informe final 1999 - senacyt

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CONSEJO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOG~A (CONCM) UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE ODONTOLOGIA DlRECClON GENERAL DE INVESTIGACION PROGRAMA UNIVERSITARIO DE INVESTIGACION INTERDlSClPLlNARlA EN SALUD -PUIIS- CENTRO MEDICO MILITAR SANIDAD MILITAR INFORME FINAL 1999 ESTUDIO CLlNlCO SOBRE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR DE PULPA DENTAL PARA MOLARES PERMANENTES VITALES CON AFECCION PULPAR, UNA ALTERNATIVA DE BAJO COSTO AL TRATAMIENTO CONVENCIONAL Coordinador del Proyecto: Dr. Juan Francisco Alfaro Pérez Investigadores: Dr. Raúl Vitelio Ralón Carranza Dra. Rosa María Solares Dra. Miriam Torres de González Dr. Samuel Hemández Colaboradores: Dr. Román Carlos Bregni Dr. Hector Alfonso de León Lic. Jorge Matute Personal Auxiliar: Srta. Alba Yanira Fajardo Tije Hilda Muñoz GUATEMALA, ENERO DEL 2000

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Page 1: INFORME FINAL 1999 - SENACYT

CONSEJO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOG~A (CONCM) UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE ODONTOLOGIA DlRECClON GENERAL DE INVESTIGACION PROGRAMA UNIVERSITARIO DE INVESTIGACION INTERDlSClPLlNARlA EN SALUD -PUIIS-

CENTRO MEDICO MILITAR SANIDAD MILITAR

INFORME FINAL 1999

ESTUDIO CLlNlCO SOBRE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR DE PULPA DENTAL PARA MOLARES PERMANENTES

VITALES CON AFECCION PULPAR, UNA ALTERNATIVA DE BAJO COSTO AL TRATAMIENTO CONVENCIONAL

Coordinador del Proyecto: Dr. Juan Francisco Alfaro Pérez

Investigadores: Dr. Raúl Vitelio Ralón Carranza Dra. Rosa María Solares Dra. Miriam Torres de González Dr. Samuel Hemández

Colaboradores: Dr. Román Carlos Bregni Dr. Hector Alfonso de León Lic. Jorge Matute

Personal Auxiliar: Srta. Alba Yanira Fajardo Tije Hilda Muñoz

GUATEMALA, ENERO DEL 2000

Page 2: INFORME FINAL 1999 - SENACYT

DR. DANILO A VE RITTSCHER DECANO F A C U ~ T ~ W ~ E ODONTOLOGlA

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

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DR JUAN RO PEREZ. DEL PROYECTO

Page 3: INFORME FINAL 1999 - SENACYT

AGRADECIMIENTOS

En especial al Dr. Román Carlos por su valiosa colaboración en el aspecto histológico de este trabajo (Preparación, Diagnóstico e Interpretación de Resultados), que ha sido el pilar fundamental de los resultados obtenidos.

A las personas e instituciones que de una u otra forma han colaborado para que este proyecto se lleve a cabo, entre las que se mencionan:

- Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONCYT) - Sanidad Militar - Centro Médico Militar - Escuelas Publicas localizadas en el perímetro de la Ciudad Universitaria Zona 12

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SUMARIO

INTRODUCCION

ANTECEDENTES

JUSTIFICACION

OafETiVOS

REVlSlON DE LITERATURA

METODOLOGIA

PRESENTACION Y ANALISIS DE RESULTADOS

DlSCUSlON DE RESULTADOS

CONCLUSIONES

RECOMENDAClONES

OTROS ASPECTOS

BIBLIOGRAFIA

EJECUCI~N FINANCIERA

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S U M A R I O

Durante tres años (19%,1997 y 1998) se realizaron 265 Pulpotomías y 114 Recubrimientos Pulpares Directos (RPD), en molares permanentes con afección pulpar, en pacientes de 7 a 63 años de edad, siendo en su mayoría (81 %) entre 10 y 27 años. Durante el año 1999 se efectuó seguimiento clínico y radiográfico a dichos casos, para establecer el grado de éxito-fracaso de los mismos.

Los criterios para seleccionar los casos fueron: Presencia de vitalidad de la pulpa y que el diente fuera restaurable con amalgama de plata convencional. Para los RPD el diagnóstico pulpar debió ser de Pulpa Normal y ausencia de exposición por caries.

En las pulpotomias se hicieron 2 modalidades de tratamiento:

1 cita: (sin curativo] : Colocando hidr6xido de calcio puro sobre el remanente pulpar radicular (3% de los casos).

2 citas: (con curativo) : Dejando Otosporin (hidrocortisona+antibiÓtico) en una torunda de algodón por 2 a 3 días, para luego colocar el hidróxido de calcio pum sobre el remanente pulpar radicular (97% de los casos).

En los Recubnmientos Pulpares Directos las modalídades de tratamiento fueron:

Sin curativ~: Colocación inmediata de hidróxido de calcio puro sobre la exposición pulpar (48% de los casos).

Con curativ~: Aplicación de Otosporín en una toiunda de algodón por 5 minutos sobre la exposición pulpar e inmediatamente después alocar hidróxido de calcio puro (52% de los casos).

Se le dió seguimiento a 296 casos por 1 a 39 meses, que representan el 78% del total de la muestra, de tos cuales, 204 casos fueron pulpotomías y 92 Recubrimientos Pulpares Directos. Han sido exitosos el 85% de las pulpotomías a 2 citas y el 89% de las pulpatomias a 1 cita. De los R.P.D. fueron exitosos el 98% de los casos sin curativo y el 92% de los casos con curativo. En general, el porcentaje de éxito es del 88% a mediano plazo.

Treinta y cinco casos fueron catalogados como fracaso (1 2%). La principal causa de fracaso fue la fractura de las piezas y/o restaurariones (26 casos) y la segunda causa de fracaso fue la no cicatrización de áreas penapicales radioluscentes (4 casos). Un caso fracasó por dolor y cuatro casos fracasaron por

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causa no determinada. Por lo tanto, si eliminamos las causas restaurativas, resulta un porcentaje general de éxito de 98% de los tratamientos conservadores de pulpa dental.

El 4% de los cacos mostraron calcificación de uno o más conductos, sin haber asociación estadísticamente significativa entre este hallazgo y el diagnóstico dínico.

De las áreas periapicales radioluscentes existentes antes del tratamiento, el 77% de los casos mostraron resolución, y la mayoría de éstas (79%) cicatrizaron a muy corto plazo (1 a 3 meses post-tratamiento).

Todos los casos que tenían formación radicular incompleta (10 casos) mostraron &m apical después del tratamiento conservador de la pulpa.

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I N T R O D U C C I O N

La caries dental es una enfermedad que afecta al 99% de los guatemaltecos, la cual produce un gran porcentaje de afecciones pulpares que requieren de un tratamiento de conductos radiculares (TCR) o la extracción de la pieza. El TCR es un tratamiento efectivo pero sumamente caro por requerir de tecnología y recurso humano especializado, con lo cual queda fuera de las posibilidades económicas de la mayoría de la población. La pulpotomía y el Recubrimiento Pulpar Directo (RPD) en molares permanentes, con la técnica de Hidróxido de Calcio, son tratamientos que conservan la pulpa vital, la cual se espera que se recupere del daño sufrido y forme una barrera natural para poder funcionar normalmente. Este tratamiento conservador es fácil de realizar y sumamente barato comparado con el TCR. El estudio pretende establecer el grado de éxito-fracaso de este tipo de tratamientos con un seguimiento clínico y radiográfico a largo plazo, además de establecer si existe alguna correlación entre el diagnóstico clínico e histológico de las pulpas tratadas, y que relación tiene este diagnóstico con el pronóstico del caso.

El presente trabajo contiene datos de tres años de investigación (primera fase) de un total de 5 años planificados; por lo tanto, los resultados y conclusiones aquí expuestos no son definitivos. Solamente mediante un seguimiento riguroso a largo plazo (5 años) se podrán obtener datos más confiables acerca del pronóstico de este tipo de tratamientos.

Palabras Claves: Pulpotomia, Pulpa Dental, Endodoncia, Hidróxido de Calcio

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A N T E C E D E N T E S

En 1977 el Dr. Alfonso De León realita una visita a Colombia auspiciado por la OPS en la cual entra en contacto con el Dr. Gabriel Tobón (endodoncista), quién se encontraba desarrollando una técnica de recubrimiento pulpar directo en piezas vitales utilizando como base el Dycal, el procedimiento es modificado por el Dr. De León utilizando Hidróxido de Calcio puro en lugar de Dycal, lo cual disminuye los costos y ofrece la posibilidad de un mejor resultado, esta misma técnica es conocida por el Dr. Juan Francisco Alfaro, especialista en endodoncia quien sugiere la eliminación del paso con fomocresol, este procedimiento es así probado en algunos consultotios, Iográndose tratamientos exitosos. En Brasil, investigadores como Holland y De Souta han estudiado los efectos histolbgicos del Recubrimiento Pulpar Directo y de las Pulpotomías con Hidróxido de calcio en animales de laboratorio de lo cual se tiene información. Por lo que se decide realizar un estudio con casos clínicos controlados, para confirmar la efectividad del tratamiento.

