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8/12/2019 Informe_Fibromialgia_PF67

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Punto Farmacolgico Pgina 1

Fibromialgia

FIBROMIALGIA: EL DOLOR INCOMPRENDIDO

NDICE- Qu es la fibromialgia

-

Una enfermedad bastante frecuente-

Me duele el cuerpo, tengo fibromialgia?- Un diagnstico muy diferencial-

El impacto de la fibromialgia- Fisiopatologa de la fibromialgia

-

Tratamientoo Tratamiento farmacolgico

Antidepresivos

Antiepilpticos

Analgsicos

Otros frmacoso Tratamiento rehabilitador y fsicoo Otros tratamientoso Recomendaciones teraputicas especficas

- La atencin del paciente y el papel del farmacutico

- Bibliografa general.

QUESLAFIBROMIALGIA?

El dolor reumticoforma parte de las quejas cotidianas en cualquier consultamdica u oficina de farmacia; ms an, obviamente, en las consultas dereumatologa, rehabilitacin o traumatologa. Sin embargo, en realidad,

cuando un paciente dice que tiene reuma, lo que est comunicandohabitualmente es que padece dolor en alguna parte de su cuerpo.

La cuestin se complica cuando el dolor referido por el paciente esexperimentado de forma difusa pero intensa y permanente, que afecta al

mismo tiempo a muchas partes del cuerpo y que no cede ante el consumo delos analgsicos convencionales, y adems est acompaado por trastornos delsueo, astenia y otros muchos sntomas que reducen notablemente su calidadde vida.

Debido a la cronicidad, la multiplicidad y la diversidad de sntomas, as comoa la prctica ausencia de signos objetivos, muchos de estos pacientes sesienten incomprendidos por todos y aplastados por una patologaintensamente incapacitante frente a la que se ven impotentes y, a veces, hastaacusados de ser enfermos imaginarios.


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Fibromialgia

La fibromialgia constituye la causa ms frecuente de dolor crnico difuso en la

poblacin general. Se la puede definir como un trastorno de la modulacin deldolor que condiciona la aparicin del mismo, de manera difusa, que seacompaa caractersticamente de astenia intensa, sueo no reparador y uncortejo sintomtico muy variopinto (cefaleas, mareos, colon irritable,dismenorrea, etc.) y que no puede ser explicado por presencia de trastornos

degenerativos o inflamatorios de origen musculoesqueltico. Se conocetambin con el nombre de fibromiositis, fibrositis, reumatismo muscular osndrome de fibromialgia. Est incluida en la Clasificacin Internacional deEnfermedades (CIE-10) con el cdigo M 79.7. En 1990, la Academia Americanade Reumatologa (American College of Rheumatology) defina esta entidadcomo: un proceso de dolor generalizado, sin causa reconocible, que seacompaa al menos de once puntos dolorosos a la presin, de los dieciocho

explorables localizados en regiones concretas msculo-tendinosas. Desde 1991est reconocida por la Organizacin Mundial de la Salud, aunque, a pesar deello, todava hoy la fibromialgia constituye un diagnstico controvertido y nofalta quien piensa que no debera considerarse propiamente como unaenfermedad.

Histricamente, la primera descripcin de lo que podra haber sido un cuadrode fibromialgia parece deberse a Richard Manningham, en el siglo XIX, queincluso citaba posibles antecedentes en algunas descripciones hechaspor Hipcrates. Sin embargo, el concepto de fibromialgia como sndrome fue

introducido en la literatura mdica por Gowers en el ao 1904, quien describi

un proceso de hiperplasia inflamatoria del tejido fibroso especialmentearticular, periarticular y de la vainas musculares, que se acompaaba de unaclnica de dolor, rigidez y a menudo retracciones, que denomin fibrositis.Posteriormente Stockman, Hench y Copeman describieron cuadros clnicosmuy similares a lo que hoy en da conocemos como fibromialgia. El trmino

fibromialgia fue acuado en 1976 y procede del trmino latino fibra (fibra,relativa al tejido conjuntivo) y de los griegos mio(msculo) y algia(dolor).

Atendiendo a la gran trascendencia de esta enfermedad, a las dificultades detodo tipo que entraan para los pacientes y con el fin de sensibilizar a lasociedad sobre todo ello, el da 12 de mayo fue designado como DaInternacional de la Fibromialgia, conmemorando el nacimiento de FlorenceNightingale, pionera de la enfermera moderna, en 1820.

UNA ENFERMEDAD BASTANTE FRECUENTE

La prevalencia del dolor crnico musculoesqueltico generalizado o extenso enla poblacin general se estima en el 10-15% en los pases europeos. EnEspaa, el estudio EPISER 2000 encontr que el 8,1% de las personasencuestadas refera dolor musculoesqueltico generalizado y un 5,1% del totaltena dolor crnico, es decir, con duracin superior a 3 meses. La prevalencia


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calculada en la poblacin general espaola utilizando los criterios de laAmerican College of Rheumatology (ACR) es del 2,7 % para ambos sexos,

siendo de un 4,2% para el sexo femenino y de un 0,2% para el masculino.

Se calcula que en nuestro pas existen ms de un milln de personas adultasque padecen esta enfermedad. Presenta un pico de incidencia entre los 20 y50 aos, y afectando ms a las mujeres (9-10:1). En los nios es la gran

desconocida aunque se han descrito casos de fibromialgia juvenil, con unamayor frecuencia entre los 13 y los 15 aos, ms las nias (8,8%) que losnios (4%). En Espaa, ocupa entre el 10% y el 20% de las consultasreumatolgicas y el 5-8% de las de atencin primaria, con lo que es la causams frecuente de dolor osteomuscular generalizado y crnico.

De acuerdo con lo anterior, el perfil demogrfico y social con mayor incidencia

de fibromialgia en Espaa sera el de una mujer de 59 aos, con exceso depeso y nivel socio-cultural bajo.

Tiene una distribucin preferencial en la poblacin con niveles de renta msdeprimidos y niveles educacionales bajos, lo que, en opinin de algunosautores, coincide con el mismo grupo social relacionado ms frecuentementecon el abuso sexual y fsico de las mujeres. La relacin con el abuso sexual

y/o fsico en mujeres es manifiesto no slo por su mayor frecuencia en las

mujeres con fibromialgia en un estudio, el 57% de las mujeres confibromialgia referan historia de abusos de este tipo , sino que la incidenciade fibromialgia en las mujeres que han sufrido abusos quintuplica al resto de

las mujeres del mismo grupo social. Parece, adems, que estas mujeres sonms proclives a sufrir las formas ms graves de la enfermedad.

ME DUELE EL CUERPO, TENGO FIBROMIALGIA?

La fibromialgia implica una alteracin de la modulacin y amplificacin deldolor, donde el umbral para cualquier estmulo est disminuido y adems suefecto se ve amplificado. El dolor puede ir desde un dolor local transitoriohasta una alodinia1generalizada.

El rasgo clave de la fibromialgia es la persistencia del dolor, que

habitualmente afecta a grandes reas, siendo ms habituales la afectacin deregin lumbar, cervical, hombros, caderas, rodillas, manos y pared torcica y,en menor medida, codos, tobillos y muecas. La naturaleza del dolor hace queel paciente exprese que le duele todo el cuerpo o que tiene dolor en muchossitios. El dolor afecta a ambos lados del cuerpo, por encima y por debajo de lacintura, y no cede fcilmente con el reposo en cama e incluso puede

1 La alodinia implica la experiencia de una sensacin dolorosa en respuesta a un estmulo que normalmente nodesencadena dolor en la mayora de las personas.


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exacerbarlo, lo mismo que el ejercicio fsico, el ests emocional, el fro oincluso las actividades cotidianas.

Este cuadro se acompaa habitualmente y tambin de forma persistente decefalea, fatiga, trastornos del sueo, cuadros digestivos como colon irritable,ansiedad y parestesias, generalmente en ambas manos. Tambin puedeaparecer incontinencia urinaria, movimientos peridicos anormales

paroxsticos de las extremidades, en especial de las piernas sndrome depierna de gatillo y trastornos cognitivos, manifestados habitualmente comouna dificultad para concentrarse y para recordar cosas; tambin es frecuenteun aumento de la sensibilidad tctil, escozor generalizado, sequedad de ojos yboca, zumbidos en los odos acfenos , destellos luminosos fosfenos ysntomas neurolgicos de incoordinacin motora.

La fatiga, que puede llegar a ser extrema, se presenta hasta en el 90% de losenfermos. El paciente la describe como cansancio o astenia matinal acusada,que ocasionalmente mejora a lo largo de la jornada. La rigidez se manifiestaespecialmente al levantarse por la maana, en ambas manos, acompaada desensacin de estar hinchado; se puede prolongar hasta 3040 minutos e iracompaada en ocasiones de parestesias. A ello se aade que existenalteraciones del sueo en el 70-80 % de los afectados lo que agrava lasensacin de cansancio que se presentan como insomnio inicial o terminal,

intranquilidad nocturna, sueo interrumpido o entrecortado; en resumen, unsueo no reparador.

