Informe Ampliatorio de Accidente

Código INF - A - ACDT

1 DEL ACCIDENTADO

1.01 Personal: Propio ( X ) Contratista ( ) Terceros ( )

1.02 Nombre de la contratista : 1.03 Teléfono/Fax:1.04 Nombres y apellidos: Malpartida Campos Willy 1.05 DNI/LE/C.E: 405317481.06 Domicilio Legal: 1.07 Fecha de Nac:

De ser el accidentado un tercero pasar al punto 4, de lo contrario, continuar con el ítem 1.08.

1.08 Ocupación / Título de puesto: Soldadura 1.09 Experiencia en la tarea: 05 Años

1.10

Del trabajo: Rutinario (X ) Especial ( ) ..................................................................................................................................1.11

Jornada: Día( X ) Noche ( ) Otro: ( )

1.12 Horas continuas trabajadas antes del accidente: 01 .horas

1.13 Días de descanso antes del accidente: 01 días

1.14 Cuenta con seguro contra accidentes de trabajo: Si( X ) No ( )

1.15 Empresa aseguradora: 1.16 N° de Póliza:

2 DEL SUPERVISOR INMEDIATO

3.05 Personal: Propio ( X ) De la empresa contratista ( )

3.01 Nombres y apellidos: Dante Vargas Gonzales 3.02 Fecha de Nac.:

3.03 Ocupación (cargo o título de puesto): Maestro de Produccion 3.04 Experiencia en el cargo: 10 Años3.06 Lugar donde se encontraba en el momento del accidente: Taller de Estructuras Metálicas

3 DEL ACCIDENTE

4.01 Tipo: Trivial o leve ( X ) Grave o incapacitante ( ) Fatal ( )

4.02 Fecha: 20/07/2011 4.03 Hora:

4.04 Lugar (distrito, provincia, departamento): San Miguel , Lima , Lima4.05 Naturaleza de la lesión: Aplastamiento 4.06 Parte del cuerpo afectado: Dedo Pulgar Mano Derecha4.07 Medio ambiente de trabajo: Taller de Estructuras Metálicas4.08 Descripción:Accidente donde el material va hacia el hombre

4.09 Causas: Acción y Condición InseguraAcciones Subestandar: Trabajo sin apoyo

Condiciones Subestandar: Desorden de los materiales

4.10 Equipo de protección personal utilizado por el (los) accidentado (s):

4.11 Medidas de seguridad existentes en el área del accidente: Manual de Seguridad y Salud Ocupacional

N° Referencia No 0002Fecha 22/07/2011

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Señalización de Seguridad Industrial en el Área4.12 Indicar si cuenta con Procedimientos de Trabajo escritos (adjuntar)

Si ( ) No ( )

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