ingenieria en hospitales publicosa

7/21/2019 Ingenieria en Hospitales publicosa

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REINGENIERA DE PROCESOS EN LOS HOSPITALES PBLICOS: REINVENTANDOLA RUEDA?

Javier Osorio Acosta / Elsa Paredes Alonso

Revista Espaola de Salud Pblica, mayo-junio,ao/vol. 75,

nmero 00

!inisterio de "anidad y #onsumo de

Es$aa

!adrid,Es$aa

INTRODUCCION

%os &os$itales $'licos es$aolesdurante los ltimos aos &an estadoinmersos en un $roceso continuo deada$taci(n, )ruto de )uertes $resionessociales y $ol*ticas, cuyo o'jetivo esmejorar los niveles de calidad asistencialy reducir los costes o$erativos. Pareceser +sta la descri$ci(n de una situaci(neneraliada del sector si atendemos alcontenido de diversas $u'licacionesrelacionadas directa o indirectamente conla esti(n en el m'ito sanitario. "onnumerosos los e$ertos y estores

sanitarios ue &an a'oado $or laado$ci(n de nuevas t+cnicas de esti(nen los &os$itales, en una situaci(ncaracteriada $or la $resi(n ejercida $orlos contratos $roramas, en los ue la)inanciaci(n de$ende directamente tantode los niveles asistenciales alcanados

como de los de esti(n. 1am'i+n &ay ueaadir a este cuadro la $osi'le $uesta enmarc&a de un mercado mito sanitario,ue o'liar*a a los &os$itales $'licos acom$etir $or ca$tar $acientes-clientes y,consecuentemente, recursos )inancierosen )unci(n de los

servicios $restados.


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Esta situaci(n de creciente incertidum'rese &a re)lejado en las )ormas de direcci(nde los erentes de

los &os$itales, ue &an intentadoreaccionar $ara &acer )rente a los nuevosescenarios. El resultado &a sido laado$ci(n de di)erentes t+cnicas ym+todos de direcci(n, cuyo +ito en elsector em$resarial indujo a $reverid+nticos resultados en el sectorsanitario. 2e esta )orma &emos asistido ala im$lantaci(n de t+cnicas como laconta'ilidad anal*tica, la $lani)icaci(nestrat+ica y la esti(n de la calidadtotal.

En esta l*nea, una de las ltimas modasen esti(n de &os$itales se denominareinenier*a de $rocesos ue, como lasotras $rcticas mencionadas, &arecorrido su camino $artiendo desde elcam$o de la esti(n de em$resas.

Esta situaci(n no es $ro$ia s(lo del

m'ito es$aol, es ms, se $odr*aa)irmar ue es el resultado de lain)luencia anlosajona so're tendenciasen la esti(n de &os$itales. Alunos

art*culos de la literatura es$ecialiada,

re)lejan 'astante 'ien la $resi(n uedesde un medio escrito se $uede llear aejercer so're los estores &os$italarios,los cuales terminan asumiendo comonecesario y como un sino deactualiaci(n $ro)esional el estar a la

ltima en lo ue a t+cnicas de direcci(nse re)iere, sin valorar $rimero de )ormaadecuada la 'ondad de las $ro$uestas$ara el sector sanitario.

%os estores de &os$itales de'er*anre)leionar so're las leccionesa$rendidas en los $a*ses de los ue

$roceden las nuevas t+cnicas y losresultados en ellos o'tenidos, de las uese deduce ue eneralmente no se lorael resultado es$erado y ue muc&os delos art*culos e in)ormes $u'licados so're

e$eriencias con +ito o'edecen ms aun deseo de $ro$aanda ue a larealidad. #entr+monos en la reinenier*ade $rocesos, ue constituye$rcticamente la ltima moda en ladirecci(n de &os$itales y ue$osi'lemente ceda en 'reve el $uesto denovedad a otra corriente, como $odr*aser la esti(n del conocimiento. 2e lareinenier*a de $rocesos se &a dic&o ueconstituye la &erramienta $ara arantiarel +ito en los actuales entornoscom$etitivos y ue constituye unaalternativa ($tima a los $rocesos deesti(n de la calidad total, ue s(lo$ermiten alcanar $eueas mejorasmarinales. 1am'i+n se &a a)irmado ue$ueden lorarse resultadoses$ectaculares como consecuencia desu im$lantaci(n en los &os$itales. 3o)altan las voces ue desde nuestro $a*s$roclaman tam'i+n la idoneidad de estaconce$ci(n y los 'ene)icios deincor$orarla en los &os$itales $aramejorar su e)iciencia.

