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INFORME PARA VERIFICACIÓN CUMPLIMIENTO DE LA

IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS SAR – FASE III – AMPLIACIÓN DEL SISTEMA

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1. GRADO DE INCORPORACIÓN DEL SISTEMA ADMINISTRACIÓ N DEL RIESGO

� Talento Humano de la Organización En el desarrollo y ejecución del plan de capacitación en el Sistema de Administración del Riesgo a todo el personal de la EPS se ha llevado a cabo en un rango más del 81% enfocada al talento humano de la Sede Nacional, Regionales y Departamentales. En las capacitaciones se han incluido los siguientes contenidos:

• Que es el Sistema Administración del Riesgo, Normatividad • Objetivos del Sistema Administración del Riesgos • Sus beneficios del Sistema Administración del Riesgo • Fases del Sistema Administración del Riesgo (logros obtenidos) • Metodología del Sistema Administración del Riesgo para la identificación, medición

control y mitigación de riesgos • Mapa de Riesgo de la Organización. • Comunicación del Riesgo

� La metodología implementada para la socialización y difusión a todo el talento humano de la Sede Nacional, Regional y Departamental de Solsalud es:

- Capacitación: se desarrollaron dos estrategias de capacitación la primera consistía en capacitar al líder del área, quien a su vez se encargo de realizar las capacitaciones al talento humano a su cargo y la capacitación del líder del área junto con el Talento Humano a su cargo, con el acompañamiento de los miembros del equipo de la Dirección Nacional de Calidad. Se han capacitado aproximadamente 1000, equivalentes al 90% del talento humano.

- Comités Primarios en la Sede Nacional, Regionales y Departamentales (COVE) - Capsulas Virtuales: En las cuales se reforzó las capacitaciones realizadas. - Carteleras - Audio Interno - Intranet: En la página de Intranet de Solsalud EPS, dentro del Link Sistema

Obligatorio de Garantía de la Calidad en la Atención en Salud, se encuentra el link Sistema de Administración del Riesgo, donde se establece el Manual del Sistema de Administración del Riesgo y el Documento de Capacitación del SAR.

Así mismo esta metodología ha permitido que el talento humano en jornadas de trabajo identifique y reconozcan los riesgos de su área, los Controles y las mediciones respectivas. En el Anexo 1 , se presentan las Actas de Capacitación y Capsulas Virtuales del Sistema de Administración del Riesgos Talento Humano Sede Nacional, Regionales /



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Departamentales, en donde se observa que el talento humano tiene conocimiento del mismo. Así mismo se presentan pantallazos de la página de Intranet en donde se presenta el documento Manual del SAR y Capacitación del mismo, el cual es de conocimiento y consulta por parte de todo el talento humano de la organización y Actas del COVE Regional / Departamental donde se realiza seguimiento a los temas relacionados con el SAR.

� Red de Servicios (Gestión de Riesgos Compartidos)

Más del 70% de las instituciones con las que se relaciona la EPS y que hacen parte de la Red de Prestadores han sido informadas sobre la Estrategia del Sistema de Administración del Riesgo y como ha sido la gestión de Riesgos Compartidos.

� Las estrategias mediante los cuales se han llevado a cabo los procesos de información y la gestión de Riesgos Compartidos son:

- En el Proceso de Legalización de los Contratos a cada una de las IPS se les entrega el Modelo de Atención, Perfiles Epidemiológicos y Programas de Promoción y Prevención, donde se evidencian los riesgos priorizados y compartidos.

- Se realizo Socialización a las IPS sobre el Plan de Salud Pública. - Se realizaron Acta con IPS, priorizadas sobre la Gestión de Riesgos Compartidos.

En cuanto a la Gestión de Riesgos Compartidos Solsalud EPS, cuenta con los siguientes métodos:

- Periódicamente las IPS reportan la información de Indicadores de Calidad correspondientes a las Circular 056, Circular Única, Monitoreo Interno y Externo, entre otros; que corresponden al Reporte dado por la EPS a la Superintendencia Nacional de Salud; permitiendo establecer acciones correctivas, para mitigar el riesgo ante barreras de acceso.

- Solsalud EPS cuenta con herramientas (Módulo de Auditoría de Calidad y Censo Hospitalario), que permite identificar eventos prevenibles, incidentes y/o adversos que comprometen la prestación del servicio. Definiendo Planes de Mejoramiento para evitar que se repitan estos eventos.

En el Anexo 2 , se presentan las Actas de Concertación de Planes de Mejoramiento con las IPS, Minuta de Contrato.



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� Conocimiento del Sistema de Administración de Riesg os a sus grupos de interés

Solsalud EPS en su Página Web www.solsalud-eps.com.co, cuenta con un Link del Sistema de Administración del Riesgos, en donde se da a conocer a todos los Grupos de Interés lo relacionado con el Sistema de Administración del Riesgo (Que es, Objetivos, Beneficios, Fases de Implementación, Metodología, entre otros aspectos). Así mismo se encuentran incluido el Análisis de la Situación de Salud Régimen Contributivo.

Así mismo dentro de la Rendición de Cuentas 2010 realizadas en las Regionales / Departamentales, se incluyo temas relacionados con el Sistema de Administración del Riesgo.

En el Anexo 3 , se presentan Ruta para Acceder en la Web de Solsalud EPS, www.solsalud-eps.com.co al Sistema de Administración del Riesgos. Presentación y Actas de Rendición de Cuentas.

2. SISTEMA DE CALIDAD SOLSALUD EPS (Estándar de Acredi tación de Direccionamiento)

Solsalud EPS S.A. cuenta con un Sistema de Calidad con enfoque en Procesos en el cual se encuentra incluido el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud y el Sistema de Administración del Riesgos, que permite asegurar la prestación de los servicios de salud a los usuarios, el funcionamiento de la Organización y por ende la búsqueda de la satisfacción de los clientes

Este sistema de Calidad se encuentra en permanente evolución y mejoras, teniendo en cuenta los cambios en la Normatividad Vigente, Políticas y objetivos de la Organización.

Mapa de Procesos

Solsalud EPS S.A. como resultado de la revisión de los procesos, las condiciones del mercado de aseguramiento en salud, las necesidades de la Organización y los cambios en la gestión gerencial, la visión de la organización, en Mayo de 2010 realizo modificación del Mapa de Procesos de la Organización, haciendo énfasis en los siguientes procesos: Direccionamiento Estratégico y control gestión, ejecución del negocio (aseguramiento en salud) y procesos de soporte del negocio. Así mismo este Mapa de Procesos está acorde con los requisitos de Habilitación y Acreditación, el cual se presenta a continuación:



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Este Mapa de Procesos se orienta con mayor efectividad en la Administración del Riesgo para obtener desenlaces favorables en la atención de los usuarios y efectividad de los Procesos, cuyo resultado impacta operativa y financieramente a la Entidad.

� Procesos de Direccionamiento Estratégico y Control de Gestión : Se refiere a aquellos procesos que proporcionan directrices a los niveles de Procesos de Ejecución y Soporte del Negocio, los cuales son ejecutados por la Alta Dirección de la Compañía, para cumplir con los objetivos y políticas institucionales. Así mismo son los Procesos que permiten controlar la gestión de la Organización.

Los procesos de Direccionamiento Estratégico y Control de Gestión son Planeación Estratégica y Control de Gestión, Gestión Modelos de Salud y relacionamiento con el Cliente, Gestión Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud y Auditoría Corporativa.

� Procesos de Ejecución del Negocio: Son los procesos misionales para la gestión y operación de SOLSALUD EPS, destinados al aseguramiento de los servicios de salud a la población afiliada al régimen contributivo • Los procesos de Ejecución del Negocio son: Gestión Comercial Régimen Contributivo, Servicio al Cliente, Gestión de Operaciones, Contratación y Desarrollo de la Red de Prestadores, Autorizaciones (agendamiento), Liquidación de Prestaciones Económicas, Revisoría Cuentas Servicios de Salud, Recobros, Auditoría Médica y de Calidad, Vigilancia en Salud y Administración de la Nota Técnica y Promoción y Prevención.



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• Procesos de Apoyo: Son aquellos procesos que apoyan a los Procesos de Direccionamiento Estratégico y Control de Gestión y Procesos de Ejecución del Negocio, garantizando los recursos físicos, humanos, logístico, tecnológicos, financieros y el soporte legal, que permita la operativización del negocio.

• Los procesos del soporte del negocio: Gestión de Recursos Financieros, Gestión Talento Humano, Administración Bienes y Servicios, Gestión Tecnología Informática, Gestión Aspectos Jurídicos y Administración Mejoramiento Continuo. � En el Mapa Descriptivo de Procesos se desagregan los procesos y se presentan los procedimientos que hacen parte de cada proceso, con lo cual se permite dar cumplimiento al objeto social de la empresa. Anexo 4 : Mapa descriptivo de Procesos

� Manual de Procesos y Procedimientos

Solsalud EPS tiene implementado el Sistema de Calidad, dentro del cual se cuenta con el Mapa de Procesos y Manual de Procesos y Procedimientos (Caracterización de Procesos, Procedimientos, Registros, Manuales, Guías e Instructivos).

Para el levantamiento de Procesos, Procedimientos, Registros, Manuales, Guías e Instructivos cuenta con el Procedimiento Control de Documentos, código 330-P01 y Control de Registros, código 330-P02, en donde se establece la política, metodología, dependencia encargada del manejo y la gestión de cambios de la documentación del Sistema de Calidad, el manejo de los documentos asociados, mejoramiento y la normatividad vigente.

Como se establece en los Procedimientos anteriormente mencionados los responsables de Procesos son los encargados de realizar los ajustes a los mismos teniendo en cuenta la normatividad vigente, necesidades del usuarios, políticas de la organización, entre otros; los cuales deben ser remitidos a la Dirección Nacional de Calidad para su revisión, estandarización distribución y socialización.

La Dirección Nacional de Calidad es la encargada de la Administración y control del Sistema de Calidad de la Organización.

Así mismo se cuenta con el Instructivo para el Diseño y Documentación de Procesos y Procedimientos, en el cual se definen los componentes de los Procesos y Procedimientos, en los cuales se encuentran los siguientes:



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Proceso:

• Objetivo • Alcance • Procesos / Proveedores • Entradas • Actividades • Salidas • Procesos / Cliente • Requisitos de Ley • Documentos • Requisitos ISO 9001:2008 • Puntos de Control • Indicadores de Gestión

� La interrelación entre los Procesos se evidencia en las Caracterizaciones, por cuanto se muestra los Procesos Insumo / Proveedor de los mismos.

Procedimiento:

• Objetivo • Alcance • Definición de términos • Responsables del Procedimiento • Insumos • Producto • Normatividad • Lineamientos Generales del Procedimiento • Descripción del Procedimiento • Lista de Registros del Procedimiento • Documentos Anexos al Procedimiento • Indicadores del Procedimiento

Anexo 5 : Procedimiento Control de Documentos, código 330-P01 y Control de Registros, código 330-P02 y Manual para el Diseño y Documentación de Procesos y Procedimientos.



