UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALAFACULTAD DE CIENCIAS MDICASCENTRO UNIVERSITARIO METROPOLITANO CUM-UNIDAD DIDACTICA FARMACOLOGIADRA. MONICA ROSALES SALAN

INFECCIONES OPORTUNISTAS ENVIH/SIDA

GRUPO B4200310496Diana Fatima Ramrez Aguilar

200540753Karla Estefana Enrquez Samayoa

200610036Fabian Alberto Hass Gonzales

200618431Camilo Ebensperger Contreras

200710249Enma Beatriz Alonzo Guerra

200710414Marco Tulio Garcia Davila

200710435Carlos Manuel Almorza Motta

200717704Maria Andrea Cabrera Alvarado

200717757Brenda Licet Prez Lpez

200721193Walter Fermn Loaiza Chajn

200842099Milton Estuardo Figueroa Rodas

200842213Stephanie Marie Lucas Gonzalez

200910128Miriam Patricia Calderon Perez

200910139Yorgi Abraham Ordoez Salgado

200910233Alejandra de Jess Felipe Andrino

200910290Mara de los Angeles Girn Reyes

201021407Doris Betsab Rivera Marroqun

201021595Maynor Arturo Vides Vsquez

Guatemala, Abril 2013

INTRODUCCIN

Las personas con un sistema inmunitario sano pueden estar expuestas a ciertos virus, bacterias o parsitos y no tienen reaccin a ellos, pero las personas que viven con elVIH / SIDAse enfrentan a amenazas graves para la salud de lo que se conocen como "infecciones oportunistas". Estas infecciones se llaman "oportunistas" porque se aprovechan del sistema inmunolgico debilitado, y pueden causar enfermedades devastadoras.

LasInfecciones oportunistasse presentan cuando el sistema inmune del paciente est debilitado. La mayora de las infecciones oportunistas que amenazan la vida ocurren cuando el recuento de Linfocitos T CD4 es inferior a 200 clulas/mm3. Las infecciones oportunistas son la causa ms comn de muerte en personas con VIH / SIDA.

Uno de los objetivos del tratamiento del VIH es reducir el riesgo de contraer infecciones oportunistas. La terapia antirretroviral puede ayudar mediante el aumento de su nmero de clulas CD4, lo que ayudar a protegerse de infecciones oportunistas.

INDICE

1. Infecciones Vricas 1.1 Virus del Papiloma Humano1.2 Hepatitis B1.3 Hepatitis C1.4 Herpes Virus Tipo 1 y 21.5 Cytomegalovirus1.6 Influenza A (H1N1)2. Infecciones Bacterianas2.1 Sfilis2.2 Tuberculosis2.3 Salmonella2.4 Pseudomona Aeruginosa2.5 Campylobacter Jejuni2.6 Mycobacterium Avium Complex2.7 Staphylococcus Aerus2.8 Streptococcus Pneumonie3. Infecciones Fngicas3.1 Candidiasis3.2 Neumonia por Pneumocystis Jiroveci3.3 Coccidiomicosis3.4 Cryptococus Neoformans3.5 Aspergilosis3.6 Histoplasmosis4. Infecciones Parasitarias 4.1 Toxoplasmosis4.2 Cryptosporidiosis

INFECCIONES OPORTUNISTAS EN PERSONAS CON VIH/SIDA

1. INFECCIONES VRICAS

1.1 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

El Virus del Papiloma Humana (VPH) ha sido claramente relacionado con el cncer cervicouterino (CaCu). En 1993, los CDC incluyeron al CaCu invasor como criterio diagnstico de SIDA. La prevalencia de VPH en las mujeres infectadas con el VIH es el doble de las mujeres no infectadas y adems, en mujeres con prcticas sexuales de alto riesgo tambin es mayor. El curso de las lesiones por VPH en la mujer con infeccin por VIH es ms acelerado y agresivo, por lo que no debe de retardarse la atencin y vigilancia especializada en pacientes con lesiones malignas y precursoras. (3)

Las mujeres VIH positivas presentan con mayor frecuencia ADN de VPH de cualquier tipo, VPH 16 o 18, o ms de un tipo de VPH que las pacientes VIH negativas. Las pacientes VIH positivas con ADN VPH tienen mayor probabilidad de tener NIC (Neoplasia Intraepitelial Cervical) que las mujeres VIH negativas infectadas por VPH. En esencia, todos los estudios han descrito una proporcin mucho mayor (de hasta 10 veces) de NIC en mujeres VIH positivas comparadas con los controles. Un estudio realizado por Maiman observ que el 39% de las pacientes VIH positivas con citologas normales tenan NIC.

Los CDC (Centers for Disiase Control and Prevention) recomiendan actualmente que todas las mujeres VIH positivas se realicen un frotis de Papanicolau, si es normal, se debe repetir en 6 meses y despus anualmente mientras siga siendo normal. Si el primero frotis muestra inflamacin severa con clulas escamosas reactivas, el fotis debe repetir en 3 meses. En las pacientes con ASCUS (Clulas escamosas atpicas de significacin indeterminada) o cualquier grado de LIE (Lesiones Intraepiteliales Escamosas), parece justificable una colposcopa.Las pacientes VIH positivas no slo tienen un mayor riesgo de NIC. La gravedad de la enfermedad parece relacionada con la funcin de las clulas T. Las pacientes VIH positivas con NIC tienen recuentos absolutos de clulas T y proporciones T4:T8 de aproximadamente la mitad que aquellas pacientes VIH positivas sin NIC. Wright describi, en la evaluacin de 398 mujeres VIH positivas y 357 mujeres VIH negativas, que la NIC estaba asociada independientemente con infecciones por VPH, infeccin por VIH, recuento de linfocitos T CD4 positivos menor de 200 y edad mayor de 34 aos. Johnson describi que la mitad de las pacientes con recuentos de CD4 menores de 200 estaban infectadas con VPH 18, y que este subtipo es detectable en el 19% de todas las pacientes VIH positiva.En cuanto a hombres al igual que en la displasia y el cncer cervical, la infeccin anal por el VPH es un importante factor de riesgo para la neoplasia intraepitelial anal y el cncer anal.Las manifestaciones clnicas precoces son con frecuencia ginecolgicas, como las infecciones crnicas por levaduras, enfermedad inflamatoria plvica, verrugas genitales herpes. Es un hecho que la inmunodeficiencia predispone al desarrollo de neoplasias.

PREVENCIN/TRATAMIENTOEn la actualidad, el mejor tratamiento de la infeccin por el VPH es la prevencin. Por tanto, el control ginecolgico peridico, especialmente en la poblacin de mujeres VIH +, es muy importante. Es esencial como parte del examen ginecolgico practicar una inspeccin externa y la biopsia de toda lesin sospechosa, ya que la neoplasia vulvar intraepitelial tambin es ms prevalente entre las mujeres VIH + (2).

