INSCRIPCIÓN DE ADULTOSY EJECUTIVOS

FOTOSHE-HerenciaAntonia Mercé, 8 - 1.º 28009 Madrid Tel. 91 431 14 66 Fax 91 576 29 90Correo electrónico: shegroup@she.es Página web: http://cursos.she.es

Delegación:Fecha:

Por favor, rellenar a máquina o con letras mayúsculas.

Pago de Inscripción:Pago de Depósito:

❒ Hombre ❒ Mujer Fecha de nacimiento:

Nombre del participante:(primer apellido) (segundo apellido) (nombre)

Dirección Calle/Plaza: N.º: Piso/Letra:

Población: Provincia: C. P.:

Teléfono: Fax: E-mail:

Nacionalidad: NIF: Profesión:

Si la profesión es estudiante, indicar carrera o tipo de estudios:

¿Cómo conoció SHE-Herencia?

1. DATOS PERSONALES

Nombre y apellidos del padre:

Teléfono de contacto: NIF:

Nombre y apellidos de la madre:

Teléfono de contacto: NIF:

EN CASO DE EMERGENCIA PONERSE EN CONTACTO CON:

Nombre y apellidos:

Teléfono: Fax: E-mail:

2. DATOS FAMILIARES (Para los casos en que los padres paguen los cursos de los participantes)

Cargo que ocupa en la empresa:

Nombre de la empresa:

Dirección completa:

CIF: Teléfono: Fax:

3. DATOS DE LA EMPRESA (Si la persona trabaja o cuando haya que hacer la factura a la empresa)

4. DATOS DEL CURSO O PROGRAMA

País: Ciudad/Centro:

Tipo de curso elegido: N.º de clases/semana:

Fecha de comienzo: Fecha de finalización: Duración (en semanas):

Firma del participante:

De acuerdo con la vigente Ley de Servicios de la Sociedad de la Información y de Comercio Electrónico (LSSICE), sus datos como cliente pasarán a formar parte de una basede datos de la que será responsable SHE-Herencia, S. L., que le garantizará la seguridad de los mismos y su tratamiento conforme a dicha Ley y a otras de tratamiento dedatos. La finalidad de esos datos será, única y exclusivamente, enviarle información sobre novedades y promociones de SHE-Herencia, dando de esta manera su consentimientoexpreso para recibir esta información. Si desea modificar o cancelar sus datos envíenos un correo electrónico, manifestándolo, a shegroup@she.es

Por favor, indique su nivel del idioma elegido:

❒ PRINCIPIANTE ❒ ELEMENTAL ❒ INTERMEDIO BAJO

❒ INTERMEDIO ❒ INTERMEDIO ALTO ❒ AVANZADO

¿Ha participado en algún curso en el extranjero antes? ❒ SÍ ❒ NO

¿En qué países?

5. NIVEL DE IDIOMA

Tipo de alojamiento: Tipo de régimen alimenticio

❒ Familia ❒ Solo alojamiento

❒ Residencia en Campus ❒ Con desayuno

❒ Residencia fuera del Campus ❒ Media pensión

❒ Apartamento ❒ Pensión completa

❒ Habitación individual

❒ Otras opciones. Especificar

6. DATOS DEL ALOJAMIENTO ELEGIDO

7. SOLICITUD VIAJES Y TRASLADOS

¿Desea que SHE-Herencia le organice su vuelo?: ❒ SÍ ❒ NO

Fecha de salida: Fecha de regreso:

Indicar ciudad de salida y regreso de su vuelo:

¿Desea contratar servicio de traslado desde el aeropuerto de llegada a su lugar de destino? ❒ SÍ ❒ NO

❒ Traslado de ida y vuelta ❒ Solo traslado de ida

¿Desea contratar el seguro médico y de accidentes de SHE-Herencia?: ❒ SÍ ❒ NO

8. SOLICITUD DE SEGUROS

Es fumador: ❒ SÍ ❒ NO

Padece alergias: ❒ SÍ ❒ NO A qué:

Padece enfermedades que requieran cuidados especiales: ❒ SÍ ❒ NO

Por favor, especifique en caso afirmativo:

9. INFORMACIÓN MÉDICA

Observaciones: