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JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL ACCIDENTE

CESSNA 18214 DE ENERO DEL 2016

Informe Final Página 1 de 30

INFORME DE ACCIDENTE

DATOS GENERALES

MARCA Y MODELO DE LA AERONAVE: Cessna 182

TIPO DE OPERACIÓN: Comunitaria

FASE DEL VUELO: Despegue

TIPO DE ACCIDENTE: CFIT ImpactoContra el Terreno

PERSONAS A BORDO: Dos

FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE: 14 enero 2016,20:36:11 UTC

LUGAR DEL ACCIDENTE: Pista Kankaimi Sur

1. INFORMACION SOBRE LOS HECHOS.-

1.1. RESEÑA DEL VUELO.-

El 14 de enero del 2016, la aeronave Cessna 182, iniciaba un vuelo entre lapista Kankaimi Sur y el aeropuerto de Taisha.

El vuelo en el tramo Taisha – Kankaimi Sur se realizó sin contratiempos. Lapierna Kainkaimi Sur -Taisha se inició a las 20:33:37 (Calculo de la JuntaInvestigadora en base al GPS del avión). La aeronave, a más del piloto almando transportaba a otro piloto de la CIA., quien viajaba en calidad depasajero.

El despegue se efectuó desde la cabecera 04, única cabecera habilitada paralos despegues. Luego del despegue, la aeronave sobrevoló los obstáculosexistentes a 600 metros del final de la pista y continuó su ascenso siguiendouna vaguada formada entre dos pequeñas elevaciones del sector, con rumbodirecto a Taisha.

El piloto y el pasajero coincidieron en informar a la Junta Investigadora deAccidentes que conforme ascendían sonaba la alarma de STOL, advirtiéndolesque la aeronave estaba próxima a entrar en pérdida, sin embargo,argumentaron, que no pudieron tomar acción para corregirla debido a lascaracterísticas del terreno, perdiendo totalmente la sustentación a escasos 10




metros de salvar la cima del monte a 2052 pies de elevación y, a 2.4 millasnáuticas del final de la pista 05 de Kankaimi Sur.

Los ocupantes de la aeronave resultaron ilesos, abandonaron la aeronave porsus propios medios y fueron rescatados por personal militar acantonado enTaisha.

Según versiones de los ocupantes del avión, el impacto final fue sobre un árbolel que amortiguó su caída al suelo, con una velocidad muy baja.

1.2. LESIONES A PERSONAS.-

LESIONES TRIPULACION PASAJEROS OTROSMortales - - -Graves - - -Leves - - -Ninguna 1 1 -

1.3. DAÑOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE.-

En la investigación de campo se comprobó que la estructura del avión se dañopor las fuerzas que actuaron sobre ella durante el descenso al suelo desde lascopas de los árboles.




1.4. OTROS DAÑOS.-

No se presentaron daños a terceros.

1.5. INFORMACION SOBRE EL PERSONAL.-

1.5.1. Piloto al mando.-

Al mando de la aeronave se encontraba el señor piloto ecuatoriano denacimiento, de 33 años de edad, titular de una licencia de Piloto Comercialnúmero PC. La Dirección General de Aviación Civil le otorgó, el 05 de octubrede 2015 el Certificado Médico que estaba vigente hasta el 04 de octubre de2016.

A la fecha del accidente estaba habilitado para volar aviones mono-multimotores terrestres y para realizar vuelos instrumentales.

Según su record personal tenía un total de 2.650 horas de vuelo, de las cualesvoló:

En los últimos 7 días: 12:50 horas En los últimos 30 días: 20.00 horas En los últimos 60 días: 40.00 horas En los últimos 90 días: 75:00 horas En equipo Cessna 182: 230:00 horas (totales)

En los archivos de la Junta Investigadora de Accidentes consta que el señorMosquera no ha tenido accidentes o incidentes aeronáuticos anteriores.

El examen realizado por la Junta Investigadora de Accidentes a las bitácorasde vuelo de las aeronaves de la empresa, reveló que el señor piloto voló haciay desde Kankaimi Sur 7 veces, entre agosto de 2015 y Octubre de 2015, todasellas al mando de la aeronave accidentada.

1.6. INFORMACION SOBRE LA AERONAVE.-

La aeronave Cessna 182 mantenía su certificado de aeronavegabilidad vigentehasta el 21 de febrero de 2016. Sus principales características eran:

1.6.1. Célula:

Marca y modelo: Cessna 182PNúmero de serie: 18261395Categoría: NormalExcepciones: Ninguna




Horas de servicio desde nuevo: 7.436

1.6.2. Motor:

Marca y modelo: Continental IO-470-RSerie número: 222547-72PHoras de servicio desde overhaul: 870:50Horas de servicio entre overhaul: 1500.

1.6.3. Hélice.-

Marca y modelo: HartzellSerie número: BHC-G2YF-1BHoras de servicio desde overhaul: 865:00:Horas de servicio entre overhaul: 2.000:00

1.6.4. Programa de mantenimiento.-

El Plan de mantenimiento que se aplicaba a esta aeronave está basado en elprograma de Mantenimiento del fabricante que contempla la realización deinspecciones cada 50, 100, 200 horas de servicio. Este documento fueaprobado por la DGAC el 14 de marzo de 2014.Según los libros de vida de laaeronave los últimos trabajos efectuados fueron los correspondientes a lainspección de 50 horas, efectuados el 4 de enero de 2016.

En esa fecha se comprobó la compresión de los cilindros del motor obteniendo:

Cilindro número 1: 68 psi Cilindro número 2: 70 psi Cilindro número 3 69 psi Cilindro número 4 70 psi Cilindro número 5: 69 psi Cilindro número 6: 68 psi

1.6.4.1. Directivas de aeronavegabilidad.-

La Junta Investigadora comprobó que la CIA. cumplió con las directivas deaeronavegabilidad correspondientes al fuselaje, motor y hélice, dentro de losplazos establecidos por el fabricante.

1.6.4.2. Boletines de servicio.-

Los boletines de servicio aplicables al fuselaje, motor hélice y otros elementosde la aeronave se cumplieron satisfactoriamente.




1.6.4.3. Componentes rotables.-

La Junta Investigadora verificó que los componentes rotables de esta aeronavese cambiaron en los plazos y fechas señaladas por el fabricante.

1.6.4.4. Performance.-

La Junta Investigadora realizó los cálculos de peso de la aeronave accidentadaa fin de establecer cuál fue la rata de ascenso en vista de que el piloto y elpasajero no coinciden en señalar cuántos pies por minuto subió la aeronave enel último tramo del vuelo.

Peso Vacío del avión 1815 lbs. peso de combustible (24 galones) 144 lbs. Peso piloto 172 lbs. Peso pasajero 200 lbs. Peso total al despegue: 2331 lbs.

De acuerdo con el OWNWER´S MANUAL publicado por la CESSNA en 1974,la aeronave con 2.500 lbs. de peso al despegue, podía ascender 1210 pies porminuto, manteniendo una velocidad de 87 MPH.

1.7. INFORMACION METEOROLOGICA.-

La Junta Investigadora entrevistó a pobladores de la pista KanKaimi Sur, con elpropósito de conocer cuáles eran las condiciones meteorológicas al momentode la operación. Según ellos a la hora del despegue el viento soplaba de los040 grados con una intensidad aproximada de 10 nudos, cálculo efectuado porla Junta Investigadora en base al testimonio de los testigos presenciales,quienes dijeron que el viento movía las ramas de los árboles del sector, esdecir que el despegue se efectuó con viento de frente.

Este testimonio coincide con lo expuesto por los ocupantes del avión.

En la entrevista con la Junta Investigadora, el piloto informó que cuando tratóde virar a la derecha, luego de sobrevolar los árboles, súbitamente aparecióuna fuerte corriente de viento que impido el viraje y llevó al avión a la ladera delmonte.

1.8. AYUDAS A LA NAVEGACION

No pertinente el vuelo se realizaba siguiendo las reglas de vuelo visual.




1.9. COMUNICACIONES.-

Según las grabaciones de las dependencias de Control de Tránsito Aéreo, conlas cuales estaba en contacto, el piloto de la aeronave canceló su plan devuelo, cuando se aprestaba a aterrizar en Kankaimi Sur, a las 20:21 UTC,siendo esta la última comunicación del piloto.

1.10. INFORMACION DE AERÓDROMO

El Manual de pista de la DGAC publica la siguiente información sobre la pistaKankaimi Sur:

Coordenadas: 022748 S 0773633 W Elevación: 278 m Designación magnética: 05/23 (el dato real es 04/22) Longitud: 450x20 m Pendiente: Nula Superficie: Tierra.




La pista está situada entre elevaciones que limitan su uso, las entradas ysalidas se realizan por la cabecera 22. Su longitud real es 370 m. Los árbolesen la aproximación final a la cabecera 22 distan 600 metros. La cabecera 04esta al pie de una elevación.

Esta pista no cuenta con ayudas visuales que indiquen la dirección y velocidaddel viento. Al momento de la investigación de campo la superficie de la pistaestaba cubierta por hierba alta.

aproximación

umbral 22




1.11. REGISTRADORES DE VUELO

La reglamentación vigente no exige que estas aeronaves lleven a bordoregistradores de vuelo.

1.12. INFORMACION SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y ELIMPACTO

1.12.1. Primer Impacto.-

En la investigación de campo se comprobó que el primer impacto de laaeronave contra los árboles de la zona se produjo con la punta del alaizquierda.

Umbral 04




1.12.2. Impactos posteriores.-

La estructura de la aeronave evidencia daños por las fuerzas que actuaronsobre ella durante el descenso desde las copas de los árboles en las que seposó cuando perdió velocidad.

1.12.3. Naturaleza del terreno.-

Los reconocimientos aéreos realizados por la Junta Investigadora utilizandoaeronaves de las mismas características permitieron establecer que laaeronave impactó en un terreno montañoso cubierto de árboles de gran altura,a 2052 pies de elevación y, a 2.4 millas náuticas del final de la pista 05 deKankaimi Sur, en la cima de una de la montañas que rodean la pista.




Lugar delaccidente

Árboles

Sentido del DespeguePista 04

Trayectoriavuelo




1.13. INFORMACION MÉDICA Y PATOLOGICA

Según los resultados de los exámenes efectuados en el hospital de Taisha, alos ocupantes del avión, luego que fueron rescatados por las patrullas militares,no presentaban evidencias de haber ingerido alcohol.