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Anexo 6 : Se anexa lo siguiente (ejemplo):

- Gestión Comercial, código 530-C01. - Planeación de la Afiliación Régimen Contributivo, Código: 530-P01. - Administración de la Fuerza Comercial, Código: 530-P02 - Promoción de la Afiliación Régimen Contributivo, código: 530-P03. - Registro de la afiliacion Regimen Cotributivo, código: 611-P01. - Registro de Novedades Regimen Contributivo, código 611-P02. La Organización ha identificado los cambios normativos como factor relevente, para el desarrollo de sus procesos, para lo cual realiza estudio, análisis, definición del impacto y se establecen las estrategias (ajustes procesos y procedimientos, inversiones, entre otros) para dar cumplimiento a estos cambios normativos, evitando que los mismos afecten la gestión del aseguramiento y la estabilidad financiera de la Entidad Los cambios y vacios normativos referentes al cubrimiento de los procedimientos y servicios No pos han llevado a que las EPS tengan que pagar con los recursos propios las prestaciones no incluidas en el POS, para ser posteriormente recobradas al Fosyga, siendo este proceso en muchos casos no efectivo, convirtiéndose en un sistema de cobertura ilimitada, que impacta en las finanzas de las EPS, para lo cual los diferentes actores del sistema deben establecer acciones que permita mitigar este riesgo.

� Indicadores de Procesos

Dentro de cada uno de los Procesos de la Organización, se cuenta con los indicadores de gestión que permiten garantizar su evaluación, control y estandarización y a su vez estos cuentan con la ficha técnica, la cual contempla lo siguiente:

• Proceso • Nombre del Indicador • Objetivo • Meta • Formula • Descripción del Formula • Unidad de Medida • Fuente de Información • Tendencia • Frecuencia • Estándar del Indicador • Responsables: Medición, Análisis y Monitoreo



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Los Responsables de los procesos realizan la medición y análisis a los resultados de los Indicadores, de acuerdo a este análisis se toman las acciones correspondientes, que permitan mejorar los resultados de los mismos.

Anexo 7 : Se anexa Ejemplo de Fichas Técnicas de Indicadores y su medición

3. MATRIZ DE RIESGOS (Estándar de Acreditación: Gerenc ia)

Para la identificación de riesgos generales, la organización utilizo un método cualitativo la técnica Brainstorming o lluvia de ideas, con base en las experiencias y Concenso de expertos (Responsables de Procesos, entre otros), Resultados de la Auditorías de Control Interno, Encuestas de Satisfacción a los Usuarios, Quejas y Reclamos, entre otros. Así mismo teniendo en cuenta las dificultades presentadas en la Operación de los Procesos y los resultados presentados en los Comités Primarios que realizan las áreas periódicamente. Los Riesgos identificados se encuentran asociados a los Resultados de los Procesos (Productos de cada Proceso), Objetivos estratégicos de la Organización, el Marco Legal, regulatorio y a los controles establecidos por la Organización. En el caso de los Riesgos en Salud estos se encuentran relacionados al Análisis de la Situación de Salud por Regional / Departamental y Municipio.

Así mismo cada uno de los Riesgos se encuentran relacionados con unas fallas, las cuales están clasificadas de acuerdo a los factores de riesgo: personas, tecnología, procesos, Infraestructura y eventos externos. Cada uno de los Riesgos están asociados a los Estándares de Acreditación, Proceso del Mapa de Procesos de la Compañía y al área responsable del mismo.

Una vez identificados los riesgos se evaluaron a través de un método semi-cuantitativo, que permitió calificar cada tipo de riesgo teniendo en cuenta la probabilidad de ocurrencia y la magnitud del impacto y partir de lo anterior se procedió a priorizar los riesgos, teniendo en cuenta sus efectos. Así mismo se contemplo dentro de esta evaluación, para determinar la criticidad de los riesgos los productos finales de cada proceso.

Se establecen los Métodos para Administrar los Riesgos, definiendo los controles para mitigar los riesgos (parámetros de control establecidos dentro de los Procesos), así mismo el tratamiento a seguir, los cuales se encuentran definidos dentro de la Matriz de Riesgos.

Cada una de las Acciones a desarrollar como tratamiento de los riesgos está definida dentro de un Plan de Mejoramiento el cual abarca desde el mes de Enero a Diciembre de



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2011 y cuyos responsables son los que ejecutan cada uno de los Procesos como se establece en la Matriz de Riesgos. Estas acciones son monitoreadas de manera permanente por las áreas y mensualmente por la Dirección Nacional Calidad y Auditoría Control Interno, tomando las medidas respectivas, para lograr que se cumplimiento al mismo.

Para mitigar todos los riesgos establecidos se establece el Ajuste a los Procesos y Procedimientos con enfoque a resultado y Ajustes al Sistema de Información.

La matriz de Riesgos permite establecer los riesgos inherentes y el Riesgo Residual, teniendo en cuenta los Controles establecidos.

Anexo 8 : Matriz de Riesgos de la Organización

Teniendo en cuenta la Matriz de Riesgos Inherentes y la Matriz de Riesgos Residual, la evaluación de la Probabilidad y el impacto, se puede concluir lo siguiente:

Tipo de Riesgo Cantidad Porcentaje

Extremo 6 10% Alto 30 50% Moderado 14 23% Bajo 10 17%

Total 60 100%

En el siguiente cuadro se muestra la clasificación de los Riesgos y la interrelación entre ellos:

Tipo de Riesgo Cantidad Porc entaje

Salud 12 20% Operativo 43 71,7% Negocio (Mercado, Estratégico, Liquidez) 5 8,3%

Total 60 100% Nota: Es importante aclarar que existe interrelación entre los tipos de riesgos definidos, aunque no existe combinación entre los mismos dentro de la Clasificación de la Matriz, por cuanto estos se clasificaron de acuerdo al riesgo de mayor incidencia.



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Cada una de las Fallas Asociadas a los Riesgos, se clasifican en los siguientes factores de riesgos: Recurso Humano, Procesos, infraestructura, Tecnología y eventos externos, de acuerdo a la Matriz de Riesgos de la Entidad se concluye lo siguiente:

Factores de Riesgo Cantidad Porcentaje

Recurso Humano 117 44,15% Procesos 89 33,6% Infraestructura 4 1,50% Tecnología 22 8,3% Eventos externos 33 12,45%

Total 265 100%

Los Controles establecidos, se encuentran distribuidos por tipo Detectivo y Preventivo, así:

Tipo de Controles Cantidad Porcentaje

Detectivo 40 34,78% Preventivo 75 65,22%

Total 115 100%

Estos Controles pueden ser Manuales, Semiautomáticos o automáticos, y se encuentran clasificados así:

Naturaleza del Control Cantidad Porcentaje

Manual 42 36,52% Semiautomático 70 60,87% Automático 3 2,61%

Total 115 100%

Teniendo en cuenta la Matriz de Riesgos la cual contempla los Riesgos de Salud, Operacionales, Legales, Reputacionales, de Mercado, entre otros, los cuales están relacionados con los estándares de acreditación, me permito hacer énfasis en los siguientes aspectos:



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ESTANDARES ASPECTOS A TENER EN CUENTA PROCESO DE AFILIACIÓN Y ACTIVACIÓN DE DERECHOS

Proceso de afiliación - Evaluación y control del riesgo de afiliación - Modelo de declaración de salud Herramientas jurídicas para el control del fraude en la afiliación - Control de doble afiliación al sistema - Capacitación de fuerzas de ventas sobre conceptos de riesgo Autorización de servicios - Control de períodos mínimos de cotización - Niveles de autorización - Gestión de los Niveles de complejidad - Costo estimado del servicio - Control de estancias - Límite de servicios prestados - Protocolos autorizados.

REGISTRO Y AFILIACIÓN

SOLICITUD DE SERVICIOS Y VALIDACIÓN DE DERECHOS

La organización cuenta con la siguiente documentación (Procesos, Procedimientos, Manuales y documentos), que soportan cada uno de los aspectos del Proceso de Afiliación y Autorizaciones de Servicios Proceso de Afiliaciones Solsalud EPS dentro del Proceso de Gestión Comercial cuenta con un Procedimiento de Registro de la Afiliación Régimen Contributivo el cual contempla la evaluación y control de la Afiliación, Registro de la Declaración de Salud y Carnetización. Así mismo se cuenta con un Instructivo de Afiliación y Registro Régimen Contributivo, en el cual se incluyen los Requisitos de la Afiliación, registro y validación de la Afiliación. Así mismo cuenta con un Procedimiento de Capacitación, en el cual se incluye el tema de la Capacitación a la Fuerza Comercial Anexo 9: Procedimiento Registro de Afiliación y el Instructivo de Afiliación y Registro Régimen Contributivo Autorización de Servicios

Solsalud EPS tiene estandarizado el Procedimiento Radicación y Autorización de Servicios de Salud en Línea de Frente, código 720-P01, el cual describe desde la verificación de derechos de los usuarios, pertinencia hasta la generación de la autorización y el Procedimiento Evaluación y Autorización de Solicitudes y Concepto de Médicos, servicios médicos y prestación de servicios de Salud No pos, código 720-P02.



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La Organización cuenta con un Procedimiento de Administración de Presupuesto y Nota Técnica de Servicios de Salud, código 750-P02, para lo cual en el año 2010 se ajusto la Nota Técnica, realizando seguimiento y control permanente. Así mismo se cuenta con los siguientes Instructivos Solicitud de Procedimientos médicos, quirúrgicos de alto costo, tutelas y medicamentos, servicios médicos y prestación de Salud Pos y No Pos, 720-I01 y Instructivo análisis por CTC, Solicitudes de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidas en el Pos, código 720-I02 Se han identificado Riesgos, para cada uno de estos procesos y se han establecido controles, tratamiento de los Riesgos e Indicadores, los cuales se encuentran definidos en la Matriz de Riesgos. En el año 2010, se realizo las siguientes acciones, que permitieron mejorar la efectividad en el Proceso de Autorizaciones y mitigar los riesgos identificados:

- Se establecieron Ajustes en el Módulo de Autorizaciones en cuanto a Perfiles de usuarios, controles para los Niveles de Autorización y controles que permitan evitar los riesgos de error en las autorizaciones. (Instructivo Modulo de autorizaciones, Código 720-I07, instructivo de módulo web de tutelas Código 720-I08, Instructivo de Servicios Programados, Código 720-I09 y Instructivo Consultas de Fallos y soportes de respuestas de tutelas Código 720-I10)

- Se realizo Capacitación al Talento Humano sobre los Procesos de Autorizaciones y los ajustes de los Módulos.

- Se realizaron medición de Indicadores, que permite mejorar la efectividad en los Procesos (Calidad en las Autorizaciones, Calidad de CTC, Calidad de Soportes de CTC, Autorización Inmediata, Autorización electiva, Efectividad Servicios Pos).

