infecciones de piel

Celulitis, Fascitis, Miositis y Gangrena Gaseosa

Jorge Gónzalez Riquelme

Johanna Gallardo Moreno

Tecnologia Medica 2013

Erisipelas y Celulitis Infecciosas

Superficiales o

Dermohipodermatitis

Bacterianas No Necrosantes

Celulitis Necrosantes, Fascitis

Necrosantes, Miositis, Gangrenas

Gaseosas o Dermohipodermatitis

Bacterianas Necrosantes

Epidemiologia Erisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales o Dermohipodermatitis Bacterianas No Necrosantes

- Esporádicas

- Incidencia: 1/1000 pacientes-año aprox. (Intrahospitalario)

- Se ha notado un aumento en la incidencia

- Edad media oscila entre 55 y 65 años

- Principales Factores de Riesgo: existencia de linfedema congénito o

adquirido, puerta de entrada, edema de los miembros inferiores,

insuficiencia venosa y sobrepeso.

Puerta de Entrada Erisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales o Dermohipodermatitis Bacterianas No Necrosantes

El sistema dermohipodérmico, debido a su estructura y

flora comensal de revestimiento, es una barrera

impermeable frente a los micoorganismos patógenos. Las

infecciones cutáneas sólo pueden desarrollarse si se

produce una rotura traumática (herida, quemadura) o

patología cutánea (dermatosis, úlcera, psoriasis, eccema,

intertrigo, etc.) que favorece la proliferación local de

microorganismos. La puerta de entrada suele ser de

tamaño reducido, o incluso puntiforme.

Signos Clínicos Erisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales o Dermohipodermatitis Bacterianas No Necrosantes

- Inicio brusco, generalmente en menos de 24 hrs. Temperatura elevada, con escalofríos y

sensación de malestar.

- Evoluciona a placa inflamatoria y edematosa, eritematosa, de color rojo intenso, caliente,

que se extiende con rapidez.

- Según la localización anatómica de la lesión, la podemos dividir en 3 grupos:

Miembros Inferiores Lesiones Faciales Otras Localizaciones


Erisipela

Celulitis Infecciosa

Miembros Inferiores

- 85% de casos de DHBNN

- Bordes no suelen ser constante. Dolor

intenso y pulsátiles. Pueden existir

ampollas o púrpura.

- Necrosis exepcional, y de aparición

secundaria


Erisipela

Celulitis Infecciosa

Lesiones Facial

- 10 al 15 % de casos de DHBNN

- Generalmente periferia de la lesión mas

definida

- La piel está recubierta por pequeñas

vesículas y el rostro está edematoso


Erisipela Celulitis Infecciosa

Otras Localizaciones

- < 5 % de casos de DHBNN

- Generalmente cuero cabelludo, región

abdominogenital, nalgas, miembros

superiores o tronco.


- Tratamiento antimicrobiano: - Reducción signos locales primeras 4 – 6 hrs.

- Desaparición fiebre en 24 – 48 hrs.

- Raramente se observan complicaciones: - Bacteriemia (5% casos)

- Endocarditis

- Glomerulonefritis

- Trombosis Venosa Profunda

- Mortalidad se da por efectos secundarios de la enfermedad, excepcional (< 0,5 %) aunque la enfermedad puede

descompensar un trastorno preexistente

Microbiología Erisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales o Dermohipodermatitis Bacterianas No Necrosantes

- La especie bacteriana en la mayoría de los casos es Streptococcus pyogenes (o estreptococo del grupo A)

- También podemos encontrar Streptococos de los grupos B, C, G, mas raramente Streptococcus pneumoniae o grupo G.

- 10 y el 17 % de los casos se aísla Staphylococcus aureus

- También se han aislado bacilos gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter calcoaceticus, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia spp, Bacteroides, etc.), solos o asociados con otras bacterias.