A toda mujer VIH + se le debera practicar una citologa cada 6 meses en el primer ao del diagnstico de la infeccin por el VIH y, si es normal, una cada ao. Si la citologa es anormal (ASCUS, LSIL o HSIL), se debera practicar una colposcopia y biopsia de las lesiones. El uso combinado de la citologa cervical y las tcnicas moleculares en una poblacin de riesgo, como es la infectada por el VIH, puede ayudar a aumentar la eficacia del cribado de la enfermedad cervical por el VPH.

* Algoritmo de exploracin ginecolgica para mujeres infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana positivo cuando se dispone pruebas moleculares de deteccin del virus del papiloma humano (VPH) y de citologa convencional (prueba de Papanicolaou).El uso de las tcnicas moleculares debera estar recomendado en los casos siguientes: a) en pacientes infectadas por el VIH con citologa cervical negativa, pero con historia clnica de riesgo para adquirir la infeccin por el VPH; b) en los casos donde el resultado citolgico sea un ASCUS, y c) en el control posconizacin.

El tratamiento de las HSIL y del carcinoma in situ es la conizacin cervical. La conizacin cervical es una intervencin quirrgica que consiste en la extirpacin de una parte del cuello del tero en forma de cono, cuya finalidad puede ser tanto diagnstica como teraputica. Este tratamiento suele ser menos eficaz y presenta una mayor recurrencia entre las mujeres VIH + respecto a las mujeres VIH. Es probable que los mrgenes de reseccin puedan estar infectados por el VPH (2, 3). Por otro lado, la neoplasia vulvar intraepitelial debe tratarse, ya que el riesgo de progresin a neoplasia invasiva no es despreciableMuchas mujeres VIH+, especialmente aquellas con un recuento bajo de clulas CD4, podran no eliminar las verrugas con las terapias estndar. Quizs se necesiten diversos tratamientos. Investigadores de la Universidad de Manchester indicaron en la revista Antiviral Therapy que el medicamento llamado Lopinavir utilizado en el tratamiento del VIH es capaz de eliminar las clulas del virus del papiloma humano causante del cncer cervico uterino. Para que el tratamiento con el antirretroviral funcione en pacientes afectados por VPH, el Lopinavir debe ser administrado en dosis de hasta 10 y 15 veces ms elevadas en comparacin con las que se aplican a personas con VIH/sida.La forma ms efectiva de aplicar la terapia es a travs de un gel o crema vaginal, indicaron los expertos en la publicacin. El Lopinavir es un inhibidor de proteasa, recomendado en adultos a dosis de 400 mg de lopinavir + 100 mg de Ritonavir tres cpsulas cada 12 horas. En nios se recomienda: 7 a < 15 kg: 12 mg/kg de lopinavir/3 mg/kg de ritonavir cada 12 horas. 15 a < 40 kg: 10 mg/kg de lopinavir/2,5 mg/kg de ritonavir cada 12 horas. > 40 kg: 400 mg de lopinavir/100 mg de ritonavir cada 12 horas.Efectos adversos: intolerancia gastrointestinal, nuseas, vmitos y diarrea. Astenia, hepatitis, pancreatitis, elevacin de las transaminasas, hiperglucemia, hiperlipidemia y lipodistrofia. En los pacientes hemoflicos aumenta los episodios de sangrado. (4)

1.2 HEPATITIS B

El compromiso heptico y biliar en el SIDA es un fenmeno relativamente frecuente, especialmente en estadios avanzados de inmunosupresin, en especial en pacientes con linfocitos CD4 < 200 mm3. La hepatitis viral crnica es muy prevalente en esta poblacin y puede adquirir connotaciones particulares en cuanto a presentacin clnica e historia natural de la enfermedad. Cerca del 90% de personas infectadas con VIH muestran evidencia serolgica de exposicin al virus de la hepatitis B (VHB). La infeccin por VIH de los linfocitos CD4 conlleva a una disminucin de la inmunidad celular, la cual juega un papel decisivo en la patognesis del virus de la hepatitis B, ya que los linfocitos T citotxicos son responsables por la lisis de los hepatocitos infectados por el VHB al ocurrir reconocimiento inmunolgico, lo cual deriva en una inflamacin del hgado, proceso llamado hepatitis. (5)

La hepatitis B es una enfermedad causada por el virus de la hepatitis B (VHB). El VHB no es un virus citoptico, lo que significa que no causa dao directo a los hepatocitos. Lo que ocurre es que el sistema inmunolgico reacciona atacando al virus, y sto suele provocar inflamacin y dao del hgado. Sin embargo, el VHB puede causar dao al material gentico dentro de las clulas del hgado, pudiendo eventualmente desarrollar cncer de hepatico, que al igual que la hepatitis, puede ser mortal.

El VHB se parece al VIH en cuanto a las formas de transmisin: por contacto sanguneo y contacto sexual. Sin embargo, los niveles en la sangre del VHB son mucho mayores que los del VIH o que los del virus de la hepatitis C, lo que hace que la transmisin en ciertas situaciones sea ms probable como lo es en el caso del parto vaginal en el cual la madre contagia al hijo. Los nuevos tratamientos antivirales con anlogos nuclesidos (lamivudina, famciclovir) usados tanto en VIH como en infeccin por HBV, son sin lugar a dudas una opcin teraputica racional y atractiva para el manejo de estos pacientes.Las embarazadas que tienen hepatitis B tambin pueden transmitir el virus al beb, en especial durante el parto.

Los adultos sanos que estn infectados con el VHB tienen menos posibilidades de que la infeccin se vuelva crnica, cuando un adulto VIH positivo se infecta, el riesgo de desarrollar hepatitis B crnica aumenta a casi el 25%. Una serie de informes tambin sugiere que a medida que la enfermedad del VIH avanza, la respuesta inmunolgica del cuerpo contra el VHB se ve afectada hasta eventualmente llegar a desaparecer, acarreando consigo la reactivacin del virus de la hepatitis B que haba estado inactivo, aumentando el riesgo de dao al hgado. Existen informes que indican que las personas infectadas con ambos virus tienen cargas virales de VHB ms altas y ms cirrosis, sin importar el estado de salud del sistema inmunolgico. Tambin hay datos de estudios que sugieren que las personas con VIH y hepatitis B crnica tienen ms del doble de posibilidades de padecer insuficiencia heptica que las personas VIH negativas, lo que implica considerar un trasplante de hgado. Las personas con VIH y hepatitis B crnica corren ms riesgo de desarrollar cncer de hgado que sus pares VIH negativos, debido a la fuerte relacin que existe entre el VHB y el cncer de hgado.