- Se cuenta con Protocolos concertados con la Red - Se Ajusto el Módulo de Censo Hospitalario, con el fin de hacer seguimiento y

evaluación de pacientes hospitalizados en todos los niveles incluida la UCI para el control de las desviaciones por estancias prolongadas, racionalidad, pertinencia en los procesos de prestación de servicios por parte de la IPS y seguimiento a las poblaciones especiales (Gestantes, Perinatales, Crónicos, Alto Costo). Ver Manual del Módulo de Censo Hospitalario.

- Solsalud EPS en la página web www.solsalud-eps.com.co; se puede consultar la Red de Servicios por Departamento y Municipio y su georeferenciación. Ver Instructivo.

En el Anexo 10: Procedimientos y documentos que soportan la realización de acciones para mitigar los riesgos en el Proceso de autorizaciones.



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ESTANDARES ASPECTOS A TENER EN CUENTA

RECAUDO

Recobros - Cartera (ej.: Fondo de Solidaridad y Garantía) - Tutelas - Glosas - Medicamentos, elementos y procedimientos No POS

En lo relativo a la Gestión de Cartera la Organización cuenta con los siguientes Procedimientos: Liquidación de Cartera Régimen Contributivo, código 630-P01; Recuperación y Depuración de Cartera Régimen Contributivo, código 630-P02 y Recobros a EPS, código 630-P03. En el tema de Recobros cuenta con un Proceso encargado de la Recepción de las facturas y soportes de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud No Pos, autorizadas por CTC y/o Fallo de Tutela. Procedimiento Recobro al Fosyga por Medicamentos, Servicios Médicos y Prestaciones de Salud NO POS Autorizados por CTC y fallos de Tutela , Código 780-P01 e Instructivo para el Recobro al Fosyga por concepto de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de Salud No Pos Autorizados por CTC y por Fallos de Tutelas 780-I02 Así mismo se cuenta con los Procedimientos Facturación y Recobro Cuentas derivadas de Riesgos Profesionales, código 780-P03, el cual comprende la recepción de las facturas derivadas del Riesgos Profesionales hasta el pago del Recobro por parte de la Administradoras de Riesgos Profesionales ARP y el Procedimiento Facturación y Recobro Cuentas Servicios de Salud de Alto Costo, Código 780-P04, el cual comprende desde la Recepción de la factura y soportes de los recobros de alto costo del Régimen Contributivo hasta la radicación de la facturas de recobrar a las aseguradoras. En los procedimientos relacionados anteriormente se establecen los controles respectivos, que permitan garantizar el resultado de los Procesos. La organización ha identificado sus riesgos dentro del Proceso de Recobros y ha establecidos controles, tratamiento de los Riesgos e Indicadores, los cuales se encuentran definidos en la Matriz de Riesgos. Anexo 11: Procedimiento e instructivos, relacionados anteriormente sobre recaudo.



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PLANEACIÓN DE LA ATENCIÓN

Gestión del aseguramiento - Gestión de la oferta y la demanda - Sistemas de información usuarios - Diseño del modelos de salud, de

aseguramiento y de prestación - Implantación del sistema administración

financiera - Diseño del sistema de garantía de la calidad - Diseño del plan de mercadeo Gestión de riesgos y estrategias de Promoción y Prevención de la salud - Diseño de programas de P y P y gestión de

riesgos - Administración del riesgo en salud de sus

afiliados evitabilidad de contingencias o patologías prevenibles.

- Indicadores de impacto de los programas Enfermedades de alto costo - Administración de enfermedades de alto costo - Apoyo en el diseño del reaseguro - Aplicación de protocolos de alto costo - Sistema de análisis estadístico y epidemiológico

Las estrategias para establecer las características de la población e identificar sus necesidades inician desde la definición del mercado objetivo y el diseño del Plan de Mercadeo en cada una de nuestras Regionales / Departamentales y la captura y procesamiento de la información básica del estado de salud de cada uno de los afiliados para lo cual Solsalud EPS ha estandarizado los procedimientos Planeación de afiliación Régimen Contributivo, código: 530-P01 y Promoción de la Afiliación Régimen Contributivo, código: 530-P03. Como Insumo del Plan Comercial Régimen Contributivo se encuentra el estudio del mercado de aseguramiento en salud y el comportamiento de Solsalud EPS en el mismo, por lo tanto en el año 2010 se inicio con un estudio comparativo con las diferentes aseguradoras en cuanto a: número de usuarios, participación en el mercado, usuarios compensados, Gestión de Postventa, Estrategias de Mercado, entre otros aspectos.



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En el procedimiento de Caracterización de la Población e Inducción a la demanda, Código 732-P01 se establecen las actividades necesarias para la Caracterización de la población afiliada a SOLSALUD EPS, que permitan la creación de estrategias o políticas de demanda inducida y Programas de Protección Específica, Detección Temprana y mejorar las condiciones de salud. Así mismo se cuenta con un Procedimiento de Sistema de Vigilancia Riesgos en Salud, código 750-P01 en el cual se identifica el estado de salud y riesgos de la población afiliada y se establecen las estrategias que permiten intervenir oportunamente en los riesgos. A partir de la Caracterización de la Población y Perfiles Epidemiológicos Solsalud EPS diseña el Módelo de Salud para el Régimen Contributivo, enfocado a la prestación especializada de servicios sanitarios concentrada en la Gestión Clínica, focalizada por patologías especificas, los cuales se encuentran incluidos en la prevención secundaria y terciaria. Dentro de la Gestión del Riesgos y estrategias de Promoción y Prevención de la salud, la organización cuenta con los siguientes procedimientos:

- Realización de Acuerdos de Voluntades con la Red de Prestadores, que garantice el cumplimiento de las metas e integralidad de los programas.

- Programas de las Actividades de Protección Especifica y Detección Temprana y Control Gestión de la Red Prestadores, código 732-P02

- Seguimiento y monitoreo de riesgos de la población afiliada, código 732-P03, en el cual se incluye el seguimiento y monitoreo de los indicadores de impacto de los programas.

- Elaboración y administración del plan nacional de salud SOLSALUD EPS, código 732-P04

- Auditoría a la Red de Prestadores de Servicios de Salud, donde se verifica el cumplimiento al acuerdo de voluntades.

La Dirección Nacional Servicio al Cliente es el área encargada del Sistema de información y atención a los usuarios, el cual comprende lo siguiente:

- Aplicación Encuestas de Satisfacción al Usuario - Información, Orientación y Atención al Usuario - Respuestas a Peticiones, Quejas y Reclamos(PQR) - Gestión Servicio Oportuno en Línea: Buzón de Sugerencias - Apoyo actividades área Comercial y de Operaciones Régimen Subsidiado y

Contributivo. - Capacitación de funcionarios en atención y servicio al cliente - Operativización comité de requerimientos Supersalud (Quejas) - Asociación y comité de usuarios - Audiencias públicas de rendición de cuentas



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Esta área es la encargada de todo lo relacionado con el servicio al cliente, a partir de la información, quejas, encuestas, sugerencias, entre otros; la Organización establece acciones que permitan mejorar la prestación de los servicios de salud, buscando siempre la satisfacción de los mismos. El Sistema de Administración Financiera comprende varios componentes como son el Presupuesto, contabilidad (Ingresos, costos, gastos), Pagos, Cartera, entre otros; para lo cual la entidad cuenta con procesos y procedimientos, que permitan administrar y controlar cada uno de estos aspectos. En lo referente a las enfermedades de alto costo Solsalud EPS cuenta con Rutas y/o guías de atención adaptadas a los protocolos de atención definidas para patologías de Alto Costo, programas de promoción y prevención. Así mismo la Organización cuenta con Pólizas Reaseguro para enfermedades de Alto Costo, que respalda los sobre costos por desviaciones en la atención de estos siniestros. Solsalud EPS cuenta con un Sistema de Garantía de Calidad, el cual comprende con los siguiente componente Habilitación, Auditoria para el mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, Acreditación, y el Sistema de Información para la Calidad en Salud. Teniendo en cuenta los anterior, la entidad tiene documentado los Procesos y Procedimientos, enmarcados en los requisitos de Habilitación, tiene diseñado e implementado el Programa de Auditoría para el mejoramiento de la Calidad de la Atención al cual se le hace seguimiento y control permanente, haciendo énfasis en los Procesos Priorizados, se realiza medición, seguimiento y control a los Indicadores de Calidad, Monitoreo Interno y Externo; los cuales hacen parte del Sistema de Información para la Calidad en Salud y ha iniciado con la autoevaluación del Proceso de Acreditación.

Anexo 12: Anexo los Procedimientos relacionados y soportes

Dentro de la Matriz de Riesgos se muestran los riesgos relacionados con estos aspectos, los controles, tratamiento de los Riesgos y los Indicadores.



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RED DE SERVICIOS

Procesos de contratación de prestadores - Políticas de contratación de la EPS - Modelos de contratación - Negociación de tarifas - Negociación de guías de atención y protocolos - Contratación especial con grupos prestadores

de alto costo - Planes de beneficios debidamente costeados - Articulación de la atención en los tres niveles a

través de la red propia o la red contratada. - Plan de capacitación

CONTACTO CON PRESTADORES

Solsalud estableció un procedimiento para el Diseño red potencial de prestadores de servicios de salud Régimen Contributivo y subsidiado, Código 710-P01 el cual tiene como objetivo Garantizar una Red de Servicios Suficiente y Plural, en cada una de las zonas geográficas donde se tengan usuarios de SOLSALUD EPS; asegurando una cobertura total de los planes de beneficios en todos los niveles de complejidad a la población afiliada al Régimen Subsidiado y Régimen Contributivo. En las Políticas de la Organización y la normatividad vigente se implemento el procedimiento para la Conformación y Contratación Red de Servicios de Salud Régimen Contributivo y Subsidiado, Código 710-P02. Las Variables relevantes definidas en este Procedimiento incluye Negociación de tarifas, negociación de guías de atención y protocolos, contratación especial con grupos prestadores de alto costo, entre otros.

En cumplimiento de la Normatividad Vigente se implemento el Procedimiento de Interventoría a la Red de Prestadores Régimen Contributivo y Subsidiado, que permite realizar la evaluación en la ejecución del contrato a la Red de Servicios.

Las documentos que soportan la operativización del Proceso de Contratación con la Red de Servicios (Planeación, evaluación y control) son los siguientes Instructivos Comité de oferta, código 710-I05, Instructivo Análisis Demanda Potencial Vs la Oferta de Servicios, Código 710-I01, Instructivo de Contratación. Se socializo en el año 2010 a las Regionales y Departamentales las Directrices de la Contratación en la etapa precontractual y contractual de la Red de Servicios y Políticas de Contratación para el Año 2010.

