infeccion por terapeutica segun el perfil de...
TRANSCRIPT
0
1
2
INFECCION POR Cryptococcus neoformans EN PACIENTES QUE CONVIVEN
CON EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA: RESPUESTA
TERAPEUTICA SEGUN EL PERFIL DE SENSIBILIDAD IN VITRO.
Investigador
CARLOS ANDRES AGUDELO RESTREPO
Médico Internista
Asesor
RUBEN DARIO MANRIQUE
Magister en Epidemiología. Candidato a PhD Universidad CES
Grupo de investigación
Epidemiología y Bioestadística
UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA
MEDELLÍN
2010
3
INFECCION POR Cryptococcus neoformans EN PACIENTES QUE CONVIVEN
CON EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA: RESPUESTA
TERAPÉUTICA SEGÚN EL PERFIL DE SENSIBILIDAD IN VITRO
Investigador
CARLOS ANDRES AGUDELO RESTREPO
Trabajo de tesis para optar el título de Magíster en Epidemiología
Asesor
RUBEN DARIO MANRIQUE
Magister en Epidemiología. Candidato a PhD Universidad CES
UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA
MEDELLÍN
2010
4
INDICE DE CONTENIDO
Página
Resumen 5
Palabras clave 6
1. Formulación del problema 7
1.1 Planteamiento del problema y propósito 7
1.2 Pregunta de investigación 8
2. Marco teórico 9
2.1 Epidemiología de la criptococosis 9
2.2 Cuadro clínico y diagnóstico de la criptococosis 10
2.3 Tratamiento de la criptococosis 12
2.4 Resistencia a fluconazol 14
3. Hipótesis 18
3.1 Hipótesis nula 18
3.2 Hipótesis alterna 18
4. Objetivos 19
4.1 Objetivo general 19
4.2 Objetivos específicos 19
5. Metodología 21
5.1 Enfoque de la investigación 21
5.2 Tipo de estudio 21
5.3 Definiciones 21
5
5.3.1 Definición de caso/evento de criptococosis 21
5.3.2 Definición de las cohortes 21
5.3.2.1 Cohorte sensible a fluconazol 22
5.3.2.2 Cohorte SDD a fluconazol 22
5.3.2.3 Cohorte resistente a fluconazol 22
5.3.2.4 Cohortes alternativas 22
5.4 Población objetivo 22
5.5 Población accesible 23
5.6 Criterios de inclusión 23
5.7 Criterios de exclusión 24
5.8 Variables 24
5.8.1 Variables de desenlace principales 24
5.8.1.1 Falla terapéutica 24
5.8.1.2 Recaída 25
5.8.2 Operacionalización de variables 25
5.9 Estudios microbiológicos 25
5.10 Tratamiento de la criptococosis 26
5.11 Técnicas de recolección de datos 27
5.12 Control de errores y sesgos 27
5.12.1 Apego a los criterios de inclusión/exclusión 28
5.12.2 Recolección de la información clínica 28
5.12.3 Pruebas de sensibilidad al fluconazol 28
6
5.13 Análisis estadístico 28
6. Consideraciones éticas 30
7. Resultados 31
8. Discusión 44
9. Conclusiones 49
10. Bibliografía 51
Anexo 1 58
7
RESUMEN
El impacto que en el tratamiento de la criptococosis del paciente con sida tiene la
resistencia de C. neoformans al fluconazol, no ha sido aún definido debido a los
resultados contradictorios de los estudios que han sido publicados.
Este estudio comparó en forma retrospectiva la evolución clínica de pacientes con
criptococosis según el nivel de resistencia al fluconazol de los correspondientes
aislamientos, para definir el riesgo de falla durante la terapia de consolidación o
de falla y recaída durante las fases de consolidación y mantenimiento.
Se incluyeron 71 eventos de criptococosis, 36 de los cuales fueron sensibles al
fluconazol, 20 SDD y 15 resistentes. Se presentaron 5 (7.0%) fallas durante el
tratamiento de consolidación, 2 correspondientes a casos sensibles y 2 al grupo
SDD; además, un paciente con aislamiento resistente al diagnóstico falló durante
la terapia de consolidación. Durante la fase de mantenimiento se presentaron
recaídas en 4 de 33 pacientes (12.1%) seguidos durante la profilaxis, ninguna de
las cuales ocurrió en el grupo de pacientes con aislamientos resistentes. No se
encontraron diferencias significativas en los tiempos de sobrevida libres de falla al
tratamiento (p=0.65) o en los tiempos de sobrevida libres de falla y recaída
(p=0.38); resultados que no fueron modificados cuando se analizaron en un
modelo de Cox, el que incluyó edad, recuento de linfocitos T CD4 y uso de
antirretrovirales.