La fibromialgia se asocia con mucha frecuencia a episodios depresivos,eventualmente acompaados de crisis de angustia o de ansiedad, frente a loscuales pueden generarse pensamientos catastrofistas que minan la voluntadde la persona de aceptar la situacin vivida (miedo a volverse loco, a perder elcontrol, a no poder tener una vida normal, a experimentar ataques cardiacos,desmayos, etc.).

UN DIAGNSTICO MUY DIFERENCIAL

La Academia Americana de Reumatologa (American College of Rhematology,

ACR)define la fibromialgia como un proceso de dolor generalizado, sin causareconocible, que se acompaa al menos de once puntos dolorosos a la presin,de los dieciocho explorables localizados en regiones concretas msculo-tendinosas. Por consiguiente, los dos criterios bsicos que deben cumplir losenfermos para ser diagnosticados de esta enfermedad es la presencia de dolorgeneralizado de al menos 3 meses de evolucin y dolor a la palpacin de 11 oms de 18 puntos seleccionados.

La ACR define el dolor generalizado como aquel que est presente al menos enla parte derecha e izquierda del cuerpo y en la parte superior e inferior delmismo. En la prctica, si se divie el cuerpo en cuatro cuadrantes, el dolor


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debera ocupar al menos tres de estos cuadrantes, salvo que ocupasecuadrantes contrapuestos. Para cumplir los criterios de la ACR, el dolor debe

afectar siempre al esqueleto axial.

La existencia de puntos sensibles o palpables tender points , que sonpequeas regiones localizadas, que provocan dolor al ser palpadas y quecuando son presionadas desencadenan en el paciente una respuesta deretirada ante el estmulo es el denominado signo del salto, ya que cuando

uno de estos puntos es palpado se produce un rictus doloroso, un sobresaltobrusco y la retirada del miembro o de todo el cuerpo.

La ACR define dieciocho puntos palpables o sensibles, que se refieren a nuevelocalizaciones corporales bilaterales. Estas localizaciones son: occipitales(insercin de los msculos suboccipitales), cervicales (sobre msculo

esternocleidomastoideo inferior), trapezoidales (en la mitad superior delmsculo trapecio), supraespinosos (en la insercin del supraespinoso sobre laescpula), costocondrales (en la unin costocondral de la segunda costilla),

epicondilares (2 cm distal a la insercin de los supinadores en el epicndiloexterno), glteos (tercio medio superior de insercin superior de glteos cercade cresta iliaca), trocantreos (sobre trocnter mayor del fmur), patelares(sobre almohadilla adiposa interna de la rodilla). Sobre estos puntos se debeaplicar una presin de 4 kg/cm2, lo que se consigue aproximadamenteejerciendo una presin al aplicar la yema del pulgar de forma progresiva hastaque el lecho ungueal ofondo de la uapalidezca totalmente.


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Otros autores han desarrollado una tcnica que utiliza el extremo del mbolode una jeringa de 20 cm3 (cuya superficie es similar a la de la yema del

pulgar), colocando ste sobre el punto a explorar, una vez bloqueada la salidade aire de la jeringa, se acopla situando la base sobre el punto doloroso. Eneste momento se presiona la jeringa y se observa la escala en cm3 de la

jeringa hasta que el paciente se queja de dolor. En los enfermos afectados defibromialgia la media es de 6,7 cm3, mientras que en personas sin fibromialgia

el valor promedio est en torno a 11,7 cm3. Los puntos ms sensibles a lapresin suelen ser el cervical anterior y la unin costocondral de la segundacostilla.

El diagnstico de la fibromialgia es exclusivamente clnico y se establece porexclusin de otras patologas y por la presencia de sntomas y signoscaractersticos. Ni la analtica ni la exploracin radiolgica muestran signos

especficos de la enfermedad. El diagnstico es diferencial, debiendodescartarse otras patologas que cursen con sntomas similares a los de lafibromialgia. En este sentido, existe riesgo de confusin con patologasreumticas de hecho, la fibromialgia puede coexistir con stas como laartritis reumatoide, el lupus eritematoso sistmico, la polimialgia reumtica oel sndrome de Sjgren, entre otros; asimismo, puede confundirse o coexistir,como en el caso anterior con enfermedades neurolgicas, como la esclerosismltiple o polineuropatas perifricas.

En general, una vez que la enfermedad se establece, los pacientes continansintomticos y no mejoran durante largos perodos de tiempo, con un

paulatino y lento empeoramiento de la alteracin funcional.

Los criterios diagnsticos definidos por la ACR permitieron en su momentodotar a la fibromialgia de una identidad propia como enfermedad y desarrollaruna investigacin clnica que permitiera el uso de una metodologaestandarizada, pero desde hace algn tiempo se considera que presentan

algunas limitaciones importantes en su utilidad clnica. Por ello, se han venidoproponiendo una serie de adaptaciones de la definicin y de clasificacionesclnicas. En este sentido, la recomendada en 2010 por el Panel Espaol deExpertos del Documento de Consenso Interdisciplinar para elTratamiento de la Fibromialgia2, es la Clasificacin de Giesecke3, basadaen variables obtenidas de tres dominios diferentes:

a)

nimo: mide la depresin mediante la Center for Epidemiologic StudiesDepression Scale y la ansiedad rasgo evaluada mediante el State-TraitPersonality Inventory.

2Formado por representantes de las Sociedades Espaolas de: Reumatologa, Reumatologa,Mdicos de Atencin Primaria, Neurologa, Psiquiatra, Rehabilitacin y Medicina Fsica,Medicina de Familia y Comunitaria; y de la Fundacin de afectados por Fibromialgia y Sndromede Fatiga Crnica. Vase: Alegre C, Garca J, Toms M, et al.Documento de Consensointerdisciplinar para el tratamiento de la fibromialgia. Actas Esp Psiquiatr. 2010; 38(2): 108-20.3Giesecke T, Williams DA, Harris RE, Cupps TR, Tian X, Tian TX, et al. Subgrouping offibromyalgia patients on the basis of pressure-pain threshold and psychological factors. ArthritisRheum2004; 50: 27167.


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b) Aspectos cognitivos: evala el catastrofismo y el control del dolor

mediante las subescalas del mismo nombre del Coping Strategies

Questionnaire.c) Variables biolgicas: incluye hiperalgesia/sensibilidad al dolor,

valorada mediante el dolormetro y la presin dolorosa aplicada deforma aleatoria a niveles supraumbral.

Con estas variables se obtienen tres grupos:- Grupo 1:

o

Valores moderados de depresin y ansiedado

Valores moderados de catastrofismo y control del doloro Baja hiperalgesia/sensibilidad al dolor

- Grupo 2:

o Valores elevados en depresin y ansiedado Valores ms elevados de catastrofismo y ms bajos de control

percibido sobre el doloro

Valores ms altos de hiperalgesia- Grupo 3:

o

Niveles normales de depresin y ansiedado Muy bajos niveles de catastrofismo y el ms elevado control

percibido sobre el doloro Elevada hiperalgesia y sensibilidad al dolor

EL IMPACTO DE LA FIBROMIALGIA

Dada la importancia de la fibromialgia en trminos de prevalencia,incapacidad funcional, sufrimiento y requerimiento de cuidados de todo tipo,para evidente que se trata de una patologa de muy alto impacto, tanto para elpropio paciente, como para su entorno familiar, el sistema laboral y elsanitario.

La ausencia de pruebas biolgicas o radiolgicas que indiquen la gravedad dela fibromialgia obliga a la utilizacin de cuestionarios especficos con el fin deestablecer el impacto de la enfermedad sobre la salud y, en general, lacalidad de vida de los pacientes. El Fibromyalgia Impact Questionnaire FIQ

es el instrumento especfico ms utilizado para evaluar dicho impacto.

El FIQ evala el impacto de la fibromialgia en la capacidad fsica, laposibilidad de realizar el trabajo habitual y, en el caso de realizar unaactividad laboral remunerada, el grado en el que la enfermedad ha afectadoesta actividad as como tems subjetivos muy relacionados con el cuadropatolgico (dolor, fatiga, sensacin de cansancio y rigidez) y con el estadoemocional (ansiedad y depresin).

El FIQ consta de 10 tems; el primero de los cuales contiene diez subtems esel nico tem que se subdivide en el cuestionario , cada uno de ellos con unrango de 4 puntos (de 0, siempre, a 3, nunca). Este tem valora la capacidad


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funcional del paciente mediante preguntas acerca de actividades relacionadascon la vida diaria: comprar, conducir, hacer la colada, etc. El segundo y tercer

tems corresponden a escalas numricas que hacen referencia a das de lasemana: el segundo en una escala del 1 al 7, y el tercero del 1 a 5. El resto delos tems se valora mediante escalas visuales analgicas (EVA) del 0 al 10.Para los 3 primeros tems, cuya respuesta no se recoge en una escala del 0 al10, son necesarias las siguientes recodificaciones:

Para obtener la puntuacin del primer tem se suma el valor obtenido encada uno de los 10 subtems, se divide por el nmero de tems contestados yel resultado se multiplica por 3,33.

En el segundo tem (1-7) se invierten sus valores para que tenga el mismosentido que el resto de los tems y se multiplica por 1,43.