TRATAMIENTO Antes de iniciar cualquier tratamiento, se realizar un estudio sobre el funcionamiento del hgado, as como del recuento de CD4 y de la carga viral.Como norma general, la eleccin de la terapia para la hepatitis B depender del recuento de CD4.Si el recuento de CD4 es inferior a 350 clulas/mm3: se recomienda recibir tratamiento anti-VIH, asi de esta manera la combinacin de frmacos deber ser activa frente al VIH y al VHB al mismo tiempo. La opcin empleada de forma ms general es un comprimido que combina FTC y tenofovir Si el recuento de CD4 est entre 350 y 500 clulas/mm3: Las personas con hepatitis B constituyen uno de los grupos de pacientes en los que resulta ms aconsejable un inicio ms temprano del tratamiento anti-VIH, el cual tendra que utilizarse una accin activa frente a los dos virus. (6)

Un recuento de CD4 por encima de 500 clulas/mm3:

El tratamiento temprano antirretroviral es una posibilidad. Una alternativa es el empleo de frmacos para la hepatitis B que no tengan actividad contra el VIH: interfern pegilado, telbivudina o adefovir. No debera usarse entecavir sin otros frmacos antirretrovirales, porque puede ocasionar resistencias a un frmaco anti-VIH, 3TC (lamivudina, Epivir).

Hepatitis B aguda: por lo general solo requieren antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno y el acetaminofen, hacer reposo y tomar mucho lquido.Slo se recomienda tratamiento para las personas que tienen hepatitis B crnica el cual incluye los siguientes medicamentos:

TRAMIENTODOSISEFECTOS ADVERSOS

Interferon alfa Es importe que el tratamiento se evale despus de 3 meses (12 semanas) de tratamiento. Si la carga viral no ha disminuido considerablemente, en general se abandona el tratamiento, ya que eso indica que no es probable que se alcance una respuesta sostenida.Fatiga, dolores musculares y articulares, fiebre baja y/o escalofros, dolor de cabeza, nuseas y vmitos, irritacin cutnea en el lugar de la inyeccin, prdida de peso, recuento bajo de leucocitos y glbulos rojos, ligera cada transitoria de cabello, irritabilidad, depresin y/o pensamientos suicidas.

Lamivudine Dosis que suele recetarse para el tratamiento anti-VIH: una tableta de 300 mg (o dos de 150 mg) una vez al da.

Adefovir la dosis es mucho ms baja (una pastilla de 10 mg todos los das)Implica un riesgo mucho menor de sufrir efectos secundarios relacionados con los riones.

EntecaviLa dosis de entecavir es de una tableta de 0,5 mg, por da.Si la persona ha tomado Epivir o Emtriva en el pasado y tuviera un VHB resistente a estos medicamentos, la dosis correcta de entecavir es una tableta de 1 mg, por da.

TelbivudineSe cree que telbivudine no tiene actividad contra el VIH. Por lo tanto se emplea como monoterapia para el tratamiento del VHB

1.3 HEPATITIS C

Una va importante de transmisin del VHC es la sangunea, especialmente entre los usuarios de drogas inyectables a los cuales debe aconsejarles que nunca vuelvan a compartir jeringas. Todos los pacientes infectados por el VIH deben realizarse pruebas serolgicas para la deteccin de infeccin por el VHC. Se recomienda la prueba porque algunos pacientes infectados por el VIH estn en mayor riesgo de infeccin por el VHC u VHB, y porque conocer el estado relativo a este ltimo virus es fundamental para la atencin de todos los pacientes infectados por el VIH ya que es necesario determinar la integridad hepatica del paciente debido a que se han asociado hepatitis toxicas por el uso de los frmacos utilizados en el tratamiento del VIH.

Los pacientes con coinfeccin por VIH y VHC tienen una incidencia mayor de enfermedad heptica crnica que los pacientes infectados con VHC solamente y debern ser evaluados para determinar las necesidades de tratamiento.

Es ms, an no se ha determinado cul es la forma ptima de tratar a estos pacientes y muchas personas infectadas por VIH tienen otras afecciones que pueden complicar el tratamiento. (7)

Algunos estudios han mostrado un aumento de la incidencia de la elevacin de enzimas hepticas asociadas al tratamiento antirretroviral de pacientes con coinfeccin por VIH y VHC. Es posible que esta elevacin no requiera modificacin del tratamiento. Por lo tanto, si bien es necesario vigilar cautelosamente las enzimas hepticas, no deber suspenderse la TARGA a los pacientes con coinfeccin.

Sin embargo, algunos pacientes con coinfeccin por ambos virus pueden presentar una reaccin inflamatoria al inicio de la terapia que se asemeja a una exacerbacin de la enfermedad heptica de base.

Consideraciones especiales

NiosA los nios nacidos de madres infectadas por VIH y VHC se les deber realizar una prueba de deteccin de infeccin por VHC. Entre los recin nacidos con infeccin perinatal por VHC, los anticuerpos maternos pueden mantenerse por un perodo de 18 meses y el ARN de VHC puede ser indetectable,por lo cual, las pruebas de deteccin debern hacerse a los 2 aos de edad o despus.

Si es necesario obtener un diagnstico antes de esa edad, habr que determinar la presencia de ARN de VHC en ms de una muestra de sangre del nio obtenido despus del primer mes de edad. La tasa promedio de infeccin por VHC entre los nios nacidos de madres coinfectadas por ese virus y VIH alcanza aproximadamente 15%.

La informacin sobre la historia natural y el tratamiento de la infeccin infantil por virus de la hepatitis C es escasa.

Mujeres embarazadasNo hay consideraciones especiales

TratamientoEl interfern pegilado combinado con ribavirin es el tratamiento estndar para la hepatitis.Cuando se combina Ribavirin con interfern pegilado, aumentan las posibilidades de una respuesta de fin del tratamiento y de una respuesta virolgica sostenida, la respuesta sostenida es menos probable en personas coinfectadas con el VIH y el VHC. En las personas con el VHC (incluyendo las VIH positivas), el xito del tratamiento depende del genotipo del VHC. La terapia ser ms efectiva, cuanta ms alta sea la dosis de ribavirin (al menos 800 mg/da).Efectos Secundrios del Ribavirin : los cuales pueden ser ms severos en personas cero positivas anemia y leucopenia, lo cual representa un desafo para continuar usando una dosis alta para tratar de mantener la carga viral del VHC indetectable.Las personas VIH positivas con hepatitis C es recomendable el tratamiento por un periodo ms largo que las personas que slo tienen el VHC, para las personas con el VIH y el VHC, es mejor continuar el tratamiento por 12 meses.Es importe que el tratamiento se evale despus de 3 meses de tratamiento, si la carga viral no ha disminuido considerablemente, en general se abandona el tratamiento, ya que eso indica que no es probable que se alcance una respuesta sostenida.