Se empezó a incorporar la parte histológica por sugerencia del Dr. Sergio Aguilar (Coordinador y Asesor por parie de DIGI) esta parie vino a ampliar aún más el horizonte de nuestro campo de investigación, y se ha puesto en práctica desde el año 1997 mpílándose así datos muy importantes sobre los tejidos de las pulpas camerales extirpadas, contándose con mucha información de valor incalculable.

En 1997 se incorporó al Centro Médico Militar y en 1998 a dos clínicas de Sanidad Militar con la finalidad de obtener una muestra de pacientes adultos y con mayor probabilidad de darle seguimiento a los tratamientos.

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J U S T I F I C A C I O N

Existen dos entidades que se presentan en el 98% de las bocas de los guatemattecos, éstas son: enfermedad periodontal y caries dental, de las cuales la segunda produce en gran porcentaje afecciones a niveles de la pulpa dentaria que quiere la realización de un tratamiento de conductos radiculares (TCR) para su curación. Tomando en cuenta el nivel socio-ec;onómico de la mayoría de la población (el 80% vive en condiciones de pobreza extrema) y el alto costo de este tipo de tratamiento (TCR), la Única alternativa al alcance es la extracción de la pieza, contribuyendo m ello al detrimento de la salud en general.

Cuando el proceso de caries inicia su invasión a la pulpa conservando ésta su vitalidad y bajo ciertas características micm y macroscópicas, es posible realizar un tratamiento más conservador que el convencional (TCR), que requiere de menos esfuerzo, tiempo e insumos, por lo tanto, será más barato y estará al alcance de un sector mas grande de la población. Con este tipo de tratamiento se persigue conservar no sólo la vitalidad de las piezas dentales sino que también su funcionalidad dentro de la cavidad oral. Cualquier esfuerzo encaminado al desamilo de las técnicas que sean efectivas, baratas y al alcance de la mayoría de la población, es válido, justificable y necesario en el país.

La pulpotomía y el RPD con la técníca de Hidróxido de Calcio son tratamientos que conservan la pulpa vital, la cual se espera que se recupere del daño sufrido y forme una barrera natural para protegerse y quedar aislada para poder funcionar normalmente. De no ser así, puede ocurrir que el tejido quede inflamado y10 contaminado, comenzando un proceso de degeneración que termina invariablemente en muerte pulpar, produciendo más tarde patologías pefiapicales.

Este proceso de degeneración y necrosis pulpar es crónico en la mayoría de los casos, cuyos síntomas y signos clínicos ylo hallazgos radiográficos, tardan en aparecer. Un tratamiento de este tipo que sea un éxíto a corto plazo, puede resultar en fracaso a mediano o largo plazo.

Por esta razón, y tomando en cuenta el atto porcentaje de éxito de los tratamientos a corto plazo se necesita darle seguimiento a los tratamientos efectuados para poder arribar a conclusiones sólidas y bien fundamentadas. Sin un seguimiento metódico y acucioso, prácticamente el estudio no tendría validez.

Los tratamientos conservado- de pulpa deben ser evaluados a largo plazo para poder confirmar el éxito de los mismos.

De hecho, considerando el éxito obtenido, este proyecto ha prestado un servicio a muchas personas de escasos recursos, salvando piezas que quizás ya hubieran extraído por no tener acceso a un tratamiento convencional de conductos radiculares.

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REVlSlON DE LITERATURA

La endodoncia ha experimentado notables mejoras en las últimas décadas que han simplificado el tratamiento y aumentado considerablemente el número de sus éxitos. No obstante, a veces se prefiere utilizar el tratamiento de la pulpa vital, es decir, recubrimiento pulpar o la pulpotomia con pulpas vitales, básicamente debido a las siguientes razones:

1. Escasa experiencia endodóntica del odontólogo.

2. Dificultades anatómicas del diente.

3. Recursos económicos limitados del paciente: como consecuencia del tiempo,

esfuerzo y recursos necesarios para efectuar el tratamiento endodóntico,

sobre todo en molares.

Si el desarrollo radicular no se ha completado, pero existe afección pulpar o periapical, están indicados los procedimientos de pulpotomia o apexificación.

HIS TORIA

Durante la primera etapa de la endodoncia, el objetivo del tratamiento de la pulpa vital expuesta, era su conservación. El primer intento, según de Deus (2) fue de Pfaff, en 1756, quien intentó recubrir la pulpa expuesta con una placa cóncava de oro, colocando sobre ésta el material obturador. Luego se utilizaron diversos materiales como hojas finas de plomo, pluma de ganso, papel pergamino, hojas de oro, asbesto, aceite esencial, creosota, fenol y colonia (1).

Nygren en 1838, publica la primera referencia utilizando hidróxido de calcio, pero fue Hemann, en 1920 el primero en introducir el primer producto a base de hidróxido de calcio, llamado "calxyl". (1, 2, 3, 4).

Teuscher y Zander comunicaron (1, 2, 5) el efecto del Calxyl y describieron la formación de una capa de tipo dentinario por debajo del lugar de exposición y por encima de la capa de odontoblastos. Esta capa se denominó puente de dentina y se correspondía con la línea radiopaca apical a la medicación del diente sometido a tratamiento de la pulpa vital.

Pisanti, Sciaky, Stark y cols. (1, 5) establecieron en 1964, el origen del calcio del puente, utilizando calcio reactivo, el cual no se detectó en el mismo.

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Los iones radiactivos se detectaron al inyectar calcio cargado por vía intravenosa. Estos autores concluyeron que el calcio del puente de dentina procedía exclusivamente del torrente circulatorio y que la medicación creaba las condiciones apropiadas para la formación del puente, aunque no participaba en su formación.

Vía (l), revisión 103 casos de más de 800 pacientes tratados con hidróxido de calcio, y tras un período de observación promedio de 24.9 meses, detectó un 68% de fracasos, debido, sobre todo, a reabsorción interna. Ostrom y Lyon, y Quigley demostraron la presencia de degeneración pulpar en dientes que tenían puente dentinario después del tratamiento con Ca(OH)2.

Mitchell y Shankwalter (1) describieron el potencial osteogénico del hidróxido de calcio. Las pulpas así tratadas presentaban enormes problemas endodónticos posteriores, debido al enorme depósito de dentina secundaria. Este fue el motivo de utilizar medicamentos para tratamiento de pulpa vital que no se asociaran al peligro de los puentes de dentina. Mezclas de óxido de zinc y eugenol se han utilizado describiéndose zonas de necrosis, abscesos y densa infiltración inflamatoria.

El formocresol ha estado indicado para pul potom ías de dientes primarios con manifestación clínica de inflamación pulpar cameral, o por exposición mecánica durante procedimientos operatoríos. El formocresol produce fijación y necrosis del tejido adyacente. Debajo de esta zona se puede observar poca definición de las fibras y disminución celular, manteniéndose una zona de inflamación contigua con pulpa vital en la región apical. Debido a que el formocresol posee un alto grado de penetrabilidad y potencial de causar alteraciones antigénicas en el tejido pulpar, incrementa la probabilidad de una reacción inmunológica perirradicular. (1 , 4, 5, 6)

Las múltiples zonas de necrosis pulpar y fijación están ausentes en las pulpotomías con glutaraldehído. Solamente se observa fijación de tejido con tejido vital contiguo. (4, 6)

Otro tipo de tratamiento de la pulpa vital consiste en aplicar un corticoide, generalmente combinado con un antibiótico, lo que determina un enorme depósito de dentina, como describió Baume. Sin embargo, Lawson y Mitchell, y posteriormente Mullaney y cols. Y Compton y Mitcvhell publicaron varios estudios de gran interés. Los resultados de un experimento a doble ciego con un corticoide y dos antibióticos como agentes de recubrimiento de la pulpa en seres humanos con pulpitis sintomática mostraron un 100% de resultados satisfactorios a los tres meses, reduciéndose considerablemente esta cifra a menos del 20% al cabo de cinco años.

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El estudio de los cortes hitolólogicos realizados por Mullaney y cols. Demuestra la importancia del examen de cortes senados en os estudios de la pulpa, ya que algunas áreas muestran enormes puentes de dentina y otras una completa ausencia de puentes y la presencia de zonas necróticas. Estos autores también revelaron la falacia del éxito mediante el estudio radiológico solo, con el que no es posible demostrar si los puentes de dentina están bien completos. (1)

El tratamiento endodóntico puede ser clasificado en conservador y radical. El conservador comprende las maniobras terapéuticas que posibilitan la

conservación de la vitalidad de la pulpa expuesta o inflamada. El tratamiento radical se aplica a los casos con destrucción del tejido pulpar, exigiendo por lo tanto, su remoción y obturación de los conductos radiculares.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (RPD):

El recubrimiento pulpar directo (RPD), consiste en la realización de una protección del tejido pulpar expuesto, sin remover ninguna porción de este tejido.

