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Información importante que debe conocer antes de inscribirse en este plan médico AETNA HEALTH OF CALIFORNIA INC. (AETNA) Planes HMO, Aetna HealthFund® HMO, QPOS®, PrimeCare Physicians Plan, Aetna ValueNetworkSM, Vitalidad México con AetnaSM, HMO Básico de Aetna 2850 SHADELANDS DRIVE WALNUT CREEK, CA 94598

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IMPORTANTE: ¿Puede leer esta carta? En caso de no poder leerla, podemos tener a alguien que le ayude a leerlo. También puede obtener esta carta escrita en su idioma. Para obtener ayuda gratuita, por favor llame de inmediato al 1-877-287-0117.

www.aetna.com 02.28.310.2-CA B (7/15)

HMO, Aetna HealthFund® HMO, QPOS®, PrimeCare Physicians Plan, Aetna ValueNetworkSM, Vitalidad México con AetnaSM , HMO Básico de Aetna

Esta divulgación del consumidor es un resumen de los planes médicos de Aetna enumerados anteriormente Lea este formulario de divulgación completa y detenidamente. Contiene información importante de la que usted debe conocer antes de inscribirse. Si usted tiene necesidades médicas especiales, debe leer las secciones que les corresponden detenidamente.

Esta divulgación de vez en cuando puede referirse a sus “documentos del plan”. Ellos pueden incluir s Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés), Programa de Beneficios, Acuerdo de Grupo, Certificado de Seguro de Grupo, Póliza de Seguro de Grupo y/o todas las cláusulas y las actualizaciones que vienen con ellos. Sus “documentos del plan” enumeran todos los detalles para el plan que eligió, como por ejemplo lo que está cubierto, lo que no está cubierto y lo que pagará por los servicios.

Usted puede obtener una copia de sus documentos del plan de su empleador, o llámenos al 1-800-756-7039.

La EOC incluye información acerca de:

• Su proveedor de atención primaria (PCP) • Los proveedores que participan en la red • Referencias médicas y autorización • Solicitar la continuidad de la atención o referencias

médicas permanentes

• Centros médicos • Procedimientos de queja formal • Cómo se determina la necesidad médica

En casos en los que existe un conflicto entre el contrato de grupo y la EOC, la EOC regirá.

También puede encontrar información en Internet en www.aetna.com:

• Utilizar nuestra herramienta de búsqueda de la red • Acceder a nuestro listado de medicamentos bajo receta • Leer los boletines de pólizas de cobertura y mucho más

También puede ponerse en contacto con el California Department of Managed Health Care (Departamento de atención médica administrada de California) en www.dmhc.ca.gov.

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Índice Cómo obtener información del plan en Internet y por teléfono .................................................................................................... 4

Si usted ya está inscrito en un plan médico de Aetna........................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ...........................................................

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4 ¿Aún no es miembro? 4

Lo que cubre y no cubre el plan 5 Beneficios y coberturas principales 5 Exclusiones y limitaciones principales sobre los beneficios 6 Sin cobertura en base a las sanciones de los Estados Unidos 6 Atención médica de emergencia y urgencia, y atención después de horas laborables 7 Beneficio de farmacia 7 Suministros para asma infantil 8 Beneficios de la salud mental y adicción 8 Trasplantes y otras condiciones complejas 9 Beneficios para la reconstrucción de mama 9

Otros cargos 9 Lo que usted paga ...........................................................................................................................................................................................................

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9 Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red 9 Qué hacer si recibe una factura por servicios cubiertos 10 Cómo pagamos a los médicos y otros proveedores de atención médica 11 Premiamos a los médicos por brindar atención de calidad 11

Selección de médicos y proveedores 11 Puede comprobar ahora mismo si su médico está en la red 11 Centros médicos 11 Seleccione a un proveedor de atención primaria (PCP) 12 Si su médico abandona la red de Aetna 12

Cómo obtener referencias médicas y otras autorizaciones del plan 12 Referencias médicas: Su PCP puede referirlo a un especialista si es necesario 12 Precertificación: Cómo obtener aprobaciones para los servicios 13

Primas, inscripción y elegibilidad 14 Su grupo es responsable del pago de las primas 14 Disposiciones de renovación: La renovación de los planes cada año 14 Podemos modificar los beneficios durante el año del plan 14 Las parejas de hecho y sus dependientes tienen derecho de inscribirse 14 Sus derechos de inscribirse en el futuro si decide no inscribirse ahora 14 Usted puede optar por abandonar el plan 14 Continuación individual de los beneficios médicos 14 Cancelación de beneficios 15

Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros 15 Quejas, apelaciones y revisión externa 15 Radique su queja ante el Departamento de Atención Administrada de California (DMHC) 15 Arbitraje vinculante 16 Usted puede obtener una segunda opinión 16

Conocer lo que está cubierto 16 Verificamos si es “médicamente necesario” 16 Estudiamos la tecnología médica más reciente 17 Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com 17

Derechos y responsabilidades del miembro 18 Conozca sus derechos como miembro 18 Tomar decisiones médicas antes de su procedimiento 18 Infórmese sobre nuestros programas de gestión de la calidad 18 Protegemos su privacidad 18 Todos pueden recibir atención médica 19 Cómo usamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla 19 Regístrese como donante de órganos, ojos y tejidos 19

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Cómo obtener información del plan en Internet y por teléfono

Si usted ya está inscrito en un plan médico de Aetna Usted tiene tres maneras convenientes de obtener información del plan en cualquier momento del día o de la noche:

1. Inicie sesión en su sitio de Internet seguro delmiembro, Aetna Navigator®

Puede obtener información sobre la cobertura de su planen Internet. También puede obtener especificacionessobre todos los programas, herramientas y otros serviciosque vienen con su plan. Sólo regístrese una vez para crearun nombre de usuario y una contraseña.

Tenga su tarjeta de identificación de Aetna a mano pararegistrarse. Luego visite www.aetna.com y haga clic en“Log In/Register” (Iniciar sesión/registrarse). Siga lasinstrucciones para completar el registro por única vez.

Luego puede iniciar sesión en cualquier momento para:

• Verificar quién está cubierto y qué está cubierto• Acceder a sus “documentos del plan”• Realizar el seguimiento a los reclamos o ver copias

anteriores de declaraciones de Explicación deBeneficios

• Utilizar la herramienta de búsqueda DocFind® paraencontrar atención dentro de la red

• Utilizar nuestras herramientas de costo de atenciónpara saber antes de ir

• Conocer más y acceder a los programas de bienestarque vienen con su plan

2. Utilice su dispositivo móvil para acceder a una versiónsimplificada de Aetna Navigator

Vaya a Play Store (Android) o App Store (iPhone) y haga una búsqueda de Aetna Mobile. También puede enviar el mensaje de texto APPS a 23862 para descargarlo.

Estos son algunos ejemplos de lo que puede hacer desde Aetna Mobile:

• Buscar un médico o un centro médico• Ver alertas y mensajes• Ver sus reclamos, coberturas y beneficios• Ver la información en su tarjeta de identificación• Utilizar la Estimación de pagos del miembro• Comunicarse con nosotros por teléfono o email

3. Llame a Servicios al Miembro al número sin cargo queaparece en su tarjeta de identificación de Aetna

Como miembro de Aetna, puede utilizar las opciones de autoservicio de Aetna Voice Advantage para:

• Verificar quién está cubierto por su plan• Averiguar qué está cubierto por su plan• Obtener una dirección para enviar su reclamo por

correo postal y comprobar el estado de un reclamo• Encontrar otras maneras de comunicarse con Aetna• Solicitar una tarjeta de identificación de Aetna de

reemplazo • Ser transferido a los servicios de salud del

comportamiento (si está incluido en su plan)Usted también puede hablar con un representante para:

• Entender cómo funciona su plan y lo que usted va apagar

• Obtener información sobre cómo presentar un reclamo• Obtener una referencia médica• Buscar atención médica fuera de su área de servicio• Presentar una queja o apelación• Obtener copias de sus documentos del plan• Comunicarlo con servicios de la salud del

comportamiento (si está incluido en su plan)• Buscar información médica específica• Informarse más sobre nuestro programa de Gestión de

la calidad

¿Aún no es miembro? Debe revisar el documento Resumen de beneficios y cobertura para ayudarlo a comprender cómo funciona un plan médico en particular o comunicarse con su empleador o administrador de beneficios.

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Lo que cubre y no cubre el plan Beneficios y coberturas principales Se ofrecen beneficios para muchos de los servicios y suministros médicamente necesarios para la atención y el tratamiento de enfermedades y lesiones o para mantener una buena salud. No se cubren todos los servicios y suministros. Algunos solo se cubren hasta un punto limitado y otros requieren precertificación y referencias médicas. Consulte “Precertificación: Cómo obtener aprobaciones para los servicios” y “Referencias médicas: Su PCP puede referirlo a un especialista si es necesario” para obtener más información. Usted debe acceder a los beneficios de referencia médica de Aetna a través de su proveedor de atención primaria seleccionado.

