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Información importante sobre sus beneficios médicos - New York Este documento está pendiente de revisión regulatoria

Aetna Open Access® Elect Choice® EPO Open Choice® PPO Managed Choice® POS Aetna Open Access Managed Choice

www.aetna.com

00.28.326.2-NY B (10/15)

Entender su plan de beneficios Los planes de beneficios médicos de Aetna* cubren la mayoría de los tipos de atención médica de un médico u hospital, pero no cubren todo. El plan cubre la atención médica preventiva recomendada y la atención que necesita por razones médicas. No cubre los servicios que es posible que quiera, como la cirugía plástica. Tampoco cubre los tratamientos que aún no están ampliamente aceptados. También debe saber que algunos servicios pueden tener límites. Por ejemplo, un plan puede permitir un solo examen de la vista por año.

¿Tiene un plan Med Premier o plan de Estudiante? Si usted tiene un plan de Accidente y enfermedad de estudiantes, visite www.aetnastudenthealth.com si tiene dudas o llame a Aetna Student Health al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación para obtener más información.

Si usted tiene un plan médico principal Med Premier y tiene preguntas, llame a The Boon Group® al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación para obtener más información. El plan Med Premier es un plan médico con cobertura total suscrito por Aetna Life Insurance Company. Los servicios administrativos son proporcionados por Aetna Life Insurance Company y Boon Administrative Services, Inc., un administrador de terceros habilitado y una subsidiaria de propiedad total de The Boon Group, Inc.

No toda la información de este folleto corresponde a su plan específico La mayoría de la información en este folleto corresponde a todos los planes, pero alguna no. Por ejemplo, no todos los planes tienen deducibles o beneficios de farmacia. La información sobre esos temas solo corresponde si el plan incluye esas disposiciones.

Dónde encontrar información sobre su plan específico Sus “documentos del plan” enumeran todos los detalles del plan que elija. Esto incluye lo que está cubierto, lo que no está cubierto y lo que pagará por los servicios. Los nombres de los documentos del plan varían. Ellos pueden incluir un Folleto Certificado, Acuerdo de Grupo y Certificado de Seguro de Grupo, Programa de Beneficios, Póliza de Seguro de Grupo y/o cualquier cláusula y actualización que venga con ellos.

Si no puede encontrar los documentos del plan, llame a Servicios al Miembro para solicitar una copia. Utilice el número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.

* A etna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Los planes de seguro médico son suscritos y/o administrados por Aetna Life Insurance Company.

Índice Entender su plan de beneficios .............................................2 Cómo obtener ayuda ...............................................................3

Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas .......................................................................................3

Haga una búsqueda en la red para los médicos, hospitales y otros proveedores médicos ..........

.....................3

Transición de atención médica: Le ayudaremos a cambiar a un médico de la red ..................................................3

Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos ............................

......3

Costos y normas para utilizar su plan...................................4 Lo que usted paga ............................................................................4 Cómo pagamos a los médicos y otros proveedores de

atención médica ................................................................. ..........4

Cómo utilizar su plan...............................................................5 Seleccione a un proveedor de atención primaria (PCP).........5 Referencias médicas: Su PCP puede referirlo a un

especialista si es necesario ....................................... .................6

Precertificación: Cómo obtener aprobaciones para los servicios....................................................

.......................7

Información sobre beneficios específicos...........................9 Condiciones generales de la cobertura......................................9 Atención médica de emergencia .................................................9

Cómo presentar un reclamo...................................................9 Beneficio de farmacia .................................................................. 10 Beneficios de la salud mental y adicción .................................11 Trasplantes y otras condiciones complejas.............................11 Sin cobertura en base a las sanciones de los

Estados Unidos .................................................. ..........................12

Beneficios para la reconstrucción de mama ..........................12 Lo que está cubierto..............................................................12

Verificamos si es “médicamente necesario” ..........................12 Estudiamos la tecnología médica más reciente ....................13 Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com............13

Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros .................13 Quejas formales..............................................................................13 Apelaciones por quejas formales...............................................14 Apelaciones internas para las determinaciones de la

revisión de utilización ...............................................................15 Primer nivel de apelación ............................................................ 16 Segundo nivel de apelación........................................................ 16 Cómo obtener ayuda con su apelación................................... 16 Si su médico piensa que usted no puede esperar, puede

solicitar una apelación acelerada ...................................... ... 16

Apelación externa ..........................................................................17 Derechos y responsabilidades del miembro......................19

Conozca sus derechos como miembro ....................................19 Protegemos su privacidad........................................................... 20 Todos pueden recibir atención médica ................................... 20 Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea

inscribirse ahora ............................................................. ........... 20

Información adicional disponible a solicitud ......................... 21 Protección contra facturas inesperadas........................... 22 Formulario por facturas inesperadas para asignaciónde beneficios a un proveedor fuera de la red del Estado de New York ...........................................................

... 23 Ejemplos de reembolso de servicios fuera de la red para la

cobertura de grupo .................................................................... 24

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Cómo obtener ayuda Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas Llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. O bien, llame al 1-888-982-3862 de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m., hora del Este. También puede enviar un email al departamento de Servicios al Miembro. Simplemente vaya a su sitio de Internet del miembro, Aetna Navigator®, en www.aetna.com. Haga clic en “Contact Us” (Contáctenos) después de iniciar sesión.

Los representantes del departamento de Servicios al Miembro le pueden ayudar:

• Verificar o cambiar información personal sobre su cobertura.

• Responder a preguntas sobre los beneficios médicos. • Ayudarle ubicar a los proveedores de la red. • Buscar atención médica fuera de su área de servicio. • Asesorarle sobre cómo presentar un reclamo o comprobar

el pago de un reclamo. • Asesorarle sobre cómo presentar quejas y apelaciones. • Comunicarle con servicios de la salud mental (si está

incluido en su plan). • Encontrar información médica específica. • Proporcionar información sobre nuestro programa de

Gestión de la calidad, que evalúa la calidad continua de nuestros servicios.

También puede utilizar las características de autoservicio en su sitio de Internet seguro del miembro, que le permite:

• Verificar el pago de un reclamo. • Comparar los hospitales en su área o cualquier lugar del país. • Obtener los costos médicos y precios de recetas médicas. • Obtener información sobre un estilo de vida saludable. • Obtener información médica de la Harvard Medical School. • Consultar nuestra enciclopedia en Internet para obtener

información sobre cientos de condiciones médicas.

Haga una búsqueda en la red para los médicos, hospitales y otros proveedores médicos Utilice nuestra herramienta de búsqueda DocFind® para obtener la lista más actualizada de profesionales de atención médica y centros médicos. Usted puede acceder a la herramienta desde su sitio de Internet seguro, Aetna Navigator, en www.aetna.com. Si usted aún no está inscrito, haga clic en “Find a doctor, dentist, facility or vision provider” de la página de inicio.

Siga el enlace e introduzca el nombre de su médico en el campo de búsqueda. También puede llamarnos al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para solicitar ayuda o una lista de médicos impresa sin cargo. Sí aún no está inscrito, llame al 1-888-982-3862.

Nuestra herramienta de búsqueda en Internet es más que una simple lista de nombres de médicos, direcciones y números de teléfono. También incluye información sobre:

• A cuál facultad médica asistió el médico • Estado de certificación de la Junta • Qué idioma habla • Afiliaciones del hospital • Género • Instrucciones para conducir

Transición de atención médica: Le ayudaremos a cambiar a un médico de la red Si usted tiene una condición que requiere de atención continua, como diálisis o quimioterapia, o si está embarazada y ha entrado al segundo trimestre de embarazo, es posible que pueda seguir atendiéndose con su médico actual con cobertura dentro de la red por un tiempo limitado después de la fecha de entrada en vigencia.

El programa es para:

• Nuevos miembros: El programa cubre a su médico fuera de la red o adicional de 60 días después de la fecha de entrada de vigencia del plan. Usted ya debe estar en un curso de tratamiento activo en la fecha de entrada de vigencia.

Help for those who speak another language and for the hearing impaired If you require language assistance, please call the Member Services number on your Aetna ID card, and an Aetna representative will connect you with an interpreter. If you’re deaf or hard of hearing, use your TTY and dial 711 for the Telecommunications Relay Service. Once connected, please enter or provide the Aetna telephone number you’re calling.

Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos Si usted necesita asistencia lingüística, por favor, llame al número de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna, y un representante de Aetna lo conectará con un intérprete. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, use su TTY y marque 711 para el Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones (TRS). Una vez conectado, por favor, entre o proporcione el número de teléfono de Aetna al que está llamando.

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• Miembros cuyo médico abandona la red: El médico debe de haber salido de la red por razones que no se deben a un daño inminente para la atención al paciente, una determinación de fraude o una acción disciplinaria final por una junta estatal de licencias (o agencia gubernamental) que impide la capacidad del profesional de atención médica a la práctica. Usted puede calificar para seguir atendiéndose con su médico durante 90 días después del cambio de la fecha de entrada de vigencia.

• Para las mujeres embarazadas: De ser aprobado, es posible que pueda continuar recibiendo tratamiento de su médico actual para el resto de su embarazo, a través de su cuidado posparto, incluso cuando está directamente relacionada con el parto.

Para calificar, el médico fuera de la red debe:

• Estar de acuerdo en aceptar las tarifas establecidas como pago total.

• Cumplir con nuestros requisitos de garantía de calidad. • Proporcionarnos información médica necesaria relacionada

con su atención • Cumplir con nuestras políticas y procedimientos. • Estar de acuerdo en cuanto a las condiciones antes del inicio

del período de transición.

Costos y normas para utilizar su plan Lo que usted paga Usted compartirá el costo de su atención médica. Estos costos se conocen como “gastos de bolsillo”. Sus documentos del plan muestran los montos que corresponden a su plan específico. Estos costos pueden incluir:

• Copago: Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos. Usted normalmente paga esto al momento de recibir el servicio. El monto puede variar dependiendo del tipo de servicio. Por ejemplo, usted puede pagar un monto diferente para ver a un especialista del que paga para ver a su médico de familia.

• Coseguro: Su parte del costo de un servicio cubierto. Usualmente es un porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto permitido del servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan médico para una visita al consultorio médico es $100, y usted ha cumplido con su deducible, el pago del coseguro de 20% sería $20. El plan médico paga el resto del monto permitido.

• Deducible: El monto que usted debe pagar por los servicios médicos antes de que su plan médico comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es $1,000, su plan no pagará nada hasta que usted haya pagado $1,000 por los servicios cubiertos que están sujetos a deducibles. Es posible que usted no tenga que pagar por algunos servicios.

Al mismo tiempo, pueden aplicarse otros deducibles:

- Deducible para pacientes hospitalizados: Este deducible aplica cuando usted ingresa como paciente en un hospital

- Deducible en salas de emergencias: Este es el monto que usted paga cuando va a la sala de emergencias, no se aplica si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas Nota: Estos son independientes de su deducible general. Por ejemplo, su plan puede tener un deducible general de $1,000 y también un deducible por sala de emergencia de $250. Esto significa que usted pagará $1,000 antes de que el plan comience a pagar cualquier gasto. Una vez que el plan comience a pagar, si va a la sala de emergencia, usted pagará los primeros $250 de esa factura.

Herramienta de estimador de pago del miembro para los miembros de New York Si un servicio o procedimiento no aparece en la herramienta Estimador de pago del miembro en su sitio de Internet seguro del miembro, puede obtener un costo estimado al completar el Formulario de estimación de la Solicitud del miembro en nuestro sitio de Internet. Visite la sección de información del Estado de Aetna.com en: www.aetna.com/individuals­families/member-rights-resources/rights/state­specificinformation.html para el formulario para solicitar una estimación de precio o para acceder a un enlace a una herramienta de estimación de precio en Internet.

Cómo pagamos a los médicos y otros proveedores de atención médica

Médicos que participan en nuestra red Los médicos que pertenecen a la red son médicos de consultas independientes y no son empleados ni tienen un contrato exclusivo con Aetna. Los médicos individuales y otros proveedores de atención médica están en la red a través de un contrato directo con nosotros, o por su afiliación con un grupo u organización que contrata con nosotros.

