infeccion sepsis y choque septico repaso y actualizacion dr. carlos de la cruz estrada jefe del...

INFECCION SEPSIS y INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICOCHOQUE SEPTICO

INFECCION SEPSIS y INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICOCHOQUE SEPTICO

REPASO Y ACTUALIZACIONREPASO Y ACTUALIZACION

Dr. Carlos de la Cruz Estrada Jefe del Dpto. de Cirugía Facultad de Medicina U A G

Dr. Carlos de la Cruz Estrada Jefe del Dpto. de Cirugía Facultad de Medicina U A G

INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICOINFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICOINFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICOINFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

Choque Séptico, es la principal causa de muerte en UCI.Choque Séptico, es la principal causa de muerte en UCI.

Anualmente ocurren(U. S.) 300.000 a 500,000 casos de Anualmente ocurren(U. S.) 300.000 a 500,000 casos de Sépsis.Sépsis.

40 % de los pacientes con Sepsis desarrollan 40 % de los pacientes con Sepsis desarrollan CHOQUE CHOQUE SEPTICOSEPTICO..

De éllos a pesar de las nuevas y agresivas terapias :De éllos a pesar de las nuevas y agresivas terapias :

fallecen del 50 al 80 %fallecen del 50 al 80 %

INFECCION SEPSIS y CHOQUE INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICOSEPTICO


Factores que han incrementrado su incidencia : (1)Factores que han incrementrado su incidencia : (1)

*Aumento en la supervivencia de pacientes predispuestos a *Aumento en la supervivencia de pacientes predispuestos a

padecer padecer sepsissepsis : :Neonatos, ancianos y pacientes con Neonatos, ancianos y pacientes con

diabetes,cancer....diabetes,cancer....

*Mayor uso de dispositivos*Mayor uso de dispositivos

invasivosinvasivos,prótesis,sondas,catéteres.,prótesis,sondas,catéteres.

*Trasplantes (terapia *Trasplantes (terapia inmunosupresorainmunosupresora))

*Enfermedades Inflamatorias.*Enfermedades Inflamatorias.



Factores que han incrementrado su incidencia : (2)Factores que han incrementrado su incidencia : (2)

*Terapia oncológica,Quimio y radioterapia agresivas*Terapia oncológica,Quimio y radioterapia agresivas

*Uso indiscriminado de antibacterianos (que favorece la *Uso indiscriminado de antibacterianos (que favorece la

sobrepoblación de cepas resistentes y agresivas).sobrepoblación de cepas resistentes y agresivas).

*Infeccción por gérmenes de hospital*Infeccción por gérmenes de hospital

INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICOINFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICOINFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICOINFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

INFECCIONINFECCION : : INFECCIONINFECCION : :

Respuesta Inflamatoria del organismo a la Respuesta Inflamatoria del organismo a la presencia anormal de Microorganismospresencia anormal de Microorganismos en tejidos del hospedero normalmente en tejidos del hospedero normalmente

considerados como estériles.considerados como estériles.

INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICOINFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICOINFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICOINFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION ::

1.-BARRERAS MECANICAS1.-BARRERAS MECANICAS

2.-DEFENSAS CELULARES 2.-DEFENSAS CELULARES

3.-DEFENSAS HUMORALES3.-DEFENSAS HUMORALES

1.-LAS BARRERAS MECANICAS1.-LAS BARRERAS MECANICAS 1.-LAS BARRERAS MECANICAS1.-LAS BARRERAS MECANICAS

a)a) LA PIEL INTACTA :LA PIEL INTACTA : QUERATINIZADA; pH; GRASA ;QUERATINIZADA; pH; GRASA ;

FLORA AUTOCTONA;FLORA AUTOCTONA;

DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCIONDEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION

INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

b) b) LA CAPA MUCOSA :LA CAPA MUCOSA : SECRESIONES; IGG; IGA ;LISOZIMAS; Ph. SECRESIONES; IGG; IGA ;LISOZIMAS; Ph. ENZIMAS DIGESTIVAS; PERISTALTISMO; ENZIMAS DIGESTIVAS; PERISTALTISMO; MOV. CILIARTURBULENCIA AEREA, ETCMOV. CILIARTURBULENCIA AEREA, ETC

PIEL Y MUCOSASPIEL Y MUCOSASBARRERAS MECANICASBARRERAS MECANICAS

RUPTURA DE LASRUPTURA DE LASBARRERASBARRERASMECANICASMECANICAS

22.- .- LAS DEFENSAS CELULARESLAS DEFENSAS CELULARES ((RESP. INFLAMATORIARESP. INFLAMATORIA)) 22.- .- LAS DEFENSAS CELULARESLAS DEFENSAS CELULARES ((RESP. INFLAMATORIARESP. INFLAMATORIA))

LOS COMPONENTES CELULARES DEL SISTEMA INMUNE :LOS COMPONENTES CELULARES DEL SISTEMA INMUNE : LOS COMPONENTES CELULARES DEL SISTEMA INMUNE :LOS COMPONENTES CELULARES DEL SISTEMA INMUNE :

a)a) GRANULOCITOS PMNGRANULOCITOS PMN (Quimiotaxis-fagocitosis) (Quimiotaxis-fagocitosis)

b)b) SISTEMA MONOCITO / MACROFÁGICOSISTEMA MONOCITO / MACROFÁGICO..( “ “ )( “ “ )

c)c) LINFOCITOS TLINFOCITOS T(Auxiliares,Supresores,Citotóxicos y NK)(Auxiliares,Supresores,Citotóxicos y NK)

a)a) GRANULOCITOS PMNGRANULOCITOS PMN (Quimiotaxis-fagocitosis) (Quimiotaxis-fagocitosis)

b)b) SISTEMA MONOCITO / MACROFÁGICOSISTEMA MONOCITO / MACROFÁGICO..( “ “ )( “ “ )

c)c) LINFOCITOS TLINFOCITOS T(Auxiliares,Supresores,Citotóxicos y NK)(Auxiliares,Supresores,Citotóxicos y NK)

DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION


3.- 3.- DEFENSAS HUMORALES :DEFENSAS HUMORALES :3.- 3.- DEFENSAS HUMORALES :DEFENSAS HUMORALES :

a) a) LINFOCITOS LINFOCITOS BB ((Cels. Plasmáticas-Inmunoglobulinas-opsonizaciónCels. Plasmáticas-Inmunoglobulinas-opsonización))

b)b)CASCADA DEL COMPLEMENTO-CASCADA DEL COMPLEMENTO-Opsonización-Lisis-quimiotáxis-Opsonización-Lisis-quimiotáxis- Citoxicidad- Histamina- Vasodilatación- Permeabilidad -Citoxicidad- Histamina- Vasodilatación- Permeabilidad -

c) c) CASCADAS DE LA COAGULACION CASCADAS DE LA COAGULACION .- Factor Tisular .- Factor Tisular Y DEL SISTEMA DE CONTACTOY DEL SISTEMA DE CONTACTO

(( F. de Hageman-HMK-PreCal-Calicreina-Cininas F. de Hageman-HMK-PreCal-Calicreina-Cininas ))

a) a) LINFOCITOS LINFOCITOS BB ((Cels. Plasmáticas-Inmunoglobulinas-opsonizaciónCels. Plasmáticas-Inmunoglobulinas-opsonización))

b)b)CASCADA DEL COMPLEMENTO-CASCADA DEL COMPLEMENTO-Opsonización-Lisis-quimiotáxis-Opsonización-Lisis-quimiotáxis- Citoxicidad- Histamina- Vasodilatación- Permeabilidad -Citoxicidad- Histamina- Vasodilatación- Permeabilidad -

c) c) CASCADAS DE LA COAGULACION CASCADAS DE LA COAGULACION .- Factor Tisular .- Factor Tisular Y DEL SISTEMA DE CONTACTOY DEL SISTEMA DE CONTACTO

(( F. de Hageman-HMK-PreCal-Calicreina-Cininas F. de Hageman-HMK-PreCal-Calicreina-Cininas ))

DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCIONDEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION


INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICOINFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDEROMECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO


MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDEROMECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO

RESPUESTA INFLAMATORIARESPUESTA INFLAMATORIA( VASCULAR CELULAR HUMORAL)( VASCULAR CELULAR HUMORAL) RESPUESTA INFLAMATORIARESPUESTA INFLAMATORIA( VASCULAR CELULAR HUMORAL)( VASCULAR CELULAR HUMORAL)

CONTENCION Y RESOLUCIONCONTENCION Y RESOLUCIONCONTENCION Y RESOLUCIONCONTENCION Y RESOLUCION

COMPONENTECOMPONENTEHUMORALHUMORAL

COMPLEMENTOCOMPLEMENTO SISTEMASISTEMAFAGOCITICOFAGOCITICO

INMUNIDAD MED.INMUNIDAD MED.POR CELULASPOR CELULAS


DEFICIT DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL DEFICIT DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO POR :HOSPEDERO POR :



DESNUTRICIONDESNUTRICIONDESNUTRICIONDESNUTRICION

INMUNIDAD INMUNIDADINMUNIDAD INMUNIDADCELULAR HUMORALCELULAR HUMORALINMUNIDAD INMUNIDADINMUNIDAD INMUNIDADCELULAR HUMORALCELULAR HUMORAL

INFECCIONINFECCIONINFECCIONINFECCION

CATABOLIACATABOLIABALANCE (-) DE BALANCE (-) DE NN





TRAUMA-CIRUGIATRAUMA-CIRUGIA

ESTADO CATABOLICOESTADO CATABOLICOESTADO CATABOLICOESTADO CATABOLICO

DESNUTRICIONDESNUTRICION

INFECCIONINFECCIONINFECCIONINFECCION

INMUNIDADINMUNIDADCELULARCELULAR

INMUNIDADINMUNIDADHUMORALHUMORAL

ESTADO CATABOLICOESTADO CATABOLICO

S E P S I S INFECCION Y CHOQUE SEPTICOS E P S I S INFECCION Y CHOQUE SEPTICO

DEFINICIONES :DEFINICIONES :

La La Respuesta InflamatoriaRespuesta Inflamatoria del organismo, consecutiva del organismo, consecutiva a a la agresión por diferentes noxasla agresión por diferentes noxas, ocasiona varios , ocasiona varios

procesos patológicos relacionadosprocesos patológicos relacionados ,, cuya nomenclatura cuya nomenclatura se ha actualizado:se ha actualizado:

Bone RC. Definitions for Sepsis/MODSCHEST(1994)101:1644-52

INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICOINFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICOINFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICOINFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

BACTEREMIA BACTEREMIA :: BACTEREMIA BACTEREMIA ::

Presencia de Bacterias Viables en la sangre.Presencia de Bacterias Viables en la sangre.

De la misma manera se describen :De la misma manera se describen :

VIREMIA , FUNGUEMIA , PARASITEMIAVIREMIA , FUNGUEMIA , PARASITEMIA , , etc.etc.

INFECCION SEPSIS YCHOQUE SEPTICOINFECCION SEPSIS YCHOQUE SEPTICO (DEFINICIONES)(DEFINICIONES)INFECCION SEPSIS YCHOQUE SEPTICOINFECCION SEPSIS YCHOQUE SEPTICO (DEFINICIONES)(DEFINICIONES)

S I R SS I R S : : S I R SS I R S : : ““SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA”SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA” ““SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA”SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA”

Expresa clínicamente,la presencia de unaExpresa clínicamente,la presencia de una Inflamación Endotelial Sistémica Generalizada,Inflamación Endotelial Sistémica Generalizada, independientemente de la causa productora.independientemente de la causa productora.

Expresa clínicamente,la presencia de unaExpresa clínicamente,la presencia de una Inflamación Endotelial Sistémica Generalizada,Inflamación Endotelial Sistémica Generalizada, independientemente de la causa productora.independientemente de la causa productora.

“Respuesta Sistémica Inflamatoria a una variedad de agresiones clínicas severas”

S I R SS I R S SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICASINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

S I R SS I R S SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICASINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

Se manifiesta porSe manifiesta por dos o más dos o más de las condiciones siguientes :de las condiciones siguientes :

1) Temperatura > de 38ºC o < 36ºC.1) Temperatura > de 38ºC o < 36ºC.