1.14. INCENDIO EN LA AERONAVE.-

En la investigación de campo, la Junta Investigadora no encontró evidenciasde incendio en la aeronave y/o sus componentes.

1.15. SUPERVIVENCIA.-

Las fuerzas generadas durante el accidente fueron bajas gracias a que elimpacto final se produjo con una velocidad próxima a la de Stall. El avión,prácticamente, se posó en las copas de los árboles los que amortiguaron elimpacto final. Este hecho hizo que los tripulantes del avión no sufran lesiones.

Se comprobó que los asientos y los cinturones de seguridad del piloto y delpasajero, resistieron las fuerzas generadas en el accidente.




1.15.1. Búsqueda evacuación y salvamento.-

La búsqueda se inició cuando las oficinas del SAR recibieron la señal de unELT alarmado en las coordenadas en las cuales se encontraba la aeronaveaccidentada.

El piloto y su acompañante fueron rescatados en las primeras horas del díasiguiente al del accidente, por patrullas militares del destacamento de Taisha

1.16. ENSAYOS E INVESTIGACIONES.-

1.16.1. Entrevistas.-

1.16.1.1. Al piloto al mando.- primera entrevista 16 enero 2016.-

El piloto al mando informó a la Junta Investigadora que:

El primer vuelo lo realizaron en la ruta Macas Uchintsuants, luegoUchintsuants Taisha repartiendo colación escolar.

Por el hecho que el otro piloto de la CIA., no tiene mucho conocimiento delsector en el que debían entregar la colación hicieron un vuelo días atrás aUchintsuiants, por lo que le faltaba un poco más de entrenamiento enpistas críticas.

Como encargado de Operaciones consideró necesario ir a Uchintsuiants yCangaimi Sur porque son las pista más críticas y son muy peligrosas por loque están en encañonados en la cordillera.

El capitán el otro piloto de la CIA., realizó unos vuelos en la mañana, asacar una emergencia y dejó el vuelo a Kankaimi Sur para transportar lacarga para la tarde desde Taisha.

A partir de las tres de la tarde es una buena hora para operar en las pistas,se calma el viento.

Hizo un vuelo a Yancuna Norte, dos vuelos a Chiquianentza.

Midieron la cantidad de combustible a bordo encontrando que tenían 10-15galones lo que daba un total de 25 galones para el vuelo a Kankaimi Sur,más 300 libras de carga.

Durante el tiempo que ha trabajado en la CIA., había volado unas cinco oseis veces a Kankaimi Sur a dejar y sacar emergencias.




Según el plan de vuelo él era el piloto al mando con el otro piloto de laCIA., para indicarle la forma y las referencias que debe tomar en cuentapara volar a esa pista por donde debe entrar cuando hay viento.

Dejaron la carga y para el regreso había un poco de viento cruzado del sureste.

Aterrizaron sin novedad dejaron la carga y esperaron unos 8 minutos paraque mejore el viento.

El momento del despegue todo estaba bien, los parámetros del motor erannormales, y el momento de clarear los obstáculos, unos árboles que seencuentran aproximadamente a 500 metros del final de la pista que sonmuy altos, por lo que se ha dicho a los comuneros que limpien esa área,comenzó a virar a la derecha porque hay un encañonado, le cogió unaráfaga de aire y el avión empezó a irse a la izquierda y comenzó a bajar lavelocidad, entonces limpió flaps cogió la velocidad 75 para seguir enascenso que es la mejor rata de ascenso para el Cessna 182.

Cogió la velocidad 75 a 80 y se puso en línea recta, no para virar, porquese metió el ala por el viento que venía del este.

Recuperó el avión y continuó el ascenso para salir recto en actitud deascenso, porque en KanKaimi Sur dependiendo del peso del avión y delviento se puede salir por la derecha o por la izquierda, el momento queascendía la velocidad le bajó a 60 y había una ráfaga fuerte de viento.

Mientras ascendía intentaba girar un poco a la izquierda para tratar de salirpor un hueco que hay entre el fin de la cordillera y donde hay un pueblo.

El momento que estaban ahí niveló el avión y sintió que el viento lo sacó dela ruta porque era bastante fuerte.

Les cogió un viento como si fuera un pequeño huracán. Los vientos ahorason sumamente cambiantes, puede ser que haya vientos calma y despuésde unos 15 o 20 minutos hay ráfagas, hay bastantes variaciones de vientoque viene de norte del este o del sur.

Continuaron ascendiendo y se les venía la montaña al frente y cuando tratóde ascender el viento no le dejó subir.

Trataba de controlar la velocidad para que no stolee el avión pero el vientolo le dejaba subir.

El avión seguía para delante por lo que alerto a su compañero que habíaque hacer algo porque se iban a matar, que no subía el avión, entonces




pasó cerca de un árbol al que le esquivó con el ala, vio que había un huecodonde hicieron el arborizaje.

Mantuvo siempre la velocidad estuvo entre 60 y 65, el avión no lereaccionaba porque había un viento fuerte.

Cuando les faltaba unos 100 metros para cruzar el final de la loma, hicieronel arborizaje justo donde hay un claro.