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Se les paga a los médicos y otros proveedores de atención médica que están en la red de Aetna de varias maneras:

• Por servicio o caso particular (tarifa por servicio según las tarifas convenidas)

• Por día de hospital (tarifas convenidas por día) • Capitación (suma prepagada por miembro, por mes) • A través de sistemas de servicios médicos integrados (IDS), de

asociaciones de práctica independientes (IPA), de organizaciones hospitalarias de médicos (PHO), de grupos de médicos (PMG), de organizaciones de la salud del comportamiento y de organizaciones o grupos de proveedores similares. Pagamos a estas organizaciones y éstas, a su vez, reembolsan directamente al médico, organización de proveedores médicos o centro médico directa o indirectamente por los servicios cubiertos. En dichos convenios, el grupo u organización cuenta con un incentivo financiero para controlar el costo de los servicios médicos.

Servicios fuera de la red Planes Open Choice y Open Access Managed Choice: usted puede elegir a un médico en nuestra red o puede optar por visitar a un médico fuera de la red. El costo de la atención médica que cubrimos depende de si el proveedor, sea el médico u hospital, está “dentro de la red” o “fuera de la red”.

Planes Managed Choice: usted puede elegir a un médico dentro de nuestra red, con o sin una referencia médica del PCP. También puede atenderse fuera de la red para recibir su atención médica. Cubrimos el costo de atención en base a sus elecciones. Usted debe obtener una referencia médica del PCP para visitar a médicos dentro de la red para recibir el nivel de beneficios más alto para la atención de especialidad. (Consulte la sección “Referencias médicas” para obtener más información.) Si no obtiene una referencia médica, su beneficio se pagará al nivel “sin referencia médica” o “no preferido”. Este es el mismo nivel de beneficios como si hubiese acudido a un médico fuera de la red.

“Fuera de la red” significa que no tenemos un contrato para tarifas con descuento con ese médico. No sabemos exactamente lo que le cobrará un médico fuera de la red. Si usted selecciona a un médico fuera de la red, su plan médico de Aetna posiblemente pague parte de la factura de ese médico. En la mayoría de los casos, usted pagará más dinero de su bolsillo si opta por atenderse con un médico fuera de la red.

Su médico u hospital fuera de la red define la tarifa que le va a cobrar. Puede ser más alta, a veces mucho más alta, de lo que su plan de Aetna “reconoce” o “permite”. Su médico puede facturarle el monto en dólares que Aetna no “reconoce”. Usted también deberá pagar los copagos, coseguro y deducibles que correspondan según su plan. Ningún monto en dólares por encima del “cargo reconocido” incluye su deducible o límite de gastos de bolsillo. Esto significa que usted será completamente responsable por el pago de todo monto por encima de la tarifa que nosotros permitimos para un servicio o procedimiento.

Cuando usted opta por atenderse con un médico fuera de la red, nosotros pagamos su atención médica de acuerdo con el plan que usted o su empleador elijan. Algunos de nuestros

planes pagan servicios fuera de la red considerando lo que Medicare pagaría ajustando el monto hacia arriba o hacia abajo. Nuestros planes pagan entre el 90 por ciento de Medicare (es decir, 10 por ciento menos que lo que pagaría Medicare) al 300 por ciento de Medicare (la tarifa de Medicare multiplicada por tres). Algunos planes pagan servicios fuera de la red en base a lo que se denomina el costo “usual y acostumbrado” o “importe razonable”. Estos planes utilizan información de FAIR Health, Inc. (www.fairhealth.org), una compañía sin fines de lucro que informa cuánto cobran los proveedores por los servicios en cualquier código postal.

Cuando usted elige inscribirse en un plan con cobertura fuera de la red, debe considerar cómo los planes basados en las tarifas de Medicare comparan con planes basados en los cargos “usuales y acostumbrados”. En términos generales, en New York para todos los servicios combinados, 300 por ciento de las tarifas de Medicare son los mismos que los cargos “usuales y acostumbrados”.

Usted puede comunicarse con Servicios al Miembro llamando al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para averiguar el método que utiliza su plan para reembolsar los costos de los médicos fuera de la red. Usted también puede solicitar una estimación de su parte del costo de los servicios fuera de la red que está planeando. Esta forma de pagarle a los médicos y hospitales fuera de la red corresponde cuando usted opta por atenderse fuera de la red. Consulte “Atención médica de emergencia y urgencia” para obtener más información.

Cómo utilizar su plan Seleccione a un proveedor de atención primaria (PCP) Con un plan Managed Choice (POS), usted está cubierto en diferentes niveles dependiendo de si usted visita a su proveedor de atención primaria (PCP), o si acude directamente a cualquier médico habilitado sin atenderse primero con su PCP.

Usted puede elegir cualquier PCP que participa en la red de Aetna y que está aceptando nuevos pacientes Un PCP puede ser un médico de práctica general, médico de familia, internista o un pediatra. Cada miembro de la familia con cobertura puede elegir su propio PCP. Su PCP ofrece cuidado preventivo de rutina y le tratará para una enfermedad o lesión. Su PCP puede referirlo a otros médicos y hospitales de la red para los servicios y suministros cubiertos. El PCP también puede ordenar los análisis de laboratorio y radiografías, recetar medicamentos o terapias y hacer arreglos de hospitalización.

Llame al consultorio del médico directamente para averiguar si está aceptando nuevos pacientes.

Díganos a quién eligió como su PCP Cada miembro de la familia puede elegir un PCP diferente de la red de Aetna. Ingrese el nombre del PCP que haya elegido en su formulario de inscripción. O bien, llame a Servicios al Miembro después de inscribirse para comunicarnos su

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elección. El nombre de su PCP aparecerá en su tarjeta de identificación de Aetna. Puede cambiar el PCP que seleccionó en cualquier momento. Si cambia su PCP, usted recibirá una nueva tarjeta de identificación.

Usted puede cambiar su PCP o especialista en cualquier momento Inicie sesión en www.aetna.com o llame al número sin cargo de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. El cambio cobrara vigencia cuando recibamos y aprobamos la solicitud.

Especialista como PCP Si usted tiene una condición o enfermedad que pone en riesgo su vida, o una condición o enfermedad degenerativa e incapacitante que requiere atención médica especializada durante un período prolongado de tiempo, usted puede solicitar una referencia médica a un especialista con experiencia en el tratamiento de la enfermedad o condición degenerativa e incapacitante, que pone en riesgo la vida, quién será responsable y capaz de brindar y coordinar su atención primaria y de especialidad. Esta referencia médica se emitirá en base en un plan de tratamiento aprobado por Aetna, en consulta con el proveedor de atención primaria si es adecuado, el especialista y usted o su representante autorizado. Llame a Servicios al Miembro al número sin cargo en su tarjeta de identificación, o llame al 1-888-982-3862 para solicitar estos servicios.

Referencias médicas: Su PCP puede referirlo a un especialista si es necesario Usted nunca necesita obtener una referencia médica si tiene un plan Aetna Open Access Managed Choice, Aetna Open Access Elect Choice u Open Choice. Con el plan Managed Choice, recibirá el más alto nivel de beneficios bajo el plan cuando recibe una referencia médica de su PCP antes de acudir a un especialista de la red.

Una “referencia médica” es una solicitud escrita para que consulte a otro médico. Algunos médicos pueden enviar la referencia médica directamente a su especialista para usted. No hay papeles de por medio. Hable con su médico para entender por qué necesita una consulta con un especialista. Y recuerde siempre obtener la referencia médica antes de recibir la atención.

Obtener una referencia médica de su PCP no es lo mismo que recibir la aprobación (llamada “precertificación”) del plan. Algunos servicios médicos requieren ambos. Para obtener más información, consulte la sección “Precertificación: Cómo obtener aprobaciones para los servicios” de este folleto.

Recuerde los siguientes puntos sobre las referencias médicas: • Usted no necesita una referencia médica para recibir

atención médica de emergencia. • Si no obtiene la referencia médica cuando es solicitado, el

plan pagará el servicio a nivel de beneficio fuera de la red, si está disponible.

• Su especialista podría recomendar tratamiento o pruebas que no se consideraron en la referencia médica original. En ese caso, es posible que tendría que obtener otra referencia médica de su PCP para esos servicios.

• Las mujeres pueden atenderse con un Ob/Gin sin una referencia médica. Consulte “Programa de acceso directo al obstetra/ginecólogo (Ob/Gin)” más abajo.

• Las referencia(s médicas son válidas durante un año siempre y cuando siga siendo un miembro del plan. Su primera visita debe hacerse dentro de los 90 días a partir de la fecha de emisión de la referencia médica.

• Ciertos servicios, como hospitalizaciones, cirugía ambulatoria y otros procedimientos y pruebas médicas, requieren tanto una referencia médica del PCP y precertificación. Consulte la sección “Precertificación” para obtener más detalles.

Referencias médicas dentro de grupos de médicos Algunos PCPs son parte de un grupo de médicos más grande. Estos PCPs normalmente les mandan referencias médicas a otros médicos dentro del mismo grupo. Si este grupo no puede cumplir sus necesidades médicas, usted puede pedirnos una excepción de cobertura para buscar atención fuera de este grupo. También podría ser necesario precertificar estos servicios. Es posible que también necesite permiso del grupo de médicos.

Programa de acceso directo al obstetra/ginecólogo (Ob/Gin) Este programa les permite a las mujeres miembros acceso directo a servicios obstétricos y ginecológicos primarios o preventivos, incluyendo exámenes anuales, cuidado como resultado de dichos exámenes y tratamiento de condiciones ginecológicas agudas de un proveedor participante cualificado de opción de la miembro o para cualquier cuidado relacionado con el embarazo.

Atención directa de especialistas para condiciones que ponen en riesgo la vida Si usted tiene una condición o enfermedad que pone en riesgo su vida, o una condición o enfermedad degenerativa e incapacitante, y alguna de las dos requiere atención médica especializada durante un período prolongado de tiempo, usted puede solicitar acceder a un centro de atención especializada o a un especialista que será responsable de brindar y coordinar su atención médica. Para solicitar estos servicios, llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo en su tarjeta de identificación o llame al 1-888-982-3862.

Referencias médicas fuera de la red Si un servicio cubierto que usted necesita no está disponible de un proveedor o centro médico de la red, o un proveedor participante no está geográficamente accesible, su PCP podría darle una referencia médica para atenderse con un proveedor fuera de la red. Su PCP u otro proveedor de la red deben obtener aprobación previa de Aetna y emitir una referencia médica especial a un proveedor no participante para que estén cubiertos los servicios de proveedores fuera de la red.

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Referencias médicas permanentes Si tiene una condición que requiere el cuidado continuo de un especialista, puede solicitar una referencia médica permanente de su PCP o de Aetna a dicho especialista.

Usted no necesita una referencia médica del PCP para: • Atención médica de emergencia: Consulte la sección

“Atención médica de emergencia” para informarse más • Atención de urgencia: Consulte la sección “Atención médica

de emergencia” para informarse más • Servicios de acceso directo: Ciertos servicios de rutina y

preventivos no requieren una referencia médica por el plan cuando se accede de acuerdo con los límites de edad y frecuencia descritas en las secciones “Lo que está cubierto” y el “Resumen de Beneficios” en sus documentos del plan. Puede acceder directamente a estos especialistas de la red para: - Visitas con ginecólogos de rutina

- Exámenes de la vista de rutina de acuerdo con el calendario

- Pruebas de mamografía anual para las mujeres en edad elegible

- Atención prenatal de rutina (se puede exigir la precertificación)

Precertificación: Cómo obtener aprobaciones para los servicios A veces pagaremos la atención médica solo si recibimos una aprobación antes de que usted reciba dicha atención. A esto lo llamamos “precertificación” o “autorización previa”. La precertificación normalmente se limita a la atención médica más seria, como la cirugía o la hospitalización. Su PCP o el médico de la red de Aetna obtendrá está aprobación para usted. Si la solicitud es de atenderse fuera de la red, puede que tenga que obtener esta aprobación usted mismo. Para ello, llame al número de precertificación que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna, o llame a Servicios al Miembro. Usted debe obtener la precertificación antes de recibir la atención.

Sus documentos del plan enumeran todos los servicios que requieren una precertificación. Si usted no tiene un servicio precertificados cuando sea necesario, tendrá que pagar por la totalidad o una parte mayor del costo por el servicio.

No necesitamos precertificar los servicios de emergencia.

Daremos notificación a su médico dentro de tres días hábiles Si tenemos toda la información necesaria para revisar su solicitud, tomaremos nuestra decisión y le notificaremos a usted (o su representante) y a su médico, por teléfono y por escrito, dentro de los tres días hábiles siguientes a la recepción de la información necesaria.