El o'jetivo de este tra'ajo es el demostrar ue, tal y como )ue de)inido $orsus creadores, el en)oue de lareinenier*a de $rocesos $ara la mejorade los niveles de e)iciencia y de$roductividad no $uede ser im$lantadocon +ito en los &os$itales $'licos

es$aoles y ue, en realidad, lase$eriencias as* denominadas noo'edecen a los $rece$tos de dic&oen)oue sino ue, de &ec&o, tienen ms$arecido con una soluci(n oraniativaya madura denominada diseo socio-t+cnico, cuyos )undamentos se sentaron&ace ms de cincuenta aos y ue se


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'asa, en suma, en una )iloso)*a ue$romueve el a$rovec&ar la e$erienciay conocimiento del $ersonal e interarlocon los nuevos desarrollos tecnol(icos.En la actualidad esta ltima dimensi(n

co'ra ms relevancia de'ido a loscontinuos avances en el cam$o de latecnolo*a de la in)ormaci(n y de lascomunicaciones.

METODOLOGA

En $rimer luar se e)ecta un anlisiste(rico ue comiena con una 'reve

revisi(n de los )undamentos msim$ortantes ue caracterian a lareinenier*a de $rocesos, las raones $orlas ue se $rodujo el aue de suim$lantaci(n en numerosas em$resas,as* como los l(icos intentos $osterioresde trasladarla a los &os$itales. 2entro delmismo anlisis te(rico se estudian, acontinuaci(n, los )actores ue $odr*ana)ectar al +ito o )racaso de su utiliaci(nen un &os$ital $'lico mediante una

re)lei(n so're la $ro$ia de)inici(n dereinenier*a y sus $ro'a'lesim$licaciones en el ti$o de oraniaci(no'jeto de estudio. En seundo luar sedescri'e una e$eriencia $rctica,

justi)icada a $esar de las conclusionesalcanadas mediante el anlisis te(rico,ue se comentarn $osteriormente,$orue se decidi(, a modo dee$erimento, realiar un caso $rcticosen los $rece$tos te(ricos de la

reinenier*a de $rocesos, consistente enanaliar los modos de tra'ajo en un reade un &os$ital de titularidad $'lica y$ro$oner alternativas ue su$usiesenmejoras sini)icativas en los niveles dee)iciencia de las tareas all* realiadas.2ic&o e$erimento arroj( conclusionesso're la )acti'ilidad de su im$lantaci(n y

la )orma en ue realmente se $ueden$ro$oner cam'ios $ara ue +stos seanace$tados, al menos so're el $a$el, y secuente con el a$oyo del $ersonal.4inalmente, a la lu de los resultados, se

realia un eamen cr*tico $ara valorar lasconclusiones o'tenidas tanto en elanlisis te(rico como en el caso deestudio ue se $resenta todo ello cono'jeto de identi)icar aluna teor*a de laoraniaci(n ue sirva $ara justi)icar loue se realia en la $rctica yerr(neamente se denomina reinenier*ade $rocesos.

#onviene indicar ue $ara realiar el

e$erimento nos $usimos en contactocon los res$onsa'les de la erencia deun com$lejo &os$italario $erteneciente al"ervicio #anario de "alud, los cualesace$taron nuestra $ro$uesta de estudio ynos autoriaron a llevarlo a ca'o. 2ic&oestudio se $lante( inicialmente como un$royecto de a$licaci(n de la reinenier*ade $rocesos $ara mejorar los niveles dee)iciencia en aluna de las reas delcom$lejo, acordndose ue el resultadoser*a un in)orme con las $ro$uestas demejora. #oncretamente se $ro$uso elrea de en)ermer*a como o'jeto deestudio, $or la ran cantidad de $rocesosdiversos realiados y el im$ortante $a$elde a$oyo ue juea en el )uncionamiento&a'itual de un &os$ital. En la erencia nose $ronunciaron inicialmente so're la$osi'ilidad de llevar a ca'o cam'ioso$erativos reales en )unci(n de losresultados del estudio. El e$erimento$rctico se reali( entre los meses deoctu're de 67 a junio de 68.

