informaciÓn al beneficiario sis -...

INFORMACIÓN AL BENEFICIARIO SIS

Es el responsable de pagar por las atenciones de salud que se brindan en los establecimientos de salud del

Ministerio de Salud.

¿Qué realiza el SIS?

¿Qué principios tiene?

PRESTADOR

USUARIO

Brindan servicios de salud y facturan al

asegurador

FUNCIÓN ASEGURADORA

FUNCIÓNPRESTADORA

FUNCIÓNRECTORA

Que proteja a todos los peruanos, especialmente a los que más lo necesitan

Que los servicios de

salud se brinden con

calidad y llegue a todos los peruanos

Contratan servicios de salud y pagan al

prestador del servicio

SIS

MINSA

¿Cuál es la función del MINSA, SIS y establecimientos de salud?

Componentes de Aseguramiento

Subsidiado o Gratuito

¿Para quienes está dirigido?

Sin límite deedad

Gratuito

Población en situación de PobrezaExtrema y Pobreza.

Población que no cuenta con ningún tipo de seguro de salud.

NIÑOS0 - 9 años

¿Qué etapas de la vida incluye el SIS Gratuito?

ADULTO MAYOR60 a más años

ADOLESCENTE10 - 19 años

ADULTOS20 – 59 años

¿Dónde Afiliarse al SIS?

• Puesto o Centro de Salud más cercano al domicilio.

• Campañas de afiliación por bolsones de pobreza.

PRESENCIAL

Gratuito

Modalidades de Afiliación

¿Cómo Afiliarse al SIS?

Acudir al EESS

Presentar los requisitos de

afiliación

Aplicar la Evaluación

Socioeconómica

Procesar la información en

Sistema

Pasos para afiliarse al SIS Gratuito

No Pobre

Pobre Pobre Extremo

DeterminaCategorías

A B C

Llenar y Firmar la ficha de

afiliación

No tener otro seguroPresentar DNI u otro documento

Individual o

Familiar

Vigencia 3 años

VigenciaIndefinidaFESE

FESE: Ficha de Evaluación Socio Económica

Socioeconómica

DemográficaGeográfica

Potenciales beneficiarios

Variables de la

metodología SISFOH

Visita domiciliaria

FESE

Revocatoria de FESE

Con tu realidadpersonal/familiar

Casos de carácter especial

Informe social

Incongruencia

Nueva categoría de

FESE

Revocatoria de FESE

Solicitar Realizarán

Emite Considera variables exógenas

Revoca FESE

Tipos de Afiliación al SIS Gratuito

Indirecta: Aplican FESE

Niños Adolescentes

Adultos Adultos Mayores

VíctimasViolac. DDHH

MujeresVíc. AQV

Víctimas de la Violencia Política

1980-2000

Poblac. alto Andina y dispersa

de la Amazonía

Población distritosDel quintil I /Crecer

OSB Lustradores de Calzado

AgentesComunitarios

NiñosWawa Wasis

IndultadosInocentes

Personasalbergadas

PersonasIndigentes

Directa: No Aplican FESE

Grupos Focalizados

• Club de madres01

• Comedor popular02

• Vaso de Leche03

• Wawa wasi04

• Lustrador de calzado05

CÓDIGOS

• Indultados inocentes06• Víctimas de violación de

los DDHH - CDH07• Mujeres víctimas de

esterilizaciones forzadas08• Víctimas de conflicto

armado09• Agentes comunitarios10• Población alto andina11

CÓDIGOS

Grupos Focalizados

• Población dispersa de la Amazonía12

• Niño / Wawa wasis13• Personas en situación de

albergue14• Personas indigentes15• Grupo no focalizado99*

CÓDIGOS

Grupos Focalizados

Indultados Inocentes acusados

injustamente de delitos de terrorismo

Personas inocentes, liberadas al comprobarse que estuvieron injustamente privadas de su libertad por error judicial.