El valor obtenido en el tercer tem (1-5) debe multiplicarse por 2.

Para obtener la puntuacin total, se suman las puntuaciones individualesdebidamente recodificadas y adaptadas. Si alguna pregunta se ha dejado enblanco, se suman las puntuaciones obtenidas y se dividen por el nmero depreguntas contestadas. La puntuacin del FIQ total se halla entre 0-100 yaque cada uno de los tems tiene una puntuacin de 0-10 una vez adaptado. Deesta forma, 0 representa la capacidad funcional y la calidad de vida ms altas

y 100 el peor estado. En este sentido, se han propuesto los siguientesintervalos de gravedad del impacto de la fibromialgia utilizando la puntuacin

total del FIQ:


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incapacidad permanente por fibromialgia varan entre un 12% y un 30%,segn diferentes estudios. En un trabajo realizado en nuestro pas el 43,2% de

los pacientes evaluados no estaba en activo en el momento del estudio y, deentre ellos, el 77,6% haba trabajado antes. De estos ltimos, en torno al 67%informaron que la fibromialgia fue la causa de la interrupcin del trabajo. Engeneral, se estima que los porcentajes de pacientes afectados con fibromialgiaque se encuentran laboralmente activas estn en el rango de los obtenidos en

otros pases, entre el 34% y el 77%.

Por otro lado, se estima que en torno al 30% de las personas con fibromialgiaen Espaa disponen de una pensin por incapacidad permanente antes de laedad de jubilacin, frente al 9,5% del grupo de comparacin (personas conproblemas mdicos que acudan a varios centros de atencin primaria).

Por lo que se refiere al impacto sobre el Sistema Sanitario, en Espaa lamedia anual de visitas a atencin primaria por paciente con fibromialgia estentre 9 y 13, con un coste medio anual por paciente de 847 euros, al que hayque aadir el asociado a pruebas diagnsticas, que fue de 473,5 euros y el desesiones teraputicas no mdicas fisioterapia, masajes, hidroterapia, etc. de 1.368 euros. En relacin con el consumo de medicamentos, el gasto medioanual por paciente se sita entre 439 euros y 656 euros. Los costes totales enpacientes con Fibromialgia fueron de 8.654 euros por paciente/ao - 1.677

euros por paciente/ao en costes sanitarios directos y 6.977 eurospaciente/ao en costes sanitarios indirectos y en aquellos pacientesatendidos en servicios de reumatologa, el coste medio anual por paciente en el

ao 2006 fue de 9.982 euros, de los cuales, el 32,5% se atribuye costesdirectos ligados al uso de recursos sanitarios.

FISIOPATOLOGA DE LA FIBROMIALGIA

Hay que empezar por decir que no disponemos an de un conocimientoprofundo de las bases fisiopatolgicas de la fibromialgia. De momento, semanejan varias hiptesis ms o menos fundamentadas, que tratan de

justificar la presencia y evolucin de determinados sntomas, pero ningunapermite dar cuenta de todos ellos de una forma sistemtica.

Sea como fuere, la principal alteracin que se observa en la fibromialgia es unfuncionamiento inadecuado del sistema nociceptivo, responsable de ladeteccin de amenazas mediante la elaboracin y modulacin del dolor, laactivacin de los mecanismos de alerta y estrs y las correspondientes

respuestas fisiolgicas adaptativas. En concreto, este sistema permite detectarposibles lesiones, facilitando el control de las mismas; para ello, es capaz deresponder de forma especfica a diversos estmulos, tanto fsicos comopsicolgicos.


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Pues bien, los pacientes con fibromialgia parecen reaccionar de una formams rpida y ms intensa, para un mismo nivel de estimulacin, que las

personas sanas. En principio, los pacientes detectan de forma correcta losestmulos, sin embargo, su umbral de estimulacin est muy por debajo delrequerido en las personas sanas para trasladar un estmulo sensorial a unaposible amenaza.

Las cuatro teoras etiopatognicas de la fibromialgia que actualmente secontemplan son la del origen neuroptico central, la del origen sistmiconeuroendocrino, la del origen perifrico muscular o paramuscular y la delorigen psicgeno. De todas ellas, la que parece aportar un mayor grado deexplicacin es la de origen neuroptico central, que adjudica a la fibromialgiauna condicin de sndrome de hiperexcitabilidad central.

Desde hace tiempo, se sabe que la fibromialgia puede ser el reflejo de unahiperexcitabilidad patolgica del Sistema Nervioso Central, en la quepodra estar implicada la serotonina, aunque no se sabe si como causa o biencomo efecto de la misma. En este sentido, los pacientes con fibromialgiamanifiestan una clara disminucin en los niveles plasmticos de serotonina,as como en el lquido cfalo-raqudeo. Parece ser que el estado dehiperexcitabilidad se asocia con bajos niveles de serotonina, lo cual guardauna estrecha relacin con el nmero de puntos sensibles, la sensacin de

dolor sin causa aparente y las alteraciones del sueo. Asimismo, un estado desensibilizacin central mediado por glutamato el principal aminocidoneuroexcitatorio , a travs de los receptores NMDA, y potenciado por

substancia P permite justificar por qu el umbral para la presin es menorpara los pacientes con fibromialgia que para el resto; igualmente, tambin esmenor el umbral para la estimulacin intramuscular repetida, indicando quela suma temporal nociceptiva es ms pronunciada en los pacientes confibromialgia que en el resto.

Existe abundantes estudios de neuroimagen en estos pacientes quedemuestran una mayor activacin cerebral de las regiones responsables delprocesamiento del dolor, tanto de las reas emocionales como sensoriales,incluyendo la corteza somatosensorial primaria y secundaria, la cortezaprefrontal, el lbulo parietal inferior, la corteza cingular anterior, la nsula, eltlamo, los ganglios basales, la amgdala y el cerebelo. Adems, para un

mismo nivel de percepcin subjetiva de dolor, la actividad cerebral sedesencadena con estmulos de intensidad significativamente ms reducida ycon el mismo estmulo se produce una mayor duracin de la actividad, enalgunas regiones relacionadas con el procesamiento emocional.

Por otro lado, dicha hiperactividad nociceptiva no se produce nicamente conla estimulacin, sino que tambin se observa en condiciones basales dereposo, habindose documentado una elevacin en las concentraciones deglutamato en la nsula, en la amgdala, en la corteza cingular y en el lquido


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cefalorraqudeo de estos pacientes, junto con la de otros metabolitosexcitatorios como la sustancia P y el factor de crecimiento neuronal.

Asimismo, entre las alteraciones detectadas en el sistema nociceptivo depacientes con fibromialgia, adems de la hiperexcitabilidad y sensibilizacindel mismo, se ha podido comprobar que existe una disminucin en laactividad de las respuestas inhibitorias o descendentes que el sistema utiliza

para la modulacin y el control del dolor. Estas respuestas inhibitorias, encondiciones fisiolgicas, actan favoreciendo la desaparicin del dolor tras laeliminacin de la amenaza.

Desde hace tiempo se viene incluyendo a la fibromialgia dentro del conjuntode sndromes de hiperexcitabilidad central (Central Sensitivity Syndromes,CSS), junto con el sndrome del intestino irritable, la dispepsia funcional, el

sndrome de fatiga crnica, el trastorno temporomandibular miognico, lacefalea tensional, la migraa, los sndromes dolorosos regionales sndrome

de dolor miofascial, dolor de cuello y espalda sin patologa estructural,sndrome de las piernas inquietas, cistitis intersticial, sensibilidad qumicamltiple, trastorno por estrs postraumtico, sndrome de la Guerra del Golfo

y vulvodinia, entre otros.

A partir de los aos 90 del pasado siglo comenzaron a acumularse datos sobrela presencia de fibromialgia en pacientes afectados por diversas enfermedadescrnicas con patologa estructural. De hecho, actualmente se sabe que laenfermedad est significativamente asociada con la artritis reumatoide, el

lupus sistmico, la espondilitis anquilosante, la osteoartritis, la diabetesmellitus, la endometriosis, el hipotiroidismo y las enfermedades inflamatoriasintestinales.

Hasta hace poco, se pensaba que la hiperexcitabilidad central se deba a unfuncionamiento anormal de las neuronas implicadas en el sistema nociceptivo

a diferentes niveles del neuroeje, pero sin que existiese un dao estructuralcerebral. Con la generalizacin del uso de las tcnicas de neuroimagen se hapodido demostrar, sin embargo, que no solo hay una reorganizacin de lacorteza cerebral en condiciones que cursan con dolor crnico como es el casode la fibromialgia sino que existe realmente una modificacin anatmica quese manifiesta como una reduccin de la materia gris en varias zonas del

cerebro. En general, parecen estar implicadas la corteza cingulada anterior que juega un importante papel en la modulacin del dolor y de la analgesia ,la orbitofrontal, la nsula y el pons dorsalis, generando lo que podra definirse

como una especie de firma cerebral del dolor crnico, que contribuirasignificativamente a potenciar la sensibilidad.

