ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLESDr. Andrs Bartos MiklosCtedra de PediatraUMSA

DifteriaCorynebactrium diphteriae bacilo pleomrfico, gram positivo productor de toxinas

Epidemiologanicamente humano Se transmite a travs de secreciones nasales, oculares, o lesiones farngeas o cutneas Se requiere contacto estrecho Ms frecuente en condiciones de hacinamiento, y condicin socioeconmica bajaEl enfermo no tratado es contagioso durante 2 semanas o ms Con tratamiento, el perodo de contagio dura 4 dasEl perodo de incubacin dura 2 a 5 dasDifteria

Entre junio y octubre de 2004, se notificaron 98 casos sospechosos de difteria. De estos, se confirmaron 24; la tasa de mortalidad fue de 46%. Nueve de los casos notificados se clasificaron como probables y los 65 casos restantes como sospechosos.

ClnicaNaso faringitis membranosa y/o laringotraqueitis obstructiva (CROUP) Puede presentarse fiebre poco elevada y prdromos durante 2 dasMenos frecuente: infeccin cutnea, vaginal, tica o conjuntivalComplicaciones: trombocitopenia, miocarditis y problemas neurolgicos (parlisis de cuerdas vocales y parlisis ascendente tipo Guillain Barr) Difteria

GabineteCultivo de faringe, nasofaringe o de otras lesiones Si hay membranas (o seudo membranas), obtener parte de la membrana, o material debajo de la membrana Utilizar medios adecuados de cultivo, o secar el material (gel de silica) para envo al laboratorio, ya que el grmen resiste y sobrevive el secado Difteria

TratamientoAntitoxina (si disponible), administrar ante sospecha clnica, sin esperar confirmacin mediante cultivoHabitualmente de origen equino, tener cuidado en individuos sensibles a antitoxina equina La dosis flucta de 20,000 a 100,000 U, de acuerdo a la gravedad de la enfermedadAntimicrobianos para reducir riesgo de contagio Eritromicina parenteral u oral, 40-50 mg/Kg/da Penicilina procanica, 25,000-50,000 U/Kg/da Penicilina sdica (100,000-150,000 U/Kg/da)Tratar los portadores crnicos, con esquema similar, adems de vacunar a los que no han sido inmunizados. Verificar mediante cultivos que se ha eliminado el estado de portador, y repetir el tratamiento si es necesarioDifteria

Prevencin y controlAislar los pacientes. Difteria farngea: aislamiento estricto hasta obtener cultivos negativos. Difteria cutnea: aislamiento de contacto hasta obtener dos cultivos cutneos negativosFrente a contacto con difteria: inmunizar si el individuo no ha recibido una dosis en los ltimos 5 aos, e iniciar antibiticos (se presume eficacia de tratamiento antimicrobiano profilctico, pero no se ha demostrado).La inmunizacin consiste en la administracin de toxoide diftrico, 3 dosis como mnimo (2, 4 y 6 meses), preferiblemente 5 dosis (una a los 18 meses y otra a los 5 aos adicionalmente a las 3 primeras dosis). Para mantener inmunidad, se debe aplicar una dosis cada 10 aos Difteria

TtanosClostridium tetani bacilo gram positivo anaerbico productor de exotoxinas

EpidemiologaDistribucin mundial, predomina en clima clido El microorganismo se encuentra en el suelo y en el intestino de humanos y animales Mayor presencia en lugares con contaminacin fecal. La va de ingreso son las heridas. Lesiones profundas con tejido desvitalizado tienen mayor riesgoEn neonatos, el corte del cordn umbilical con material contaminado es una causa, si la madre no ha sido inmunizadaIncubacin 8 das (3 das a 3 semanas). En neonatos: 5 a 14 das Tetanos

Ttanos neonatalSe ha logrado la eliminacin del ttanos neonatal (TNN) como problema de salud pblica en las Amricas La incidencia de TNN ha descendido 95% desde 1988 hasta 2003 con menos de 0,07% de los distritos aun con una tasa de incidencia superior a 1 caso por 1.000 recin nacidos Desde 2001-2003, Hait, cuya poblacin es de slo 8 millones de habitantes, notific aproximadamente 50% del nmero total de casos ocurridos en la Regin de las Amricas El nmero anual de casos en la Regin fue de 1.470 en 1988; descendi a 157 en 2001, a 122 en 2002 y a 67 en 2003Tetanos

ClnicaManifestaciones neurolgicas Espasmos musculares, agravados por estmulos externos (luz, sonido) Hipertona muscular (opisttono, trismus) Tetanos

GabineteCultivo de heridasRara vez confirmaEl diagnstico es clnicoTetanos

TratamientoInmunoglobulina humana especfica (TIG) 3,000-6,000 U, dosis nicaAntitoxina equina (si no se dispone de TIG) 500,000-1000,000 U, dosis nicaPenicilina o tetraciclina (en mayores de 9 aos), durante 10 - 14 dasLimpieza amplia y cuidadosa de heridasMedidas generales (evitar estmulos, mantener homeostasis)Tetanos

Prevencin y controlEn pacientes vacunados, si la herida es limpia y la ltima dosis de ttanos fue recibida en los ltimos 10 aos, no se requiere dosis adicionales de vacunaHeridas profundas, contaminadas: administrar una dosis de toxoide antitetnicoLimpieza cuidadosa de todas las heridas, eliminando todo el tejido necrticoInmunizacin, mismo esquema que para la difteria Tetanos

Tos convulsa, coquelucheBordetella pertussis bacilo pleomrfico, gram negativo sndrome coqueluchoide puede ser causado por: B. parapertussis, C. trachomatis y algunos adenovirus

