares

- Veneno de serpiente y escorpin

- Alcohol, plomo y monxido de carbono

c. Procesos Oculares

- Glaucoma agudo

- Iridociclitis

- Aplasia del cuerpo ciliar

- Anomalas congnitas pupilares que afectan el cuerpo ciliar

- Anomalas congnitas pupilares que afectan el cuerpo ciliar

- Metstasis coroidea con extensin supracoroidea

- Traumatismos oculares (contusiones, hemorragias, heridas)

d. Proceso degenerativos

- Ataxia hereditaria

- Oftalmoplejia congnita

- Distrofia miotonica

- Miastenia grave

e. Traumatismo generales que afectan a la cabeza o cuello en particular la confusin cerebral

f. Medicamentosa

- Antihistamnicos en exceso

- Dosis elevadas de tranquilizantes

- Bloqueadores ganglionares (actan sobre cuerpo ciliar)

- Clorhidrato de trihexifenidilo utilizado en el tratamiento del Parkinsonismo.

- Ciclopejicos como atropina o sus derivados con fines teraputicos en forma inconsciente.

g. Trastornos metablicos (diabetes)

h. Lesin de ncleos parasimpticos del mesencfalo.

i. Sndrome de Adie que se resuelven en unos 6-8 meses con el retorno de las pupilas a su tamao normal (es begnina )

j. Otros como ;arsnico , quemaduras externas ,neoplasmas y aneurisma (estos afectan el tercer par )

Sntomas:

Visin borrosa constante en visin prxima

Micropsia (por el esfuerzo acomodativo )

Astenopia

Signos:

Midriasis Caractersticas clnicas

Amplitud de Acomodacin muy disminuida

Punto prximo y punto remoto coinciden

Flexibilidad (imposibilidad de aclarar con lente negativo)

ARP nula y ARN normal.

Puede presentarse de forma monocular o binocular ,de golpe de forma progresiva ,constante o fluctuante.

Tratamiento

1. Remitir el paciente al oftalmlogo con el objeto de esclarecer y mejorar o solucionar la causa orgnica, por ser esta la primera causa de parlisis.

2. La prescripcin temporal de lente positivo para permitir que el paciente el trabajo en visin prxima hasta una solucin definitiva del problema; se prescribe la inversa de la distancia que trabaja en dioptras. El profesional debe plantear la utilizacin de progresivos que van a permitir al paciente una zona de visin ntida mucho ms amplia.

PROTOCOLO EXCESO DE ACOMODACIN

DEFINICIN

Condicin en la que el paciente tiene dificultad con todas aquellas tareas que requieren la relajacin de la acomodacin.

ETIOLOGA:

- Accin excesiva del msculo ciliar.

- Exceso de trabajo en visin prxima.

- Hipermtropes no corregidos o facultativos.

- Trabajar con mala iluminacin.

CARACTERSTICAS CLNICAS

SNTOMAS

La mayora de los sntomas estn asociados con la lectura y otros trabajos de cerca. Las quejas comunes son:

Visin borrosa de cerca y de lejos.

Tensin ocular.

Cefaleas despus de perodos cortos de lectura.

Fotofobia.

Lagrimeo.

Astenopia.

Nauseas.

Mareo.

Disminucin sbita de la visin.

Dificultad para atender y concentrarse en la lectura.

Diplopa.

El sntoma de visin borrosa asociada con el exceso acomadativo es que es variable y empeora al final del da o despus de un excesivo trabajo de cerca.

SIGNOS:

Miosis.

Hiperemia.

Aumento de la convergencia.

Retinoscopia dinmica mas negativa que la esttica en mas de 5.00 Dpts.

Amplitud de acomodacin ausente.

Flexibilidad de acomodacin alterada en la fase de relajacin.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Exceso e acomodacin:

Mas de 2.00 Dpts hablamos de un espasmo con respecto a un exceso de acomodacin.

TRATAMIENTO

NMERO DE SESIONES

La terapia visual veria entre 8 y 10 sesiones dependiendo de la severidad del caso, motivacin y cumplimiento.