Este tipo de tratamiento está indicado apenas para aquellos casos de pulpas normales que fúeron expuestas durante la preparación cavitaria accidentalmente, es un revestimiento biológico de la porción expuesta. La pulpa debe estar sana para que la técnica tenga posibilidades de exito, pues existen alteraciones infiamatorias (pulpitis) y algunas alteraciones distróficas y circulatorias que son irreversibles. (1, 2, 3, 7).

De Deus (2) describe algunas situaciones que influyen en el éxito del RPD:

1. Tamaño de la exposición. Aunque hasta la fecha no existe ningún estudio que compruebe una relación inversamente proporcional entre el tamaño de la exposición y la probabilidad del 6xito del tratamiento.

2. Exposición a la saliva. 3. Factores generales: nutrición, edad, estado de la pulpa, etc.

Debemos hacer evaluación radiográfica periódica, así como una evaluación clínica con tests de vitalidad pulpar, observar la ausencia de lesiones periapicales, el posible desarrollo del "puente caluficado".

Con relación al exito del RPD, Haskell y cols. Obtuvieron un éxito del 87.3% de los casos. Grossman observó los resultados de varios investigadores que emplearon Ca(OH)2 sobre exposiciones pulpares, que obtuvieron un promedio del 90% de éxito. (4)

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Consiste en la remoción de la pulpa dental coronal y es un procedimiento indicado para casos de pulpas inflamadas. Cuando la pulpa coronal es expuesta por traumas, procedimientos operatorios o por caries, el ingreso de bacterias produce cambios inflamatorios en el tejido. A través de la excisión quirúrgica de la pulpa coronal, el área infectada o inflamada es removida, dejando vital y desinfectado el tejido pulpar radicular.

Se denomina también "pulpotomía vital", "amputación vital de la pulpa" o "pulpotomía parcial". Esta técnica facilita el tratamiento, siendo más barata ya que consume mucho menos tiempo que el tratamiento endodóntico radical y convencional.

Radiográficamente es necesario observar algunos datos que nos van a auxiliar en el diagnóstico:

l. Profundidad de la caries y su relación con la cámara pulpar. 2. Aspecto peridontal.

Para que la técnica sea indicada, después del apertura de la cámara pulpar, la pulpa debe presentar:

a. Cuerpo: tiene que tener consistencia de tejido conectivo. b. Coloración: Rojo brillante, ni obscuro ni claro. c. Sangramiento: rojo brillante que cesa en no más de 5 minutos. Si la

hemorragia se prolonga, está contraindicada la pulpotomia. (8)

Debemos también tomar en cuenta el grado de destrucción de la corona para predecir si la pieza puede ser restaurada sin necesidad de un poste intrarradicular. Cuando más joven sea la pieza, menor va a ser la alteración pulpar y mayor el porcentaje de éxito.

Se ha observado (9) que existe una relación directa entre la intensidad del filtrado inflamatorio y el porcentaje de éxito obtenido después de la pulpotomía y la protección pulpar con Ca(0H)Z. La severidad de1 proceso inflamatorio dicta la cantidad y calidad de la dentina reparativa producida en el puente dentinaño. En otras palabras, cuando más inflamada está una pulpa, menor porcentaje de

éxito. Este hecho explica en parte el porqué de las grandes divergencias de resultados en los tratamientos de pulpas inflamadas.

Souza y Holland (9) demostraron que con el empleo de un antiinflamatorio se mejora el estado de la pulpa, propiciando una condición más favorable para la acción del hidróxido de calcio. Además, Van Hassel (10)

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demosh-ó que con el uso de corticosteroides se logra controlar el aumento exagerado de la presión interna de la pulpa, hecho que se considera muy importante para su supervivencia. Estos hechos apoyan el punto de vista de que siempre que sea posible, el tratamiento conservador de pulpa se realice empleando un medicamento de curación temporal (coiticosteroide).

Se debe diagnosticar clínicamente cuando el proceso inflamatorio está presente. !Se considera inflamada toda la pulpa expuesta o con dolor espontáneo. Es evidente que, en determinadas condiciones, el proceso inflamatorio de la pulpa dental es reversible y desaparece sin que se haga intewención directa del tejido pulpar. Ej.: En casos de lesiones o consecuencia de la preparación cavitaria.

Clínicamente no se sabe hasta que punto una pulpa se encuentra inflamada, por eso, siempre que exista inflamación es preferible remover la pulpa corona1 por completo.

Se tiene que definir lo que se entiende por reparación de /a pu/pa denfa/ expuesfa o hflamada para después seleccionar el material proyector (para utilizarse en la pulpotomía y el RPD) Varias autores (7) coinciden en que un criterio bien definido de reparación es la formación de una barrera de tejido duro y la preservación de un tejido conjuntiva subyacente libre de inflamación. Dentro de este criterio, el material que debe emplearse es hidróxido de calcio (7,8,9). Se sabe que con éste ocurre una zona de necrosis por coagulación del tejido pulpar. Al parecer el daño a los vasos sanguíneos promueve la necrosis, la lesión inicial causada por el hidróxido ocurre en los capilares más cercanos a la zona del recubrimiento. Con estudios de microscopía electrónica Kukletova y Svejda (1972) (11), notaron que la apariencia de las células endoteliales de los capilares, pueden variar de normal a hinchada, con vacuolas agrandadas y formación de vesículas, puede haber elaboración de trombos cuando el daño es grave. Sin embargo, Kukletova y Svejda no encontraron inflamación después de siete días. (11)

Esta zona de necrosis ocurre aproximadamente a los 15 a 30 minutos posteriores a su aplicación. Más a allá de esta capa de necrosis inducida, células mesenquimatosas indiferenciadas proliferan en la zona rica en células, diferenciándose en odontoblastos y se mueven subyacente al área de necrosis. Estos forman una capa de una célula que produce dentina reparativa, para formar un "puente" para cubrir y proteger la pulpa. Otra teoría procesa que nuevos oúontoblactos se desarrollan de fibroblastos mejor que de células diferenciadas mesenquimatosas (7, 8, 9).

Holland (7,8,9), anota que debajo de la zona de necrosis, se observa un tejido vivo subyacente, en el que se observan precipitaciones de granulaciones de sales de calcio constituidas por dos capas, una más superficial y formada por

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granulaciones gruesas, birrefrigentes a la luz polarizada (zona granulosa superficial); la más profunda es constituida por granulaciones bastante finales [zona granulosa profunda).

La zona granulosa superficial, tiene su formación desde el primer instante después de la colocación del hidróxido de calcio, se forman sin la participación de los odontoblastos; inmediatamente debajo de esa área, ocurre diferenciación celular, originando odontoblastos jóvenes que inician el depósito de dentina.

En la zona granulosa profunda se observa mayor depósito de sales de calcio. Algunos elementos celulares entran en degeneración.

Abajo de esta zona granulosa profunda surgen numerosos fibroblastos jóvenes, células mesenquimamtosas indiferenciadas y pueden ser observadas algunas figuras mitóticas. Las fibras localizadas en esa región están en la proximidad de esta zona se disponen paralelamente a lo largo del diente.

A los 7 días la zona granulosa profunda se cree intensamente clasificada, conteniendo inclusiones celulares en conjunto con la zona granulosa superficial, una capa de tejido dura que protege toda la superficie de la pulpa con vitatidad.

En el límite entre la zona granulosa profunda y la zona de proliferación celular surgen algunos odontoblastos jóvenes esparcidos dispuestos desordenadamente. Entre esos elementos celulares se notan tubos voluminosos de fibras argirófilas, que constituyen las denomidas fibras de Von Korff.

A los 15 días, la capa odontoblástica ya es completa y se nota el depósito de dentina y adelgazamiento de las fibras de Von Korff.

Recorridos 30 días se observa espesa capa de tejido duro protegiendo una pulpa íntegra. Esa capa de tejido duro esta fundamentalmente constituida, en su superficie, por la zona granulosa superficial y profunda, y más profundamente por dentina.

Según Ichikaswa (11), el puente dentinario está constituido completamente por osteodentina; las células vecinas son similares a los octeoblastos. Schroder y Granath (11) examinaron la estructura de la superficie corona1 de algunos puentes inducidos con hidróxido de calcio, tanto microscopio de luz como con electrónico de rastreo. Encontraron aberturas tubulares alrededor de los paquetes de colágena, similares alas encontradas en la predentina normal.

El hidróxido de calcio que se usa en la dínica debe ser químicamente puro, fresco y sin aditivos irritantes. El hidróxido de calcio reacciona con el bióxido de carbono atmosférico, para formar carbonato de calcio, cuando se

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expone al ambiente durante periodos prolongados. El carbonato de calcio deja de ser eficaz. También puede reaccionar con el ácido fosfórico de cementos para bases o de los silicatos y producir bióxido de carbono que, según Pohto y Sctieinin (ll), elabora émbolos en los capilares de la pulpa dental.

