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Servicio Madrileño de Salud.

Curso OPE 2019. Madrid. Enfermería.

Inmunizaciones.

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Tema 18.

Inmunizaciones: concepto.Clasificación y tipos de vacunas.

Contraindicaciones. Complicaciones. Conservación, administración

y pautas de vacunación. Calendario de vacunaciones.

18.1. Administración de las vacunas .18.2. Calendario de vacunación de la Comunidad de Madrid

La inmunidad se define como el estado en el que el orga-nismo está protegido frente a la agresión de agentes infec-ciosos o patógenos. Esta protección se realiza por factores humorales (anticuerpos) y celulares (linfocitos T). La inmu-nidad es diferente en cada individuo, ya que se va adqui-riendo a lo largo de la vida, de modo que diferenciamos una inmunidad innata y otra adquirida, que genera memoria.

Los anticuerpos (Ac) son las “sustancias protectoras producidas por el sistema inmunitario, a partir de glico-proteínas, que actúan como receptores de los linfocitos B al reconocer el antígeno”. El concepto de antígeno (Ag) está relacionado con las inmunizaciones ya que se define como “sustancia capaz de estimular al sistema inmuni-tario para elaborar una respuesta específica llamada an-ticuerpo”.

La exposición sucesiva a antígenos provoca un efecto Booster o respuesta secundaria rápida e intensa a nuevas dosis de va-cunas, que generan formación intensa de IgG.

Las vacunas facilitan la inmunidad individual y colectiva. La inmunidad colectiva conseguida dependerá de la tasa de cobertura de vacunación (TCV) y de la tasa de inmuniza-ción de los vacunados. Una TVC del 50% elimina el riesgo epidémico y una TVC del 70% lleva a la erradicación de la enfermedad.

El umbral crítico de inmunidad colectiva es un nivel de resis-tencia en la comunidad que previene la aparición de epidemias.

La inmunidad se clasifica en:• Innata o inespecífica (1ª línea de defensa): mecanismos

presentes en el cuerpo antes de que haya una infección. Reacciona ante microorganismos y no frente a sustancias tóxicas. Se nace con ella. Son: piel, fagocitos (macrófagos y neutrófilos), citoquinas (interleucinas), células citotó-xicas, sistemas de complemento...El 95% de la defensa se debe a esta inmunidad.

• Adaptativa, adquirida o específica (2ª línea de defen-sa): protege contra un único agente infeccioso, a través de una respuesta que puede ser celular (linfocitos T) o humoral (linfocitos B = Ac). Los linfocitos son forma-dos en la médula ósea y, entre ellos, los responsables de la memoria inmune pueden ser Tipo B o T: los linfocitos B producen inmunoglobulinas específicas de cada antí-geno (IgG, IgA, IgM, IgE, IgD) y los linfocitos T pueden ser CD4 y CD8.

Se adquiere por contacto con antígenos o anticuerpos es-pecíficos del organismo infeccioso. Esta adquisición puede ser: natural o artificial.

La natural puede ser activa o pasiva, siendo la activa tras el contacto con los antígenos que da lugar a la creación de anticuerpos específicos. En la pasiva los anticuerpos provie-nen de una fuente exógena (transplacentaria, lactancia). La

Inmunizaciones.

artificial también puede ser activa o pasiva, siendo la acti-va las vacunaciones y la pasiva las inmunoglobulinas (Ac de origen humano) o sueros (Ac de origen animal).

En el análisis temporal de la respuesta inmune observa-mos:

Inmunidadespecífica

Natural

Artificial

Activa Antígenos

Pasiva Inmuno-globulinas

Activa Vacunas

Pasiva LactanciaPlacenta

Inmunidadinnata

Defensasexternas

(barreras)

Respuestainnata

inmediata

Respuestainnata

inducida

Física: piel, mucosaQuímica: pH gástrico

Microbiológica: flora piel

Complemento

Fagocitosis

InflamaciónRespuesta fase aguda

InterferónCélulas NK

La inmunidad innata es inmediata, inespecífica, no ge-nera memoria; mientras que la adquirida tarda en aparecer de 7 a 10 días, muy específica y genera memoria ascendente.