Trataba de ascender más y la velocidad no se incrementaba, tenía 55 y lesonaba la sirena de stall, trataba de mantener la nariz adelante aflojando lacabrilla.

Le indicó a su compañero que estuviera atento para cortar la mezcla.

No selecto flaps porque el avión le iba frenar y no hubiera llegado al lugardonde hizo el arborizaje.

Dio un templón grande al avión y el avión se asentó.

Su compañero cortó la mezcla, cerro la llave de combustible y él apagótodo los circuitos.

Se asentó primero el ala derecha sobre un árbol grande, se detuvo, serompió un árbol y la aeronave cayó hacia delante.

No sufrieron ninguna lesión a consecuencia del impacto.

Abandonaron la aeronave por la puerta derecha.

Se alejaron de la aeronave por temor a una explosión pero 45 minutosdespués regresaron para activar el ELT, porque no se había activado. ElELT estaba armado sin embargo no se activo.

Cuando escuchaba pasar un avión desactivaba el ELT e inmediatamente loactivaba, eso lo hizo unas tres o cuatro veces.

Cortaron un árbol para hacer fuego utilizando combustible que fugaba pordren del ala izquierda.

El accidente se produjo a las 3:35.

En Kankaimi no verificó la cantidad de combustible que tenía pero debíahaber 22 galones aproximadamente.

El avión consume 8 galones por hora.




Para el despegue de Kankaimi hizo la rotación 100 metros antes del finalde la pista.

Despegó y al comenzar el viraje a la derecha una fuerte ráfaga de vientodel este hizo que se meta el ala por lo que recuperó el avión y comenzó denuevo a subir recto, porque en una experiencia anterior al despegar y virarun fuerte viento hizo que se meta el ala y provocó que baje la nariz delavión.

La salida por la izquierda es más alta que por la derecha.

Con una velocidad de 70 a 75 el avión podía subir entre 300 a 350 pies porminuto.

Después de despegar liberó los obstáculos que eran los árboles y cuandoquiso virar le cogió el viento.

Ha ido a KanKaimi unas 5 veces y ha hecho salidas por la derecha o por laizquierda dependiente del viento y también ha salido directo.

Ha salido directo unas 2 veces sin problema, ha salido directo y se ha idopor la izquierda porque ya pasando el pueblo sale a Taisha directamente a2200 pies.

Por ese lado hay un valle, hay una V y se sale directamente a una casita,por ahí se va a 2200 pies y se va para Taisha.

Le indicó a su compañero que en esas condiciones se puede sacar máximo1 pasajero en ese avión o quizás dos pasajeros flacos con la mismacantidad de combustible.

El vuelo con el compañero no era un entrenamiento sino un vuelo parademostrar cómo se debe volar en las pistas críticas. Era un acompañantepero no tripulación.

Programó realizar el vuelo a Kankaimi en la tarde porque en la mañana sepuede operar hasta las 10 y en la tarde después de las 2.

Estuvo al mando del avión desde el despegue hasta el accidente.

Cuando estaban en Taisha esperaron unos 2 o 3 minutos antes deldespegue porque había un viento fuerte que llegaba y se iba.

Cuando llegaron el viento era cruzado.




Se puede despegar de KanKaimi clarear los árboles altos que estánpasando el río y virar a la derecha pero se pasa raspando por el sector.

Despegó, pasó el río, pasó los árboles y viraría a la derecha porque liberólos obstáculos que son árboles altos, el momento que comenzó a virar ledio un rafagazo fuerte, controló el avión, puso nariz adelante, limpió flapsporque ya tenía altitud y velocidad y comenzó a irse recto.

El viento era del este.

No realizó el viraje antes de los árboles porque tenía una baja velocidad,estaba 65, 70 en ascenso y si viraba bruscamente y con un poco velocidadel avión podía stolear.

La pista tiene 420 metros.

Despegó con 60 de velocidad.

La distancia a los árboles es 600 metros.

Tiene 2700 horas de vuelo.

Salió de la pista un poco hacia la izquierda para poder dar un viraje a laderecha para salir del encañonado, pero prefirió no hacerlo para evitar unstall.

La pista estaba seca, había mucho sol, hierba alta en la cabecera sur.

La aeronave y todos sus componentes funcionaban normalmente almomento del accidente.

1.16.1.2. Al piloto al mando-Segunda entrevista. 16 de febrero 2016.-

En la segunda entrevista con la Junta Investigadora de accidentes, el señorpiloto al mando indicó que:

Sobrepasó la zona los árboles talados en la aproximación por mayorseguridad en el despegue. Indicó que esos árboles estaban a 200 0 300metros del final de la pista

Cuando sintió el viento niveló las alas para ganar velocidad e intentar salirpor la izquierda

La velocidad del avión era baja a tal punto que le sonaba la alarma de stally no podía intentar un viraje.




Que se fue abriendo a la izquierda para intentar salir por una depresión en“V” pero que el viento afectó nuevamente al avión y no pudo evitar elimpacto con los árboles.

1.16.1.3. Al piloto al mando - Tercera entrevista. Marzo 2 de 2016.

Con el propósito de que el piloto al mando aclare ciertos conceptos, se llevó acabo una tercera entrevista en las oficinas de la Junta Investigadora deaccidentes en la ciudad de Quito; en esta entrevista el piloto aclaró que:

Todas las veces que el operó desde Kankaimi Sur, con el propósito deganar velocidad y altura, no viraba a la derecha sobre el río sino despuésde sobrevolar los árboles al final de la aproximación.