Si necesitamos información adicional, la solicitaremos en el plazo de 15 días calendario. Usted o su médico tendrán 45 días calendario para presentar la información. Si recibimos la

información solicitada dentro de los 45 días, tomaremos nuestra decisión y le notificaremos a usted (o su representante) y a su médico, por teléfono o por escrito, dentro de los tres días hábiles de la recepción de la información. Si no recibimos la información necesaria dentro de los 45 días, tomaremos nuestra decisión dentro de los 15 días calendario siguiente al final del período de 45 días.

Plazos para solicitudes de atención de urgencia Si tenemos toda la información necesaria para tomar una decisión, lo haremos y le notificaremos a usted (o su representante) y a su médico, por teléfono o por escrito, dentro de las 72 horas siguientes a la recepción de la solicitud. Si necesitamos más información, la pediremos dentro de las 24 horas. Usted o su médico tendrán 48 horas para presentar la información. Tomaremos nuestra decisión y le notificaremos a usted y a su médico, por teléfono y por escrito, dentro de las 48 horas de la recepción de la información o el final del período de tiempo de 48 horas, el primero en ocurrir.

Plazos para servicios de atención domiciliaria Después de recibir una solicitud para cobertura de servicios de atención médica domiciliaria luego de la admisión en el hospital, tomaremos una decisión y lo notificaremos a usted (o su representante) y a su proveedor, por teléfono y por escrito, en el plazo de un día hábil de haber recibido la información necesaria. Si el día posterior a la solicitud cae en un fin de semana o feriado, lo notificaremos dentro de las 72 horas de recepción de la información necesaria. No denegaremos la cobertura para los servicios de atención domiciliaria mientras esté pendiente nuestra decisión.

Plazo para hospitalización para tratamiento de trastorno por abuso de sustancias tóxicas Si recibimos una solicitud de cobertura para la hospitalización para el tratamiento del trastorno por abuso de sustancias tóxicas al menos 24 horas antes del alta hospitalaria, tomaremos nuestra decisión y se la comunicaremos a usted (o su representante) y su proveedor, por teléfono y por escrito, dentro de las 24 horas de haber recibido la información necesaria. No denegaremos la cobertura para el tratamiento mientras esté pendiente nuestra decisión.

Qué buscamos al revisar una solicitud de precertificación Primero, comprobamos que usted sigue siendo miembro. Luego, nos aseguramos de que el servicio es un gasto cubierto por su plan. También comprobamos que el servicio y lugar en el que se realizará el servicio sean económicos. Si conocemos de un tratamiento o lugar de servicio que es igual de eficaz pero cuesta menos, es posible que hablemos con su médico al respecto.

También veremos si usted califica para uno de nuestros programas de administración de casos. De ser así, uno de nuestros enfermeros puede llamar para informarle sobre el programa y ayudarle a entender su próximo procedimiento.

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Hacemos seguimiento sobre los servicios que necesitan precertificación Hay otros pasos a seguir para nuestro proceso de revisión de utilización. Éstos incluyen:

1. Revisión concurrente: Comenzamos este proceso si suhospitalización dura más de lo aprobado para lacobertura. Nos aseguramos de que es necesario queusted esté en el hospital. Analizamos el nivel y la calidadde la atención que está recibiendo. Le notificaremos austed o a su médico de nuestra decisión si se debecontinuar la cobertura de su estadía hospitalaria.

Decisiones de la revisión de utilización de los serviciosdurante el curso de la atención (revisiones concurrentes)se harán y se proporcionará aviso a usted (o surepresentante) o su proveedor, por teléfono y por escrito,en el plazo de un día hábil de la recepción de toda lainformación necesaria. Si necesitamos más información,la solicitaremos en el plazo de 24 horas. Usted o suproveedor tendrán al menos 48 horas para presentar lainformación. Tomaremos una decisión y le notificaremosa usted (o su representante) o su proveedor, por teléfonoy por escrito, en el que ocurra primero: (a) un día hábil dela recepción de la información necesaria, o (b) el final delperiodo de tiempo asignado para proporcionar lainformación clínica.

2 . Planificación del alta: Empezamos su planificación delalta. El proceso se puede iniciar en cualquier momento.Buscamos para comprobar si usted puede beneficiarsede cualquiera de nuestros programas. Es posible quetengamos un enfermero administrador de casos seguirsu proceso. O podríamos recomendar probar unprograma de bienestar después de que esté en casa.

La planificación del alta puede iniciarse en cualquier etapa del proceso de gestión del paciente y empieza inmediatamente después de la identificación de las necesidades posteriores al alta durante la precertificación o revisión concurrente. El plan del alta puede incluir el comienzo de una variedad de servicios/ beneficios para el miembro después de salir del centro de hospitalización.

3 . Revisión retrospectiva: Se revisa el reclamo porservicios después de que usted sea dado de alta.Podemos revisar sus expedientes médicos y reclamos desus médicos y el hospital. Buscamos para ver si ustedrecibió la atención adecuada y si había cualquierdesperdicio o gastos innecesarios. Podemos denegar lacobertura si la información presentada es materialmente diferente de lo que fue presentado originalmente durante el proceso de precertificación. Si negamos lacobertura, le notificaremos a usted y a su médico dentrode los 30 días.

Si necesitamos más información, la solicitaremos dentro de los 30 días calendario. Usted o su médico tendrán 45 días calendario para proporcionar la información. Tomaremos una decisión y le daremos aviso a usted y a su proveedor por escrito dentro de los 15 días calendario

de la recepción de la información o el final del periodo de 45 días, el primero en ocurrir.

Si tenemos toda la información necesaria y no logramos tomar una decisión dentro de los plazos correspondientes, usted puede considerar esto una denegación y presentar una apelación. Consulte la sección “Apelaciones” para obtener más información.

Para contactar el agente de revisión de utilización, llame al 1-888-982-3862 de lunes a viernes de 8 a.m. a 4 p.m., hora del Este. Después del horario laboral, puede dejar un mensaje. Si su médico tiene una pregunta acerca de su cobertura, el médico puede llamar o escribir a nuestro departamento de Gestión de pacientes en la dirección o número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.

Podemos negar la cobertura de un tratamiento, servicio o procedimiento previamente precertificados si:

• La información médica relevante que se nos presentó en la revisión retrospectiva es significativamente diferentede la información proporcionada durante la solicitud deprecertificación.

• La información médica relevante que se nos presentó en la revisión retrospectiva existía en el momento de laprecertificación, pero se retuvo o no fue puesta anuestra disposición.

• No estábamos al tanto de la existencia de talinformación en el momento de la revisión de laprecertificación.

• Si hubiéramos tenido conocimiento de tal información,el tratamiento, servicio o procedimiento que se solicitano se habría aprobado. La decisión se realiza utilizandolas mismas normas, criterios o procedimientosespecíficos como se utilizó durante la revisión de laprecertificación.

Si negamos un reclamo Ya sea que se realice una decisión de revisión de utilización antes, durante o después que se proporcionan los servicios, cualquier “decisión desfavorable”, que incluye una denegación del reclamo, será efectuada por un revisor clínico colega. Todas las decisiones desfavorables definitivas serán realizadas por un revisor clínico colega que no participó en la denegación original.

Todas las denegaciones se harán por escrito. El aviso incluirá:

• Los motivos por la denegación, incluida la referencia a lasdisposiciones específicas del plan en el que se basa ladecisión y la justificación clínica, en su caso

• Una descripción de nuestros procedimientos de revisión,incluyendo una declaración de sus derechos para iniciar unaacción civil

• Instrucciones de cómo iniciar las apelaciones, las apelaciones aceleradas y el proceso de apelación externa (según corresponda), y qué información adicional, si los hay, deben ser obtenidos por el agente de utilización de la apelación

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Cómo presentar un reclamo Para la mayoría de los servicios, los médicos de la red presentarán sus reclamos por usted. Si usted recibe atención fuera de la red, es posible que necesite presentar los reclamos usted mismo. Su profesional de atención médica puede presentar un reclamo dentro de los 120 días desde la fecha de servicio. Usted mismo también puede presentar un reclamo.

Aceptamos reclamos en papel, por fax y electrónicamente. Si necesita presentar un reclamo ante nosotros, llame a Servicios al Miembro al número en su tarjeta de identificación de Aetna. El representante le dará la dirección postal, la dirección de correo electrónico o el número de fax de nuestra oficina de reclamos para su plan. Usted también puede iniciar sesión en el sitio de Internet seguro del miembro en www.aetna.com para descargar un formulario de reclamo (que incluye la dirección de correo) o enviar la solicitud electrónicamente.

1. Inicie sesión en el sitio de Internet seguro del miembro en www.aetna.com.2. Haga clic en “Contact us” (Contáctenos) en el extremo superior derecho.3. Usted puede presentar un formulario de reclamo como archivo adjunto.

• Una declaración escrita que indica que no se presentóinformación suficiente o no había información disponiblepara llegar a una decisión, en su caso

• El monto del reclamo (si corresponde), y una declaración dela disponibilidad, a solicitud previa, de los códigos dediagnóstico y tratamiento y su significado

• Tenga en cuenta que usted puede solicitar los criterios de larevisión clínica utilizados para denegar la solicitud. Esteaviso también especificara la información adicional quepodríamos necesitar para tomar una decisión sobre suapelación.

Su médico puede pedirnos reconsiderar una denegación si no intentamos comunicación con su médico primero Para las revisiones de precertificación y concurrente, su médico puede solicitar una “revisión de reconsideración”. Nosotros reconsideraremos la denegación dentro de un día hábil. Si confirmamos la denegación, le notificaremos a usted y a su médico por escrito con instrucciones sobre cómo presentar una apelación. Consulte la sección “Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros” para informarse más.

Seguimos normas específicas para ayudar darle prioridad a su salud durante nuestras revisiones • No ofrecemos recompensa a los empleados de Aetna por

denegar cobertura. • No fomentamos los rechazos de cobertura. De hecho,

capacitamos el personal para concentrarse en los riesgos delos miembros que no reciben el cuidado apropiado.

Información sobre beneficios específicos Condiciones generales de la cobertura Para que un servicio o suministro sea cubierto, debe ser:

• Incluido como un gasto cubierto en sus documentos delplan y no ser catalogado como un gasto excluido

• Dentro de los máximos y limitaciones descritas en losdocumentos del plan

• Obtenido de acuerdo con todos los términos, las políticas ylos procedimientos descritos en los documentos del plan

El plan pagará por los gastos médicos cubiertos hasta los montos máximos indicados en su Certificado de Cobertura. Usted es responsable por cualquier gasto incurrido que supera los límites máximos o cualquier procedimiento, tratamiento o servicio médico no cubierto tal como está descrito en su Certificado de Cobertura.

Atención médica de emergencia Si necesita atención de emergencia, tendrá cobertura las 24 horas del día, los 7 días de la semana en cualquier lugar del mundo. Una condición médica de emergencia significa cualquier condición médica o del comportamiento que se manifiesta por sí sola con síntomas de suficiente gravedad, incluyendo el dolor severo, que una persona lega prudente con un conocimiento promedio de la salud y la medicina podría razonablemente concluir que la falta de atención médica podría resultar en:

1. Poner la salud de la persona afectada con dichacondición o, en relación a una mujer embarazada, lasalud de la mujer o del niño por nacer, corra grave peligro,o en el caso de una condición del comportamiento, quela salud de la persona o de otros corra grave peligro

2. Incapacidad grave de las funciones corporales de dichapersona

3. Disfunción grave de cualquier órgano o parte corporal dedicha persona

4. Desfiguración grave de dicha persona

El tratamiento de una condición médica de emergencia no está sujeto a aprobación previa. Sin embargo, si está dentro o fuera de un área de servicio de Aetna, simplemente le pedimos que siga las siguientes pautas si piensa que necesita atención de emergencia.

• Llame a la línea directa de emergencia (p. ej., 911) o vaya alcentro de emergencia más cercano. Si piensa que esperarun poco no va perjudicar su salud, llame a su PCP. Notifiquea su PCP lo antes posible después de recibir tratamiento.

• Si es admitido en un centro como paciente hospitalizado,usted o un familiar o amigo en su nombre, debe notificar asu PCP o Aetna lo antes posible.