1.4 HERPES VIRUS TIPO 1 Y 2ADN bicatenario con simetra icosadrica. (8) Presencia de envoltura. Las infecciones por herpes virus tipo 1 (HSV1) y tipo 2 (HSV2) son comunes, con una seroprevalencia en la poblacin adulta del 80% para el HSV1 y del 21,9% en los de 12 aos en USA. Aproximadamente el 95% de la personas HIV+ son seropositivas para el HSV1 y el HSV2 y el acceso a la TARV no ha modificado dichas cifras (8). El VHS no es una de las infecciones que forman parte del diagnstico oficial de SIDA. Sin embargo, las personas coinfectadas con el VIH y el VHS tienen mayores posibilidades de tener brotes herpticos con mayor frecuencia. Estos brotes pueden ser ms serios y durar ms tiempo que en las personas VIH negativas. (10)Infeccin: La infeccin neonatal puede ser cutnea, diseminada o meningoencefalitis. La infeccin mucocutnea recurrente especialmente en el rea facial (tipo 1) o genital (en especial tipo 2). La infeccin mucocutnea crnica que es particularmente frecuente en la regin perianal en los pacientes con sida o la infeccin diseminada con afectacin visceral en pacientes inmunodeprimidos. Encontramos casos aislados de necrosis retiniana aguda sobre todo en pacientes con sida. (8)Manifestaciones clnicas En piel y mucosas vesculas con base eritematosa, dolorosas. Ubicacin: en cualquier sitio de la piel localizadas o generalizadas, orales, genitales, perirrectales. La cronicidad y severidad de las lesiones es inversamente proporcional al nmero de CD4. La localizacin oral es la que presenta ms frecuentemente el herpes 1, el curso de la enfermedad sin tratamiento suele ser de 7 a 10 das y las lesiones pueden recurrir de 1 a 12 veces al ao. El herpes tipo 2 tiene localizacin preferente genital y perineal. Otras localizaciones: esfago, pulmn, sistema nervioso central (encefalitis), ojos (queratitis, retinopata), pncreas, hgado. (9)Diagnstico de certeza Citodiagnstico de Tzanck, clulas gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares. Inmunofluorescencia (anticuerpos monoclonales). Biopsia con anatoma patolgica. PCR (reaccin de polimerasa en cadena) para lquido cefalorraqudeo. Cultivo viral (diagnstico de certeza). (9)

Tratamiento Herpes genital: 1er episodio famiclovir 250mg/8h oral, valaciclovir 1g/12h oral, de 7 a 10 das. Herpes orolabial: 1er episodio: aciclovir 200mg oral 5 dosis/da por 10 das. Panadizo: aciclovir 200mg oral 5 dosis/da por 10 das. Queratoconjuntivitis: Aciclovir tpico. Proctitis: aciclovir 400mg oral 5 veces al da. Esofagitis y neumona: aciclovir 15mg/kg/da iv. Encefalitis o infeccin neonatal: aciclovir 10mg/kg/8h iv, de 14 a 21 das Enfermedad mucocutnea en inmunodeprimidos: aciclovir 400mg oral 5 dosis/da o 5mg/kg/8h iv, 10 das. (8)Para el herpes simple neonatal, la vidarabina, a dosis de 30mg/kg/da, perfundida durante 12h, 10 das, sigue siendo la pauta recomendada por algunos autores y es igual de eficaz que el aciclovir. La forma mucocutnea diseminada grave y la presentacin neonatal requiere precauciones de aislamiento tipo contacto. En caso de recurrencias frecuentes (ms de 6 episodios por ao) o graves (herpes generalizado, hepatitis, encefalitis) puede realizarse un tratamiento supresivo con famciclovir o valaciclovir 500mg/da oral, durante 1 ao. (8)Consideraciones en la embarazada El diagnstico de las infecciones mucocutneas y viscerales por el HSV es igual que en la no embarazada. (9)El tratamiento de las infecciones viscerales y mucocutneo por el HSV requieren tratamiento supresivo por las frecuentes recadas igual que en la no embarazada. (9)La infeccin por HSV durante el embarazo puede ser transmitida al feto o el neonato, en aquellas mujeres que presentan prdromos lesiones genitales por HSV se recomienda realizar cesrea. (9)1.5 Cytomegalovirus

Lainfeccin por citomegaloviruspuede ser transmitido por la saliva, sangre, semen y otros fluidos corporales. Puede causar enfermedades leves y muchas personas nunca tienen sntomas. Sin embargo, no se salen del cuerpo cuando alguien est infectado con CMV. En los pacientes con VIH y recuentos bajos de CD4 puede causar infecciones en los ojos y el sistema gastrointestinal.

Recuento de linfocitos T CD4: 10 cls/mm3, incremento de las protenas y leve descenso de glucosa, pero el LCR tambin puede ser normal. La PL debe realizarse en todo paciente con manifestaciones de sfilis tarda y tambin se recomienda en infeccin por VIH asintomticos con < 350 de linfocitos T-CD4/mm3. (18)

CONTEO CD4+ < 350 de linfocitos T-CD4/mm3

ESTADIOESTADIO II ASINTOMATICO A2

TRATAMIENTO

Para el tratamiento de la latencia primaria, secundaria, o temprana (menos de 1 ao de duracin) la sfilis (Treponema pallidum):Administracin intramuscular (penicilina G benzatina): Adultos y adolescentes: La dosis recomendada es de 2,4 millones de unidades IM en una sola inyeccin. En pacientes infectados por VIH, algunos expertos recomiendan tratamientos adicionales (por ejemplo, tres dosis semanales de penicilina G benzatina) u otros antibiticos suplementarios, adems de penicilina benzatina, En las mujeres embarazadas, algunos expertos recomiendan una segunda dosis de penicilina G benzatina de 2,4 millones de unidades IM una semana despus de la dosis inicial. Nios: La dosis recomendada es de 50.000 unidade /kg IM, hasta la dosis del adulto de 2.4 millones de unidades en una sola inyeccin. En mujeres embarazadas alrgicas a la penicilina se administra eritromicina (etilsuccinato), 500 mg 4 veces al da, durante 2 semanas por va oral. Al ser las tasas de curacin slo del 90%, en las embarazadas se tratar siempre al recin nacido con penicilina y a la madre con la pauta de doxiciclina despus del parto. Para el tratamiento de la la sfilis latente tarda (ms de un ao de duracin)

Administracin intramuscular penicilina G benzatina): Adultos y adolescentes: 2,4 millones de unidades IM una vez por semana durante 3 semanas consecutivas. Nios desde 50.000 unidades/kg IM, hasta la dosis del adulto de 2.4 millones de unidades, una vez por semana durante 3 semanas consecutivas. Dosis total desde 150.000 unidades / kg hasta una dosis total de 7.2 millones de unidades La pauta recomendada por algunos autores en mujeres embarazadas alrgicas a la penicilina o pacientes que no la toleran es etilsuccinato de eritromicina, 500 mg, 4 veces al da, durante 30 das por va oralPara el tratamiento de la sfilis terciaria o tarda:Administracin intramuscular (penicilina G benzatina): Adultos y adolescentes: 2,4 millones de unidades IM una vez por semana durante 3 semanas consecutivas.

