Infecciones protésicas: identificación y manejo

Dr. Guzmán RuizMedicina InternaHospital Santa Bárbara, PuertollanoFebrero 2012

INTRODUCCIÓN

Se trata de un problema infrecuente, pero de gravedad y de incidencia creciente. No debería exceder el 1% en cirugía de cadera y el 2% en la de rodilla1-3. Para la artroplastia de revisión el doble. Supone un problema con gran morbilidad y mortalidad de hasta un 2-7%, sobretodo para mayores de 80 años. Además se ha cuantificado el coste adicional de la artroplastia en 50.000 US$.Los factores de riesgo identificados son4:

Infección superficial postoperatoria (OR 36), Clasificación operatoria NNIS (National Nosocomial Infection

Surveillance) >2 (OR 4) Concomitancia con neoplasia (OR3) Artroplastias previas en la articulación (OR 2) DM, obesidad, A. Reumatoide, corticoterapia, ITU concomitante (sólo en

estudios univariantes)4-8

Se ha demostrado que el uso de antibióticos perioperatorio reduce la incidencia de infección. El efecto de una dosis única de antibióticos es similar a múltiples dosis siempre que el efecto sea activo desde el principio de la intervención hasta el cierre de la herida9

PATOGENIA

Los gérmenes más frecuentemente implicados en estas infecciones son los estafilococos10:

75% cocos G+: 25% S. Aureus, 35% SCN 10-15% BGN, enterobacterias y P. Aeruginosa 10-15% cultivos negativos

Las prótesis pueden ser colonizadas por pequeñas colonias (<100 UFC/gr) de gérmenes que forman una película de polisacáridos (biofilm), que protege a los gérmenes de la acción de los antibióticos10. Estos biofilm se crean en unos 7 días y limitan la penetración de antibióticos; reduce entre diez y mil veces la efectividad del antibiótico11. No obstante existen determinados antibióticos con mejor penetración según el tipo de germen:

Mejor penetración (S. aureus): fluoroquinolonas12, rifampicina, macrólidos, clindamicina y linezolid

Mejor penetración (BGN): fluoroquinolonasLa bacteriemia por S. aureus tiene un riesgo de implante en prótesis del 26% para cadera y hasta 50% en rodilla según un estudio pequeño13.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los síntomas comunes de la infección protésica incluye dolor, fiebre, inflamación local y/o la presentación de una fístula en la articulación.La clasificación más aceptada de las infecciones protésicas atiende al momento de presentación de la infección respecto a la cirugía de implante10, 14. Existen principalmente la clasificación de Zimmerli y la de Tsukayama que reproducimos:

I: Cultivo positivo intraoperatorio. 5%. II: Infección protésica temprana (menos de un mes tras implante). 35%.

A.Superficial; B. Profunda. Dolor de inicio brusco, inflamación, fiebre. Celulitis y fístulas. Se suele producir durante la implantación de la prótesis y suelen ser gérmenes agresivos: S. aureus y BGN

III: Infección aguda hematógena (en cualquier momento tras el implante). 10%. infección de piel, respiratorio, dental e ITU

IV: Infección tardía crónica (más de un mes tras el implante). 50%. Movilización de prótesis, dolor articular persistente (diagnóstico diferencial con fallo de implantación). Se producen durante la implantación de la prótesis, pero con gérmenes algo menos agresivos: SCN y P. acnes

DIAGNÓSTICO

Actualmente ningún test es confiable al 100%15, ni existen criterios aceptados11 para realizar el diagnóstico. Sólo la suma de datos clínicos, determinaciones analíticas, pruebas de imagen y microbiología llevan al diagnóstico correcto16

Test de laboratorio: Recuento leucocitario: inespecífico PCR y VSG17. La PCR se normaliza en unas semanas18. Confiere un valor

predictivo positivo (VPP) de 75%, un valor predictivo negativo (VPN) de 99%.. Una PCR <10 y VSG <30 confiere un alto VPN. Existen datos a favor de valoraciones repetidas de PCR19 y en contra, ya que un artículo apunta que las PCR repetida no predijo con precisión el fracaso del tratamiento y las determinaciones seriadas podrían no ser beneficiosas20

IL-6: En un artículo de revisión y metanálisis sobre los marcadores inflamatorios, la exactitud de los marcadores de inflamación evaluados, representada con una odds ratio de diagnóstico fue de 314 para IL-6, mientras que para PCR y VSG fue de 13.1 y 7.2 respectivamente21. En nuestro medio (Gerencia de Área de Puertollano) la prueba está disponible para casos puntuales justificados, pero no para una utilización rutinaria de cribado

Recuento de leucocitos sinoviales >1700/mm3 ofrece una sensibilidad (S) del 94%; y una especificidad (E) del 88%; ó > 65% neutrófilos (S: 97%, E:98%)22