Esta vez, considerando que estaba enseñando al señor Vergara como sedebía operar en forma segura, decidió hacer la misma salida, sobrevolandolos árboles, pero que desgraciadamente el viento estaba muy fuerte ysoplaba del este, razón por la cual no pudo realizar el viraje ya que estabamuy bajo y podía impactar con los árboles de la zona.

Niveló las alas y quitó flaps para ganar velocidad y altura para salir por unapequeña depresión en forma de “V” por su lado izquierdo, pero que elviento impidió cumplir sus planes.

En esta entrevista el señor piloto entregó a la Junta Investigadora un video querealizó la noche del accidente mientras esperaban ser rescatados. Este videono proporciona información válida para los procesos de la investigación.

1.16.1.4. Al pasajero de la aeronave.- primera entrevista. 16 enero 2016

El señor pasajero de la aeronave informó a la Junta Investigadora que:

El otro Cap. era el piloto al mando de la aeronave.

A la pista había entrado una vez anterior como pasajero.

Debido al tiempo que está en la compañía el cap. Piloto al mando, le dijoque vuele con él para que conociera la pista.

Aterrizaron sin novedad.

El despegue fue normal, el avión despegó a los dos tercios de la pista sinningún problema.




Había mucho viento de frente que les estaba golpeando.

Súbitamente cambió la dirección del viento y les llevó para delante.

Empezó a disminuir la velocidad porque el viento era muy fuerte.

Se dio cuenta que quería virar a la derecha pero no pudo.

De repente el piloto le dijo que iban a hacer un arborizaje.

Recorrió su asiento para atrás y espero el impacto.

El avión despegó y subió con una buena fuerza.

Estaba viendo la zona para conocerla.

Cuando pasaron los árboles altos intentó virar pero el avión se fue para elfrente.

El piloto en Taisha midió la cantidad de combustible indicando que había10-15.

El día anterior planificaron el vuelo a KanKaimi para que conozca la pista.

En la mañana voló a Ayunta y Asuntas, acompañado del piloto al mando.

En Taisha le indicó que había dos entradas para Kankaimi Sur una por laderecha y otra por la izquierda.

Por la derecha vería un pueblo que sería base para ingresar a la pista yque por el otro lado era un poco más bajo dependiendo del viento.

Cuando les afectó el viento estaban con full potencia pero muy bajos.

Pasó los árboles y se dio cuenta que quiso virar.

En su apreciación antes de los árboles intentó virar pero no pudo por lo quesiguió recto y pasó los árboles.

Cree que había 25 grados de temperatura.

1.16.1.5. Al pasajero de la aeronave-Segunda entrevista - 18 de febrerode 2016.-

En la segunda entrevista manifestó que:




El avión rendía muy bien, -

Si existía viento al momento del despegue pero no para evitar el viraje

Nunca sintió que el piloto al mando haya realizado un banqueo conintenciones de virar (en la primera entrevista dijo que el piloto intentó virar aderecha en dos ocasiones, la primera antes de llegar a los árboles y lasegunda luego de sobrepasar los árboles, pero que en las dos ocasionesuna ráfaga de viento impidió el viraje).

El no sabía que estaba tratando de hacer el piloto al mando después desobrepasar los árboles, en la primera entrevista manifestó que el piloto almando le advirtió que iban a arborizar razón por la cual el movió su asientohacia atrás.

Cuando se percató que el estrellamiento era eminente solo atinó a moversu asiento hacia atrás y sostenerse,

Nunca planificaron la emergencia.

El piloto no le dijo nada ni le pidió que le ayudara en la emergencia.

1.16.1.6. A personas que presenciaron el despegue.-

Los comuneros que presenciaron el accidente coincidieron en testificar que:

Al momento del despegue el viento venía del sur

No llovía y las nubes estaban altas

Observaron el despegue del avión que no llevaba carga solo un pasajero

El avión se elevo en los dos tercios de la pista.

El piloto demostraba estar en buenas condiciones

El avión sobrevoló los árboles ubicados al final de la pista viró a la derechay luego a la izquierda, después lo perdieron de vista.

1.16.1.7. Al personal ATC en la Torre de Control del aeropuerto deTaisha.-

El personal de turno en la Torre de Control del aeropuerto de Taisha informó ala Junta Investigadora que la aeronave cancelo su Plan de Vuelo a Kankaimi alas 20:21 UTC y que luego de esa comunicación el piloto no volvió a llamarle.




1.16.1.8. A pilotos que normalmente vuelan hacia y desde esa pista.-

Los pilotos que vuelan hacia y desde esa pista informaron que:

Prefieren operar en horas de la mañana pues en la tarde, las condicionesmeteorológicas no son muy favorables para volar.

La salida desde la pista la prefieren hacer por la derecha, sobre el río ynunca pasando los árboles

En los vuelos que llevaron a cabo, siempre en horas de la mañana, nuncaexperimentaron este fenómeno.

1.16.2. Vuelos de comprobación.-

La Junta Investigadora de Accidentes realizó dos vuelos de comprobaciónutilizando el mismo tipo de aeronave, Cessna 182, el primero de ellos el 17 deenero de 2016 y el segundo el 17 de febrero de 2016.