2) Frecuencia Cardiaca > de 90 min2) Frecuencia Cardiaca > de 90 min

3) Frecuencia Respiratoria > de 20 o PaCO3) Frecuencia Respiratoria > de 20 o PaCO22 < 32 < 32

4) Leucocitosis> 12000, < 4000 o > 10%“Bandas4) Leucocitosis> 12000, < 4000 o > 10%“Bandas””

SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO ( D E F I N I C I O N E S )

AGRESIONES NO INFECCIOSAS QUE PUEDEN PRODUCIR SIRS:

1.- Pancreatitis1.- Pancreatitis

2.- Isquemia2.- Isquemia

3.- Politrauma (lesión tisular)3.- Politrauma (lesión tisular)

4.- Choque hemorrágico4.- Choque hemorrágico

5.- Lesión orgánica inmunológica5.- Lesión orgánica inmunológica

6.- Administración de mediadores del proceso6.- Administración de mediadores del proceso inflamatorio como TNF y otras Citocinas. inflamatorio como TNF y otras Citocinas.

1.- Pancreatitis1.- Pancreatitis

2.- Isquemia2.- Isquemia

3.- Politrauma (lesión tisular)3.- Politrauma (lesión tisular)

4.- Choque hemorrágico4.- Choque hemorrágico

5.- Lesión orgánica inmunológica5.- Lesión orgánica inmunológica

6.- Administración de mediadores del proceso6.- Administración de mediadores del proceso inflamatorio como TNF y otras Citocinas. inflamatorio como TNF y otras Citocinas.

SEPSIS Y CHOQUE SEPTICOSEPSIS Y CHOQUE SEPTICO(DEFINICIONES)(DEFINICIONES)

SEPSIS Y CHOQUE SEPTICOSEPSIS Y CHOQUE SEPTICO( D E F I N I C I O N E S )( D E F I N I C I O N E S )

SEPSIS Y CHOQUE SEPTICOSEPSIS Y CHOQUE SEPTICO( D E F I N I C I O N E S )( D E F I N I C I O N E S )

SEPSISSEPSIS::

SÍNDROME DESÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA A LA INFECCIÓNA LA INFECCIÓN - - ( D( Documentada ocumentada

por por hemocultivohemocultivo o o evidencia de un foco séptico ) evidencia de un foco séptico )

MManifestada por dos o más de las siguientes condiciones :anifestada por dos o más de las siguientes condiciones :

1) Temperatura > de 38 ºC o < 36ºC.1) Temperatura > de 38 ºC o < 36ºC.

2) Frecuencia Cardiaca > de 90 min.2) Frecuencia Cardiaca > de 90 min.

3) Frecuencia Respiratoria >de 20 o PaCO3) Frecuencia Respiratoria >de 20 o PaCO22<32 Torr.<32 Torr.

4) Leucocitosis >12,0004) Leucocitosis >12,000 o o <4,000 <4,000 o o >10% de“Bandas”>10% de“Bandas”

SEPSISSEPSIS::

SÍNDROME DESÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA A LA INFECCIÓNA LA INFECCIÓN - - ( D( Documentada ocumentada

por por hemocultivohemocultivo o o evidencia de un foco séptico ) evidencia de un foco séptico )

MManifestada por dos o más de las siguientes condiciones :anifestada por dos o más de las siguientes condiciones :

1) Temperatura > de 38 ºC o < 36ºC.1) Temperatura > de 38 ºC o < 36ºC.

2) Frecuencia Cardiaca > de 90 min.2) Frecuencia Cardiaca > de 90 min.

3) Frecuencia Respiratoria >de 20 o PaCO3) Frecuencia Respiratoria >de 20 o PaCO22<32 Torr.<32 Torr.

4) Leucocitosis >12,0004) Leucocitosis >12,000 o o <4,000 <4,000 o o >10% de“Bandas”>10% de“Bandas”

SEPSISSEPSIS SEPSISSEPSIS I NFECCION I NFECCION S I R S S I R S

BACTEREMIABACTEREMIABACTEREMIABACTEREMIA

FUNGEMIAFUNGEMIAFUNGEMIAFUNGEMIA

VIREMIAVIREMIAVIREMIAVIREMIA

PARASITEMIAPARASITEMIAPARASITEMIAPARASITEMIA

TRAUMATRAUMATRAUMATRAUMA

QUEMADURASQUEMADURASQUEMADURASQUEMADURAS

PANCREATITISPANCREATITISPANCREATITISPANCREATITIS

OTROSOTROSOTROSOTROS

SEPSIS SEVERASEPSIS SEVERA::

SEPSISSEPSIS que se acompaña de: que se acompaña de:

1.- Disfunción Orgánica.1.- Disfunción Orgánica.

2.- Hipoperfusión2.- Hipoperfusión

3.- Hipotensión.3.- Hipotensión.

La Hipoperfusión puede incluir entre otras alteraciones:La Hipoperfusión puede incluir entre otras alteraciones:

1.- Acidosis láctica.1.- Acidosis láctica.

2.- Oliguria.2.- Oliguria.

3.- Alts. del Estado Mental.3.- Alts. del Estado Mental.

SEPSIS SEVERASEPSIS SEVERA::

SEPSISSEPSIS que se acompaña de: que se acompaña de:

1.- Disfunción Orgánica.1.- Disfunción Orgánica.

2.- Hipoperfusión2.- Hipoperfusión

3.- Hipotensión.3.- Hipotensión.

La Hipoperfusión puede incluir entre otras alteraciones:La Hipoperfusión puede incluir entre otras alteraciones:

1.- Acidosis láctica.1.- Acidosis láctica.

2.- Oliguria.2.- Oliguria.

3.- Alts. del Estado Mental.3.- Alts. del Estado Mental.

SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO ( D E FI N I C I O N E S )

Las principales Las principales complicaciones/secuelascomplicaciones/secuelas de la de la SEPSISSEPSIS son:son:

CHOQUE SEPTICO. C I D.CHOQUE SEPTICO. C I D.

S I R P A. MODSS I R P A. MODS..