Ley Nº 26655 del 15 de agosto 1996, crea Comisión encargada de proponer al

Presidente de la República la concesión de indulto a personas condenadas por delitos

de terrorismo y traición a la patria

AcreditaMinisterio de Justicia

Incorporados al SIS DS. Nº 002-2002-JUS 14/01/2002

Víctimas de violación de

derechos humanos

Personas que sufrieron violación a sus derechos humanos que con motivo o en razón del conflicto

armado interno que vivió el país entre mayo de 1980 y noviembre de 2000 haya sufrido actos u omisiones que violan normas del derecho internacional de los derechos humanos y que además recurrieron a la

Comisión Interamericana de Derechos Humanos para la solución de sus casos, al amparo del comunicado

conjunto suscrito el 22/02/2001 entre el Estado Peruano y la referida comisión.

AcreditaMinisterio de Justicia

Incorporados al SIS DS. Nº 005-2002-JUS 25/02/2002

Mujeres afectadas por las intervenciones anticonceptivas

quirúrgicas (AQV)

Personas en las que se aplicó la anticoncepción quirúrgica sin los requisitos, exigencias y cuidados necesarios, violentando la libre voluntad de las personas. Buscando una meta o que responda a determinados intereses a efectos de reducir tasas de crecimiento poblacional reduciendo la tasa de fecundidad, como fue la política

de población de 1996 al 2000 en el Perú. Reconocida por el Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional, como delito de

lesa humanidad por ser un acto inhumano que causó graves sufrimientos y/o atentados contra la salud mental física sexual y

reproductiva de mujeres y hombres, cometidos de manera generalizada y sistemática.

Acuerdo de Solución Amistosa caso CIDH Nº 12.191 CIDH. Perú firmó el Estatuto de Roma el 07/12/2000.

El instrumento fue ratificado por nuestro país el 10/12/2001, mediante DS. 079-2001-RE

AcreditaDefensoría del Pueblo

Víctimas de violencia

política ocurrida en los años del

1980 - 2000

El informe de la Comisión de la Verdad y Reconciliación Nacional (CVR) considera víctima a “todas aquellas personas o grupos de personas que con motivo o en razón del conflicto

armado interno que vivió el país entre mayo de 1980 y noviembre de 2000, hayan sufrido actos u omisiones que violan normas del derecho internacional de los derechos

humanos (DIDH) “

SecuestroAsesinatoReclutamiento forzadoTorturaViolación sexual

Desaparición forzadaAbsueltos inocentesEjecución de extrajudicialDetención arbitraria y violación al debido procesoHeridas, lesiones o muerte en atentados violatorios al derecho internacional humanitario

Víctimas de violencia política ocurrida en los años del 1980 -

2000

Defensoría del Pueblo

Secretaria Ejecutiva de la Comisión de Seguimiento para la

Paz, Reparación Colectiva y Reconciliación Nacional adscrita

al Ministerio de Justicia.

Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (FONCODES)

Gobiernos Regionales de Huancavelica, Ayacucho, Cusco y

Apurímac

Acredita

¿Dónde Atenderse por el SIS?

Niveles de los establecimientos de salud

Instituto especializadoHospital Nacional

Hospital RegionalHospital de Apoyo

Centros de SaludPuestos de Salud 1

2

3

4

5

6

Definición de Términos

Emergencia

Es toda situación que se presenta en forma imprevista, violenta o súbita que pone en peligro la vida de una persona,

lo cual es determinado por el médico del establecimiento.

RM. 751-2004/MINSA

Urgencia

Es toda situación que se presenta en forma imprevista que requiere de atención

médica inmediata, pero que no existe riesgo inminente de muerte.

RM. 751-2004/MINSA

Hoja de Referencia

“Es un documento otorgado por un establecimiento de salud que permite el

traslado de un paciente de un establecimiento de salud a otro más

especializado y de mayor capacidad para su atención o examen de diagnóstico”