8
En conclusión, la resistencia de C. neoformans no aumentó el riesgo de falla
terapéutica ni de recaída en pacientes VIH con criptococosis, pero se requieren
estudios prospectivos que controlen otras variables que pueden influir en el
resultado del tratamiento.
PALABRAS CLAVE
• Criptococosis
• Sida
• Resistencia a fluconazol
• Falla terapéutica
• Recaída de criptococosis
9
1. FORMULACION DEL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y PROPOSITO
La criptococosis, una de las principales micosis oportunistas que afecta de
preferencia a los pacientes infectados por el VIH, continúa siendo un grave
problema de salud ya que las tasas de prevalencia oscilan entre 4.2% en países
desarrollados y son superiores al 17% en países africanos (1,2). En Colombia, la
entidad alcanza una incidencia de 3.3 por cada 1000 pacientes infectados con el
VIH, siendo en muchas instituciones la principal causa de hospitalización para
este grupo de pacientes (3).
El tratamiento actual de la criptococosis se basa en la administración inicial de
anfotericina B con 5-fluocitosina por dos semanas, seguida por una terapia de
consolidación con fluconazol durante 10 – 12 semanas. Este esquema terapéutico
ha logrado disminuir la mortalidad de 14% - 25%, a solo 6%, y las recaídas de
17% - 24%, a 2 - 4% (4). Muchas de las alternativas de tratamiento se basan en el
suministro de fluconazol como medicamento único o en terapia combinada con
anfotericina B (4-7). El éxito de estas terapias, así como el de la profilaxis
secundaria con fluconazol, podría verse amenazado por la emergencia de cepas
resistentes, que en algunas regiones del mundo, ha alcanzado cifras del 20% (8).
Sin embargo, las implicaciones de esta resistencia no han sido totalmente
10
determinadas debido a los resultados discordantes encontrados en los estudios
realizados (9-12).
El presente estudio se diseñó con el objeto de establecer en una población con
sida y meningitis por Cryptococcus neoformans, el riesgo de una terapia de
consolidación fallida o bien de recaída durante la fase de mantenimiento de
acuerdo con la sensibilidad al fluconazol de los correspondientes aislamientos.
1.2. PREGUNTA DE INVESTIGACION
La resistencia al fluconazol afecta los resultados del tratamiento de la
criptococosis en pacientes con sida?
11
2. MARCO TEORICO
2.1. EPIDEMIOLOGIA DE LA CRIPTOCOCOSIS
La criptococosis es una micosis sistémica producida por las especies del género
Cryptococcus, cuyo comportamiento epidemiológico y clínico depende de la
especie que lo produce. C. gatti (serotipos B y C) tiene una distribución geográfica
más restringida, ocurre más frecuentemente en pacientes inmunocompetentes y
suele asociarse con mayor sobrevida pero con importantes y frecuentes secuelas,
especialmente en los casos que afectan sistema nervioso central. C. neoformans
(serotipos A, D y AD) tiene una distribución geográfica más amplia, tiende a
afectar pacientes inmunosuprimidos y dentro de ellos principalmente pacientes
con infección por el VIH que tengan recuentos de linfocitos T CD4 por debajo de
100 cel/µl, población en la que ocurren la mayoría de los casos de criptococosis
observados en la actualidad (13,14).
El comportamiento epidemiológico de la criptococosis ha variado en las últimas
décadas de acuerdo a la evolución de la infección por el VIH, antes del inicio de la
pandemia la incidencia en Estados Unidos era de 0.8 casos por 1´000.000 de
habitantes por año, incrementándose a 17 – 66 casos por 100.000 habitantes en
la década de los años 80´s, cuando la epidemia del SIDA se encontraba en
expansión y no existía tratamiento efectivo. Luego de la introducción de los
antirretrovirales en la década de los años 90´s la incidencia de la micosis
12
disminuyó a 0.2 – 0.9 casos por 100.000 personas en los países desarrollados
con adecuado acceso al tratamiento antirretroviral (15,16). En la actualidad, la
criptococosis continúa siendo considerada la micosis sistémica más frecuente en
pacientes infectados con VIH, con prevalencias que oscilan entre el 4.2% en los
países desarrollados y el 15% o más en los países africanos. En Colombia la
incidencia alcanza 3.3 por cada mil infectados. La mayoría de los casos
encontrados actualmente, tanto en Colombia como el resto del mundo, ocurren en
pacientes con acceso limitado a los servicios de salud, pobre adherencia o
resistencia al tratamiento HAART (1,2,3,13,17,18).
