Inmunoterapia con veneno de himenópteros: ¿qué queda por conocer?

Carmen Moreno

Principales rasgos clínicos

Diagnóstico robusto

Tratamiento eficaz y

Modeloinmunológico

Tratamiento eficaz yseguro

Baja prevalencia

¿CUÁLES SON LOS PROBLEMAS?

Nos faltan pacientes

• Temperaturas cálidas

• Agricultura-ganadería

• Vida al aire libre

• Alergología presente

ALERGOLOGICA 92: 0,6 %ALERGOLOGICA 92: 0,6 %

ALERGOLOGICA 05: 1,5 %

Problemas diagnósticos

Anafilaxia con estudio negativo

MASTOCITOSIS

- Mejora de la tecnología diagnóstica

- Mejora de la identificación del insecto

- Identificación de un mecanismo no IgE

mediado

MASTOCITOSIS

36 años, sano.

Flushing, conjuntivitis, desvanecimiento traspicaduras de avispas

MASTOCITOSIS

5-6 episodios en 6-8 años

Cuadro no progresivo

Responde a corticoides

Enero 2009

IgE Vespula: 0,48

Polistes: 0,59

Apis : <0,35

Id Vespula: Negat

Polistes: Negat

Apis: Negat

Triptasa: 18,4

Septiembre 2009

IgE Vespula: 0,39

Polistes: 0,36

Id Vespula: Negat

Polistes: Negat

Triptasa: 20

Triptasa: 18,4

ALGORITMO REMA

VARÓN PRESÍNCOPE URTICARIA TRIPTASA(*)

-1 +1 0 +3 0 -2 -1 +2

+1 +3 0 +1

-2 IMPROBABLE +2 MUY PROBABLE

(*) 15 - 25

¿Valor marcador de la IgE?

Tolerancia a la picadura con IgE elevada

No correlación gravedad clínica-valores IgE

Persistencia de IgE elevada tras inmunoterapia de éxito

27 años, apicultor.

Anafilaxia 12.9 kU 10 µg

10.4 kU2 años 10 µg

3 años5.5 kU 10 µgAquagen

Omalizumab 95.6 kU 11.1 µgAquagen10 meses

ISAC 0.3 ISUApi m1

Api m 4 0.3 ISU

Julio 2010 Müller IV

Cortesía Victor Soriano Gomis

BASOTEST Apis mellifera µg/ml

Cortesía Victor Soriano Gomis

Reactividad cruzada entre véspidos

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 5 Azúcares

Apis mellifera PLA 2 ?

Hialuronidasa ?

?