En el caso particular de la fibromialgia, se ha documentado una reduccin dela materia gris en varias localizaciones, como la circunvolucin del hipocampo,la circunvolucin cingulada, la nsula y la corteza frontal media;bien es ciertoque tal reduccin supone una simple reduccin del tamao celular o la atrofia


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de neuronas o de clulas de la gla y no necesariamente implica unadestruccin neuronal. Los datos parecen sugerir que un tratamiento adecuado

del dolor crnico facilita la recuperacin del tamao original de la materia grisen estas localizaciones, aunque no se sabe si el dolor crnico prolongado seracapaz de producir un deterioro irreversible. Por otro lado, tampoco se sabe silas alteraciones de la materia gris son la causa o tan solo la consecuencia deldolor crnico, aunque los cambios s parecen derivar de la hiperexcitabilidad

central. Esto ltimo permitira que la administracin de frmacos susceptiblesde reducirla podra retrasar o incluso revertir la prdida de materia gris.

La hiptesis neuroendocrina parte de las observaciones de que en lospacientes con fibromialgia parece existir una disfuncin en el eje hipotlamo-hipfisis-adrenal y en el eje locus ceruleus-noradrenalina, ambos componentescrticos de la respuesta de adaptacin al estrs y que son estimulados por

hormona liberadora de corticotropina secretada por el hipotlamo, la amgdalay otras estructuras cerebrales. Otra alteracin endocrina que se ha observado

es la existencia de bajos niveles de hormona del crecimiento somatropina en estos pacientes; dicha hormona, adems de regular la estatura final de losnios y adolescentes, tiene la importante misin de reparar los daosocurridos en msculos y tejidos durante los procesos cotidianos.

Bien como consecuencia de un dficit de serotonina, que puede provocar unadisminucin en la produccin de somatropina y en la secrecin de cortisol, obien por causas centrales hipotalmicas primarias, el dficit de estashormonas desencadena fallos mutifuncionales de respuesta al estrs por

disminucin del feedback adrenocortical y que explicara el intenso ypermanente cansancio que sufren estos pacientes. Explicara tambin enparte, la reduccin de la tolerancia al dolor, sntoma que se manifiestanespecialmente tras realizar ejercicios violentos. De hecho, algunos autoresproponen que la disminucin conjunta de los niveles de cortisol, prolactina ysomatropina, podran ser unos buenos marcadores bioqumicos de la

presencia de fibromialgia. Igualmente, la deficiencia dedeshidroepiandrosterona (DHEA) podra ser otro mediador en la patogenia dela enfermedad, dado que se ha encontrado una importante deficiencia deDHEA y testosterona en mujeres con fibromialgia.

En relacin a la hiptesis segn la cual la fibromialgia tendra un origen

muscular, no parece que existan factores perifricos locales o generalizadoscapaces de explicar la implicacin del msculo en la patogenia de estaenfermedad. Por otro lado, su dispersin y simetra no se podra explicar sinimplicar al sistema inmune en la etiologa de la fibromialgia y, en la prctica,no se ha demostrado que ningn proceso sistmico est involucrado, pese aque se ha investigado extensamente en este campo.

Finalmente, la teora del origen psicgenopodra justificar en gran medidala ausencia de hallazgos orgnicos en pacientes con fibromialgia, as como lasrespuestas imprevisibles a los tratamientos y la imposibilidad de establecer


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criterios pronsticos por la amplia variabilidad evolutiva del cuadro. Sinembargo, si la patologa fuese meramente psicgena, un abordaje teraputico

psiquitrico debera hacer que remitiesen tanto los sntomas del rea afectiva depresin, ansiedad, cansancio y trastorno del sueo como tambin lossntomas del rea sensorial dolor generalizado y puntos dolorosos , lo cualno sucede nada ms que en una mnima parte de los pacientes.

Por tanto, existen tantos datos a favor como en contra para considerar a lafibromialgia dentro de los trastornos de origen psicgeno. En cualquier caso,parece claro que los pacientes con fibromialgia tienen una percepcin deenfermedad mayor que otros enfermos con enfermedades reumatolgicas, ana pesar de no acompaarse de las graves lesiones degenerativas de algunas deellas y una comorbilidad bastante ms elevada que otras enfermedadescrnicas con tasas ms altas de trastornos del nimo, depresin y/o ansiedad.

Esta mayor percepcin de la enfermedad por los pacientes en el caso de lafibromialgia contribuye en ocasiones a que el mdico tenga la percepcin deestar ante un enfermo que magnifica su situacin, lo que, a su vez, conduceque el paciente perciba un sentimiento de rechazo y frustracin del mdico,ante lo cual podra tratar de compensarlo de forma sutil, ocultando en parte lapercepcin que tiene de su penosa situacin cotidiana.

En cualquier caso, conviene no olvidar que los pacientes con fibromialgia

presentan antecedentes de depresin mayor con una incidencia muy superiora cualquier otra patologa dolorosa o reumtica, unos antecedentes que suelenser anteriores a la primera manifestacin dolorosa de la enfermedad, por lo

que, al menos en todos estos casos, sera incorrecto afirmar que en lospacientes con fibromialgia la depresin se desarrolla como consecuencia de lapersistencia del dolor.

Sea como fuere, entre los pacientes con fibromialgia con antecedentes dedepresin y los que no la refieren, parecen existir claras diferencias en cuanto

a los grados de limitacin funcional, sensacin de enfermedad y malaadaptacin, pero no as en la intensidad del dolor generalizado, el nmero depuntos dolorosos y la intensidad de presin que se requiere para despertarhiperalgesia.

Se ha sugerido que la modificacin de la arquitectura del sueo podra tener

un papel relevante en la gnesis de la fibromialgia. Concretamente, algunosestudios encefalogrficos han mostrado que estos pacientes presentanintrusiones en el denominado sueo de onda lenta y que las circunstanciasque afectan a la etapa cuatro del sueo, tales como el dolor, la depresin, ladeficiencia de serotonina, ciertos medicamentos o la ansiedad, podran causaro empeorar el trastorno. La hiptesis supone que la etapa cuatro del sueo esfundamental para la funcin del sistema nervioso mediado por la serotonina yel triptfano ya que es durante esta fase, cuando algunos procesosneuroqumicos en el cuerpo se restablecen.


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Fibromialgia

Otra lnea parcialmente relacionada con la anterior sugiere que el estrs seraun importante factor predisponente en el desarrollo de la fibromialgia,

atendiendo a los cambios inducidos por el estrs en la funcin e integridaddel hipocampo.

Naturalmente, la gentica tambin ha sido invocada pare explicar el origen dela fibromialgia, considerando que existe un cierto grado de agregacin familiar.

En particular, se ha sugerido un posible papel etiolgico o predisponente algen que regula la sntesis del enzima catecol-O-metil transferesa (COMT),implicado en el metabolismo de las catecolaminas noradrenalina, serotonina-.

Considerando factores de tipo ambiental, se han propuesto algunas hiptesisrelacionadas con infecciones, en particular con el virus de Epstein Barr, elagente causal de la mononucleosis. Tambin se ha relacionado con

intoxicacin por metales pesados o reacciones alrgicas a estos. Una recientepublicacin4, atribuye el 80% de las fibromialgias a intolerancias alimentarias

en particular, la intolerancia a la lactosa e infecciones por virus EpsteinBarr. Tambin se ha apuntado la posibilidad de que la enfermedad celacapudiera ser la causante de la aparicin de fibromialgia en algunas personas.

TRATAMIENTO

Dado el desconocimiento existente sobre el origen de la fibromialgia, cualquieropcin de tratamiento solo tiene un carcter meramente sintomtico,focalizndolo especialmente en la reduccin del dolor y del cansancio, as

como a la mejora de la calidad del sueo, de la funcionalidad, de la actitudpsicolgica hacia la propia enfermedad y, en general, la calidad de vida delpaciente.

Por si fuera poco, la amplia diversidad de sintomatologa de la fibromialgiadetermina que cualquier enfoque teraputico que pueda hacerse, deberbasarse de forma muy especial en las particularidades de cada paciente.Obviamente, en cualquier caso, todo pasa por un diagnstico muy preciso porparte de un equipo mdico que, aunque suele basarse en los servicios dereumatologa, habitualmente tiene un carcter multidisciplinar.

Existe un amplio consenso sobre la importancia de proporcionar al paciente

una cuidada informacin sobre el diagnstico, el pronstico y las alternativasteraputicas; aunque esto es un enfoque general para todas las enfermedadescrnicas, requerido para facilitar el afrontamiento de la enfermedad y larelativizacin de sus consecuencias por el paciente, en el caso de lafibromialgia resulta especialmente relevante. En este sentido, los treselementos esenciales consisten en dedicar el tiempo suficiente por parte de losprofesionales sanitarios, definir claramente cules son los principalesmensajes o contenidos que hay que transmitir en especial, evitar las

4Jos Rodrguez Moyano. Manual de Fibromialgia. Nuevas aportaciones.


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Fibromialgia

contradicciones y utilizar estrategias eficaces de comunicacin. En cualquiercaso, el paciente debe ser informado desde el principio sobre las

caractersticas de la fibromialgia, desdramatizando la evolucin, buscando lacolaboracin y la confianza del paciente y ofrecindole unas expectativaspositivas. Es aconsejable en muchos casos informar obviamente, con elpermiso del paciente tambin a la familia, especialmente a la pareja.