La criptococosis tiene un impacto significativo sobre la salud de los pacientes con
VIH, no solo por su alta tasa de mortalidad, que en algunas regiones de Africa es
superior al 45%, sino también por las secuelas que suele generar como son la
pérdida rápida y permanente de la visión, escotoma central, atrofia óptica y
parálisis asimétrica de los pares craneales (1,13,17,19,20).
2.2. CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO DE LA CRIPTOCOCOSIS
El compromiso más frecuente (90% de los pacientes) y más severo de la
criptococosis en pacientes con VIH se produce en el sistema nervioso central. El
cuadro clínico se presenta como el de una meningitis o meningoencefalitis
subaguda, con cefalea, náuseas, vómito, compromiso de pares craneales y
13
alteración del estado de conciencia, asociados a fiebre y en raras ocasiones a
rigidez de nuca (13,14,18,21).
El pulmón es el órgano de entrada del hongo y se encuentra clínicamente
afectado en cerca del 50% de los pacientes con criptococosis y VIH, donde
produce principalmente nódulos e infiltrados, pero también derrame pleural,
cavitaciones y adenopatías mediastinales. El paciente cursa con disnea, tos
productiva, dolor torácico, fiebre y pérdida de peso (13,14,18,21).
La piel puede verse afectada en el 10% de los casos, donde produce lesiones
semejantes a las pápulas umbilicadas observadas en el molusco contagioso, pero
también puede presentarse como eritema, úlceras, nódulos, abscesos o lesiones
semejantes a acné (13,14,18,21).
Otros órganos afectados incluyen hígado, bazo y ganglios linfáticos; la infección
de la próstata, aunque frecuente, es pocas veces sintomática. El compromiso del
ojo o del hueso ha sido ocasionalmente reportado (13,14,18,21).
El diagnóstico más rápido de criptococosis se hace con la visualización directa de
las levaduras encapsuladas con o sin gemación en una preparación del líquido
cefalorraquídeo con tinta china, la cual tiene una sensibilidad del 80% en
pacientes con sida. Las coloraciones de plata metenamina o PAS permiten la
visualización del hongo en los tejidos. C. neoformans crece en los medios de
14
rutina de bacteriología y micología luego de 48 – 72 horas de incubación a 30 –
35°C. Para los casos de meningitis, los cultivos de sangre son positivos en el 55%
de los casos y los cultivos del líquido cefalorraquídeo en el 95% de los eventos.
La detección del antígeno capsular de C. neoformans mediante técnicas de
aglutinación de látex indica enfermedad diseminada fuera del pulmón; tiene una
sensibilidad que puede alcanzar el 100% y una especificidad que puede llegar al
98% según la muestra obtenida, el tipo de huésped y la forma de presentación de
la enfermedad (14,21).
2.3. TRATAMIENTO DE LA CRIPTOCOCOSIS
En los pacientes VIH positivos, el manejo de elección de la criptococosis se basa
en la administración de anfotericina B deoxicolato acompañada de flucitosina
como terapia de inducción, administrada durante al menos 2 semanas, seguida
por la fase de consolidación en la que se administra fluconazol durante al menos
8 semanas. La fase de mantenimiento o profilaxis secundaria también usa
fluconazol como medicamento de elección, administrado hasta alcanzar recuentos
de linfocitos T CD4 protectores (≥100 cel/µl) durante al menos 3 meses, en un
individuo que ha usado HAART por más de un año. El tratamiento se
complementa con punciones evacuantes de líquido cefalorraquídeo que buscan
aliviar la presión intracraneana en los pacientes que exhiben valores superiores a
25 cmH2O. Esta pauta terapéutica ha logrado disminuir la mortalidad al 6%, las
15
recaídas al 4% y logrado esterilizaciones del líquido cefalorraquídeo más
tempranas que otros esquemas de tratamiento (4).