1.16.2.1. En el primero se llevaron a cabo salidas desde la pista Kankaimi Surcon un miembro de la Junta Investigadora, en horas de la mañana,comprobándose que la aeronave despegó antes de los dos terciosde la pista y ascendió sin problemas, saliendo sobre el cauce del riocon una rata de ascenso superior a 500 pies por minuto y unavelocidad de 90 nudos, el viento al despegue era calma. La masamáxima de despegue fue 2300 Lbs.

1.16.2.2. En el segundo se efectuaron despegues con dos miembros de laJunta Investigadora, la aeronave despegó pasados los dos terciosde la pista, ascendió sin ningún problema para realizar el viraje a laderecha sobre el rio. En esta oportunidad el avión despegó con 2478Lbs. su rata de ascenso fue de 500 pies por minuto y su velocidadde 90 nudos, el viento era nulo.

1.16.3. Verificaciones efectuadas en la investigación de campo.-

En la inspección de campo, se comprobó que los instrumentos de la aeronavedaban las siguientes lecturas:

1.16.3.1. Brújula:

Marcaba 45 grados de rumbo, el que concuerda con el rumbo de laprolongación del eje de la pista desde la cual se efectuó el despegue




1.16.3.2. Mandos del motor:

La perilla selectora de la mezcla aire – combustible se encontró en laposición “todo adentro, mezcla rica”

La perilla selectora del ángulo de la hélice estaba desplazada ¼ haciaafuera en la posición crucero.

El mando de la potencia del motor se encontró media carrera adentro.




1.16.3.3. Palanca selectora de la posición de flaps:

Se encontró en la posición FLAPS arriba (cero grados)

1.16.4. Verificaciones especiales.-

1.16.4.1. Motor.-

El motor y sus componentes no presentaban daños/roturas a o alteracionesque hubieran incidido en su normal funcionamiento.

1.16.4.2. Hélice.-

No tenía golpes en sus bordes de ataque, raspones y/o torceduras porimpactos producidos durante el accidente.

1.16.4.3. Otros componentes.-

La inspección visual de la aeronave permitió establecer que todos suscomponentes estaban en condiciones normales, no se habían desprendido oroto durante el vuelo y/o impacto durante el accidente,




1.16.4.4. Lectura del GPS que estaba instalado en la aeronave.-

La Junta Investigadora recuperó de la aeronave el Sistema Global dePosicionamiento (GPS) obteniendo las siguientes grabaciones:

Representación Grafica de los vuelos en las rutas Taisha-Kankaimi Sur (vuelonormal) y, Kankaimi Sur-Taisha (vuelo accidentado; así como los datos detiempo, velocidad en el tramo volado (track espacio representado entre dospuntos), trayectoria del tramo en grados verdaderos y, la posición de laaeronave.

En el gráfico se puede apreciar que en TRAK 6-7 la aeronave cambia,ligeramente, de rumbo hacia la derecha, llegando al rumbo 62 gradosverdaderos, para, en 8 segundos, volver al rumbo 43 grados verdaderos(trayectoria de despegue).

RUTA TAISHAKANKAIME SUR(SIN NOVEDAD

RUTA VUELOACCIDENTADO

PISTAKANKAIME SUR

track




Los valores grabados en el GPS demuestran que la carrera de despegue seinició 20:33:37 UTC, despegando a las 15:34:04, cuando alcanzó 69 nudos develocidad.

El vuelo en investigación duró 02:07 minutos, la aeronave ascendió enpromedio 549,75 pies/minuto. La máxima velocidad registrada fue 76 nudos(TRACK 7083) valor que fue decreciendo conforme se incrementaba la rata deascenso, hasta llegar a los 43 nudos (TRACK 7094) a las 20:36:11, momentoen el que la aeronave se detuvo en los árboles.

La velocidad promedio de la aeronave fue 66.8 nudos (calculada desde quealcanzó la Velocidad de sustentación V2, hasta el momento del impacto).

1.17. INFORMACIÓN ORGÁNICA Y DE DIRRECCIÓN.-

1.17.1. Explotador.-

La CIA., cuenta con un Permiso de Operación otorgado por la DGAC para laexplotación de los servicios de Taxi Aéreo. A la fecha del accidente seencontraba en tercera fase de la certificación como operador 135.

No posee aún su Manual de SMS.

1.17.2. Autoridad Aeronáutica.-

La pista de Kankaimi Sur por estar situada entre elevaciones y tener, apenas,una longitud utilizable de 360 metros es demasiado riesgosa para lasactividades aéreas que en ella se realiza, condición que demanda que lasaeronaves que llegan realicen la aproximación final, luego de un giro de 90grados sobre una zona cubierta de árboles de más de 30 metros de altura que




distan 600 metros de la cabecera 22 única habilitada para aproximación yaterrizaje.

Si bien, las características de la pista no tuvieron incidencia en este accidente,la Junta Investigadora de Accidentes fundamentada en lo que manda el CódigoAeronáutico en su artículo 250 estima necesario que la Autoridad Aeronáuticarealice las gestiones que fueren necesarias ante el ECORAE u organismo queesté encargado de las condiciones físicas de las pistas, para que procedan amejorar las condiciones de esta pista, especialmente la aproximación, talandolos árboles y la maleza de la aproximación a la pista 22, en una longitud nomenor a 1000 metros.