Pasos para la atención

REQUISITOS DE ATENCIÓN

DNI u otro documento

Ficha de afiliación

Los establecimientos

de salud se encuentran

impedidos de exigir requisitos adicionales a los previstos, bajo

responsabilidad

Gratuito

Hoja de Referencia

En caso de serreferido a un

establecimiento de mayor nivel

Requieres atención de

salud Acude al centro o puesto de salud

Identifícate como usuario SIS

Solicita turno por consultorio

Espera turno por consultorio

Pasa a consultorio externo

Serás examinado por profesional

El profesional te orientará

Recibe órdenes de exámenes de apoyo

al diagnóstico

Acude al laboratorio

Prepárate para la toma de la muestra y/o

procedimiento

Espera respuesta de exámenes

Regresa a consultorio

Recibe receta médica

Te orientarán

Pasa a farmacia y recoge medicinas

Sigue indicaciones del profesional de salud

Usuario

Pasos de la Atención por

Consulta Externa


salud Acude al centro o puesto de salud


Solicita turno por consultorio

Espera turno por consultorio

Pasa a consultorio

Serás examinado por el profesional


Recibe órdenes de exámenes de apoyo

al diagnóstico

Acude a laboratorio

Prepárate para la toma de la muestra y/o procedimiento

Espera la respuesta de los exámenes

Regresa a consultorio

Te orientarán

Entregarán hoja de referencia si enfermedad

es compleja

Sigue indicaciones de profesional

Usuario

Atención por Consulta y Referencia


saludAcude al Hospital

Te informan si la enfermedad está cobertura por SIS y serás

registrado

Pasa a consultorio

Serás examinado


Recibe las órdenes de exámenes de apoyo al diagnóstico y/o

procedimientos

Prepárate para toman de la muestra o procedimiento

Espera la respuesta de los exámenes

Regresa al consultorio

Recibe la receta médica

Pasa a farmacia y recoge las medicinas

Sigue las indicaciones del profesional

Presenta tu Hoja de referencia


Solicita turno y espera la atención

Culmina atención que motivó referencia

Emitirán la contrareferencia

Acude al laboratorio

Usuario

Atención por Consulta

Externa en hospital de referencia

Requieres atención de salud

de emergenciaAcude a un Hospital

del MINSA

Pasa a consultorio de emergencia / Form.

atención

Serás examinado por el profesional de

turnoParalelo a la atención tus

familiares deberán identificarte como usuario SIS

Te brindarán atención de emergencia

Serás trasladado a fin de que realicen exámenes de apoyo

al diagnóstico y/o procedimientos especiales

Te prepararán para la toma de exámenes y/o

realización de los procedimientos

Esperarás los resultados de los

exámenes

Serás reevaluado con los resultados de los

exámenes

Indicarán un nuevo tratamiento de ser

necesario

Pasarás a UCI u hospitalización dependiendo

de tu estado de salud

Usuario

Atención de Emergencia

Esquema de beneficios de los Componentes de Aseguramiento

LISTADO PRIORIZADO

NO LISTADO PRIORIZADO

EXCLUSIONES

CONSULTA EXTERNA EMERGENCIA HOSPITALIZACIÓN

TRASLADOS DE

EMERGENCIASEPELIO

Servicios

Medicamentos e insumos

Exámenes de Apoyo al diagnóstico

Procedimientos especiales

COBERTURA DEL SIS GRATUITO SEGÚN ETAPA DE VIDA

( ) Cobertura del Seguro Subsidiado o Gratuito. Sin límite de edad.

( ) No está en la cobertura del Seguro Subsidiado - Gratuito.

• Las gestantes tienen cobertura completa excepto las exclusiones específicas.

LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES

SANITARIAS• Acciones costo efectivas

basadas en evidencia.• Paquete preventivo

promocional• recuperativo, rehabilitación. • Protege a las personas en

todas • sus etapas de vida.• PAQUETE BASICO


• Enfermedades comprendidas en el Anexo Nº 02

• Otras enfermedades que no están en el Anexo Nº 02

EXCLUSIONES• Enfermedades de baja

incidencia que no forman parte de la cobertura del SIS

Niños-adolescentes-adultos y adultos mayores Focalizados / “gestantes”

Gratuito

LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES

SANITARIAS• Acciones costo efectivas

basadas en evidencia.• Paquete preventivo promocional• recuperativo, rehabilitación. • Protege a las personas en todas • sus etapas de vida.• PAQUETE BASICO


• Enfermedades comprendidas en el Anexo Nº 02

EXCLUSIONES• Enfermedades de baja

incidencia que no forman parte de la cobertura del SIS

Adultos y adultos mayores no focalizados

Gratuito

Listado priorizado de intervenciones sanitarias

Intervencionesde

recuperación

Intervenciones de

rehabilitación

Intervenciones preventivas

LPIS

Subsidiado

A. Intervenciones preventivas

Inmunizaciones en niños y adultos según las normas del MINSA.