Debido a las limitaciones de acceso a los medicamentos antifúngicos de primera
línea, así como a la existencia de aislamientos resistentes, se han estudiado otras
alternativas terapéuticas. Para la fase de inducción las alternativas existentes
incluyen el uso de formulaciones lipídicas de anfotericina B, las cuales producen
menos efectos adversos que la anfotericina B deoxicolato, con tasas de respuesta
semejantes; sin embargo, los elevados costos limitan su uso en países en vía de
desarrollo. La gran mayoría de países subdesarrollados tampoco tienen acceso a
la flucitosina, lo que obliga a administrar la fase de inducción solo con anfotericina
B deoxicolato; aunque recientemente se han publicado investigaciones que
emplean altas dosis de fluconazol asociadas a la anfotericina B deoxicolato
durante esta fase, con resultados superiores a la monoterapia (4,5,6).
Para las fases de consolidación y de mantenimiento, las alternativas existentes
incluyen itraconazol, anfotericina B deoxicolato, voriconazol y posaconazol. El
itraconazol ha demostrado tasas menores de respuesta microbiológica frente a la
exhibida por el fluconazol y existen dudas sobre los niveles alcanzados en el
líquido cefalorraquídeo. Una segunda alternativa contempla la administración dos
veces por semana de anfotericina B deoxicolato, sin embargo su efectividad ha
demostrado ser inferior a la del fluconazol y obliga el traslado del paciente a la
institución de salud para la administración intravenosa. La experiencia con otros
16
azoles, como voriconazol y posaconazol, se reduce a terapias de rescate de
casos refractarios, lo que unido a su alto costo (especialmente posaconazol),
limitan el uso en el tratamiento de la criptococosis (4,22,23,24)
Las guías de tratamiento de la criptococosis publicadas por la Infectious Diseases
Society of America recomiendan emplear los esquemas alternativos en los
pacientes que presentan intolerancia al tratamiento de primera línea, cuando
estos medicamentos de primera línea no se encuentran disponibles, cuando no se
logra la negativización de los cultivos o se producen recaídas debido a la
presencia de resistencia a fluconazol (4).
2.4. RESISTENCIA A FLUCONAZOL
La resistencia a los antifúngicos puede dividirse en dos categorías: in vitro
(primaria o secundaria) y clínica. La resistencia in vitro primaria, también llamada
intrínseca o innata, es la que presenta el microorganismo de forma natural. La
resistencia in vitro secundaria es la que aparece cuando un microorganismo
inicialmente sensible se vuelve resistente. La resistencia clínica es aquella que
aparece cuando el fracaso del tratamiento antifúngico no se asocia con una
disminución de la sensibilidad in vitro, lo cual puede ser debido a factores
relacionados con el paciente (estado inmunitario), con el antifúngico
(farmacocinética, interacciones farmacológicas) y con la propia virulencia del
microorganismo que ocasiona la infección (25,26,27).
17
En Colombia la tasa de resistencia de los aislamientos de C. neoformans es
desconocida hasta el momento. En países como Estados Unidos y el Reino
Unido, la resistencia de esta levadura a los azoles se consideraba infrecuente; sin
embargo Pfaller y colaboradores encontraron una disminución de la sensibilidad al
fluconazol en el 25% de las cepas de Estados Unidos y hasta en el 6% de las
cepas de otras regiones evaluadas en un estudio reciente (América Latina,
Europa, África y el Pacífico) (28); así mismo, en otras áreas geográficas como
Camboya, se ha reportado un incremento de la resistencia in vitro contabilizando
20.5% de 402 aislamientos con CIM mayores a 32 µg/ml (8).
El único factor de riesgo identificado para el desarrollo de cepas resistentes de C.
neoformans es el uso previo de fluconazol. Sorprendentemente los estudios
realizados no han encontrado relación entre la resistencia a fluconazol y el
desenlace clínico en pacientes que recibían el azol de manera profiláctica antes
del diagnóstico de la criptococosis en comparación con aquellos que no lo
recibían (29,30).