Por tanto, observamos que el sistema inmune tiene espe-cificidad y memoria inmunológica. Dicho sistema se pue-de clasificar en central o primario (timo y médula ósea) y en periférico o secundario (ganglios linfáticos y bazo).

Por tanto, la inmunidad es el estado en el que el organis-mo está protegido; y la inmunización, el proceso de inducir o transmitir inmunidad. La inmunización sistemática es una estrategia de prevención primaria que intenta dismi-nuir la incidencia de enfermedades infectocontagiosas. Su propósito es proteger al individuo y a la comunidad de una enfermedad específica, es decir, protección del grupo como objetivo final. La vacunación normalmente se sigue de in-munización.

Relevancia a nivel nacional Relevancia a nivel regional

4,90% 2,70%

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Los responsables de la producción de anticuerpos en el or-ganismo son los linfocitos B, que son timoindependientes. Los linfocitos T, encargados de la respuesta celular, sí que son timodependientes.

Los anticuerpos son proteínas específicas (aminoácidos) producidas ante determinados antígenos que han sido in-troducidos por los gérmenes en el organismo. Estos anti-cuerpos son lo que se conocen como inmunoglobulinas.

Las inmunoglobulinas son proteínas plasmáticas con funciones de anticuerpo, de las que existen cinco tipos (los preparados farmacológicos se obtienen a partir de diversas mezclas de plasma de donantes):• Inmunoglobulina M (IgM): sus niveles altos indican el

comienzo de una infección (es importante en los pri-meros días de la respuesta inmune, durando unos 10 días) y van desapareciendo tras ésta. Es una inmunoglobulina que se haya presente en el espacio intravascular. Tiene un papel destacado en las primeras semanas de vida del re-cién nacido; así como en la defensa en situaciones de bac-teriemia.

• Inmunoglobulina G (IgG): atraviesa la barrera placenta-ria proporcionando inmunidad pasiva temporal al recién nacido (por lo que la tendrá aumentada), que ayuda en la defensa de las primeras infecciones. Aparece en el espacio intra y extravascular, siendo la más abundante (80% de todas las inmunoglobulinas). Aumenta más su concen-tración en la respuesta secundaria. Su papel es impor-tante en la defensa contra agentes infecciosos de la sangre y de los tejidos. Tiene varios subtipos, como los siguientes: IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4.

• Inmunoglobulina A (IgA): presente en las secreciones de las mucosas. Confiere inmunidad pasiva al lactante, a través de la leche materna (muy abundante en el calostro). Fundamentalmente, protege el tracto gastrointestinal del niño. Se encuentra en la saliva, en la lágrima, en las secreciones nasales y en las bronquiales. No atraviesa la placenta.

• Inmunoglobulina D (IgD): no se conoce muy bien su función. Se halla en pequeñas cantidades en el organismo. Está presente en los linfocitos.

• Inmunoglobulina E (IgE): es el anticuerpo de la alergia, responsable de la hipersensibilidad a antígenos. Presen-ta índices elevados en niños con enfermedades atópicas como asma y reacciones alérgicas. Es eficaz contra las in-fecciones por parásitos.

Administración de las vacunas

Vía parenteralLa mayoría de las vacunas se administran por vía intramus-cular profunda. Algunas se deben administrar específica-mente por vía subcutánea o admiten la administración sub-cutánea o intramuscular indistintamente. La elección del lugar anatómico dependerá de la edad del paciente (muslo en menores de 12 meses y deltoides en mayores de 12 meses, si bien hay profesionales que prefieren seguir utilizando el muslo hasta los 15-18 meses) y la elección de la aguja está determinada por el lugar anatómico, la técnica de inyección escogida (aplanamiento o pellizco) y la vía de administra-ción: intramuscular, subcutánea o intradérmica.

Menor de 18 meses en vasto externo

Mayor de 18 meses en músculo deltoides

Como normal general, aunque no en todos los casos, las vacunas víricas se ponen subcutáneas y las bacterianas intramusculares. Las vacunas con adyuvante se ponen IM profunda.

