inserción de un implante simultáneo a la extracción de un...

Flores-Ruiz R, Infante-Cossío P, Llamas-Carreras JM, Martínez-de-Fuentes R, Magallanes Abad N, Gutiérrez-Pérez JL.Inserción de un implante simultáneo a la extracción de un canino superior incluido

85AVANCES EN PERIODONCIA/

* Becario/a de Investigación. Alumno/a del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla** Profesor Asociado de Cirugía Bucal. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.*** Profesor Asociado de Ortodoncia. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.**** Profesor Asociado de Prótesis Estomatológica. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.***** Profesor Titular Vinculado de Cirugía Bucal. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.

Inserción de un implante simultáneo a la extracción deun canino superior incluido

FLORES-RUIZ R*INFANTE-COSSÍO P**LLAMAS-CARRERAS JM***MARTÍNEZ-DE-FUENTES R****MAGALLANES ABAD N*GUTIÉRREZ-PÉREZ JL*****

RESUMEN

Presentamos el caso clínico de una paciente adulta con un canino superior incluido, en la quese llevó a cabo un plan de tratamiento multidisciplinar y secuencial quirúrgico-ortodóncico-protésico. En un primer tiempo, se instauró un tratamiento ortodóncico con el que disponer deun espacio intercalar adecuado para la posterior reposición del canino superior. En un segun-do tiempo, se realizó la extracción del canino incluido junto con un tratamiento combinado deregeneración ósea e inserción inmediata de un implante, para finalizar con la restauraciónprotésica mediante una corona implantosoportada. Se revisa además la literatura al respecto yel estado actual del problema.

PALABRAS CLAVE

Canino incluido, implante simultáneo.

Fecha de recepción: Septiembre 2006.Fecha de aceptación: Octubre 2006.

Flores-Ruiz R, Infante-Cossío P, Llamas-Carreras JM, Martínez-de-Fuentes R, Magallanes Abad N, Gutiérrez-Pérez JL. Inserción de unimplante simultáneo a la extracción de un canino superior incluido.Av Periodon Implantol. 2007; 19, 2: 85-89.

INTRODUCCIÓN

Las posibilidades terapéuticas ante un canino inclui-do superior son diversas. El plan de tratamiento pue-de incluir la extracción quirúrgica, las modalidadescombinadas de tratamientos quirúrgico-ortodóncicosy el autotrasplantes. Sin embargo, el hallazgo de uncanino superior incluido en un paciente adulto repre-senta un caso especial de manejo terapéutico, ya quecuando se diagnostica a menudo han provocado pro-

blemas eruptivos, mecánicos, nerviosos o quísticosasociados que justifican la extracción del canino in-cluido, así como una falta de espacio en el arco denta-rio, lo cual nos condiciona la rehabilitación protésicatras la extracción del canino (1).

El objetivo de este artículo es presentar un caso clíni-co poco común de un tratamiento combinado y secuen-cial para solucionar un canino superior incluido en unapaciente adulta mediante ortodoncia, extracción, in-

86/AVANCES EN PERIODONCIA

Volumen 19 - Nº 2 - Agosto 2007

serción inmediata de un implante y restauración im-plantoprotésica. Se revisa además la literatura al res-pecto y el estado actual del problema.

CASO CLÍNICO

Una paciente de 50 años de edad sin antecedentespatológicos médicos de interés, acudió remitida porsu odontólogo a la consulta del Servicio de Cirugía Oraly Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen delRocío de Sevilla, para la extracción de un canino supe-rior izquierdo incluido. La paciente refería que hacía 6meses se le había exfoliado el canino superior caducoespontáneamente. Tras realizar una radiografía pano-rámica y una radiografía lateral, se comprobó la situa-ción del canino incluido en el cuadrante superior iz-quierdo, impactado entre el incisivo lateral y central,con el desarrollo radicular y del foramen apical com-pleto (Figuras 1A y 1B). A la exploración intraoral, seobservó la ausencia del segundo premolar superiorderecho y el primer molar inferior izquierdo, de largotiempo de evolución. Presentaba diastemas en el sec-tor anterior y una distancia del tramo edéntulo infe-rior a 5 mm (Figura 1C). Tras valorar las distintas op-ciones terapéuticas, se le planteó a la paciente realizaren primer lugar un tratamiento ortodóncico con el quedisponer del espacio necesario para la reposición pro-tésica en la región canina, y en un segundo lugar tras

la inserción de un implante osteointegrado en el mis-mo tiempo quirúrgico que la extracción del canino in-cluido proceder a la restauración protésica.