((El principal efecto deletéreo de la Sepsis proviene màs de la propia El principal efecto deletéreo de la Sepsis proviene màs de la propia respuesta del respuesta del organismo a la infección, que de la infección misma).organismo a la infección, que de la infección misma).

Las principales Las principales complicaciones/secuelascomplicaciones/secuelas de la de la SEPSISSEPSIS son:son:

CHOQUE SEPTICO. C I D.CHOQUE SEPTICO. C I D.

S I R P A. MODSS I R P A. MODS..

((El principal efecto deletéreo de la Sepsis proviene màs de la propia El principal efecto deletéreo de la Sepsis proviene màs de la propia respuesta del respuesta del organismo a la infección, que de la infección misma).organismo a la infección, que de la infección misma).

INFECCION S E P S I S Y CHOQUE SEPTICO

CHOQUE SEPTICO CHOQUE SEPTICO ( IDENTIFICACION - SECUENCIA )( IDENTIFICACION - SECUENCIA )

A) BACTEREMIAA) BACTEREMIA (G(-), G(+), Hongos)(G(-), G(+), Hongos)

B) SIRS/SEPSISB) SIRS/SEPSIS Fiebre o Hipertermia.Fiebre o Hipertermia.

Alteraciones MetabólicasAlteraciones Metabólicas

C) SEPSIS SEVERAC) SEPSIS SEVERA Disfunción Organo-sitémica.Disfunción Organo-sitémica.

Leucocitosis - Leucopenia.Leucocitosis - Leucopenia.

D ) CHOQUE SEPTICOD ) CHOQUE SEPTICO Hipoperfusión TisularHipoperfusión Tisular

> Indice Cardiaco> Indice Cardiaco

< Resistencia vascular< Resistencia vascular

E) MODSE) MODS DDiisfunción de uno o más órganos y sistemassfunción de uno o más órganos y sistemas

F) FOMF) FOM Falla de uno o más órganos y sistemasFalla de uno o más órganos y sistemas

G) MUERTEG) MUERTE

CRITERIOS CLINICOS PARA CHOQUE SEPTICO:CRITERIOS CLINICOS PARA CHOQUE SEPTICO:

11.- Infección Bacteriana (documentada o evidencia clínica .- Infección Bacteriana (documentada o evidencia clínica de un foco séptico).de un foco séptico). 2.- Vasodilatación periférica.(piel “rosada”)2.- Vasodilatación periférica.(piel “rosada”) 3.- Fiebre > (38ºC) 3.- Fiebre > (38ºC) oo < 36ºC < 36ºC 4.- Leucocitosis > 15,000 o Leucopenia < 4,000.4.- Leucocitosis > 15,000 o Leucopenia < 4,000. 5.- Disminución de la TA Sistólica > 90mmHg ( e IC )5.- Disminución de la TA Sistólica > 90mmHg ( e IC ) 6.-Requerimiento de drogas vasoactivas durante más de 12 Hs, 6.-Requerimiento de drogas vasoactivas durante más de 12 Hs, después de una correcta reposición de volumen intravasculardespués de una correcta reposición de volumen intravascular.. 7.- Lactoacidosis (Lactato > 2mEq/l)7.- Lactoacidosis (Lactato > 2mEq/l) - - (Presencia-(Presencia-Dímero DDímero D)) 8.- Oliguria ( < 20ml / hr)8.- Oliguria ( < 20ml / hr) 9.- Alteraciones Mentales (Confusión).9.- Alteraciones Mentales (Confusión).

CHOQUE SEPTICOCHOQUE SEPTICOCHOQUE SEPTICOCHOQUE SEPTICO

CRITERIOS HEMODINAMICOS:CRITERIOS HEMODINAMICOS:

1)1) Aumento del Gasto Cardiaco Aumento del Gasto Cardiaco

2) Aumento del Indice Cardiaco2) Aumento del Indice Cardiaco

2)2) Abatimiento de la TA M y de la Abatimiento de la TA M y de la

Resistencia Vascular PeriféricaResistencia Vascular Periférica

3) Vasoconstricción Esplácnica y Pulmonar3) Vasoconstricción Esplácnica y Pulmonar

44)) Reducción de la diferencia de Reducción de la diferencia de oxígeno Arterio- Venoso.oxígeno Arterio- Venoso.

(en venas pulmonares)(en venas pulmonares)( A pesar del estado de circulación hiperdinámica y adecuado DO2,( A pesar del estado de circulación hiperdinámica y adecuado DO2,

el consumo corporal total de 0el consumo corporal total de 022 (VO (VO22), está disminuido en relación ), está disminuido en relación

a los elevados requerimientos metabólicos =>40% ).a los elevados requerimientos metabólicos =>40% ).

CRITERIOS HEMODINAMICOS:CRITERIOS HEMODINAMICOS:

1)1) Aumento del Gasto Cardiaco Aumento del Gasto Cardiaco

2) Aumento del Indice Cardiaco2) Aumento del Indice Cardiaco

2)2) Abatimiento de la TA M y de la Abatimiento de la TA M y de la

Resistencia Vascular PeriféricaResistencia Vascular Periférica

3) Vasoconstricción Esplácnica y Pulmonar3) Vasoconstricción Esplácnica y Pulmonar

44)) Reducción de la diferencia de Reducción de la diferencia de oxígeno Arterio- Venoso.oxígeno Arterio- Venoso.

(en venas pulmonares)(en venas pulmonares)( A pesar del estado de circulación hiperdinámica y adecuado DO2,( A pesar del estado de circulación hiperdinámica y adecuado DO2,

el consumo corporal total de 0el consumo corporal total de 022 (VO (VO22), está disminuido en relación ), está disminuido en relación

a los elevados requerimientos metabólicos =>40% ).a los elevados requerimientos metabólicos =>40% ).