Aquellos autores que refutan la idea de reparación con tejido duro con el argumento de que se hace dificil realizar un tratamiento de conductos si ocurre necmis pulpar, han propuesto otros materiales como óxido de zinc y eugenol, glutaraldehído y formocresol . Estas substancias provocan un infiltrado inflamatorio de tipo crónico, el cual puede traer serias consecuencias para la sobrwivencia pulpar. (7)

Otro de los materiales propuestos es el oxido de zinc y eugenol (OZE) como protector de la pulpa expuesta. En 1958, Berman, trabajando en dientes de rata, observó que no forman neodentina. Samuel Luks, menciona la eficacia del oze en todos los procedimientos de pulpotomía (12).

Análisis histológicos demuestran ausencia de barrera de dentina y presencia de inflamación crónica de larga duración (7), factor probablemente responsable de la aparición de sintomatología clínica. Formación de barrera de dentina fue notada apenas esporádicamente. iangeland (7, 12) afirma que cuando este material es utilizado con la mínima proporci6n de eugenol, permite la obtención de resultados semejantes a los del hidróxido de calcio, con referencia a eso, también se observa reacción inflamatoria menos intensa. Sin embargo, no ocurre formación de barrera de tejido dura y persiste el proceso inflamatorio, lo que contraindica la utilización de OZE en ia protección de la pulpa dental. (12)

A través de los numerosos trabajos sobre el tema, la selección del material recubridor es el hidróxido de calcio, sin embargo, existen numerosos productos a base de hidróxido de calcio, hecho que exige algunos comentarios, porque existen dudas sobre la eficiencia de esas diferentes fórmulas.

Con el objetivo de mejorar sus propiedades físicas, ha dado origen el aparecimiento de diversos productos que han sido motivo de estudio. Uno de los trabajos más conocidos sobre el asunto es el de Phaneuf y cols (13) que estudió clinica e histológicamente la respuesta de la pulpa dental después de la pulpotomía con dycal, hídrex y pulpdent. Según estos autores los mejores resuttados fueron evidenciados con el uso de puldent, que es constituido de hidróxido de calcio en solución acuosa de metilcelulosa. Hidrex fue irritante y causó inflamación y necrosis de la pulpa. ia reacción fue causada por el cata1 izador .

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Stanley y Lundy (14) resattan que el proceso de reparación de la pulpa recubierta con dycal se desenvuelve de una forma diferente a la observada con hidróxido de calcio puro, ya que la zona de necrosis, que es reabcorvida por acíbidad fagocitaria, es sustituida por un tejido de granulación de donde se diferencian oúontoblastos que depositan dentina directamente sobre el dycal. Para Tronstad (15), no ocurre necrosis junto al material recubridor y sin infiltrado inflamatorio de tipo crónico; con el tiempo el infiltrado inflamatorio desaparece, habiendo diferenciación celular y formación de barreras de dentina cobre dycal.

Mencionando índices de éxito con Dycal encontramos que está entre el 50 y 93Y0. (12). Sekini cita éxito clínico en el 92Y0 de los casos y 16% con análisis histopatológico. (12)

En un trabajo elaborado por Mello (12) en 9 perros, los pronósticos ante el dycal fueron muy desfavorables. La zona de necrosis de coagulación por contacto con este material parece más estrecha o a veces ausente, concordando con Phaneuf, Stanley. Hay presencia de partículas negras y opacas en microscopia común y dispersa a nivel de la excisión, fue constante la inflamación crónica, aguda o necrosis, como lo descrito por Holland.

El pronóstico desfavorable de esta investigación, puede ser atribuida a la dificultad de llevar el material a la herida pulpar, en las pulpotomías. Las partículas negras u opacas, ya comentadas parecen cumplir un papel negativo importante en la reparación. Estas pueden ser de Óxido de titanio, contenido en la fórmula del dycal, Souza (7) hace notar que el simple hecho de agregar aditivos a las pastas de hidróxido de calcio puede reducir su potencial inductor de calcificación. Shubich y Freitas (7) demuestran que los cementos a base de hidróxido de calcio, como el dycal y el life, puede restringir o bloquear la liberación de iones de calcio y de hidroxilos y bajar el PH inducido por aquellas sustancias.

Holland, (7) analizó cuidadosamente los detalle del proceso de reparación con este material, observando que en los casos de éxito la reparación se desarrolló de manera similar a la observada con el hidróxido de calcio puro, o sea, se observó la presencia de las zonas granulms superficial y profunda. Sin embargo, la zona de necrosis casi siempre posee dimensiones menores o algunas veces estaba ausente. Cuando estaba ausente, se notaba que las granulaciones birrefrigentes a la luz polarizada se encontraban junto al material recubridor, ¡o que determina formación de barrera de tejido duro. Cabe señalar que en algunos casos en la misma barrera había regiones con o sin zona de necrosis. Por lo tanto, no se puede concordar con Tronstad cuando afirma que los resultados finales obtenidos con dycal son semejantes al hidróxido de calcio puro. El mecanismo de reparación es semejante, más el porcentaje de éxito no lo es.

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Una serie de otras sustancias han sido empleadas en la tentativa de descrubrir un material que tenga propiedades superiores a las del hidróxido de calcio. Agentes estudiados experimentalmente por Hunter, el hidróxido de rnagnesio, hidróxido de calcio y oze, fueron los únicos que produjeron puente dentinarío; Hunter duo que ambos aníones de calcio y magnesio estimulan la formación de puentes de dentina por su alto PH (7).

Holland, (7) ante la posibilidad de estudiar el óxido de magnesio, mostró resultados desastrosos, también el hidróxido de bario o carbonato de calcio no presentaron buenos resultados.

Cox y cols (16, 17) han hecho estudios de RPD en dientes de mono colocándoles ácido grabador y diferentes adhesivos dentinarios directamente sobre la pulpa expuesta. Sus obsewaciones histológicas indican que estos materiales son biocompatibles y que nuevos odontoblastos pueden diferenciarse y producir dentina reparativa adyacente a la superficie de resina.

Onoe (18) creó exposiciones pulpares en cavidades clase V en dientes de monos y luego cubrió directamente las exposiciones pulpares con Clearfil tiner Bond, Clearfil Liner Bond 11, Dycal o Dycal fotocurado. Los hallazgos histológico a los 3, 90 y 360 días revelaron puentes dentinarios debajo de todos lo materiales después de 360 días. Sin embargo, los puentes se formaron más lentamente y fueron más delgados con los sistemas adhesivos que con los Dycales; es interesante el hallazgo de que los adhesivos produjeron principalmente dentina reparativa, mientras que los dycales formaron más osteodentina. Así mismo Inoue y Shimono (19) demostraron la formación de nueva dentina debajo de exposiciones pulpares en ratas utilizando Super Bond C&B (4-META).

Nakamura y cols (20) aplicaron 4-META a exposiciones pulpares en perros y compararon la respuesta con un grupo control al cual le aplicaron Ca (OH)2 directamente a la pulpa. A los 21 días se detectó puentes dentinarios en ambos grupos. Algo que hay que hacer notar es que todos estos estudios han sido realizados en condiciones ideales de esterilidad, de aplicación inmediata de los materiales y en pulpas normales sin inflamación previa.

Pashtey y cols (21) concluyen que la respuesta pulpar puede depender de la citotoxicidad inmediata y temporal del monórnero resinoso, así como de los efectos a largo plazo de la superficie y composición de la resina polimerizada sobre las células pulpares, así como también de la vitalidad pulpar.

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RESTAURACION ADECUADA COMO CULMINACION

Ei objetivo de la endodonda consiste en devolver al diente su foma y función, lo que hace indispensable colocar una restauración adecuada después del tratamiento conservador de pulpa. Aunque el tratamiento sea óptimo sus resubdos son nulos si es imposible realizar la restauración.

la confianza en el tratamiento endodóntico es tal que es necesario insistir en la precoz colocación en el diente tratado de una restauración adecuada. No hay nada más frustrante que verse en la necesidad de extraer un diente perfectamente tratado, como consecuencia de su fractura, tras colocar una restauración que no recubra las cúspides. Tan desesperante o más es observar una factura o caries secundaria por mantener excesivamente la obturación provisional después del tratamiento con el fin de comprobar el resultado. El número de dientes con tratamiento endodóntico que se pierden por una fractura producida por una restauración inadecuada es mucho mayor que el que se da por malos resultados endodónticos. la restauración correcta del diente tratado ~onstituye una parte integral de Ja terapéutica y debe explicarse al paciente como parte del plan de tratamiento, (1)

La fittración marginal es un factor muy importante que debe considerarse en la restauración pulpar, después del recubrimiento y la pulpotomía. Si existe percolación, la inflamación persiste y la reparación no puede ocurrir (22)

El profesional se enfrenta a dos problemas; cuándo restaurar el diente tratado y cómo se certifica del éxito del tratamiento.