Los servicios y suministros principales para los que se proporcionan beneficios incluyen:

• Beneficios de proveedor de atención primaria (PCP) para: visitas al consultorio y hospital; evaluaciones médicas periódicas, incluyendo chequeos de rutina para niños, vacunas, exámenes físicos de rutina, exámenes ginecológicos de rutina y pruebas de detección de rutina para el cáncer, la audición y la vista; inyecciones, incluidas las inyecciones de desensibilización de alergias; yesos y vendajes; y asesoría educativa sobre la salud

• Servicios de diagnóstico, laboratorio y radiografías • Visitas al especialista médico, incluyendo servicios

ambulatorios y de hospitalización

• Visitas a especialistas de acceso directo para: visitas ginecológicas de rutina y para el diagnóstico y tratamiento de problemas ginecológicos; y exámenes de rutina de la vista

• Cuidado de maternidad y de recién nacidos • Hospitalización y establecimiento de enfermería

especializada

• Trasplantes no experimentales ni de investigación • Cirugía ambulatoria • Atención para el consumo de sustancias tóxicas (servicios

ambulatorios u hospitalización para la desintoxicación) • Cuidado de la salud mental • Los trastornos extensivos del desarrollo o autismo están

cubiertos como enfermedad mental severa y/o trastornos emocionales graves de un niño. El tratamiento incluye, entre otros, terapia física, ocupacional y del habla.

• Servicios de atención médica de emergencia y urgencia • Servicios de rehabilitación ambulatoria, incluidos:

rehabilitación cardíaca y pulmonar; y terapia cognitiva, física, ocupacional y del habla

• Atención médica a domicilio y de hospicio • Dispositivos de prótesis y ortopedia • Mastectomía y cirugía reconstructiva de mama • Otra cirugía reconstructiva • Anestesia general limitada para procedimientos dentales • Tratamiento para la diabetes • Cuidado de fenilcetonuria

La cobertura incluye, pero no se limita, a todos los medicamentos, dispositivos y otros productos para las mujeres según lo aprobado por la FDA incluido dentro de cada uno de los siguientes:

• Cirugía de esterilización para las mujeres • Esterilización quirúrgica de implante para las mujeres • Implante anticonceptivo (varilla) • Dispositivo Intrauterino (DIU) de cobre • Dispositivo Intrauterino (DIU) con progestágeno • Inyección anticonceptiva • Anticonceptivos orales (píldora combinada) • Anticonceptivos orales (sólo progestágeno) • Anticonceptivos orales de uso prolongado/continuo • Parche anticonceptivo • Anillo anticonceptivo vaginal • Diafragma • Esponja anticonceptiva • Capuchón cervical • Condón femenino • Espermicidas • Anticoncepción de emergencia (Plan B/Plan B One Step/

Next Choice) • Anticoncepción de emergencia (Ella)

Los términos y las condiciones de su plan médico (por ejemplo, la elegibilidad, los beneficios cubiertos, la necesidad médica, precertificación, revisión de registros simultánea y retrospectiva) se determinan a nuestra discreción, de acuerdo con las leyes estatales y federales correspondientes. Esto significa que no todos los servicios están cubiertos, incluso si su médico se lo recomienda. Las determinaciones de cobertura están sujetos a revisión por parte del Department of Managed Health Care (Departamento de atención médica administrada) y bajo ciertas circunstancias también puede ser elegible para una revisión médica independiente.

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Exclusiones y limitaciones principales sobre los beneficios Exclusiones Lo siguiente es una lista de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos:

• Cirugía estética • Cuidado de custodia. (Nota: Un miembro que recibe

cuidado de custodia también tiene derecho de recibir servicios de atención médica básica médicamente necesarios)

• Atención dental y radiografías dentales • Obtención de óvulos de donantes • Procedimientos experimentales y de investigación

(Consulte la sección “Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros” para obtener información sobre su derecho de apelar y revisión médica independiente para reclamos denegados por considerarse experimentales y de investigación)

• Audífonos • Partos en el hogar • Medicamentos implantables y ciertos medicamentos

inyectables, incluyendo medicamentos inyectables para la infertilidad a menos que se indique específicamente que están cubiertos en la Evidencia de Cobertura

• Servicios de infertilidad, incluyendo inseminación artificial y tecnologías reproductivas avanzadas como IVF, ZIFT, GIFT, ICSI y otros servicios relacionados a menos que se indique específicamente que están cubiertos en la Evidencia de Cobertura

• Servicios o suministros que no son médicamente necesarios

• Ortesis, excepto lo especificado en la Evidencia de Cobertura

• Medicamentos bajo receta ambulatorios, y medicamentos y suministros de venta libre, a menos que se indique específicamente que están cubiertos en la Evidencia de Cobertura

• Queratotomía radial y procedimientos relacionados • Inversión de la esterilización • Enfermería especializada • Terapias de rehabilitación cuando, en virtud de un plan de

tratamiento escrito, se determina que la terapia ya no es médicamente necesaria

Limitaciones Si determinamos que dos o más servicios médicos alternativos son equivalentes en términos de calidad de atención médica, reservamos el derecho de proporcionar cobertura solo para el servicio médico menos costoso. Hacemos esta decisión basándose en la necesidad médica, por lo que está sujeta a revisión médica independiente.

Consulte la sección “Verificamos si es médicamente necesario” para obtener más información sobre los beneficios médicamente necesarios. También consulte la sección “Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros” para obtener información sobre su derecho de apelar y para revisión médica independiente para los reclamos denegados, limitados o retrasados debido a necesidad médica. Las determinaciones sobre el derecho de recibir beneficios, cobertura para servicios, denegación de beneficios y todos los demás términos de la Evidencia de Cobertura, se realizan a nuestra discreción, de acuerdo con las leyes estatales y federales correspondientes.

Algunos médicos, hospitales y otros proveedores no proporcionan uno o más de los siguientes servicios que usted o un familiar pueden necesitar y que pueden estar cubiertos por el contrato de su plan:

• Planificación familiar • Servicios de anticoncepción, incluyendo anticoncepción

de emergencia

• Esterilización, incluyendo el ligado de trompas al momento de trabajo de parto y el parto

• Tratamientos de infertilidad • Aborto

Usted debe llamar a su médico, grupo médico, asociación de práctica independiente o clínica potencial para asegurarse de que puede obtener los servicios de atención médica que necesita. Llame al departamento de Servicios al Miembro al 1-800-756-7039 para obtener más información sobre su plan.

Sin cobertura en base a las sanciones de los Estados Unidos Si las sanciones comerciales de los Estados Unidos consideran que usted es una persona bloqueada, el plan no puede proporcionarle beneficios médicos o cobertura. Si usted viaja a un país sancionado por los Estados Unidos, el plan, en la mayoría de los casos, no puede proporcionarle beneficios médicos o cobertura. Asimismo, si su proveedor médico es una persona bloqueada o está en un país sancionado, no podemos pagar los servicios de ese proveedor. Por ejemplo, si usted recibe atención mientras viaja por otro país y el proveedor médico es una persona bloqueada o está en un país sancionado, el plan no puede pagar estos servicios. Para más información sobre las sanciones comerciales de los Estados Unidos, visite http://www.treasury.gov/lan/es/ Pages/es_index.aspx.

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Atención médica de emergencia y urgencia, y atención después de horas laborables Una condición médica de emergencia significa que sus síntomas son repentinos y graves. Una persona promedio con un conocimiento médico promedio consideraría que podría morir o arriesgar su salud de no obtener ayuda de inmediato. En el caso de una mujer embarazada, eso incluye su bebé que está por nacer.

La atención médica de emergencia se cubre en cualquier momento y en cualquier lugar del mundo. Si necesita atención médica de emergencia, siga estas pautas:

• Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia más cercana. Si tiene tiempo, llame a su médico.

• Luego comuníquele la situación a su médico o PCP lo antes posible. Un amigo o familiar pueden llamar en su nombre.

• Usted no necesita obtener aprobación para los servicios de atención médica de emergencia.

Usted tiene cobertura de atención médica de emergencia Usted tiene cobertura de atención médica de emergencia cuando está viajando o si está cerca de su casa. Esto incluye alumnos que están en colegios lejanos.

A veces usted no tiene la posibilidad de elegir dónde ir para recibir atención, como cuando va a la sala de emergencias por un ataque cardíaco o un accidente automovilístico. Cuando necesite atención médica de inmediato, vaya a cualquier médico, clínica sin cita, centro de atención de urgencias o sala de emergencias. Cuando no tiene otra opción, nosotros pagaremos la factura como si usted hubiese recibido atención de la red. Usted paga sus copagos, coseguros y deducibles del plan según su nivel de beneficios de la red.

Revisaremos la información cuando se recibe el reclamo. Si pensamos que la situación no era urgente, posiblemente le solicitaremos más información y podríamos enviarle un formulario para llenar. Complete el formulario o llame a Servicios al Miembro para proporcionarnos la información por teléfono.

Seguimiento médico para los planes que requieren un PCP Si usted usa un PCP para coordinar su atención médica, su PCP también debe coordinar todo seguimiento médico después de una emergencia. Por ejemplo, usted necesitará un médico para extracción de puntos o un yeso, o tomar una serie de radiografías para ver si ha sanado. Su PCP debe coordinar todo seguimiento médico. Usted necesitará una referencia médica para el seguimiento médico que no realiza su PCP. También puede necesitar obtener aprobación si se atiende fuera de la red.

Atención después de horas laborables, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana Llame a su médico si tiene preguntas médicas o dudas. Su médico debe tener un servicio de contestador de llamadas si llama después de que cierra el consultorio médico. También puede ir al centro de atención de urgencias, que puede tener un horario limitado. Para encontrar un centro cercano a usted, ingrese a www.aetna.com y busque nuestra lista de médicos y otros proveedores médicos. Consulte sus

documentos del plan para ver cuánto debe pagar por los servicios médicos de urgencia.

