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LOCALIZACIÓN

Fecha y hora Viernes, 31 de agosto de 2012; a las 18:00 h local1

Lugar Término municipal de Castellar del Vallés (Barcelona)

DATOS DEL VUELO

Tipo de operación Aviación general – Privado

Fase del vuelo Circuito de aeródromo

INFORME

Fecha de aprobación 24 de octubre de 2012

TRIPULACIÓN

Piloto al mando

Edad 35 años

Licencia Piloto privado de avión (PPL(A))

Total horas de vuelo 217 h

Horas de vuelo en el tipo 3 h

AERONAVE

Matrícula EC-HMF

Tipo y modelo ROBIN RH 200/120-B

Explotador Aeroclub de Barcelona-Sabadell

Motores

Tipo y modelo LYCOMING O-235-L2A

Número 1

LESIONES Muertos Graves Leves /ilesos

Tripulación 1

Pasajeros 1

Otras personas

DAÑOS

Aeronave Destruida

Otros daños Daños en varios árboles del entorno

RESUMEN DE DATOS

1 Para hallar la hora UTC hay que restarle dos unidades a la hora local.

INFORME TÉCNICO A-035/2012

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1. INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS

1.1. Reseña del vuelo

El avión Robin RH-200 de matrícula EC-HMF despegó por la pista 13 del aeropuerto deSabadell con dos ocupantes a bordo para realizar un vuelo local.

Durante el ascenso, el motor no llegó a alcanzar la potencia requerida para poder llegarhasta la altura de seguridad del circuito del aeródromo.

El piloto viró hacia la izquierda y recorrió el tramo de viento en cola a baja altura y conpoca velocidad hasta que impactó con varios árboles de un bosque situado a 8 km alnoroeste del aeródromo.

Los ocupantes resultaron ilesos y pudieron abandonar la aeronave por sus propiosmedios.

La aeronave quedó destruida (véase figura 1).

Figura 1. Fotografía de la aeronave

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1.2. Secuencia de los hechos

Un piloto del aeroclub de Sabadell, acompañado por un pasajero2 iban a realizar unvuelo local a bordo de la aeronave Robin RH 200/120-B, de matrícula EC-HMF.

El piloto realizó la inspección pre-vuelo, arrancó el motor y movió el avión desde laplataforma del aeroclub hasta la barra de parada que hay al sur de la cabecera 13.

Los ocupantes colocaron una cámara de vídeo en el interior del avión que grabó desdeel momento en el que empezaron a moverse hasta el final del vuelo, captando elexterior del avión por delante del parabrisas y una parte del interior de la cabina dondese ubican el anemómetro, el altímetro, el variómetro y el tacómetro.

La grabación sirvió para comprobar que la prueba de motor se realizó sin seguirmetódicamente los pasos que establece el manual de vuelo, y junto con la traza radary las comunicaciones permitió establecer la siguiente secuencia de hechos:

• Inició la carrera de despegue soltando frenos a la vez que aceleraba al máximo. Enese instante, cuando empezaba la carrera, las revoluciones del motor subieron hasta2.400 rpm, e instantáneamente cayeron a 2.050 rpm, dentro del arco rojo deltacómetro.

• El pasajero señaló el tacómetro para indicarle al piloto que las revoluciones no eranadecuadas. Así lo declaró y así se pudo ver en la grabación, pero el piloto continuócon el despegue

• Se fue al aire poco antes de la mitad de pista sin que las revoluciones del motorpasaran de las 2.100 rpm.

• Continuó el ascenso hasta alcanzar los 550 ft de altitud e inició un viraje a laizquierda cuando sobrevolaba la autopista B-30, para situarse en viento cruzado.

• Fue dejando Sabadell a su izquierda y siguió el cauce del río Ripoll, con unatrayectoria aproximada a la de viento en cola izquierda de la pista 13 volando a unaaltitud próxima a los 800 ft. El tacómetro indicaba en torno a 2.000 rpm.