Atención integral del niño (crecimiento y desarrollo, nutriciónlactancia materna) y adolescente*, según normas del MINSA.

Prevención de caries (diagnóstico, curetaje y aplicación de flúor).

*Salud reproductiva (consejería y planificación familiar) segúnnormas del MINSA.

Control prenatal del embarazo.

Detección de trastornos de la agudeza visual y ceguera en niños.

1

3

4

5

6

2

* D.S. Nº 003-2008-SA

A. Intervenciones preventivas

Detección de problemas en salud mental

Atención para la detección precoz de neoplasia (mama, cuellouterino, próstata).

*Detección, consejería, prevención de enfermedades infecciosasque afecten el curso normal de la gestación y el estado nutricionalde los niños menores de 5 años, según normas del MINSA.

*Evaluación del estado nutricional y consejería nutricional.

Suplemento de micronutrientes para niños menores de 5 años ygestantes según normas del MINSA.

8

10

11

12

9

Detección, consejería, prevención de infecciones de transmisiónsexual y VIH-SIDA según las normas del MINSA7

* D.S. Nº 003-2008-SA

Atención del recién nacido (normal y complicado) y prematurez.

Recuperación de trastornos de la agudeza visual en niños (sóloincluye estrabismo y catarata), en adolescentes, adultos y adultosmayores (solo catarata).

Atención del parto y puerperio complicado.

Diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas.

Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda yparasitosis.

Atención del parto y puerperio normal.

1

3

4

5

6

2

B. Intervenciones recuperativas

Diagnóstico y manejo de lesiones traumáticas de tejidos blandos(curación y suturas).Diagnóstico y tratamiento de esguinces, luxaciones y fracturas deextremidades.

Atención quirúrgica desde primer nivel de atención, que incluyeoperación de labio leporino y paladar hendido en niños.

Diagnóstico y tratamiento de las emergencias médicas y quirúrgicas,hasta su estabilización y/o hasta por un período de 30 días.

8

10

11

12

9

Diagnóstico y tratamiento de enfermedades infecciosas ytransmisibles.7


Condiciones médicas agudas aparato digestivo (no oncológico).

Trasplante Renal para todas las etapas de vida.14

*Diagnóstico y tratamiento de enfermedades carenciales en niños,adolescentes y gestantes.13

* D.S. Nº 003-2008-SA


Actividades de rehabilitación de fracturas o esguinces en el primernivel de atención.1

C. Intervenciones de rehabilitación

Resolución Jefatural Nº 149-2008/SIS

Asma bronquial.Enfermedades benignas de la mama.Infección urinaria.Litiasis urinaria.Enfermedad inflamatoria pélvica.Infecciones de la piel.Blefaritis y orzuelo.Chalazión.Conjuntivitis.

EpilepsiaColelitiasisSíndrome de espalda dolorosaFractura de columna y pelvisDespistaje de diabetes mellitusDespistaje de dislipidemiaCaries Dental.Neoplasias (hasta un monto igual o menor a 1.5 UIT).

ANEXO Nº 02: Incluidas dentro del NO LPIS

EXCLUSIONES ESPECIFICAS (subsidiado y semisubsidiado) CIE-10

Secuela de enfermedades infecciosas y parasitarias B91 - B94

Parálisis cerebral y otros síndromes paralíticos G80 - G83

Complicaciones de la atención médica y quirúrgica no clasificadas en otra parte T80 - T88

Secuelas de traumatismo, envenenamientos y de otras consecuencias de causas extremas.

T90 -T98 Excepto T95 y T96* (*en niños

y adolesc.)

Lesiones auto inflingidas X60 - X84

Agresiones X85 -Y09

Complicaciones de la atención médica y quirúrgica Y40 - Y84

Cirugía profiláctica, estética o cosmética, atención por procedimientos de rehabilitación, donantes de órganos, personas en contacto en servicios de salud para procedimientos no realizados, convalecencia.