PASIVO

Mdico: eliminar la causa (intoxicacin)

Psicoterapia en casos de neurosis.

ptico: corregir la ametropa adecuadamente bajo ciclopljicos.

Prismoterapia.

ACTIVO

Etapa monocular en consultorio:

Tratar la relajacin y la flexibilidad de acomodacin en visin lejana y prxima, enseando a enfocar a todas las distancias.

Amplitud de acomodacin con lente positivo.

Flexibilidad Flippers+ 2.00 / - 2.00.

Etapa biocular en consultorio:

No se trata. Salvo otra alteracin binocular o supresin

Etapa binocular en consultorio:

Normalizar el CA/AC a todas las distancias en especial en visin prxima que es donde est ms alterada.

Facilidad de vergencia .

Facilidad de acomodacin.

CARACTERSTICAS CLNICAS

E mayor en VL que en VP

En VP existe ligera endo o cierta exo

RFN bajas

RFP anormalmente elevadas

Desviacin comitante

A.C.A bajo

Faciidad de vergencia disminuida en valores negativos

Saltos vergenciales disminuidos en valores negativos

P.P.C normal

Amplitud de Acomodacin normal

Exmenes de binocularidad y de acomodacin dentro de los limites normales

M.E.N normal

DiAGNOSTICO DIFERENCIAL

Importante realizar un diagnostico diferencia! debido al parecido con otras condiciones. Estas incluyen:

Exceso de Convergencia

Endoforia bsica

Parlisis de Divergencia

Parlisis recto medio

Las cuales pueden presentar endo de lejos

Descartar:

Exceso de Convergencia

Endoforia bsica

Debido a que ninguna de las dos presenta E mayor en VL que en VP, puesto que Exceso de convergencia presenta E mayor en VP que en VL y E bsica presenta la misma desviacin en VL que en VP.

Parlisis de la Divergencia

Se descarta porque el paciente presenta diplopa intermitente reciente y en la insuficiencia es de hace tiempo.

TRATAMIENTO

Pasivo

Dar correccin.

Prismoterapia: constituye la mejor opcin de tratamiento

Oclusin Total en visin lejana

Oclusin parcial: todos los msculos se equilibran ir desocluyendo a medida que fusione y mejore reservas

Biocular:

Supresin en VL no es muy frecuente

Amblioscopio, ejercicios de divergencia con ambloscopio

Cheiroscopio

Cartilla rojo - verde de visin lejana

TV con laminas rojo - verde para la casa

TV con filtro rojo en ojo no dominante

Facilidad de vergencia y saltos vergenciales

Facilidad de acomodacin, mantenerla para que no se altere

Estereogramas

Separador de Remmy en consultorio y hogar

PROTOCOLO DE AMBLIOPIA

DEFINICIN

La Ambliopa es una condicin de baja visin o agudeza visual disminuida no corregible por medios refractivos que no se atribuye a alteraciones de las estructuras oftalmolgicas, anomalas patolgicas o desordenes de la va aferente aparentes o diagnosticados de manera convencional.1 Cuando con la mejor correccin visual la agudeza visual es peor de 20/30 se considera ambliopa. Se considera baja de 20/30 a 20/70, moderada de 20/80 a 20/120 y profunda o fuerte peor de 20/120.

CARACTERSTICAS CLINICAS

Encontramos alteraciones visuales que se asocian y las dividimos en:

1. Alteraciones sensoriales:

Agudeza visual disminuida

Sensibilidad al contraste disminuida

Incertidumbre espacial

Distorsin monocular espacial

Supresin

Estereopsis reducida

2. Alteraciones motoras:

Fijacin insegura

Fijacin excntrica

Alteracin en movimientos sacdicos

Alteracin en movimientos de persecucin

Alteraciones en la respuesta al nistagmus optocintico

Alteraciones en la respuesta aferente y eferente de la pupila

Alteracin en la Acomodacin

Alteraciones en la convergencia acomodativa

Deficiencias o ausencia en la disparidad de fijacin

CLASIFICACIN

Debe hacerse una primera clasificacin si es con fijacin central o excntrica.