• El piloto contactó con la torre del aeropuerto y comunicó la emergencia. Desde latorre le ofrecieron la posibilidad de aterrizar por la pista 31 y le informaron de queel viento era de 12 kt y dirección 120°.

• Posteriormente el jefe de escuela del aeroclub contactó con el piloto y le dijo quehiciera una base a la derecha e intentase aterrizar por la pista 31. El piloto le preguntósi quitaba los flaps y le contestó que no.

• Según se pudo ver en la grabación de vídeo, durante todo el recorrido por el aire, eltacómetro se mantuvo en 2.000 rpm, el variómetro no registró ni ascensos y nidescensos apreciables, el avisador de pérdida sonó en múltiples ocasiones, elanemómetro marcaba una velocidad de 60 kt prácticamente constante y la altitudmáxima que marcó el altímetro fue 850 ft.

2 El pasajero también tenía licencia PPL(A). Véase 1.2. Información personal.

Figura 2. Trayectoria de la aeronave

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• En su trayectoria fueron dejando varios campos a su derecha en los que no intentaronrealizar un aterrizaje de emergencia, porque según comentó el piloto había cableseléctricos que impedían hacer una aproximación con ciertas garantías. Estacircunstancia fue corroborada por personal del aeroclub y se pudo constatar tambiénen las imágenes registradas.

• Al llegar al norte de Sabadell viró a la izquierda tratando de situarse en base de lapista 13, con la intención, según comentó el piloto, de regresar al aeródromo. Noobstante, el terreno a su izquierda iba subiendo de nivel y a su derecha tenía unalínea de alta tensión.

• Finalmente siguió recto y golpeó contra varios árboles de un bosque situado en laparte superior de un acantilado en el término municipal de Castellar quedando a 840ft de altitud.

1.3. Información personal

El piloto de 35 años de edad, tenía licencia de piloto privado de avión, PPL(A) desdejulio de 2011 y habilitación para avión multimotor terrestre, MEP (land). Su experienciaera de 217 h, de las cuales había realizado 3 h en el tipo.

Empezó su formación del curso integrado para la obtención de la licencia de piloto detransporte de línea aérea, ATPL(A) en marzo de 2011, y desde entonces hasta el día delaccidente, había volado con regularidad como piloto al mando, casi todos los modelosde aeronaves con las que cuenta el aeroclub, con características y prestaciones diversas,que iban desde aviones de un motor con hélice de paso fijo, con hélice de paso variabley aviones bimotor. También había volado en doble mando dos aviones con patín decola, uno de ellos acrobático.

Este piloto sufrió un incidente con un avión PIPER PA-23-250 EC-GGF (investigaciónCIAIAC IN-020-2012) el 9 de junio de 2012 en el aeródromo de Igualada (Barcelona)llevando a bordo cinco pasajeros. Durante la toma de contacto, se produjo la rotura deltren principal izquierdo, quedando la aeronave detenida en la franja del lado izquierdode la pista, tras haber recorrido 400 m, aproximadamente.

El pasajero también tenía licencia de piloto privado PPL(A), acumulaba 70 h de vueloaproximadamente y era la primera vez que volaba en ese modelo.

1.4. Información sobre la aeronave

El avión Robin RH 200/120-B fue fabricado en 2000 con número de serie 349. Estabaequipado con un motor Lycoming O-235-L2A y su peso máximo autorizado era 780 kg.En el momento del accidente acumulaba 2.272 h de funcionamiento, tanto de aeronavecomo de motor.

Tenía el certificado de aeronavegabilidad en vigor y había pasado todas las revisionesde mantenimiento, siendo la última una revisión de 50 h el 10 de agosto cuandocontaba con 2.250 h.

