INFORME MEDICO

NOMBRE : NERY MAMANI LOPEZHISTORIA CLÍNICA : 43841560FECHA DE INGRESO : 23/04/2014SEXO : FEMENINOEDAD : 27 AÑOSFECHA DE NACIMIENTO : 11/08/1986

ENFERMEDAD ACTUAL: TE: 4 semanas, caracterizada por dolor abdominal tipo urente y cólico, en epigastrio, se auto medica, hace 10 días aumenta las molestias, distención abdominal, náuseas y vómitos post prandiales, no tolera vía oral además sensación de alza térmica, por lo que acude a centro de salud, en donde lo solicitan exámenes y día después es reevaluado, es referida a Hospital Hipolito Unanue por emergencia, fue dada de alta con solicitud de tomografía, días después por persistencia de molestias acude a consultorio de donde se hospitaliza.ANTECEDENTE: Episodios de dificultad respiratoria, usa salbutamol condicional a dificultad respiratoria.Niega cirugías anterioresNiega alergiasG2P2002 P1 y P2 parto vaginalPAP 2013 negativoMAC: ningunoFUR: 30.03.2014

EXAMEN FÍSICO ACTUAL: T: 37.8 ºC FR: 16 x min FC: 90 x min PA: 110/60 mmHg. Paciente en MEG, MEN, REH, piel tibia al tacto, Mucosas orales semihúmedas, Conjuntivas palpebrales ligeramente pálidas, escleras ictericas, no se palpa adenopatía cervical, Tórax y Pulmones: murmullo vesicular pasa bien, crepitos y sub crepitos en base pulmonar izquierdo, Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos normofonéticos, Abdomen: distendido, duro poco depresible, doloroso a la palpación en todo el abdomen, Ruidos Hidroaereos disminuidos en frecuencia e intensidad. Genitales: no sangrado, Neurológico: LOTEP, no signos meníngeos ni de focalización.

EXÁMENES Leuc: 13,30 (Abast: 10, Segment: 84) Eosinofilos: 00 Basofilos: 00 Monocitos: 02 Linfocitos:04 Hb: 8.8 Hto: 27.7 Plaquetas: 20376. 2 Creat: 0.6 TC: 6 TS: 3

Glu: 149 CA 125: 288.1 U/ml AFP: 11.01 ng/ml CEA: 0.612 ng/ml Ca 19.9 1.077 U/ml Proteína total 4.9 gr/dl Albumina 2.46 gr/dl Globulina 2:44 gr/dl TGO: 251 U/L TGP: 142 U/L Fosfatasa Alcalina 294 U/dl Bilirrubina Total 7.26 mg/dl BI: 2.46 mg/dl BD: 4.8 mg/dl Amilasa 12 U/L GGTP: 175 U/L

Ecografía: Trans Vaginal: útero de 53x35x48 mm, endometrio de 4 mm, fondo de saco ocupado por abundante cantidad de líquido libre hipoecogenica mixta en abundante cantidad.Ovario izquierdo: se observa tumoración compleja de 44x35 mm con múltiples tabiques.

Tomografía:

22 de abril 2014Conclusión: hígado esteatosis, ascitis íleo de asas gruesas, sugiere debe complementarse con contraste EV

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA D/C NM GINECOLOGICO SUB OCLUSION INTESTINAL D/C TBC ENTERO PERITONEAL SIRS: SEPSIS FOCO ABDOMINAL ASCITIS DE EAD SINDROME ICTERICO DISFUNCION HEPATICA D/C TUBERCULOSIS PULMONAR

JUSTIFICACION• TIENE INDICADO POR RADIOLOGO QUE DEBE COMPLEMENTAR CON CONTRASTE EV.