Así mismo se cuenta con la Red de Servicios articulada en todos los niveles de atención. Anexo 13: Anexo los Procedimientos relacionados y soportes




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ESTANDARES ASPECTOS A TENER EN CUENTA MONITORIZACIÓN DEL CONTACTO

DEL USUARIO CON LOS PRESTADORES

Procesos de gestión de manifestaciones (Quejas, reclamos, sugerencias, felicitaciones, tutelas, derechos de petición, etc.)

La organización cuenta con los siguientes Procedimientos: - Aplicación Encuestas de Satisfacción al Usuario - Información, Orientación y Atención al Usuario - Respuestas a Peticiones, Quejas y Reclamos(PQR) - Gestión Servicio Oportuno en Línea: Buzón de Sugerencias - Gestión de Tutelas Sede Nacional - Gestión de Tutelas Regional Nororiental y Centrooriental - Respuesta a los Requerimientos de la Superintendencia Nacional de Salud

La percepción de la calidad del servicio prestado por la organización y a través de la Red de Prestadores es monitoreada a través de las encuestas de satisfacción, las cuales están diseñadas para capturar la información necesaria para tomar las medidas y acciones de mejora respectivas, que permitan mejorar el servicio prestado a los usuarios y la efectividad de los procesos, estas actividades se encuentran descritas en el procedimiento estandarizado: Aplicación Encuestas de Satisfacción al Usuario, código: 520-P01. Las actividades para recepcionar, direccionar y dar solución oportuna y con calidad a las inquietudes, consultas y manifestaciones de insatisfacción que presentan los Usuarios de Solsalud EPS referente a los servicios o la atención en cualquier área de la organización o en la Red de Prestadores se encuentran definidas en los procedimientos de Información, Orientación y Atención al Usuario, código: 520-P02 y Respuestas a Peticiones, Quejas y Reclamos (PQR), código: 520-P03, así mismo Solsalud EPS ha estandariza los procedimientos de Gestión de Tutelas Sede Nacional, código:310-P04A, Gestión de Tutelas Regional Nororiental y Centrooriental, código:310-P04B y Respuesta a los Requerimientos de la Superintendencia Nacional de Salud, código: 310-P07, en los cuales se establecen los lineamientos para la radicación, estudio y tramite oportuno a la solicitudes realizadas por los usuarios, a través de los diferentes mecanismos, así como el análisis y seguimiento de las causas de las mismas y la implementación de acciones correctivas y de mejora, que permitan mejorar el servicio prestado a los usuarios y la efectividad de los procesos. Solsalud EPS ha estandarizado el procedimiento de Gestión Servicio Oportuno en Línea: Buzón de Sugerencias, código: 520-P04 en donde se establecen los lineamientos para la recepción, análisis y tratamiento de las sugerencias presentadas por los usuarios respecto al servicio o la atención en las distintas áreas de la organización, los procesos o en la Red de Prestadores. Los procedimientos del área jurídica se encuentran en revisión y ajuste como resultado de la implementación de una nueva estrategia gerencial.



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En el año 2010, se han presentado diferentes actuaciones legales en contra de Solsalud EPS, para lo cual la organización cuenta con un equipo de profesionales idóneos y capacitados para realizar el trámite y seguimiento respectivo a las mismas, así mismo ha adoptado acciones que permitan subsanar las dificultades presentadas y poder ofrecer a nuestros usuarios una mejor calidad en la prestación de servicios y evitar que estas afecten la estabilidad financiera de la Organización. Las acciones implementadas por la organización, han permitido la disminución de las actuaciones legales en contra de la Empresa y así mismo obtener resultados favorables a la misma. Anexo 14: Anexo los Procedimientos relacionados y soportes Dentro de la Matriz de Riesgos se muestran los riesgos relacionados con estos aspectos, los controles, tratamiento de los Riesgos y los Indicadores.


AUDITORIA

Procesos de Auditoria • Auditoría de los procesos de atención • Auditoría de estados de cuenta en la IPS • Auditoría médica en casos especiales • Auditoria Concurrente • Comités técnico-científicos • Comités “ad hoc” • Calificación de los siniestros • Revisión de pares • Sistemas de indicadores de gestión de calidad • Modelos de racionalidad y pertinencia en la

prestación de servicios de salud Cuentas médicas

• Auditoría administrativa de cuentas médicas. (“Check list”: Convenios, tarifas, soportes y glosas )

• Auditoría médica de cuentas (Pertinencia, racionalidad)

• Soporte de cuentas médicas basado en protocolos de atención

La organización dentro del Proceso de Auditoría Médica y de Calidad, cuenta con los siguientes procedimientos:



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• Auditoria de Calidad a la Red de prestadores, la cual tiene como objetivo verificar el cumplimiento del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad por parte de la Red de Prestadores de Servicios de Salud contratada por Solsalud EPS, con el fin de garantizar la oportunidad, accesibilidad, pertinencia, seguridad y continuidad de la atención en salud de nuestros afiliados, de acuerdo a los lineamientos definidos en el Decreto 1011 de 2006. Este procedimiento comprende desde la Planeación de la visita de auditoría de calidad a todas las IPS y profesionales independientes que conforman la Red de Prestadores contratada por SOLSALUD EPS, tanto para el régimen contributivo como el régimen subsidiado, incluyendo alto costo ambulatorio: renales, cáncer y VIH-SIDA, hasta La evaluación de la calidad esperada, mediante los indicadores de calidad y definición de planes de mejoramiento a la red de prestadores que presentan desviaciones de los estándares definidos por Solsalud EPS.

• En el Procedimientos de Verificación de la Red de Prestadores Habilitados, código 730-P02, se establece la metodología para evaluar el cumplimiento de los requisitos de Habilitación de cada uno de los servicios contratados con la Red de prestadores. El Incumplimiento es reportado a la Dirección Nacional Administración Red de Servicios para el ajuste respectivo del Contrato. • Solsalud EPS ha estandarizado el procedimiento Gestión del Riesgo y Seguridad en la Atención del Paciente, código: 730-P03 en el cual se establecen los mecanismos para identificar los incidentes (eventos prevenibles) y eventos adversos presentados por la red de prestadores durante el proceso de atención de los usuarios, analizar las causas definir los planes de mejoramiento que permita disminuir la ocurrencia de estos eventos y mejorar la calidad del servicio. Se adjuntan soportes de los eventos prevenibles y adversos 2010. • En el procedimiento Auditoría Intrahospitalaria a la Red de Prestadores, código: 730-P04 se establecen los mecanismos para realizar la Auditoría Técnico Científica al usuario hospitalizado en las IPS de III y IV nivel de complejidad y los eventos hospitalarios priorizados en el II nivel de complejidad, de SOLSALUD EPS, con el fin de lograr desenlaces favorables y racionalizar el costo de hospitalización en las Regionales/Departamentales, de acuerdo al modelo de aseguramiento de la compañía, además se cuenta con el Instructivo de Análisis de Casos Clínico de Auditoría Médica, código 730-I06. • Dentro del procedimiento Auditoria médica a la Prefacturación paciente hospitalizado por evento, código: 730-P05, se establecen los lineamientos para realizar Auditoría a la Factura Preliquidada de los usuarios atendidos por evento en las IPS de III y IV nivel de complejidad que conforman la red de Prestadores, basados en la Pertinencia Médica y racionalidad técnico-Científica con el fin de lograr un cálculo aproximado del costo de los eventos hospitalarios en cada



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Regional/Departamental para la toma de decisiones y disminuir el tiempo de revisión de la factura en el nivel nacional. • Para Auditorías de casos especiales se implementa el análisis a través del comité “ad hoc, en el cual se revisa por parte del Grupo Experto la Atención dada al usuario en la IPS, motivo de la Auditoría, quedando registrado mediante un acta de comité Ad-Hoc el resultado del análisis y las conclusiones planteadas por el comité. Se anexa Instructivo Funcionamiento Comité Ad-Hoc y Actas realizadas durante el año 2010.

• Igualmente Solsalud realiza Auditoria de Pares, según pertinencia y si este es requerido en casos específicos. La evaluación de la atención en salud, se realizara con profesionales que cuenten con la formación y la capacitación, acorde con la complejidad de la materia objeto de análisis (médico, enfermera jefe, bacteriólogo, odontólogo y/o especialistas). En aquellos eventos de estancias hospitalarias prolongadas y / o tratamiento sin evidencia medico – científica se solicitara de igual forma la auditoría de pares. • Solsalud EPS realiza seguimiento a las Complicaciones de Patologías de alto costo (Hospitalización): Cáncer, ERC, VIH, UCI y Accidentes de Trabajo, entre otros. Se anexan resultados del seguimiento auditoría a las hospitalizaciones año 2010. • En el Manual de Prestación de Servicios de Salud diseñado por Solsalud EPS, se encuentran establecidos protocolos de prestación de servicios de salud como soporte documental para dar solución a problemas que garanticen la atención médica integral, homogénea, con calidad, equidad y eficiencia. Así mismo, pretenden mejorar el ejercicio clínico, educar tanto a los profesionales como a los pacientes, disminuir la variabilidad profesional, mejorar la calidad asistencial y en definitiva la salud de la población afiliada con un enfoque de racionalidad y pertinencia en la prestación de los servicios de salud. Este manual busca intervenir los riesgos en salud de los usuarios, estableciendo los estándares de calidad del servicio para disminuir los incidentes y eventos adversos que se puedan presentar en la red de prestadores logrando el mejoramiento continuo en la calidad de la prestación de servicios de salud, a través del uso pertinente de los recursos disponibles por parte del personal de salud. Así mismo se cuenta con Guías de Atención Integral en Cirugía, Ginecología, Medicina Interna, Ortopedia y Pediatría, entre otros, para lograr racionalidad y pertinencia en la prestación del servicio. Se anexan las guías de atención • La Organización cuenta con un Sistema de Indicadores de Gestión de Calidad por proceso, haciendo énfasis en los Indicadores de Obligatorio Cumplimiento



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(Circular Única, Circular 056), los cuales son monitoreados permanentemente, estableciendo acciones a seguir en caso de que los mismos se encuentran por debajo de la meta esperada. Se anexan resultados de Indicadores primer semestre año 2010 y Documento de Indicadores de Auditoría Médica y de Calidad de Servicios de Salud.

• En lo referente a los Comités Técnicos Científicos, se cuenta con el Procedimiento Evaluación y Autorización de Solicitudes y Concepto de Médicos, servicios médicos y prestación de servicios de Salud, código 720-P02 y el Instructivo análisis por CTC, Solicitudes de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidas en el Pos, código 720-I02, en el cual se contempla las actividades para el análisis de los Comités Técnicos Científicos, los cuales están establecidos dentro del Proceso de Autorizaciones. • La Coordinación Nacional Cuentas por Pagar IPS, es la encargada de Generar los Estados de Cuentas por pagar a las IPS, con base en la información registrada en los Módulos del Sistema de Información.