Anlisis te!i"#

Este a$artado se &a estructurado en dos'loues, comenndose $or una revisi(nte(rica de los $rinci$ios conce$tuales de


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la reinenier*a de $rocesos $ara, acontinuaci(n, y tam'i+n desde un $untode vista te(rico, evaluar la )acti'ilidad dela im$lantaci(n de la reinenier*a en un&os$ital $'lico.

$% Rein&enie!'( )e *!#"es#s en l(s#!&(ni+("i#nes

A )inales de los aos 80 suri( elen)oue de la reinenier*a de $rocesos."us $rinci$ales de)ensores, 9ammer,#&am$y y 2aven$ort, arumentaron ueera una a$roimaci(n nueva y radical."en ellos, las oraniaciones ue no

se reestructuraran de una )orma drsticay revolucionaria ser*an des$laadas)uera de la arena com$etitiva en losnuevos mercados lo'ales. %areinenier*a )ue de)inida como la revisinfundamental y el rediseo radical de

procesos para alcanzar mejorasespectaculares en medidas crticas ycontemporneas de rendimiento, talescomo costes, calidad, servicio y rapidez.%a mencionada de)inici(n contiene cuatro

$ala'ras clave ue sintetian la )iloso)*ade este en)oue:

;6< 4undamental, =a rein!enieraempieza sin nin!n preconcepto, sin darnada por sentado "###$

;>< ?adical, "###$ redisear radical% mentesi!nifica descartar todas las estructuras y

procedimientos e&istentes e inventarmaneras enteramente nuevas de realizarel trabajo# Redisear es reinventar elne!ocio, no mejorarlo o modificarlo

;< Es$ectacular, Se debe apelar a larein!eniera nicamente cuando e&ista lanecesidad de volarlo todo# a mejoramar!inal re'uiere un cuidadoso ajuste( lamejora espectacular e&i!e derrumbar loviejo y cambiarlo por al!o nuevo#

;@< Procesos, )uc*as personas de

ne!ocios no estn orientados *acia losprocesos( estn orientados a tareas, aoficios, a personas, a estructuras, perono a procesos# +efinimos un proceso dene!ocios como un conjunto de

actividades 'ue recibe uno o ms input ycrea un producto de valor para el cliente.

%a de)inici(n indicada recoe la )iloso)*aue, sen sus autores, de'e im$renaral $roceso de reinenier*a, el cual serealia en tres eta$as:

;a< "elecci(n de los $rocesos relevantes,es decir, identi)icaci(n de auellos ue$resentan $eores resultados o son msine)icientes, son de elevada im$ortancia

en el sentido de ue in)luencian en lasatis)acci(n de los clientes o contri'uyena los o'jetivos del neocio y ue,adems, o)recen mayores $osi'ilidadesde +ito

;'< denti)icaci(n de los cam'ios)undamentales a introducir, lo cualconsiste, 'sicamente, en redisear los$rocesos clave siuiendo la $remisasmencionadas anteriormente, a$oyndose$ara ello en las innovaciones

tecnol(icas, reoraniando el tra'ajomediante eui$os multidisci$linares yreconsiderando as$ectos 'sicos de laoraniaci(n, como el esta'lecimiento deestructuras $lanas y $oco jerruicas y

;c< m$lantaci(n del rediseo de$rocesos, ue incluye la desinaci(nadecuada de las $ersonas y (ranos uese res$onsa'iliarn de su ejecuci(n, as*como $resu$uestos y &oriontestem$orales.

%os autores de este en)oue justi)icanue la im$lantaci(n de t+cnicas dereinenier*a $ara la oraniaci(n de laem$resa $uede llear a su$oner undecremento del orden del @0B en loscostes de o$eraci(n, un incremento en lasatis)acci(n de los clientes, niveles de


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calidad y de 'ene)icios del orden tam'i+ndel @0B as* como un incremento de lacuota de mercado cercano al >5B.