Anatomía patológica: La obtención de una muestra congelada intraoperatoria, tomando como positivo muestra con más de 10 granulocitos por campo a un aumento de x400 tiene como rendimiento: S 67%; E 93%, VPP 67%, VPN 93. Esto está sujeto a una variabilidad interindividual e interobservador. Este método demostró detectar infección oculta durante la revisión de la artroplastia de rodilla, pero no fue útil para la de cadera23. La variabilidad interobservador es grande, y el grado de inflamación con células inflamatorias puede variar considerablemente entre muestras del mismo paciente, incluso entre secciones de tejido individual10

Microbiología. Las distintas pruebas microbiológicas son:

Gram de líquido sinovial/tejido periprotésico: S:97%;E: 26% Realizar aspirado articular17: S:90%; E: 95% (sin antibióticos)

Cultivo de tejido periprotésico o sinovial en quirófano en tres muestras14, 17 ofrece una S 66% y E 99.6%24. Se aconseja la toma de un total de 6 muestras intraoperatorias, procurando evitar las muestras procedentes de lavados por tener escasa sensibilidad18.

Cultivo de exudado de fístula: poca fiabilidad, salvo si la fístula es reciente y se obtiene aislamiento de S. aureus24.

Obtener muestras durante desbridamiento o cirugía, pero otros se muestran contrarios a la toma de muestras rutinarias14

Los gérmenes causantes de una infección periprotésica pueden no detectarse en tejidos adycentes a la prótesis, y pueden estar adheridos a la prótesis gracias a los biofilms. Para la obtención de una muestra adeciada se puede realizar sonicación del implante. Esta técnica tiene una S 78,5% y E 98,8%. Esta técnica no está con frecuencia disponible, y existe un riesgo considerable de contaminación durante el proceso25.

Se considera confirmatorio: observación intraoperatoria de signos macroscópicos de infección periimplante, los estudios histológicos para visualización directa de leucocitos y aislamiento de bacterias en muestras quirúrgicas apropiadas

Radiografía simple: No son pruebas ni sensibles ni específicas. El estudio seriado tiene sentido sólo si han transcurrido 6 meses de la intervención. Los datos radiológicos sugestivos son:

Radioluminiscencia de la interfase cemento-hueso >2 mm26, Osteolisis periprotésica y Modificaciones de los elementos del implante. Se aprecian doble contorno y

migraciónEl aflojamiento aséptico puede mostrar alteraciones similares, pero no tan precozmente. Las prótesis no cementadas pueden movilizarse sin repercusión radiológicaEcografía articularPara la detección de colecciones abscesificadasArtrografía:Útil para detectar movilización protésica, pseudobursa y abscesosMedicina Nuclear Su principal utilidad es la diferenciar en una articulación dolorosa una infección de un aflojamiento aséptico. Las técnicas de imagen de medicina nuclear no se afectan por la presencia de material protésico y son la opción actual de imagen para los casos dudosos de infección protésica27, aunque su uso no está libre de controversia. Algunos opinan que lo más probable es que retrasen el diagnóstico, aunque se puede utilizar para casos dudosos en los que no haya previsión de reintervenir17. Se propone In111+Tc 99m SPECT/TC28. El Tc99 ofrece alta sensibilidad, pero poca especificidad. No es valorable durante el primer año14. El PET ofrece baja especificidad y el PET-FDG tiene sensibilidad del 82%; especificidad 86%29

En nuestro medio se realiza gammagrafía planar o SPECT si hay dudas de localización y gammagrafía con leucocitos marcados con Tc14

TAC y RNM:En la infección protésica su uso limitado por los artefactos que provocan los implantes y por ello son de dudosa recomendación17

TAC: Buena diferenciación de tejido sano/enfermo. Útil para la detección de derrames articulares, fístulas, abscesos, erosión ósea e hiperlucencia periprotésica18.

RNM: Sólo en implantes no ferrimagnéticos como los de titanio o tantalio10. Ofrece mayor resolucion para las anormalidades de los tejidos blandos

TABLAS DE CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y ALGORITMO

En un artículo de SG Guilieri propone esta definición de caso30:1. Fístula conectada con espacio articular (detección por artrografía o

intraoperatoria)2. O dos de los siguientes:

a. Cultivo positivo de tejido intraoperatorio o aspirado articularb. Neutrfilos en muestras de tejidoc. Signos de infección clínicos y de laboratoriod. Datos radiológicos de infección

Por otro lado Zimmerli propuso un método diagnóstico basado en un Score (0-20 puntos), siendo la ausencia de infeccion puntuacion <514. Este método diagnóstico comparado con histología, microbiología y seguimiento, mostró una sensibilidad del 85%, especificidad del 96%, VPP 92%, VPN 92%