La restauración definitiva del diente sometido a puipotomía deberá ser ejecutada alrededor de 40 dias después del acto quirúrgico, época que permite la constatación clínica del proceso de reparación, en la práctica ese procedimiento se vuelve inconveniente. Se recomienda la siguiente conducta: cuando el diente interesado fue blanco de restauración con amalgama, podremos ejecutar el trabajo 3 o 4 días después de la colocación de hidróxido de calcio, ya que los pocos casos de fracaso manifiestan dolores espontáneos 2 o 3 días después del tratamiento. En cacos en los que la restauración será colocada, por mayor seguridad, se realiza ésta cuando hayan pasado 15 días de postoperatono.

Necesidad de observación postoperatoria. A pesar del elevado porcentaje de éxitos con esta técnica, también se producen algunos fracasos que muchas veces responden a un nuevo tratamiento y pueden curar después de la cirugía.

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A menos que los pacientes comprendan la necesidad de la reevaluación, a veces no se diagnostican a tiempo algunos fracasos iníciales, potencialmente reversibles (1)

El tiempo necesario para un seguimiento postoperatorio causa controversia. Los periodos de seguimiento que se sugieren varían desde seis meses hasta cuatro años; probablemente cuatro años es un periodo de evaluación razonable(23). Sin embargo, ¡a pregunta aun se mantiene, Hasta que punto en ese tiempo es poco probable que cambie su status el tratamiento? Una lesión que no ha cambiado o que aumenta de tamaño después de un año es poco probable que se resuelva.

Los métodos de evaluación más utilizados para determinar éxito y fracaso se derivan de exámenes histolbgicos, clínicos o radiografías. Obviamente los datos clínicos y los criterios radiograflcos, puede evaluarfos con rapidez el dentista; el examen histológicos es una herramienta de investigación. (23)

La constatación de tos resultados del tratamiento deberá ser hecha por lo menos 40 días después de la pulpotomía, son 3 procedimientos que el profesional deberá observar.

a. Pruebas de validad de la pu/Pa, (7) Esta prueba es eficaz en muchos casos, pero por otro lado, puede presentar considerables fallas. Se debe tomar en cuenta que la ausencia de la respuesta de vitalidad no constituye un sinónimo de fracaso en el tratamiento. La profundidad en que se sitúa el remanente pulpar con vítalidad, puede muchas veces, constituir un obstáculo para el estimulo en la prueba de vitalidad.

b. Examen clínico visual de la barrera de dentina. Indiscutiblemente, ese es el método clínico más seguro para detectar el proceso de reparación. Se remueve el cemento provisional hidróxido de calcio, zona de necrosis y finalmente, a través de inspección visual se distingue la barrera de tejido duro. Esa conducta no es práctica porque implica la remoción de una restauración ya realizada.

c. Examen radiográfico. Es realizado cuando han pasado 30 o 40 días del postoperatorio, inicialmente se procura visualizar la barrera de dentina. bngeland y cols (1971) mantuvo que a pesar de la integridad radiográfica el puente puede mostrar perforaciones y tractos muertos (evidencia histológica) Todavía el factor que realmente facilita la visualización de la barrera de dentina es el diámetro del conducto radicular; en casos de conductos amplios, la barrera puede ser identificada fácilmente, inclusive en molares.

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La observación de la barrera de dentina es un indicativo de éxito del tratamiento algunas veces ésta no representa las dimensiones y radiopacidad suficiente para ser detectada por el examen radiográfico (7)

En el examen radiográfico se debe dedicar especial atención a la región periapical debe ser efectuada rigurosa comparación entre los detalles de la radiografía del día del tratamiento y la tomada para observar el resultado obtenido. No deberá ocurrir lesión periapical o ensanchamiento del ligamento periodontal de la región. Es común principalmente en pacientes bastantes jóvenes, radiolúcidas de diferentes dimensiones en el periápice del diente afectado.

Algunas veces esas imágenes sugieren destrucción pulpar. Enfrentamos ese aspecto como caso de pulpas donde el proceso inflamatorio se extiende desde la superficie hasta la región apical. Hay documentos de varios cacos semejantes donde después de 60 a 90 días de realizada la pulpotomía, ocurre desaparecimiento del área radiolúcida anteriormente presente. Esas observaciones constituyen pruebas de regresión de proceso inflamatorio presente al instante del tratamiento.

Sólo resta mencionar como método más práctico para el control del tratamiento los exámenes clínicos y radiográficos. En la inspección, es importante la ausencia de signos y síntomas del diente en cuestión tanto como prueba del éxito del tratamiento como para el análisis de las características radiográficas de cada caso. En el examen radiográfico se busca el sellado coronario, la barrera de tejido duro y la integridad de la lámina dura.

El puente de tejido duro se nota radiográficamente con relativa facilidad en dientes monoradiculares y portadores de un conducto amplio. Algunas veces dicha estructura no se observa en función del ángulo de incidencia de los rayos X, por ello la incidencia para al mejor visualización es aquella en que los rayos X se proyectan paralelamente a la superíicie de la barrera.

Algunas veces la barrera o puente de tejido duro aunque esté presente, no se observa. En otras ocasiones se visualiza una barrera que no existe. Esto ocurre debido al problema de la angulación de los rayos X, a la poca mineralización de la barrera o a que una trabécuia ósea es proyectada de manera estratégica sobre el sitio donde se espera encontrar la estructura buscada. Considerando estos hechos y tomando en cuenta la dificultad natural que se tiene para observar la barrera de tejido duro en piezas muítiradiculares, se concluye que la incapacídad para detectar radiográficamente esta estructura no significa el fracaso del tratamiento. Quedan así como señales prácticas y favorables del éxito del tratamiento, el silencio clínico del diente y la presencia de lámina dura sin solución de continuidad (7, 8)

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De forma esporádica, sobre todo en pacientes con edades entre 10 y 15 años, se observan pequeños o grandes ensanchamientos de la lámina dura que semejan lesiones periapicales en dientes con pulpas inflamadas y por lo tanto vivas. Lo interesante es que una vez que se realiza el tratamiento conservador mediante pufpotomía, esas 'lesiones" desaparecen en un tiempo bastante rápido. Langeland y colaboradores (7) creen que un mediador de resorción o productos citotóxicos pueden distribuirse a través del tejido sano, estimular la resorción ósea y no ser afectados por el tejido nonnal. Con la realización de la pulpotomía se elimina la fuente de liberación del mediador de resorción o de los productos citotóxicos, lo cual explica la rápida resolución del proceso evidente en el examen radiográfico.

Existen comentarios sobre algunas críticas que determinados profesionales hacen a b técnica de la pulpotornía:

Señalan que se presentan algunos inconvenientes, tales como:

1. Dificultades técnicas casi insuperables, en dientes posteriores. 2. Produce gran incidencia de reabsorciones internas 3. Con la pulpotomía se remueve casi la totalidad de los odontoblastos,

en su mayoría localizados en la pulpa coronada. 4. En el caso de la necesidad posterior de realizar el tratamiento

endodóntico habría grandes dificuttades, debido a la barrera de dentina o a calcificaciones en la pulpa radicular y paredes de los canales.

5. Algunos afirman que la nueva barrera de dentina puede contener "tratus mortus" o imperfecciones que la tornarían permeables.

6. Algunos acreditan que la pulpa dental adulta no tiene poder de recuperación requerido para que haya proceso de reparación.

7. Hay quien afirma que el hidróxido de calcio estimula calcificación contínua de la pulpa dental, algunas veces casi obliterándola.

En cuanto a las dificultades, el tratamiento endodóntico radical, muchas veces ofrece más "dificultades técnicas casi insuperables" que con la pulpotomía.

Un contratiempo que quizá surja después de la pulpotomía es la eventual necesidad de perforar la barrera de tejido duro para permitir el tratamiento endodóntico radical. Aunque el avance actual de las técnicas de restauración, como es el caso del empleo de resinas compuestas y de pínes intradentinarios, ha restringido bastante la necesidad de pernos intrarradiculares, algunas veces &os son necesarios.

Con cierta habilidad, la barrera de tejido duro puede perforarse con el propio instrumento endodóntico o con una fresa LN (Maillefer) o Peeso, acto que hace posible alcanzar el objetivo deseado.

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Además son pocos los dientes que requieren un tratamiento endodóntico después de la realización de una pulpotomía bien efectuada.

En algunas ocasiones, esta tarea puede dificultarse o hasta ímpedirse, sobre todo cuando la barrera de tejido duro se toma muy gruesa, o bien el conducto radicular se calcifica casi totalmente. Esia última hipótesis, aunque rara puede ocurrir y ser solucionada conforme el ejemplo referido, Holland y Souza (7), creen que las calcificaciones extensas a las que se refieren se deben a la introducción accidental de virutas de dentina en el tejido pulpar, las cuales poseen la propiedad de estimular el depósito de tejido duro. Este hecho se wÍta con el empleo de curetas o de fresas movidas a alta rotación durante la extracción de la pulpa coronaria.