MUX F 3Vespula vulgaris

Polistes dominulaPLA 1

Ves v 5

Pol d 5

Soluciones tradicionales

Técnicas de inhibición Sensibilización dominante

Polistes VespulaPolistes Vespula

IgE(Ku/l) 38,42 2,56

Id(µg/ml)0,001 0,1

0

2

4

6

8

10

Pol d 5 -

0

2

4

6

8

10

Pol d 5 +

Diagnostico molecular Grupo 5N= 17

0Reac id Vespula Polistes

0Reac id Vespula Polistes

0

2

4

6

8

10

Reac id Vespula Polistes

Ves v 5 -

0

2

4

6

8

10

Reac id Vespula Polistes

Ves v 5 +

RS

RL

ID +

ID -

IgE> 0.35

IgE < 0.35

IgE> 0.35

IgE < 0.35

49 años, sana. Múltiples picaduras de avispas

Müller III tras picadura de avispa no identificada

kU/l IgE Polistes Vespula AmboskU/l IgE Polistes Vespula Ambos

nVes v 1 6.0 127.1 33.3

nVes v 5 25.5 145.3 0.2

nPol d 1 12.3 12.01 14.09

nPol d 5 539.3 0.1 5.6

Datos cortesía Rafael Monsalve

49 años, sana. Múltiples picaduras de avispas

Müller III tras picadura de avispa no identificada

kU/l IgE Polistes Vespula AmboskU/l IgE Polistes Vespula Ambos

nVes v 1 6.0 127.1 33.3

nVes v 5 25.5 145.3 0.2

nPol d 1 12.3 12.01 14.09

nPol d 5 539.3 0.1 5.6

Datos cortesía Rafael Monsalve

49 años, sana. Múltiples picaduras de avispas

Müller III tras picadura de avispa no identificada

kU/l IgE Polistes Vespula AmboskU/l IgE Polistes Vespula Ambos

nVes v 1 6.0 127.1 33.3

nVes v 5 25.5 145.3 0.2

nPol d 1 12.3 12.01 14.09

nPol d 5 539.3 0.1 5.6

Datos cortesía Rafael Monsalve

49 años, sana. Múltiples picaduras de avispas

Müller III tras picadura de avispa no identificada

kU/l IgE Polistes Vespula AmboskU/l IgE Polistes Vespula Ambos

nVes v 1 6.0 127.1 33.3

nVes v 5 25.5 145.3 0.2

nPol d 1 12.3 12.01 14.09

nPol d 5 539.3 0.1 5.6

Identidad de secuencia Vespula-Polistes

Datos cortesía Rafael Monsalve

¿Otros vespidos?

Vespa Crabro Dolichovespula

Doble sensibilización por defecto

Doble

sensibilización

Mala identificación

Picaduras

1. Diagnóstico diferencial

2. Selección tratamiento

¿Veneno responsable o

dominante?

Picaduras

múltiples ¿Riesgo en el futuro?

Doble Pauta Alterna

01020304050

100 µg

µg Polistes

Día 0 Día 7

01020304050

µg Vespula

Meses pares Meses impares

Día 28 Día 35

Seguridad de la inmunoterapia

1 Müller grado 0 (caso,Vespula)

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

5

10

15

20

25

Cambios inmunológicos 1-2-3 años

00

Tratamiento doble alterno

Control Polistes Control Vespula

Resultados de las repicaduras

MALA TOLERANCIA A LAS ABEJAS

50

100

♦

♦

♦♦

♦Reacciones/paciente – Apis

No apicultores: 8,51 %

1 RS/paciente

IgE kU/l

0

-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0

0

50

100

-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0

♦♦

♦

♦

♦♦

♦

♦♦

♦

♦

♦♦

6,52,5 2,35

3

1

Apicultores: 42,7 %

ID: mcg 10E

Los más difíciles

• Apicultor a tiempo parcial

• Mala tolerancia a inmunoterapia

• Falta de respuesta clínica

Asma por inhalación de veneno

Inmunoterapia previa a bajas dosis

Sexo femenino

Melitina: ¿un problema?

Apis mellifera. 1998. H Reina Sofía

Ph - 200 Ph-Aq 200 Aq 200 (N) Aq - 100Ph - 200 Ph-Aq 200 Aq 200 (N) Aq - 100

Pacientes (n) 10 10 3 19

R.S (p/r) 5 (10) 2 (…) - 1 (1)

Visita: mcg 1: 5 /10 /20 /20 2: 50 /50 3: 100 /100

Perfiles de sensibilización

40

60

80

100

Api m1

Api m2

Api m4

Prevalencia IgE>0.00

0

20

Apicultores Faciles Dificiles

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Apicultores Fáciles Difíciles

Api m1

Api m2

Api m4

kU/IgE – mediana

0.4 1.6 0

2.6 0.9 1

14 6 13

Tolerancia en el mantenimiento

antinhistamínicoscorticoides

Tolerancia intra-dosis

50 mcg

50 mcg

100 mcg

30 min

30 min

SISTEMIC REACTION

MILD

TREAT AND CONTINUE TOLERANCE CONTINUE

NEW S.R.

REPEAT LAST DOSE, (*)

Algoritmo para la tolerancia

SEVERE

TREAT AND STOP VISIT

REPEAT LAST DOSE, DIVIDING INTO TWO

HEMIDOSES

NEW S.R. MILD

SEVERE

New visit

(*)

(*)

(*)

(*): antihistamin-esteroid pretreatment

¿Qué queda por hacer?