VIAS COMUNES DEL ESTADO DE CHOQUEVIAS COMUNES DEL ESTADO DE CHOQUE

SépticoSéptico CardiogénicoCardiogénico Obstructivo HipovolémicoHipovolémico SépticoSéptico CardiogénicoCardiogénico Obstructivo HipovolémicoHipovolémico

DisminuciónDisminución RVSRVSDisminuciónDisminución RVSRVS

DisfunciónDisfunción miocárdicamiocárdica DisfunciónDisfunción miocárdicamiocárdica

Dañomiocárdico Dañomiocárdico

TaponamientoTaponamiento pericárdicopericárdicoTaponamientoTaponamiento pericárdicopericárdico

HemorragiaHemorragiaHemorragiaHemorragia

MalaDistribu-MalaDistribu-

ción del Flujoción del Flujo

MalaDistribu-MalaDistribu-

ción del Flujoción del Flujo

90%90%compensada compensada 90%90%compensada compensada

10% des-10% des-compensadacompensada 10% des-10% des-compensadacompensada

Gasto C.Gasto C.Alto o NAlto o NGasto C.Gasto C.Alto o NAlto o N

Reducción deReducción de la funciónla función sistólicasistólica

Reducción deReducción de la funciónla función sistólicasistólica

ReducciónReduccióndel llenadodel llenadoReducciónReduccióndel llenadodel llenado

Reducción de Reducción de la precargala precargaReducción de Reducción de la precargala precarga

Bajo-GastoBajo-Gasto cardíacocardíaco

Disminución Disminución de la PAMde la PAM

CHOQUECHOQUE

HipoperfusiónHipoperfusión tisular tisular

INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICOINFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO ( D E F I N I C I O N E S )( D E F I N I C I O N E S )INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICOINFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO ( D E F I N I C I O N E S )( D E F I N I C I O N E S )

MODSMODS : :MODSMODS : :

““SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE”SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE”““SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE”SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE”

Denota la presencia de una alteración funcional en un Denota la presencia de una alteración funcional en un órgano o sistema (en un paciente agudo),de tal órgano o sistema (en un paciente agudo),de tal

magnitud,que la homeostasis no puede ser mantenida magnitud,que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención.sin intervención.

Denota la presencia de una alteración funcional en un Denota la presencia de una alteración funcional en un órgano o sistema (en un paciente agudo),de tal órgano o sistema (en un paciente agudo),de tal

magnitud,que la homeostasis no puede ser mantenida magnitud,que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención.sin intervención.

MODSMODSMODSMODS

Implica una progresiva y/o secuencial Implica una progresiva y/o secuencial disfuncióndisfunción órgano/sistémica individualórgano/sistémica individual, que habitualmente ocurre, que habitualmente ocurre en el orden siguiente ,en el orden siguiente , Disfunción :Disfunción :

Implica una progresiva y/o secuencial Implica una progresiva y/o secuencial disfuncióndisfunción órgano/sistémica individualórgano/sistémica individual, que habitualmente ocurre, que habitualmente ocurre en el orden siguiente ,en el orden siguiente , Disfunción :Disfunción :

a) Pulmonar b) Hepática c) Renala) Pulmonar b) Hepática c) Renal e) Digestiva f) Hematológica g) SNC etc.e) Digestiva f) Hematológica g) SNC etc.

a) Pulmonar b) Hepática c) Renala) Pulmonar b) Hepática c) Renal e) Digestiva f) Hematológica g) SNC etc.e) Digestiva f) Hematológica g) SNC etc.

INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

DISFUNCIONES ORGANICASDISFUNCIONES ORGANICAS EN EN MODSMODS : :DISFUNCIONES ORGANICASDISFUNCIONES ORGANICAS EN EN MODSMODS : :

DISFUNCION Hipo o Taquipnea. HipercapneaDISFUNCION Hipo o Taquipnea. Hipercapnea RESPIRATORIA Aumento de la Diferencia RESPIRATORIA Aumento de la Diferencia alveolar / arterial de Oalveolar / arterial de O22.- SIRPA.- SIRPA

DISFUNCION HEPATICA DISFUNCION HEPATICA Ictericia-Coagulopatía. EPSIctericia-Coagulopatía. EPS

DISFUNCION Oliguria-Hiperazohemia.BUN>36 DISFUNCION Oliguria-Hiperazohemia.BUN>36 RENALRENAL mmol.Creatinina sérica elevada. mmol.Creatinina sérica elevada. >310mcrmol/L>310mcrmol/L

DISFUNCION G I Hemorragia GI. IleoDISFUNCION G I Hemorragia GI. Ileo

INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

DISFUNCIONES ORGANICAS ENDISFUNCIONES ORGANICAS EN MODS MODSDISFUNCIONES ORGANICAS ENDISFUNCIONES ORGANICAS EN MODS MODS

DISFUNCIONDISFUNCION Leucopenia-Plaquetopenia Leucopenia-PlaquetopeniaHEMATOLOGICA HEMATOLOGICA Anemia - C I D Anemia - C I D

DISFUNCION Hipotensión Art. Taquicardia DISFUNCION Hipotensión Art. Taquicardia ..CARDIOVASCULAR o fibrilación ventricular.CARDIOVASCULAR o fibrilación ventricular.

DISFUNCION DISFUNCION Nivel de Conciencia alterado Nivel de Conciencia alteradoNEUROLOGICANEUROLOGICA E.Glasgow < 6 E.Glasgow < 6

DISFUNCIONDISFUNCION Leucopenia-Plaquetopenia Leucopenia-PlaquetopeniaHEMATOLOGICA HEMATOLOGICA Anemia - C I D Anemia - C I D

DISFUNCION Hipotensión Art. Taquicardia DISFUNCION Hipotensión Art. Taquicardia ..CARDIOVASCULAR o fibrilación ventricular.CARDIOVASCULAR o fibrilación ventricular.