La organización dentro del Proceso de Revisoría de Cuentas de Servicios de Salud, cuenta con los siguientes procedimientos:

- Revisoría Cuentas Servicios de Salud, código 740-P01 - Reconocimiento de reembolsos, código 740-P02 - Conciliación con la Red de Servicios, código 740-P03

En estos procedimientos se contempla la Auditoría administrativa de cuentas médicas. (Convenios, tarifas, soportes y glosas ), la Auditoría Médica (Pertinencia, racionalidad) y el soporte de las Cuentas Médicas Anexo 15: Anexo los Procedimientos relacionados y soportes Dentro de la Matriz de Riesgos se muestran los riesgos relacionados con estos aspectos, los controles, tratamiento de los Riesgos y los Indicadores.

ESTANDARES ASPECTOS A TENER EN CUENTA INTEGRALIDAD Y CONTINUIDAD DE

LA ATENCIÓN Plan de Continuidad del Negocio

Para Solsalud EPS la información es uno de los activos más importantes, donde el Sistema de información y la disponibilidad de este ocupa un rol importante para la continuidad del negocio.

Con el objetivo de mantener en Funcionamiento a la Organización a un mínimo aceptable durante una contingencia, la Organización ha iniciado en el año 2010 con el Diseño,



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Desarrollo e implementación de un Plan de Continuidad del Negocio, el cual contempla las medidas preventivas y de recuperación para cuando se produzca una contingencia que afecte al negocio.

En el año 2011, se continuara con Desarrollo e Implementación del Plan de Continuidad del Negocio en todas sus fases.

Anexo 16 : Proyecto Plan de Contigencia y Cronograma Fase I año 2010 Así mismo a través del proceso de autorizaciones el cual contempla Radicación y Autorización de Servicios de Salud en Línea de Frente, Evaluación y Autorización de Solicitudes por Concepto de Medicamentos, Servicios Médicos y Prestaciones de Salud No Pos, Referencia y Contrarreferencia, los cuales garantizan la continuidad de la atención a los usuarios Dentro de la Matriz de Riesgos se muestran los riesgos relacionados con estos aspectos, los controles, tratamiento de los Riesgos y los Indicadores.


RECURSOS HUMANOS. • Procesos de selección, inducción, capacitación y plan de estímulos

La Gerencia Nacional Administrativa como responsable de la Administración del Talento Humano cuenta con Procedimientos para:

- Selección, Contratación e Inducción al Talento Humano, código 820-P08 y los manuales que hacen parte del mismo Manual Selección y Contratación del Talento Humano y Manual Inducción al Cargo y Puesto de Trabajo.

En este Procedimiento se contempla que para el cubrimiento de las vacantes debe tenerse en cuenta como prioridad el recurso interno de SOLSALUD EPS con el fin de estimular y motivar el desarrollo del talento humano y sólo se debe seleccionar externamente cuando dentro de la Organización no existan candidatos lo suficientemente idóneos para desempeñar el mismo.

- Formación y Capacitación al Talento Humano, código 820-P09, para lo cual se cuenta con Actas de capacitación al talento humano.

- Evaluación de Desempeño, código 820-P01. Es importante aclarar que la evaluación de desempeño del año 2010 se efectuara en el año 2011, teniendo en cuenta los ajustes que se están efectuando a la metodología de evaluación y la gestión por competencias.

-



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- En el año 2008 se efectúo la evaluación del Clima Organizacional, estableciéndose un Plan de Mejoramiento, de acuerdo a los resultados del mismo. En el año 2011 se realizara la medición del Clima Organizacional, con lo cual se comparara los resultados, estableciendo si las acciones implementadas, han logrado mejorar algunos factores que inciden en el Clima Organizacional de la Entidad.

Anexo 17 : Procedimientos y Manuales relacionados anteriormente de la Administración del Talento Humano y soportes Dentro de la Matriz de Riesgos se muestran los riesgos relacionados con estos aspectos, los controles, tratamiento de los Riesgos y los Indicadores.


SISTEMAS DE INFORMACIÓN.

• Plan de capacitación a colaboradores y grupos de interés • Mecanismos de automatización o informatización (tipo software) para la identificación, monitorización e intervención de los riesgos operativos

- Durante el año 2009 y 2010 se realizo la Capacitación sobre el Sistema Administración del Riesgo. Anexo 1, en estas capacitaciones se comunican a los trabajadores los riesgos detectados y las intervenciones.

- A través de las Auditorías de Control Interno, Resultados de las Encuestas de Satisfacción, Quejas y Reclamos, entre otros se detectan los Riesgos y se comunican al talento humano correspondientes, con el fin de que se establezcan acciones que permitan mitigar la probabilidad e impacto del mismo.

- La Organización una vez se presentan situaciones críticas de riesgo reputacional,

financiera y de salud, establece un Plan de Trabajo que incluya comunicación a nivel Nacional, Regional / Departamental, a través de Periódicos Nacionales, Emisoras, Carteleras y Volantes que permitan informar a los usuarios sobre la situaciones presentadas, las acciones tomadas, así mismo a nivel interno se realiza el Proceso de Comunicación Interna.

- Dentro del Proyecto de Diseño y Ajustes al Sistema de Información Institucional se

encuentra contemplado el Desarrollo de un mecanismo que permita identificar, medir y controlar los riesgos de los Procesos.




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GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO. • Daños o fallas tecnológicas • Daños en los activos físicos • Actividades de Gestión Ambiental • Actividades de Responsabilidad Social

• La Organización durante el año 2010 ha realizado actividades encaminadas a la

Gestión Ambiental, la cuales tienen que ver con el Ahorro del Papel, para lo cual a través de Capsulas virtuales a concientizado a todo el talento humano en el buen uso del Papel, de utilizar el Papel reciclaje, entre otros aspectos. Anexo 18. Capsulas Virtuales.

• La organización durante el año 2010 inicio con la Planeación de estrategias y acciones encaminadas a la Responsabilidad Social, las cuales se efectuaran en el año 2011.

• Dentro de la Matriz de Riesgos se muestran los riesgos relacionados con estos aspectos, los controles, tratamiento de los Riesgos y los Indicadores.

•

4. SEGURIDAD DEL PACIENTE SOLSALUD EPS dentro de su proceso de Auditoría Médica y de Calidad tiene definido el procedimientos de Gestión de Riesgo y Seguridad en la Atención del Paciente, código 730-P03 donde se define como alcance: “la identificación de incidentes y eventos adversos durante la auditoria intrahospitalaria y auditoria de calidad a la red de prestadores del RC y RS contratadas por SOLSALUD EPS”. Los cuales se encuentran bajo la responsabilidad del grupo de auditores médicos y profesionales de calidad, apoyados por la Dirección Nacional de Auditoría Médica y de Calidad. Este procedimiento tiene como prioridad el seguimiento a los usuarios con patología de la gestación, menores de un año, crónicos (HTA, DM) y Alto costo descompensado (VIH, CANCER Y RENALES). Apoyados en el reporte dado tanto por la IPS como el seguimiento al Módulo de Censo Hospitalario. Los incidentes (eventos prevenibles) y eventos adversos son notificados a las IPS responsables de la atención del usuario de acuerdo al nivel de complejidad en el formato 730-R23 y 730-R81 para el análisis del caso y la revisión correspondiente por parte de la IPS de la atención dada al usuario. Lo anterior para definir acciones correctivas y/ o planes de mejoramiento con la IPS, logrando disminuir la incidencia de estos eventos. Una vez notificada la IPS y de acuerdo a la información suministrada por la misma se programa visita de auditoría de calidad a la IPS para verificar el reporte al evento adverso



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(cumplimiento Resolución 1446 del 2006) y la gestión realizada por la IPS (Evaluación del comité de eventos gestionados, código 730–R76). Lo anterior en cumplimiento a la Política de Seguridad del Paciente. Aquellos eventos que ameriten COVE INTERINSTITUCIONAL serán llevados a la reunión mensual programa por las Regionales / Departamentales con las IPS responsable de la prestación del servicio, con concertación de planes de mejoramiento para el posterior seguimiento por parte del equipo de auditoría de calidad. En las visitas de auditoría de calidad a la red de prestadores se solicita el reporte de indicadores que forman parte de obligatorio cumplimiento de la resolución 1446 del 2006, entre los cuales se encuentran:

� Porcentaje de vigilancia de eventos adverso. � Accidentes post- transfusionales. � Cirugía o procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeño de la

organización o de los profesionales. � Cirugía en parte equivocada o en paciente equivocado. � Entrega equivocada de laboratorios de I al III nivel de complejidad. � Reingreso al servicio de urgencias por misma causa antes de 72 horas. � Reingreso a hospitalización por la misma causa antes de 15 días. � Caída desde su propia altura intra – institucional. � Neumotórax por ventilación mecánica.

Los indicadores definidos por SOLSALUD EPS dentro del programa de seguridad del paciente incluyen:

� Proporción de recién nacidos de bajo peso. � Tasa de mortalidad perinatal. � Estancia prologadas por no disponibilidad de insumos / ayudas diagnosticas o

medicamentos. � Hipoxia cerebral en el recién nacidos post- parto vaginal traumático. � Hemorragias post- parto con shock hipovolémico. � Hospitalización por complicaciones atribuibles a la atención de la gestante. � Hospitalización por complicaciones atribuibles a la atención del RN. � Suministro de medicamentos equivocados o vencidos en pacientes hospitalizados. � Tasa de infección intrahospitalaria. � Tasa de infección intrahospitalaria por sitio anatómico. � Hospitalización por descompensación de pacientes diabéticos. � Hospitalización por descompensación de pacientes hipertensos. � Porcentaje de pacientes de alto costo (VIH, CANCER, RENAL) que ameriten

hospitalización en UCI.



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La política de seguridad del paciente forma parte del acuerdo de voluntades definidos por SOLSALUD EPS y la red de prestadores con acompañamiento de la EPS tanto en capacitación con expertos en el tema como en información a los usuarios. Para dar cumplimiento a lo anterior se diseña el folleto de Seguridad del Paciente el cual se distribuye a la red de prestadores para el conocimiento tanto del personal asistencial, administrativo y usuarios que acceden al servicio. Anexo 19 : Procedimientos descritos y Folleto de Seguridad del Paciente. 2. Tramite de Quejas de Servicio al Cliente : SOLSALUD EPS dentro de su proceso de Auditoria Medica y de Calidad tiene definido el procedimientos de Auditoria de Calidad a la Red de Prestadores, código 730-P01 donde se tiene como INSUMO los informes de quejas y reclamos llegados al área de Servicio al Cliente a nivel nacional por parte de los usuarios ante fallas de calidad en la prestación de los servicios y / o presencia de incidentes, eventos trazadores y / o adversos por parte de la red de prestadores. Estos informes son llevados al COMITÉ DE CALIDAD que se reúne de forma mensual y / o bimensual para definir acciones correctivas. Al igual que forma parte de los hallazgos de no calidad que son presentados a las IPS en las visitas de auditoría de calidad y forma parte de los Planes de Mejoramiento con la red de prestadores. La responsabilidad al trámite de la queja se encuentra para el grupo de auditores médicos y profesionales de calidad apoyados por la Dirección Nacional de Auditoría Médica y de Calidad.