Z40 - Z48; Z50 - Z54 Excepto Z50.1 y Z51

Implantes, injertos, dispositivos prótesis y dependencias de máquinas y otros. Z95 - Z99; Excepto Z96, Z98

Secuelas de causas externas de morbilidad y de mortalidad Y85 - Y89

Atención fuera del territorio Nacional

DS.

Nº 0

04-2

007-

SA y

RM

. N° 2

77-2

008/

MIN

SA.

Exclusiones del SIS

Alto Costo LPIS (2.5 a 5.0 UIT)

REPORTE MAGNÉTICO

Trámites para la atención

Alto Costo NO LPIS (2.5 a 5.0 UIT)

Caso especial

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN

AUTORIZACIÓN

Consolidado semanal

Niños, adolescentes ygestantes.

Adultos focalizados

Adultos No focalizados que no estén en estado de

Emergencia. Casos con estancia

mayor a 30 días.

MENOS O IGUAL A 2.5 UIT

MAS DE 2.5 UIT Y MENOS O IGUAL A 5

UITMAS DE 5 UIT

LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS

(LPIS)

* Niños, adolescentes, gestantes, adultos

focalizados y adultos no focalizados

Comunicar a ODSIS los casos de Alto Costo

Requiere autorización de CASO ESPECIAL

* Niños, adolescentes, gestantes y adultos

focalizados

Requiere autorización de Atención de Alto Costo

(solicitar a ODSIS 72 hras. antes de superar monto)


* Adultos no focalizados (Con enfermedades dentro del

anexo N° 02)

* Adultos no focalizados (Con enfermedades que no

están en el anexo N° 02)

EXCLUSIONES* Niños, adolescentes,

gestantes, adultos focalizados y adultos no

focalizados

Atenciones de emergencia con estancia mayor a 30 días

* Niños, adolescentes, gestantes, adultos

focalizados y adultos no focalizados


ATENCION DIRECTA

ATENCION SEGÚN COSTO

POBLACIONCOBERTURA


NO LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS

(NO LPIS)



Trámites para la atención

Trámite: Casos especial y Alto costo – NO LPIS

Solicitud

Expediente de autorización

Ficha de Afiliación

Informe Médico Costos

de atención diagnóstico sustento del

plan de trabajo y procedimientos de ayuda

Diagnóstica.

nombre, diagnóstico, tratamiento y/o

procedimiento y monto

Informe Médico:

Solicitud:

Para Casos Especiales adicionar:

Autorización de enfermedad de alto costo (en NO LPIS > 5 UIT) ó

Constancia de comunicación de enfermedad de alto costo a la ODSIS (en LPIS>5 UIT)

¿Como se tramita el Sepelio?

Reciben el beneficio

Afiliados Inscritos

Lugar donde se tramita el beneficio de sepelio

LUGAR DE FALLECIMIENTO LUGAR DEL TRÁMITE

Falleció fuera de hospital ó en el domicilio. Puesto o centro de salud donde se afilió el paciente.

Falleció en un establecimiento de salud -hospital. Establecimiento donde falleció

EXCEPTO LUGAR DEL TRÁMITEEn el caso de que los familiares pagaranpor el servicio de sepelio sin el certificadode beneficio de sepelio.

Puesto o centro de salud donde se afilió el paciente.

Gratuito

Recaba el certificado de beneficio de sepelio e inicia el trámite

• Persona registrada comobeneficiario de sepelio enla ficha de afiliación.

Plazo para tramitar el

beneficio de sepelio

¿Qué puede incluir el beneficio de sepelio?

Ataúd o cajón

Capilla ardiente

Traslado al cementerio Nicho

Monto de reconocimiento del beneficio de sepelio

ESCALA MONTO MÁXIMO OTORGADO (S/.)

ESCALA 1 S/. 700

ESCALA 2 S/. 1.000

a) Zona Urbana: mínimo 4 controles prenatales verificables

b) Zona Rural: mínimo 2 controles prenatales verificables

c) Se exceptua el mínimo controles en zonas altoandinas y poblaciones dispersas.

a) Mínimo 3 controles prenatales verificables.

CONDICIONES

Asegurados e Inscritos fallecidos mayores de 01 mes de edadhasta los 10 años de edad.