DISFUNCION DISFUNCION Nivel de Conciencia alterado Nivel de Conciencia alteradoNEUROLOGICANEUROLOGICA E.Glasgow < 6 E.Glasgow < 6

INFECCION Y SEPSIS

BACTERIASBACTERIAS

INFECCION FOCALINFECCION FOCAL BACTEREMIABACTEREMIA

SEPSISSEPSIS

SINDROME DESINDROME DESEPSIS SEVERASEPSIS SEVERA

SHOCK SEPTICOSHOCK SEPTICOTEMPRANOTEMPRANO

SHOCK SEPTICOSHOCK SEPTICOREFRACTARIOREFRACTARIO

MODSMODS

R. I. P.R. I. P.

SEPSIS, MAS AL MENOSSEPSIS, MAS AL MENOSUNO DE LOS SIGUIENTESUNO DE LOS SIGUIENTES:

* CAMBIOS MENTALES* CAMBIOS MENTALES* HIPOXEMIA* HIPOXEMIA* LACTATO EN PLASMA * LACTATO EN PLASMA * OLIGURIA* OLIGURIA

SINDROME DE SEPSISSINDROME DE SEPSIS MAS:MAS:HIPOTENSION O POBREHIPOTENSION O POBRELLENADO CAPILLAR.LLENADO CAPILLAR. QUE TARDA MAS DE 12 H.QUE TARDA MAS DE 12 H.A PESAR DE LIQS. IV. Y A PESAR DE LIQS. IV. Y QUE REQUIERE APOYOQUE REQUIERE APOYOVASOPRESORVASOPRESOR

EVIDENCIA CLINICA DE INFECCIONEVIDENCIA CLINICA DE INFECCION MAS : MAS : * HIPERTERMIA / HIPOTERMIA* HIPERTERMIA / HIPOTERMIA* TAQUICARDIA* TAQUICARDIA* TAQUIPNEA* TAQUIPNEA* ALTERACIONES EN FORMULA B.* ALTERACIONES EN FORMULA B.

SINDROME DE SEPSISSINDROME DE SEPSISMAS :MAS :HIPOTENSION O POBREHIPOTENSION O POBRELLENADO CAPILAR QUELLENADO CAPILAR QUERESPONDE PRONTAMENTERESPONDE PRONTAMENTEA LIQUIDOS IV. Y/O INTER-A LIQUIDOS IV. Y/O INTER-VENCIONES FARMACOLOGICASVENCIONES FARMACOLOGICAS

CUALQUIER COMBINACION DE: CUALQUIER COMBINACION DE: * CID* CID* SIRPA* SIRPA* INSU.F RENAL AGUDA* INSU.F RENAL AGUDA* INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA* INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA*DISFUNCION CEREBRAL AGUDA*DISFUNCION CEREBRAL AGUDA

SEPSIS:SEPSIS: SECUENCIA SECUENCIA CLINICACLINICA

I I ErradicarErradicar

MicroorganismosMicroorganismos

I I ErradicarErradicar

MicroorganismosMicroorganismos

IIIINeutralizarNeutralizar

ToxinasToxinasMicrobianasMicrobianas

IIIINeutralizarNeutralizar

ToxinasToxinasMicrobianasMicrobianas

IIIIIIModularModular

loslosMediadoresMediadores

IIIIIIModularModular

loslosMediadoresMediadores

Nido deNido deInfeccionInfeccion

AbscesosAbscesosCelulitisCelulitis

EndocarditisEndocarditisPeritonitisPeritonitis

PneumonitisPneumonitisPielonephritisPielonephritis

TorrenteTorrenteSanguíneoSanguíneo(Bacteremia)(Bacteremia)

Productos- BacterianosProductos- Bacterianos( endotoxinas,( endotoxinas,

exotoxinas,exotoxinas,peptidoglycanos )peptidoglycanos )

HongosHongosProtozoariosProtozoarios

Virus ?Virus ?

MediadoresMediadoresLiberadosLiberados

TNFTNF IL-1, IL-2, IL-6-8,IL-12IL-1, IL-2, IL-6-8,IL-12

ComplementoComplementoEndorphinasEndorphinasEicosanoidesEicosanoides

O-O-22 . . PAF . . PAFEndotelinaEndotelina

Oxido NítricoOxido NítricoHWKHWK

Efectos DirectosEfectos Directosal Miocardioal Miocardio

Depresión de FEDepresión de FEDilatación VIDilatación VI

Baja Distensibili-Baja Distensibili-daddad

EfectosEfectosPulmonares Pulmonares

yyPeriféricosPeriféricos

VasodilatacíónVasodilatacíón VasoconstricciónVasoconstricción

Insuficiencia Insuficiencia CirculatoriaCirculatoria

**Mala distribuciónMala distribucióndel torrente Sangdel torrente Sang..* Reducción / RVS* Reducción / RVS* Reducción / VO* Reducción / VO2 2

*Acidemia Láctica*Acidemia Láctica

Insuficiencia Insuficiencia CirculatoriaCirculatoria

**Mala distribuciónMala distribucióndel torrente Sangdel torrente Sang..* Reducción / RVS* Reducción / RVS* Reducción / VO* Reducción / VO2 2

*Acidemia Láctica*Acidemia Láctica

IV.- Apoyo VitalIV.- Apoyo Vitalen Cuidadosen CuidadosIntensivos Intensivos

IV.- Apoyo VitalIV.- Apoyo Vitalen Cuidadosen CuidadosIntensivos Intensivos

SeveraSeveraDisminución Disminución

de la de la ResistenciaResistencia

VascularVascular

Sistémica Sistémica 20%20% Severa Severa DepresiónDepresión

Miocárdica Miocárdica 5%5%

Severa Severa DepresiónDepresión

Miocárdica Miocárdica 5%5%

DisfunciónDisfunciónOrgánicaOrgánica

MúltipleMúltiple 25% 25%

Hipotensión Hipotensión RefractariaRefractaria

Hipotensión Hipotensión RefractariaRefractaria

Falla Falla OrgánicaOrgánicaMúltipleMúltiple

Falla Falla OrgánicaOrgánicaMúltipleMúltiple

Reversión de laReversión de laHipotensiónHipotensión

Recuper.Recuper.MiocárdicaMiocárdica

RecuperaciónRecuperaciónSistémicaSistémica

MultiorgánicaMultiorgánica

R.I.P.

VIVOSVIVOS

50%

PROTOCOLO GENERAL DE MANEJO PROTOCOLO GENERAL DE MANEJO (CHOQUE SEPTICO)(CHOQUE SEPTICO) PROTOCOLO GENERAL DE MANEJO PROTOCOLO GENERAL DE MANEJO (CHOQUE SEPTICO)(CHOQUE SEPTICO)

I.-MANEJO HEMODINAMICOI.-MANEJO HEMODINAMICO I.-MANEJO HEMODINAMICOI.-MANEJO HEMODINAMICO

1.- Infusión rápida de volúmenes (Ringer Lactado) 1.- Infusión rápida de volúmenes (Ringer Lactado) 35 ml.x Kg. X Hora. hasta que PVC>12 mm agua. 35 ml.x Kg. X Hora. hasta que PVC>12 mm agua.