5. MEDICIÓN DE IMPACTO RIESGOS EN SALUD (FASE I – II)

En el presente documento se presentan los resultados e impactos en salud de cada uno de los riesgos contemplados, así mismo los controles y actividades ejecutadas durante el año 2010. Grupos de Riesgos Priorizados:

� Riesgo de Morbimortalidad maternoperinatal � Riesgo de Enfermedades cardiometabólicas � Riesgo de Infección por VIH / SIDA � Riesgo de Morbilidad por enfermedades inmunoprevenibles � Riesgo de Morbimortalidad por IRA y EDA en menores de cinco años � Riesgo de Cáncer de Cérvix � Riesgo de Cáncer de Mama � Riesgo de Morbilidad por TBC



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� Riesgo de Morbimortalidad por Dengue y Malaria � Riesgo de Morbilidad por EPOC � Riesgo de Morbilidad por Hemofilia � Riesgo de Morbilidad por Artritis � Riesgo de Hospitalización por UCI � Riesgo de Reemplazos articulares

• En la Primera tabla se muestra la Proporción de la Población Afiliada a la EPS dentro de los grupos de riesgos con corte a Septiembre de 2010

Tabla 1. Proporción de la Población afiliada en gru pos de riesgo

RIESGO CASOS POBLACION

TOTAL A 30 DE SEP /10

%

Morbimortalidad maternoperinatal 221 150055 0,15

Enfermedades cardiometabólicas 2671 150055 1,78

Infección por VIH / SIDA 85 150055 0,06 Morbilidad por enfermedades inmunoprevenibles 29 150055 0,02

Morbimortalidad por IRA y EDA en menores de cinco años

17 150055 0,01

Riesgo de Cáncer de Cérvix 24 150055 0,02

Riesgo de Morbilidad por TBC 19 150055 0,01 Riesgo de Morbimortalidad por Dengue y Malaria 1248 150055 0,83

Morbilidad por EPOC 247 150055 0,16

Morbilidad por Hemofilia 19 150055 0,01 Morbilidad por Artritis 61 150055 0,04

Hospitalización por UCI 62 150055 0,04

Reemplazos articulares 40 150055 0,03

• ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD SOLSALUD EPS cuenta con el Diagnóstico de Situación de Salud Nacional y por Regiones, este contiene:

* Distribución Geográfica

* Caracterización de riesgos individuales en el pro ceso de afiliación – identificación primaria de riesgos.



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* Perfil Epidemiológico

- Aspectos demográficos: Distribución por grupos etáreos, distribución por sexo, índice de masculinidad, índice de envejecimiento de la población, distribución etárea del riesgo, tasa de fecundidad y natalidad.

- Aspectos socioeconómicos: Distribución por zona, distribución por estrato, analfabetismo, proporción de desempleo, acceso a servicios públicos.

- Morbilidad: Primeras causas de atención por consulta, egreso hospitalario, causas de atención por urgencias, morbilidad por enfermedades de notificación obligatoria, morbilidad por enfermedades catastróficas, enfermedades crónicas degenerativas.

- Mortalidad: Mortalidad general, mortalidad específica (alto costo, materna y perinatal)

- Evaluación técnica y ejecución de actividades de promoción y prevención.

En el Anexo 20 se presenta el Diagnóstico de Situación de Salud Nacional y por Regiones Régimen Contributivo, en los cuales se incluyen además los perfiles de mortalidad y morbilidad.

* Accesibilidad al Servicio

* Gestión en Salud: Intervención de riesgos según p riorización y clasificación de enfermedades con enfoque de riesgo

En el Anexo 8 se presenta la Matriz de Riesgos, donde se encuentran contemplados los riesgos priorizados en salud, fallas, controles y acciones a seguir. Con el fin de evaluar la gestión y el impacto de los riesgos en salud durante el año 2010 se realizó seguimiento a 59 indicadores los cuales se encuentran agrupados en 14 riesgos priorizados. Se establece resultados por Departamento con su respectivo análisis cuantitativo según resultado del indicador y cualitativo según semaforización, los dos comparados con la meta propuesta. Así mismo en este documento se encuentra integrada la Matriz de Intervenciones Las metas 2010 de los indicadores fueron establecidas teniendo en cuenta los resultados del año 2009 y la línea de base 2008. En el Anexo 21 y 33 se presenta la Evaluación de la Gestión de Riesgos en Salud Nacional y Regional y Resultados



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Es importante resaltar que al haber realizado priorización de los riesgos en salud y establecido acciones para mitigar su ocurrencia, esto ha permitido tener un impacto financiero positivo * Parámetros de accesibilidad y uso de servicios p or regiones Acceso a Servicios de Salud Individual y colectiva:

Dentro de la estructura organizacional de Solsalud EPS, la Dirección Nacional de Auditoría Médica y de Calidad es el área de la compañía encargada de realizar la auditoría de calidad de segundo orden a la red de prestadores de servicios de salud contratada por Solsalud EPS; con apoyo de un equipo de calidad conformado por médicos auditores y enfermeras Jefes ubicadas en cada una de las Regionales y Departamentales donde Solsalud hace presencia, se verifica mediante la realización de auditorías de calidad, el cumplimiento del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud cuyas características son: oportunidad, accesibilidad, seguridad, pertinencia y continuidad. Los hallazgos obtenidos en la auditoría de calidad se transforman en indicadores de calidad que permitan ser evaluados con el fin de llevar la trazabilidad en los procesos de atención a los usuarios y determinar cuál ha sido el comportamiento de las Instituciones prestadoras de Servicios de Salud frente al acceso a los servicios de salud de la población afiliada. Dentro de los indicadores evaluados se encuentran los indicadores de calidad de la circular 030 (modificada por la circular única 047 de 2007 y sus posteriores modificaciones) y la Circular externa 056 de 2009 de obligatorio reporte a la Superintendencia Nacional de Salud y el Ministerio de la Protección Social En el Anexo 22 se presentan los resultados de los indicadores de calidad de oportunidad y accesibilidad del año 2010 por Regional /Departamental. En la Tabla 02 se presenta un cuadro comparativo entre los resultados de los Indicadores de calidad a nivel nacional entre el año 2009 y el año 2010.



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Tabla 02: Resultado de indicadores de calidad Solsa lud EPS (oportunidad /accesibilidad) Régimen contributivo Año 2009 – 201 0

CÓDIGO NOMBRE INDICADOR ESTANDAR AÑO 2009

AÑO 2010

UNIDAD DE

MEDIDA

22431 OPORTUNIDAD ENTRE LA TOMA DE CITOLOGIA EN LA IPS Y EL ENVIO DE LA MUESTRA AL LABORATORIO QUE REALIZA LA LECTURA

< 5 días 4,63 5,94 DIAS

22453 OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE RESULTADOS DE BIOPSIAS A LAS USUARIAS

< 5 días 4,18 7,60 DIAS

462 OPORTUNIDAD DE SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA Y DIAGNOSTICO ESPECIALIZADO TAC

< 15 días 1,66 1,11 DIAS

41 OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN LA CONSULTA DE MEDICINA GENERAL

< 5 días 2,42 1,93 DÍAS

22461 OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DEL RESULTADO DE MAMOGRAFÍA A LAS USUARIAS

< 5 días 2,19 DIAS

22452 OPORTUNIDAD EN LA LECTURA DE LA BIOPSIA POR PATOLOGIA

< 8 días 8,03 12,91 DIAS

131 OPORTUNIDAD DE LA CONSULTA PRIORITARIA

< 120 minutos 94,90 MINUTOS

22451 OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION DE LA COLPOSCOPIA

< 15 días 2,55 4,84 DIAS

2246 OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION DE LA MAMOGRAFIA

< 15 días 2,83 DIAS

2224 OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACION DE CITAS DE APOYO TERAPEUTICO

< 2 días 3,53 3,40 DIAS

2223 OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACION DE CITAS DE CONSULTA DE APOYO INTERDISCIPLINARIO

< 3 días 1,51 2,17 DIAS

130 OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACIÓN DE CITAS DE CONSULTA ESPECIALIZADA PARA ESPECIALIDADES PRIMARIAS

< 30 días 8,16 14,14 DIAS



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45 OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN CONSULTA DE ODONTOLOGÍA GENERAL

< 5 días 2,76 3,07 DIAS

46 OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN DE SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA (I NIVEL)

< 3 días 2,80 2,33 DIAS

127 OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN DE SERVICIOS DE IMAGENOLOGIA DE II Y III NIVEL DE COMPLEJIDAD

< 7 días 1,70 DIAS

424 OPORTUNIDAD EN LA CONSULTA DE CIRUGÍA GENERAL

< 20 días 8,60 7,55 DIAS

422 OPORTUNIDAD EN LA CONSULTA DE GINECOLOGIA

< 15 días 10,17 8,45 DIAS

421 OPORTUNIDAD EN LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA

< 30 días 12,63 12,15 DIAS

4221 OPORTUNIDAD EN LA CONSULTA DE OBSTETRICIA

< 5 días 8,65 DIAS

423 OPORTUNIDAD EN LA CONSULTA DE PEDIATRÍA

< 5 días 6,57 4,12 DIAS

2210 OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE MEDICAMENTOS PENDIENTES

> 80% 58,00 77,59 %

43 OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE MEDICAMENTOS POS

> 90% 92,89 87,05 %

22433 OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE RESULTADOS DE CITOLOGIAS A LAS USUARIAS

< 10 días 12,27 12,09 DIAS

44 OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE CIRUGÍA PROGRAMADA


128 OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE ECOGRAFÍA DE I NIVEL

< 1 día 3,26 DIAS

129 OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION DE ECOGRAFIAS DE II Y III NIVEL

< 7 días 3,44 DIAS

2215 OPORTUNIDAD EN LA TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLINICO (II Y III NIVEL)

< 7 días 1,01 DIAS



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223 OPORTUNIDAD EN LA TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLINICO (I NIVEL)

< 1 día 0,73 0,65 DIAS

22432 OPORTUNIDAD ENTRE EL ENVIO DE LAS MUESTRAS AL LABORATORIO QUE REALIZA LA LECTURA DE LAS CITOLOGIAS Y LA FECHA EN QUE SE RECIBE EL RESULTADO DEL LABORATORIO