Con respecto a las reabsorciones internas menores, las cuales no implican pérdida del diente, Seltzar y Bender (7) (ll), mostraron que algunas reabsorciones osn frecuentemente vistas en cortes histológicos de dientes supuestamente normales. Reabsorciones internas fueron también notadas como resultados de trauma en el tratamiento con agentes diferentes a hidróxido de calcio tales como paraformaldehido y oze.

Aunque la presencia de reabsorciones internas se ha relacionado con la técnica de la pulpotomia(24), Holland (25) las ha visto pero con una cierta d i f i c u ~ , y ha sido encontrada principalmente en los tratamientos que se llevan a cabo en sesión única. En estas condiciones es posible perforar la barrera de tejido duro y efectuar el tratamiento endodóntico radical. Cuando el tratamiento se hace en dos sesiones, las resorciones internas de pequeño tamaño así como el infiltrado inflamatorio, los cuales suelen observarse antes del tratamiento, tienden a desaparecer después de la terapéutica adecuada.

Lo más interesante de ese asunto es que, en tanto que algunos afirman que el hidróxido de calcio produce reabsorciones internas, Heithersay (26) demuestra que una de las utilidades de esa sustancia es curar casos de reabsorción interna, observada en la porción radicular del diente.

Para la pulpa dental, lo normal es hallarse totalmente envuelta por dentina, ya que &e tejido, además de darle una protección adecuada, permite que alcance el equilibrio necesario, o sea, evita la instalación de una reacción inflamatoría por causa de un cuerpo extraño como ocurre cuando no hay protección dentinaria. En teoría, para lograr estabilidad del tejido pulpar, es necesaria la formación de la barrera de tejido duro protector.

Otros autores (1,7) argumentan que la presencia de un puente de tejido duro no constirtuye un factor esencial para el éxito del tratamiento, ya que existen casos de necrosis pulpar aun en presencia de la barrera de tejido duro,

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además, la protección ofrecida por ese puente de tejido dentinario es relativa debido a su permeabilidad.

Es posible que ocurra la necrosis del remanente pulpar a pesar de la barrera de tejido duro, dado que la necrosis puede observarse hasta en un diente con corona integra. En particular, los autores han visto problemas junto al remanente pulpar sobre todo cuando el puente de tejido duro es parcial.

Con la finalidad de analizar de tipo de protección ofrecida por la barrera de tejido duro formada después de fa pufpotomía, se realizaron estudios (27) de tratamientos en dientes de monos, después de 30 dias, el sellado coronario, el de hidróxido de calcio y la zona de tejido con desnaturalización protéica se removieron para verificar clínicamente fa existencia de la barrera de tejido duro. Entre otros procedimientos, se dejaron esas barreras expuestas al medio bucal por 30 días para que los restos alimenticios y las bacterias se adentraran en aquella área y los productos tóxicos resultantes probaran el grado de protección ofrecida por fa barrera de tejido duro neoformado. Los cortes histológicos mostraron normalidad del tejido pulpar que estaba protegido por barreras íntegras e inflamación de los pocos casos donde la barrera era parcial. Esta experimentación proporciona una idea de la buena protección ofrecida por la barrera de tejido duro lo cual no se observaría si hubiese tejido fibroso en la porción expuesta.

Ekrk y Krakov (28) y Holland y cols. (7), insisten en que la permeabilidad del puente dentario no compromete el resultado del tratamiento. Si fuera así, todo diente con exposición de dentina, debería sufrir tratamiento endodóntico radical pues toda dentina es pemable (7).

Berk y Krakov (28), refiriéndose a los 'tratus mortusrr, afirma que "eso puede ser visto patológicamente, más puede cuestionarse la importancia clínicarr. Hay tratus mortus en toda dentina y toda dentina es permeable. El hecho de

que éstos han sido vistos histológicarnente, la forma y calibre de estas perforaciones hace pensar que ellas pertenecen a los vasos sanguíneos que quedaron atrapados durante la calcificación del puente. Bernick, (11) muestra la gran cantidad de vasos sanguíneos que se encuentran en la pulpa coronal de un diente joven. tangeland y cols, Scheroder y Granath (7) han encontrado en algunos casos la presencia de estos vasos en las perforaciones del puente dentario. Goldberg (29) analizando en detalle la morfología de la barrera del tejido duro, observó en un análisis de 13 premolares con hidróxido de calcio y pararnonoclorofenol alcanforado. Radiográficamente en todos los casos el puente de tejido duro mostró una estructura irregular en su superficie coronal formado por numerosos cristales. La superficie de la pulpa mostró un gran número de agujeros de 20 y 250 micrones de diámetro. Ef análisis con azul de metileno mostró una filtración intensa a través de los agujeros /o cual confirma la porosidad del puente dentario.

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Refiriéndose a las calcificaciones pulpares y de las paredes de los canales radiculares, Berk y Krakow (28) afirman: " frecuentemente recubrimientos pulpares o pulpotomía son realizados en dientes en los cuales los canales ya están calcificados tales calcificaciones preexistentes, deberían ser consideradas contraindicaciones de tratamiento. Cuando tales casos fallan y son remitidos al endodoncista para tratamiento, él, naturalmente atribuye erroneamente la calcificación al uso de hidróxido de calcio. Debe ser notado que un porcentaje alto de dientes en pacientes vistos por el odontólogo general tiene los conductos extremadamente calcificados siendo cualquier historia de exposición al hidróxido de calcio c m agente recubridor. Berk y Drakow dicen que las calcificaciones observadas en la pulpa dental ocurren cuando el hidróxido de calcio o fragmentos de dentina son forzados para el interior del estroma pulpar. Por lo tanto tales acontecimientos se deben a fallas técnicas ocurridas durante la ejecución del tratamiento y no hay éste en sí. Realmente los fragmentos de dentina que son proyectados para el interior del tejido pulpar, principalmente cuando es utilizada fresa en la remoción de la pulpa coronaria, contribuyen al aparecimiento de calcificaciones muchas veces extensas. Seltzer y Bender (11) refiriéndose al asunto afirman que hidróxido de calcio puede producir calcificaciones extensas casi obliterando toda la cámara pufpar. En su libro muestra grandes calcificaciones, sin embargo se pueden observar la presencia de gran cantidad de fragmentos de dentina que son, en realidad, los responsables de la calcificación ocurrida.

Berk y Krakow (28) acreditan que la cantidad de tejido pulpar voluminoso y con adecuado soporte sanguíneo es factor más importante que la edad del paciente. Asimismo, en el diente adulto, la pulpotomía sería más indicada que un recubrimiento, particularmente en el área de cuerno pulpar donde el tejido pulpar es muy delgado, es evidente que el proceso de reparación en pacientes jóvenes, en términos generales, ocurre con más facilidad que en pacientes de edad avanzada. En el caso específico de la pulpotomía es de esperarse en los jóvenes mayor porcentaje de éxito. Sin embargo se ha notado reparación inclusive en pacientes de edades alrededor de los 60 años.

Una de las preguntas relativamente frecuentes acerca de la técnica de la pulpotomía se relaciona con el porcentaje de éxito clínico que puede alcanzarse con ella. Algunos investigadores que han empleado la técnica, han informado altas cifras de éxito. Así, Francischone (1978) refiere 89.6% de casos exitosos después de la pulpotomía en pacientes cuya edad varía de ocho a cuarenta y dos años. Por su parte Aydos (1982) informó haber obtendio 94.3% de éxito. Los autores creen que por su experiencia clínica y por los resultados histológicos observados (Souza y Holland, 1974) que a largo plazo, los tratamientos bien conducidos permiten obtener un porcentaje por lo menos del 85% de éxito (8).

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CAMBIOS PULPARES REGRESIVOS

La atrición, abrasión, traumatismos, procedimientos operatorios, caries, el recubrimiento pulpar, la pulpotomía y la pulpitis reversible inducen cambios en el tejido pulpar que no se clasifican como inflamatorios, sino que se han Hamado regresivo, degenerativo, senil, distrófico, catabólico y pulposis. Estos trastornos de la pulpa consisten en atrofia y calcificación destrófica (1,4, 5, 11)

ATROFIA:

La atrofia o dísmínución de tamaño de cualquier Órgano suele atribuirse a una nutrición adecuada. Los cambios normales del envejecimiento del tejido pulpar se caracterizan por un desplazamiento gradual de la relación y calidad de los elementos estructurales: aumento de las fibras de colágeno (fibrosis), disminución del tamaño y numero de las células de la pulpa. La fibrosis de la pulpa dental atrofiada puede ser tan intensa, que las células se ven como partículas sólidas de pequeño tamaño dentro de un mar de fibras densas. Los fibroblastos pierden sus prolongaciones y muestran núcleos redondos picnóticos (atrofiadus). Los odontoblastos se reducen en el plano longitudinal, dando un aspecto cuboidal y a veces aplanado.