En una primera fase se llevó a cabo el tratamiento or-todóncico para conseguir un espacio mesiodistal de 7mm y cierre de diastemas. Una vez finalizado éste seplanificó la extracción del canino incluido y la inser-ción de un implante. Mediante anestesia local, se le-vantó un colgajo mucoperióstico por palatino para ac-ceder al canino incluido. Tras llevar a cabo la mínimaosteotomía, se realizó la odontosección del diente, suextracción y legrado del lecho (Figura 2A). A conti-nuación se levantó un colgajo mucoperióstico vestibu-lar para exponer la cresta y la cortical vestibular. Secolocó un implante cilíndrico de hidroxiapatita de 3,25mm de diámetro y 15 mm de longitud, procurando elanclaje crestal hasta el suelo de las fosas nasales, con-siguiendo muy buena fijación de éste. Se colocó unamembrana reabsorbible de colágeno y se procedió auna regeneración ósea guiada del defecto con huesode banco desmineralizado (Figura 2B). También en lamisma sesión se insertaron de forma convencionalimplantes en la posición del segundo premolar supe-rior derecho y primer molar inferior izquierdo. La evo-lución postoperatoria cursó sin complicaciones.

Tras un periodo de osteointegración de 6 meses, sellevó a cabo la segunda cirugía y colocación del pilartransepitelial sin incidencias (Figura 2C). La recons-

Fig.1: A: radiografía panorámica de la paciente; B: radiografía late-ral; y C: imagen intraoral previa tras la pérdida del canino deciduo,antes de comenzar el tratamiento ortodóncico y de la extracción delcanino.

Fig.2: A: extracción del canino incluido; B: membrana reabsorbiblecubriendo el implante y el material injertado; y C: imagen ocludaltras la cirugía de conexión del pilar transepitelial.



trucción protésica se realizó con una corona implanto-soportada cementada. A partir de este momento lapaciente fue remitida al ortodoncista para finalizar eltratamiento de ortodoncia. Tras siete años de evolu-ción, la evolución es favorable sin haber presentadopérdida ósea periimplantaria y con mantenimiento dela estética y funcionalidad (Figura 3).

DISCUSIÓN

La gran predictibilidad de los implantes dentales hapermitido que pueda establecerse una estrecha inte-rrelación entre la implantología y la ortodoncia parasolucionar caso complejos de ausencias dentarias. Elortodoncista puede requerir la inserción de implan-tes antes de iniciar el tratamiento ortodóncico para serutilizados como unidades de anclaje que posterior-mente servirán para soportar prótesis, o la inserciónal finalizar los casos para reponer dientes ausentes. Enotras ocasiones, la ortodoncia se indica con carácterprevio a la colocación de los implantes para crear lascondiciones de espacio adecuadas o para solucionarciertos defectos óseos y de tejidos blandos que nosmejoren tanto las posibilidades de inserción de losimplantes como los resultados estéticos finales.