Debido al número de factores que influyen en la evolución clínica de una infección
fúngica, el hallazgo de una CIM baja no predice, necesariamente, el éxito de la
terapia; sin embargo, la resistencia in vitro si pudiera indicar la posibilidad de un
fracaso terapéutico. Por ello, la reciente aparición de cepas de Cryptococcus spp.
resistentes in vitro a los azoles hace necesario indagar acerca de la importancia
18
de la resistencia como causa de fracaso terapéutico, recurrencia y mortalidad, así
como en su utilidad para dirigir la terapia en los pacientes a tratar. Para dar
respuesta a este interrogante se dispone de pocos estudios que correlacionaron
las CIM de fluconazol con la evolución clínica de los pacientes. Tales estudios se
han realizado en pacientes VIH positivos con meningitis criptocócica pero sus
resultados han sido contradictorios, como se desprende de los comentarios
siguientes:
En 86 pacientes con VIH y meningitis aguda por C. neoformans tratados con
fluconazol solamente o acompañada de flucitosina, Witt y colaboradores,
encontraron que un hemocultivo negativo, una MIC baja para el fluconazol y un
tratamiento asociado con flucitosina, se asociaban con un mayor éxito terapéutico.
Igualmente, informaron que la probabilidad de falla terapéutica era mayor del 40%
en los pacientes con aislamientos que presentaban CIM mayores a 16 µg/ml (12).
Aller y colaboradores tras medir la sensibilidad de 28 aislamientos procedentes de
25 pacientes (24 con VIH) con criptococcosis concluyeron que la evolución clínica
después del tratamiento de mantenimiento con fluconazol, era mejor cuando la
CIM era menor de 16 µg/ml; en el mismo estudio, las CIM iguales o mayores a 16
µg/ml, estuvieron todas asociadas con fracaso terapéutico. Adicionalmente, se
encontró correlación entre las CIM en el rango de resistencia y una mayor tasa de
mortalidad (11).
19
Por su parte Dannaoui y colaboradores en un grupo de pacientes estudiados más
recientemente (2006), determinaron que la sensibilidad in vitro al fluconazol no
predecía el desenlace clínico en las primeras dos semanas de tratamiento con
dicho azol (10).
20
3. HIPOTESIS
3.1. HIPOTESIS NULA
La resistencia al fluconazol no modifica el desenlace de las fases de
consolidación y mantenimiento del tratamiento de la infección por C. neoformans
en población con VIH.
3.2. HIPOTESIS ALTERNA
La resistencia al fluconazol afecta el resultado de las fases de consolidación y
mantenimiento del tratamiento de la infección por C. neoformans en población
con VIH.
21
4. OBJETIVOS
4.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar la respuesta al tratamiento de los pacientes con meningitis por C.
neoformans según el perfil de sensibilidad al fluconazol.
4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
� Describir las características demográficas, clínicas y paraclínicas de los
pacientes con VIH y meningitis por C. neoformans, según el perfil de
sensibilidad al fluconazol.
� Describir el perfil de sensibilidad de los aislamientos de C. neoformans en
pacientes con VIH y criptococosis.
� Describir el tratamiento antifúngico administrado a los pacientes con VIH e
infección por C. neoformans.
� Describir los resultados del tratamiento antifúngico de consolidación y
mantenimiento de los pacientes con VIH e infección por C. neoformans, según
el perfil de sensibilidad al fluconazol.
22
� Comparar los resultados de la terapia antifúngica de consolidación y
mantenimiento en los pacientes con infección por cepas de C. neoformans
con resistencia al fluconazol frente a los pacientes con cepas con sensibilidad
y sensibilidad dosis dependiente (SDD) al mismo azol.
23
5. METODOLOGIA
5.1. ENFOQUE DE LA INVESTIGACION
Empírico – analítico
5.2. TIPO DE ESTUDIO
Estudio retrospectivo de cohortes en pacientes con VIH e infección por C.
neoformans, agrupados según el nivel de sensibilidad al fluconazol en tres
grupos: sensible, SDD, resistente.
5.3. DEFINICIONES
5.3.1. DEFINICION DE CASO/EVENTO DE CRIPTOCOCOSIS
Proceso infeccioso que ocurrió en un paciente con sida, en el que se demostró
por cultivo la presencia de C. neoformans en muestras de líquido cefalorraquídeo,
sangre, pulmón, piel, tracto gastrointestinal o ganglio linfático, en presencia de al
menos un signo o síntoma compatible con enfermedad.
5.3.2. DEFINICION DE LAS COHORTES
24
5.3.2.1. COHORTE SENSIBLE A FLUCONAZOL
Pacientes con infección por C. neoformans que exhibía concentraciones
inhibitorias mínimas ≤8 µg/ml (halo de inhibición ≥19 mm) (31-33).
5.3.2.2. COHORTE SDD A FLUCONAZOL
Pacientes con infección por C. neoformans que exhibía concentraciones
inhibitorias mínimas entre 16 - 32 µg /ml (halo de inhibición de 15 - 18 mm) (31-
33).