La aceleración del proceso de envejecimiento se conoce como envejecimiento inducido y se produce por los estimulos hiperactivos enumerados al comienzo del párrafo. La atrición grave (abrasión) aumenta, por ejemplo, la dentina irritativa disminuye el tamaño de la luz del conducto. Al mismo tiempo, el conducto y el foramen apical se reducen por la formación de cemento periapical, mecanismo compensador de los desgastes oclusales. El resuitado neto es la alteración del flujo sanguíneo de la pulpa.

La disminución de la vascularízación origina una mayor deshidratación y viscosidad de la sustancia fundamental en la pulpa senil. Se produce un menor número de fibras de colágeno y una acumulación de fibras de colágeno antiguas que no se destruyen sino que se agrupan formando grandes haces (fibrosis). finalmente, las células que no reciben suficiente aporte de nutrientes y oxígeno comienzan su lucha por la supervivencia y son incapaces de defenderse y reparar eficazmente el daño. La edad cronológica del paciente no siempre indica el estado de salud o la edad fisiológica de la pulpa, ya que Iris jóvenes muestran a veces pulpas seniles y enfermas como consecuencia de caries o procedimientos operatorios.

En resumen, los cambios que se presentan en el proceso de envejecimiento son:

l. Reducción progresiva del tamaño de la cámara pulpar.- 2. Depósito progresivo de masas de calcio, que se originan en la pulpa radicular

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y progresan hacia la pulpa coronatia. 3. Disminución de los nervíos y vasos sanguíneos de la pulpa coronaria debido a

calcificación. 4. Persistencia de vainas de tejido conjuntivo de los vasos sanguíneos y

nervioso afectados, que otorgan a al pulpa un aspecto fibrótico.

Calcificaciones:

Se observan en las pulpas sanas y seniles, aunque su incidencia aumenta con la edad. Willman (1) observó calcificaciones en el 87% de los 164 dientes seleccionados al azar. Muchas calcificaciones (15O/0) no se visualizaban en la radiografía. Hill describió calcificaciones en el 66% de todos los dientes de sujetos entre 10-20 años y el 90% de los sujetos de 50 - 70 años. La calcificación distrófica es un depósito de sales de calcio en el tejido muerto o degenerado. Esta anomalía se debe a la alcalinidad local del tejido destruido, que atrae las sales. La mineralización tiene lugar en áreas diminutas del tejido pulpar joven afectado por cambios circulatorios mínimos o en coágulos sanguíneos, e incluso dentro y alrededor de células aisladas y degeneradas.

Las calcificaciones que se inician en las paredes del tejido conjuntivo de los vasos sanguíneos y nervios siguen en trayecto de estas estructuras. La fusión de los depósitos hace que estas estructuras tengan un aspecto longitudinal, fino y fibrilar. Las calcificaciones difusas son más frecuentes en el conducto radicular aunque pueden aparecer en la cámara. tos dentículos o cálculos bien delimitados que son más frecuentes en la cámara pulpar, se clasifican según su tocalización (libres, incluidos o adheridos) y estructura (verdaderos o falsos).

Los dentículos libres pueden convertirse en adheridos o incluídos a medida que se deposita más dentina a su alrededor. tos dentículos verdaderos no son estructuras distróficas ya que están compuestos por dentina a su alrededor. Los dentículos verdaderos son estructuras distróficas ya que están compuestoc por dentina y formados por odontoblastos desprendidos o fragmentos de la vaina de Werhiving, que estimulan la actividad odontoblástica de las células indiferenciadas. Los dentículos falso están formados por tejido degenerado, que actúa como nido para el depósito de capas concéntricas de tejido calcificado. Las calcificaciones pulpares son asirntomáticas. Lo que puede causar dolor son los trastornos pulpares responsables de la calcificación.

Reabsorción interna:

El término reabsorción idiopática se utiliza de forma sinónima con el de reabsorción interna, debido a que no se conoce su etiología. En general, se cree que la pulpitis crónica persistente o los traumatisrnos son responsables de la

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formación de los dentinoclastos, que se activarían a partir de las células elásticas muMnucleadas del mismo tipo que los osteoctastos y camentoclastos. tos traumatismos producen hemorragia inatrapulpar, que se organiza y es sustituida cuando el tejido de granulación en desarrollo comprime las paredes de la cámara pulpar o del conducto. Este mismo proceso podría ponerse en marcha tras el recubrimiento pulpar directo o la pulpotomía de un diente con pulpitis crónica. El estudio microscópico muestra la pared de la dentina de forma festoneada en la región afectada. (1, 11)

Las células dentinoclásticas se observan dentro de estas pequeñas lagunas (Howship) y toda la región se rellena de tejido granulomatosos (crónico). Además aparecen varias zonas de reparación del área de reabsorción que contienen dentina atipica o tejido de tipo Óseo. Como puede verse, la reabsorción ínterna sólo puede darse cuando hay tejido pulpar vital.

Cuando ocurre en el conducto produce a veces una perforación hacia el ligamento periodontal, en cuyo caso es dificil hacer el diagnóstico diferencial con una reabsorción externa inicial con perforación posterior del conducto pulpar.

El tratamiento de conductos radiculares de estos dientes debe realizarse de inmediato.

Necrosis Puloar:

Las pulpas de los dientes, en los que las células mueren como consecuencia de la coagulación o licuefacción, se clasifican como necróticas. En las necrosis por coagulación, el protoplasma de las células se fija y opaca. Desde el punto de vista hisblógico, todavía puede reconocerse una masa celular coagulada, aunque el detalle intracelular se pierde. En la necrosis por licuefacción desaparece el contorno celular, alrededor de la zona de licuefacción se nota una región densa en leucocitos polirnorfonucleares muertos o en vías de necrosís y células de la serie inflamatoria crónica.

La necrosis pulpar puede dar origen a patologías periapicales que van desde ensanchamiento del ligamento periodontal hasta el aparecimiento de francas lesiones apicales radioluscentes (periodontitis apical crónica). Para que aparezcan los signos radiofógicos de una lesión apicaf se necesita una desmineralización ósea de al menos 30 a 50%; por lo tanto, puede existir patología apical a nivel histológico sin que presente signos radiológicos. (1).

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OBJETO DE ESTUDIO

Tratamiento de pulpotomía y recubrimiento pulpar directo con seguimiento clínico y radiográfico.

General:

Establecer, mediante un estudio clínico longitudinal con seguimiento clínico y radiográfico, la eficacia del tratamiento conservador de pulpa (Pulpotomía y Recubrimiento Pulpar Directo) en dientes permanentes.

Específicos:

1. Obtener todos los hallazgos clínicos inherentes al tratamiento efectuado, en forma periódica, vigilando cualquier cambio que se presente, estableciendo un record cronológico.

2. Obtener todos los hallazgos radiográficos inherentes de la pieza tratada en forma periódica, describiendo cualquier cambio que se presente, estableciendo un record cronológico.

3. Efectuar diagnósticos histológicos a las pulpas camerales removidas en los tratamientos de pulpotomía.

4. Hacer exámenes histológicos a las piezas que fracasen en los tratamientos y que ameríte su extracción.

5. Establecer conclusiones preliminares en cuanto al pronóstico del recubrimiento pulpar directo y de la pulpotomía en molares permanentes vitales, mediante el seguimiento de los casos.

6. Establecer relawn entre Diagnóstico Clínico y/o Histológico y el Exito- Fracaso de los tratamientos.

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El estudio se realizó con los 379 pacientes tratados en el proyecto durante los años de 1996 a 1998. Los pacientes se citaron a las clínicas del proyecto (Facultad de Odontología USAC, Hospital Militar, Sanidad Militar y Zona Militar de Chimaltenango), haciendo uso de las siguientes facilidades:

a) Telegramas b) Llamadas telefónicas c) I r por ellos a las escuelas d) Visitas domiciliara.

Principalmente hubo que recurrir a las visitas domiciliares debido a que el envio de telegramas no tuvo el éxito esperado.

Considerando que todos los casos tuvieron mas de un año de realizados, se citaron a todos los pacientes, no importando la fecha en que fue realizado el tratamiento, distribuyéndolos en 9 meses del año (de febrero a octubre).

El seguimiento de los pacientes fue una fase muy importante y a la vez difícil de realizar. Para motivar al paciente a que regresara a sus citas de control, se le dieron Incentivos, los cuales consistieron en realizar algún tratamiento dental que haya necesitado el paciente como: a) Profilaxis, b) Extracciones, c) Amalgamas. Estos tratamientos se realizaron sin ningún costo para el paciente.

Cuando el paciente acudió a su cita de reevaluación, la metodologia de trabajo fue la siguiente:

l. Se anotaron en la ficha todos los datos subjetivos que el paciente refirió. Ej: Dolor, con todas sus características de inicio, localización, intensidad, frecuencia y duración.