< 8 días 12,61 11,91 DIAS

2242 OPORTUNIDAD PARA ASIGNACIÓN DE CITAS A LOS PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

< 2 días 1,99 2,18 DIAS

2245 OPORTUNIDAD PARA ASIGNACIÓN DE CITAS DE LOS PROCEDIMIENTOS DE BIOPSIA

< 15 días 4,92 2,78 DIAS

2244 OPORTUNIDAD PARA ASIGNACIÓN DE CITAS DE LOS PROCEDIMIENTOS DE POMEROY Y VASECTOMIA

< 30 días 7,87 5,51 DIAS

2241 OPORTUNIDAD PARA ASIGNACIÓN DE CITAS DEL SERVICIO DE VACUNACIÓN

< 1 día 0,94 1,15 DIAS

2243 OPORTUNIDAD PARA ASIGNACION DE CITAS PARA SERVICIO DE CITOLOGÍA

< 5 días 1,38 1,88 DIAS

226 OPORTUNIDAD PARA LA ATENCIÓN DE CONSULTAS DE ALTO COSTO

< 3 días 39,97 10,49 DIAS

229 TIEMPO DE ESPERA EN LA ENTREGA DE MEDICAMENTOS


2321 TIEMPO DE ESPERA PARA LA ASIGNACIÓN DEL SERVICIO DE CONSULTA ESPECIALIZADA

< 15 minutos 13,06 48,12 MINUTOS

2311 TIEMPO DE ESPERA PARA LA ASIGNACIÓN DEL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA ODONTOLOGÍA Y MEDICINA GENERAL


2331 TIEMPO DE ESPERA PARA LA ASIGNACIÓN DEL SERVICIO DE CONSULTAS DE ALTO COSTO




34

2332 TIEMPO DE ESPERA PARA LA ATENCIÓN DE LA CONSULTA DE ALTO COSTO


2273 TIEMPO DE ESPERA PARA LA ATENCIÓN DE LA URGENCIA TRIAGE II


2322 TIEMPO DE ESPERA PARA LA ATENCIÓN DE LA CONSULTA ESPECIALIZADA


2312 TIEMPO DE ESPERA PARA LA ATENCIÓN DE LA CONSULTA EXTERNA: MEDICINA GENERAL Y ODONTOLOGIA GENERAL


2272 TIEMPO DE ESPERA PARA LA ATENCIÓN DE LA URGENCIA TRIAGE I

Inmediato 0,02 1,07 MINUTOS

2274 TIEMPO DE ESPERA PARA LA ATENCIÓN DE LA URGENCIA TRIAGE III


2271 TIEMPO DE ESPERA PARA LA CLASIFICACIÓN DE TRIAGE


2351 TIEMPO DE ESPERA PARA LA REALIZACION DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS


133 TIEMPO DE ESPERA PARA LA REALIZACIÓN DE LA ECOGRAFIA


234 TIEMPO DE ESPERA PARA LA TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLÍNICO


132 TIEMPO DE ESPERA PARA LA VALORACIÓN DE LA MATERNA QUE INGRESA PARA ATENCIÓN DE PARTO


Barreras de Acceso:

A través de las Auditorías de calidad realizadas a la Red de Prestadores durante el año 2010, se identificaron las siguientes barreras de acceso: falta de oportunidad en la lectura de la biopsia para detección de cáncer de cuello uterino, falta de oportunidad en la entrega de resultados de citologías y biopsias, falta de oportunidad en la entrega de medicamentos solicitados y en entrega de medicamentos pendientes, falta de oportunidad en la consulta de obstetricia y apoyo terapéutico, falta de oportunidad para la asignación de cita y realización de ecografías, oportunidad para la consulta de alto costo, tiempo de espera para la atención y asignación de la consulta de medicina especializada, tiempo de



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espera para la atención de la consulta de medicina general y odontología, tiempo de espera para la clasificación de Triage.

Cuando se evidencian estas barreras de acceso por parte de la red de prestadores, los auditores médicos y las enfermeras jefes concertan el respectivo plan de mejoramiento con el gerente y/o representante legal de la IPS, estableciendo en común acuerdo las estrategias de mejora, los plazos para la implementación y el responsable de su ejecución.

En el Anexo 23 se observan los resultados de los indicadores de calidad del año 2010 y el Archivo con los resultados de los indicadores que presentaron desviación de acuerdo al estándar por cada Regional y Departamental de Solsalud EPS.

En la Tabla 03 se muestra el resultado de los Indicadores de Calidad que presentaron desviaciones durante el año 2010 a nivel nacional.

Tabla 03: Resultado indicadores de calidad Solsalud EPS (oportunidad /accesibilidad) que presentaron desviación - Régime n contributivo- Año 2010

CÓDIGO NOMBRE INDICADOR ESTANDAR AÑO 2010

UNIDAD DE MEDIDA

22453 OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE RESULTADOS DE BIOPSIAS A LAS USUARIAS

< 5 días 7,60 DIAS

22452 OPORTUNIDAD EN LA LECTURA DE LA BIOPSIA POR PATOLOGIA


2224 OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACION DE CITAS DE APOYO TERAPEUTICO

< 2 días 3,40 DIAS

4221 OPORTUNIDAD EN LA CONSULTA DE OBSTETRICIA

< 5 días 8,65 DIAS

2210 OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE MEDICAMENTOS PENDIENTES

> 80% 77,59 %

43 OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE MEDICAMENTOS POS

> 90% 87,05 %

22433 OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE RESULTADOS DE CITOLOGIAS A LAS USUARIAS


128 OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE ECOGRAFÍA DE I NIVEL

< 1 día 3,26 DIAS



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22432 OPORTUNIDAD ENTRE EL ENVIO DE LAS MUESTRAS AL LABORATORIO QUE REALIZA LA LECTURA DE LAS CITOLOGIAS Y LA FECHA EN QUE SE RECIBE EL RESULTADO DEL LABORATORIO


226 OPORTUNIDAD PARA LA ATENCIÓN DE CONSULTAS DE ALTO COSTO


2321 TIEMPO DE ESPERA PARA LA ASIGNACIÓN DEL SERVICIO DE CONSULTA ESPECIALIZADA


2322 TIEMPO DE ESPERA PARA LA ATENCIÓN DE LA CONSULTA ESPECIALIZADA


2312

TIEMPO DE ESPERA PARA LA ATENCIÓN DE LA CONSULTA EXTERNA: MEDICINA GENERAL Y ODONTOLOGIA GENERAL


2271 TIEMPO DE ESPERA PARA LA CLASIFICACIÓN DE TRIAGE


133 TIEMPO DE ESPERA PARA LA REALIZACIÓN DE LA ECOGRAFIA


- Estructura de la Oferta

En el Anexo 24, se presenta por Regiones el cálculo de suficiencia de red (oferta & demanda); así mismo se presenta el Instructivo para el Análisis Demanda Potencial & Oferta de Servicios, para el año 2010

- Estructura de la Demanda

En el Anexo 25, se presentan la Nota Técnica, en donde se observa la estructura de la demanda de servicios, para el año 2010.

- Redes de Servicios

En el Anexo 26, se presenta la red de servicios de salud régimen contributivo y en el Anexo 27, se presentan los mapas de georeferenciación, para el año 2010.

- Factores de Riesgo y Protectores, y Estilos de Vi da



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SOLSALUD EPS tienen implementada una herramienta informática (Módulo Declaración), la cual permite capturar y procesar la información obtenida a partir de la declaración de salud familiar e identificar factores protectores y de riesgo en la población afiliada con el propósito de enfocarla a los diferentes programas preventivos. En el año 2010 se realizó un ajuste al formato de declaración de salud y a la herramienta informática para facilitar la captura y posterior análisis de la información. En el Anexo 21, se presenta documento identificación de riesgos y factores protectores; así mismo en el Anexo 28, se presenta el formato declaración de salud familiar y el manual del usuario módulo declaración de salud.

- Percepción de la Salud

SOLSALUD EPS a través de la línea de servicio al cliente en todas las oficinas del país aplica el procedimiento: Gestión Servicio Oportuno en Línea: Aplicación Encuestas de Satisfacción, código 420-P01, a través de las cuales se monitorea la satisfacción del usuario con respecto a la atención y prestación de los servicios de salud; a partir de los resultados y el análisis realizado a las mismas, se establecen acciones de mejora tanto en la Prestación de los Servicios de Salud en las IPS como la mejora de los Procesos internos de la Organización. En el Anexo 29 , se presentan Consolidado de las Encuestas de Satisfacción.

- Promoción y Prevención de la Salud

En el Anexo 30, se presenta documento con los Ajustes a los Programas de Atención de las Actividades, Procedimientos e Intervenciones de Protección Específica y Detección Temprana y Atención de las Enfermedades de Interés en Salud Pública, código 732 – M01, implementados en la Organización.

- Resultado de los Sistemas de Salud

SOLSALUD EPS tiene implementado el PAMEC y el Plan de Mejoramiento del PAMEC año 2010, con el cual se busca el mejoramiento continuo de la calidad de la atención en salud a los afiliados de SOLSALUD EPS. En el Anexo 31, se presenta el documento del PAMEC año 2010, código 340 –M02 y avance del Plan de Mejoramiento del PAMEC a Junio de 2010, presentados a la Superintendencia nacional de Salud.

• Nota Técnica

Solsalud EPS cuenta con una Nota Técnica, que comprende una Estructura de Costos Médicos, distribuida por servicio, en la que se evidencia la Productividad de los servicios



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de salud y es monitoreada permanentemente por Regional / Departamental. En el Anexo 25 se presenta la Nota Técnica

• Calidad de los servicios

Una de las estrategias utilizadas por Solsalud EPS a través de la Dirección Nacional de Auditoría Médica y de Calidad para medir la calidad de los servicios de salud por parte de la red de prestadores, es evaluar cada IPS asignándole una calificación de acuerdo a los resultados obtenidos en la auditoría de calidad. Esta calificación nos permite establecer una semaforización calificando las IPS en: excelente (verde); Aceptable (amarillo): son aquellas IPS con las cuales se establece un plan de mejoramiento y se establecen unos plazos para su implementación y críticas (rojo) que son aquellas IPS que requieren intervención urgente por parte de la Gerencia Regional / Departamental ya sea con plan de mejoramiento de ejecución inmediata, notificación a los entes de control o terminación definitiva del contrato.

En el Anexo 32 se presentan los resultados del año 2010 de las IPS auditadas en cada una de las Regionales y Departamentales de Solsalud EPS.

En la tabla 04 se presenta la semaforización de calidad a nivel regional /departamental comparando los resultados del año 2009 y el año 2010.

Tabla 04: Semaforización por Regional / Departament al. Régimen Contributivo. Año 2009 - 2010

REGIONAL/

DEPARTAMENTAL

CALIFICACION

EXCELENTE (80% - 100%)

ACEPTABLE

(60% - 79%)

CRITICO (0% - 59%)

2009 2010 2009 2010 2009 2010

ANTIOQUIA 87% 73%

ATLÁNTICO 68% 71%

BOLIVAR 67% 61%

BOYACÁ 66% 68%

CALDAS 68% 72%



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CENTRO 69% 68%

CESAR 67% 64%

CORDOBA 67% 71%

HUILA 66% 69%

MAGDALENA 68% 74%

META 69% 70%

NORTE DE SANTANDER

68% 68%

ORIENTE 63% 66%

SUCRE 65% 69%

TOLIMA 68% NA

Como se aprecia en la tabla, se mantiene la semaforización para el año 2010 en un estándar aceptable, a excepción de la departamental Antioquia, que se encuentra en excelente.