Tratamiento farmacolgico

La dificultad del tratamiento de la fibromialgia, siquiera sea sintomtico, vieneilustrada por el hecho notable de que no hay ningn medicamento autorizadopor la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) nipor la Agencia Europea de Medicamentos (European Medicines Agency, EMA)

con indicacin especfica para el tratamiento de la fibromialgia. Se da lacircunstancia que la FDA (Food & Drug Administration) de Estados Unidos sha autorizado a tres medicamentos para el tratamiento de la fibromialgia; sinembargo, tal indicacin fue rechazada para estos tres mismos medicamentospor la EMA.

Aunque no es fcil de interpretar esta flagrante paradoja lo que s es eficaz yseguro en Estados Unidos parece no serlo en la Unin Europea , parece queel principal origen de tal discrepancia est fundamentalmente en que loscriterios diagnsticos de inclusin de pacientes en los ensayos clnicos, ascomo las variables de eficacia empleadas en dichos estudios y losrequerimientos de duracin total de los mismos difieren notablemente.

En cualquier caso, los tratamientos farmacolgicos de la fibromialgia han sidoobjeto de numerosos ensayos clnicos, aunque muchos de estos no presentanel deseable rigor metodolgico. Con el fin de separar el humo de la pajase hanllevado a cabo varios metaanlisis, seleccionando aquellos estudiosmetodolgicamente ms rigurosos y agregando de forma homognea los datos.Ello ha permitido alcanzar un cierto grado de conocimiento sobre lo que puedeesperarse y, especialmente, sobre lo que no puede esperarse de lostratamientos farmacolgicos ms habitualmente utilizados en fibromialgia. Entodo caso, lo que s parece evidente es que, por el momento, no existe ningnfrmaco que permita actuar sobre todos y cada uno de los numerosossntomas relacionados con la fibromialgia.

Antidepresivos

Probablemente, es el grupo de medicamentos ms ampliamente estudiados.Sus efectos ms destacables se observan en el control del dolor, de lasalteraciones del sueo y, por supuesto, de la depresin, as como sobre lacalidad de vida de los pacientes.

Entre los diferentes tipos de antidepresivos utilizados en fibromialgia, los que

mejor estudiados han sido y, probablemente, mejores respuestas dan son los


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Fibromialgia

antidepresivos tricclicosy, en particular, la amitriptilina, que muestra unadimensin del efecto relativamente grande en la reduccin del dolor, la fatiga,

las alteraciones del sueo y produce una sensacin global de mejora.

Aunque se trata de frmacos con mecanismos complejos de accin,posiblemente el responsable de su actividad analgsica sea la inhibicin de larecaptacin de serotonina y norepinefrina, aunque con una mayor proporcin

de recaptacin de serotonina. Las dosis de amitriptilina empleadas enfibromialgia estn entre 12,5 y 50 mg/da, inferiores a las habitualmenteutilizadas en depresin (50-150 mg/da) y coincidentes con las empleadas enel tratamiento del dolor de origen neuroptico. En ancianos, se recomiendacomenzar por dosis bajas (10-25 mg en dosis divididas), y si es necesario sepodra incrementar lentamente.

Aunque la ciclobenzaprina (Yurelax) es en realidad un relajante muscularindicado exclusivamente en el tratamiento de espasmos musculares, tanto su

estructura qumica como su perfil farmacolgico recuerdan abiertamente a losde la amitriptilina. Diversos ensayos clnicos han encontrado que laciclobenzaprina (10-40 mg/da) era significativamente superior al placebo enel control del dolor y en la mejora de la calidad del sueo; en concreto, el dolorparece mejorar a corto plazo (especialmente, a partir de la cuarta semana),aunque posteriormente el efecto disminuye. Por su efecto sedante serecomienda la administracin 2-3 horas antes de acostarse. Se ha estimadoque el nmero necesario de pacientes a tratar (NNT) para conseguir mejoratanto en el dolor como en la calidad del sueo es 4,8.

Los inhibidores duales de la recaptacin de serotonina y noradrenalinaparecen mostrar eficacia en la reduccin del dolor, las alteraciones del sueo yla depresin con una pequea dimensin del efecto. Algunos datos hanencontrado que la duloxetina con dosis de 60 mg/da, disminuyesignificativamente el dolor y mejora el sueo, el estado de nimo, la calidad de

vida y la capacidad funcional. La duloxetina (en Espaa, Cymbalta,Xeristar) consigui la aprobacin de la FDA para esta indicacin en junio de2008. El frmaco parece reducir la intensidad media del dolor, as como eldolor en los puntos sensibles, y mejorar la calidad de vida, siendo la dosisadministrada para conseguir este efecto de hasta 120 mg al da. Todo ello, conindependencia de si el paciente tiene o no depresin, lo que enfatiza el efecto

diferencial de estos frmacos, en funcin de su dosis y tipo de paciente.

Sin embargo, la EMA (Unin Europea) rechaz en octubre de 2008 estaindicacin, alegando que aunque poda observarse algn grado efecto en losestudios a corto plazo presentados, la consistencia de los datos erainsuficiente como para concluir en un efecto relevante de la duloxetina (dosisde 20 a 120 mg/da) en pacientes con fibromialgia5.

5European Medicines Agency. Refusal assessment report for Cymbalta. Procedure No.EMEA/H/C/572/II/26. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-

_Assessment_Report_-_Variation/human/000572/WC500076168.pdf


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Fibromialgia

El milnacipram no comercializado en Espaa fue autorizado por la FDA

estadounidense en 2009 para la fibromialgia, sobre la base de que producamejoras de hasta un 50% en hasta un tercio de los pacientes. Como ocurrecon otros antidepresivos, el efecto del milnacipram sobre el dolor y la fatigaparece ser independiente, en principio, de su efecto antidepresivo. Tal comoocurri con la duloxetina, el resgistro de milnacipran fue rechazado por la

EMA6en julio de 2009, alegando que la eficacia encontrada en los estudios acorto plazo presentados era poco consistente y que el efecto registrado nohaba demostrado ser clnicamente significativo.

Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina parecen teneruna menor dimensin del efecto en la reduccin del dolor que losantidepresivos anteriormente mencionados. En cualquier caso, parece que la

fluoxetina (20-70 mg/da) ha mostrado una ligera superioridad sobre elplacebo en el control de los sntomas dolorosos, as como sobre la fatiga, lalimitacin funcional y los sntomas depresivos.

Hay algn dato aislado y no contrastado de que los IMAO (inhibidores de lamonoamino oxidasa) podran reducir moderadamente el dolor. Por elcontrario, otros antidepresivos, como citalopram o nortriptilina, no hanmostrado ningn efecto diferencial frente a placebo.

Antiepilpticos

La utilizacin de agentes antiepilpticos en el tratamiento de la fibromialgia sejustific en su momento en razn a la hiptesis etiolgica segn la cual laenfermedad podra ser el reflejo de una hiperexcitabilidad patolgica del

Sistema Nervioso Central, algo que la relacionara genricamente con laspatologas epilpticas. No se ha encontrado una relacin entre fibromialgia yepilepsia, pero s se ha podido constatar que algunos antiepilpticos podranresultar tiles para el control de determinadas manifestaciones de lafibromialgia.

En concreto, el primer frmaco que consigui la aprobacin por la FDA para laindicacin de fibromialgia fue la pregabalina(Lyrica), en Junio de 2007. Pesea su evidente relacin estructural con el cido gamma aminobutrico (GABA),

el principal aminocido neuroinhibitorio del Sistema Nervioso Central, sumecanismo farmacolgico no parece tener nada que ver con ello y, de hecho,acta unindose de forma selectiva y con una elevada afinidad a unasubunidad auxiliar especfica (protena alfa-2-sigma) de los canales de calciodependientes de voltaje presentes en la membrana neuronal. Esto conduce aun bloqueo de dicho canal inico, con la consiguiente reduccin de la entradade calcio en la neurona; por ello, aunque la membrana neuronal experimente

6European Medicines Agency. Refusal assessment report for Impulsor. Procedure No. EMEA/H/C/001122.http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Public_assessment_report/human/001122/WC500089831.pdf


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Fibromialgia

un proceso de despolarizacin por estmulo externo procedente de otrasneuronas , no habr incremento de las concentraciones intraneuronales de

calcio. La consecuencia de esta accin es una reduccin de la liberacinneuronal de neurotransmisores, que es especialmente marcada en el caso deque la neurona haya sido estimulada anteriormente. El resultado es unbloqueo o amortiguacin de la dispersin de la seal excitatoria neuronal,tanto en lo que se refiere a la descarga epileptgena, como en la seal dolorosa

de origen neuroptico.

Algunos ensayos clnicos han mostrado que con dosis de 300-450 mg al da, lapregabalina produce una reduccin del dolor de ms del 50% en casi el 30%de los pacientes tratados. Adems mejora la calidad de sueo y el estadogeneral, as como la ansidedad y la fatiga, aunque en estas ltimas, lamagnitud del efecto parece ser bastante modesto.

