informatica en medicina y salud

Informática en Medicina y Informática en Medicina y Salud.Salud.

Lic. Edgardo Jaramillo Balladares

Informática Médica. Conocimiento MédicoVivimos en la era de la información

5 Revoluciones: Revolución del conocimiento Revolución de la medicina basada en evidencia

(pruebas) Revolución de la red (Internet) Revolución del acceso abierto Revolución de las bibliotecas

Revolución del conocimiento¿En qué se basa el estudio y desarrollo de

una ciencia médica?Cuerpo de conocimientos existentes:

Libros de texto, revistas médicas, clases docentes, sesiones clínicas y práctica diaria

Actualización de la información y de su uso basado en problemas particulares que se han de resolver mediante la búsqueda e integración de la mejor evidencia posible

Revolución del conocimiento.ProblemaAnte el alud de información (infoxicación),

generar las respuestas pertinentes ante los problemas médicos diarios que nos enfrentamos, que faciliten la toma de decisiones adecuadas.

Trasladar el conocimiento científico de la investigación a nuestra práctica clínica diaria

Revolución del conocimiento.ProblemaSe producen al año mas de dos millones de

artículos médicos.Hay más de 20,000 revistas biomédicas y de

ciencias de la saludLas investigaciones a veces son

redundantes, contrapuestas, de calidad desigual.

El acceso a las revistas es de dificultad variable (a veces inaccesible)

El idioma es principalmente INGLES

Revolución del conocimiento.HechosEn 2 de cada 3 pacientes en promedio el

clínico tiene necesidad de consultar información

Aproximadamente el clínico tiene necesidad de consultar información médica relacionada con sus pacientes 8 veces en un día

Revolución del conocimiento.HechosSe calcula que para mantenerse al día un

internista debe leer 19 artículos relevantes, para lo cual, debe consultar aproximadamente 200 revistas al año y 5000 artículos al año.

Los métodos tradicionales de formación médica continua tienen escaso impacto en la calidad de la atención médica y en la actualización del médico.

Revolución del conocimientoPapel de las revistas y la información existenteLas revistas están dejando de ser la unidad

de información/publicaciónMás bien actualmente es de mayor

importancia el producto de resumir, sintetizar varios artículos, transformarlos en herramientas de uso clínico (resúmenes amplios, revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica), etc…

La investigación por otro lado debe pasar de ser dirigida a orientada a satisfacer las necesidades de conocimiento de la sociedad de su entorno (en sentido regional, o mas amplio global)

Revolución del conocimientoPapel de las revistas y la información existente. SOLUCION

Medicina Basada en EvidenciasConocimiento Medico---Tecnologías de la

información.Guías de práctica clínica (GPC)Sistemas de ayuda para la toma de decisiones

(SATD)

Revolución del conocimientoPapel de las revistas y la información existente. SOLUCION

Mejorar la difusión de la informaciónAumentar el uso de esta informaciónEvaluar si:

la literatura del país cumple con las necesidades del médico práctico

El acceso a la literatura es fácil, adecuadoLas editoriales médicas están preparadas para

utilizar otras metodologías de difusión de la información

Revolución del conocimiento

El verdadero reto del siglo XXI es poder:UTILIZAR HERRAMIENTAS DE GESTION DE LA

INFORMACION MEDICA UTILES PARA LA PRACTICA CLINICA

INTEGRADAS EN UN ENTORNO INFORMATIZADOCAPACES DE APORTAR SOLUCIONES PARA LA TOMA

DE DECISIONES Y QUEEL CLINICO LAS ENCUENTRE COMODAS A LA HORA

DE TRABJARSE DEBE ELIMINAR EL AISLAMIENTO ENTRE

INVESTIGADORES Y FAVORECER LA COOPERACION ENTRE GRUPOS CIENTÍFICOS DE DIFERENTES AMBITOS PARA EL ESTUDIO DE AREAS DE INTERES ESTRATEGICO (HIPERTENSION, DIABETES MELLITUS, CANCER, BIOINGENIERIA, NANOMEDICINA, EPIDEMIOLOGIA, SALUD PUBLICA ETC..)

Revolución del conocimientoGuías de práctica clínicaLa variabilidad clínica no justifica la arbitrariedad clínica

Son recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los médicos y a los pacientes a decidir sobre la atención sanitaria más apropiada en situaciones clínicas concretas y que contribuyen a disminuir la variabilidad en la práctica clínica.

Son elaborados por organismos sanitarios e instituciones oficiales

Se basan en revisiones amplias y valoraciones críticas de la literatura médica en un problema concreto

Son de beneficio para: médicos, pacientes, gestores, políticos

Contribuyen a disminuir la yatrogenia, mejorar la eficacia y estimular la actuación médica basada en la racionalidad científica.