Beneficio de farmacia Consulte sus documentos del plan para ver si su plan incluye beneficios de farmacia.

Algunos planes incentivan el uso de medicamentos genéricos en lugar de los de marca Un medicamento genérico tiene la misma dosis, uso y formulación que el medicamento de marca. Son aprobados por el FDA y su utilización es segura. Los medicamentos genéricos normalmente se venden por menos dinero, así que muchos planes le ofrecen incentivos para que utilice los medicamentos genéricos. Esto no significa que no puede utilizar un medicamento de marca, pero sí que pagará más por ellos. No solo pagará su parte normal del costo, sino que pagará la diferencia entre los dos precios.

Usted puede beneficiarse económicamente de utilizar ciertos medicamentos Algunos planes pagan una mayor parte proporción de los medicamentos que figuran en la Guía de medicamentos preferidos de Aetna (también conocido como el “listado de medicamentos”). Esta guía muestra cuáles medicamentos bajo receta están cubiertos como preferidos. También explica cómo elegimos medicamentos para incluirse en la guía.

Cuando compra un medicamento que no está en la guía de medicamentos preferidos, su parte del costo normalmente será mayor. Revise sus documentos del plan para ver cuánto tendrá que pagar. Si su plan tiene un “listado abierto” eso significa que usted puede utilizar esos medicamentos, pero tendrá que pagar el mayor copago bajo el plan. Si su plan tiene un “listado cerrado” esos medicamentos no están cubiertos.

A pesar de lo dispuesto en este párrafo, usando los medicamentos bajo receta enumerados en la Guía de Medicamentos Preferidos de Aetna no incluye la provisión de bonificaciones y gratificaciones.

Los fabricantes de medicamentos nos pueden ofrecer descuentos cuando usted compra ciertos medicamentos Podríamos compartir dichos descuentos con su empleador. Estos descuentos se aplican normalmente a los medicamentos en la guía de medicamentos preferidos. Es posible que también se apliquen a medicamentos que no están en la guía. En los planes en los cuales usted paga un porcentaje del costo, su parte del costo a pagar se basa en el precio del medicamento antes de que Aetna reciba el descuento. A veces, en los planes en los cuales usted paga un porcentaje del costo en lugar de un monto fijo en dólares, usted puede pagar más por un medicamento de la guía de medicamentos preferidos que por un medicamento que no está en la guía.

Cualquier pago de descuentos a su empleador por parte de Aetna no afectara, de ninguna manera, los requisitos de copagos, coseguro, deducible, limitación y exclusión de medicamentos bajo receta para pacientes ambulatorios descritas en su diseño de plan de beneficios.

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Los servicios de pedido por correo y de medicamentos especializados de las farmacias que pertenecen a Aetna Los servicios de pedido por correo y de medicamentos especializados son de farmacias que pertenecen a Aetna. Estas farmacias se llaman Aetna Rx Home Delivery y Aetna Specialty Pharmacy, que son entidades con fines de lucro.

Posiblemente usted no tenga que ceñirse a la guía de medicamentos preferidos A veces su médico podría recomendarle un medicamento que no está en la guía de medicamentos preferidos. Si es médicamente necesario que usted utilice ese medicamento, usted, alguien que lo ayude o su médico puede solicitarnos hacer una excepción. Su farmaceuta también puede solicitar una excepción para antibióticos y analgésicos. Consulte sus documentos del plan para obtener más detalles.

Posiblemente tenga que probar un medicamento antes de poder probar otro “Terapia escalonada” significa que posiblemente tenga que probar uno o más medicamentos menos costosos o más comunes antes de que se cubra un medicamento de terapia escalonada. Posiblemente su médico prefiera que evite tomar uno de estos medicamentos por razones médicas. De ser así, usted, alguien que lo ayude o su médico pueden solicitar una excepción médica. Su farmaceuta también puede solicitar una excepción en el caso de antibióticos y analgésicos.

La terapia escalonada no se aplicará a los productos farmacéuticos recibidas a través de salud en el hogar, el consultorio de un médico, un hospital u otro centro médico.

Algunos medicamentos no están cubiertos en absoluto Sus documentos del plan pueden incluir medicamentos específicos que no están cubiertos. Usted no puede obtener una excepción médica para estos medicamentos.

Es posible que los medicamentos nuevos no estén cubiertos Posiblemente su plan no cubra medicamentos que aún no hemos revisado. Es probable que usted, alguien que lo ayude o su médico necesiten obtener nuestra aprobación para utilizar uno de esos nuevos medicamentos.

Obtenga una copia de la guía de medicamentos preferidos Puede encontrar la Guía de medicamentos preferidos de Aetna en nuestro sitio de Internet en www.aetna.com/formulary/. Puede solicitar una copia impresa llamando al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. En ocasiones, agregamos medicamentos nuevos a la guía. Busque en Internet o llame a Servicios al Miembro para obtener la información más actualizada.

Suministros para el asma infantil Los siguientes suministros para el asma infantil están cubiertos si son médicamente necesarios con una receta médica de su médico y cuando se compran en una farmacia participante o de pedido por correo. Usted debe abonar un copago por separado para cada artículo.

• Espaciadores de inhalador • Medidores de flujo respiratorio máximo

El beneficio de equipo médico duradero que aparece en la parte médica de su plan, paga los nebulizadores, incluyendo mascarillas y tubos.

En caso de emergencia, o cuando está viajando fuera del área de servicio del plan, las recetas médicas para inhaladores serán cubiertos incluso si se obtienen en una farmacia no participante. También puede obtener un nebulizador fuera de la red en caso de una emergencia.

Siempre consulte con su médico tratante si tiene cualquier pregunta sobre medicamentos específicos.

¿Tiene preguntas? Reciba respuestas. Pregúntele a su médico sobre medicamentos específicos. Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para preguntar cómo los paga su plan. Sus documentos del plan también indican lo que está cubierto y lo que no está cubierto.

Beneficios de la salud mental y adicción Planes cubren el tratamiento de los trastornos mentales que constituyen las enfermedades mentales graves (SMI) y trastornos emocionales graves de un niño (SED), tal como se definen en la más reciente edición del Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM). Los documentos del plan también pueden mostrar la cobertura para el tratamiento de cualquier condición mental identificado como un “trastorno mental” en el DSM. Los beneficios de salud mental están cubiertos en la misma base y se pagan en las mismas cantidades que cualquier otra enfermedad.

Cobertura para los Trastornos generalizados del desarrollo (PDD, por sus siglas en inglés) se define como: Los servicios profesionales y programas de tratamiento, incluyendo el análisis aplicado del comportamiento y los programas de intervención de comportamiento basados en la evidencia, que se desarrollan o el restablecimiento, en la medida de lo posible, el funcionamiento de una persona con trastorno generalizado del desarrollo o autismo.

Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener las disposiciones, limitaciones y los costos de cobertura específicos.

Los servicios de salud mental son administrados por Aetna. Aetna es responsable, en parte, por determinar la cobertura inicial y coordinar las referencias médicas a los proveedores. Al igual que con otras decisiones de cobertura, usted puede apelar una decisión de cobertura de atención médica desfavorable de acuerdo con los términos de su plan médico.

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Acceso a los proveedores de atención de salud mental Los miembros del plan HMO deben usar los terapeutas y otros profesionales de la salud mental que se encuentran en la red de Aetna, a menos que sus necesidades para los servicios cubiertos no están disponibles dentro de la red.

Aquí le informamos cómo obtener los servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios, hospitalización parcial y otros servicios para la salud mental:

• Llame al 911 si es una emergencia. • Cuando lo exija su plan, llame a su PCP para obtener una

referencia médica al grupo designado de proveedores de la salud del comportamiento.

• Llame al número sin cargo de Salud del comportamiento que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.

• Si no aparece ningún otro número, llame a Servicios al Miembro.

• Los profesionales del Programa de asistencia al empleado (EAP) lo pueden ayudar a encontrar un especialista de la salud mental.

Se puede acceder a la mayoría de los servicios de terapia ambulatoria sin una referencia médica o autorización previa. Sin embargo, es conveniente que consulte con el departamento de Servicios al Miembro para confirmar que dicho servicio de terapia ambulatoria no exija una referencia médica o autorización previa.

Cómo obtener información sobre el uso de terapeutas de la red Queremos que se sienta bien acerca del uso de la red de Aetna para los servicios de salud mental. Visite el sitio de Internet www.aetna.com/docfind y haga clic en el enlace “Quality and Cost Information” (Información sobre la calidad y los costos). ¿No tiene acceso a Internet? Llame al departamento de Servicios al Miembro. Utilice el número sin cargo que figura en su tarjeta de identificación de Aetna para solicitar una copia impresa.

Trasplantes y otras condiciones complejas Nuestro programa National Medical Excellence Program® (NME) es para los miembros que necesitan un trasplante o tienen una condición que sólo puede tratarse en un hospital determinado. Es posible que deba visitar un hospital de los denominados Institutes of Excellence™ de Aetna para obtener la cobertura del tratamiento. Algunos planes no cubren los servicios si usted no lo hace. Nosotros seleccionamos hospitales para el programa NME por su pericia y experiencia con esos servicios. También seguimos las normas estatales al elegir estos hospitales.