Igualmente en la investigación de este accidente la Junta comprobó que lapista de Taisha tiene demasiadas piedras sueltas a lo largo de toda su longitudy no existe un espacio que se pueda habilitar como plataforma en la que separqueen las aeronaves, las que muy a menudo superan el número de 6,debiendo los pilotos aplicar sus propios procedimientos para parquear susaeronaves, como es el parquearse en la cabecera de la pista hasta que laaeronave que aterriza o despega haya cumplido esa fase.

Por otra parte no existe una dependencia y/o autoridad que recopile lainformación previa al vuelo, plan de vuelo y el manifiesto de peso y balance y, ala vez supervise el despacho de las aeronaves, las que continuamente, debidoa la falta de control, transportan combustible y pasajeros y se exceden en lospesos máximos de despegue.




2. ANALISIS.-

2.1. Factor Material.-

2.1.1. La Junta Investigadora de Accidentes, basada en el testimonio del Pilotoal mando de la aeronave, en el examen de los Libros de Vida del motorhélice y fuselaje, en las evidencias encontradas en la investigación decampo concluye que la aeronave y todos sus componentes funcionabannormalmente al momento del accidente y, por consiguiente no incidió enla ocurrencia del mismo

2.2. Factor Meteorológico.-

2.2.1. Las versiones dadas a la Junta Investigadora de Accidentes por losocupantes de la aeronave y los testigos del despegue coinciden enseñalar que el viento en superficie favoreció el despegue de la aeronavela que inició el vuelo en los dos primeros tercios de la pista esto es enlos primeros 240 metros de pista, empleando los restantes 130 metrospara ganar altura y velocidad.

2.2.2. El piloto, en la entrevista con la Junta, testimonió que cuando seaprestaba a realizar el viraje a la derecha luego de pasar la arboleda dela aproximación, el vuelo de la aeronave fue afectado por un “RAFAGA”que no le permitió realizar el viraje, la Junta Investigadora no ha podidocertificar o desvirtuar esta aseveración; sin embargo, los pilotos quevuelan hacia y desde esa pista informaron que ellos prefieren operar enhoras de la mañana pues en la tarde los vientos son fuertes y, que en losvuelos que llevaron a cabo, siempre en horas de la mañana, nuncaexperimentaron este fenómeno.

2.2.3. En los vuelos de comprobación efectuados por la Junta Investigadora deAccidentes, en horas de la mañana, los pilotos y los miembros de laJunta Investigadora tampoco experimentaron ningún fenómenometeorológico como el descrito por el señor Mosquera al momento quetrató de virar para enrumbarse a Taisha.

2.3. Factor Humano.-

2.3.1. El piloto tenía la experiencia necesaria para volar hacia y desdeKankaimi Sur, según su libro de vuelo ha ido a KanKaimi Sur seisveces en los últimos meses, vuelos en los cuales, según su testimonioha salido, después del despegue, virando por la derecha y por laizquierda, incluso manifestó que unas dos veces ha salido directo sinque haya tenido problemas con los vientos.

2.3.2. La Junta Investigadora no cuenta con evidencias para establecer si elpiloto al mando de la aeronave planificó salir directo a Taisha y por esa




razón no viró sobre el río o si en efecto, existió un viento fuerte queimpidió el viraje y le obligó a seguir con el rumbo del despegue (en elgráfico del vuelo, TRACK 7, del Sistema Global de Posicionamiento(GPS), existe un ligero cambio de rumbo a la derecha que puedeinterpretarse como un intento de virar por parte del piloto), razón por lacual el análisis del suceso en investigación se basa fundamentalmenteen las declaraciones realizadas a la Junta Investigadora de Accidentespor los ocupantes de la aeronave, que permiten establecer que en esteaccidente se produjeron errores del piloto en los siguientes campos:

2.3.2.1. Planificación del vuelo.-

2.3.2.1.1. Hora de realización del vuelo.-

La hora escogida para realizar el vuelo hacia esa pista no fue la apropiadapues, contrariamente a lo sostenido por el señor piloto al mando, “a partir de lastres de la tarde es una buena hora para operar en las pistas, se calma elviento”, los pilotos que normalmente operan en ella aseguraron en la tarde losvientos son fuertes y por lo tanto tornan crítica la seguridad operacional, razónpor la cual, solo en casos de emergencia vuelan en horas de la tarde hacia ydesde la misma.

El error en la planificación se fundamenta además en el testimonio del pilotoen el sentido de que, cuando trató de virar a la derecha después de pasar losárboles, los vientos impidieron que cumpla su propósito.

2.3.2.1.2. El procedimiento de salida.-

El procedimiento utilizado para salir de la pista después del despegue, secontrapone al procedimiento seguidos por todos los pilotos que operan en esapista, quienes testimoniaron que la salida desde la pista la realizan virandosobre el río, de preferencia a la derecha, pero nunca pasando los árboles;siempre realizan el viraje a la derecha o izquierda sobre el río. En estaoportunidad el piloto intentó virar después de pasar los árboles en la zonadonde se inicia la pendiente de la montaña y, la vegetación (árboles de granaltura, influyen en la circulación del viento tornándolo inestable)

El piloto aseveró que “se puede despegar de KanKaimi Sur, clarear losárboles altos que están pasando el río y virar a la derecha pero se pasaraspando por el sector”.