5.3.2.3. COHORTE RESISTENTE A FLUCONAZOL
Pacientes con infección por C. neoformans que exhibía concentraciones
inhibitorias mínimas CIM ≥ 64µg /ml (halo de inhibición ≤14 mm) (31-33).
5.3.2.4. COHORTES ALTERNATIVAS
Una segunda clasificación se hizo con base en un punto de corte para la CIM de
16 µg/ml según lo descrito por Aller y colaboradores, agrupando los aislamientos
como sensibles si la CIM era <16 µg/ml y resistentes aquellos que presentaban
CIM ≥16 µg/ml (11).
25
5.4. POBLACION OBJETIVO
Pacientes colombianos infectados con el VIH, que sufren infección por C.
neoformans.
5.5. POBLACION ACCESIBLE
Población atendida en instituciones de salud de la ciudad de Medellín (Hospital
General de Medellín, Hospital Pablo Tobón Uribe, Hospital Universitario San
Vicente de Paúl, Clínica Universitaria Bolivariana y Hospital La María) por
criptococosis, demostrada por cultivo y con pruebas de sensibilidad para el
fluconazol realizadas en el laboratorio de micología de la Corporación para
Investigaciones Biológicas.
5.6. CRITERIOS DE INCLUSION
� Pacientes con infección por C. neoformans demostrada por cultivo, ya sea
primer evento o recurrencia.
� Infección por VIH
� Individuos mayores de 18 años
� Terapia de consolidación hecha con fluconazol durante al menos una semana
luego de terminada la fase de inducción.
26
� Atención del evento realizada en alguna de las instituciones participantes en la
investigación.
5.7. CRITERIOS DE EXCLUSION
� Muerte durante la fase de inducción del tratamiento contra C. neoformans
� Información clínica insuficiente
� Ausencia de pruebas de sensibilidad a azoles
5.8. VARIABLES
5.8.1. VARIABLES DE DESENLACE PRINCIPALES
Los desenlaces principales a evaluar fueron el tiempo de sobrevida libre de falla
terapéutica y el tiempo de sobrevida libre de falla y recaída.
5.8.1.1. FALLA TERAPEUTICA
Evento de criptococosis que se produjo dentro de las 12 semanas de duración de
la terapia de consolidación. Clasificada como confirmada si la reaparición o
exacerbación de los síntomas se acompañó de la demostración microbiológica del
hongo en un paciente que se encontraba recibiendo fluconazol por un evento
previo de criptococosis. Se consideraron probables cuando no se logró demostrar
27
microbiológicamente la presencia del hongo en un paciente que se encontraba
recibiendo fluconazol por un evento previo de criptococosis y en quien
reaparecieron o se exacerbaron los signos o síntomas compatibles con la micosis.
5.8.1.2. RECAIDA
Evento de criptococosis que se presentó durante la fase de profilaxis secundaria
con fluconazol, evaluada hasta las 36 semanas siguientes al inicio del tratamiento
azólico. Clasificada como confirmada si la reaparición o exacerbación de los
síntomas se acompañó de la demostración microbiológica del hongo en un
paciente que se encontraba recibiendo fluconazol por un evento previo de
criptococosis. Se consideraron probables cuando no se logró demostrar
microbiológicamente la presencia del hongo en un paciente que se encontraba
recibiendo fluconazol por un evento previo de criptococosis y en quien
reaparecieron o se exacerbaron los signos o síntomas compatibles con la micosis.
5.8.2. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
Ver anexo 1
5.9. ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS
28
Los procedimientos microbiológicos fueron realizados en el laboratorio de
micología de la Corporación para Investigaciones Biológicas. Los aislamientos
fueron identificados por asimilación de úrea y producción de melanina por el
procedimiento API Aux 20C (Biomerieux, Marcy, Létoile, France).
Las pruebas de sensibilidad se realizaron siguiendo el método de difusión en
disco M 44A con sensidiscos de 25 µg de fluconazol (Becton Dickinson, Sparks,
MD), según Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). La lectura se
efectuó con cámara de video, BIOMIC®, que mide los milímetros de inhibición, los
convierte a CIM por medio de una curva de regresión y almacena los datos (Giles
Scientific, 1999, Santa Barbara, CA). Para el control de calidad se utilizaron las
cepas C. albicans 90028 y C. parapsilosis 22019 de la ATCC. Teniendo en cuenta
que para C. neoformans y fluconazol no se ha definido aún un punto de corte, se
emplearon los valores publicados por la NCCLS y Barry et al. para Candida spp.,
en el cual se consideran sensibles los aislamientos con CIM ≤8 µg/ml (≥19 mm de
inhibición), SDD entre 16 - 32 µg /ml (15 - 18 mm de inhibición) y resistentes con
CIM ≥ 64µg /ml (≤14 mm de inhibición) (31-33).