Aseveran tam'i+n ue una oraniaci(nue &a ado$tado la reinenier*a se

caracteriar $or ser menos 'urocrtica,dis$oner de una estructura jerruicams $lana y necesitar esta'lecer menoscontroles en las actividades a realiar.#on estos arumentos es di)*cil norendirse a la tentaci(n de ado$tar talen)oue en el )uncionamiento cotidianode una oraniaci(n. "i a ello lesumamos los 'ene)icios ue, sen la'i'liora)*a es$ecialiada, &an o'tenidolas em$resas ue ado$taron esta t+cnica$arece ue el resultado es la sensaci(nde cierta urencia $or im$lantar lareinenier*a de $rocesos.

"in em'aro, si nos centramos en elm'ito sanitario eiste $oca evidencia delrado de +ito ue esta t+cnica $uedetener en los &os$itales, y menos ancuando +stos son de titularidad $'lica. "inos remitimos a la 'i'liora)*aanlosajona so're esti(n sanitaria

encontramos ue la evidencia em$*ricaen su entorno es menos escasa y ue elnmero de art*culos y la variedad derevistas es$ecialiadas en las uea$arece demuestra la eistencia de unconsidera'le inter+s $or la reinenier*a,encontrndose a)irmaciones como la ueindica ue ms del C0B del total de&os$itales en los Estados Dnidos &anestado im$licados en aluna medida en larealiaci(n de iniciativas relacionadas con

la reinenier*a. "in em'aro, otrosautores justi)ican ue un anlisis detenidode las e$eriencias $u'licadasdemostrar*a ue muc&as de las as*denominadas $rcticas de reinenier*ason, en realidad, reducciones de $lantillascon las ue justi)icar menores costes enlos &os$itales o acciones ue no tienen

ue ver con la esencia de esta $rctica.

,% De-e!'(n l#s .#s*it(les */-li"#slle0(! ( "(-# *!#"es#s )e

!ein&enie!'(?

%leados a este $unto estudiamos laslimitaciones en la im$lantaci(n de esteen)oue de'ido a la naturalea de laoraniaci(n o'jeto de anlisis. "en lade)inici(n de &os$ital o)recida $or la ?eal

Academia Es$aola de la %enua no se$lantean di)erencias entre un &os$ital$rivado y otro $'lico am'os $ersiuen,'sicamente, el dian(stico y

tratamiento de en)ermos. En lo ue sere)iere a los $rimeros, su carcterem$resarial los di)erencia de los&os$itales $'licos ue, en el casoes$aol, se rien en su )uncionamiento$or diversas leyes, decretos y normas,de entre las ue destaca la ey -./0 de1 de a!osto de )edidas para la Reformade la 2uncin Pblica. Esta leyesta'lece, a randes rasos, los$rinci$ios ue rien la relaci(n

contractual entre la Administraci(n y los)uncionarios $'licos, con unascondiciones la'orales es$ec*)icas ydistintas de las &a'ituales a las ue se$actan en los contratos la'orales enem$resas o instituciones de *ndole$rivada. A lo anterior ca'e aadir la %ey5>6/87 del ?elamento so're estructura,oraniaci(n y )uncionamiento de los&os$itales estionados $or el nstituto3acional de la "alud, en la ue se )ijan

$arcialmente las )ormas de tra'ajo en losmismos. Al iual ue otras instituciones$'licas, los &os$itales con estatitularidad com$arten alunos atri'utosue, de aluna )orma, contri'uyen acaracteriarlos, como $odr*a ser laam$lia estructura oraniativa y la riidede +sta, la $oca )lei'ilidad en los


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$rocesos administrativos, los ti$os decontratos la'orales, etc+tera, siendo unode los resultados ms visi'les laeistencia de una cultura $articular de laoraniaci(n. %o anterior, sin em'aro,

no es ('ice $ara no llevar a ca'o unacorrecta esti(n de recursos &umanos,siendo +ste un as$ecto ue cada veco'ra ms relevancia en laadministraci(n sanitaria.

Dna ve e)ectuadas estas$untualiaciones se estudiar la)acti'ilidad de llevar a ca'o $rocesos dereinenier*a en los &os$itales $'licoses$aoles. Para ello se realiarn dos

consideraciones la $rimera en relaci(ndirecta con la $ro$ia de)inici(n dereinenier*a, y la seunda vinculada alsentido ue, $ara un &os$ital $'lico,tienen los 'ene)icios $rometidos $or+sta.