Pese a la autorizacin por parte de la FDA estadounidense de la indicacin defibromialgia para pregabalina, dicha indicacin fue rechazada en Europa7(junio 2009), alegando que las diferencias observadas en dolor y calidad devida en relacin al placebo no eran clnicamente significativas. Por otro lado,tampoco la EMA consider demostrado el mantenimiento de la eficacia a largoplazo de la pregabalina, a pesar de que un estudio norteamericano habaencontrado una diferencia estadsticamente significativa frente a placebo tras

seis meses de tratamiento. Asimismo, la EMA tom en cuenta el perfiltoxicolgico de la pregabalina y la alta tasa de abandonos del tratamientodebido a la incidencia de eventos adversos.

Estrechamente relacionada con la pregabalina, la gabapentina de hecho,sta fue la precursora de la pregabalina tambin ha sido estudiada enpacientes con fibromialgia. Con dosis de 1,2-2,4 g/da parece reducir el dolorde forma significativa.

Analgsicos

Parece obvio que los analgsicos formen parte del tratamiento farmacolgicode la fibromialgia, atendiendo a la condicin intensa y generalizadamentedolorosa de la enfermedad. Sin embargo, dicha obviedad es, en efecto, soloaparente.

La mayora de los analgsicos estudiados en el tratamiento de la fibromialgiano han demostrado ningn efecto favorable sobre los pacientes. Prcticamenteel nico analgsico que ha mostrado algn grado de utilidad en esta condicines el tramadolque, solo o asociado con paracetamol, parece que es superioral placebo en el control del dolor y produce una mejora de la calidad de vida;bien es cierto que la diferencia con respecto al placebo es bastante escasa.

7 European Medicines Agency. Refusal assessment report for Lyrica. Procedure No. MEA/H/C/000546/II/0024.http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Assessment_Report_-_Variation/human/000546/WC500076177.pdf


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Fibromialgia

Analgsico opiceo, ejerce su accin analgsica al unirse a los receptores

opiceos mu y, en menor medida, a los kappa y delta. Sin embargo, elprincipal mecanismo analgsico implicado en los pacientes con fibromialgiaposiblemente sea el bloqueo de la recaptacin de noradrenalina y serotonina.De hecho, no parece que los analgsicos opioides puros de accin exclusivasobre receptores mu opioides , como la morfina, produzcan resultados

satisfactorios en fibromialgia, lo cual, unido a la potencial aparicin de efectossecundarios provocados por estos frmacos en unos pacientes especialmentesensibles a estos en general, no aconsejan su uso en fibromialgia.

En relacin al uso aislado de paracetamol, hay pocos datos consistentes queavalen su utilidad en fibromialgia, a pesar de lo cual la mayora estospacientes le consideran un tratamiento eficaz. Por su parte, ni los

corticosteroides ni los AINE (antiinflamatorios no esterodicos) handemostrado ningn tipo de eficacia en fibromialgia, por lo que el uso de ambostipos de frmacos es desaconsejable para esta indicacin.

Otros frmacos

Se han investigado otros muchos tipos de medicamentos aunque, en general,con resultados muy decepcionantes. Por otro lado, la disponibilidad deensayos clnicos amplios y metodolgicamente rigurosos es prcticamentenula y los pocos datos disponibles suelen referirse a estudios pequeos, decorta duracin y poco fiables en trminos estadsticos.

En cualquier caso, se sigue trabajando en investigacin clnica. Un ejemplo deello es el estudio para contrastar la posible utilidad de los agentes

dopaminrgicos, empleados habitualmente en el tratamiento de la enfermedadde Parkinson. Dicha utilizacin se basa en la hiptesis de que las descargas deadrenalina que se producen en el locus ceruleuspodran ser las responsablesde las alteraciones del sueo en los pacientes con fibromialgia. Por ello,actuando sobre la modulacin de la dopamina, tericamente se podrancontrolar dichas descargas y mejorar as la calidad del sueo de estospacientes. En concreto, un pequeo ensayo clnico realizado sobre 60pacientes, estudi el empleo de pramipexol(Mirapexin y EFG) en pacientescon fibromialgia.

Se trata de un agonista dopaminrgico, no relacionado con los derivadosergoloides, y con una marcada selectividad hacia la familia de receptores D2dela dopamina (D2, D3y D4), con accin tanto sobre los receptores presinpticos(autoreceptores, reguladores de la liberacin de dopamina) comopostsinpticos; entre ellos, es especialmente selectivo hacia los D3. Careceprcticamente de efectos sobre los receptores D1. Adems, posee ligerosefectos agonistas sobre receptores alfa2-adrenrgicos. Los datos sugieren unefecto significativo en la reduccin del dolor, con mejoras adicionales en la

fatiga, la capacidad funcional y el estado general. En cualquier caso, la


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Fibromialgia

evidencia clnica es dbil y se requieren estudios ms amplios y prolongadosque confirmen los anteriores.

Asimismo, son necesarios ms estudios para corroborar el beneficio clnico deloxibato sdico, la somatropina hormona del crecimiento o de la nabilona oel cannabis, por lo que actualmente no se recomienda su uso en la prcticaclnica habitual para el tratamiento de los sntomas de la fibromialgia.

Tampoco hay suficiente evidencia clnica como para recomendar el empleo dela ketamina ni de la lidocana en esta condicin.

Tratamiento rehabilitador y fsico

Entre las intervenciones extrafarmacolgicas ms eficaces para el tratamiento

de los pacientes con fibromialgia se encuentra el ejercicio aerbico. Aunquela educacindel pacientes es importante, como nica intervencin tiene unimpacto mnimo en la limitacin funcional. Sin embargo, la combinacin deeducacin y ejercicio fsico aerbico es mucho ms eficaz que cada una deellos por separado. En cualquier caso, existe un amplio consenso acerca lautilidad de los programas de ejercicios fsicos y, por ello, forman parte de lasrecomendaciones bsicas para pacientes con fibromialgia.

Los ejercicios fsicos aerbicos utilizan grandes grupos musculares a los quese somete a movimientos repetidos, provocando un aumento de la frecuenciacardiaca pero sin superar el umbral anaerbico (hasta 70-85% de lafrecuencia cardiaca mxima para la edad). En los pacientes con fibromialgia es

necesario comenzar con una intensidad de entrenamiento menor de lo normal(del 60-75% de la frecuencia cardiaca mxima) y una frecuencia mayor, paraque una vez adaptados a la prctica de ejercicio pueda incrementarse la

intensidad y disminuir la frecuencia. Los ms comunes consisten en ejerciciosen carga (caminar, danza) y en descarga (bicicleta, natacin, etc.). El ejercicioaerbico ha demostrado claramente mejorar el dolor, la sensacin global debienestar, la funcin fsica y parece tener un leve efecto, estadsticamente nosignificativo, sobre la sensibilidad dolorosa a la presin; por su parte, noparece que produzca resultados sobre la depresin ni sobre la sensacingeneral de fatiga. No obstante, parece existir una ventana teraputica para elejercicio fsico aerbico, ya que demasiado ejercicio puede incrementar laintensidad de los sntomas y demasiado poco resulta ineficaz.

Ms all de los ejercicios aerbicos, los de fortalecimiento muscularpretenden mejorar la fuerza, resistencia y potencia muscular realizandocontracciones musculares contra determinadas resistencias, tales comobandas elsticas, pesas o el propio peso del paciente. Aunque menosestudiados que los ejercicios aerbicos, algunos apuntan a una mejorasignificativa en el dolor, la sensacin global de bienestar, sensibilidad dolorosaa la presin y depresin.


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Fibromialgia

No obstante el positivo papel del ejercicio fsico en los pacientes confibromialgia, debe tenerse en cuenta que para que un programa de ejercicios

sea eficaz un requisito esencial es que el paciente lo tolere y lo realice. Laintensidad inicial debe ser siempre inferior a la recomendada para la poblacingeneral, para evitar el abandono prematuro del paciente; posteriormentepuede irse incrementando hasta llegar a un nivel de intensidad moderado. Porotro lado, debe mantenerse el ejercicio durante periodos prolongados (al

menos 6-12 meses) para alcanzar resultados claramente favorables, lo quesupone buscar la implicacin y el compromiso del propio paciente. Para ello,hay que tener en cuenta que no debe suponer un incremento significativo deldolor para el paciente, aunque es tan previsible como inevitable que, sobretodo al principio del programa, haya ciertas molestias. Adems, es preciso queel ejercicio sea agradable, sencillo y que el paciente lo pueda incorporarfcilmente en su rutina diaria. Obviamente, la supervisin inicial por un

profesional (fisioterapeuta o educador fsico) mejora el cumplimiento y larealizacin de los ejercicios en grupo tambin puede favorecer la interaccinsocial y aumentar la motivacin.

Aunque no se dispone de una evidencia clnica excesivamente contundente,parece que podra haber un efecto positivo a corto plazo con la aplicacin delser, as como con la termoterapia superficial, los campos magnticosy lacorriente directa transcraneal. Por el contrario, no se ha demostrado deforma suficiente el efecto beneficioso del tratamiento quiroprctico y delmasajeen el tratamiento de la fibromialgia y, por tanto, no se recomienda suuso.