S. pyogenes se adhiere a las células a través de los ácidos

lipoteicoicos de la pared celular y se unen a las adhesinas

celulares. A continuación intervienen las proteínas M de

superficie fijándose a la fibronectina celular.

Los estreptococos del grupo A producen enzimas que

contribuyen a la extensión de las lesiones: la

estreptolisina O destruye a los eritrocitos, los

polinucleares y las membranas celulares, sobre todo en

condiciones anaerobias; la estreptolisina S produce lisis

celular; y la hialuronidasa favorece la difusión en los

tejidos. También producen exotoxinas eritrógenas y

pirógenas.

Los estreptococos se protegen de la fagocitosis de los

polinucleares gracias a su cápsula (ácido hialurónico) y a

las proteínas M de su pared celular. Numerosas cepas de

estreptococos de los grupos C y G producen estreptolisinas

O y S y, en ocasiones, hialuronidasa y proteinasas.


- Aspecto clínico sospecho permite una orientación en el tratamiento antimicrobiano.

- Tomas de muestras con hisopado (30 % de positividad)

- Preferencia: Aspirado serosidad de una ampolla con jeringa

Tratamiento Erisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales o Dermohipodermatitis Bacterianas No Necrosantes

- Tratamiento de Elección: Penicilina G

- Tratamiento Inmunodeprimidos: Penicilina V 4-6

MU/dia o Amoxicilina 50 mg/Kg/día.

- Alergia a penicilinas: Clindamicina

- 15 días de duración.

- Muy grave HOSPITALIZACION

- AINES ¿Agravamiento?

Erisipela Erisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales o Dermohipodermatitis Bacterianas No Necrosantes

Infección de la dermis superior, con afectación de los vasos linfáticos superficiales, que se manifiesta por una placa sobreelevada, color rojo brillante, bien demarcada de la piel sana circundante y muy dolorosa.

Suele ser de aparición brusca, con dolor y fiebre, predominio en niños, o en pacientes con diabetes mellitus en la cara o extremidades.

Pueden aparecer ampollas flácidas a los pocos días. A los 5 o 10 días pueden descamarse.

Celulitis Infecciosa Erisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales o Dermohipodermatitis Bacterianas No Necrosantes

Infección de dermis afecta a tejido subcutáneo, a causas de traumatismos o lesiones previas de la piel de extensión rápida.

Se manifiesta como una lesión extensa eritematosa caliente y dolorosa con aspecto edematoso y de bordes mal definidos, que puede acompañarse de fiebre, adenopatias regionales y malestar general.

Epidemiologia Celulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas Necrosantes

- DHBN son poco frecuentes

- Predominan en varones: 0,25 casos/100.000 habitantes por año

- En mujeres: 0,15 casos/100.000 habitantes por año

Factores de Riesgo Celulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas Necrosantes

Factores locales:

- Traumatismo cutáneo.

- Infección secundaria de una úlcera

- Escara en talón o sacra.

- Úlcera pie diabético.

- Picadura de insecto

Úlcera pie diabético

Factores de Riesgo Celulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas Necrosantes

Factores generales:

- Edad, media de 55 a 60 años.

- Diabetes

- Artritis

- Alcoholismo

- Inmunosupresión

- Antecedente de infección

estreptocócica reciente

- Utilización de AINE

Signos Clinicos de la Forma Clásica Celulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas Necrosantes

Signos locales:

‒ Incubación corta

‒ Tension local

‒ Zona grisácea y lívida

‒ Edema que se extiende rapidamente

‒ Placa eritematosa con dolor intenso

‒ Desprendimientos ampollosos

‒ Flictemas

‒ Lesión adquiere color violáceo

‒ Multiples abscesos

Signos generales:

‒ Fiebre, 39° C (80 – 90% de los casos)

‒ Sepsis grave con signos de hipoperfusión

Signos Clinicos de la Forma Clásica Celulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas Necrosantes

Hombre caucásico de 43 años con fascitis necrosante. Fotografía preoperatoria en el día

de la admisión. Extenso eritema y necrosis de la pierna izquierda

Microbiología Celulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas Necrosantes

Streptococcus Beta hemolítico grupo A

Staphylococcus aureus

Bacterias anaerobias estrictas

Enterobacterias

Agar sangre, Streptococcus pyogenes

Tratamiento Preventivo Celulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas Necrosantes

Se basa en una limpieza

quirúrgica correcta de las

heridas, asociada con una

rigurosa profilaxis antibiótica.