Tratamiento de la neurosfilis o sfilis de los ojos (por ejemplo, uvetis, neuritis ptica o neurorretinitis):Administracin intravenosa (penicilina G potsica o de sodio): Adultos y adolescentes: El CDC recomienda 3-4 millones de unidades IV cada 4 horas durante 10-14 das Nios: El CDC recomienda 1,050.000 unidades /kg IV cada 4-6 horas durante 10 das Administracin intramuscular (penicilina G procana): Adultos y adolescentes: Como alternativa a la penicilina G por va intravenosa, el CDC recomienda 2,4 millones de unidades IM una vez al da en combinacin con probenecid durante 10-14 das (19,20)

2.2 TUBERCULOSIS

La tuberculosis (TB, TBC) es una enfermedad infecciosa ocasionada por una bacteria. Se da en todo el mundo y en la actualidad se puede prevenir y curar.Durante el pasado siglo fue en una de las principales causas de muerte en los adultos, pero el desarrollo de los antimicrobianos y la mejora en las condiciones sociosanitarias hicieron posible una progresiva disminucin de la TB, y de las muertes que ocasionaba, en la mayora de los pases desarrollados. (21)

En los ltimos aos la TB ha vuelto a ser una enfermedad 'de moda' y en la actualidad lo est ms por diversos factores, entre los que destaca la infeccin por el VIH.

Por qu es importante en los VIH +? En las personas infectadas por el VIH existe una alta incidencia de TB ya sea por la reactivacin de una infeccin TB previa o por una infeccin TB primaria. En las personas infectadas por el VIH la TB presenta caractersticas clnicas atpicas con predominio de sus formas extrapulmonares. En las personas infectadas por el VIH existe un bajo nivel de cumplimentacin del tratamiento lo que favorece la aparicin de resistencias adquiridas a las drogas antituberculosas. En la actualidad la TB est causada por Mycobacterium tuberculosis (MT) que es un bacilo aerobio, inmvil, que no forma esporas; su temperatura ptima de crecimiento es a 37 grados, pero es resistente al fro y a la desecacin. Mycobacterium bovis es el otro agente que ocasionaba casos de TB (TB bovina) por ingestin de leche contaminada. (22)

El hombre es su nico reservorio; pero se pueden infectar otros primates y mamferos como los perros y gatos domsticos.El bacilo de la tuberculosis fue descubierto en 1882 por R. Koch (de ah su nombre de bacilo de Koch) a partir de lesiones tuberculosas humanas; dos aos despus fue cultivado por l mismo.

Como se colorean con dificultad con tcnicas de coloracin habituales, su visualizacin al microscopio se realiza usando coloraciones especiales como la clsica de Ziehl-Neelsen (bacilos rojos sobre fondo azul) o la de fluorescencia con auramina-rodamina (bacilos con fluorescencia amarillo-verdosa)

Tuberculosis y VIHLa tuberculosis es el prototipo de infeccin que requiere la inmunidad celular (Th1) para su control y el VIH causa el deterioro funcional progresivo de los linfocitos T CD4 (LTCD4) tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo, con el consiguiente deterioro del sistema inmune celular, lo que permite el desarrollo de la tuberculosis. Es por esta razn que la infeccin por VIH condiciona un riesgo de 7 a 10% de desarrollo de TB por cada ao de vida en un paciente con VIH, comparado con el riesgo de 5 a 10% de desarrollo de TB durante toda la vida en una persona sin VIH. (23)

La tuberculosis es la principal causa de enfermedad y muertes entre personas que viven con el VIH: en torno al 20% de los 1,8 millones de fallecimientos relacionados con el sida que se produjeron en todo el mundo en 2009 estaba asociado a la tuberculosis. La mayora de las personas coinfectadas viven en frica subsahariana. La tuberculosis y VIH tienen un sinergismo mortal.

En los individuos con inmunidad relativamente preservada (linfocitos T-CD4 > 350 cls/mL), las manifestaciones clnicas de TBC son similares a las de los pacientes seronegativos para VIH: compromiso pulmonar predominante, fiebre y sudoracin prolongada, tos y, ocasional expectoracin hemoptoica por ms de dos semanas, radiografa de trax con infiltrados nodulares apicales, con o sin cavernas. En los pacientes con mayor inmunosupresin, los patrones radiogrficos pueden ser de cualquier tipo, incluyendo compromiso intersticial, miliar e incluso imgenes normales, requiriendo diagnstico diferencial con micobacterias atpicas. La TB extra-pulmonar como linfadenitis, pleuritis, pericarditis, meningitis y septicemia, es ms frecuente en los pacientes con infeccin por VIH, por lo que se la debe buscar dirigidamente. En pacientes asintomticos, la TB puede manifestarse como parte del SRI, incluso con slo siete das de TARV.

Tratamiento de Tuberculosis en Pacientes con VHI-SIDALa terapia anti-tuberculosa en el paciente con infeccin por VIH debe ser ms intensiva y prolongada. Las principales modificaciones que se introducen hacen referencia al uso constante, sin excepcin, de cuatro frmacos en la fase de induccin, el cambio de fase bisemanal a trisemanal, con el ajuste respectivo de dosis, y a los tiempos de tratamiento ms prolongados. Estas modificaciones representan una propuesta para ser analizada y difieren de las guas nacionales (24)

Cuadro 1

El tratamiento de la TB en pacientes seropositivos para VIH e inmunocompetentes no difiere y consiste en isoniazida (HIN), rifampicina (RFP), pirazinamida (PZ) y etambutol (ETB) por 50 dosis (2 meses) seguido de HIN y RFP por 32 dosis (4 meses) en la TBC bacilfera. En la TB extra-pulmonar con bacteriologa negativa es similar, con la sola excepcin de ETB que no se usa. Debe recordarse siempre adicionar piridoxina a la HIN y corticosteroides para TBC pericrdica y menngea. (25)

El inicio de TARV debe ser aplazado para luego de la fase de induccin o diaria en el caso de la meningitis tuberculosa. En el paciente en terapia antituberculosa existen situaciones especiales relacionadas a interacciones con la TARV y el creciente fenmeno de resistencia a los frmacos anti-tuberculosos de primera lnea que se sealan en la cuadro 2. Por ltimo, las dosis correspondientes a cada frmaco se indican en la cuadro 3. (25)

Cuadro 2Dosificacin de frmacos de primera lnea utilizados en la tuberculosis.FRMACODOSISNIOSADULTO

Isoniazida Diaria3veces semanal5mg/kg300mg600mg

RifampicinaDiaria/ 3veces semanal10mg/kg600mg

PirazinamidaDiaria25 mg/kg1500mg

EstreptomicinaDiaria15mg/kg1000mg

EtambutolDiaria15mg/kg1200mg

Cuadro 3

2.3 SALMONELLACONTEO CD4ESTADIO VIHPRESENTACINTRATAMIENTO

2 meses: dosis de 7.5-10 mg/kg/da de TMP (37.5-50 mg/kg/dia de SMX) divididas en dos administraciones diarias cada 12 horas.Administracin intravenosa Adultos: 810 mg/kg/dia de TMP (40-50 mg/kg/dia SMX) en 2 a 4 administraciones al da Nios: 8 a 10 mg/kg/dia de TMP (30 a 50 mg/kg/dia de SMX) divididas en 2 a 4 dosis. Las dosis no deben exceder los 15-20 mg/kg/da de trimetoprim