Un caso especial se plantea en el manejo de los cani-nos superiores incluidos, ya que la colaboración entreambas disciplinas puede ser una alternativa para so-lucionar una inclusión de un canino incluido en un pa-ciente adulto, pues no es habitual que se empleen deforma combinada para proveer espacio suficiente einsertar un implante simultáneo a la extracción delcanino incluido (1). Es bien sabido que para la inser-ción de un implante para la reposición de un caninosuperior es necesario disponer de un espacio suficien-te que permita una colocación correcta del mismo, enel sitio adecuado y dictado por la estética y por la fu-tura función, sin crear daño en las estructuras anató-micas vecinas y en los dientes adyacentes(2-4). Esta si-tuación ocurre específicamente en casos de pacientesadultos con ausencia del canino tras exfoliación el ca-nino caduco, en el que se puede haber producido unamigración tanto de las coronas como de las raíces delos dientes adyacentes. Los requerimientos de espa-cio aconsejables que se deben conseguir mediante eltratamiento ortodóncico para la inserción de implan-tes deben ser unos 2 mm de espacio por mesial y dis-tal desde el implante a los dientes adyacentes. Esteespacio debe existir tanto a nivel coronal como radi-cular. Las raíces de los dientes adyacentes al espacioedéntulo deben quedar paralelas entre sí, y se debenanalizar detenidamente las posibles curvas y orienta-ciones de las mismas. Por ello, el espacio debe ser de7 mm como mínimo.

La colocación de un implante osteointegrado de for-ma inmediata tras la extracción de un canino incluidopresenta algunas ventajas frente a la inserción diferi-da(4-6). De una parte, se acorta el período de osteointe-gración aprovechando el período de cicatrización trasla extracción del incluido. Permite además colocar elimplante en la dirección más adecuada, escogiendoun implante de máxima longitud. En el caso presenta-do, empleamos un implante de 15 mm, que fue coloca-do con bicorticalización en la cresta ósea y en el suelode la fosa nasal con el fin de lograr la mayor estabili-dad del implante, máxime en este caso en el que utili-zamos un implante cilíndrico (7). Desde el punto de vis-ta quirúrgico hay que llevar a cabo una extracción lomenos traumática posible, evitando osteotomías am-plias, siendo de elección el abordaje por palatino. Esnecesario además levantar un colgajo vestibular paravisualizar y controlar las corticales vestibular y palati-na en el momento de insertar el implante. Convieneplantear la extracción mediante odontosección y pro-ceder a legrar cuidadosamente el lecho para asegu-rar que se elimina todo el tejido blando remanente,como así se hizo en el caso presentado.

Fig.3: Control a los 7 años. A: radiografía panorámica de donde sepuede observar el perfecto alineamiento de las raíces de los dien-tes adyacentes y el implante; B: radiografía lateral; y C: vista final dela restauración protésica, con mantenimiento de la estética y fun-ción.



La inserción de implantes inmediatos tras una exodon-cia convencional es un procedimiento con tasas deéxito de más del 90% (3, 4, 6, 8, 9). Habitualmente este pro-cedimiento lleva consigo el uso de hueso autólogo re-cogido de filtro de hueso y/o hueso de banco desmi-neralizado, para ser alojado en la discrepancia entreel defecto alveolar y el diámetro del implante. Esteenfoque cobra mayor importancia en la extracción dedientes incluidos que llevan asociada una ostectomíamayor, requerirá mayor cantidad de hueso y por endese preconiza el uso de una membrana que impida lainvaginación de tejido epitelial en el defecto óseo (5-7).En el caso presentado, se indicó el tratamiento orto-dóncico previo a la exodoncia del canino incluido paraconseguir espacio adecuado y tras la extracción delcanino se procuró el relleno de la cavidad de la osteo-tomía, la regeneración con una membrana y el recu-brimiento mucoso adecuado. Con ello se evitó el es-pacio muerto entre el implante y la cavidad deosteotomía que comprometiera la osteointegración.

Ante la ausencia de un diente en el sector anterior demaxilar superior las alternativas terapéuticas incluyenla rehabilitación protésica mediante prótesis removi-ble, puente fijo convencional, prótesis parcial fija tipoMaryland o prótesis sobre implantes. Sin embargo, unade las situaciones más difíciles y complejas de rehabi-litar con implantes es el sector anterior, pues se ha decolocar el implante en la situación ideal en función delas características biomecánicas y oclusales del cani-no superior. Pero también se ha de asegurar la estéti-ca de la restauración final consiguiendo unos tejidosblandos que simulen la papila interdentaria. Las ven-tajas de la rehabilitación de un canino con una coronaunitaria sobre implante frente al resto de prótesis fijatradicional incluyen la conservación de la estructuradentaria de los dientes adyacentes, el máximo respetopulpar y periodontal, la posibilidad de conseguir ma-yor estética y mantener el patrón oclusal del canino.

