INFORME PSICOLÓGICO

Mexicali, B.C a

Nombre: Edad: Sexo:Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Escolaridad: Domicilio:Fecha de aplicación:

MOTIVO DE CONSULTABrevemente describir la razón por la cual el sujeto busca ayuda. Si fuere otra persona debe dejarse en claro su nombre y relación con el sujeto.

La información tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse literalmente. Si fuera más de una persona no importa, esto da amplitud a la queja clínica.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUALCon respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:

A) Fecha de inicio y duración del problema. Es la cronología de los eventos, desde el aparecimiento de los síntomas hasta la fecha de la entrevista. Es importante establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y como el trastorno ha interferido en su funcionamiento actual.

B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. Actividades que el sujeto no puede ejecutar

y como su familia y allegados se adaptan a estas limitaciones (pérdida secundaria). Qué beneficios hay en atención y afecto y qué disculpas para las actividades no placenteras (ganancias secundarias).

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)A) Personales no patológicos, Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:

1) Historia prenatal. Tanto el desarrollo y evolución del mismo como la situación familiar durante este periodo.

2) Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de juegos, relaciones con otros niños, cuidados recibidos y departe de quién fueron recibidos.

3) Desenvolvimiento escolar. Abarca las historia de su escolaridad, colegios, rendimiento académico, amistades durante este periodo, actividades deportivas, recreativas, extra escolares, figuras importantes, castigos, etc.

4) Adolescencia. Incluye relaciones con los amigos, profesores, actividades sociales, desarrollo de independencia, novios(as), etc.

5) Adultez. Actividades laborales y sociales, record de trabajo, amistades, intereses, actividades recreativas, planes para el futuro y vida matrimonial de estar casado.

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6) Historia psicosexual. Incluye curiosidad sexual en la infancia, juegos sexuales, actitud de los padres hacia el sexo, actividad sexual adolescente y adulta, noviazgos, relaciones amorosas, matrimonios, etc.

B) Personales PatológicosAbarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en las distintas fases de su vida (puntos del 1 al 6), desde el periodo prenatal hasta la edad actual. Estas se anotarán bajo tres grandes rubros:

1) Historia médica. Diagnóstico, fechas y tratamiento.2) Desordenes mentales anteriores. Diagnóstico, duración, tratamiento y respuesta del sujeto

al tratamiento.3) Otros desórdenes patológicos. (accidentes, uso de sustancias, etc.).

HISTORIA FAMILIAR¿Cómo está constituida la familia?Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos.Situación socioeconómica y cultural de la familia.Rol del sujeto en la familia.Relación de los miembros entre sí.Problemas de origen mental o fisiológico dentro de la familia (especificar quién y grado de consanguinidad). Vida familiar durante la infancia, niñez, adolescencia y adultez del sujeto.

GENOGRAMAPanorámica gráfica de la estructura y relaciones familiares.

BATERIA DE PRUEBAS A UTILIZARDe acuerdo al motivo de evaluación, el psicólogo elegirá las pruebas que considere pertinentes. En este punto se recomienda poner el nombre de la prueba con su respectivo autor, el objetivo que la prueba tiene (esta información viene en el manual de cada prueba), una breve descripción de la misma y sobre todo y muy importante, la justificación de su aplicación, esto es, por qué el psicólogo la ha elegido, qué información espera obtener de ella.

Por ejemplo, si a un niño con bajo rendimiento académico se decide aplicarle la prueba de inteligencia WISC-RM de Wechsler, cuyo objetivo es obtener el CI de niños en edad escolar, la descripción sería que esta prueba mide inteligencia a través de dos escalas: una verbal y una de ejecución; que la escala verbal consta de las subpruebas: información, semejanzas, aritmética, vocabulario, comprensión, y retención de dígitos, y que la escala de ejecución consta de las subpruebas: figuras incompletas, ordenación de dibujos, diseño con cubos, composición de objetos, claves y laberintos. La justificación podría ser que, con su aplicación, se estimaría si las habilidades intelectuales del niño son las esperadas para su edad y ver cómo están influyendo éstas en su desempeño escolar.

RESULTADO DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS APLICADAS.Una vez aplicadas y calificadas las pruebas elegidas, se puede describir la ejecución del niño en cada una, proporcionando los valores obtenidos, analizando esa información con respecto a las normas de la población de comparación e interpretando los resultados

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relacionándolos con el motivo de la consulta, con lo observado en las sesiones de evaluación y con la información previa y las entrevistas.

OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOSA) Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico.B) Entrevista con familiares y amigos.C) Pruebas especializadas.

CONCLUSIONES . Se trata de integrar toda la información obtenida durante el proceso, relacionando los diferentes resultados obtenidos en las pruebas aplicadas y el motivo de la evaluación y la entrevista, para ayudar en la toma de decisiones.

SUGERENCIAS . Este último punto tiene que ver con la toma de decisiones; basadas en la información proporcionada en el reporte, se proporcionan sugerencias de intervención o tratamiento, tanto a largo plazo como a lo inmediato, que pudieran ayudar al sujeto en la resolución del problema encontrado.

FIRMAS . Firmar el reporte con el nombre completo, la firma y la adscripción de la institución, con el objetivo de darle al proceso la legalidad requerida, ya que puede ser probable que ese reporte lo lea otro colega psicólogo o bien otro profesionista (médico, maestro, trabajadora social, juez, etc.).

ATENTAMENTE

_________________________Nombre