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• Los gastos cubiertos para las condiciones médicas de emergencia se pagan de acuerdo con su plan. Consulte su Resumen de Beneficios para obtener información sobre los montos correspondientes de copago, deducible y coseguro.

Atención de urgencia Atención para ciertas condiciones (como los vómitos severos, dolor de oído, dolor de garganta o fiebre) se consideran “atención de urgencia”. La atención de urgencia puede recibirse de un PCP o un centro de atención de urgencias. Si está viajando fuera del área de servicio de Aetna o si es un estudiante que está en un colegio lejano, usted está cubierto por la atención de urgencia necesaria prestado por cualquier médico o centro médico habilitado.

Reclamos por atención médica de emergencia Revisaremos la información cuando recibimos el reclamo. Si pensamos que la situación no era de emergencia, podríamos pedirle más información, y podemos enviarle un formulario para llenar. Complete el formulario o llame a Servicios al Miembro para darnos la información por teléfono. Los gastos de atención médica de emergencia que no están relacionados con una condición médica de emergencia están excluidos y son su responsabilidad financiera.

Seguimiento médico para los planes que requieren un PCP Su PCP debe coordinar toda la atención médica de seguimiento. Por ejemplo, usted necesitará un médico para extracción de puntos o yeso, o tomar una serie de radiografías para ver si ha sanado. Usted necesitará una referencia médica para la atención médica de seguimiento que no realice su PCP. También puede necesitar aprobación si se atiende fuera de la red.

Atención después de horas laborables Puede comunicarse con el consultorio de su médico las 24 horas del día, los 7 días de la semana si tiene preguntas o inquietudes médicas. También puede considerar visitar un centro de atención de urgencia de la red.

Beneficio de farmacia Consulte sus documentos del plan para ver si su plan incluye beneficios de farmacia.

Algunos planes incentivan el uso de medicamentos genéricos en lugar de los de marca Un medicamento genérico tiene la misma dosis, uso y formulación que el medicamento de marca. Son aprobados por el FDA y su utilización es segura. Los medicamentos genéricos normalmente se venden por menos dinero, así que muchos planes le ofrecen incentivos para que utilice los medicamentos genéricos. Esto no significa que no puede utilizar un medicamento de marca, pero sí que pagará más por ellos. No solo pagará su parte normal del costo sino que pagará la diferencia entre los dos precios.

También podemos incentivarlo para que utilice ciertos medicamentos Algunos planes lo incentivan a comprar ciertos medicamentos bajo receta en lugar de otros. El plan incluso puede pagar una mayor parte para esos medicamentos. Enumeramos esos medicamentos en la Guía de medicamentos preferidos de Aetna (también conocido como el “listado de medicamentos”). Esta lista muestra cuáles medicamentos bajo receta están cubiertos como preferidos. También explica cómo seleccionamos los medicamentos que incluimos en la lista.

Cuando compra un medicamento que no está en la guía de medicamentos preferidos, su parte del costo normalmente será mayor. Revise sus documentos del plan para ver cuánto tendrá que pagar. Si su plan tiene un “listado abierto”, eso significa que usted puede utilizar esos medicamentos, pero tendrá que pagar el mayor copago bajo ese plan. Si su plan tiene un “listado cerrado”, esos medicamentos no están cubiertos.

Puede revisar nuestra guía de medicamentos preferidos en www.aetna.com/formulary, u obtener una copia impresa llamando el número sin cargo de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.

Posiblemente usted no tenga que ceñirse a la guía de medicamentos preferidos A veces su médico podría recomendarle un medicamento que no está en la guía de medicamentos preferidos. Si es médicamente necesario que usted utilice ese medicamento, usted, alguien que lo ayude o su médico puede solicitarnos hacer una excepción. Su farmaceuta también puede solicitar una excepción para antibióticos y analgésicos. Consulte sus documentos del plan para obtener más detalles.

Posiblemente tenga que probar un medicamento antes de poder probar otro “Terapia escalonada” significa que posiblemente tenga que probar uno o más medicamentos menos costosos o más comunes antes de que se cubra un medicamento de terapia escalonada. Posiblemente su médico prefiera que evite tomar uno de estos medicamentos por razones médicas. De ser así, usted, alguien que lo ayude o su médico pueden solicitar una excepción médica. Su farmaceuta también puede solicitar una excepción en el caso de antibióticos y analgésicos.

Algunos medicamentos no están cubiertos en absoluto Los planes de farmacia no cubren los medicamentos que no necesitan una receta médica. Sus documentos del plan también pueden incluir medicamentos específicos que no estén cubiertos. Usted no puede obtener una excepción médica para estos medicamentos.

Es posible que los medicamentos nuevos no estén cubiertos Posiblemente su plan no cubra medicamentos que aún no hemos revisado. Es probable que usted, alguien que lo ayude o su médico necesiten nuestra aprobación para utilizar uno de esos medicamentos nuevos.

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Obtenga una copia de la guía de medicamentos preferidos La guía de medicamentos preferidos de Aetna aparece publicada en nuestro sitio de Internet www.aetna.com/ formulary/. Puede solicitar una copia impresa llamando a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Constantemente agregamos medicamentos nuevos a la guía. Busque en Internet o llame a Servicios al Miembro para obtener la información más actualizada.

Los fabricantes de medicamentos nos pueden ofrecer descuentos cuando nuestros miembros compran ciertos medicamentos Podemos compartir dichos descuentos con su empleador. Estos descuentos se aplican mayormente a la guía de medicamentos preferidos, pero es posible que también se apliquen a medicamentos que no están en la guía. En los planes en los cuales usted paga un porcentaje del costo, su parte del costo a pagar se basa en el precio del medicamento antes de que Aetna reciba el descuento. A veces, en los planes en los cuales usted paga un porcentaje del costo en lugar de un monto fijo en dólares, usted puede pagar más por un medicamento de la guía de medicamentos preferidos que por un medicamento que no esté en la guía.

Servicios de pedido por correo y de medicamentos especializados de las farmacias que pertenecen a Aetna Los servicios de pedido por correo y de medicamentos especializados son de farmacias que pertenecen a Aetna. Estas farmacias se llaman Aetna Rx Home Delivery y Aetna Specialty Pharmacy, que son entidades con fines de lucro.

¿Tiene preguntas? Reciba respuestas. Pregúntele a su médico sobre medicamentos específicos. Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para preguntar cómo los paga su plan. Sus documentos del plan también indican lo que está cubierto y lo que no está cubierto.

Beneficios de la salud mental y adicción Aquí le informamos cómo obtener los servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios, hospitalización parcial y otros servicios para la salud mental:

• Llame al 911 si es una emergencia.• Pídale a su PCP una referencia médica.• Llame al número sin cargo de la Salud del comportamiento

que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.• Si no aparece ningún otro número, llame a Servicios al

Miembro.• Los profesionales del Programa de asistencia al empleado

(EAP) lo pueden ayudar a encontrar un especialista de lasalud mental.

Se puede acceder a la mayoría de los servicios de terapia ambulatoria sin una referencia médica o precertificación. Pero es una buena idea consultar con el departamento de Servicios al Miembro primero. Si denegamos un reclamo por servicios de salud mental, puede apelar nuestra decisión de acuerdo con los términos de su plan médico. Para más detalles, consulte la sección “Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros”.

Obtenga información sobre cómo utilizar los terapeutas de la red Queremos que se sienta bien al utilizar la red de Aetna para recibir servicios de la salud mental. Visite www.aetna.com/ docfind y haga clic sobre el enlace “Quality and Cost Information”. Luego, seleccione “Get info on Patient Safety and Quality”. ¿No tiene acceso a Internet? Llame a Servicios al Miembro. Utilice el número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para pedir una copia impresa.

El Programa de la Salud del comportamiento de Aetna ofrece a nuestros miembros dos programas de detección y prevención: • Programa de Depresión Beginning Right® (buen inicio):

educación, pruebas de detección y referencia médica parael tratamiento de la depresión perinatal y posparto

• Programa SASADA: pruebas de detección de abuso desustancias tóxicas para adolescentes con depresión y/oansiedad

Para obtener más información sobre estos programas llame a Servicios al Miembro.

Trasplantes y otras condiciones complejas Nuestro programa National Medical Excellence Program® (NME) es para los miembros que necesitan un trasplante o tienen una condición que sólo puede tratarse en un hospital determinado. Es posible que deba visitar un hospital de los denominados Institutes of Excellence™ de Aetna para obtener la cobertura del tratamiento. Algunos planes no cubren los servicios si usted no lo hace. Nosotros seleccionamos hospitales para el programa NME por su pericia y experiencia con esos servicios. También seguimos las normas estatales al seleccionar estos hospitales.

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Sin cobertura en base a las sanciones de los Estados Unidos Si las sanciones comerciales de los Estados Unidos consideran que usted es una persona bloqueada, el plan no puede proporcionarle beneficios médicos o cobertura. Si usted viaja a un país sancionado por los Estados Unidos, el plan, en la mayoría de los casos, no puede proporcionarle beneficios médicos o cobertura. Asimismo, si su proveedor médico es una persona bloqueada o está en un país sancionado, no podemos pagar los servicios de ese proveedor. Por ejemplo, si usted recibe atención mientras viaja por otro país y el proveedor médico es una persona bloqueada o está en un país sancionado, el plan no puede pagar estos servicios. Para más información sobre las sanciones comerciales de los Estados Unidos, visite http://www.treasury.gov/lan/es/ Pages/es_index.aspx.

Beneficios para la reconstrucción de mama

Beneficios importantes para mujeres

Ley de 1998 sobre los Derechos de la Mujer Relativos a la Salud y el Cáncer Su plan médico de Aetna proporciona beneficios para la realización de una mastectomía y los servicios relacionados con la mastectomía, que incluyen todas las etapas de reconstrucción del seno en el que se ha realizado la mastectomía y cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica entre los senos; prótesis; y tratamiento de complicaciones físicas de todas las etapas de la mastectomía, incluyendo los linfedemas. Esta cobertura se proporcionará de acuerdo con el diseño de su plan y está sujeta a las limitaciones, los copagos, los deducibles, los coseguro y los requisitos de referencias médicas del plan, si los hubiera, de acuerdo a lo estipulado en sus documentos del plan.

Comuníquese con Servicios al Miembro para obtener más información o visite el sitio de Internet del U.S. Department of Health and Human Servicies, www.cms.gov/ HealthInsReformforConsume/Downloads/WHCRA_ Helpful_Tips_2010_06_14.pdf y el sitio de Internet del U.S. Department of Labor, http://www.dol.gov/dol/topic/ Spanish-speakingTopic.htm.

Lo que está cubierto Evite facturas inesperadas. Revise sus documentos del plan para ver qué está cubierto antes de recibir la atención médica. ¿No puede encontrar sus documentos del plan? Llame a Servicios al Miembro para hacer una pregunta específica o para que le envíen una copia por correo postal.

Estas son algunas de las formas en que determinamos qué está cubierto:

Verificamos si es “médicamente necesario” “Médicamente necesario” significa que el servicio o suministro es brindado por un médico u otro proveedor médico ejerciendo un juicio clínico prudente con el propósito de evitar, evaluar, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión o afección o sus síntomas, y que la provisión del servicio o suministro:

• Sea de acuerdo a los estándares generalmente aceptados de práctica médica; y

• Sea apropiado clínicamente de acuerdo con los estándares generalmente aceptados de práctica médica en términos de tipo, frecuencia, extensión, lugar y duración, y sea considerado efectivo para la enfermedad, lesión o afección; y

• No sea principalmente para su conveniencia, o la del médico u otro proveedor médico; y

• No sea más costoso que un servicio alternativo o secuencia de servicios que probablemente produzcan resultados terapéuticos o de diagnóstico equivalentes al diagnóstico o tratamiento de la enfermedad, lesión o afección.

Para estos propósitos, “estándares generalmente aceptados de práctica médica” son estándares que se basan en evidencia científica creíble divulgada en publicaciones médicas revisadas por expertos ampliamente reconocidos por la comunidad médica pertinente, o de otra manera de acuerdo con las recomendaciones de la sociedad de médicos especialistas y las opiniones de médicos especializados en las áreas clínicas pertinentes y otros factores relevantes.