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

El objetivo es eliminar la infección conservando la integridad funcional y aliviar el dolor. Para ello es indispensable identificación de los microorganismos responsables y valorar la idoneidad de quitar la prótesis. Para conseguir el objetivo se exige una actuación combinada medicoquirúrgica (cirujanos ortopedas y especialista en enfermedades infecciosas), y las líneas generalmente aceptadas con las siguientes:

Infecciones precoces (<3 meses) o hematógenas agudas: desbridamiento y retención de prótesis

Infecciones crónicas: recambio en uno o dos tiempos de la prótesis Antibioterapia específicamente dirigida por cultivo y antibiograma durante largo

tiempoLa precocidad terapéutica es un elemento decisivo para salvar la artroplastia31. Un estudio determinó que el único factor de riesgo para la falta de respuesta al tratamiento en el modelo de regresión logística multivariante fue la presencia de S. aureus (OR 11,9)32

DesbridamientoPlantear si la infección se ha manifestado en menos de tres semanas tras el implante de la prótesis. Requisitos:

• Implante sin aflojamiento• Partes blandas poco dañadas• Diagnóstico de infección es claro• Germen sensible a antibióticos orales• Aceptación del paciente de antibioterapia largo plazo

El tratamiento IV es de 2 a 4 semanas y continuar VO según PCR. Curativo en 25-33%33

Recambio en un tiempoColocación de una segunda prótesis en el mismo tiempo quirúrgico en que se retira la infectada. Permite un fácil reimplante y recuperación funcional más rápida. Tasas de curación de 80%10.Indicado en los siguientes casos33:

Buenas condiciones quirúrgicas locales Organismos poco virulentos Problemas para tolerar una segunda intervención

Recambio en dos tiemposRetirada inicial de la prótesis, colocación de un espaciador34 impregnado de antibióticos, antibioterapia IV 6 semanas, retirada de espaciador y colocación de prótesis. Frecuentemente el intervalo entre la resección y la reimplantación de la prótesis suele ser de unas 6 semanas en Norteamérica, que es algo más que la práctica europea35, aunque no está estandarizado. Dejar 2 semanas sin antibióticos antes de la colocación de prótesis a fin de obtener muestras para cultivo10. Es el procedimiento más usado. Tasa curación ≈90%; para cadera36-38 y rodilla36, 39, 40.En una revisión quirúrgica, tras una infección, se recomienda suspender antibioterapia 2 semanas antes de la colocación de una prótesis17, y referente a la profilaxis

perioperatoria debería sustituirse por tratamiento empírico que debe ser iniciado una vez hayan sido recogidos los cultivos18 y pueden ser suspendidos si los cultivos son negativos. Si al reimplantar hay cultivo positivo: tratamiento antibiótico IV 6 semanas..La tasa de recidiva está entre el 0.6 y 8.3%36, 41-43. Existe un artículo en el que la reimplantación extremadamente retrasada (media 222 días) ofrece mejores resultados, pero esto no ha sido contrastado36 [otro artículo dice que más de 6 meses no ofrece ventajas]De elección en:

• Infecciones con tejidos dañados• Presencia de pus y fístulas• Microorganismos de difícil erradicación

Artrodesis de rodilla o retirada de prótesis de cadera sin reimplantación (cadera de Girdlestone)La retirada de la prótesis sin reimplantación (cadera de Girdlestone o artrodesis de rodilla) deben ser procedimientos evitables, aunque deben ser procedimientos a considerar si ha habido dos o más episodios de infección protésica14.La fusión de la articulación en la rodilla se realiza mediante la colocación de fijadores externos o internos44. Excelente control del dolor, mal resultado funcional. Indicado en pacientes con10:

Mala cobertura dérmica o tejido inadecuado para proporcionar una artroplastia funcional

Infecciones por gérmenes resistentes a antibióticos o con infecciones recurrentes Inmunodeprimidos graves Pacientes ya en uso activo de antibioterapia IV Pacientes en los que la artroplastia no ofrece ningún beneficio funcional

Tratamiento supresor de larga duraciónSe mantiene la prótesis y el objetivo es controlar los síntomas clínicos más que erradicar la infección. La duración del tratamiento antibiótico es indefinida, y su cese se asocia con recurrencia de la infección en los primeros 4 meses45.En esta estrategia de tratamiento no se requiere rifampicina, y dependiendo de los hallazgos microbiológicos, se pueden utilizar cotrimoxazol o tetraciclinasA considerar en los casos:

La cirugía está contraindicada, Coexistencia de enfermedad grave, No necesidad de prótesis por inmovilidad, o El paciente rechaza procedimientos quirúrgico

AmputaciónÚltimo recurso si la infección está descontrolada y existe riesgo vital

AntibioterapiaNo existe un estándar de uso de antibióticos, y hay controversias sobre el régimen de administración y la duración de su uso46. Puede ser tratamiento supresor o curativo. Se propone tratamiento global para prótesis de cadera de 3 meses y de rodilla de 6 meses10,