Otros tratamientos

El tratamiento psicolgico es tambin otras de las partes importante delenfoque global teraputico de la fibromialgia. Bsicamente, las dosmodalidades de terapia psicolgica ms estudiadas son la terapia conductualoperante (TCO) y, particularmente, la terapia cognitivo-conductual (TCC), dela que existe una amplia experiencia que demuestra su utilidad en la mejoradel comportamiento relacionado con el dolor, la autoeficacia, las estrategias deafrontamiento y la funcin fsica global, aunque por s sola el efecto sobreotros sntomas (dolor, fatiga y sueo) no parece ser significativo. A pesar deello, la TCC parece reducir significativamente el nmero de visitas mdicas.

El objetivo de la terapia cognitivo-conductual es dotar a los pacientes deestrategias para que puedan controlar ellos mismos sus vidas, manteniendo lamayor funcionalidad. Para ello aplica un amplio conjunto de tcnicas deeficacia contrastada, tales como la relajacin, el biofeedback8, la

8Este trmino ingls podra traducirse como bioretroalimentaciny se refiere al mtodo para ganar el control de los procesosdel cuerpo para aumentar la relajacin, para disminuir el dolor, y para desarrollar modelos ms sanos, ms eficaces dehacer frente a los problemas cotidianos de la vida. El biofeedback clnico utiliza una serie de instrumentos especializadospara vigilar varios procesos fisiolgicos mientras ocurren. Los grficos mviles en una pantalla del ordenador, los pitidoso unos nmeros, "reflejan" cambios mientras estos ocurren en el cuerpo. El entrenamiento de Biofeedback familiariza


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Fibromialgia

reestructuracin cognitiva, la resolucin de problemas, el control de estmulos,la reinterpretacin sensorial, el manejo de contingencias, etc.

Por lo que se refiere a la terapia conductual operante, parece haberdemostrado su efecto sobre la reduccin del nmero de visitas mdicas querealizan los pacientes. Por el contrario, y aunque se dispone de algunosresultados positivos preliminares, no hay todava suficiente evidencia cientfica

para recomendar la hipnosis, la imaginera guiada u otras tcnicas, como laintervencin mediante escritura.

En general no existe evidencia sobre la eficacia de las mal llamadas terapiasnaturales en el tratamiento de la fibromialgia. Este trmino, ambiguo yfrecuentemente distorsionado, incluye multitud de tcnicas; aunque algunasde ellas tienen fundamentos y metodologas serias, otras carecen del ms

mnimo rigor y se mueven en el mbito de una ambigedad calculada. Por ello,tal vez sera preferible hablar de terapias complementarias y alternativas.Sea como fuere, en el mbito de la fibromialgia no hay suficiente evidenciacomo para recomendar la acupuntura en estos pacientes, aunque algunosestudios parecen sugerir una leve mejora del dolor. Igualmente, algunos datospreliminares sugieren que el Taichi podra presentar beneficios en pacientescon fibromialgia, pero no se ha demostrado plenamente su eficacia. Tampocohay suficiente evidencia cientfica para recomendar la homeopata, laozonoterapia, el Qi-Gong, el Reiki u otras terapias complementarias oalternativas en el tratamiento de la fibromialgia.

Recomendaciones teraputicas especficas

Pese a que la justificacin cientfica que avala la mayora de los tratamientoensayados en los pacientes con fibromialgia es muy variada y, en la mayorade los casos, escasa y controvertida, en lo que s parece existir un acuerdogeneralizado es en que un enfoque teraputico mltiple que incluya, ademsdel tratamiento farmacolgico, educacin, abordaje psicolgico y ejerciciosaerbicos, mejora el dolor, la fatiga, la depresin, las alteraciones del sueo, lalimitacin funcional y la autoeficacia; aunque, lamentablemente, no hayevidencia cientfica de que su eficacia se mantenga largo plazo.

Por otro lado, la existencia de una amplia diversidad dentro del colectivo depacientes con fibromialgia, ha empujado a varias sociedades cientficas aestablecer unas recomendaciones para el tratamiento de la fibromialgia,

considerando para ello como criterio diferenciador a la clasificacin deGiesecke, mencionada anteriormente. Se trata de las Recomendaciones delPanel de Expertos del Documento de Consenso Interdisciplinar para elTratamiento de la Fibromialgia.

con la actividad en diversos sistemas del cuerpo y de esta forma aprender a controlar esta actividad para disminuir latensin y para mejorar la salud. El Biofeedback permite saber cundo est cambiando la fisiologa del paciente en ladireccin deseada.


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Fibromialgia

Dicho Panel establece una serie de recomendaciones generales para todos lospacientes, entre las que cabe destacar que los programas de ejercicios son uno

de los tratamientos bsicos; el ejercicio aerbico (caminar, bicicleta) es el queha demostrado mayor evidencia cientfica de eficacia, pudiendo mejorar lasensacin global de bienestar, la funcin fsica y, probablemente, el dolor y lahiperalgesia. Asimismo, el Panel establece que en pacientes con fibromialgia sedeben evaluar los niveles de depresin y de catastrofismo porque estos datos

tienen implicaciones teraputicas. Tambin aconseja realizar intervencioneseducativas bien diseadas, ya que pueden mejorar algunos parmetros comola autoeficacia, el catastrofismo, la calidad de vida, etc.).

La clasificacin de Giesecke establece, como se ha indicado en un epgrafeanterior, tres grupos de pacientes. El Grupo 1 representa el paciente tpico,especialmente a los que son atendidos en el mbito de atencin primaria. Su

rasgo particular es que muestran un incremento slo moderado de lasensibilidad dolorosa a la presin, muy inferior a la observada en los grupos 2

y 3, aunque la intensidad subjetiva del dolor es similar en los 3 grupos. Estesubgrupo es el ms numeroso e incluye aproximadamente al 50% de laspacientes que renen criterios clnicos de fibromialgia. En resumen, secaracteriza por una hiperalgesia baja, puntuaciones intermedias en loscuestionarios especficos de depresin y ansiedad, y un nivel moderado decatastrofismo y de la capacidad de afrontamiento del dolor. En estos

pacientes, el Panel recomienda, entre otras, cosas evitar el uso de paracetamoly AINE para el tratamiento de la fibromialgia, salvo en el caso de que existanenfermedades asociadas que justifiquen su uso, tratar la depresin asociada a

la fibromialgia mediante antidepresivos inhibidores de la recaptacin deserotonina (ISRS) o duales serotonina-noradrenalina. La amitriptilina en dosisbajas (25-50 mg) puede mejorar el dolor, la fatiga, el sueo y la calidad devida; igualmente, la pregabalina es superior al placebo en la reduccin deldolor, la mejora del sueo y la calidad de vida. Con un grado inferior deevidencia cientfica favorable, otras opciones de tratamiento son la

ciclobenzaprina, tramadol, gabapentina, pramipexol y oxibato sdico.

El Grupo 2se caracteriza por un elevado grado de dolor junto a la presenciade elevadas puntuaciones en cuestionarios de depresin y de catastrofismo. ElPanel considera que la depresin es un aspecto clave en el tratamiento deldolor porque disminuye la eficacia de los analgsicos. El catastrofismo

tambin correlaciona con mayor intensidad y sensibilidad al dolor, as como amayor discapacidad. Por otra parte, est demostrado que el papel delcatastrofismo, como factor de cronificacin y discapacidad, es mucho msimportante en la fibromialgia que en otras enfermedades. Por ello, el Panelrecomienda que si existen niveles moderados o graves de depresin serecomienda utilizar un antidepresivo, siendo de eleccin los duales: duloxetina(60-120 mg/da) o milnacipram (100 mg/da), aunque este ltimo no estcomercializado en Espaa. Los antidepresivos tricclicos son igual de eficaces,pero presentan mltiples efectos secundarios e interacciones medicamentosas,

por lo que son peor tolerados en pacientes polimedicados, como es habitual en


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Fibromialgia

fibromialgia. Asimismo, en caso de niveles elevados de hiperalgesia estindicado el uso de gabapentina o pregabalina. Con un nivel menor de

evidencia cientfica, el Panel considera que si existen niveles moderados ograves de ansiedad se recomienda utilizar un antidepresivo (ISRS, duloxetina ovenlafaxina) o pregabalina.

Por ltimo, el Grupo 3 se caracteriza por presentar valores normales dedepresin y ansiedad, muy bajos valores de catastrofismo y el ms elevadocontrol percibido sobre el dolor, pero elevada hiperalgesia y sensibilidad aldolor. Dadas sus caractersticas, este grupo es el que tericamente menos sebeneficiara de un tratamiento farmacolgico encaminado a mejorar el estadoanmico, o al menos que intente ayudar a afrontar los sntomas anmicosrelacionados con la enfermedad. Tampoco sera el grupo ms indicado pararealizar terapias cognitivas encaminadas a reforzar dicho estado anmico y/o

de afrontamiento de la enfermedad, ya que ste se encuentra en un niveladecuado.