Beneficios para la reconstrucción de mama

Ley de 1998 sobre los Derechos de la Mujer Relativos a la Salud y el Cáncer Su plan médico de Aetna proporciona beneficios para la realización de una mastectomía y los servicios relacionados con la mastectomía, que incluyen todas las etapas de reconstrucción del seno en el que se ha realizado la mastectomía y cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica entre los senos; prótesis;

tratamiento de complicaciones físicas de todas las etapas de la mastectomía, incluyendo los linfedemas. Esta cobertura se proporcionará de acuerdo con el diseño de su plan y está sujeta a las limitaciones, los copagos, deducibles, coseguro y requisitos de referencias médicas del plan, si los hubiera, de acuerdo a lo estipulado en sus documentos del plan. Comuníquese con Servicios al Miembro para información adicional.

Para obtener más información, puede visitar el sitio de Internet del U.S. Department of Health and Human Servicies, www.cms.gov/HealthInsReformforConsume/Downloads/ WHCRA_Helpful_Tips_2010_06_14.pdf, y el sitio de Internet del U.S. Department of Labor, www.dol.gov/ebsa/ consumer_info_health.html.

Otros cargos Lo que usted paga Usted compartirá el costo de su atención médica. Estos costos se conocen como “gastos de bolsillo”. Sus documentos del plan muestran los montos que corresponden a su plan específico. Estos costos pueden incluir:

• Copago: Un monto fijo (por ejemplo, $25) que usted paga por los servicios médicos cubiertos. Usted normalmente paga esto al momento de recibir el servicio. El monto puede variar dependiendo del tipo de servicio. Por ejemplo, el copago para una visita al consultorio del médico de familia puede ser diferente que una visita al consultorio de un especialista. - Copago de hospitalización: Este copago se aplica

cuando usted es un paciente en el hospital. - Copago de sala de emergencias: Esta es la cantidad

que usted paga cuando va a la sala de emergencias. Si se le admita en el hospital dentro de las 24 horas, no tendrá que pagarlo.

• Coseguro: Su parte del costo de un servicio cubierto. El coseguro se calcula como un porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto permitido para el servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan médico para una visita al consultorio médico es $100, y usted ha cumplido con su deducible, el pago del coseguro de 20% sería $20. El plan médico paga el resto del monto permitido.

• Deducible: Algunos planes incluyen un deducible. Este es el monto que usted debe pagar por los servicios médicos antes de que su plan médico comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es $1,000, su plan no pagará nada hasta que usted haya pagado $1,000 por los servicios médicos cubiertos que están sujetos al deducible. El deducible no puede aplicarse a todos los servicios. Al mismo tiempo, puede aplicarse otros deducibles.

Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red

Planes HMO, Aetna HealthFund® HMO, PrimeCare Physicians Plan, Aetna ValueNetworkSM, Vitalidad México con AetnaSM y HMO Básico de Aetna

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Estos planes “solo de la red” generalmente cubren los servicios médicos solamente cuando se proporcionan por un médico que participan en la red de Aetna. Su proveedor de atención primaria (PCP) o su especialista puede referirlo a un médico fuera de la red. También podría recibir los servicios fuera de la red (cuando son autorizados previamente por Aetna) si los servicios que usted necesita no están disponibles dentro de la red. En estas circunstancias, su parte de los costos será lo mismo como si hubiese recibido atención dentro de la red del plan.

De otra manera, si recibe servicios de un médico u otro proveedor de atención médica fuera de la red, tendrá que pagar todos los costos de los servicios. Consulte “Atención médica de emergencia y urgencia, y atención después de horas laborables” para más información.

Planes QPOS Usted puede elegir un médico en nuestra red con o sin una referencia médica del PCP. También puede optar por visitar a un médico fuera de la red. Cubrimos el costo de la atención en función de sus opciones.

Beneficios “referidos” significa que usted debe obtener una referencia médica del PCP para atenderse con los médicos de la red para recibir el más alto nivel de beneficios médicos para la atención especializada. (Consulte la sección “Referencias médicas” para más información sobre esto.) Si no obtiene una referencia médica, su beneficio se pagará en el nivel “sin referencia médica”. Este es el mismo nivel de beneficios como si usted se hubiese atendido con un médico fuera de la red.

“Fuera de la red” significa que no tenemos un contrato de tarifas con descuento con ese médico. No sabemos exactamente lo que un médico de la red le cobrará. Si elige un médico que se encuentra fuera de la red, su plan médico de Aetna podría pagar parte de la factura de ese médico. La mayoría de las veces, tendrá que pagar más dinero de su propio bolsillo si usted elige atenderse con un médico fuera de la red.

Su médico u hospital fuera de la red define la tarifa que le va a cobrar. Puede ser más alta, a veces mucho más alta, de lo que su plan de Aetna “reconoce” o “permite”. Su médico puede facturarle el monto en dólares que el plan no “reconoce”. Usted también pagará copagos, coseguro y deducibles más altos según su plan. Ningún monto en dólares por encima del “cargo reconocido” incluye su deducible o límite de gastos de bolsillo. Esto significa que usted será completamente responsable por el pago de todo por encima del monto permitido por el plan para un servicio o procedimiento.

Cuando usted opta por atenderse con un médico fuera de la red, nosotros pagamos su atención médica de acuerdo con el plan que usted o su empleador seleccionan. Algunos de nuestros planes pagan servicios fuera de la red considerando lo que Medicare pagaría y ajustando el monto hacia arriba o hacia abajo. Nuestros planes pagan entre el 90 por ciento de Medicare (es decir, 10 por ciento menos que lo que pagaría Medicare) al 300 por ciento de Medicare (la tarifa de Medicare multiplicada por tres). Algunos planes pagan servicios fuera de la red en base a lo que se denomina el costo “usual y acostumbrado” o “importe razonable”. Estos planes utilizan información de FAIR Health, Inc., una compañía sin fines de lucro, que informa cuánto cobran los proveedores por los servicios en cualquier código postal.

Usted puede comunicarse con Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para averiguar el método que utiliza su plan para reembolsar los médicos fuera de la red. Usted también puede solicitar una estimación de su parte del costo de los servicios fuera de la red que está planeando. Esta forma de pagarle a los médicos y hospitales fuera de la red corresponde cuando usted opta por recibir atención fuera de la red. Consulte la sección “Atención médica de emergencia y urgencia” para obtener más información.

Qué hacer si recibe una factura por servicios cubiertos Los médicos y otros proveedores de atención médica que participan en la red presentaran los reclamos por usted, por lo que no debe recibir una factura. Sin embargo, si recibe una factura, o se atiende fuera de la red, (cuando permitido por el plan), usted tendrá que enviarnos la factura para el pago. Asegúrese de marcar claramente su número de miembro de Aetna en la factura.

Enviar la factura a la dirección que se encuentra en su tarjeta de identificación de Aetna. Tomaremos una decisión sobre el reclamo. Para los reclamos de atención de urgencia, le notificaremos por escrito de nuestra decisión.

Cómo pagamos a los médicos y otros proveedores de atención médica Todos los médicos en nuestra red son médicos de consultas independientes y no son empleados ni tienen un contrato exclusivo con Aetna. Los médicos individuales y otros proveedores están en la red a través de un contrato directo con nosotros y/o por su afiliación con un grupo u organización que contrata con nosotros.

Pagamos a los proveedores en nuestra red de diversas formas:

• Por servicio o caso particular (tarifa por servicio según las tarifas convenidas)

• Por día de hospital (tarifas convenidas por día) • Capitación (suma prepagada por miembro, por mes) • A través de sistemas de servicios médicos integrados

(IDS), de asociaciones de práctica independientes (IPA), de organizaciones hospitalarias de médicos (PHO), de grupos de médicos (PMG), de organizaciones de la salud del comportamiento y de organizaciones o grupos de proveedores similares. Pagamos a estas organizaciones y éstas, a su vez, reembolsan directamente al médico, organización de proveedores médicos o centro médico directa o indirectamente por los servicios cubiertos. En dichos convenios, el grupo u organización cuenta con un incentivo financiero para controlar el costo de los servicios médicos.

Uno de los fines de la atención administrada es el de gestionar el costo de la atención médica. Incentivos en los acuerdos de compensación con los médicos y proveedores de atención médica es un método por el cual Aetna cumple con este objetivo.

Premiamos a los médicos por brindar atención de calidad En algunas regiones, le pagamos extra a los PCP por brindar atención y servicios de calidad. Estos pagos adicionales se basan en puntajes recibidos en una o más de las siguientes medidas del consultorio del PCP:

• Satisfacción del miembro • Porcentaje de los miembros que visitan el consultorio

médico al menos una vez al año

• Revisión de registros médicos • La carga de la enfermedad de los miembros que han

seleccionado el proveedor de atención primaria

• Manejo de enfermedades crónicas como el asma, la diabetes y la insuficiencia cardíaca congestiva

• Si el médico está aceptando nuevos pacientes • Si participan en nuestro programa de presentación de

reclamos electrónicos y referencias médicas Algunas regiones podrían usar medidas diferentes diseñados para mejorar el funcionamiento del médico o la eficacia administrativa. Le animamos a preguntar a su médico y a otros proveedores de cómo les pagamos por sus servicios.

Selección de médicos y proveedores Puede comprobar ahora mismo si su médico está en la red Utilice nuestra herramienta de búsqueda DocFind para obtener la lista más actualizada de profesionales de atención médica y centros médicos. Puede obtener una lista de los médicos disponibles por código postal o puede ingresar el nombre de un médico específico en el campo de búsqueda.

Miembros actuales: Visite www.aetna.com e inicie sesión. Desde la página de inicio del sitio de Internet seguro del miembro, seleccione “Find a Doctor” en la barra superior del menú y comience su búsqueda.