Sirven también como apoyo legal y a la facilitación de la toma de decisiones

Revolución del conocimiento: SOLUCIONGuías de práctica clínicaLa variabilidad clínica no justifica la arbitrariedad clínica

Son marcos de referencia prácticos, sustentados en las mejores evidencias clínicas y experimentales acumuladas

Jerarquizadas y sintéticasPermiten el manejo eficiente de la mayoría de los casos en la mayoría de las ocasiones

Es un modelo de mesura

Revolución del conocimientoGuías de práctica clínicaLa variabilidad clínica no justifica la arbitrariedad clínica

Revolución del conocimientoGuías de práctica clínica

Revolución del conocimientoGuías de práctica clínica.Pacientes

Intento de solución utilizando:Investigación---experiencia clínica

Buscar evidencia lo suficientemente admisible que nos conduzca a una solución.

Revolución del conocimientoMedicina Basada en la Evidencia

Ejemplo: paciente 43 años con crisis convulsiva de primera vez, no antecedente de trauma, alcoholismo ocasional, sin niveles de alcohol al momento de ingreso, TAC normal, EEG no concluyente. Se inicia manejo anticonvulsivo oral.

Problema: el paciente quiere saber cual es la probabilidad de que tenga una nueva convulsión


Enfoque anterior: basados en la experiencia del residente y de su medico que lo atiende se considera que el riesgo de otra crisis convulsiva (recurrencia) es alto, pero no puede darse un valora exacto…..ansiedad p/paciente


Enfoque basado en la evidencia: el residente no lo sabe, por lo que acude a su computadora con Internet (biblioteca) y utilizando un sistema de búsqueda adecuado pregunta los siguientes términos: epilepsy, prognosis, recurrence: encuentra aproximadamente 25 artículos relevantes, selecciona el más adecuado.

Después de su búsqueda encuentra que el riesgo del paciente de sufrir una recaída en el primer año es del 43-51% y a tres años entre el 51-60% y que después de un periodo sin recaídas de 18 meses su riesgo es menor del 20%.

Indica este pronóstico al paciente y le enfatiza que debe tomar su medicación, debido a que esto disminuirá la probabilidad de nuevas crisis convulsivas.


¿Que diferencias existen entre uno y otro método?

Evidentemente el segundo método tiene más fundamento.Utiliza la literatura médica de manera más efectiva

La investigación apoya como guía médica


El problemas es:Qué literatura

analizarSaber los tipos de

estudio que se realizan y su valor para la práctica médica

Como acceder, evaluar e interpretar la literatura médica


Considera que es valiosa la experiencia clínica y el buen entrenamiento y conocimiento de la fisiopatología de los padecimientos

Sobre todo cuando no hay suficientes estudios que apoyen una decisión.


Además se deben conocer ciertas reglas de la evidencia necesarias para interpretar correctamente la literatura sobre las causas de una enfermedad, el pronóstico, pruebas diagnósticas y estrategias de tratamiento.


La MBE no cree tanto en la autoridad: lo dijo el jefe de servicio debe ser verdad

En lugar de esto le da ciertas habilidades para que cada médico sea capaz de evaluar la credibilidad de lo que se le dice y hace, de lo que le ofrecen los “expertos”.

Esto no significa que no tenga valor la experiencia clínica de nuestros compañeros, sino que toda la información que recibimos debe ser tomada con criterio crítico.

Los médicos que practican la MBE la practican basándose en la compresión de la evidencia subyacente, con el fin de dar mejores cuidados a sus pacientes.


Las habilidades necesarias para hacer MBE requiere habilidades que normalmente no se adquieren en la escuela de medicina:Definir en forma precisa el problema del pacienteQue información se requiere para resolver el problemaRealizar una búsqueda eficiente de la literaturaSeleccionar los estudios más relevantes y aplicar las

reglas de evidencia para determinar su validezSe capaz de analizar y resumir esta evidencia para

presentarlas a sus colegas o pacientes Integrar este nuevo conocimiento al conocimiento previo

sobre fisiopatologíaSer capaz de aplicarlo al problema específico que inicio el

proceso

EJERICICIO DE APRECIASIÓN CLINICA DENTRO DE UN MODELO HUMANISTICO


Evaluando artículos médicosEvaluando artículos médicos

Medicina basada en evidencia o el uso de una metodología para la

investigación documentalRevisiones sistemáticas vs. no

sistemáticas

Medicina Basada en Evidencias

Uso juicioso, explícito y consecuente de las mejores evidencias médicas disponibles para el manejo de los pacientes en forma individual.

Integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica (revisión crítica y exhaustiva)

CONJUNTAR

Experiencia clínicaExperiencia clínica: juicio clínico que se

adquiere con la práctica. Se manifiesta como una capacidad para hacer el diagnóstico más válido y eficiente así como la capacidad de identificar mejor las preferencias y voluntades de los pacientes

MBEProblema clínico----Pregunta clínica

científica-----CONSTRUIR EVIDENCIA

Construcción Evidencia = Búsqueda y obtención de la mejor información:

•Publicaciones Primarias o secundarias

•Bases de Datos electrónicas: MEDLINE, EMBASE

MBEEvidencia----Análisis:Evaluación de validez, utilidad y

aplicabilidad de los hallazgos.Síntesis estadística de los resultados:

MetaanálisisEstablecer recomendaciones

jerarquizadas para su utilización con :pacientes individualizadosDesarrollo de protocolosGuías de práctica clínica

Evaluación de la validez de la información recopilada

(calidad de la información) (NIH)

Evaluando la validez de un artículo de revisión (JAMA)¿Son los resultados del estudio válidos?

Guías primariasGuías primarias ¿Se ocupa la revisión de una pregunta concreta?¿Se ocupa la revisión de una pregunta concreta? ¿Fueron apropiados los criterios que se usaron para seleccionar ¿Fueron apropiados los criterios que se usaron para seleccionar

los artículos a incluir en la revisión?los artículos a incluir en la revisión?

– Guías secundariasGuías secundarias• ¿Es improbable que no se hayan incluido estudios relevantes?¿Es improbable que no se hayan incluido estudios relevantes?

• ¿Se evaluó la validez de los artículos incluidos?¿Se evaluó la validez de los artículos incluidos?

• ¿Fueron las evaluaciones reproducibles?¿Fueron las evaluaciones reproducibles?

• ¿Fueron los resultados de los distintos estudios similares?¿Fueron los resultados de los distintos estudios similares?

• ¿Cuáles son los resultados?• ¿Cuál es el resultado del estimador global de efecto?¿Cuál es el resultado del estimador global de efecto?

• ¿Cuál es su precisión (amplitud del intervalo de confianza)?¿Cuál es su precisión (amplitud del intervalo de confianza)?

• ¿Son los resultados útiles para ayudarme a entender a mis pacientes?• ¿Son los resultados extrapolables al cuidado de mis pacientes?¿Son los resultados extrapolables al cuidado de mis pacientes?

• ¿Se valoraron todas las variables clínicas relevantes?¿Se valoraron todas las variables clínicas relevantes?

• ¿Cuál es la relación entre los beneficios y los costes y complicaciones de la ¿Cuál es la relación entre los beneficios y los costes y complicaciones de la intervención?intervención?

Integrando la evidencia: revisiones sistemáticas vs. no sistemáticasDebido a la avalancha de información médica además

del tiempo y recursos limitados para revisarla, las revisiones sistemáticas y el metaanálisis están sustituyendo a la revisión tradicional

Revisión tradicional (defectos)

•Dependencia de la subjetividad del revisor

•Métodos de búsqueda no siempre explícitos

•Fuentes de información variadas y no siempre la mejor

•Falta de ponderación de la evidencia

•Inexistencia de un estándar para comprobar la calidad de la revisión

Ensayo clínico aleatorioProporciona el grado máximo de evidencia

para confirmar una relación de causa efecto entre la exposición y el evento en estudio.

Se tiene control sobre la exposición, la cual se lleva a cabo aleatoriamente

Es un estudio longitudinal y prospectivo.

Ensayo clínico aleatorio...Diseño

ECA..Ventajas y desventajas

PIRAMIDE DEL CONOCIMIENTO

Entre más alto se esta en la pirámide mas facilidad para encontrar respuestas a una pregunta específica (mayor análisis de la información)

Los SATD: sistemas integrados, enlazan la mejor evidencia con datos clínicos de pacientes de registros médicos informatizados

Sistemas de información clínica1. Integrar y resumir toda la evidencia científica

relevante sobre un problema clínico concreto2. Enlazarla automáticamente a través de un

registro médico informatizado con las circunstancias específicas de cada paciente

3. Actualización de la información automática a medida que se generan nuevos estudios

4. Probablemente requieran de “Inteligencia Artificial” y sean parte de sistemas expertos

5. Al momento actual no existen con todas estas características

Revisiones sistemáticas: Colaboración Cochrane1. Síntesis basadas en rigurosas búsquedas

es estudios sobre los efectos de una intervención sanitaria

2. A diferencia de una revisión tradicional sigue una metodología estructurada, explícita y sistemática

3. Define un problema, localiza los estudios relacionados, evalúa su calidad y extrae resultados válidos, los presenta, sintetiza

4. Finalmente los analiza e interpreta la información obtenida.

Cochrane en México

http://www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asp

ProblemaGran cantidad de informaciónQue es bueno-maloQuien lo evalúa

Una solución: instituciones El caso UK


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