Nota importante: No todos los servicios, suministros o medicamentos bajo receta que se ajustan a la definición de necesidad médica están cubiertos por el plan. Se aplican exclusiones y limitaciones a ciertos gastos, suministros y servicios médicos. Por ejemplo, algunos beneficios están limitados a un cierto número de días, visitas o a un monto máximo en dólares. Consulte sus documentos del plan y Programa de Beneficios para ver las limitaciones y los máximos del plan.

Todas las determinaciones de que los servicios no sean médicamente necesarios serán realizados por médicos con licencia o por profesionales de atención médica habilitados, certificados, registrados o acreditados para el cuidado de la salud que están en la misma profesión y la misma o similar especialidad como el proveedor de servicios médicos que normalmente gestiona su condición médica o enfermedad, o proporciona el servicio de atención médica que se examina. No otorgamos recompensa a los empleados de Aetna por denegar cobertura. En ocasiones, la necesidad médica la determina un grupo de médicos. Esos grupos pueden utilizar recursos diferentes de los que nosotros utilizamos.

Si denegamos cobertura, le enviaremos a usted y a su médico una carta. La carta explicará cómo apelar esta negación. Usted tiene el mismo derecho a apelar si es un grupo de médicos el que deniega la cobertura. Usted puede llamar a Servicios al Miembro para pedir una copia gratis de los criterios que utilizamos para tomar decisiones de cobertura. También puede visitar www.aetna.com/about/cov_det_ policies.html para leer nuestras políticas. Los médicos pueden escribir o llamar a nuestro Departamento de Supervisión del paciente si tienen alguna pregunta. Comuníquese con Servicios al Miembro por Internet o al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para obtener la dirección y los números de teléfono apropiados.

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Estudiamos la tecnología médica más reciente Para ayudarnos a decidir lo que es médicamente necesario, revisamos la evidencia científica publicada en las revistas médicas. Esta es la misma información que utilizan los médicos. También nos aseguramos de que el producto o servicio esté alineado con la forma en que los médicos, que normalmente tratan la enfermedad o lesión, la utilizan. Nuestros médicos pueden utilizar recursos reconocidos nacionalmente como MCG (anteriormente Milliman Care Guidelines).

También revisamos la tecnología médica más reciente, incluyendo medicamentos, equipo e incluso tratamientos para la salud mental. Además, vemos formas nuevas de utilizar las tecnologías anteriores. Para tomar decisiones, podemos:

• Leer revistas médicas para informarnos sobre la investigación. Queremos saber cuán seguro y efectivo es.

• Ver lo que otros grupos médicos y gubernamentales dicen al respecto. Esto incluye la Agencia Federal para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica.

• Preguntarle a los expertos. • Averiguar con qué frecuencia se ha usado y qué éxito ha

tenido. Publicamos nuestras decisiones en nuestros Boletines de la política clínica.

Publicamos nuestros hallazgos enwww.aetna.com Después de decidir si un producto o servicio es médicamente necesario, redactamos un informe al respecto. El informe se llama Boletín de la política clínica (CPB).

Los CPB nos ayudan a decidir si aprobamos una solicitud de cobertura. Es posible que su plan no cubra todo lo que nuestro CPB considera médicamente necesario. Cada plan es diferente, así que revise sus documentos del plan.

Los CPB no tienen la intensión de aconsejarlo a usted o a su médico en lo que se refiere a su atención. Solo su médico puede aconsejarlo y tratarlo. Hable con su médico sobre cualquier CPB relacionado con su cobertura o condición médica.

Tanto usted como su médico pueden leer nuestros CPB en nuestro sitio de Internet www.aetna.com bajo “Individuals & Families”. ¿No tiene Internet? Llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Solicite una copia de un CPB para un producto o servicio en particular.

Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros Quejas formales Por favor, infórmenos si no está satisfecho con alguna respuesta que haya recibido de nosotros o con la forma en que manejamos nuestro negocio. Una “queja formal” es una queja que no implica un reclamo que se le negó porque no era médicamente necesario. No se aplica a las negaciones de beneficios, problemas o inquietudes contractuales que usted tenga sobre nuestras políticas administrativas, o el acceso a los médicos.

Este es un resumen de los procesos de queja formal.

Llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para presentar una queja formal verbal o pedir la dirección de correo para enviar la queja formal por escrito. También puede enviar un email a Servicios al Miembro a través del sitio de Internet seguro del miembro o escríbanos a la dirección que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Si no está satisfecho después de hablar con un representante de Servicios al Miembro, puede pedirnos que enviemos su problema al departamento correspondiente.

Usted o su representante tienen hasta 180 días calendario a partir de cuando usted recibió la decisión que nos está solicitando que revisemos para presentar la queja formal. Cuando recibamos su queja formal, le enviará por correo un acuse de recibo dentro de los 15 días hábiles. El acuse de recibo incluirá el nombre, la dirección y el número de teléfono de la persona que maneja su queja formal, e indicará qué información adicional, si procede, debe proporcionar.

Mantenemos todas las solicitudes y discusiones de manera confidencial y no realizaremos ninguna discriminación a causa de su problema. Aetna tiene un proceso para las quejas formales, tanto estándares como aceleradas, dependiendo de la naturaleza de su pregunta.

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Plazos para la determinación de una queja formal Personal calificado revisará su queja formal de manera oportuna. Si se trata de una cuestión clínica, un profesional de atención médica habilitado, certificado o registrado revisará la información. Nosotros decidiremos la queja formal y le notificaremos dentro de los siguientes plazos:

Tipo de queja formal Apelaciones de Nivel 1

Quejas formales aceleradas/urgentes

Por teléfono dentro de las 48 horas de la recepción de la información necesaria o 72 horas de recibir la queja formal, lo que suceda primero. La notificación por escrito se proporcionará dentro de las 72 horas de la recepción de su queja formal.

Quejas formales previas al servicio: (Una solicitud por un servicio o tratamiento que aún no se ha proporcionado)

Por escrito, dentro de los 15 días calendario de la recepción de su queja formal

Quejas formales posteriores al servicio (Un reclamo por un servicio o tratamiento que ha sidoproporcionado)

Por escrito, dentro de los 30 días calendario de la recepción de su queja formal

Demás quejas formales (Que no se relacionan con un reclamo)

Por escrito, y en función del plan, dentro de los 30 o 45 días calendario siguientes a la recepción de su queja formal, o dentro de los 45 días calendario siguientes a la recepción de toda la información necesaria, pero máximo de 60 días calendario a partir de la recepción de su queja formal. Consulte sus documentos del plan para los plazos que se aplican a su plan específico.

Quejas formales por denegaciones de referencias médicas fuera de la red Usted puede hacer que una queja formal por una referencia médica a un proveedor fuera de la red se trate como una denegación médica (recurso de revisión de la utilización) y esté sujeta a una revisión externa independiente si:

• Usted solicitó una referencia médica a un proveedor fuerade la red porque no teníamos un proveedor en la red con laformación y experiencia para satisfacer sus necesidades médicas, y que fuera capaz de proporcionar el serviciomédico solicitado.

• Su médico presenta ante nosotros una declaración escritaque indica que los proveedores de la red recomendados porsu plan médico no tienen la formación y experiencia parasatisfacer sus necesidades médicas.

• Su médico le recomienda un proveedor fuera de la red con laformación y experiencia adecuadas para satisfacer sus necesidades médicas, que es capaz de proporcionar elservicio solicitado.

Consulte sus documentos del plan para informarse más sobre el proceso de cómo presentar una queja formal o una apelación.

Apelaciones por quejas formales Si usted no está satisfecho con la resolución de su queja formal, usted o su representante puede presentar una apelación por teléfono, en persona o por escrito. Las apelaciones urgentes se pueden presentar por teléfono. Usted tendrá hasta 60 días hábiles de la recepción de nuestra decisión para presentar una apelación.

Cuando recibamos su apelación, le enviaremos por correo un acuse de recibo dentro de los 15 días hábiles. El acuse de recibo incluirá el nombre, la dirección y el número de teléfono de la persona encargada de su apelación. Si es necesario, también le indicará qué información adicional, si la hubiese, podríamos necesitar para tomar una decisión. Uno o más miembros del personal calificado con un nivel más alto que el personal que dictó la decisión de la queja revisarán la apelación. Si se trata de una cuestión clínica, un revisor clínico colega la analizará.

Si no logramos tomar una decisión sobre su apelación después de recibir la información necesaria y dentro de los plazos requeridos, consideraremos su apelación aprobada.

Plazos para la determinación de su apelación de una decisión de queja formal:

Tipo de queja formal Apelaciones de Nivel 1

Quejas formales aceleradas/urgentes

2 días hábiles siguientes a la recepción de toda la información necesaria o 72 horas de la recepción de su apelación, lo que suceda primero

Quejas formales previas al servicio (Una solicitud por un servicio o tratamiento que aún no se ha proporcionado)

15 días calendario de la recepción de su apelación

Quejas formales posteriores al servicio (Un reclamo por un servicio o tratamiento que ha sido proporcionado)

30 días calendario de la recepción de su apelación

Demás quejas formales (Que no se relacionan con un reclamo o solicitud de servicio)

En función del plan, 30 días hábiles siguientes a la recepción de toda la información necesaria para tomar una determinación, o 30 días calendario de la recepción de su apelación, lo que suceda primero. Consulte sus documentos del plan para los plazos que se aplican a su plan específico.

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Si no está satisfecho o si necesita ayuda Si usted no está satisfecho con nuestra determinación de la apelación, o en cualquier otro momento no está satisfecho, puede llamar al Departamento de Servicios Financieros del Estado de New York en 1-800-342-3736 o escribirles al:

New York State Department of Financial Services Consumer Assistance Unit One Commerce Plaza Albany, NY 12257 www.dfs.ny.gov

Si necesita ayuda para presentar una queja formal o apelación, también puede comunicarse con el Programa de Asistencia al Consumidor independiente del Estado en:

Community Health Advocates 105 East 22nd Street New York, NY 10010 O llame sin cargo: 1-888-614-5400, O por email: cha@cssny.org http://www.communityhealthadvocates.org/ obtenga-ayuda

Apelaciones internas para las determinaciones de la revisión de utilización Consulte la sección “Damos seguimiento sobre los servicios precertificados” bajo “Precertificación: Cómo obtener aprobaciones para los servicios” para comprender la “revisión de utilización”.

Usted, su representante, y en los casos de revisión retrospectiva, su proveedor, pueden solicitar la apelación interna si hemos denegado un servicio con autorización previa o tomar otras decisiones desfavorables en base a la revisión de utilización. Usted puede presentar una apelación por teléfono, en persona o por escrito.

Usted tiene hasta 180 días calendario después de recibir la notificación de la decisión desfavorable para presentar una apelación. Acusaremos recibo de su solicitud de apelación interna dentro de los 15 días calendario siguiente a haberla recibido. Este acuse incluirá el nombre, dirección y número de teléfono de la persona que gestiona su apelación y, de ser necesario, le informará de toda información adicional necesaria antes de tomar una decisión. Un revisor clínico colega que es médico o profesional de atención médica de la misma especialidad o similar que el proveedor que normalmente gestiona la enfermedad o afección en cuestión, y que no está subordinado al revisor clínico colega que tomó la decisión desfavorable inicial, llevará a cabo la apelación.

Denegación de servicios fuera de la red Usted también tiene derecho de apelar por la denegación de una solicitud de autorización previa para un servicio de la salud fuera de la red cuando determinemos que el servicio de la salud fuera de la red no es sustancialmente diferente de un servicio de la salud disponible dentro de la red. La denegación de un servicio de la salud fuera de la red es un servicio proporcionado por un proveedor que no pertenece a la red, pero solo cuando el servicio no se encuentra disponible de un proveedor de la red. Usted no es elegible para la apelación de una revisión de utilización si el servicio que usted solicita está disponible de un proveedor que pertenece a la red, incluso si el proveedor que no pertenece a la red tiene más experiencia en el diagnóstico o tratamiento de su condición. Tal apelación se tratará como una queja formal. Para la apelación de la revisión de utilización de la negación de un servicio de la salud fuera de la red, usted o su representante, deberán presentar:

• Una declaración escrita del médico que lo atiende, que debe ser un médico habilitado, certificado o elegible por la Junta calificado para ejercer en el área de especialidad adecuada para el tratamiento de su condición. La declaración debe indicar que el servicio de salud solicitado fuera de la red es significativamente diferente del servicio alternativo de salud disponible de un proveedor de la red y que aprobamos para tratar su condición

• Dos documentos de la evidencia médica y científica disponible que establezcan que el servicio fuera de la red es probable que sea clínicamente más beneficioso para usted que el servicio alternativo dentro de la red, y que es probable que el riesgo adverso del servicio fuera de la red no se incrementaría sustancialmente en el servicio de salud dentro de la red

Denegaciones de referencias médicas fuera de la red Usted tiene el derecho de apelar la denegación de una solicitud de referencia médica; una autorización a un proveedor no participante cuando se determina que tenemos un proveedor participante de la formación y experiencia adecuadas para cumplir con sus necesidades de atención médica en particular que puede proporcionar el servicio de atención médica requerida. Para presentar una apelación de la revisión de utilización de una denegación de referencia médica fuera de la red, usted o su representante debe presentar una declaración escrita de su médico que lo atiende, quien debe ser un médico habilitado, certificado por la Junta o elegible para la Junta habilitados para ejercer en el área de especialidad de la práctica apropiada para tratar su condición. La declaración debe:

• Indicar que el proveedor participante recomendado por nosotros no tiene la formación y experiencia adecuadas para cumplir con sus necesidades de atención médica particulares para el servicio de atención médica.