El Manual de Vuelo de la aeronave establece que el intervalo de revoluciones a las quedebe funcionar el motor es entre 2.200 rpm y2.800 rpm (arco verde del tacómetro), y queno se debe exceder de 2.800 rpm (marca rojadel tacómetro). No obstante en el tacómetroque llevaba el avión el arco verde iba de las2.350 rpm a las 2.800 rpm.

En el capítulo 4, «Procedimientos deemergencia», dice que en caso de fallo demotor en despegue con suficiente pistadisponible se deberá poner la palanca de gasesal ralentí, los frenos como se requiera, cortar lamezcla, y desconectar el interruptor demagnetos, el interruptor del alternador y el dela batería. Figura 3. Tacómetro del avión


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Figura 3. Fotografía del aeródromo

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La lista de comprobación antes del despegue fija los pasos siguientes: controles libres,interruptor de magnetos en ambas, comprobar en cabina los asientos y cinturones, quela cúpula esté cerrada, que el control de cierre de combustible esté empujado a fondoy precintado, la bomba eléctrica encendida, el compensador de profundidad en posiciónde despegue, los instrumentos comprobados y ajustados, los flaps deflectados 10° yfinalmente la palanca de gases a 1.200 rpm.

La lista de chequeo durante el despegue fija en 2.500 rpm las revoluciones del motor,en 59 kt la velocidad de rotación, y en 70 kt la velocidad de ascenso, y al alcanzar los500 ft sobre el terreno (AGL) se debe reducir el ángulo de ascenso para alcanzar lavelocidad de 76 kt, desconectar la bomba eléctrica, comprobar que la presión decombustible está en el arco verde y quitar los flaps.

La velocidad de pérdida con los flaps deflectados 10° es 55 kt en vuelo recto, 59 kt paraalabeos de 30° y 77 kt para alabeos de 60°.

1.5. Información sobre el aeropuerto

El aeropuerto de Sabadell tiene una pista de vuelo, de 900 m de longitud y 30 m deanchura, designada como 13-31. Tiene dos calles de rodadura paralelas y dos plataformas,

Figura 4. Estado del cilindro n.° 1 y sus componentes


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una situada al norte de la pista y otra ubicada al sur, que es donde se encuentran lasinstalaciones del Aeroclub de Barcelona-Sabadell. Su elevación es 147,88 m (485 ft).

1.6. Inspección del motor

Se recuperó el motor y se realizó una inspección completa en el hangar.

Al comprobar la compresión de los cilindros se constató que en el cilindro n.° 1 no habíapresión diferencial, es decir, todo el aire que se introducía en el mismo se perdía. Seconstató también que la presión diferencial de los cilindros n.° 3 y n.° 4, era menor del80%.

Consultando las revisiones de mantenimiento se comprobó que en la última mediciónde la presión diferencial que se había hecho a los cilindros, (cada 100 h en caliente),estaban todos dentro de tolerancia.

Al desmontar el cilindro n.° 1 se comprobó que estaba quemado por abajo y presentabaun color claramente distinto a los otros, debido probablemente a haber estado sometidoa temperaturas muy elevadas. El colector de admisión no había llegado a quemar elcombustible, lo que era indicativo de que el cilindro no había estado trabajando. Laválvula de admisión tenía muchos restos de combustible, pero recuperaba bien. La deescape también recuperaba bien.

La bujía superior estaba engrasada lo que era señal de que había entrado mucho aceiteen el cilindro.

Los otros tres cilindros presentaban un buen color, aunque en la bujía superior delcilindro n.° 3 había carbonilla.

Se observó que en el colector de admisión del cilindro n.° 1 había aceite, procedentedel interior del cilindro. También ocurría lo mismo en los tres cilindros. El pistónpresentaba acumulación de depósitos en su parte plana pero no estaba perforado.También había restos de aceite en el resto de colectores de admisión

Los segmentos tenían buen aspecto a simple vista, pero al desmontarlos se comprobóque habían permitido el paso de aceite, por las marcas que había en ellos.