A pesar de que, según este testimonio, estaba consciente que la salidaescogida por él no ofrece seguridad para la operación, decidió efectuarla sinconsiderar que no podía alcanzar una altura de seguridad, indicando que “sepasa raspando”.




2.3.2.1.3. Desconocimiento de las características reales de la pista.-

Para esta errónea planificación contribuyó el desconocimiento de lascaracterísticas físicas de la pista, ya que creía que la pista tenía 420 metros delargo cuando en realidad tiene 370 de longitud disponible.

2.3.2.2. Operación de la aeronave.-

El piloto informó a la Junta Investigadora que no realizó el viraje antes de losárboles porque tenía una baja velocidad, que marcaba entre 65 - 70 MPH enascenso y que si viraba bruscamente y con tan poca velocidad el avión podíastolear.

Este testimonio deja en claro que a pesar de las 270 horas voladas en esteavión, desconocía sus características y su rendimiento pues según el Owner´sManual, pagina 6-2 el avión con full peso (2950 Lbs.) con flas arriba y unbanqueo de 30° estolea con 69 MPH CAS; con el mismo peso, 20° de flaps y30° de banqueo estolea a 63 MPH CAS; por consiguiente este criterio escompletamente errado, pues si el avión tenía 65 – 70 MPH podía virar con todaseguridad tanto más que el peso con el que operaba era menor a los 2.950Lbs.

2.3.2.3. Uso de flaps.-

El piloto manifestó que cuando ya no pudo virar subió los flaps para ganarvelocidad pues con flaps abajo el avión perdía velocidad y se hubiesen caídomás pronto.

El OWNER´S MANUAL en la página 2-12 TAKE-OFF párrafo 6 dice: “si seusan 20 grados de flaps en el despegue, los flaps deberían mantenerse hastaque todos los obstáculos se clareen. Para clarear un obstáculo usando 20grados de flaps, se debería usar una velocidad de clareamiento de obstáculosde 60 MPH”.

En el presente caso, después de que “el viento no le dejó completar el virajeluego de pasar los árboles” debió mantener los 20° de flaps con los quedespegó hasta pasar la montaña que en ese momento se constituyó en unobstáculo a clarear de esta manera no hubiese tenido la necesidad deencabritar la aeronave tratando de incrementar la rata de ascenso para evitar elaccidente. Según los registros de GPS en los dos últimos TRACKS el aviónascendió 731 y 721 pies/minuto mientras la velocidad decrecía a 57 y 53nudos respectivamente.

3. CONCLUSIONES.-

3.1. La aeronave se encontraba aeronavegable por lo que no constituyó unfactor contribuyente en la ocurrencia del accidente.




3.2. Durante el despegue la condición de viento era favorable para esa fase.

3.3. No se pudo determinar las condiciones de viento en la trayectoria dedespegue y consecuentemente su posible influencia en el tramo deascenso en despegue.

3.4. El piloto tenía vigentes su licencia y certificado médico así comoexperiencia de vuelo en la ruta y tipo de aeronave.

3.5. No hubo una planificación adecuada del vuelo por parte del piloto.

3.6. El piloto operó en forma inadecuada la aeronave luego del despegue.

3.7. CAUSA PROBABLE.-

La Junta Investigadora de Accidentes estima que la causa probable de esteaccidente fue la inapropiada planificación del vuelo por parte del piloto y, laerrónea operación del avión luego del despegue.

4. RECOMENDACIONES.-

4.1. Que el señor piloto al mando realice 4 horas de reentrenamiento endespegues en pistas cortas con virajes inmediatos y, rinda un examenescrito sobre aerodinámico y actuaciones del avión.

4.2. Que la Autoridad Aeronáutica realice las coordinaciones necesarias conEcorae para que el mantenimiento de las pistas tipo stall de la regiónamazónica se realice constantemente de forma que las pistas esténsiempre en condiciones aptas para la operación.

4.3. Que las jefaturas de Operaciones de las CIAS. establezcan por escrito losprocedimientos de entrada y salida de las pistas a las cuales operan lasaeronaves de la empresa, especialmente para aquellas pistasconsideradas difíciles. Estos procedimientos deberán ser observados enforma estricta por todos los pilotos de la empresa.

4.4. La Junta Investigadora de Accidentes estima necesario que lasautoridades pertinentes adecúen una plataforma en el aeropuerto deTaisha, para dar seguridad a las operaciones de las aeronaves en estaárea de movimiento.

4.5. Que la Dirección General de Aviación Civil establezca la obligatoriedad depresentar planes de vuelo y peso y balance antes de salir de esteaeropuerto.




4.6. Que la Junta investigadora de Accidentes dé a conocer con la compañíael informe de la investigación y el alcance de las recomendaciones deseguridad.

4.7. Que se implemente la obligatoriedad de que los pilotos que operen bajo laRDAC 135 realicen al menos una vez al año un curso de CFIT/ALAR.

LA JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES

informe de accidente datos generales · pasajero. el despegue se efectuó desde la cabecera 04,...

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