• Recomendar a un proveedor no participante con la formación y experiencia adecuadas para cumplir con sus necesidades de atención médica en particular y que puede proporcionar el servicio de atención médica requerida.

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Primer nivel de apelación

Apelación de autorización previa Si su apelación se refiere a un servicio que requiere autorización previa y los servicios aún no se han prestados, decidiremos la apelación dentro de los 15 días calendario siguientes a la recepción de la solicitud de apelación.

Apelación retrospectiva Si su apelación se refiere a un reclamo retrospectivo, decidiremos la apelación dentro de los 30 días calendario siguiente a la recepción de la solicitud de apelación.

Apelaciones aceleradas Las apelaciones a las revisiones de la continuación o ampliación de los servicios médicos, la prestación adicional de los servicios realizados en el transcurso del tratamiento continuado, los servicios de cuidado médico domiciliario luego del alta de la admisión en el hospital, los servicios en los que un proveedor solicite una revisión inmediata, o cualquier otro tema urgente se manejarán de manera acelerada. Las apelaciones aceleradas no están disponibles para las revisiones retrospectivas. Para las apelaciones aceleradas, su proveedor tendrá acceso razonable al comité de expertos médicos asignado para la apelación dentro de un día hábil de haber recibido la solicitud de apelación. Su proveedor y el comité de expertos médicos podrán intercambiar información por teléfono o fax. Las apelaciones aceleradas se determinarán dentro de las 72 horas siguientes a la recepción de la apelación o dos días hábiles desde la recepción de la información necesaria para realizar la apelación, lo que ocurra primero.

Si usted no está satisfecho con la resolución de su apelación acelerada, puede presentar una apelación interna estándar o una apelación externa.

Nuestra falta de presentar una determinación para su apelación dentro de un plazo de tiempo correspondiente se considerará una revocación de la decisión desfavorable inicial.

Apelación por el consumo de sustancias tóxicas Si denegamos una solicitud de hospitalización para el tratamiento de trastornos por consumo de sustancias toxicas que se presentó al menos 24 horas antes del alta de una admisión hospitalaria, y usted o su proveedor presentan una apelación interna acelerada de nuestra decisión desfavorable, decidiremos la apelación dentro de las 24 horas siguientes a la recepción de la solicitud de apelación. Si usted o su proveedor presentan una apelación interna acelerada y una apelación externa acelerada dentro de las 24 horas siguientes a la recepción de nuestra decisión desfavorable, también proporcionaremos cobertura hospitalaria para el tratamiento de trastornos por consumo de sustancias toxicas mientras que una decisión sobre la apelación interna y la apelación externa está pendiente.

Segundo nivel de apelación Si usted está en desacuerdo con la determinación del primer nivel de apelación, usted o su representante pueden presentar un segundo nivel de apelación. Usted o su representante también pueden presentar una apelación externa. El plazo de cuatro meses para presentar una apelación externa comienza siguiente a la recepción de la decisión desfavorable definitiva en el primer nivel de apelación. Al elegir presentar un segundo nivel de apelación, puede expirar el plazo que tiene para presentar una apelación externa.

El segundo nivel de apelación debe presentarse dentro de los 60 días siguientes de recibir la decisión desfavorable definitiva sobre el primer nivel de apelación. Aetna acusará recibo de su solicitud de apelación interna dentro de los 15 días calendario de haberla recibido. Este acuse incluirá el nombre, dirección y número de teléfono de la persona que maneja su apelación y, si es necesario, le informará sobre la información adicional necesaria antes de que se pueda tomar una decisión.

Si su apelación se refiere a una solicitud de autorización previa, decidiremos la apelación dentro de los 15 días calendario siguiente a la recepción de la solicitud de apelación.

Si su apelación se refiere a un reclamo retrospectivo, decidiremos la apelación dentro de los 30 días calendario siguiente a la recepción de la solicitud de apelación.

Cómo obtener ayuda con su apelación Si necesita ayuda para presentar una apelación, usted puede comunicarse con el Programa de Asistencia al Consumidor independiente del Estado en:

Community Health Advocates 105 East 22nd Street New York, NY. 10010 Llame sin cargo: 1-888-614-5400, O envíe un email: cha@cssny.org http://www.communityhealthadvocates.org/ obtenga-ayuda

Si su médico piensa que usted no puede esperar, puede solicitar una apelación acelerada Si usted no está satisfecho con la resolución de una apelación acelerada, puede presentar una apelación interna estándar o una apelación externa. Usted puede presentar una apelación externa acelerada, al mismo tiempo que presenta una apelación interna acelerada. Consulte la sección “Revisión externa” para mayor información.

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Apelación externa

Obtenga una revisión de alguien fuera de Aetna Usted puede obtener una revisión externa para la mayoría de los reclamos. Si el motivo de la denegación es que usted ya no es elegible para el plan, es posible que no pueda obtener una revisión externa.

Para que usted pueda ser elegible para una apelación externa, debe cumplir con los dos requisitos siguientes:

• El servicio, procedimiento o tratamiento de algún mododebe ser un servicio cubierto por el plan.

• En general, usted debe haber recibido una decisióndesfavorable definitiva a través del primer nivel de nuestroproceso de apelación interna, a menos que:- Aceptamos por escrito renunciar a la apelación interna. No

estamos obligados a aceptar su solicitud para renunciar a la apelación interna.

- Usted presenta una apelación externa, al mismo tiempo en que solicita una apelación interna acelerada.

- No cumplimos con los requisitos para el procesamiento del reclamo de la revisión de la utilización (excepto una infracción de menor importancia que no es probable que le cause perjuicio o daño a usted, que demostramos que la infracción fue por una buena causa o por cuestiones ajenas a nuestro control y la infracción se produjo durante un intercambio permanente de información entre usted y Aetna de buena fe).

Su derecho de apelar una determinación que indica que un servicio no es médicamente necesario Si hemos denegado la cobertura porque el servicio no cumple con los requisitos de necesidad médica, usted puede apelar ante un agente de apelación externa si usted reúne los requisitos para una apelación externa en la sección anterior de “Apelación externa”.

Su derecho de apelar una determinación de que el servicio es experimental o de investigación Si hemos denegado la cobertura porque el servicio es un procedimiento experimental o de investigación, usted debe satisfacer los dos requisitos para una apelación externa como se describe anteriormente. Su médico tratante debe certificar que su condición o enfermedad entra en las siguientes categorías:

• Servicios médicos estándares no son eficaces nimédicamente apropiados.

• No cuenta con un procedimiento o servicio más beneficiosopara tratarla cubierto por su plan.

• Existe un ensayo clínico o tratamiento para una enfermedadrara (según la definición de la ley).

Asimismo, el médico que lo atiende debe haber recomendado alguno de los siguientes:

• Un servicio, procedimiento o tratamiento para el que dosdocumentos de evidencia médica y científica disponiblesindiquen que es probable que sea más beneficioso parausted que cualquier servicio estándar cubierto. Solo seconsiderarán ciertos documentos que apoyen estarecomendación. El médico que lo atiende debe ponerse encontacto con el Estado para obtener la informaciónactualizada con respecto a cuáles documentos seconsiderarán aceptables.

• Un ensayo clínico para el que usted es elegible. Solo sepueden considerar ciertos ensayos clínicos.

• El tratamiento de una enfermedad rara para la que elmédico que lo atiende certifica que no existe un tratamiento estándar que es probable que sea más beneficioso parausted desde el punto de vista clínico que el serviciosolicitado, que es posible que el servicio solicitado seabeneficioso para tratar su enfermedad rara y tal beneficiosupera el riesgo del servicio. Asimismo, el médico que loatiende debe certificar que su condición es una enfermedadrara que actualmente o en el pasado fue sujeta a un estudiode investigación por parte del National Institutes of HealthRare Disease Clinical Research Network o que afecta amenos de 200,000 residentes estadounidenses por año.

Para los fines de esta sección, el médico que lo atiende debe ser un médico habilitado, certificado por la Junta o elegible por la Junta calificado para ejercer en el área apropiada para tratar su condición o enfermedad. Además, para el tratamiento de una enfermedad rara, el médico a cargo puede que no sea el médico que lo atienda.

Su derecho de apelar una determinación que indica que un servicio está fuera de la red Si denegamos la cobertura de un tratamiento fuera de la red, ya que no es materialmente diferente de los servicios de salud disponibles en la red, usted puede apelar ante un agente de apelación externa si cumple con los dos requisitos para una apelación externa mencionados anteriormente, y su médico solicitado la autorización previa para el tratamiento fuera de la red.

Además, el médico que lo atiende debe certificar todo lo siguiente:

• El servicio fuera de la red es sustancialmente diferente del servicio alternativo de la salud recomendado dentro de la red.

• En base a dos documentos disponibles de evidencia médica y científica, indicar que es probable que sea clínicamente más beneficioso que el tratamiento alternativo dentro de la red.

• No es probable que aumente sustancialmente el riesgoadverso del servicio de salud solicitado dentro de la red parael servicio de salud.

Para los fines de esta sección, el médico que lo atiende debe estar habilitado, certificado o ser elegible por la Junta, calificado para ejercer en el área de especialidad adecuada para tratarlo para el servicio de salud.

Usted no tiene el derecho a realizar una apelación externa para servicios fuera de la red si el servicio de atención médica está disponible dentro de la red.

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Su derecho de apelar una denegación de referencia médica fuera de la red de un proveedor no participante Si hemos rechazado la cobertura de una solicitud de referencia médica a un proveedor no participante porque determinamos que tenemos un proveedor participante de la formación y experiencia adecuadas para cumplir con sus necesidades de atención médica particulares quien puede proporcionar el servicio de atención médica requerida, puede presentar una apelación ante un agente de apelación externa si cumple los dos requisitos para una apelación externa como se ha indicado anteriormente.

Además, el médico que lo atiende debe: certificar que el proveedor participante recomendado por nosotros no tiene la formación y experiencia adecuadas para cumplir con sus necesidades de atención médica en particular; y recomendar a un proveedor no participante con la formación y experiencia adecuadas para satisfacer sus necesidades de atención médica particulares quien puede proporcionar el servicio de atención médica requerida.

Para los fines de esta sección, el médico que lo atiende debe ser habilitado, certificado por la Junta o elegible por la Junta, calificado para ejercer en el área de especialidad apropiada para tratarlo por el servicio médico.

Cómo presentar una apelación externa Usted puede designar a un representante para que le ayude con su solicitud. Si lo hace, el Departamento de Servicios Financieros podrá pedirle que compruebe por escrito que ha designado el representante.

Usted tiene cuatro meses después de recibir una denegación o una renuncia del proceso de apelación interna parapresentar una solicitud por escrito para presentar una apelación externa. Si usted está presentando una apelación externa porque no se cumplieron los requisitos de procesamiento para un reclamo, tiene cuatro meses a partir de dicho rechazo de presentar una solicitud por escrito para una apelación externa.

Para presentar una apelación externa:

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1. Pedir una solicitud de apelación externa delDepartamento de Servicios Financieros del Estado deNew York llamando al 1-800-400-8882.