De acuerdo con lo anterior, el Panel considera que en los pacientes del Grupo3 seran recomendables terapias psicolgicas de mantenimiento a lo largo dela enfermedad de las variables positivas. Con un nivel inferior de evidenciacientfica, se estima que en pacientes con fibromialgia con alto grado deafrontamiento de la enfermedad y con bajo perfil catastrofista de su problema,

no se puede recomendar de forma general tratamiento farmacolgico y/opsicolgico de tipo cognitivo-conductual, ya que parten de un adecuado nivelpara convivir con su enfermedad; en cualquier caso, el tratamiento

farmacolgico se debera proponer para tratar el dolor y los sntomas aadidosa la enfermedad, segn la evidencia clnica disponible y experiencia delmdico, al igual que en los otros grupos. Finalmente, se debe recomendarejercicio aerbico supervisado, como en el resto de grupos.

LA ATENCIN DEL PACIENTE Y EL PAPEL DEL FARMACUTICO

La extraordinaria complejidad de la fibromialgia, su amplia gama de sntomas,el desconocimiento de su etiologa y la ausencia de marcadores biolgicos quepermitan su objetivacin y evolucin cuantitativa, constituye un entramado dedificultades que hacen del paciente una vctima frecuentementeincomprendida y teraputicamente insatisfecha. Con esta perspectiva, la

atencin que requiere el paciente con fibromialgia es, obviamente,multidisciplinar.

La dificultad para alcanzar un diagnstico mdico, la ausencia de untratamiento autnticamente eficaz, as como la sensacin de impotencia quellegan a soportar muchos de los pacientes frecuentemente tratados comoenfermos imaginarios tienden a acrecentar su aislamiento y su desconfianzaen el sistema sanitario y, en muchas ocasiones, en la propia sociedad. Por ello,cualquier esfuerzo que se realice en afrontar este problema y luchar contra el

aislamiento y la incomprensin ser bienvenido.


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Fibromialgia

La fibromialgia requiere un cuidadoso y pormenorizado diagnstico mdico.

Pero, para ello, es preciso que el paciente acuda a la consulta mdica. Dada lacondicin de la propia enfermedad, frecuentemente asociada a otrasenfermedades, puede pasar fcilmente desapercibida para el paciente, queentiende que muchos de sus sntomas estn relacionados con la enfermedadpreviamente diagnosticada. En otros casos, la existencia de un cuadro

depresivo o de ansiedad generalizada, asociado o no a la fibromialgia, puedeenmascarar a esta ltima.

Qu puede hacer sospechar al farmacutico la posibilidad de fibromialgia enun paciente y, en consecuencia, remitirle al mdico para su adecuadodiagnstico? Bsicamente, los siguientes elementos:

- Dolor crnico (ms de tres meses) persistente, que no remite

significativamente con la administracin de analgsicos convencionales(paracetamol, ibuprofeno, etc.) y est distribuido por la mayora delcuerpo, afectando al menos a tres de los cuatro cuadrantes.

-

Dolor localizado en varios puntos distantes del cuerpo al mismo tiempo,que aumenta con la palpacin

- Sensacin permanente de fatiga, especialmente al levantarse, pero queno cede del todo a lo largo del da. Frecuentemente acompaado deinsomnio.

En el caso de que se haya establecido el diagnstico mdico correspondiente,es importante mantener una estrecha colaboracin con el mdico, para evitar

cualquier discrepancia que pudiera acrecentar la sensacin de aislamiento oincomprensin por el paciente. Se ha hablado sobre la importancia deproporcionar al paciente una cuidada informacin sobre el diagnstico, elpronstico y las alternativas teraputicas; aunque esto es un enfoque generalpara todas las enfermedades crnicas, requerido para facilitar elafrontamiento de la enfermedad y la relativizacin de sus consecuencias por el

paciente, en el caso de la fibromialgia resulta especialmente relevante.

En cualquier caso, el paciente debe ser informado desde el principio sobre lascaractersticas de la fibromialgia, desdramatizando la evolucin, buscando sucolaboracin y su confianza, y ofrecindole unas expectativas positivas, y elloincluye, si el paciente lo estima oportuno, tambin a la familia y

especialmente a la pareja.

Es importante tener en cuenta que se trata de un paciente intensamentepolimedicado y es frecuente la existencia de comorbilidad, por lo que lapaciencia y la dedicacin del tiempo necesario son imprescindibles. Sin olvidarla necesaria coordinacin con el mdico, es fundamental reafirmar al pacienteuna informacin bsica pero rigurosa sobre qu es la enfermedad, con qumedicamentos se trata y qu puede esperarse de ello, consejos para afrontar laenfermedad correctamente y cmo minimizar en lo posible sus consecuencias.

Las ideas fundamentales a trasladar al paciente es que la fibromialgia consiste


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Fibromialgia

bsicamente en un conjunto de sntomas de curso crnico que habitualmenteno son excesivamente graves, entre los que el ms frecuente es el dolor

muscular. Debe informarse de que la causa de la enfermedad es actualmentedesconocida, pero que se sigue investigando intensamente en este campo yprevisiblemente acabar por establecerse su origen y, con ello, mejorarnotablemente la eficacia del tratamiento y se ampliarn las opciones delmismo. A pesar de que es una enfermedad crnica, en muchos casos se logra

un control aceptable de la enfermedad, aunque en ocasiones la enfermedad esrefractaria y conduce a limitaciones funcionales significativas. Con todo, si eltratamiento establecido por el mdico se sigue con rigor y se ponen en prcticatodas las recomendaciones incluyendo la realizacin de ejercicio fsicoaerbico de forma frecuente y regular , la gran mayora de los pacientes confibromialgia mejoran sustancialmente.

Dada la inexistencia de un nico tratamiento farmacolgico que controle todoslos sntomas, la condicin crnica de la enfermedad y su frecuentecomorbilidad, el paciente con fibromialgia est habitualmente polimedicado, loque implica la conveniencia de un seguimiento farmacoteraputicoespecialmente estrecho, con particular nfasis en la adherencia altratamiento prescrito y la prevencin/deteccin de posiblesinteracciones farmacolgicas y de efectos adversos.

En relacin a la adherencia al tratamiento, la Organizacin Mundial de laSalud lo define como el grado en el cual el comportamiento de una persona(tomar el medicamento, seguir un rgimen alimentario y ejecutar cambios del

modo de vida), se corresponden con las recomendaciones acordadas con unprestador de asistencia sanitaria. Por consiguiente, podramos decir que elnivel de incumplimiento teraputicoindica el grado en el que el paciente nocoincide con la prescripcin mdica, tanto en relacin con la toma demedicacin, como con la realizacin de una dieta o la modificacin del estilode vida.

Es importante considerar que la cuestin de la adherencia al tratamiento noconsiste tanto en una obediencia ciega del paciente a las instrucciones de sumdico o farmacutico, sino ms bien la aceptacin consciente y libre enltima instancia, el paciente es el principal responsable de su propia salud de las instrucciones recibidas y debidamente explicadas. Por lo tanto, el

paciente tiene que ser copartcipe con los profesionales sanitarios de losobjetivos teraputicos y responsabilidades, para lo cual es imprescindiblecontar con el nivel cultural del paciente, sus creencias y sus actitudes vitales.

La adherencia al tratamiento suele englobar dos conceptoscomplementarios: el cumplimiento de la dosis y la forma de administracin

que es lo que corresponde al trmino complianceen la literatura cientfica eningls y la persistencia en el tratamiento segn la duracinestablecida. Aunque en el caso de la fibromialgia la enfermedad es crnica,los tratamientos no tienen por qu ser permanentes o, al menos, no todostienen por qu serlo. Por eso, los dos conceptos mencionados son importantes


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e implican varios mtodos de determinacin diferentes, eventualmente almismo tiempo para evitar una incorrecta estimacin.

Son numerosos los test utilizados para determinar la adherencia teraputica,aunque posiblemente el ms utilizado dentro de los test autocomunicados decumplimiento sea el cuestionario de Morisky-Green-Levine.

Se trata de un cuestionario que ha sido utilizado en numerosos estudiospublicados en revistas cientficas internacionales sobre adherencia detratamientos antihipertensivos, antirretrovirales y osteoporosis, entre otros.Consiste en una serie de cuatro preguntas de contraste con respuestadicotmica (s/no), que pretende registrar la conducta del paciente conrespecto al cumplimiento, asumiendo que si las actitudes son incorrectas elpaciente es incumplidor. En este sentido, se considera buen cumplidor a aqul

que contesta correctamente a las cuatro preguntas, mientras que a partir deuna respuesta incorrecta se califica como incumplidor- Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad?-

Toma los medicamentos a las horas indicadas?- Cuando se encuentra bien, deja de tomar la medicacin?- Si alguna vez le sienta mal, deja usted de tomarla?

Junto con el test de Morsky-Green-Levine, hay otros muchos que permiten

delimitar con ms o menos precisin el grado de adherencia teraputica, comoel de Haynes-Sackett, el de Batalla (derivado del test de conocimiento sobre laenfermedad), el de Prochasca-Diclemente, etc.

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