El estado y el color que presentaban las bujías (sin carbonilla y excesivamenteblanquecinas) sería indicativo de que el motor había estado funcionado en general, conmezclas pobres.

1.7. Información sobre organización y gestión

El aeroclub de Barcelona-Sabadell tiene un comité de seguridad desde hace diez años,que analiza los accidentes e incidentes de sus asociados y de los alumnos de su escuelade formación (FTO). Se cita a las personas involucradas en un suceso y se intenta aclararlas circunstancias de cada caso. Este comité está formado en la actualidad, por elpresidente, el Jefe de Instructores del FTO, un antiguo instructor del FTO queactualmente ocupa el cargo de Jefe de Seguridad en Vuelo de una compañía aérea, eldefensor de socio del aeroclub, un instructor de vuelo que haya realizado alguno de loscursos de investigación de accidentes que ha impartido la CIAIAC, y un abogado quees también socio del aeroclub.

Las actuaciones del comité quedan reflejadas en un acta, al igual que las medidasadoptadas en cada caso. Cuando alguno de los socios, o de los alumnos es sometidoal control del comité queda suspendido de realizar vuelos como piloto al mando,pasando a volar en doble mando hasta que el comité especifique lo contrario.

El aeroclub opera con varios modelos distintos de aeronaves, que tienen un amplioabanico en cuanto al rango en el que deben estar comprendidas las revoluciones delmotor.

A raíz del accidente, y con el propósito de evitar confusiones entre los socios y alumnosdel FTO que vuelan varios aviones, el aeroclub ha tomado como medida el poner uncartel en cada modelo, lo más cerca posible del tacómetro, en el que se especifique cuál


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es el rango de funcionamiento de revoluciones del motor para que así el piloto puedacomprobar si el motor entrega la potencia correcta en el despegue.

También se ha variado el procedimiento para que se efectúen los despegues «enestático», esto es, acelerando al máximo antes de soltar los frenos con el fin de que sepuedan chequear las revoluciones del motor, la presión de aceite y la temperatura antesde que el avión esté en movimiento, para que una vez que se inicie la carrera, el pilotopueda mantener su atención en que la rodadura no se desvíe del eje de pista.

2. ANÁLISIS

El piloto no realizó la prueba de motor de forma metódica y siguiendo los pasos delmanual.

En el mismo instante de iniciar la carrera de despegue las revoluciones del motor sevinieron abajo, pasando de 2.400 rpm a 2.050 rpm. El pasajero, que también tenía lalicencia PPL(A) se lo indicó al piloto, pero este no tuvo en cuenta esta advertencia.

Lo correcto hubiera sido frustrar el despegue en ese momento y aplicar el procedimientode emergencia de fallo de motor en despegue con suficiente pista disponible.

No obstante, durante la carrera de despegue, antes de irse al aire, también hubieratenido tiempo para frustrar el despegue, ya que todavía disponía de más de media pista(al menos 450 m), pero el piloto no reconoció el fallo de motor hasta que estuvo en elaire.

Tanto los servicios de control, como el jefe de escuela del aeroclub le sugirieron lo quehubiera podido ser una buena solución, que era realizar un viraje a la derecha, haceruna base a ese lado y aterrizar en el sentido contrario (por la pista 31). A pesar de queal hacer esta maniobra hubiera tenido el viento en cola al aterrizar, la longitud de lapista (900 m) y las condiciones de viento lo hubieran permitido.

El piloto no intentó regresar porque la escasa altura a la que estaba el avión para hacerel viraje y el hecho de que muy cerca había unas torres de alta tensión lo convertía enuna maniobra arriesgada para un piloto con poca experiencia.

Una vez que se situó en el tramo de viento en cola ya no era posible virar a la izquierdahasta que estuviera en una zona despoblada porque no tenía altura suficiente parapoder pasar por encima de Sabadell. Por el lado derecho había algunos campos, sobretodo al principio del tramo, que hubieran podido considerarse como una opción pararealizar un aterrizaje de emergencia, y a lo largo del recorrido también había algunoscampos más, pero ofrecían menos garantías para aterrizar con éxito.