2.4 PSEUDOMONA AERUGINOSACONTEO CD4ESTADIO VIHPRESENTACINTRATAMIENTO

31/L (36)Etapa tarda de la infeccin por VIH (Fase final o de crisis) (36)Temperatura > 38.3C, Antecedente de Lesin Pulmonar, Neutropenia, Catteres Permanentes, Hospitalizacin, Evidencia de Infiltracin en radiografa de trax.Piperacilina-tazobactamIV lenta (mn. 3-5 min) o perfus. IV lenta (20-30 min). Ads. y nios > 12 aos: 2.000/250-4.000/500 mg/6-8 h; habitual: 4.000/500 mg/8 h. (37)Ceftazidima (38)IM profunda/IV (iny. o perfus.). Ads., mayora de infecciones: 1 g/8 h o 2 g/12 h; infeccin grave e infeccin en sujetos con neutropenia: 2 g/8 h 3 g/12 h, Ancianos, mx. 3 g/da. Nios, mayora de infecciones: 30-100 mg/kg/da en 2-3 dosis; infeccin grave: hasta 150 mg/kg/da (mx. 6 g/da en 3 dosis). Neonatos y nios < 2 meses: 25-60 mg/kg/da en 2 dosis.Imipenem (39)Adultos: 500 mg cada 6h(Dosis total/da = 2.0g1 g cada 8h(Dosis total/da = 3.0g)Pacientes peditricos 1.500 g): 12 aos: 2 g/8 h.Nios < 1-2 meses: 30 mg/kg/8-12 h y monitorizacin. Duracin habitual: 7-10 das. Mx.: 2 g/8 h.

2.5 CAMPYLOBACTER JEJUNI

Las personas viviendo con HIV/SIDA tienen cuadros ms graves y mayor frecuencia de localizaciones extraintestinales. Se caracteriza por diarrea acuosa, fiebre, dolor abdominal, calambres y retortijones Sin embargo, los sntomas y signos no son distintos a otras infecciones causadas por otras bacterias, lo que dificulta al mdico el diagnstico. El periodo de incubacin es de 2 a 5 das, pero puede extenderse hasta los 10 das. Se ha observado que el 50% de los pacientes con diarrea es precedida por un periodo febril, malestar generalizado, mialgia, dolor abdominal y fiebre que puede llegar a los 40 C. Es habitual que se presente un periodo prodrmico con fiebre, cefalea, mialgia y malestar general entre 12 y 24 h, antes del inicio de los sntomas.Al inicio de la infeccin la materia fecal es acuosa, pero a medida que progresa la enfermedad sta se torna sanguinolenta con tenesmo, el cual es un sntoma comn.Debido a la progresin de la enfermedad en adultos jvenes, la infeccin por Campylobacter jejuni, presenta un cuadro que se le puede confundir con colitis ulcerosa o enferme dad de Crohn.En la materia fecal puede observarse sangre fresca al tercer da. La diarrea puede oscilar en severidad desde materia fecal blanda hasta lquida o sanguinolenta. Puede haber ms de 10 evacuaciones en el peor da de la enfermedad. El dolor abdominal puede ser de tipo clico que disminuye durante la defecacin. El dolor abdominal severo puede llegar a confundirse con una peritonitis aguda. Ocasionalmente estos pacientes, principalmente adolescentes y adultos jvenes, pueden desarrollar una peritonitis de una apendicitis aguda, pero en la mayora de stos se observa una inflamacin del leon y el yeyuno con adenitis mesentrica. Puede haber complicaciones locales como la colecistitis, pancreatitis y peritonitis.La infeccin tambin puede manifestarse como una colitis aguda con sntomas de fiebre, clicos abdominales y diarrea sanguinolenta, que persiste durante una semana o ms.Se ha documentado que personas deficientes en inmunoglobulinas (Igs), las infecciones por campylobacterias pueden ser prolongadas, severas y recurrentes, con frecuencia desarrollando bacteriemia y otras manifestaciones extraintestinales, tales como lesiones cutneas erisipeloides, osteomielitis. Adems, varias semanas despus de la infeccin, puede aparecer artritis reactiva en personas que portan los antgenos de histocompatibilidad HLA-B27.Las infecciones extraintestinales por Campylobacter como meningitis, osteomielitis y sepsis neonatal son raras, pero se han llegado a observar; se ha reconocido Campylobacter jejuni asociada con pacientes que padecen sndrome de Guillain-Barr.El sndrome de Guillain-Barr es una afeccin autoinmune del sistema nervioso perifrico que produce parlisis flccida aguda. El sndrome se ha llegado a correlacionar a una infeccin previa por Campilobacter jejuni hasta en un 40% de los casos de pacientes con compromiso inmune. (41)

AGENTE ETIOLOGICO RECUENTO DE LINFOCITOS CD4SIGNOS Y SINTOMASENFERMEDAD PRODUCIDATRATAMIENTO.

CAMPYLOBACTER JEJUNI< de 350 CD4/ulLa fiebre va seguida de nuseas (aunque raramente vmitos), dolor abdominal intenso, calambres y diarrea, por este orden. La diarrea puede ser tanto acuosa, como mucosa o incluso sanguinolenta. GASTROENTERITIS GRAVE PERSISTENTE Y DISEMINADA. QUINOLONAS Y/O MACROLIDOS ERITROMICINA ANTIB. ESPECIFCO PARA C. JEJUNI. (CIPROFLOXACINA 500 MG/ CADA 12 HORAS)(HOMBRES, MUJERES Y NIOS)

2.6 Mycobacterium avium Complex

La enfermedad diseminada por Mycobacterium avium Complex (MAC), es un hecho relativamente frecuente en pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Son micobacterias no tuberculosas endmicas, facultativas, de crecimiento lento, no cromgenas, saprofticas ambientales que se encuentran en el suelo, el agua, el polvo, las plantas y en heces humanas y de algunos animales. El modo de transmisin es por inhalacin, aspiracin o ingestin. Presenta cierta resistencia al cloro, por lo que se encuentra comnmente en suministros de agua de casas y hospitales. La mayora de los pacientes presentan fiebre, sudoracin nocturna, prdida de peso, diarrea, hepatoesplenomegalia, anemia y aumento de fosfatasa alcalinas. (42)

Suele ocurrir en estadios avanzados del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (Sida), (estadio IV, Grupo C) especialmente en aquellos pacientes con recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 50 clulas/mm. Los valores de la carga viral para VIH-1, tambin tienen un valor predictivo, ya que se ha demostrado que cifras superiores a 100.000 copias/ml aumentan 3 veces la probabilidad de padecer MAC diseminado. Desde el advenimiento de la terapia antiretroviral de gran eficacia, la incidencia de MAC ha disminuido sustancialmente, sin embargo, aquellos pacientes con bajos recuentos de linfocitos CD4 +, permanecen en riesgo. Las micobacterias suelen ingresar al organismo por va oral, invaden las clulas gastrointestinales y alcanzan los macrfagos, donde se replican y se diseminan hacia el resto del organismo.(43)ProfilaxisClaritromicina: adultos es de 500 mg, 2 veces al da por semana.Nios:aunque existen pocos datos del uso de claritromicina en nios con infecciones producidas por micobacterias, la dosis recomendada sera de 7.5 mg/kg, 2 veces al daAzitromicina: 1200 mg VO semanalmente (44,45)

2.6 Staphylococcus Aerus S. aureus es uno de los principales agentes etiolgicos de infeccin adquirida en la comunidad con VIH/SIDA pudiendo causar desde infecciones cutneas leves hasta infecciones severas y potencialmente fatales. Tambin es un importante agente etiolgico de infeccin intrahospitalaria, causando infeccin de herida quirrgica, neumonas y bacteriemias.