Si está considerando inscribirse: Visite www.aetna.com y desplácese hacia abajo hasta “Find a doctor, dentist, facility or vision provider” desde la página de inicio. Usted necesitará seleccionar el plan que le interesa desde el cuadro desplegable.

Nuestra herramienta de búsqueda en Internet es más que una simple lista de nombres de médicos y direcciones. También incluye información sobre:

• A cuál facultad médica asistió el médico • Estado de certificación de la Junta • Qué idioma habla • Afiliaciones del hospital • Género • Instrucciones para conducir

Centros médicos Utilice la herramienta DocFind como se describe anteriormente o llame al 1-800-756-7039 para obtener una lista de los consultorios médicos de los proveedores participantes y otros centros de atención médica.

Su plan de atención médica utiliza los proveedores de la red de los planes HMO, Aetna HealthFund HMO, QPOS, PrimeCare Physicians Plan, Aetna Value Network, Vitalidad México con Aetna y HMO Básico de Aetna. A lo largo de este folleto de divulgación, las referencias a “proveedores participantes” o “red” se refieren a los proveedores y centros médicos en las redes de los planes HMO, Aetna HealthFund HMO, QPOS, Aetna Value Network, SIMNSA Network para el plan Vitalidad México con Aetna, HMO Básico de Aetna o PrimeCare Physicians Plan.

Algunos médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica pueden contratarse con nosotros en diferentes redes. Pero se consideran no participantes si ellos no participan específicamente en la red que utiliza su plan.

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Obtenga un directorio impreso GRATIS Para obtener un listado impreso gratis de los médicos y hospitales, llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Si usted aún no es miembro, llame al 1-800-756-7039.

Seleccione a un proveedor de atención primaria (PCP) Con un plan HMO, debe elegir y recibir servicios de un PCP. Con un plan QPOS, usted está cubierto en diferentes niveles dependiendo de si usted visita a un proveedor de atención primaria (PCP) o acude directamente a cualquier médico con licencia sin ver primero a su PCP. Se puede elegir cualquier proveedor de atención primaria que participa en la red de Aetna y que está aceptando nuevos pacientes.

Un PCP es el médico a quien usted acude cuando se necesita atención médica. Si se trata de una emergencia, no tiene que llamar primero a su PCP. Este médico puede coordinar toda su atención médica. Su PCP le realizará exámenes físicos, ordenará pruebas de detección y exámenes y le ayudará cuando esté enfermo. Su PCP también puede referirlo a un especialista cuando sea necesario.

Los PCP para mujeres y niños Un miembro femenino puede elegir un obstetra/ginecólogo (Ob/Gin) como su PCP. También puede elegir un pediatra como PCP para su(s) hijo(s). Estos médicos que actúan como su PCP proporcionarán los mismos servicios y seguirán las mismas pautas que cualquier otro PCP. Él o ella emitirá las referencias médicas a otros médicos (si su plan exige referencias médicas). Él o ella también obtendrá las aprobaciones que pueda necesitar y cumplirá con cualquier plan de tratamiento en el que usted se encuentra. Consulte las secciones sobre referencias médicas y la precertificación para obtener más información.

Díganos a quién eligió como su PCP Cada miembro de la familia puede elegir un PCP diferente de la red de Aetna. Ingrese el nombre del PCP que haya elegido en su formulario de inscripción. O bien, llame a Servicios al Miembro después de inscribirse para comunicarnos su elección. Puede cambiar el PCP que seleccionó en cualquier momento.

Si su médico abandona la red de Aetna Si su médico u otro profesional de atención médica abandona la red, es posible que puede seguir atendiéndose con ese médico durante el período de transición. Este programa es para aquellos que están en un curso activo de tratamiento para una condición aguda, enfermedad crónica grave,

embarazo, enfermedad terminal, el cuidado de un niño, y la cirugía programada con anterioridad u otros procedimientos. Para obtener información sobre continuar su tratamiento en estas situaciones, por favor consulte su Evidencia de Cobertura o llame al departamento de Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación.

Cómo obtener referencias médicas y otras autorizaciones del plan Referencias médicas: Su PCP puede referirlo a un especialista si es necesario Para recibir el nivel de beneficios más alto por su plan, necesita obtener una referencia médica de su PCP antes de atenderse con un especialista de la red. Una “referencia médica” es una solicitud escrita para que consulte a otro médico. Algunos médicos pueden enviar la referencia médica directamente a su especialista para usted. No hay papeles de por medio.

Hable con su médico para entender por qué necesita una consulta con un especialista. Y recuerde siempre obtener la referencia médica antes de recibir la atención.

Recuerde los siguientes puntos sobre las referencias médicas:

• Usted no necesita una referencia médica para recibir atención médica de emergencia.

• Si no obtiene la referencia médica cuando es solicitado, es posible que tendría que pagar la factura usted mismo. Si su plan le permite atenderse fuera de la red, el plan pagará el servicio a nivel de beneficio fuera de la red.

• Su especialista podría recomendar tratamiento o pruebas que no se consideraron en la referencia médica original. En ese caso, es posible que tendría que obtener otra referencia médica de su PCP para esos servicios.

• Las mujeres pueden atenderse con un Ob/Gin sin una referencia médica. Consulte “Programa Ob/GIN de acceso directo” para más información.

• Las referencias médicas son válidas durante un año siempre y cuando siga siendo un miembro del plan. Su primera visita debe hacerse dentro de los 90 días a partir de la fecha de emisión de la referencia médica.

Referencias médicas dentro de grupos de médicos Algunos PCPs son parte de un grupo de médicos más grande. Estos PCPs normalmente les mandan referencias médicas a otros médicos dentro del mismo grupo. Si este grupo no puede cumplir sus necesidades médicas, usted puede pedirnos una excepción de cobertura para buscar atención fuera de este grupo. También podría ser necesario precertificar estos servicios. Es posible que también necesite permiso del grupo de médicos.

Referencias médicas permanentes Si tiene una condición que requiere el cuidado continuo de un especialista, puede solicitar una referencia médica permanente de su PCP o de Aetna a dicho especialista. Una referencia médica permanente permite a su especialista continuar tratándole por hasta 12 meses. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información.

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Miembro de los planes QPOS pueden recibir atención sin una referencia médica Bajo los planes QPOS, un miembro puede ir directamente a atenderse con proveedores que no pertenecen a la red sin una referencia médica del PCP, sujeto a los requisitos de costo compartido. Asimismo, probablemente pueda reducir sus gastos de bolsillo considerablemente usando a los proveedores que pertenecen a la red. Consulte el folleto de su plan específico para obtener detalles. Si su plan no cubre específicamente los beneficios de autorreferencia médica o de proveedores que no pertenecen a la red (tal como el plan HMO) y va directamente a un especialista u hospital sin una referencia médica, usted debe pagar la factura usted mismo. Las excepciones incluyen atención médica de emergencia o urgencia, y los servicios que se identifican específicamente como un beneficio de “acceso directo” en sus documentos del plan.

Programa de acceso directo al obstetra/ginecólogo (Ob/Gin) Este programa permite que los miembros femeninos visiten a cualquier obstetra o ginecólogo que pertenece a la red para un examen ginecológico de rutina, incluyendo un Papanicolaou, y para problemas obstétricos o ginecológicos. Los Ob/Gin también pueden referir a una mujer directamente a otros proveedores de atención médica que pertenecen a la red para recibir los servicios de obstetricia y ginecología cubiertos. Se aplican requisitos de autorización previa. Si su Ob/Gin forma parte de una Asociación de Práctica Independiente (IPA), un Grupo Médico de Médicos (PMG), un Sistema de servicios médicos integrados (IDS) u organización similar, su atención deberá ser coordinada a través de la IPA, PMG u organización similar y la organización podría tener políticas de referencia médica diferentes.

Todos los hospitales pueden no considerarse participantes para todos los servicios Su médico puede llamarnos para identificar a un hospital participante para sus necesidades específicas.

Ciertos PCP están afiliados con Integrated Delivery Systems, Independent Practice Associations (IPA) u otros grupos de proveedores. Si selecciona uno de estos PCP, por lo general, usted será referido a especialistas y hospitales dentro de ese sistema, asociación o grupo. Sin embargo, si sus necesidades médicas van más allá del ámbito del grupo, puede solicitar la cobertura de los servicios prestados por especialistas y hospitales no afiliados. Con el fin de estar cubierto, puede que tenga que obtener la aprobación previa de nosotros y/o del grupo. Consulte la sección “Precertificación” para obtener más información acerca de cómo obtener las aprobaciones.

Debe tener en cuenta que otros especialistas pueden estar afiliados a otros proveedores a través de diferentes organizaciones. Podemos pagar estas organizaciones o sus médicos afiliados a través de un acuerdo de capitación u otro método de pago global. La organización entonces paga al proveedor tratante directamente a través de diversos métodos. Usted debe preguntar a su proveedor de cómo él o ella se le paga por la prestación de servicios de atención médica para usted y si él o ella cuenta con algún incentivo económico para controlar los costos.

Precertificación: Cómo obtener aprobaciones para los servicios A veces pagaremos la atención médica solo si recibimos una aprobación antes de que usted reciba dicha atención. A esto lo llamamos “precertificación”. La precertificación normalmente se limita a la atención médica más seria, como la cirugía o la hospitalización. Cuando usted obtiene atención de un médico en la red de Aetna, su médico se ocupará de obtener la precertificación de nosotros. Pero si usted recibe atención fuera de nuestra red, debe llamarnos para la precertificación cuando se requiere.