De acuerdo al criterio etiolgico se clasifica en:

Ambliopa Estrbica

Ambliopa Anisometrpica

Ambliopa Isometrpica

Ambliopa por deprivacin de estimulo: ptosis, catarata, opacidades o por oclusin.

SINTOMAS

Cuando es unilateral, muchas veces pasa desapercibida por el paciente. Pacientes adultos reportan disminucin de visin de uno o ambos ojos con la correccin.

SIGNOS

No existen signos evidentes que en la consulta rutinaria sean observados.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Cuando la ambliopa es fuerte, con visin por debajo de 20/200 debe diferenciarse de la Baja Visin en donde se encuentra esto mismo pero de manera binocular.

PRONOSTICO

El pronstico depender de la interaccin con varios factores como:

1. Edad de inicio del tratamiento

2. Profundidad de la ambliopa

3. Etiologa de la ambliopa

4. Factores sociales

METODO DE TRATAMIENTO

Los dos mtodos de tratamiento con xito utilizados son l correccin ptica total del error refractivo y la oclusin. La terapia activa cuando el paciente tiene la edad para responder a las indicaciones del terapista asegura la mejora con mayor rapidez y en estos casos el protocolo es el siguiente:

1. Entrenamiento de coordinacin ojo mano.

2. Entrenamiento de la resolucin espacial y para mejora de las respuestas de fijacin monocular: movimientos sacdicos, localizacin foveal, movimientos de persecucin.

3. Terapia para la fijacin excntrica cuando es necesaria con pleptica, filtro rojo y prismas inversos.

4. Entrenamiento de la acomodacin.

5. Establecimiento de la Visin Binocular normal con terapia activa que incluye: antisupresivos, fusin motora y ordenar ciruga del estrabismo cuando es necesaria.

6. Tratamiento posciruga, cuando sea indicada, para llevar al paciente a las mejores condiciones binoculares, trabajando amplitudes fusionales, convergencia acomodativa y estereopsis.

7. Prescripcin de un programa de mantenimiento adecuado con oclusin y/o ejercicios caseros.

8. Visitos peridicas para evitar la recidiva y ordenar la terapia adecuada si es el caso.

PROTOCOLO INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA

OBJETIVO GENERAL

Determinar las caractersticas clnicas signos y sntomas propios de este problema con el fin de dar un diagnostico verdico y poder as establecer diagnsticos diferenciales

DEFNICION

Condicin en la cual los ejes visuales no convergen en forma proporcional a la distancia del objeto que se aproxima al observador de tal forma que el componente voluntario de dicha funcin debe ser utilizada.

ETIOLOGIA

Gran distancia interpupilar

Debilidad de los RM

Miopas altas no corregidas

Pacientes con insuficiencia de acomodacin

Ambliopas monoculares

SINTOMAS Y SIGNOS

Relacionado con tareas visuales de cerca

Puede existir una pequea supresin que elimine los sntomas

Astenopia, cefalea frontal, salto de renglones, fotofobia, hiperemia, lagrimeo.

Cefalea frontal

Salto de renglones

CARACTERISTICAS CLINICAS

Exoforia en visin prxima mayor que visin lejana

ACA bajo

PPC alejado

RFP disminuidas.

TEST COMPLEMENTARIOS

Estado sensorial

Amplitud y flexibilidad de acomodacin, relacin ACA y estereopsis

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Alteraciones acomodativas primarias

Parlisis o paresia de convergencia.

TRATAMIENTO

ptico;

hipocorreccin en hipermtropes

Correccin total en miopes

Ortoptico

ETAPA MONOCULAR:

Normalizar la acomodacin con direccin visual, con post-imagen del orthoscopio.

Amplitud de acomodacin; con CAM + lente (-), paleta de acercamiento, Sheard, Donders, relleno con lpiz rojo + lente (-),

Flexibilidad de acomodacin; con flippers, crculos de bools, cartilla de la E para Vl y para Vp , texto + televisin

ETAPA BIOCULAR

Supresin con antisupresivos, test de transferencia, cheiroscopio, ejercicios con filtro rojo, diplopa fisiolgica.