Aspectos clnicosLa contaminacin de alimentos por S. aureus, est asociada con una forma de gastroenteritis que se manifiesta clnicamente por un cuadro caracterizado por vmitos (76% de casos) y diarrea (77% de casos). El corto perodo de incubacin de 1-6 horas orienta a la sospecha de enfermedad producida por ingestin de una o ms enterotoxinas preformadas en el alimento que ha sido contaminado concepas de S. aureus productor de la misma.Son raramente observados signos de toxicidad sistmica, tales como fiebre, hipotensin. En general, es un cuadro autolimitado que tpicamente se resuelve en 24-48 horas desde el inicio.El estafilococo aureus causa enfermedad mediante sus toxinas manifestaciones clnicas o por la invasin y destruccin de los tejidos, lo que provoca otras enfermedades debido a la proliferacin del estafilococo. En ocasiones, el estafilococo aureus puede entrar en el torrente sanguneo desde el sitio de la infeccin y alcanzar otros tejidos distantes, como el cerebro o los pulmones.Las enfermedades cuya responsabilidad recae en el estafilococo aureus son muy diversas. Entre las ms destacadas se pueden citar: Osteomielitis. Conjuntivitis. Artritis. Infecciones orbitales graves. Sinusitis. Meningitis. Otitis media. Mastoiditis. Orzuelos. Bronquitis. Neumonaestafiloccica primaria. Parotiditis. Enterocolitis. Cistitis. Prostatitis. Cervicitis. Salpingitis.

Recuento de Linfocitos T CD4 < 200/mm3TratamientoEn la actualidad las cepas ms habituales de estafilococo aureus son resistentes a la penicilina, por lo que los antibiticos que muestran una mayor eficacia para combatir al estafilococo son los aminoglucsidos, las cefalosporinas, la oxacilina o la nafcilina, siendo la rifampicina y lavancomicinalos que presentan ms efectividad. Este tratamiento antimicrobiano, segn sea el caso, deber acompaarse de la eliminacin de las vas de entrada como los catteres venosos permanentes o los drenajes quirrgicos .Como sucede en todos los tratamientos, y en especial tratndose del estafilococo aureus, es importante finalizar las dosis prescritas aunque previamente se haya experimentado una clara mejora. Las dosis incompletas conducen a la resistencia del medicamento por parte del estafilococo aureus.

2.7 Streptococcus Pneumonie

Las infecciones bacterianas han sido una causa importante de morbi-mortalidad en individuos infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Las personas con infeccin por VIH son mucho ms susceptibles de infecciones bacterianas; los individuos con VIH seropositivo son particularmente susceptibles de infecciones por bacterias encapsuladas como Streptococcus Pneumonaie. Las infecciones por streptococcus pneumonaie prevalecen durante todas las fases o estados de la infeccin por el VIH. Los casos ms graves suelen producirse en los pacientes con recuentos de linfocitos T CD4+ ms bajos.

La enfermedad pulmonar es una de las complicaciones ms habituales de la infeccin por VIH. Su manifestacin ms frecuente es la neumona, debido a que dichos individuos parecen especialmente sensibles a las infecciones por microorganismos encapsulados como S. pneumoniae. Este microorganismo es una de las causas de la mayor parte de los casos de neumona bacteriana en pacientes con VIH/SIDA. Esto puede ser una consecuencia de la alteracin de la funcin de las clulas B, de los defectos en la funcin de los neutrfilos o de ambos, secundarios a la enfermedad por VIH.La infeccin por S. pneumoniae (neumoccica) puede ser una de las infecciones graves ms precoces en los pacientes con enfermedad por el VIH y presentarse en forma de neumona, sinusitis, meningitis, bacteriemia o una combinacin de las anteriores. La enfermedad neumoccica puede observarse en pacientes con sistemas inmunitarios relativamente intactos. En un estudio, el recuento basal de clulas T CD4+ en el momento del primer episodio de neumona neumoccica era aproximadamente de 300/l. merece la pena destacar que la respuesta inflamatoria a la infeccin por neumococos parece proporcional al recuento de linfocitos T CD4+.

NEUMONALa neumona neumoccica se produce cuando las bacterias se multiplican en los alvolos. Despus de ser aspiradas, las bacterias proliferan con rapidez en el lquido rico en nutrientes de edema. Los eritrocitos, los cuales se extravasan de los capilares congestivos, se acumulan en los alvolos, seguidos de los neutrfilos y, posteriormente, de los macrfagos alveolares. La curacin tiene lugar cuando se desarrollan anticuerpos especficos frente a la cpsula, lo que facilita la fagocitosis del microorganismo y la destruccin microbiana.

El inicio de las manifestaciones clnicas de la neumona neumoccica es brusco, y consiste en un cuadro de escalofros intensos y fiebre mantenida de 39 a 41C. La mayora de pacientes tiene tos productiva con esputo, hemoptsico, y generalmente presenta dolor torcico. La enfermedad suele localizarse en los lbulos pulmonares inferiores como consecuencia de su asociacin a la aspiracin.

SINUSITIS Y OTITIS MEDIA:S. Pneumoniae es causa frecuente de infecciones agudas de los senos paranasales y el odo. La enfermedad suele precederse de una infeccin vrica de las vas respiratorias inferiores, despus de la cual los leucocitos polimorfonucleares infiltran y obstruyen los senos y el conducto auditivo. La infeccin del odo medio (otitis media) afecta fundamentalmente a nios pequeos, pero la sinusitis bacteriana puede registrarse en pacientes de todas las edades.

MENINGITIS: S.Pneumoniae se puede diseminar al sistema nervioso central despus de una bacteriemia, infecciones del odo, o los senos. Aunque la meningitis por neumococos es relativamente infrecuente en neonatos, S. Pneumoniae constituye actualmente una causa destacada de la enfermedad tanto en nios como en adultos.

BACTERIEMIA:Es la presencia de bacterias en la sangre. Aparece en una proporcin comprendida entre el 25% y 30% de los sujetos con neumona neumoccica, y en ms del 80% de los pacientes con meningitis. Por el contrario, las bacterias no suelen estar presentes en la sangre de los pacientes con sinusitis u otitis media.