2.- Si TA permanece < 90 mmHg, se inicia infusión de2.- Si TA permanece < 90 mmHg, se inicia infusión de DDOPAMINAOPAMINA a dosis progresivas: 25mcgrs/Kg./minuto.a dosis progresivas: 25mcgrs/Kg./minuto.

3.- Si TA no se estabiliza, agregar 3.- Si TA no se estabiliza, agregar NOREPINEFRINANOREPINEFRINA

a dosis de 10 mcgr./a dosis de 10 mcgr./ Kg./ minuto.Kg./ minuto.

( ( Mantener Dopamina a “dosis Renal” 5 mcgrs.Kg. minuto)Mantener Dopamina a “dosis Renal” 5 mcgrs.Kg. minuto)


5.- Si continúa la resistencia a elevación del Débito Cardíaco,5.- Si continúa la resistencia a elevación del Débito Cardíaco, infundirinfundir DOBUTAMIDADOBUTAMIDA a dosis crecientes a dosis crecientes 55 a a 2020 mcgrs./Kg./min.mcgrs./Kg./min.

5.- Si continúa la resistencia a elevación del Débito Cardíaco,5.- Si continúa la resistencia a elevación del Débito Cardíaco, infundirinfundir DOBUTAMIDADOBUTAMIDA a dosis crecientes a dosis crecientes 55 a a 2020 mcgrs./Kg./min.mcgrs./Kg./min.

( Continúa Protocolo de Manejo Hemodinámico)

4.- 4.- Si los signos de choque no revierten a pesar de PVC >15,Si los signos de choque no revierten a pesar de PVC >15,

InstalarInstalar Sonda de Swan-GanzSonda de Swan-Ganz y continuar infusión de y continuar infusión de

líquidos hasta alcanzar 15 mmHg. (o hasta 18mm/Hg)-PWP. líquidos hasta alcanzar 15 mmHg. (o hasta 18mm/Hg)-PWP.

CHOQUE RESUELTO: CHOQUE RESUELTO:

a) TA sistólica > 100 sin Norepinefrina. a) TA sistólica > 100 sin Norepinefrina.

(Dopamina mantenerla 5 Mcg/Kg./minuto.Dosis renal)(Dopamina mantenerla 5 Mcg/Kg./minuto.Dosis renal)

b) Disminución del lactato < 2.5 mEq./1b) Disminución del lactato < 2.5 mEq./1

CHOQUE SEPTICO (CHOQUE SEPTICO ( CONTINÚA MANEJO ) CONTINÚA MANEJO ) CHOQUE SEPTICO (CHOQUE SEPTICO ( CONTINÚA MANEJO ) CONTINÚA MANEJO )

II.- ANTIBIOTICOTERAPIA.II.- ANTIBIOTICOTERAPIA.-- (Casi siempre Empírica)(Casi siempre Empírica)

a) a) Dosis altas del antibiótico que cubra el Dosis altas del antibiótico que cubra el mayor espectro posible:mayor espectro posible:Imepemen /SilastatinaImepemen /Silastatina

b)b) Combinación de dos ó 3 para buscar Combinación de dos ó 3 para buscar efectos sumativos y mayor cobertura. efectos sumativos y mayor cobertura. (Cefalosporina III + Metronidazol)(Cefalosporina III + Metronidazol)

(Ampi - Genta - Metro).(Ampi - Genta - Metro).

II.- ANTIBIOTICOTERAPIA.II.- ANTIBIOTICOTERAPIA.-- (Casi siempre Empírica)(Casi siempre Empírica)

a) a) Dosis altas del antibiótico que cubra el Dosis altas del antibiótico que cubra el mayor espectro posible:mayor espectro posible:Imepemen /SilastatinaImepemen /Silastatina

b)b) Combinación de dos ó 3 para buscar Combinación de dos ó 3 para buscar efectos sumativos y mayor cobertura. efectos sumativos y mayor cobertura. (Cefalosporina III + Metronidazol)(Cefalosporina III + Metronidazol)

(Ampi - Genta - Metro).(Ampi - Genta - Metro).


AGENTES ANTIMICROBIANOS (AGENTES ANTIMICROBIANOS (SURGICAL INFECTIONS SOCIETY)SURGICAL INFECTIONS SOCIETY)AGENTES ANTIMICROBIANOS (AGENTES ANTIMICROBIANOS (SURGICAL INFECTIONS SOCIETY)SURGICAL INFECTIONS SOCIETY)

I.-COMBINADOS I.-COMBINADOS ::a)Metronidazol o Clindamicina + Aminoglucosido (Amikacina)a)Metronidazol o Clindamicina + Aminoglucosido (Amikacina)b)Metronidazol o Clindamicina + Cefalosporina de 3ª G.b)Metronidazol o Clindamicina + Cefalosporina de 3ª G.c)Clindamicina + Aztreonam (Ausencia de toxicidad renal)c)Clindamicina + Aztreonam (Ausencia de toxicidad renal)

II.-AGENTES UNICOS:II.-AGENTES UNICOS:

A) Infecciones de gravedad moderada :A) Infecciones de gravedad moderada : a) Cefoxitin b)Cefotetan c) Cefmetazolea) Cefoxitin b)Cefotetan c) Cefmetazole b) Ticarcilina/Ac.Clavulánico e) b) Ticarcilina/Ac.Clavulánico e) CefpiromaCefpiroma

B) Infecciones Severas :B) Infecciones Severas : Imipenem / SilastinaImipenem / Silastina

I.-COMBINADOS I.-COMBINADOS ::a)Metronidazol o Clindamicina + Aminoglucosido (Amikacina)a)Metronidazol o Clindamicina + Aminoglucosido (Amikacina)b)Metronidazol o Clindamicina + Cefalosporina de 3ª G.b)Metronidazol o Clindamicina + Cefalosporina de 3ª G.c)Clindamicina + Aztreonam (Ausencia de toxicidad renal)c)Clindamicina + Aztreonam (Ausencia de toxicidad renal)