Sus documentos del plan enumeran todos los servicios que requieren una precertificación. Si no la obtiene, tendrá que pagar todos los costos o gran parte de los costos para el servicio. Incluso con la precertificación, usted normalmente pagará más cuando utiliza a los médicos fuera de la red.

Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para comenzar el proceso. Usted debe obtener la precertificación antes de recibir la atención.

La precertificación no es necesaria para recibir servicios de emergencia.

Qué buscamos al revisar una solicitud Primero, verificamos que usted siga siendo miembro. Luego, nos aseguramos de que el servicio sea médicamente necesario para su condición. También verificamos que el servicio y centro en el que recibirá el servicio sean económicos. Nuestras decisiones se basan completamente en lo apropiado de la atención y servicio médico y en la existencia de la cobertura, utilizando guías y recursos reconocidos a nivel nacional. Podríamos sugerir un tratamiento o lugar de atención diferente que sea igual de

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efectivo y a menor costo. También veremos si usted califica para uno de nuestros programas de administración de casos. De ser así, una de nuestras enfermeras se pondrá en contacto con usted.

La precertificación no verifica que usted haya llegado a algún límite en dólares o al máximo de visitas para el servicio solicitado. Por lo tanto, aunque reciba la aprobación, es posible que el servicio no sea cubierto.

Nuestro proceso de revisión luego de la precertificación (revisión de la utilización/supervisión del paciente) Hemos desarrollado un programa de supervisión del paciente para ayudarlo a acceder al cuidado médico apropiado y a maximizar la cobertura por dichos servicios médicos. En ciertos casos, revisamos su caso para asegurarnos de que el servicio cumpla con las directrices establecidas y que sea un beneficio médico cubierto según su plan. A esto lo llamamos “revisión de la utilización”.

Seguimos normas específicas para ayudarnos a darle prioridad a su salud durante nuestras revisiones

• No ofrecemos recompensa a los trabajadores de Aetna por denegar cobertura.

• No fomentamos los rechazos de cobertura. De hecho, capacitamos a nuestro personal para que se concentre en los riesgos que pueden tener los miembros que no reciben el cuidado apropiado. Cuando tal uso es apropiado, nuestro personal utiliza directrices y recursos reconocidos nacionalmente, como MCG (anteriormente Milliman Care Guidelines) para revisar las solicitudes de cobertura. Los grupos de médicos, tales como las asociaciones de práctica independientes, pueden utilizar otros recursos que consideren apropiados.

• No alentamos las decisiones de utilización que conllevan a la subutilización.

Primas, inscripción y elegibilidad Su grupo es responsable del pago de las primas Si usted está obligado a contribuir a la prima, su grupo le indicará la cantidad y cómo pagarlo (como la deducción de nómina).

Disposiciones de renovación: La renovación de los planes cada año El término inicial del plan normalmente es por un período de un año. Cada término subsiguiente será para un período de un año a menos que el plan se termina de conformidad con el acuerdo de grupo. Podemos cambiar las primas del plan en cualquier fecha de renovación mediante notificación escrita con 30 días de anticipación.

Podemos modificar los beneficios durante el año del plan Podemos cambiar, reducir o eliminar los beneficios durante el plazo del plan estipulado específicamente en los términos del contrato de grupo o al momento de renovación. El beneficio revisado se aplicará a los servicios o suministros prestados a partir de la fecha de entrada de vigencia de la modificación. No hay derecho adquirido para recibir los beneficios del plan.

Las parejas de hecho y sus dependientes tienen derecho de inscribirse Las referencias a “cónyuges” y “dependientes” también incluyen a las parejas de hecho y a los dependientes de las parejas de hecho. Usted y su pareja de hecho deberán completar y firmar una Declaración de Pareja de Hecho con el Secretario de Estado de California. Póngase en contacto con su empleador para obtener el formulario.

Sus derechos de inscribirse en el futuro si decide no inscribirse ahora

Cuando usted pierde su otra cobertura Usted puede optar por no inscribirse ahora porque ya tiene un seguro médico. Posiblemente pueda inscribirse en el futuro si pierde la otra cobertura o si su empleador deja de contribuir al costo. Esto incluye inscribir a su cónyuge o hijos y otros dependientes. Si eso ocurre, deberá solicitar cobertura en el plazo de 31 días a partir de la fecha de conclusión de su cobertura (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura).

Cuando tiene un nuevo dependiente ¿Se va a casar? ¿Va a tener un bebé? Un nuevo dependiente cambia todo. Y usted puede cambiar de parecer. Si optó por no inscribirse durante el período habitual de inscripción abierta, puede inscribirse en un plazo de 31 días a partir de que se produce un evento de vida. Los eventos de vida incluyen:

• Matrimonio • Nacimiento • Adopción • Colocación para adopción

Hable con su administrador de beneficios para obtener más información o para solicitar una inscripción especial.

Usted puede optar por abandonar el plan Si usted elige cobertura bajo otro plan médico, su cobertura se termina automáticamente a la hora y fecha en que la cobertura alternativa se haga efectiva. Su cobertura termina en la medianoche del último día del mes durante el cual recibimos su notificación de intención de desafiliarse.

Continuación individual de los beneficios médicos

Si ya no es elegible para el plan Usted puede reunir los requisitos para convertir a cobertura individual si usted ya no ese legible para la cobertura de grupo o si se inscribe en la continuación de cobertura de COBRA, Cal-COBRA u USERRA y luego pierde la elegibilidad para la cobertura. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener detalles y condiciones. Debe solicitar la conversión dentro de los 63 días de la fecha en que termina su cobertura de grupo.

Si usted abandona el plan Usted puede tener derecho a continuar la cobertura bajo ciertas circunstancias cuando la cobertura habría terminado.

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La ley federal relativa a esta continuación de beneficios médicos es la Ley sobre Reconciliación Consolidada de Diversos Presupuestos o “COBRA” (Consolidated Omnibus Reconciliation). COBRA se aplica a los empleadores que cuentan con 20 o más empleados que reúnen los requisitos. La ley del estado de California es la ley California Benefits Replacement Act (“Cal-COBRA”). Cal-COBRA se aplica a los empleadores de pequeñas empresas con menos de 20 empleados elegibles. Muchas de las disposiciones de COBRA y Cal-COBRA son los mismos.

La continuación de cobertura COBRA y Cal-COBRA otorga a los empleados y sus dependientes, cuyo plan de grupo va a ser cancelado, la oportunidad de continuar en el mismo plan de grupo durante un periodo de tiempo, normalmente 18, 29 o 36 meses para COBRA; 36 meses para Cal-COBRA. Losmiembros que han agotado su continuación de cobertura de COBRA (si la continuación de cobertura dura menos de 36 meses) tendrán la oportunidad de continuar la cobertura hasta por 36 meses bajo Cal-COBRA. Usted tiene este derecho si pierde su empleo o si se le reduce las horas de trabajo (a menos que se trate de mala conducta). Los miembros dependientes también tienen derecho de recibir la continuación de cobertura si su cónyuge miembro muere o si se divorcian o si dejan de ser hijos dependientes.

Puede obtener información adicional sobre COBRA y Cal-COBRA en su Evidencia de Cobertura.

Un miembro que está totalmente discapacitado en la fecha de cancelación del plan tendrá cobertura continua para dicha discapacidad. La continuación de cobertura terminará en la primera fecha en ocurrir entre la conclusión de la discapacidad del miembro, el agotamiento de los beneficios cubiertos, la obtención de cobertura del miembro por otro plan, o 12 meses.

Cancelación de beneficios

Podemos cancelar o no renovar la cobertura cuando no se han pagado las primas La cancelación ocurrirá incluso si está hospitalizado o recibiendo tratamiento para una condición continua. Se le proporcionará un aviso por escrito de la cancelación al menos 30 días por adelantado. El contrato del plan será cancelado, rescindido o no renovado si no recibimos el importe de la prima a más tardar el último día del período de gracia.

La cobertura también puede cancelarse por otras razones, entre otras: cese de empleo o pérdida de la membresía de grupo, obtención de cobertura bajo un plan médico alternativo ofrecido por el empleador o grupo, o traslado fuera del área de servicio. Si su cobertura es cancelada por fraude o información falsa en la inscripción o al usar los servicios o centros médicos, usted recibirá un aviso por escrito de la cancelación al menos 30 días de antemano.

Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros Quejas, apelaciones y revisión externa Por favor, infórmenos si no está satisfecho con alguna respuesta que haya recibido de nosotros o con la forma en que manejamos nuestro negocio.

• Debe presentar su queja tan pronto como sea posible trasrecibir la notificación de que su inscripción o suscripciónen el plan de seguro médico se rescinde, cancela o no esrenovado.

• Si su problema es urgente, debemos darle una decisióndentro de los tres días. Su problema es urgente si existeuna amenaza grave para su salud que debe ser resueltorápidamente.

• Si su problema no es urgente, debemos darle una decisióndentro de los 30 días.

Si no está satisfecho después de hablar con un representante de Servicios al Miembro, puede solicitar que su caso se transfiera al departamento de quejas apropiado.

Estas son cuatro maneras en que puede presentar una queja

1. Llame al departamento de Servicios al Miembro parapresentar una queja verbal o para pedir la dirección a donde enviar una queja por escrito. Utilice el número de teléfono en su tarjeta de identificación de Aetna o llame al 1-800-756-7039.