Vía de administración de vacunas

Subcutánea Triple vírica, varicela, polio (VP1)Fiebre amarilla, fiebre tifoideaNeumocócica Y menigocócica polisacár-diaEncefalitis japonesa

Intramuscular Hepatitis A, B, A+B. H. influenza tipo BTd, DTPa, dTpaMeningocócica y neumocócica conjuga-daGripe, encefalitis centroeuropea, rabiaVirus del papiloma humano

Intradérmica BCG y gripe

Oral Fiebre tifoidea y Ty21a, cólera oral, rota-virus

Intranasal Gripe (no disponible en España)

Subcutánea Intradérmica

IntranasalOral

Se aconseja, en el caso de las inactivadas y para amino-rar el dolor de la inyección, sacar de la nevera el preparado escogido unos minutos antes de la vacunación o calentar entre las manos. Comprobar que las características del lí-quido de inyección (color, transparencia) son las adecuadas. El líquido de inyección debe tener un aspecto uniforme en el momento de su administración; si después de la reconstitu-ción y antes de la administración se observara un depósito, deberá entonces agitarse la jeringa para homogeneizar el preparado. Si persistieran partículas visibles en suspensión, la vacuna tendría que desecharse.

Subcutánea Intramuscular Intradérmica

Deltoides

Vasto externocuádriceps

Deltoides

Tercio mediodeltoide

Cara externabrazo

Mitad sup. cara anterior

antebrazo

No es necesario el uso rutinario de guantes, salvo que se sufran lesiones abiertas en manos o exista peligro de con-tactos con fluidos orgánicos.

Dos aspectos muy importantes:• Limpieza en el lugar de inyección. Con agua estéril o suero

fisiológico es suficiente, no es necesario utilizar antisép-ticos tópicos. En caso de emplearlo, es preferible utilizar povidona yodada o clorhexidina, esperando a que se se-quen. No se debe utilizar el alcohol, porque puede inac-tivar algunos tipos de vacunas (por ejemplo, las de virus atenuados).

• Vías de administración. Oral, intramuscular (ángulo de 90º), subcutánea o hipodérmica (45º) e intradérmica (15º).

Las vacunas que se administran por vía intramuscular tienen la particularidad de quedar depositadas en un tejido altamente vascularizado pero pobre en células presentado-ras de antígenos, comparándolo con las vías intradérmica y subcutánea. Por ello, es necesario que el producto vacu-nal permanezca un tiempo más prolongado en el lugar de inoculación, para garantizar así que se produzca una esti-mulación inmunitaria adecuada. Estas vacunas contienen adyuvantes con los que se combinan en forma de partículas;

Calcularpuntomedio

es decir, el antígeno está absorbido en una sustancia gela-tinosa (hidróxido o fosfato de aluminio), que actúa como depósito y lo va liberando durante un periodo de tiempo prolongado. Por tanto, deben administrarse en zonas ana-tómicas de masa muscular profunda, para que la absor-ción del antígeno sea óptima y, al tiempo, resulte mínimo el riesgo de lesión vascular o neurológica.

Tradicionalmente se ha recomendado aspirar antes de inyectar la vacuna para evitar la administración intravas-cular. Con la administración intramuscular en los lugares de administración indicados, los vasos tienen un calibre que no hace posible una inyección intravascular y, por lo tanto, no es necesario aspirar antes de inyectar la vacuna. La técnica menos dolorosa es aquella en que se pincha rápido, se inyecta rápido y se retira la aguja con rapidez.

(Ver imágenes en página siguiente).

Otras vías de administraciónLa única vacuna sistemática de administración oral dis-ponible en nuestro medio es la vacuna frente a rotavirus. Se recomienda su administración con el lactante en de-cúbito supino, ligeramente incorporado, y dirigiendo la solución oral hacia los lados de la boca. La vacuna oral frente a la fiebre tifoidea se presenta en forma de capsulas y está reservada a mayores de 6 años.