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De acuerdo con su declaración, y a la vista de los acontecimientos, todo parece indicarque la intención del piloto era llegar hasta el norte de Sabadell y virar a la izquierdapara completar un circuito muy amplio y aterrizar de nuevo por la pista 13. Aunqueinició el viraje lentamente no se percató de que el terreno a su izquierda iba elevándosey la trayectoria paulatinamente se encajonaba entre las elevaciones circundantes hastano poder evitar el impacto final.

En este caso, la escasa experiencia del piloto, sobre todo en el tipo, influyó de maneradeterminante en la toma errónea de decisiones desde el momento en el que empezó lacarrera de despegue. Es probable que el hecho de haber volado con asiduidad en uncorto espacio de tiempo muchos tipos distintos de aeronaves con prestaciones diversasy procedimientos distintos, generase en el piloto bastante confusión. El uso del manualo de las listas de chequeo era en este caso, todavía más importante si cabe.

Respecto al origen del suceso, que fue la caída de revoluciones del motor, se ha podidodeterminar que sobrevino como consecuencia del fallo del cilindro n.° 1.

El que en un motor se produzca el fallo en un cilindro de manera instantánea, sueleestar asociado generalmente, al hecho de haber estado sometido en bastantes ocasionesa mezclas demasiado pobres durante la fase previa al despegue, lo que hace que seproduzca una acumulación de aceite en la cámara de combustión que posibilita queel aceite se expanda por el interior del cilindro colapsando la bujía superior y haciendoque el cilindro quede inoperativo. Esto está en concordancia con el aspecto quepresentaban las bujías y con el aceite que se encontró en los colectores de admisión detodos los cilindros (el aceite se desplazó aguas arriba), cuando se realizó la inspeccióndel motor.

Finalmente, llama la atención que el tacómetro de la aeronave marcase un rango defuncionamiento (arco verde) distinto del que indicaba el manual. En este sentido,aunque el aeroclub ha tomado la iniciativa de señalar con un cartel situado cerca deltacómetro cuál es el rango de revoluciones a las que debe funcionar el motor, no pareceque esa iniciativa sea suficiente para solventar el problema. Lo correcto es que en cadaaeronave las marcas en el tacómetro que indican el rango de funcionamiento, coincidanexactamente con lo dispuesto en el manual de vuelo de cada aeronave. Se va a dar unarecomendación en ese sentido.

La medida implantada por el aeroclub para hacer los despegues en estático puede servircomo una comprobación más del correcto funcionamiento del motor antes del inicio dela carrera de despegue, pero no puede en ningún caso sustituir la comprobación últimaque debe de hacerse durante la carrera antes de la rotación, ya que la indicación deltacómetro en posición estática no es la misma que en carrera, y es precisamente estaúltima comprobación la que finalmente puede decidir si es necesario llegar a abortar undespegue.


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3. CONCLUSIÓN

El accidente sobrevino porque el piloto no fue capaz de identificar el fallo de motor quese produjo al perderse el cilindro Nº 1 en el momento de iniciar la carrera de despegue,hasta que estuvo en el aire, y no tomó la decisión de frustrar el despegue.

Su limitada experiencia en el tipo, en combinación con la gran variedad de aeronavesque había volado en un relativamente corto espacio de tiempo se considera que fueronprobablemente factores contribuyentes.

4. RECOMENDACIÓN

REC 86/12. Se recomienda al Aeroclub Barcelona-Sabadell que determine quéaeronaves de las que componen su flota llevan montado un tacómetro enel que las marcas que indican el régimen de funcionamiento, no coincidencon lo dispuesto en los respectivos manuales de vuelo, y que en esasaeronaves se monten tacómetros en los que sí coincidan las marcas conlo que recoge el manual.


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