Epidemiologanicamente humano Se transmite a travs de secreciones respiratorias de individuos sintomticosEnfermedad endmica con brotes peridicos, los cuales han disminudo significativamente con el uso de la vacunaLa transmisin se produce en el perodo catarral previo a los paroxismos, persiste durante los mismos y por un perodo de hasta 3 semanas El tratamiento con eritromicina puede reducir este perodo La incubacin es de 7 a 10 das (con extremos reportados de 6 a 20 das) Tos convulsa

EpidemiologaEn 2003, comenz un brote en la frontera EEUU-Mexico dando lugar a 29 casos confirmados de tos ferina en el transcurso de cuatro meses. El primer caso una lactante de seis semanas de edad de Alpine, Texas fue notificado por una unidad de cuidados intensivos de un hospital de Lubbock, Texas, el 23 de septiembre de 2003. La investigacin de casos se inici el mismo da y, a lo largo de los prximos cuatro meses, 197 contactos recibieron profilaxis. Tres lactantes, todos menores de seis semanas de edad, murieron de tos ferina durante el brote.

Tos convulsa

ClnicaPerodo catarral acompaado de tosPosteriormente: tos paroxstica, que se acompaa de un ruido inspiratorio caractersticoLa tos se acompaa de vmitos, cianosis, expulsin de flemas persistentesGeneralmente no hay fiebreSigue una etapa de tos menos intensaLa duracin total es de 6 a 10 semanas.Mayor severidad en el primer ao de vidaComplicaciones: convulsiones, neumona, encefalopata Tos convulsa

GabineteHemograma: reaccin leucemoide (15000, 20,000 o ms leucocitos con predominio de linfocitos)Cultivo de secrecin nasofarngea Colocar el material en medios especiales de cultivo (Bordet-Gengou), esperar incubacin de 7 das Un cultivo positivo confirma el diagnstico, pero uno negativo no descarta Tos convulsa

TratamientoLos nios menores de 6 meses deben hospitalizarseLos antimicrobianos (eritromicina 50 mg/Kg/da) mejoran la enfermedad si se administran en la etapa catarralDurante los paroxismos de tos, la eritromicina no altera la evolucin natural de la enfermedad, pero est indicada para reducir el riesgo de contacto a terceras personas Tos convulsa

Prevencin, controlAislar (precauciones respiratorias) 5 das desde el inicio de eritromicina, 3 semanas si no se administra antimicrobianosObservar los contactos durante 2 semanas, administrar vacuna y quimioprofilaxis (eritromicina)Vacuna: DTP o pentavalente (edad mnima 4 semanas)Tos convulsa

Parotiditis (paperas)Virus del gnero Paramyxovirus

EpidemiologaDistribucin universal5 y 25 aos aos de edadSe transmite a travs de gotitas de saliva de individuos infectados Estos son contagiosos durante varios das antes del inicio de sntomas hasta 15 das despus de desaparecida la tumefaccinLa enfermedad produce inmunidad permanente El uso de vacuna ha producido una reduccin importante de la incidencia La vacunacin regular en nuestro pas se inicia en el ao 2000Parotiditis

ClnicaIncubacin (3 semanas) sin manifestaciones clnicas El perodo prodromal puede ser asintomtico, o puede haber malestar general, anorexia, febrculas, dolor de garganta y del ngulo mandibularEstado: La tumefaccin parotidea es habitualmente la primera manifestacin, se localiza debajo de la oreja y se extiende a lo largo de la rama de la mandbula La tumefaccin suele ser muy dolorosa Es bilateral en dos tercios de los casos Puede observarse eritema y protrusin del orificio del conducto de Stensen Parotiditis

Diagnstico diferencialParotiditis bacteriana (pacientes inmunodeprimidos) Clculos del conducto salivar (palpables, o detectables radiolgicamente) Algunas reacciones medicamentosas pueden producer tumefaccin parotdea Las adenitis cervicales tienen una consistencia y una localizacin diferentes Parotiditis

ComplicacionesOrquitis: se presenta en 20% de varones pberes, es unilateral en 75% de casosEl testculo est aumentado de volumen y es dolorosoLa atrofia testicular se produce en 50 % de casos de orquitis, la esterilidad es una secuela muy raraParotiditis

ComplicacionesMeningitis: alrededor del 50% de pacientes tienen alteraciones del lquido cefalorraqudeo: pleocitosis a predominio de linfocitos y proteinorraquia moderada La mayora de pacientes no tienen signos menngeos, pero la cefalea puede estar presente, y en muchos casos se alivia despus de la puncin lumbar

Parotiditis

ComplicacionesPancreatitis: rara (1% de casos), habitualmente benigna. Se caracteriza por dolor abdominal. La amilasemia no es de utilidad ya que puede encontrarse elevada debido a la parotiditisOtras menos frecuentes incluyen la ooforitis, sordera, complicaciones oculares y renales

Parotiditis

TratamientoNo existe tratamiento especficoMedidas inespecficas incluyen una dieta blanda sin productos estimulantes de la salivacin (cidos)El reposo es relativo, nicamente en caso de fiebre elevada o mal estado generalLa meningitis no requiere de tratamientoLa orquitis se alivia con la aplicacin de hieloEl uso de corticoides es controversial, algunos autores informan reduccin del dolor, de la fiebre y de la duracin del proceso Parotiditis

Prevencin y controlLa vacuna con virus vivo atenuado produce inmunidad de por lo menos 5 aos en 90% de los inmunizados Parotiditis