2. Se realizó un examen clínico consistente en: a) Inspección, b) Palpación, y c) Percusión; en donde se evaluó la presencia de inflamación, fístula, y estado de la restauración. A los RPD se les hizo la prueba de sensibilidad pulpar al frió, utilizando Endo Ice (Cluoruro de f3ilo).

3. Se tomó una radiografía periapical, para evaluar: a) Integridad de la lámina dura: Presencia o ausencia de áreas periapicales b) Reabsorciones internas o externas c) Estado marginal de fa restauración d) Presencia o ausencia del puente dentinario y/o calcificaciones del conducto

rádicular e) Estado del ligamento periodontal

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4. Tratamiento. Aquí se tomó una decisión, entre las siguientes a alternativas:

4.1 Si el tratamiento fracasó: a) Si el tratamiento era RPD, intentar hacer una puípotomia b) Extracción de la pieza y examen histológico de la misma c) Tratamiento de conductos radiculares

4.2 Si el tratamiento se catalogó como exitoso: Se le realizó un tratamiento dental (incentivo) y se le dió una nueva cita.

EXAMEN ES HISTOLOGICOS:

Se realizaron exámenes histológicos a las piezas cuyos tratamientos fracasaron debido a causas restaurativas (fractura de restauración y/o pieza dental) que ya no era posible restaurar con amalgama convencional. Estas piezas se extrajeron, se colocaron el formalina al 10% y se llevaron a examen hnistológico. Objetivo: Comprobar histológicamente los cambios celulares en el remanente pulpar, como puente dentinatio, disposición de ¡os odontoblastos, presencia de inflamación, grado de atrofia, caícificaciones, etc.

Los examenes histológicos fueron relizados en el laboratorio "Servicio de Diagnóstico Histopatológico" con la colaboración del Patólogo Oral Dr. Román Carlos Bregni.

Pulpitis Reversible: l. Edema focal o difuso leve 2. Hiperemia focal o difusa leve 3. Ausencia de necrosís 4. Inflamación crónica focal o difusa leve 5. Ausencia de inflamación polimorfonuclear 6. Capa odontobtásüca intacta

Pulpitis Irreversible 1. Edema difuso, moderado a severo. 2. Hiperemia e incremento de la vaxularidad difusa y/o multifocal, moderada a

severa 3. Necrosis focal o extensa, hemorrágica o licuefactiva 4. Inflamación difusa moderada a severa

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5. Hemorragia y extravasación eritrocítica extensa 6. Presencia de inflamación polimorfonuclear.

CRITERIOS DE ÉXITO:

l. Lámina dura integra: Ausencia de area periapical. 2. Ausencia de sintomatología dolorosa de origen pulpar (aquí se descarta el dolor de etiología periodontal o trauma oclusal) 3. Ausencia de reabsorciones radiculares internas y10 externas 4. Seguimiento de al menos 3 años 5. Puede existir calcificaciones dentro del conducto u obliteración total del mismo, pero tienen que estar presentes los requisitos anteriores.

Para considerar el tratamiento como exitoso deben cumplirse todos los requisitos anteriores.

ITERIOS DE FRACASO:

1. Presencia de cualquiera de los signos y síntomas anteriormente mencionados (patología penapical, dolor de origen pulpar, reabsorciones radiculares internas y/o externas)

2. Fractura de la restauración que ocasione contaminación evidente del tejido remanente.

3. Fractura de la restauración y10 de la pieza, que no pueda volverse a restaurar.

Para realizar los análisis estadísticos se utilizó el software StatXact versión 4.0.1. Se evaluó la asociación entre las variables a través de Chi cuadrado y valores P exactos. Cuando se encontró asociación, se procedió a calcular la razón de chance, las razones de chance son una forma de medir la asociación con enfoque de riesgo.

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CUADRO No. 1

DlSTRlBUClON DE PIEZAS TRATADAS SEGUN REGION ANATOMICA DURANTE

1996-1998

FUENTE: CLlNlCAS DEL PROYECTO ZONA 1,12 , HOSPITAL MILITAR, Y SANIDAD MILITAR

Las piezas que se trataron en mayor numero fueron molares inferiores, debido a la demanda de pacientes, este hallazgo es interesante aunque no influye en el exito-fracaso de los tratamientos.

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CUADRO No. 2

DlSTRlBUCION DE PACIENTES POR SEXO, TRATATOS EN 1996-1 998

SEXO 1 FRECUENCIA 1 PORCENTAJE 1

FUENTE: CLINICAS DEL PROYECTO ZONA 1, 12, HOSPITAL MILITAR Y SANIDAD MILITAR

La distribución de los pacientes por sexo fue equitativa, por casualidad, lo cual no influye en el éxito-fracaso de los tratamientos

FRECUENCIA

49% MASCULINO

186 51 % 193

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CUADRO No 3

EDAD DE PACIENTES ATENDIDOS EN EL PROYECTO DURANTE 1996-1 998

FUENTE: CLlNlCAS DEL PROYECTO ZONA 1,12 , HOSPITAL MILITAR Y SANIDAD MILITAR

ANALISIS: En el cuadro anterior podemos observar que el 67 % de los pacientes son

jóvenes (entre 10 y 21 aiios de edad), cuyas pulpas dentales normalmente están en las mejores condiciones para recuperarse del daño sufrido despues de una pulpotomía o RPD.

Una pulpa dental jóven tiene mayor cantidad de células que fibras colágenas, por lo tanto, mayor capacidad de defensa, además tiene mayor irrigación, lo que favorece su respuesta ante los tratamientos.

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GRAFICA DEL CUADRO No 3

EDAD DE PACIENTES ATENDIDOS EN EL PROYECTO DURANTE 1996-1 998

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CUADRO No 4

DIAGNOSTICOS CLlNlCOS DE LOS TRATAMIENTOS REALIZADOS DURANTE 7996-7998

FUENTE: CLlNlCAS DEL PROYECTO ZONA 1, 12, HOSPlTAL MlLlTAR Y SANIDAD MILITAR

ANALISIS En este cuadro podemos observar que la mayoría de los tratamientos

(61,5%) se realizaron en piezas con diagnóstico clínico de pulpitis reversible, es decir, que las pulpotomías se efectuaron en piezas cuyas pulpas no estaban severamente afectadas. Sin embargo, el diagnostico clínico no tiene ninguna inferencia en el pronóstico del tratamiento. Hay que mencionar que el diagnóstico clínico no tiene relación con el diagnóstico histológico (publicación del proyecto, 1998)

La mayoría de Recubrimientos Pulpares Directos de hicieron en pulpas normales con exposición pulpar mecánica.

FRECUENCIA

PULPA NORMAL 1

PULPlTlS REVERSIBLE

O PULPlTlS IRREVERSIBLE

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CUADRO No. 5

TIPOS DE TRATAMIENTOS REALIZADOS EN EL PROYECTO DURANTE 1996 - 1998

FUENTE: CLlNlCAS DEL PROYECTO ZONA 1,12, HOSPITAL MILITAR Y SANIDAD MILITAR

La gran mayoría de las pulpotomías (96%) fueron realizadas en dos citas, es decir, dejando Otosporín como curativo entre citas. Solamente el 4% fueron hechas en una cita sin curativo.

TRATAMIENTO

PULPOTOMIA

Esto se debe a que la literatura menciona que estos tratamientos tienen mejor pronóstico cuando se hacen en dos citas, dejando el esteroide por 48 a 72 horas (8)

No. DE CASOS

255 10 65 49

CON CURATlVO

Los Recubrimientos Pulpares Directos estuvieron mas distribuidos, ya que se tiene duda de cuanto puede actuar el esteroide colocándolo 5 minutos en la exposición pulpar. Para este tipo de tratamiento, aproximadamente la mitad fueron realizados con curativo y la otra mitad sin curativo. Si se observa la tabla de éxito-fracaso de los RPD (tabla NO.^), se puede concluir que el hecho de colocar curativo no tiene influencia en el éxito de los tratamientos

TOTAL

265 (1 00%)

1 14 (1 00%) 379 (100%) ,

RPD

GRAN TOTAL

SIN CURATIVO CON CURATIVO SIN CURATIVO

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GRAFICAS DEL CUADRO No. 5

TIPOS DE TRATAMIENTOS REALIZADOS EN EL PROYECTO DURANTE 1996 - 1998

TRATAMIENTO DE PULPOTOMIA

300

200

100

O CON CURATIVO SIN CURATIVO

-

TRATAMIENTO DE RPD

CON CURATIVO SIN CURATIVO

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CUADRO No 6

RELACION EXITO-FRACASO, SEGUN EL TRATAMIENTO REALIZADO EN 296 CASOS QUE TUVIERON SEGUIMIENTO

DE 1 A 39 MESES

FUENTE: CLlNlCAS DEL PROYECTO ZONA 1,12, HOSPITAL MILITAR Y SANIDAD MILITAR

GRÁFICAS DEL CUADRO No.6

PULPOTOMIA CON CURATIVO

ÉXITO FRACASO

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