2. Utilice nuestro formulario de queja formal en Internetlocalizado en www.aetna.com/individuals-families/member-rights-resources/Complaints,Grievances,Appeals/California.html.

3. Envíe un correo electrónico al departamento de Serviciosal Miembro a través del sitio de Internet seguro delmiembro (Aetna Navigator)

4. Escríbanos en:Aetna Health of California Inc. Attn: Commercial Grievance & Appeals P.O. Box 24030 Fresno, CA 93779

Si no está de acuerdo con una denegación de reclamo, puede presentar una apelación. Para presentar una apelación, siga las instrucciones de la carta o explicación de la declaración de beneficios médicos que explica que su reclamo fue denegado. La carta también le indica lo que necesitamos de usted y qué tan pronto le responderemos.

Radique su queja ante el Departamento de Atención Administrada de California (DMHC) Si usted tiene una queja, primero nos debe llamar y usar nuestro proceso de queja formal antes de comunicarse con el departamento. El uso de este procedimiento de queja formal no impide ningún derecho legal o recurso potencial que pueda estar disponible para usted.

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El DMHC supervisa los planes HMO y otros planes médicos en California, y protege los derechos de los miembros del plan HMO. Usted puede presentar una queja ante el DMHC si:

• No está satisfecho con nuestra decisión sobre su queja. • Usted no ha recibido la decisión en el plazo de 30 días o

dentro de tres días si el problema es de carácter urgente. Usted podría presentar una queja directamente al DMHC, incluso si no se ha presentado una queja con su plan médico, si el DMHC determina que su problema requiere una revisión inmediata.

Puede descargar el formulario de queja del DMHC en www.healthhelp.ca.gov.

Para recibir ayuda, comuníquese al:

Help Center, DMHC 980 Ninth St., Suite 500 Sacramento, CA 95814-2725 1-888-466-2219 TDD: 1-877-688-9891 Fax: 1-916-255-5241 www.healthhelp.ca.gov

No hay ningún costo por llamar. La ayuda está disponible en muchos idiomas.

Puede comunicarse con el departamento si necesita ayuda con la presentación de una queja que involucre una emergencia, una queja que no hemos resuelto de forma satisfactoria o una queja que ha permanecido sin resolver durante más de 30 días. También puede ser elegible para una Revisión médica independiente (IMR, por sus siglas en inglés). El proceso de la IMR ofrece una revisión imparcial de las decisiones médicas hechas por un plan de seguro médico relacionado con una necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura para tratamientos que son experimentales o de investigación y disputas de pagos por servicios de emergencia o de urgencia médica.

Puede llamar al Departamento al número sin cargo 1-888-HMO-2219 (TDD: 1-877-688-9891) o consultar www.hmohelp.ca.gov para formularios de quejas, formularios de solicitud para una IMR e instrucciones en Internet.

Arbitraje vinculante Arbitraje vinculante es una manera de resolver controversias, desacuerdos o problemas sin tener que presentar una demanda formal. Cualquier controversia que surja de o esté relacionado con la membresía del plan de seguro médico será determinado por arbitraje vinculante y no por una demanda formal o recurrir al proceso judicial, salvo que la ley de California establezca una revisión judicial de los procedimientos de arbitraje.

El acuerdo de someterse a arbitraje incluye, sin limitaciones, las disputas que involucran una alegada responsabilidad profesional o negligencia médica, es decir, si los servicios médicos cubiertos por este plan fueron innecesarios o no autorizados o si fueron provistos inapropiada, negligente o incompetentemente. Este acuerdo también limita los recursos que puedan restringir la imposición de daños

punitivos. Usted entiende que está renunciando a sus derechos constitucionales de que las disputas se resuelvan en un tribunal judicial ante un jurado, y en lugar de ello acepta el uso del arbitraje vinculante. Consulte las secciones “Arbitraje vinculante” y “Limitaciones de recursos en la Evidencia de Cobertura” para obtener más información.

Usted puede obtener una segunda opinión Usted y/o su médico puede solicitar una segunda opinión a ser facilitada por un profesional de atención médica debidamente cualificado si:

• Usted cuestiona la idoneidad o necesidad de los procedimientos quirúrgicos recomendados.

• Usted cuestiona un diagnóstico o plan de cuidado para una condición que presenta un riesgo de muerte, pérdida de una extremidad, pérdida de la función corporal o incapacidad substancial, incluyendo, una condición crónica grave.

• Si las indicaciones clínicas no son claras o son complejas y confusas, se duda de un diagnóstico debido a resultados de pruebas conflictivos o el profesional médico tratante no puede diagnosticar la condición y el miembro solicita un diagnóstico adicional.

• Si el plan de tratamiento en curso no está mejorando su condición médica dentro de un período de tiempo apropiado dado el diagnóstico y plan de cuidado, y usted solicita una segunda opinión sobre el diagnóstico o continuación del tratamiento.

• Usted ha intentado seguir el plan de cuidado o ha consultado con el proveedor inicial sobre inquietudes significativas sobre el diagnóstico o plan de cuidado.

Si usted o su médico tratante solicita una segunda opinión, se proporcionará una autorización o denegación tan pronto como sea posible. Cuando su condición es tal que enfrenta un riesgo inminente y grave para su salud, incluyendo, sin limitaciones, el potencial de perder la vida, una extremidad u otra función corporal mayor, o una demora que podría perjudicar la capacidad del miembro de recobrar su funcionamiento máximo, la segunda opinión será autorizada o denegada de forma oportuna en relación a la naturaleza de su condición, sin exceder las 72 horas después de recibir la solicitud en la medida de lo posible.

Para obtener más información sobre la segunda opinión, puede contactar al departamento de Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.

Conocer lo que está cubierto Estas son algunas de las formas en las que determinamos lo que está cubierto:

Verificamos si es “médicamente necesario” La necesidad médica es más que simplemente una indicación del médico. “Médicamente necesario” significa que su médico recetó un producto o servicio por una razón médica importante. Puede ser para ayudar a evitar una enfermedad o

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condición médica o para revisar si tiene una. También puede ser para tratar una lesión o enfermedad.

El producto o servicio:

• Debe cumplir con el estándar habitual de los médicos • Debe ser del tipo apropiado, en la medida apropiada, por

el tiempo apropiado y para la parte apropiada del cuerpo • Debe ser reconocido por ser de beneficio para el síntoma

en particular • No puede recetarse para la comodidad del miembro o

del médico

• No puede ser más costoso que otro servicio o producto que sea igualmente eficaz

Solamente los profesionales de la medicina pueden decidir si un tratamiento o servicio no es médicamente necesario. No recompensamos a los empleados de Aetna por negar una cobertura. En ocasiones, la necesidad médica la determinará un grupo de médicos. Esos grupos pueden utilizar recursos diferentes de los que nosotros utilizamos.

Si denegamos una cobertura le enviaremos a usted y a su médico una carta. La carta explicará cómo apelar esta negación. Usted tiene el mismo derecho a apelar si es un grupo de médicos el que deniega la cobertura. Usted puede llamar a Servicios al Miembro para pedir una copia gratis de los criterios que utilizamos para tomar decisiones de cobertura. También puede visitar www.aetna.com/about/ cov_det_policies.html para leer nuestras políticas. Los médicos pueden escribir o llamar a nuestro Departamento de Supervisión del paciente si tienen alguna pregunta. Comuníquese con Servicios al Miembro por Internet o al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para obtener la dirección y números de teléfono apropiados.

Usted puede evitar facturas inesperadas. Revise sus documentos del plan para ver qué está cubierto antes de recibir la atención médica. ¿No puede encontrar sus documentos del plan? Llame a Servicios al Miembro para hacer una pregunta específica o para que le envíen una copia por correo postal.

Estudiamos la tecnología médica más reciente Para ayudarnos a decidir lo que es médicamente necesario, revisamos la evidencia científica publicada en las revistas médicas. Esta es la misma información que utilizan los médicos. También nos aseguramos de que el producto o servicio esté alineado con la forma en que los médicos, que normalmente tratan la enfermedad o lesión, la utilizan. Nuestros médicos pueden utilizar recursos reconocidos nacionalmente como MCG (anteriormente Milliman Care Guidelines).

También revisamos la tecnología médica más reciente, incluyendo medicamentos, equipo e incluso tratamientos para la salud mental. Además, vemos formas nuevas de utilizar las tecnologías anteriores. Para tomar decisiones, podemos:

• Leer revistas médicas para informarnos sobre la investigación. Queremos saber cuán seguro y efectivo es.

• Ver lo que otros grupos médicos y gubernamentales dicen al respecto. Esto incluye la Agencia Federal para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica.

• Preguntar a los expertos. • Averiguar con qué frecuencia se ha usado y qué éxito

ha tenido. Publicamos nuestras decisiones en nuestros Boletines de la política clínica.

Publicamos nuestros hallazgos enwww.aetna.com

Después de decidir si un producto o servicio es médicamente necesario, redactamos un informe al respecto. El informe se llama Boletín de la política clínica (CPB).

Los CPB nos ayudan a decidir si aprobamos una solicitud de cobertura. Es posible que su plan no cubra todo lo que nuestro CPB considera médicamente necesario. Cada plan es diferente, así que revise sus documentos del plan.

Los CPB no tienen la intensión de aconsejarlo a usted o a su médico en lo que se refiere a su atención. Solo su médico puede aconsejarlo y brindar tratamiento. Hable con su médico sobre cualquier CPB relacionado con su cobertura o condición médica.