2. Completar la solicitud de apelación externa. Adjuntamosuna solicitud con la carta de denegación o con larenuncia por escrito de una apelación interna. Tambiénpuede pedir una solicitud de apelación externa delDepartamento de Servicios Financieros del Estado deNew York llamando al 1-800-400-8882 o escribir a:

The Department of Financial Services Consumer Assistance Unit 1 Commerce Plaza Albany, New York 12257

3. Presentar la solicitud complete ante el Departamento deServicios Financieros a la dirección indicada en lasolicitud. Puede incluir cualquier documentación adicional que considere relevante. Si cumple con los criterios para una apelación externa, el Estado remitirá lasolicitud a un agente autorizado de apelación externa.

El Departamento de Servicios Financieros revisará su solicitud1. Un revisor inicial se asegurará de que usted es elegible

para una apelación externa. Usted o su médico debe revelar toda la información médica pertinente relativa a su condición médica y solicitud de servicios. Después de que el revisor considere su solicitud inicial como elegible, el revisor le asignara la solicitud al azar a un agente de apelación externa. Todas las apelaciones externas serán realizadas por los revisores clínicos colegas.

2. Si la información que usted envía representa un cambio sustancial de la información en la que basamos nuestra denegación, el agente de apelación externa compartirá esta información con nosotros para que podamos ejercer nuestro derecho a reconsiderar nuestra decisión. Si elegimos ejercer este derecho, tendremos tres días hábiles para modificar o confirmar nuestra decisión. En el caso de una apelación acelerada (descrito más adelante), no tenemos derecho a reconsiderar nuestra decisión.

3. El agente de apelación externa tomará una decisióndentro de los 30 días siguientes a la recepción de susolicitud completada. El agente de apelación externa podrá solicitar información adicional de usted, su médico o de Aetna. En ese caso, el agente tendrá cinco díashábiles adicionales para tomar su decisión. El agente le debe notificar por escrito de la decisión en el plazo dedos días hábiles.

Usted puede solicitar una revisión acelerada si: • El médico debe certificar que una demora en la prestación

del servicio denegado representa una seria amenaza para su salud, o que el plazo de la apelación externa estándar pondría en peligro grave su vida, salud o capacidad de recuperar la función máxima.

• Usted recibió servicios de emergencia y no se le ha dado dealta de un centro médico y la denegación se refiere a unahospitalización, disponibilidad de la atención o continuaciónde la hospitalización.

Para una revisión acelerada, el agente de apelación externa debe tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a la recepción de su solicitud completa. Inmediatamente después de llegar a una decisión, el agente de apelación externa debe notificarle a usted y a Aetna por teléfono o por fax de esa decisión. El agente de apelación externa también debe notificarle por escrito de su decisión.

Usted puede presentar una apelación externa acelerada en el momento de presentar una apelación interna acelerada.

Si el agente de apelación externa aprueba la solicitud o anula nuestra decisión Proporcionaremos la cobertura sujeta a los demás términos y condiciones del plan. Si el agente de apelación externa aprueba la cobertura de un tratamiento experimental o de investigación que forma parte de un ensayo clínico, únicamente cubriremos los costos de los servicios necesarios para proporcionarle tratamiento de acuerdo con el diseño del ensayo. No seremos responsables de los costos de los medicamentos o dispositivos de investigación, los costos de los servicios que no sean de atención médica, los costos de gestión de la investigación o los costos que no estarían cubiertos por este plan durante los tratamientos no experimentales o no de investigación previstas en el ensayo clínico.

La decisión del agente de apelación externa es vinculante para ambos, usted y Aetna. La decisión del agente de apelación externa es admisible en cualquier procedimiento judicial.

Si su solicitud es para servicios que está recibiendo actualmente Su médico no le puede cobrar por los servicios que el agente de apelación externa determine que no es médicamente necesario, excepto para recolectar un copago.

Tarifas por apelaciones externas Se le cobrará una tarifa de $25 por cada apelación externa, que no exceda $75 en un solo año del plan. La solicitud de apelación externa explicará cómo presentar la tarifa. Renunciaremos la tarifa si se determina que el pago de la tarifa sería una dificultad para usted. Si el agente de apelación externa anula la denegación de la cobertura, la tarifa será devuelta a usted.

Derechos y responsabilidades del miembro Conozca sus derechos como miembro Usted tiene muchos derechos legales como miembro de un plan médico. También tiene muchas responsabilidades. Usted tiene el derecho de sugerir cambios en nuestras políticas y procedimientos. Esto incluye nuestros Derechos y responsabilidades del miembro.

Algunos de sus derechos se listan a continuación. También publicamos una lista de derechos y responsabilidades en nuestro sitio de Internet. Visite www.aetna.com/ individuals-families/member-rights-resources.html para ver la lista. También puede llamar a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación para pedir una copia impresa.

Usted tiene el derecho a información completa y médica actual Esto incluye el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de un médico u otro profesional de atención médica en términos que se puede esperar razonablemente de entender. Cuando no es aconsejable dar tal información a usted, se pondrá a disposición la información a una persona apropiada que actúa en su nombre.

Usted tiene el derecho de rechazar el tratamiento Usted puede rechazar el tratamiento en la medida permitida por la ley y ser informado de las consecuencias médicas de dicha acción.

Usted tiene el derecho de crear una última voluntad médica Una “última voluntad médica” indica a sus familiares y médicos qué hacer cuando usted mismo no se los puede decir. No necesita tener una última voluntad médica para recibir atención médica. Pero sí tiene el derecho a redactar una. Los hospitales pueden preguntarle si tiene una última voluntad médica cuando lo admiten en el hospital.

Existen tres tipos de última voluntad médica:

• Poder notarial: nombra a la persona que usted quiere quetome decisiones médicas por usted.

• Testamento en vida: indica el tipo y la cantidad de atenciónmédica que desea recibir.

• Orden de no resucitar: indica que no desea recibirresucitación cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja delatir, ni ser intubado si deja de respirar.

Usted puede crear una última voluntad médica de varias formas:

• Pídale al médico un formulario para redactar su últimavoluntad médica.

• Redacte usted mismo sus deseos.• Obtenga un formulario en las oficinas estatales o legales del

envejecimiento o en el departamento de salud local.• Coordine con un abogado para redactar su última voluntad

médica.• Cree una última voluntad médica utilizando programas de

computadora diseñados para este propósito.Fuente: American Academy of Family Physicians. Advanced Directives and Do Not Resuscitate Orders. Enero de 2012. Disponible en http://es.familydoctor.org/familydoctor/es/ healthcare-management/end-of-life-issues/advance­directives-and-do-not-resuscitate-orders.html. Consultado el 19 de noviembre de 2015.

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Protegemos su privacidad Consideramos que la información personal es privada. Nuestras políticas nos ayudan a proteger su privacidad del uso ilegal. Cuando decimos “información personal” nos referimos a la información que puede identificarlo como persona, así como a su información financiera y de salud.

La información personal no incluye lo que está disponible al público. Por ejemplo, cualquiera puede averiguar lo que cubre su plan médico. Tampoco incluye informes que no lo identifiquen a usted.

Resumen de la Política de Privacidad de Aetna Cuando es necesario para su atención o tratamiento, el funcionamiento de los planes médicos u otras actividades relacionadas, utilizamos la información personal dentro de nuestra empresa, la compartimos con nuestras afiliadas y podemos compartirla con:

• Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales u otraspersonas encargadas de su cuidado

• Otras aseguradoras• Proveedores de suministros• Agencias de gobierno• Administradores de terceros (TPA)Estas partes también deben mantener la privacidad de su información tal como lo requiere la ley.

Algunas de las ocasiones en las que podemos usar su información personal son:

• Pago de reclamos• Toma de decisiones sobre qué cubre el plan• Coordinación de los pagos con otros aseguradores• Evaluación de la calidad• Actividades para mejorar nuestros planes• AuditoríasConsideramos que estas actividades son clave para la operación de nuestros planes. Cuando la ley lo permite, usamos y divulgamos su información personal de las formas explicadas anteriormente sin su permiso. Nuestro aviso de privacidad incluye una explicación completa de las formas en que usamos y divulgamos su información. También explica cuándo necesitamos su permiso para usar o divulgar su información.

Tenemos la obligación de permitirle acceder a su información. Si usted considera que hay un error u omisión en su información personal, puede solicitar que se cambie. Debemos completar su solicitud en un plazo razonable. Si no estamos de acuerdo con el cambio, usted puede presentar una apelación.

Si desea recibir una copía, llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación o visítenos en www.aetna.com.

Todos pueden recibir atención médica Nosotros no tomamos en consideración su raza, discapacidad, religión, sexo, orientación sexual, salud, origen étnico, credo, edad ni origen nacional al darle acceso a la atención médica. Los proveedores de la red tienen la obligación legal de hacer lo mismo.

Tenemos la obligación de cumplir con estas leyes:

• Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964• Ley de Discriminación por Edad de 1975• Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades• Leyes aplicables a las personas que reciben fondos federales• Todas las demás leyes que protegen sus derechos a recibir

atención médica

Cómo usamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla Usted decide si desea decirnos su raza, origen étnico e idioma preferido. Mantendremos la privacidad de esa información. La utilizamos para mejorar su acceso a la atención médica. También la utilizamos para servirle mejor. Vea “Protegemos su privacidad” para obtener mayor información sobre cómo utilizamos y protegemos su información privada. También vea “Todos pueden recibir atención médica”.

Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea inscribirse ahora

Cuando usted pierde su otra cobertura Usted puede optar por no inscribirse ahora porque ya tiene un seguro médico. Posiblemente pueda inscribirse en el futuro si pierde la otra cobertura o si su empleador deja de contribuir al costo. Esto incluye inscribir a su cónyuge o hijos y otros dependientes. Si eso ocurre, deberá solicitar cobertura en el plazo de 31 días a partir de la fecha de conclusión de su cobertura (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura).

Cuando tiene un nuevo dependiente ¿Se va a casar? ¿Va a tener un bebé? Un nuevo dependiente cambia todo. Y usted puede cambiar de parecer. Si optó por no inscribirse durante el período habitual de inscripción abierta, puede inscribirse en un plazo de 31 días a partir de que se produce un evento de vida. Los eventos de vida incluyen:

• Matrimonio• Nacimiento• Adopción• Colocación para adopciónHable con su administrador de beneficios para obtener más información o para solicitar una inscripción especial.

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Información adicional disponible a solicitud De acuerdo con las leyes de New York, la siguiente información está disponible para el miembro o miembro potencial a solicitud previa llamando el departamento de Servicios al Miembro:

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1. Lista de nombres, dirección comercial y puestos oficialesde los miembros del Directorio, oficiales, personas conautoridad, dueños o asociados del plan

2. Los estados financieros certificados más recientes delplan, incluyendo un balance general y resumen de losrecibos y desembolsos preparados por un contadorpúblico certificado

3. Copia de los contratos individuales de subscriptores depago directo

4. Información relacionada con las quejas del consumidor compiladas de acuerdo con la Sección 210 de la ley deseguros de New York

5. Procedimientos para proteger la confidencialidad de lahistoria médica y otra información del inscrito

6. Listados de medicamentos, si los hay, usados por el plan yla inclusión/exclusión de medicamentos individuales

7. Descripción escrita de los acuerdos organizacionales yprocedimientos continuos del programa de control de lacalidad del plan

8. Descripción de los procedimientos para la toma de decisiones relacionadas con la naturaleza experimental o de investigación de los medicamentos individuales, dispositivos médicos o tratamientos en los ensayos clínicos

9. Afiliaciones de los profesionales médicos con los hospitales que pertenecen a la red, si los hay

10. A solicitud escrita, criterios específicos de revisión clínicaescritos relacionados con una condición o enfermedad en particular y, si corresponde, otra información clínica que el plan pueda considerar en su programa deadministración de pacientes, y el plan puede incluir en lainformación una descripción de cómo se usará en elproceso de administración de pacientes, siempre ycuando, no obstante, que debido a que dicha información es marca registrada del plan, el inscrito o inscritopotencial sólo podrá usar la información para ayudar alinscrito o inscrito potencial a evaluar los servicioscubiertos provistos por el plan

11. Procedimientos de solicitud escritos y los requisitos decalificaciones mínimas de los proveedores médicosconsiderados por el plan

12. Cualquier información adicional requerida por el Comisionado de Salud, siempre y cuando dichos requerimientos sean promulgados de acuerdo a la ley deprocedimiento administrativo del Estado

13. Si está programado para recibir servicios de atenciónmédica, puede preguntarnos si el proveedor médicoparticipa en la red del plan

14. Con respecto a la cobertura fuera de la red aprobada porel plan, recibir el importe aproximado en dólares queAetna pagará por un servicio médico específico fuera dela red. Esta información no es vinculante y el importeaproximado en dólares para un servicio específico defuera de la red puede cambiar.