TRATAMIENTO

Por el alto riesgo de enfermedad neumoccica, la vacunacin con polisacrido neumoccico es una de las medidas profilcticas recomendadas para pacientes con infeccin por VIH. Tal vez sea ms eficaz cuando se administra a individuos con recuentos de clulas T CD4+ superiores a 200/l. Es menos claro si esta intervencin es eficaz y se administra a pacientes con enfermedad ms avanzada y con recuentos vricos elevados.

Gua de NIH/CDC/IDSA de 2008 PARA LA PREVENCIN DE INFECCIONES OPORTUNISTAS EN PERSONAS INFECTADAS CON VIH

PatgenoIndicacionesPrimera Opcin

Streptococcus PneumoniaeTodos los pacientes de preferencia antes de que el recuento de clulas T CD4+ se encuentre en 200/lVacuna contra neumococo*. 0.5ml por va intramuscular.

*Una dosis si el recuento de clulas T CD4+ se encuentra por arriba de 200/l. Revacunar a pacientes que recibieron la vacuna con recuento de clulas T CD4+ menor de 100/l, cuando alcanza recuentos de T CD4+ por arriba de 200 clulas/l.

3. INFECCIONES FNGICAS

3.1 CANDIDIASIS

El sida, inducido por el retrovirus VIH, est caracterizado por una marcada depresin de la inmunidad celular debido a la reduccin y destruccin de los linfocitos T-CD4 cooperadores y algunos macrfagos por el virus. Esto comnmente conduce a mltiples infecciones oportunistas incluyendo las causadas por hongos.

Desde la primera descripcin de casos de sida asociando candidosis de las mucosas con neumona por Pneumocystis carinii el papel de la infeccin por hongos se ha vuelto ms importante. La ms reciente definicin clnica de sida reconoce como indicadores importantes de enfermedad a la candidosis esofgica, traqueal, bronquial o pulmonar, a la criptococosis menngea y neumona por P. carinii asi como otras infecciones oportunistas producidas por protozoarios, bacterias y virus.

La candidiasis es la infeccin fngica oportunista de cualquiera de las especies Candida (todas las levaduras), de las cuales la Candida albicans es la ms comn. [ Tambin comnmente referida como una infeccin por deuteromycetes, la candidiasis tambin es tcnicamente conocida como candidosis, moniliasis, y oidiomycosis ms frecuente en el paciente con sida y tiene una estrecha relacin con el deterioro de la inmunidad celular. Las candidiasis son consideradas como un marcador temprano de VIH, pero la infeccin puede presentarse en cualquier fase de la enfermedad.

Las manifestaciones clnicas varan segn el estado inmunitario del paciente; el intertrigo, la paroniquia crnica, la onicodistrofia y la infeccin vaginal recurrente por Candida spp. Se asocian a inmunosupresin y pueden alertar sobre la presencia de VIH; estas condiciones pueden presentarse con conteo normal de CD4, en contraste con la candidiasis orofarngea.

Las candidiasis orofarngea y esofgica son posiblemente las infecciones oportunistas ms frecuentes y evidentes en los pacientes con infeccin por VIH con inmunosupresin grave (linfocitos T-CD4 < 200 cls/mL). A su vez, son un marcador clnico muy til respecto de la respuesta a la TARV (Terapia Antirretroviral) temprana pues frecuentemente no recurren luego de su tratamiento especfico en pacientes adherentes y con buena respuesta a TARV. En mujeres tambin se presenta en forma recurrente candidiasis vulvovaginal. El principal agente es Candida albicans pero hay que tener presentes otras especies como C. glabrata o C. krusei en los casos refractarios a fluconazol. (47)

Se caracteriza por disfagia, odinofagia y prdida de peso. Es frecuente encontrar esta IO (Infeccin Oportunista) en el contexto de un paciente emaciado, con dermatitis seborreica. No se asocia a fiebre y no suele presentar un compromiso sistmico aunque, excepcionalmente, se encuentra asociado a candidemia en pacientes que contraen infecciones con cepas resistentes a fluconazol. (48)

El diagnstico se establece mediante la visin directa de lesiones blanquecinas solevantadas mltiples en la orofaringe; tambin pueden presentarse como lesiones eritematosas no ulceradas o queilitis angular. La candidiasis esofgica se manifiesta con disfagia, odinofagia, ardor y dolor retroesternal y se confirma mediante la visin de lesiones en la endoscopia digestiva alta. Debido a la urgencia de tener un tubo digestivo eficiente para la nutricin y la TARV la prctica habitual es tratar inmediatamente los casos sospechosos de compromiso esofgico (algorra bucal y trastornos deglutorios) y dejar la endoscopia para aquellos casos con fracaso clnico. Se puede hacer tincin de KOH (visin de levaduras) y el cultivo respectivo en Cromoagar para poder diferenciar entre C. albicans y Candida spp no albicans. (49)

TratamientoEl frmaco de eleccin es fluconazol (AI). Experiencia local ha demostrado que con siete das de tratamiento las lesiones desaparecen en su totalidad (51); no obstante, las guas norteamericanas recomiendan 14 das (49,50) (Tabla 6) y dosis ms altas, especialmente en candidiasis esofgica. Frmacos como anfotericina B, voriconazol o caspo-fungina (49) (CII) debe dejarse para los casos refractarios a fluconazol y con cultivos que demuestren la presencia de Candida no albicans. La candidiasis vulvovaginal se puede tratar con azlicos tpicos o monodosis de fluconazol oral.

3.2 Neumona por Pneumocystis Jiroveci

La neumona porPneumocystis(PCP, siglas en ingls), es una enfermedad pulmonar que puede ser mortal, es causada por un microorganismo llamadoPneumocystis jiroveci(hasta hace unos aos, se crea que el causante de la PCP en humanos era un microorganismo llamadoPneumocystis carinii). Este microorganismo puede infectar y causar enfermedad en otros rganos, incluso en la piel (infeccin extrapulmonar porPneumocystis).ElPneumocystis jiroveciabunda en el medioambiente. La mayora de las personas sanas tienen anticuerpos que combaten al microorganismo tantas veces como el mismo entra en el cuerpo. Sin embargo, en aquellos con el sistema inmunolgico debilitado (tales como los que viven con SIDA y las que reciben quimioterapia para el cncer), la respuesta de los anticuerpos contra elPneumocystis jirovecipierde intensidad hacindolas susceptibles a la PCP.Durante los primeros aos de la epidemia del SIDA, la PCP afectaba a ms del 80% de las personas que vivan con el VIH y tena una alta tasa de mortalidad. Sin embargo, con la llegada de los medicamentos para prevenir la PCP la tasa disminuy drsticamente, y ahora estos medicamentos se recomiendan para todas las personas VIH positivas que tienen recuentos de clulas CD4 por debajo de 200. (52)

TRATAMIENTOTratamiento primera eleccin (54)Tratamiento segunda eleccinAlternativas

Formas graves: cotrimoxazol, 15-20 mg/d de trimetropina y 75-50 mg/kg/d de sulfametoxazol iv o vo, 21 das (repartido en 3-4 tomas) Aadir: prednisona, 40 mg/12 h vo o iv, si PO2