#omo se coment( anteriormente, lareinenier*a de'e ser )undamental,radical, es$ectacular y, )inalmente,orientada a $rocesos. #omenado $or

esta ltima caracter*stica, dado ue los&os$itales 'asan su )uncionamiento enmuc&as actividades )ramentadas y en lala'or de numerosos es$ecialistasinde$endientes, $arece, a priori, ue s*tenemos ante nosotros la $otencialidadde a$licar esta &erramienta, $or lo ue laidea de una racionaliaci(n deactividades se convierte en un $oderosoatractivo a )avor de este en)oue. "inem'aro, retornando a la $rimera

caracter*stica ;)undamental


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'ene)icios es$erados de la reinenier*a,ue como se &a mencionadoanteriormente $ueden resumirse en unareducci(n de costes y de tiem$o invertido$or $roceso, am+n de altas tasas de

'ene)icios, cuota de mercado ysatis)acci(n del cliente, son realmenteindicadores de o'jetivos vlidos $ara los&os$itales $'licos. A $rimera vista$arece un aliciente justi)icado, dada lacreciente $osi'ilidad de instauraci(n deuna suerte de mercado mito sanitarioenel ue los &os$itales tendr*an ueaumentar su e)iciencia a la ve uecom$etir $or o)recer servicios de calidadue atraian a $acientes clientes$otenciales. 1am'i+n ca'e $reuntarsesi, an en el su$uesto de ue los +itos$rometidos $or la $rctica de lareinenier*a )uesen ciertos ;2aven$ort,uno de sus $rinci$ales $romotores,a)irma ue la mayor $arte de los intentosde im$lantaci(n de $rcticas dereinenier*a &an )racasado


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E1*e!ien"i( *!"ti"(

nde$endientemente de las conclusioneste(ricas alcanadas, nos $ro$usimosrealiar un e$erimento de validaci(n

consistente en o'servar si era $osi'le de)orma real introducir una e$eriencia dereinenier*a en un &os$ital $'licoacorde con la de)inici(n dada $or suscreadores. Ello se reali( $or medio deun tra'ajo de cam$o en el ue se ado$t(la metodolo*a de desarrollo de lareinenier*a de $rocesos siuiendo elesuema resumido en el a$artadoanterior.

#omo se &a indicado, el e$erimento sereali( en el rea de en)ermer*a de uncom$lejo &os$italario del "ervicio#anario de "alud. Para ello, en $rimerluar, se $rocedi( a reco$ilar in)ormaci(ny o'servar )ormas de tra'ajo, centrandola atenci(n en identi)icar actividades uese realia'an de )orma 'sicamentemanual, ue a)ecta'an a variosde$artamentos dentro del rea deen)ermer*a o, se situa'an entre +sta yotros servicios del com$lejo y cuyosniveles de e)iciencia se $udieranconsiderar como 'ajos. 2el estudio yo'servaci(n de estas actividades seo'tuvieron ideas de c(mo $odr*analunos $rocesos ser sim$li)icados ymejorados, 'ien $or medio de cam'iosestructurales o 'ien merced a lautiliaci(n de la tecnolo*a de lain)ormaci(n. 2e esta manera surieronalunas ideas ue cum$l*an todos o$arte de los reuerimientos ue,te(ricamente, de'e reunir la reinenier*ade $rocesos. 1ales $ro$uestas )uerone$licadas a la $ersona res$onsa'le delrea de en)ermer*a, mostrndose lasms relevantes en la ta'la 6, en la ue seincluye tam'i+n el rado de )acti'ilidadasinado a cada $ro$uesta desde tres$untos de vista:

;6< 4acti'ilidad o$erativa, es decir, ue se$ueda llevar a ca'o en las condicionesoraniativas actuales;>< 4acti'ilidad t+cnica, o lo ue es lomismo, ue la tecnolo*a actual $ermita

e)ectuarla y;< 4acti'ilidad econ(mica, en relaci(n ala dis$oni'ilidad de recursos )inancieros.