Tanto usted como su médico pueden leer nuestros CPB en nuestro sitio de Internet en www.aetna.com. Puede encontrarlos en “Individuals & Families”. ¿No tiene acceso a Internet? Llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Solicite una copia de un CPB para un producto o servicio en particular.

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Derechos y responsabilidades del miembro Conozca sus derechos como miembro Usted tiene muchos derechos legales como miembro de un plan médico. También tiene muchas responsabilidades. Usted tiene el derecho de sugerir cambios en nuestras políticas y procedimientos. Esto incluye nuestros derechos y responsabilidades del miembro.

Algunos de sus derechos se listan a continuación. También publicamos una lista de derechos y responsabilidades en nuestro sitio de Internet. Visite www.aetna.com/ individuals-families/member-rights-resources.html para ver la lista. También puede llamar a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación para pedir una copia impresa.

Tomar decisiones médicas antes de su procedimiento Una “última voluntad médica” indica a sus familiares y médicos qué hacer cuando usted mismo no se los puede decir. No necesita tener una última voluntad médica para recibir atención médica. Pero sí tiene el derecho a redactar una. Los hospitales pueden preguntarle si tiene una última voluntad médica cuando lo admiten en el hospital.

Existen tres tipos de última voluntad médica:

• Poder notarial: nombra a la persona que usted quiere que tome decisiones médicas por usted.

• Testamento en vida: indica el tipo y la cantidad de atención médica que desea recibir.

• Orden de no resucitar: indica que no desea recibir resucitación cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja de latir, ni ser intubado si deja de respirar.

Usted puede crear una última voluntad médica de varias formas:

• Pídale al médico un formulario para redactar su última voluntad médica.

• Redacte usted mismo sus deseos. • Obtenga un formulario en las oficinas estatales o legales

del envejecimiento o en el departamento de salud local. • Coordine con un abogado para redactar su última

voluntad médica. • Cree una última voluntad médica utilizando programas de

computadora diseñados para este propósito. Fuente: American Academy of Family Physicians. Advanced Directives and Do Not Resuscitate Orders. Enero de 2012. Disponible en http://es.familydoctor.org/familydoctor/es/ healthcare-management/end-of-life-issues/ advance-directives-and-do-not-resuscitate-orders.html. Consultado el 12 de enero de 2015.

Infórmese sobre nuestros programas de gestión de la calidad Nos aseguramos de que su médico le proporcione atención médica de calidad a usted y a su familia. Para informarse más sobre estos programas visite el sitio de Internet www.aetna.com. Ingrese “commitment to quality” (compromiso con la calidad) en la barra de búsqueda. También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar una copia impresa. El número sin cargo se encuentra en su tarjeta de identificación de Aetna.

Protegemos su privacidad Consideramos que su información personal es privada. Nuestras políticas nos ayudan a proteger su privacidad del uso ilegal. Cuando decimos “información personal” nos referimos a la información que puede identificarlo como persona, así como a su información financiera y de salud.

La información personal no incluye lo que está disponible al público. Por ejemplo, cualquiera puede averiguar lo que cubre su plan médico. Tampoco incluye informes que no lo identifiquen a usted.

Resumen de la Política de privacidad de Aetna Cuando es necesario para su atención o tratamiento, el funcionamiento de los planes médicos u otras actividades relacionadas, utilizamos la información personal dentro de nuestra empresa, la compartimos con nuestras afiliadas y podemos compartirla con:

• Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales u otras personas encargadas de su cuidado

• Otras aseguradoras • Proveedores de suministros • Agencias de gobierno • Administradores de terceros (TPA) (esto incluye los

patrocinadores del plan y/o empleadores) Estas partes también deben mantener la privacidad de su información tal como lo requiere la ley.

Algunas de las ocasiones en las que podemos usar su información personal son:

• Pago de reclamos • Toma de decisiones sobre qué cubre el plan • Coordinación de los pagos con otros aseguradores • Evaluación de la calidad • Actividades para mejorar nuestros planes • Auditorías

Consideramos que estas actividades son clave para la operación de nuestros planes. Cuando la ley lo permite, usamos y divulgamos su información personal de las formas explicadas anteriormente sin su permiso. Nuestro aviso de privacidad incluye una explicación completa de las formas en que usamos y divulgamos su información. También explica cuándo necesitamos su permiso para usar o divulgar su información.

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Tenemos la obligación de permitirle acceder a su información. Si usted considera que hay un error u omisión en su información personal, puede solicitar que se cambie. Debemos completar su solicitud en un plazo razonable. Si no estamos de acuerdo con el cambio, usted puede presentar una apelación.

Para obtener más información sobre nuestro aviso de privacidad o si desea recibir una copia, llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación o visítenos en www.aetna.com.

Todos pueden recibir atención médica Nosotros no tomamos en consideración su raza, discapacidad, religión, sexo, orientación sexual, salud, origen étnico, credo, edad ni origen nacional al darle acceso a la atención médica. Los proveedores de la red tienen la obligación legal de hacer lo mismo.

Tenemos la obligación de cumplir con estas leyes:

• Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964• Ley de Discriminación por Edad de 1975• Ley sobre estadounidenses con Discapacidades• Leyes aplicables a las personas que reciben fondos

federales• Todas las demás leyes que protegen sus derechos a recibir

atención médica

Cómo usamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla Usted decide si desea decirnos su raza, origen étnico e idioma preferido. Mantendremos la privacidad de esa información. La utilizamos para mejorar su acceso a la atención médica. También la utilizamos para servirle mejor. Vea “Protegemos su privacidad” para obtener mayor información sobre cómo utilizamos y protegemos su información privada. También vea “Todos pueden recibir atención médica”.

Regístrese como donante de órganos, ojos y tejidos Más de 12.3 millones de personas en California están registrados como donantes de órganos, ojos y tejidos. Sin embargo, sólo el 39 por ciento de la población del estado elegibles se ha registrado. Hay más de 123,000 personas en la lista de espera de trasplantes de órganos a nivel nacional, y más de 22,000 personas en California. Desafortunadamente, 22 personas mueren cada día esperando un órgano que nunca se hizo disponible. La necesidad de donantes de órganos es crítica.

Un único donante podría ayudar a salvar hasta 50 personas que necesitan órganos o tejidos. En California, el consentimiento (en primera persona o de la familia) se da en aproximadamente el 80 por ciento de los casos en los que el paciente cumplía con los criterios para la donación. La idoneidad médica para la donación se determina en el momento de la muerte.

Si usted desea ayudar a salvar vidas, por favor, tome las siguientes medidas:

1. Indique su interés de ser un donante de órganos y tejidos.Regístrese con el Departamento de vehículosmotorizados (DMV) o en Internet endonatelifecalifornia.org.

2. Llame a Done Vida California al 1-866-797-2366 parasolicitar un folleto gratuito sobre la donación.

3. Lo más importante es hablar de su decisión de ser undonante con sus familiares y seres queridos.

Done Vida California se enorgullece de asociarse con las cuatro organizaciones de obtención de órganos del estado; Donor Network West, Lifesharing, One Legacy y Sierra Donor Services para cumplir con nuestra misión de salvar vidas, inspirando a las personas a inscribirse en el registro de donantes de órganos, ojos y tejidos estatal.

Datos básicos sobre la donación de órganos • La decisión de ser donante de

órganos no afecta la calidad de laatención médica que recibirá.

• La donación no desfigura el cuerponi interfiere con los planesfunerarios, incluyendo los serviciosde ataúd abierto.

• Todas las religiones principalesapoyan o permiten la donación deórganos, ojos y tejidos.

• Toda persona, independientementede edad o historial médico, puedeinscribirse en el “Donate LifeCalifornia Registry” (Registro deDone Vida California).

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Los planes de beneficios médicos son ofrecidos por Aetna Health of California, Inc.

Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso previo. Aetna no proporciona atención ni garantiza el acceso a servicios médicos. Si bien se cree que la información presentada es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios.

Aetna se compromete a la acreditación por el National Committee for Quality Assurance, NCQA (Comité Nacional para el Control de la Calidad) para demostrar su compromiso con la mejora continua de la calidad y cumplimiento de las expectativas del cliente. Encontrará un listado completo de los planes médicos y su estatus NCQA en el sitio de Internet del NCQA en http://reportcard.ncqa.org.

Para refinar su búsqueda, sugerimos que busque en estas áreas:

1. Health Insurance Plans (planes de seguro médico): para los planes médicos HMO y PPO, y

2. Physician and Physician Practices (médicos y prácticas de los médicos): para los médicos reconocidos por el NCQA en las áreas de conexiones de la práctica médica, conexiones de la práctica médica-atención del paciente centrado en el hogar, cuidado cardíaco/derrame cerebral, diabetes y práctica de especialidad centrada en el paciente. Los proveedores, en todos los ámbitos, logran este reconocimiento a través del envío de datos que demuestran que están proporcionando atención médica de calidad. El programa constantemente evalúa las medidas clave que fueron definidas y probadas detenidamente en relación con una atención mejorada, por lo tanto, el reconocimiento de los proveedores por NCQA está sujeto a cambios.

Consulte “Other Reports on Health Care Quality” (otros informes sobre la calidad de la atención médica) en el menú desplegable para las Managed Behavioral Healthcare Organizations, para la acreditación para la salud del comportamiento y Credentials Verifications Organizations, para las certificaciones de credenciales.

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Si usted necesita que este material se traduzca a otro idioma, comuníquese con Servicios al Miembro al 1-888-982-3862.

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