Protección contra facturas inesperadas 1. Una factura inesperada es una factura que usted recibe

por los servicios cubiertos en las siguientescircunstancias:

• Por los servicios realizados por un médico que nopertenece a la red en un hospital o centro quirúrgicoambulatorio que pertenece a la red, cuando:- Un médico que pertenece a la red no está disponible

en el momento en que se brindan los servicios médicos;

- Un médico que no pertenece a la red brinda los servicios sin su conocimiento; o

- Surgen problemas médicos o servicios imprevistos en el momento en que se prestan los servicios médicos.

Una factura inesperada no incluye una factura por servicios médicos cuando se encontraba disponible un médico de la red y usted eligió recibir los servicios de un médico fuera de la red.

• Un médico de la red le proporciona una referenciamédica para un proveedor fuera de la red sin suconsentimiento escrito explícito donde reconoce quela referencia médica es a un proveedor que nopertenece a la red y que puede resultar en gastos queno tienen nuestra cobertura. Con respecto a unafactura inesperada, una referencia médica a unproveedor fuera de la red significa lo siguiente:- Un proveedor que no pertenece a la red realiza

servicios cubiertos en el consultorio de un médico que pertenece a la red o prácticas durante la misma visita;

- El médico que pertenece a la red envía una muestra suya tomada en el consultorio del médico de la red a un laboratorio o patólogo fuera de la red; o

- Para cualquier otro servicio cubierto realizado por un proveedor que no pertenece a la red a pedido de un médico de la red, cuando se requieren referencias médicas según su certificado.

Usted no será responsable de los cargos del proveedor que no pertenece a la red presentes en la factura inesperada que excedan su copago, deducible o coseguro de la red si usted asigna beneficios al proveedor que no pertenece a la red por escrito. En tales casos, el proveedor que no pertenece a la red sólo puede facturarle por el copago, deducible o coseguro de la red.

2. El formulario de asignación de beneficios para lasfacturas inesperadas está disponible en la páginasiguiente, en www.dfs.ny.gov, o puede visitar nuestrositio de Internet en www.aetna.com para obtener unacopia del formulario. Usted debe enviarnos por correopostal una copia del formulario de asignación debeneficios a la dirección que figura en su tarjeta deidentificación y a su proveedor. También puede utilizar ladirección postal o la dirección de correo electrónicoindicadas a continuación.

Puede llamar a Servicios al Miembro si necesita ayuda para completar el formulario y enviarlo a Aetna. El número de teléfono está en su tarjeta de identificación de Aetna. Usted puede enviarnos el formulario a la siguiente dirección:

Member Correspondence Aetna PO Box 981106 El Paso, Texas 79998-1106

O enviar el formulario electrónicamente:

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1. Inicie sesión en el sitio de Internet seguro delmiembro en www.aetna.com.

2. Haga clic en “Contact us” (Contáctenos) en elextremo superior derecho.

3. Usted puede presentar el formulario como archivoadjunto.

3. Proceso independiente de resolución de conflictos. Nosotros, o un proveedor, puede presentar un conflictoque implica una factura inesperada a una entidadindependiente de resolución de conflictos (“IDRE”)asignada por el estado. Los conflictos se presentan alcompletar el formulario de solicitud de la IDRE, que sepuede encontrar en www.dfs.ny.gov. La IDREdeterminará si nuestro pago o lo que cobra el proveedores razonable dentro de los 30 días de recibir el conflicto.Usted también puede presentar un conflicto si no asignabeneficios, o no tiene seguro médico.

Formulario por facturas inesperadas para asignación de beneficios a un proveedor fuera de la red del Estado de New York Utilice este formulario si usted recibe una factura inesperada por servicios médicos y quiere que los servicios se traten como servicios dentro de la red. Para usar este formulario, usted debe: (1) completarlo y firmarlo; (2) enviar una copia a su proveedor médico (incluya una copia de la factura o facturas); y (3) enviar una copia a su compañía de seguros (incluya una copia de la factura o facturas). Si usted no sabe si se trata de una factura inesperada, comuníquese con el Departamento de Servicios Financieros al1-800-342-3736.

Una factura es inesperada cuando:

1. Usted recibió servicios de un médico que no pertenece a la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red en elque no se encontraba disponible un médico de la red; o un médico que no pertenece a la red le brindó servicios sin suconocimiento; o surgieron imprevistos médicos en el momento en que se prestaron los servicios. Usted no eligió recibir losservicios de un médico fuera de la red en vez de un médico disponible que pertenece a la red; O

2. Un médico que pertenece a la red le proporcionó una referencia médica a un proveedor que no pertenece a la red, pero ustedno firmó un consentimiento escrito que indique que los servicios serían fuera de la red y ocasionarían gastos no cubiertos porsu aseguradora. Se produce una referencia médica: (1) durante una visita con su médico que pertenece a la red, lo trata unproveedor que no pertenece a la red; o (2) su médico que pertenece a la red toma una muestra suya en el consultorio y la envíaa un laboratorio o patólogo que no pertenece a la red; o (3) para cualquier otro servicio médico cuando se requierenreferencias médicas de acuerdo a su plan.

Asigno mis derechos de pago a mi proveedor y certifico que según mi leal saber y entender:

Yo (o mi dependiente) recibí una factura inesperada de un proveedor médico. Quiero que el proveedor reciba el pago de esta factura por parte de mi compañía de seguros (esto es una “asignación”). Quiero que mi compañía de seguro médico pague al proveedor por los servicios médicos brindados que yo o mi dependiente recibimos y que están cubiertos por mi seguro médico. Con mi asignación, el proveedor no puede buscar que yo efectúe el pago, excepto cualquier copago, coseguro o deducible que se adeudaría si yo o mi dependiente hubiésemos recibido atención de un proveedor de la red. Si mi aseguradora me paga los servicios, acepto enviar el pago al proveedor.

Nombre del paciente:

Dirección del paciente:

Nombre de la aseguradora:

Número de identificación de seguro del paciente:

Nombre del proveedor: Número de teléfono del proveedor:

Dirección del proveedor:

Fecha del servicio:

Cualquier persona que a sabiendas y con la intención de estafar a una compañía de seguros u otra persona presenta una solicitud para el seguro o una declaración de reclamo que contenga información materialmente falsa, o que oculte información con respecto a cualquier hecho material con el objeto de engañar, comete fraude a la aseguradora, que es un delito, y también estará sujeta a una sanción civil que no debe exceder los cinco mil dólares y el valor declarado del reclamo para cada infracción.

(Firma del paciente) (Fecha de la firma)

NYS FORM OON-AOB (5/26/15)

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Ejemplos de reembolso de servicios fuera de la red para la cobertura de grupo Este resumen proporciona ejemplos de los costos típicos para obtener los servicios fuera de la red bajo los tres planes de seguro médico más comúnmente vendidos en el condado de New York, que incluyen códigos postales con el prefijo 100, 101 y 102. Si desea más información sobre su cobertura y los costos, puede obtener los términos completos en la póliza y los documentos del plan llamando al 1-888-982-3862.

Colonoscopía (Biopsia del intestino grueso usando un endoscopio)

Código CPT: 45380 Anestesia, Código CPT: 00810 Patología, Código CPT: 88305

Muestra de los costos de atención:

UCR Plan* [A] Plan [B] Plan [C]

Servicios de hospital

$6,200 $1,225 $1,750 $2,626

Servicios del médico

$1,900 $314 $599 $898

Anestesia $1,333 $132 $252 $378

Patología $244 $84 $159 $239

Total $9,677 $1,755 $2,760 $4,141

Paciente paga:

Deducibles** $0 $0 $0

Copagos $0 $0 $0

Coseguro $702 $1,104 $1,656

Diferencia entre UCR y lo que paga el plan

$7,922 $6,917 $5,537

Total $8,624 $8,021 $7,193

Laminotomía (La eliminación parcial del hueso con la liberación de la

médula espinal o los nervios espinales de un solo espacio intermedio en la columna lumbar)

Código CPT: 63030 Anestesia, Código CPT: 00630

Muestra de los costos de atención:

UCR Plan* [A] Plan [B] Plan [C]

Servicios de hospital

$19,799 $6,657 $9,510 $14,265

Servicios del médico

$23,884 $1,214 $2,312 $3,468

Anestesia $1,728 $212 $403 $605

Total $45,411 $8,083 $12,225 $18,338

Paciente paga:

Deducibles** $0 $0 $0

Copagos $0 $0 $0

Coseguro $3,233 $4,890 $7,355

Diferencia entre UCR y lo que paga el plan

$37,328 $33,186 $27,073

Total $40,561 $38,076 $34,428

Reconstrucción de mama (Inserción de extensor de tejido en la mama)

Código CPT: 19357 Anestesia, Código CPT: 00402

Muestra de los costos de atención:

UCR Plan* [A] Plan [B] Plan [C]

Servicios de hospital

$15,928 $8,059 $11,513 $17,270

Servicios del médico

$16,500 $1,866 $3,555 $5,333

Anestesia $1,230 $132 $252 $378

Total $33,658 $10,057 $15,320 $22,981

Paciente paga:

Deducibles** $0 $0 $0

Copagos $0 $0 $0

Coseguro $4,023 $6,128 $9,192

Diferencia entre UCR y lo que paga el plan

$23,601 $18,338 $10,677

Total $27,624 $24,466 $19,869

UCR (costo usual y acostumbrado) es el monto que suelen cobrar los proveedores por un servicio. Este gráfico utiliza el UCR basado en el FAIR Health en el percentil 80 para los códigos postales del condado de New York con prefijo 100. Su proveedor puede facturar más del UCR.

Paciente paga representa muestras de la participación en los costos. Su participación en los costos puede variar.

* Los planes son los siguientes: Plan A = 105% de Medicare por servicios profesionales,y 140% de servicios en centros médicos de Medicare Plan B = 200% de Medicare por servicios profesionales,y 200% de servicios en centros médicos de Medicare Plan C = 300% de Medicare por servicios profesionales,y 300% de servicios en centros médicos de Medicare

** Asume que se ha cumplido con el deducible.

Nota: La colonoscopia proporcionada fuera de la red no está cubierta por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio como un servicio preventivo. El copago se muestra como $0 porque los copagos no se aplican a la cobertura fuera de la red. Estos ejemplos no tienen en cuenta si se ha cumplido o no el límite de coseguro del miembro. Estos ejemplos sólo se aplican a los planes con cobertura fuera de la red.

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Estamos comprometidos a la acreditación por el National Committee for Quality Assurance, NCQA (Comité Nacional para el Control de la Calidad) para demostrar su compromiso con la mejora continua de la calidad y cumplimiento de las expectativas del cliente. Encontrará un listado completo de los planes médicos y su estatus NCQA en el sitio de Internet del NCQA en http://reportcard.ncqa.org.

Para refinar su búsqueda, sugerimos que busque en estas áreas:

1. Health Insurance Plans (planes de seguro médico): para los planes médicos HMO y PPO, y

2. Physician and Physician Practices (médicos y prácticas de los médicos): para los médicos reconocidos por el NCQA en lasáreas de conexiones de la práctica médica, conexiones de la práctica médica-atención del paciente centrada en el hogar, cuidado cardíaco/derrame cerebral, diabetes y práctica de especialidad centrada en el paciente. Los proveedores, en todos losámbitos, logran este reconocimiento a través del envío de datos que demuestran que están proporcionando atención médicade calidad. El programa constantemente evalúa las medidas clave que fueron definidas y probadas detenidamente enrelación con una atención mejorada, por lo tanto, el reconocimiento de los proveedores por NCQA está sujeto a cambios.

Consulte “Other Reports on Health Care Quality” (otros informes sobre la calidad de la atención médica) en el menú desplegable para las Managed Behavioral Healthcare Organizations, para la acreditación para la salud del comportamiento y Credentials Verifications Organizations, para las certificaciones de credenciales.

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Si usted necesita que este material se traduzca a otro idioma, comuníquese con Servicios al Miembro al 1-888-982-3862.

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