5.10. TRATAMIENTO DE LA CRIPTOCOCOSIS
El tratamiento de los eventos de criptococosis recibido por los pacientes se ajustó
a las recomendaciones de las Guías prácticas para el manejo de la criptococosis
publicadas en el año 2000 por la Infectious Diseases Society of America (IDSA)
29
(34); teniendo en cuenta que ningún paciente recibió 5-flucitosina, debido a que el
medicamento no se encuentra disponible en Colombia. Brevemente, los pacientes
con criptococosis recibieron tratamiento de inducción con anfotericina B
deoxicolato 0.7 – 1 mg/kg/día durante dos semanas, seguida por terapia de
consolidación con fluconazol a razón de 400 mg/día por, al menos, 10 semanas.
Algunos pacientes recibieron terapia de inducción/consolidación sin anfotericina B
deoxicolato, siendo manejados con fluconazol 400 – 800 mg/día por 10 – 12
semanas. Una vez finalizada la fase de consolidación, se administró profilaxis
secundaria con fluconazol 200 a 400 mg/día hasta que los LT CD4 fueran
mayores de 200 cel/µl en dos mediciones realizadas con al menos 3 meses de
diferencia. En ningún paciente se realizó medición de la presión intracraneana ni
punción lumbar evacuante.
5.11. TECNICAS DE RECOLECCION DE DATOS
Los datos microbiológicos, obtenidos de los registros de la Unidad de Micología
Médica y Experimental, y los datos clínicos, extraídos de las historias clínicas en
las instituciones hospitalarias participantes, fueron consignados en un formulario
elaborado para tal fin, el cual fue previamente ajustado con base en una prueba
piloto realizada en 14 eventos de criptococosis. La información recolectada fue
ingresada en una base de datos diseñada en Microsoft Excel® (Microsoft,
Redmond, WA).
30
5.12. CONTROL DE ERRORES Y SESGOS
5.12.1. APEGO A LOS CRITERIOS DE INCLUSION/EXCLUSION
La inclusión de los eventos de criptococosis fue definida por el investigador
principal con estricto apego a los criterios de inclusión y exclusión especificados
para la investigación.
5.12.2. RECOLECCION DE LA INFORMACION CLINICA
La información fue recogida en un formulario diseñado por el investigador
principal y evaluado por dos reconocidos expertos internacionales en micosis. La
información clínica fue recolectada por 3 investigadores los cuales previamente
estandarizaron el procedimiento de recolección. Adicionalmente, las historias
clínicas que mostraron inconsistencias en los datos fueron nuevamente revisadas
por el investigador principal.
5.12.3. PRUEBAS DE SENSIBILIDAD AL FLUCONAZOL
El laboratorio de micología de la CIB es integrante de la red ARTEMIS para la
vigilancia de la sensibilidad antifúngica, la cual hace evaluación periódica de la
calidad de los resultados de las pruebas de sensibilidad hechas en los centros
participantes.
31
5.13. ANALISIS ESTADISTICO
En el análisis estadístico se utilizaron el programa SPSS® versión 16.0 (SPS Inc.,
Chicago, Illinois) y el programa EPI DAT 3.1 (Consejería de Sanidad, Junta de
Galicia y OPS/OMS); para el análisis descriptivo se calcularon las medidas de
frecuencia absoluta y relativa para las variables cualitativas, mientras que para las
variables cuantitativas se usó el promedio y la desviación estándar. Las
características basales de los tres grupos se compararon utilizando la prueba de
Chi2 de Pearson o la prueba exacta de Fisher, según aplicara, para comparar las
variables cualitativas y la prueba de Kruskal - Wallis para la comparación de las
variables cuantitativas, aceptando un valor de p≤0.05 como estadísticamente
significativo. Con la prueba de Shapiro - Wilk se determinó que la totalidad de las
variables cuantitativas no tenían distribución normal (p≤0.05 para al menos un
grupo en cada variable). Se realizó análisis de supervivencia utilizando el método
de Kaplan – Meier para estimar la función de supervivencia para cada uno de los
desenlaces y la prueba de log - rank para comparar los grupos. Para identificar
otras posibles variables asociadas con el riesgo de falla terapéutica o recaída, se
obtuvo un modelo de regresión de Cox con el método Enter, incluyendo las
variables con valores de p≤0.25 en el análisis bivariado.