12, 47, aunque regímenes de tratamiento más cortos (menos de 3 meses) podrían ser

eficaces48-50. Algunos autores proponen que la decisión de suspender los antibióticos se deben hacer con la normalización de la PCR51, pero existen algunos datos en contra de este proceder52. Para el caso de estafilococos la rifampicina es un fármaco que combina actividad bactericida anti gérmenes que se adhieren a superficie, que sean de crecimiento lento y productores de biofilm12, 53, 54, pero no debe administrarse en solitario por la rápida aparición de resistencias55. La utilización de un tratamiento ambulatorio de larga duración con cotrimoxazol parece ser una alternativa efectiva al tratamiento clásico medicoquirúrgico (Antibioterapia intravenosa de larga duración y desbridamiento quirúrgico o recambio en uno o dos tiempos) de prótesis infectadas por estafilococos resistentes con multirresistenciaSobre la antibioterapia empírica, está indicada en sepsis (casos raros) o situación demasiado inestable para esperar resultados de cultivos. Siempre tras toma de muestras para cultivoEs preferible demorar la antibioterapia a que se haya obtenido material de cultivo (aspiración sinovial, desbridamiento o retirada de prótesis)Para los casos con cultivo negativo (7%)56:

Usar antibióticos anti Gram+ y Gram-. Vancomicina/Cefazolina con Ciprofloxacino. Las tasas de curación son similares a las cultivos positivos.

Recambio en 2 tiempos: 6 semanas de tratamiento parenteral antes de la colocación de la nueva prótesis Se pueden utilizar vías centrales o periféricas de larga duración para manejo

ambulatorio Zimmerli propone que la duración de la antibioterapia antes de la implantación

depende del microorganismo causante. Si el patógeno es susceptible a antibióticos con eficacia anti organismos adherentes a superficie, 2-4 semanas de tratamiento son adecuados. De otra manera un pretratamiento de 6 semanas se prefiere. De 2 a 4 días antes de la reimplantación se suspenden antibióticos para obtener muestras de biopsia14. Durante el procedimiento se toman 3 muestras para cultivo y 3 para anatomía patológica.

Se propone tratamiento global para prótesis de cadera de 3 meses y de rodilla de 6 meses10, 12, 47.

Tras desbridamiento con retención de prótesis No está bien estandarizado 6-8 semanas tratamiento parenteral Tratamiento supresor (meses-años) Estafilococos: rifampicina+ciprofloxacino 3-6 meses Otra propuesta: tratamiento IV 2-4 semanas seguido de tratamiento oral y un

tratamiento total de 3 meses en pacientes con prótesis de cadera y 6 meses para los de rodilla

Resultados generalmente malos (40% éxito) 33, 40

SEGUIMIENTO: 2 años por las recidivas14

Adecuación del tratamiento30

1. Tratamiento adecuado: 3 ó más meses, uso de agentes adecuados de antibioterapia, duracion del tratamiento IV 2 semanas, uso de agentes orales con buena biodisponibilidad, uso de antibióticos eficace para gérmenes que se puedan adherir a superficie

2. Tratamiento parcialmente adecuado: duracion de tratamiento entre 2 semanas y 3 meses, duracion de tratamiento IV menos de 2 semanas

3. Tratamiento inadecuado4. No hubo tratamiento

CRITERIOS DE CURACION30

• Falta de signos y síntomas de infección• PCR <10 ó VSG <20• Ausencia de datos radiológicos de infección

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA DURANTE LA COLOCACIÓN DE LA PRÓTESISLa profilaxis antibiótica es la infusión de antibióticos previos a la colocación de una prótesis y su mantenimiento entre 24 y 48 horas después. Han probado su efectividad y ha reducido tasas de infección57, 58. La primera dosis debe ser inmediatamente antes de la cirugía. Se suele utilizar cefazolina o cefuroxima. Para el caso de alergia a betalactámicos bien vancomicina bien clindamicina58. Si se está en una zona con SAMR prevalente se utilizará vancomicina59.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA FRENTE A LA PRÓTESIS YA COLOCADALa Asociación Americana de Cirujanos Ortopedas recomiendan que se considere la administración de profilaxis antibiótica previa a cualquier procedimiento invasivo que pueda causar bacteriemia (procedimientos dentales, urológicos y otros de carácter médico o quirúrgicos) en pacientes con colocación de prótesis total, especialmente si uno o más de los siguientes factores de riesgos está presente: inmunodepresión/inmunosupresión, inmunosupresión inducida por radiación, pacientes con comorbilidades (p.e.: diabetes, obesidad, tabaquismo), colocaciones previas de prótesis articulares, malnutrición, hemofilia, infección por VIH, diabestes insulindependiente y neoplasia47.

TABLAS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Y ALGORITMO

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