Gestión de la Red de Prestadores por Región

- Capacidad instalada de la red contratada: En el Anexo 24, se presenta Ejemplo análisis de la Capacidad de Oferta (Suficiencia de Red) por IPS.

- Georeferenciación de los servicios y redes de salud: En los Anexos 26 y 27, se presentan las Redes de Servicios por Municipio y mapas de georeferenciación.

- Rutas de accesibilidad de los servicios: En el Anexo 15 , se presentan las Rutas de Atención por niveles de complejidad.

GESTIÓN INDIVIDUAL DE RIESGOS

La gestión individual de riesgos se fundamenta en mecanismos que aseguren la identificación individuo – riesgo, los mecanismos de intervención y el modelo de seguimiento.



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La identificación de riesgos individuales en salud en SOLSALUD EPS se realiza a partir de:

- Declaración de Salud Familiar y Demanda Espontanea de Servicios. Se anexa formato de captura de información versión 1 Y 2 y Manual del Usuario Módulo Formulario Declaración de Salud, código 430 – M06, en el Anexo 28.

- Encuesta de medición de riesgos individuales: La medición del riesgo se realiza a partir de la declaración de salud para identificar el tipo de riesgo y realizar la canalización respectiva al programa preventivo.

En cuanto a los mecanismos de intervención, una vez se identifica el usuario y se realiza la respectiva marcación y su incorporación al grupo de población especial se realiza el agendamiento de citas para la atención oportuna, su diagnostico y tratamiento. Ver en el Anexo 10, el procedimiento de Autorizaciones, código 720-P01.

Posteriormente se realiza el seguimiento de la atención y adherencia a los programas canalizados, a través de la auditoría médica y de calidad a la IPS, indicadores de cumplimiento por parte de la IPS y evaluación de la gestión en salud por parte de la Dirección de Epidemiología y Sistemas de Información. Ver en el Anexo 12 el procedimiento: Sistema de Vigilancia y Riesgos en Salud, código 750-P01.

MEDICIONES DE IMPACTO CUALITATIVO Y CUANTITATIVO

Solsalud EPS ha diseñado estrategias de medición de impacto cuantitativo y cualitativo en los siguientes componentes, como son:

- Reducción de la Morbilidad y Mortalidad; Esperanz a de Vida y Calidad de Vida

La EPS según priorización de riesgos que realizó en el año 2010, implementó acciones específicas para cada riesgo y estableció las metas que se deberían cumplir según lineamientos nacionales (Plan Nacional de Salud Publica) y necesidades de la EPS. Se establecieron las metas y se evalúa trimestralmente la gestión de cada regional en estos riesgos.

En el Anexo 33, se presenta Documento Riesgo Nacional.

Con base en los resultados de cada Regional/Departamental, se considera que si se cumplen las metas se está aportando al mejoramiento de la calidad de vida y esperanza



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de vida, componentes que involucran no solamente gestión en salud sino acciones intersectoriales.

De acuerdo a los resultados del año 2010, se puede decir que las acciones implementadas por la Organización, para mitigar los riesgos en salud han permitido reducir Morbilidad y Mortalidad y aumentar Esperanza y Calidad de Vida de los usuarios del Régimen Contributivo, con lo cual se ha logrado impactar financieramente en el equilibrio costo – beneficio, costo – calidad, dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

• Mejora en la Reincorporación laboral

SOLSALUD EPS tiene definidos los mecanismos de reincorporación laboral para los casos de Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional.

En los casos de Accidente de Trabajo , una vez el usuario haya terminado las actividades de rehabilitación, definidas las secuelas y haya sido dado de alta por el Médico tratante, el grupo Multidisciplinario de Medicina Laboral, procede a realizar la valoración del caso y definir las recomendaciones requeridas para el logro de la reincorporación laboral de los usuarios que así lo requieran de acuerdo con los lineamientos de la Resolución 1016 de 1989, artículo 10.

Igual manejo se da en los casos de Enfermedad Profesional cuya Pérdida de Capacidad Laboral haya sido calificada en el rango entre 5 y 49.9% y por lo tanto haya sido considerada la pérdida como Incapacidad Permanente Parcial por las entidades encargadas de definir el porcentaje de la pérdida: ARP, JRCI, JNCI.

Una vez definidas las recomendaciones para la reincorporación laboral, se envían al empleador quien deberá definir dicha reubicación del trabajador en una labor que no genere riesgo para la empresa y le garantice al trabajador el reintegro a sus labores.

En la reubicación de un trabajador, el empleador está obligado a ubicar al trabajador en el cargo que desempeñaba o a proporcionarle un trabajo compatible con sus capacidades y aptitudes para lo cual deberá realizar los movimientos de personal que sean necesarios.

Si definitivamente no es posible la opción propuesta por el Médico Laboral, se debe revisar con base en los puestos de trabajo existentes, la viabilidad de ofrecerle otra alternativa de ocupación laboral, a través de la reconversión laboral.



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Aunque no es obligación de las EPS realizar estudios para reubicación laboral, ya que esto es obligación de las ARP y del empleador teniendo en cuenta el programa de salud ocupacional de la empresa, SOLSALUD EPS durante el año 2010 recibió 41 solicitudes de parte de los usuarios y/o de los empleadores para que fuera emitido concepto médico para reubicación laboral, para los cuales fueron tramitados y emitidos los conceptos solicitados.

Conceptos para reubicación laboral solicitados 41 _______________________________________ = _________ X 100 = 100% Conceptos de reubicación laboral emitidos 41

• Mejora en la accesibilidad de los servicios

Con el fin de garantizar la oportunidad y accesibilidad a los servicios de salud para la población afiliada, Solsalud EPS a través de la Dirección Nacional de Auditoría Médica y de Calidad ha desarrollado las siguientes acciones durante el año 2010:

- Auditorías de calidad a la red de prestadores: En cada Regional y Departamental de Solsalud EPS, se llevan a cabo las Auditorías de Calidad a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud contratadas, con el fin de verificar el cumplimiento de las características del sistema Obligatorio de Garantía de calidad: Pertinencia, Accesibilidad, Continuidad, Oportunidad y Seguridad. Cada auditoría está soportada por un acta de visita y/o concertación de plan de mejoramiento y por el informe de calidad que se envía a la IPS.

- Seguimiento a indicadores de calidad: Se realiza seguimiento al cumplimiento de los indicadores de calidad exigidos por la Superintendencia Nacional de Salud (Circular Única, Circular 056) y los establecidos por Solsalud EPS. Esta información se ingresa en la herramienta tecnológica: Módulo de Auditoría de Calidad, con el fin de generar informes para las diferentes áreas de la empresa que lo requieran. Estos indicadores de calidad son el insumo para levantar los planes de mejoramiento con las IPS.

- Concertación de Planes de mejoramiento: Basados en los resultados presentados en la auditoría de calidad, los auditores médicos y las enfermeras jefes en cada Regional y Departamental de Solsalud EPS, concertan los planes de mejoramiento con las IPS que presentan desviaciones en los indicadores de calidad, estableciendo el hallazgo de incumplimiento, la estrategia de mejora, el responsable del cumplimiento y definiendo el plazo para la implementación.



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- Seguimiento al cumplimiento de los planes de mejoramiento: En cada visita de seguimiento a una IPS, el auditor de calidad verifica el porcentaje de cumplimiento a las recomendaciones y/o al plan de mejoramiento establecido en la visita de auditoría anterior, con el fin de cuantificar las acciones de mejora. Este dato queda plasmado en cada uno de los informes de calidad.

- Informe ejecutivo a alta dirección: Mes a mes se entrega un informe ejecutivo de calidad a la Gerencia Nacional de Servicios de salud y a la Gerencia General de Solsalud EPS, en donde se presenta la conclusión de la auditoría de calidad, la calificación de la IPS auditada y los riesgos que se presentan en la atención a los usuarios. Con esta información se toman medidas frente a la continuidad en la contratación y/o plazos para cumplimiento de planes de mejoramiento.

- Trazabilidad de los indicadores de calidad: Al finalizar el año, se realiza la trazabilidad de los indicadores de calidad con el fin de observar el comportamiento de cada indicador e identificar posibles tendencias.

En el Anexo 34 se representan en gráficas los resultados de los indicadores de calidad de oportunidad y accesibilidad a nivel nacional comparando el año 2009 y el año 2010 con el estándar aceptable, lo que nos permite establecer que durante el año 2010, existió un mejoramiento en la accesibilidad a los servicios de salud.

A continuación se presentan algunas gráficas que permiten comparar los resultados de los indicadores de calidad del año 2009 y el año 2010 con el estándar mínimo aceptable.



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Gráfica 1: Oportunidad para la atención de la consu lta de Medicina General

Se presenta cumplimiento del estándar definido por la circular externa 056 tanto para el año 2009 como para el año 2010. La información del mes de diciembre del año 2010 no representa la realidad del indicador, ya que hay subregistro de información, pues las IPS envían estos datos hasta el mes de enero del año 2011.

Gráfica 2: Oportunidad en la consulta de Medicina Interna



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Se presenta cumplimiento con respecto al estándar definido por la circular externa 056, sin embargo, en el año 2010 se puede evidenciar picos altos en los meses de Febrero, septiembre y Noviembre.

Gráfica 3: Oportunidad en la consulta de Ginecologí a

En el mes de septiembre del año 2009 se presentó un pico en la atención que superó el estándar mínimo, el cual no se evidencia para el año 2010, en donde la oportunidad estuvo controlada.



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Gráfica 5: Oportunidad en la consulta de Pediatría

Se evidencia desviación de la oportunidad del servicio de pediatría para el año 2010 en los meses de enero, febrero, mayo, junio, julio, agosto, septiembre y noviembre, sin embargo, el promedio de todo el año no alcanza a superar el estándar crítico.

Gráfica 6: Oportunidad en la consulta de Cirugía Ge neral

Se presenta cumplimiento de acuerdo al estándar definido por la circular externa 056 a excepción del mes de Noviembre.



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Grafica 7: Oportunidad en la asignación de citas en consulta de Odontología General

Se presenta desviación con respecto al estándar definido por la circular externa 056 en los meses de Mayo y Julio del año 2010, los cuales no se presentaron en el año 2009.

Grafica 8: Oportunidad en la atención de Servicios de Imagenología Simple



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Para el año 2010 mejoró la oportunidad con respecto al año anterior, logrando mantenerse todos los meses dentro del estándar definido por la circular externa 056.

Gráfica 9: Oportunidad en la toma de muestras de la boratorio clínico

Aunque en la gráfica se observan valores por encima de la línea estándar, se debe a las cifras decimales, estando la oportunidad controlada, ya que no logra llegar a 2 días.



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Grafica 10: Oportunidad para asignación de citas de Promoción y Prevención

Para el año 2010 se evidencia desviación en los meses de febrero, marzo y Septiembre.

Gráfica 11: Oportunidad para asignación de citas de l servicio de Citología

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