Asegurados e Inscritos fallecidos mayores de 10 años de edady menores de 65 años o más según componente.

ESCALA EXCEPCIONAL

Natimuertos entre 28 Sem. de edad gestacional y reciénnacidos fallecidos durante el primer (01) mes de edad. Lamadre debe de acreditar:

S/. 350

Componente Subsidiado o gratuito:

Componente Semisubsidiado:

Trámite de sepelio

N° REQUISITOS ENTIDAD QUE LA EMITE1 Solicitud dirigida al Establecimiento de Salud correspondiente. Agencia Funeraria

2 Ficha de Afiliación o desglosable del Formato de Inscripciónoriginal.

Afiliado / Familia

3 Certificado del beneficio de sepelio (Anexo 1) Establecimiento de Salud

4Formato de atención, con la información registrada quecorresponda a la situación del asegurado fallecido.

Establecimiento de Salud

5Copia del Certificado de defunción o de necropsia en los casosque corresponda y acta de defunción emitida por laMunicipalidad correspondiente.

Médico / Municipalidad

6

Copia del Documento de identidad del asegurado o inscritofallecido (DNI, Partida de Nacimiento, Partida de Bautismo,certificado de haber nacido vivo o Certificado de supervivenciaexpedido por autoridad competente o Certificado deInscripción expedido por RENIEC que acredite al fallecido) quepermita la identificación del fallecido.

Afiliado / Familia / RENIEC / Municipalidad / Iglesia / establecimiento de salud / Policia, según cortresponda

Gratuito

N° REQUISITOS ENTIDAD QUE LA EMITE

7

Comprobantes de pago (Factura, Boleta de Venta) que acredite elpago de los gastos de sepelio emitidos a nombre de la UnidadEjecutora o de la persona autorizada, especificado en la Ficha deAfiliación. En caso ocurra el fallecimiento en zonas rurales en quelos proveedores de estos servicios (artesanos ebanistas ocarpinteros) no emitan los comprobantes de pago, podránpresentar una Declaración Jurada con todas las generales de ley dela persona natural o proveedor (nombres y apellidos, ONI ydirección) hasta por un importe máximo del 10% de la UIT vigente.

Funeraria / persona natural que brinde servicio

8Los natimuertos, el Certificado de Defunción Fetal, copia de laFicha de afiliación de la madre y la ficha de inscripción al SIS delnatimuertos.

Familiares

9Declaración jurada de conformidad del servicio funerario suscritopor la persona autorizada declarada en la ficha de afiliación (Anexo2).

Familiares

Trámite de sepelio

Gratuito

Acudir a la unidad de Seguros

Identificar al paciente fallecido como afiliado o inscrito al SIS

Recabar el certificado de beneficio de

sepelio

Seleccionar una funeraria

Brindar a la funeraria los requisitos del

trámite de sepelio

Recibir el beneficio de

sepelio

Firmar la conformidad del servicio funerario

Pasos para solicitar el beneficio de sepelio

Gratuito

Situaciones en las que no se brinda el beneficio de Sepelio

1.

Accidentes de tránsito ocasionado por un tercero debidamenteidentificado. Excepto, cuando no proceda la cobertura del SOATen el accidente de tránsito y es pobre o extremo pobre,acreditado con la copia del parte policial correspondiente.

2.Haber participado activamente en actos de violencia (Peleas,pandillaje y actos delictivos).

3. Suicidio.

Gratuito

Gasto prestacional

MEDICAMENTOS

ANALISIS DE LABORATORIO

RADIOGRAFIAS

PROCEDIMIENTOGasto

Variable

SIS

Gasto prestacional

HONORARIOSMINSA

HOTELERIA

LAVANDERIASERVICIOS GENERALES

ALIMENTACIONGasto Fijo

Si no respetan tus derechos comunícate connosotros:

ODSIS y Sede Central.Telf. 463-2222 218-216-215.www.sis.gob.peCorreo electrónico: [email protected]ínea Gratuita de INFOSALUD: 0800 - 10828

“CONOCE TUS DERECHOS DEFIENDE TU SALUD”

informaciÓn al beneficiario sis -...

Documents