El seguimiento clínico durante 7 años y los resultadosobtenidos en nuestro paciente han sido óptimos. Noobstante, en la actualidad, como consecuencia de laaparición de nuevos diseños en la morfología de losimplantes roscados y de tratamientos específicos so-bre la superficie de los mismos, se están utilizando congran predictibilidad procedimientos de carga inme-diata que pueden suponer una alternativa a la secuen-cia del tratamiento como el caso que se ha presentadoen este trabajo. En este sentido, se podría haber reali-zado la extracción del canino incluido, la regeneraciónósea y la colocación de una prótesis provisional queel ortodoncista pudiera modificar durante la fase de

tratamiento ortodóncico, y a los 2-4 meses insertar unimplante y colocar una corona implantosoportada enel mismo día.

CONCLUSIONES

El enfoque multidisciplinar de este caso, planificandoun tratamiento ortodóncico previo y un tratamientocombinado de regeneración ósea junto con la inser-ción de un implante tras la exodoncia de un caninoincluido, nos permite una reducción del tiempo de tra-tamiento y plantear otra alternativa al tratamiento deprótesis fija convencional.

La inserción inmediata de implantes postextraccióndentaria es una técnica en auge, la cual se puede de-sarrollar en los casos favorables teniendo la misma tasade éxito que los implantes diferidos.

AGRADECIMIENTOS

Al técnico en prótesis dental D. Salvador GonzálezGuerrero.

ABSTRACT

We present a clinical case of an adult patient with animpacted upper canine, a multidisciplinary andsequential surgical-orthodontist-prosthetic treatmentplan was made. In a first time, an orthodontic treatmentwas established in order to have a suitable space to alater upper canine replacement. In a second instance,the extraction of the canine was done, including acombined treatment of bone regeneration, with animmediate insertion of an implant. To conclude thetreatment a prosthetic restoration with a crownsupported on an implant was completed. Review of theliterature was done in order to present the actualsituation of the problem.

KEY WORDS

Included canine, Simultaneous implant.

BIBLIOGRAFÍA

1. Magheri P, Cambi S, Grandini R. Restorative alternativesfor the treatment of an impacted canine: surgical and



prosthetic considerations. Pract Proced Aesthet Dent.2002;14:659-64; quiz 666.

2. Mazor Z, Peleg M, Redlich M. Immediate placement ofimplants extraction sites of maxillary impactes canines.JADA 1999;130:1767-70.

3. Schwartz-Arad D, Chaushu G. The ways and whereforesof inmediate placement of implants into fres extractionsites: a literature review. J Periodontol 1997;68:915-23.

4. Block MS, Kent JN. Placement of endosseous implantsinto tooth extraction sites. J Oral Maxillofac Surg 1991;49:1269-76.

5. Gher ME, Quitero G, Assad D, Monaco E, Richarson AE.Bone grafting anf guided bone regeneration for imme-diate implants in humans. J Periodontol 1994;65:881-91.

6. Augthum M, Yildirim M, Spiekermann H, Biesterfeld S.Healing of bone defects in combination with inmediateimplants using the membrane tecnique. Int J OralMaxillofac Implants 1995;10:421-8.

7. Kent JN, Block MS. Simultaneous maxillary sinus floorbone grafting and placement of hydroxylapatite-coated implants. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:238-42.

8. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark PI. A 15-yearstudy of osseointegrated implants in the treatment ofthe edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416.

9. Van Steenberghe D, Lekholm U, Bolender C, et al.Applicability of osseointegrated oral implants in therehabilitation of partial edentulism: a prospectivemulticenter study on 558 fixtures. Int J Oral MaxillofacImplants 1990;5:272-81.

CORRESPONDENCIA

Rafael Flores RuizAv. Kansas City 92, 8ºB41007 SEVILLA

Correo electrónico: [email protected]

inserción de un implante simultáneo a la extracción de un...

Documents