ETAPA BINOCULAR

La fusin PPC y reserva se deben trabajar porque se debe reforzar el trabajo de los rectos medios hacia la convergencia con fusin, amblioscopio, cheiroscopio

PPC; figura real, luz y filtro rojo

Reservas fusinales con prismas sueltos, barra de prismas, amblioscopio, estereogramas y post-imagen

Estereopsis; estereogramas , trans-anaglificos y anaglifitos.

PROTOCOLO DE EXCESO DE DIVERGENCIA

DEFINICION

Es una desviacin estrabica, latente, revelada por una disociacin suficiente cuya interrupcin es seguida de restitucin sensorial y motriz

ETIOLOGIA

1. de origen inervacional acomodativa: como en el caso de las miopas mal corregidas o no corregidas

2. origen anatmico: por la posicin de reposo en divergencia o mas raramente paraltica

3. secundaria a un mal estado general psquico del paciente y ser provocado o aumentado por el uso de antidepresivos.

4. consecutiva a u traumatismo craneano.

CARACTERISTICAS CLINICAS

Mala apreciacin de las distancias en Vl

Las ducciones son normales pero las versiones frecuentemente muestran sndromes alfabticos mas o menos importantes, especialmente sndrome en V, tambin puede estar asociado a hiperforia del ojo no fijador.

SIGNOS

Desviacin de lejos intermitente: exotropia en Vl, y exoforia leve u ortotropia en Vp. Diplopa en Vl

PPC normal.

Potencia de divergencia exagerada en VL

Dualidad de correspondencia

Se inicia en los primeros meses de edad

Relacin AC/A alta.

SINTOMAS

Cierre de un ojo con luz fuerte

Preocupacin por el aspecto esttico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

covert test a 200 metros

Oclusion de Marlow

Test de Add +3.00

PRONOSTICO

Bueno si se diagnostica y se trata a tiempo

TRATAMIENTO

ptico:

Corregir tanto la miopa como el astigmatismo; si el paciente es hipermtrope hasta +2.00D, se recomienda no corregir y se corregir nicamente si es mayor de 2.00 D

Ortoptico:

Pasivo: durante el tratamiento el paciente en la mayora de los casos tendr oclusin por

Activo:

1. etapa monocular: objetivo

se debe tratar amplitud de acomodacin y flexibilidad porque estn disminuida, se debe hacer nfasis en la estimulacin, ya que al aumentar la acomodacin inducimos convergencia

Amplitud de acomodacin ; cartilla + lente negativo

CAM + lente (-), Donders, paleta de acercamiento.

Flexibilidad de acomodacin; Flippers, crculos de Bools, texto + televisin.

2. etapa biocular, Objetivo

se debe enfatizar esta etapa con el fin de erradicas el escotoma de supresin en los casos que presentan exotropia

antisupresivos; Cheiroscopio, filtro rojo y lpiz rojo, toma conciencia de diplopa, CAM, cartilla antisupresiva, regla de apertura.

3. etapa binocular; objetivo

como en un exceso de divergencia se encuentra una exotrpia en VL, es necesario reforzar la accin de los rectos medios.

Trabajo en el espacio con barra de filtros de Bagolini, barra de prismas, diplopa fisiolgica, stereogramas.

PPC, figura real, luz y filtro rojo

Reservas ; amblioscopio y prismas en Vl , especialmente ejercicios de CA/AC; varilla de Maddox + lentes y luz

QUIRURGICO

Es muy rara solamente se har si el tratamiento ortoptico no ha dado el resultado esperado.

Es preciso saber que el poder de neutralizacin en el exceso de divergencia es tal que a pesar de los buenos resultados obtenidos en corto tiempo, es frecuente ver aparecer la desviacin en momentos de desatencin o de fatiga del paciente.

En caso de adultos la perdida del poder de acomodacin puede ser uno de los factores de recidiva.