La única vacuna de administración intradérmica es la vacuna antituberculosa conocida como BCG. Se adminis-tra en la cara externa superior del brazo (inserción distal del músculo deltoides) o en la cara externa del muslo (a nivel del trocánter mayor), mediante una aguja de bisel corto y cali-bre 25-26 G y jeringa de 1 ml. Debe introducirse la aguja con el bisel hacia arriba e inyectarse lentamente, y si la técnica ha sido correcta deberá aparecer una pápula transitoria en el lugar de inyección.

A partir de la estación gripal 2012-13 está disponible en Europa una vacuna antigripal de administración intrana-sal. Esta vacuna se administra mediante una jeringa intra-nasal sin aguja, que libera el contenido en forma de aerosol. Se trata de una vacuna de virus vivos atenuados y, por lo tanto, deberán tomarse precauciones para no liberar inad-vertidamente el contenido al ambiente.

Precauciones tras la administración de la vacuna• Desechar la jeringa y la aguja en contenedores de residuos

apropiados. Si la aguja posee capuchón de seguridad incor-porado, cerrarlo, y si no dispone de él, no recolocar nunca el capuchón protector por el riesgo de pinchazo accidental.

Para el control y erradicación de algunas enfermedades infecciosas, el único mecanismo eficaz es la inmunización del sujeto sano susceptible. Así pues, el objetivo de la vacu-nación es desarrollar en el huésped una inmunidad adquiri-da activa similar a la conferida por la infección natural, pero sin que esté presente el cuadro clínico.

14 15www.aulaplusformacion.es www.aulaplusformacion.es

• Registro de la vacuna administrada. La o las vacunas ad-ministradas deberán registrarse tanto en la historia clíni-ca como en el carnet de vacunaciones. Los datos básicos que deben constar en ambos documentos son: fecha, tipo de vacuna, nombre comercial, incluyendo también lote y fecha de caducidad (utilizar las etiquetas que incorporan algunas vacunas). Es recomendable también registrar el lu-gar anatómico y la vía de administración. Debe anotarse en el carnet el centro de vacunación y la firma del responsable.

Recomendaciones al pacienteAconsejar que permanezca en el centro de vacunaciones 20-30 min tras la administración de vacunas parenterales, como medida de seguridad por si se presentara una reac-ción alérgica. Recordar al paciente la actitud a tomar frente a las reacciones locales y generales más frecuentes. Citarlo, si procede, para la siguiente dosis de vacuna.

Calendario vacunal 2018

Los comienzos de la actividad vacunadora en España datan de 1800, con la vacunación frente a la viruela. El primer ca-lendario sistemático de vacunaciones se implanta en 1975. Los calendarios de vacunación de las diferentes comunida-des autónomas se sustentan en el propuesto por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS), aunque presentan diferencias entre sí, ya sea con relación a las bandas de edades en que se administran determina-das dosis, y, sobre todo, en la aplicación de algunas vacunas no incluidas en el calendario de vacunación de la CISNS. La Asociación Española de Pediatría (AEP) desarrolla un calendario vacunal y recomendaciones sobre su admi-

nistración. Es interesante valorar las discrepancias entre la Asociación Española de Pediatría y el CISNS.

El Comité Asesor de Vacunas (CAV) de la Asociación Es-pañola de Pediatría actualiza anualmente el calendario te-niendo en cuenta tanto aspectos epidemiológicos como de efectividad y eficiencia de las vacunas. Además del calenda-rio vacunal infantil, existe el calendario vacunal del adulto. Ambos están incluidos en los programas de salud de las Co-munidades Autónomas.

Los principales desacuerdos son: no aconsejar la Tdpa en ado-lescentes; mantener la vacuna frente a la varicela en adoles-centes sin contemplar la posibilidad de implantarla en niños pequeños; no rebajar la edad de aplicación de la vacuna frente al VPH a los 11 años y no plantear la incorporación de la vacuna frente al neumococo en niños pequeños.

La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comu-nitaria (SEMFYC), establece recomendaciones vacunales, que se acogen a la propuesta hecha por el ministerio a través del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

El objetivo de los programas de vacunación es aumentar la in-munidad INDIVIDUAL y COLECTIVA frente a una determinada enfermedad.