#omo resultado de la reuni(n deseuimiento se lle( a la conclusi(n deue, de las $ro$uestas mostradas, s(loera $osi'le llevar a la $rctica, auellasue no $odr*an ser denominadasortodoamente como reinenier*a de$rocesos. %as ue s* $odr*an llevar tal

etiueta no eran im$lanta'les de'ido,casi siem$re, a limitaciones $rocedentesde las res$uestas $revisi'les de lostra'ajadores del rea y de susre$resentantes sindicales, as* como de la$ro$ia erencia del com$lejo &os$italario,ue si 'ien a$oya'a el estudio,di)*cilmente $odr*a dar el visto 'ueno alas $ro$uestas $resentadas. Por estara(n se o$t( $or cam'iar el en)oue,reduciendo el rado de radicalidad de las$ro$uestas y modi)icando el$rocedimiento, comenando $or acudir alos $uestos de tra'ajo y e)ectuarentrevistas con los em$leados,comentando tanto las ine)icienciaso'servadas $or nosotros como las ueellos mismos $erci'*an, siendo ellos losue en la mayor*a de las ocasiones$ro$on*an alternativas de mejora. #oneste cam'io se $erseu*a o'tener unamayor $ro'a'ilidad de ace$taci(n de$ro$uestas de mejora, as* como laim$licaci(n activa de los em$leados encaso de im$lantarse +stas. "e elii( unamuestra sini)icativa ue com$rend*atra'ajadores $ertenecientes a cada unode los niveles ue constitu*an eloranirama jerruico en ue seencontra'a estructurada el rea o'jetode estudio: direcci(n de en)ermer*a,


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su'direcciones de en)ermer*a,su$ervisi(n de reas )uncionales,su$ervisi(n de unidades o servicios ynivel o$erativo ;en)ermeros/as yauiliares


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urante su estancia en el 2ospi-tal el paciente es atendido por di-ferentes personas del !rea de en-fermera en funcin de turnos detraba"o/ secciones %pruebas cl-nicas/ radiologa/ etc.' y no en-cuentra interlocutores de su con-fian3a 4ue le efect#en un segui-miento continuo de todo elproceso 4ue se 2a seguido.

5rear la figura del gestor de ca-sos o gestor del paciente 4ue seencargue del seguimiento ex-2austivo de un paciente desde sumismo ingreso y al 4ue ste ten-ga la posibilidad de aceptar o re-vocar en funcin del trato 4uepercibe.

$%&rado medio'

$%&rado ba"o'

$%&rado ba"o'

$%&rado alto'

ifcilmente porlos cambios

%turnos/ respon-sabilidades/ su-

"ecin a deman-das de pacien-

tes' 4ueimplica.

6 7mplicara lanecesidad de in-

formati3ar lacarga de datosdel paciente.

$ 8un4uesignifi- cara un

sobre- coste.

8un4ue podrconsiderarse

reingeniera entrara m!s bienen la categorade me"ora de lcalidad ofrecid

al pacien-te-cliente.

$e identifican 2asta cuatro nive-les "er!r4uicos dentro del !rea deenfermera 4ue generan falta deflexibilidad y distorsiones en ladifusin de la informacin en el!rea. $e observa 4ue 2ay enfer-meros*as 4ue dedican m!s tiem-po a cuestiones administrativas4ue a e"ercer su verdadera profe-sin y 2abilidades.

9educcin de niveles "er!r4ui-cos en el !rea de enfermera/concretamente el nivel de super-visin/ y permitir 4ue las funcio-nes administrativas las lleve acabo personal no asistencial.

$%&rado ba"o'

$%&rado ba"o'

$%&rado ba"o'

$%&rado ba"o'

$e encontrararesistencia por

parte del perso-nal 4ue ocupaestos puestos

por4ue signifi-cara renunciar

a una me"ora la-boral y salarial.

$

epende de lasituacin por-4ue implica lacontratacin depersonal admi-

nistrativo.

Puede considerarse reingeniera pero no se

considera factble.

El anlisis de las entrevistasrealiadas dio como )ruto el

conocimiento en mayor $ro)undidad de los $rocesos claveue intera'an la actividad diariade los tra'ajadores del rea deen)ermer*a. "e detect( ue unran nmero de en)ermeros/asdedica'an &asta el C0B de sutiem$o en rellenar volantes,$lanillas de turnos, al'aranes de$edidos, etiuetas deidenti)icaci(n de $acientes, etc.,

es decir, tra'ajo distinto al ueconstituye su $rinci$al actividad$ro)esional. Asimismo, semani)est( la eistencia de unaestructura jerruica llena demlti$les escalonamientos ysu$ervisiones, trasieos )*sicos dein)ormaci(n ;in)ormes ynoti)icaciones )undamentalmente: 66-68.

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ingenieria en hospitales publicosa

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