Formas Particulares Celulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas Necrosantes

Localizaciones Particulares

‒ Celulitis necrosante perineal o Gangrena de Fournier

‒ Celulitis necrosante cervicofacial

‒ Onfalitis del Recién nacido

DHBN de evolución subaguda

Formas con lesión muscular: mionecrosis y gangrena gaseosa

Celulitis Necrosante Perineal o Gangrena de Fournier Celulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas Necrosantes

Fascitis necrotizante que afecta a la región

perineal, genital o perianal.

Se observa un eritema expansivo y doloroso del

periné, con formación rápida de zonas de

necrosis cutánea.

La busqueda de una lesión inicial, localizada en

el 70% de los casos, es fundamental para el

tratamiento de la puerta de entrada.

Hombres superan a mujeres en prevalencia, con

una relación de 10:1.

Edad promedio de presentación es de 40 años.

Celulitis Necrosante Cervicofacial Celulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas Necrosantes

Complicación grave de las infecciones dentales,

rinofaríngeas o traumáticas.

En el cuadro inicial, predominan los dolores locales, luego

aparece un edema eritematoso que se extiende

rápidamente y desborda la región submaxilar hasta

alcanzar la faringe, sobrepasando la línea media: cuadro

clásico de angina de Ludwig. Después sigue

extendiendose hacia la cara, región cervical inferior,

hueco supraclavicular hasta finalmente llegar a la pared

torácica.

Bacterias asociadas: Streptococcus pyogenes, solo o

asociado a Staphylococcus aureus, enterobacterias o

Bacteroides.

Onfalitis del Recién Nacido Celulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas Necrosantes

Es una dermohipodermatitis necrosante

periumbilical de progresión rápida, que

conlleva a la necrosis periumbilical.

La afectación de la pared abdominal

anterior se extiende rapidamente a los

flancos y a toda la pared abdominal.

DHBN de Evolución Subaguda Celulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas Necrosantes

Formas atípicas, incompletas en su aspecto clínico local o general, que pueden provocar un retraso en el

diagnóstico o el tratamiento.

Común en pacientes diabéticos o de edad avanzada.

Signos generales pueden ser discretos, pero las lesiones locales están avanzadas y en primer plano:

edema doloroso, zonas de necrosis con hipoestesia o crepitación.

Formas con Lesión Muscular: Mionecrosis y Gangrena Gaseosa Celulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas Necrosantes

Se deben principalmente a bacilos

grampositivos anaerobios, del género

Clostridium y se denominan mionecrosis por

Clostridium o gangrenas gaseosas.

Se han descrito casos relacionados con la

asociación de Staphylococcus aureus con

Streptococcus del grupo A, Bacillus subtilis o

Bacteroides fragilis.

Actualmente se calcula la incidencia de la

gangrena gaseosa entre 0,1 y 0,4 casos por

año/100.000 habitantes.

Mortalidad del 30 % aproximadamente.

Gangrena gaseosa se debe principalmente a

Clostridium perfringens y suele producirse

en un contexto postraumático. Esternotomia por Fascitis Necrotizante Descendente

Clostridium perfringens Celulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas Necrosantes

Bacilos gram positivos, anaerobios y

encapsulados.

Patogenicidad relacionada a producción de

exotoxinas:

•Alfa toxina: fosfolipasa C que provoca la

destrucción de las membranas celulares y

causa necrosis tisular y hemólisis.

•Toxina theta (perfringolisina O): produce

hemólisis, necrosis muscular y toxicidad

cardíaca.