El calendario vacunal propuesto, para 2018, por el consejo interterritorial del Sistema Nacional de Salud (ver tabla):

Fuera del calendario infantil, se recomienda la vacuna-ción con TDPA a la embarazada a partir de la 27ª semana de gestación, y a los miembros del entorno familiar de los recién nacidos (especialmente de la madre, no previamente vacunada en el embarazo, en el puerperio inmediato).

Calendario común de vacunación infantil (calendario recomendado año 2018)

Vacunas 2 meses 4 meses 11 meses 12 meses 15 meses 4 años 6 años 12 años 14 años

Hepatitis B* HB1 HB2 HB3

Difteria-Tétanos-Pertussis DTPa1 DTPa2 DTPa3 DTPa4**

Poliomelitis VPI1 VPI2 VPI3 VPI4

Haemophilus influenzae b Hib1 Hib2 Hib3

Meningococo Ca MenC1 MenC2 MenC3

Neumococo conjugada 13v VNC13 VNC13 VNC13

Sarampión-Rubeola-Parotiditis TV1 TV2

Varicela VVZ VVZ VVZ***

Virus del papiloma humano VPH****

(*) Se administrará vacuna VHB dentro del as 24 horas que siguen al nacimiento en hijos de madre portadora de AgHBs e hijos de madre con serología desconocida. Se continuará la vacunación combinada a los 2, 4 y 11 meses de edad según calendario. En hijos de madre AgHBs positiva, además se administrará inmunoglobulina HB.

(**) Se administrará la vacuna combinada DTPa/VPI a los niños vacunados con pauta 2+1 cuando alcancen la edad de 6 años. Los niños vacunados con pauta 3+1 recibirán solo dTpa.

(***) Personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad con ninguna dosis. Pauta con 2 dosis separadas al menos un mes.

(****) Solo en niñas. 2 dosis.

(a) Con Neis Vac-C pauta de vacunación con tres dosis: 4, 12 meses y 12 años de edad.

La Comunidad de Madrid (CM), en 2017, adaptó su Calen-dario de Vacunación Infantil al Calendario Común de Vacu-nación aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS). Este cambio consistió funda-mentalmente en modificar la pauta de primovacunación, reduciendo el número de dosis a administrar en los prime-ros seis meses de vida (de tres dosis a dos), y en adelantar la dosis de recuerdo (de los 18 a los 11 meses de edad).

Se ha sustituido por tanto el esquema de vacunación tra-dicional 3+1 por un nuevo esquema 2+1 que reduce el nú-mero de pinchazos en el lactante a la vez que mantiene y asegura una adecuada protección. Las vacunas afectadas por este cambio fueron las vacunas frente a poliomielitis, difteria-tétanostosferina y Haemophilus influenzae tipo b que según pauta 3+1 se administraban a los 2, 4, 6 y 18 me-ses y a partir de la entrada en vigor del nuevo calendario (ca-lendario 2017), pasaron a administrarse a los 2, 4 y 11 meses de edad y la hepatitis B que se administraba a los 0, 2, 4, 6

Anexo 1. Calendario de vacunación infantil de la Comunidad de Madrid

meses pasó a administrarse a los 0,2, 4 y 11 meses de edad. En este año 2018, se suprime la dosis de VHB al nacimiento de forma rutinaria.

A estos niño/as, al cumplir los 6 años de edad (a partir del 1 de julio de 2022) se les administrará una nueva vacuna combinada de difteria-tétanos-tosferina de alta carga con una dosis de polio inactivada (DTPa-VPI) para compensar la eliminada en el primer año de vida. Hasta entonces, a los niños/as que fueron vacunados con pauta 3+1 se les admi-nistrará una dosis de difteria tétanostosferina de baja carga (dTpa) a medida que vayan cumpliendo 6 años. Durante este tiempo convivirán los dos modelos de calendario.

Además de los cambios mencionados que datan de enero de 2017, a partir de enero de 2018 y debido al cambio de su-ministrador de la vacuna frente a meningococo C, se supri-me la dosis a los dos meses de edad para esta vacuna, que-dando la pauta en tres dosis en lugar de cuatro: 4, 12 meses y 12 años