II.-AGENTES UNICOS:II.-AGENTES UNICOS:

A) Infecciones de gravedad moderada :A) Infecciones de gravedad moderada : a) Cefoxitin b)Cefotetan c) Cefmetazolea) Cefoxitin b)Cefotetan c) Cefmetazole b) Ticarcilina/Ac.Clavulánico e) b) Ticarcilina/Ac.Clavulánico e) CefpiromaCefpiroma

B) Infecciones Severas :B) Infecciones Severas : Imipenem / SilastinaImipenem / Silastina

III.-III.- MANEJO QUIRURGICOMANEJO QUIRURGICO

= ELIMINACION O DRENAJE DE FOCO SEPTICOS== ELIMINACION O DRENAJE DE FOCO SEPTICOS=

En abdomen :En abdomen :

a) Lavado Peritoneal (a) Lavado Peritoneal (habitualmente repetitivo)habitualmente repetitivo) bb) Debridación y drenaje de Abscesos ) Debridación y drenaje de Abscesos peritoneales peritoneales

(Sepsis Intraabdominal).(Sepsis Intraabdominal).

c) Debridación de abscesos en otras regionesc) Debridación de abscesos en otras regiones

III.-III.- MANEJO QUIRURGICOMANEJO QUIRURGICO

= ELIMINACION O DRENAJE DE FOCO SEPTICOS== ELIMINACION O DRENAJE DE FOCO SEPTICOS=

En abdomen :En abdomen :

a) Lavado Peritoneal (a) Lavado Peritoneal (habitualmente repetitivo)habitualmente repetitivo) bb) Debridación y drenaje de Abscesos ) Debridación y drenaje de Abscesos peritoneales peritoneales

(Sepsis Intraabdominal).(Sepsis Intraabdominal).

c) Debridación de abscesos en otras regionesc) Debridación de abscesos en otras regiones

CHOQUE SEPTICOCHOQUE SEPTICO ( ( MANEJO INMUNOLOGICO )MANEJO INMUNOLOGICO )

CHOQUE SEPTICOCHOQUE SEPTICO ( ( MANEJO INMUNOLOGICO )MANEJO INMUNOLOGICO )

““El uso oportuno de los El uso oportuno de los moduladores inmunológicosmoduladores inmunológicos de de manera combinada, protege al organismo de la acción manera combinada, protege al organismo de la acción nociva de la Cascada de los nociva de la Cascada de los Mediadores de la Mediadores de la InflamaciónInflamación desencadenada durante la Sepsis y el desencadenada durante la Sepsis y el Choque Séptico.”Choque Séptico.”

““El uso oportuno de los El uso oportuno de los moduladores inmunológicosmoduladores inmunológicos de de manera combinada, protege al organismo de la acción manera combinada, protege al organismo de la acción nociva de la Cascada de los nociva de la Cascada de los Mediadores de la Mediadores de la InflamaciónInflamación desencadenada durante la Sepsis y el desencadenada durante la Sepsis y el Choque Séptico.”Choque Séptico.”

CHOQUE SEPTICO CHOQUE SEPTICO (( MANEJOMANEJO ) ) CHOQUE SEPTICO CHOQUE SEPTICO (( MANEJOMANEJO ) )

1.- 1.- Anticuerpos MonoclonalesAnticuerpos Monoclonales( Citocinas ):( Citocinas ): = Anti T N F := Anti T N F : = Anti Interleucina -1 = Anti Interleucina -1

2.- 2.- Anticuerpos monoclonales Anticuerpos monoclonales ( toxinas ):( toxinas ):

=Anti-Endotoxina =Anti-Endotoxina (E5 Y HA-1A.)(E5 Y HA-1A.) y =Anti- Exotoxina. y =Anti- Exotoxina. 3.- 3.- Anticuerpos antagonistas a:Anticuerpos antagonistas a:

- Factor activador de Plaquetas ( PAF )- Factor activador de Plaquetas ( PAF ) - Tromboxano A - Tromboxano A2 y AT-III2 y AT-III

1.- 1.- Anticuerpos MonoclonalesAnticuerpos Monoclonales( Citocinas ):( Citocinas ): = Anti T N F := Anti T N F : = Anti Interleucina -1 = Anti Interleucina -1

2.- 2.- Anticuerpos monoclonales Anticuerpos monoclonales ( toxinas ):( toxinas ):

=Anti-Endotoxina =Anti-Endotoxina (E5 Y HA-1A.)(E5 Y HA-1A.) y =Anti- Exotoxina. y =Anti- Exotoxina. 3.- 3.- Anticuerpos antagonistas a:Anticuerpos antagonistas a:

- Factor activador de Plaquetas ( PAF )- Factor activador de Plaquetas ( PAF ) - Tromboxano A - Tromboxano A2 y AT-III2 y AT-III

IV.-APOYO INMUNOLOGICOIV.-APOYO INMUNOLOGICO IV.-APOYO INMUNOLOGICOIV.-APOYO INMUNOLOGICO


V.-OTROS MANEJOSV.-OTROS MANEJOS.. (?) (?)

1.- Descontaminación del Intestino1.- Descontaminación del Intestino

2.-a) Glucagon------b) Factor de crecimiento.2.-a) Glucagon------b) Factor de crecimiento.

3.- Inhibidores de la Inflamación: 3.- Inhibidores de la Inflamación: Ibuprofen.Ibuprofen.

4.- Moduladores de la Coagulación: Antitrom-4.- Moduladores de la Coagulación: Antitrom- bina III.bina III.

V.-OTROS MANEJOSV.-OTROS MANEJOS.. (?) (?)

1.- Descontaminación del Intestino1.- Descontaminación del Intestino

2.-a) Glucagon------b) Factor de crecimiento.2.-a) Glucagon------b) Factor de crecimiento.

3.- Inhibidores de la Inflamación: 3.- Inhibidores de la Inflamación: Ibuprofen.Ibuprofen.

4.- Moduladores de la Coagulación: Antitrom-4.- Moduladores de la Coagulación: Antitrom- bina III.bina III.

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