Tratamiento Antibiótico Celulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas Necrosantes

Auboyer, C., Charier, D., Jospé, R., Mahul, P., & Molliex, S. (2001). Celulitis, fascitis, miositis y gangrena gaseosa. EMC-

Anestesia-Reanimación, 27(4), 1-12.

Tratamiento Quirúrgico Celulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas Necrosantes

‒ Debe ser lo más rápido posible, desde el momento

que se tiene el posible diagnóstico.

‒ La decisión de operar debe tomarse tras una

exploración minuciosa de las lesiones que se repite al

cabo de algunas horas de intervalo y después de

haber iniciado el tratamiento antibiótico y

sintomático

Inmunoterapia Celulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas Necrosantes

Utilización de inmunoglobulinas en el tratamiento del shock tóxico estreptocócico. In vitro, las

inmunoglobulinas neutralizan las exotoxinas producidas por los estreptococos. In vivo, su

mecanismo de acción sigue siendo hipotético.

Morbilidad y Mortalidad Celulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas Necrosantes

Morbilidad alta, estancia en reanimación 1 semana apróx.

Hospitalización suele superar el mes debido a las múltiples intervenciones iniciales y reconstrucciones

secundarias.

Mortalidad de DHBN ha disminuido en los últimos años.

La serie histórica de Caplan refería una mortalidad alrededor del 40 %. En las series más recientes la

mortalidad es de aproximadamente el 30 % .

Estudio realizado desde enero del 2007

a junio del 2009, a 19 pacientes con

fascitis necrotizante, en los cuales hubo

confirmación clínica y quirúrgica.

Promedio de edad: 61 años.

Más frecuente en mujeres (58%) que en

hombres (42%).

Fasceitis necrotizante durante los últimos años en el

Servicio de cirugía del Hospital Salvador:

Causas principales:

Cárdenas, P., Ríos, M., Troncoso, E., & Cárdenas, R. Fasceitis

necrotizante durante los últimos años en el Servicio de Cirugía

del Hospital Salvador.

Conclusión

Las infecciones de los tejidos blandos presentan aspectos muy variables.

Lesiones superficiales como erisipela y celulitis de naturaleza no necrosante, tienen buen pronóstico,

con tratamiento farmacológico fácil de aplicar.

Las formas profundas, necrosantes que alcanzan las fascias o incluso músculos, presentan rapidamente

un cuadro grave, tanto desde el punto de vista local como general. El diagnóstico precoz no es facil y

su tratamiento, en urgencia es farmacológico y quirúrgico.

Referencias:

•Auboyer, C., Charier, D., Jospé, R., Mahul, P., & Molliex, S. (2001). Celulitis, fascitis,

miositis y gangrena gaseosa. EMC-Anestesia-Reanimación, 27(4), 1-12.

•Arteaga Bonilla, R., & Arteaga Michel, R. (2006). Infecciones de piel y tejidos

blandos. Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría, 171.

•Concheiro, J., Loureiro, M., González-Vilas, D., García-Gavín, J., Sánchez-Aguilar, D.,

& Toribio, J. (2009). Erisipelas y celulitis. Estudio retrospectivo de 122 casos. Actas

dermo-sifiliográficas, 100(10), 888-894.

•Parra Caballero, P., Pérez Esteban, S., Patiño Ruiz, M. E., Castañeda Sanz, S., & García

Vadillo, J. A. (2012). Actualización en fascitis necrotizante.Seminarios de la Fundación

Española de Reumatología, 13(2), 41-48.

•Cárdenas, P., Ríos, M., Troncoso, E., & Cárdenas, R. Fasceitis necrotizante durante los

últimos años en el Servicio de Cirugía del Hospital Salvador.

Gracias

Celulitis, Fascitis, Miositis y Gangrena Gaseosa

Jorge Gónzalez Riquelme.

Johanna Gallardo Moreno

infecciones de piel

Health & Medicine