32
6. CONSIDERACIONES ETICAS
El desarrollo de esta investigación se ajustó a los principios médicos y éticos
(respeto por las personas, justicia, no maleficiencia y beneficencia), establecidos
en la declaración de Helsinki para la investigación en seres humanos y en la
resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud que regula la investigación en
salud en Colombia, protegiendo siempre la privacidad de los sujetos involucrados
en este estudio. Su desarrollo fue aprobado por el Comité de Etica de la
Universidad Pontificia Bolivariana, así como por los comités de investigaciones de
la Universidad CES y de las instituciones hospitalarias participantes.
Debido a su carácter observacional y retrospectivo, esta investigación se
consideró como una investigación sin riesgo según el artículo 11 de la Resolución
008430 de 1993 del Ministerio de Salud, por lo que no obtuvo consentimiento
firmado.
El grupo de investigadores se obligó a publicar de forma veraz e imparcial los
resultados de la investigación para conocimiento de la comunidad científica y
bienestar de los pacientes.
33
7. RESULTADOS
En el período 2000-2008 la Unidad de Micología Médica y Experimental de la CIB
se realizaron pruebas de sensibilidad al fluconazol en 250 aislamientos de C.
neoformans, 187 de los cuales pertenecían a pacientes con infección por VIH. Se
cumplieron los criterios de inclusión del estudio en 71 eventos relacionados con
igual número de aislamientos de C. neoformans, los que correspondieron a 68
pacientes (3 pacientes tuvieron más de un evento incluido) (figura 1). De ellos 59
(81.3%) ocurrieron en individuos de sexo masculino, con un promedio de edad de
34.2 (DS+8,14) años y una duración promedio de la infección por VIH de 648.9
días (DS+1184.5). En 25 (35.2%) de los casos, el paciente recibía tratamiento
antirretroviral al momento de sufrir la micosis y el recuento promedio de linfocitos
T CD4 fue de 37.4 (DS+39.1) cel/ml. El uso de fluconazol previo al evento de
criptococosis fue reportado en 22 (31.0%) pacientes. Once (15.5%) pacientes
tenían historia de un evento previo de criptococosis, ocurrido en promedio 5.2
meses antes de aquel que motivó la inclusión en este estudio y de ellos, solo 3
recibían fluconazol como profilaxis secundaria. Según el perfil de sensibilidad de
los 71 aislamientos estudiados, 36 (50,7%) fueron sensibles a fluconazol, 20
(28,1%) fueron SDD y 15 (21,1%) fueron resistentes. Una comparación de las
características basales de estos tres grupos no reveló diferencias
estadísticamente significativas (Tabla1).
34
Figura 1. Diagrama de flujo de aislamientos, eventos y pacientes incluidos en el estudio. Medellín
2010.
Respuesta terapéutica al tratamiento con fluconazol en casos de criptococosis según el
perfil de sensibilidad. Medellín 2010.
35
Tabla 1. Características basales de los pacientes con criptococosis según el patrón de sensibilidad
al fluconazol de los aislamientos de Cryptococcus neoformans. Medellín 2010.
Tipo de sensibilidad al fluconazol
Características Sensible (n=36) SDD (n=20) Resistente (n=15)
Sexo masculino – n (%) 32 (88.9) 15 (75.0) 12 (80.0)
Edad – promedio años (DS+) 35.5 (+7.62) 34.0 (+8.38) 31.7 (+8.95)
Tiempo de evolución del VIH
– promedio días (DS+)
681.8 (+1089.86) 211.5 (+351.14) 1152.9 (+1824.74)
Recuento LT CD4 – promedio
células (DS+)
44 .0 (+33.62) 33.8 (+47.88) 28.8 (+39.92)
Uso antirretrovirales – n (%) 10 (27.8) 6 (30.0) 9 (60.0)
Fluconazol previo 11/35 (31.4)* 7/19 (35.0)* 4/14 (28.6)*
*En un paciente se desconocía el dato
Respuesta terapéutica al tratamiento con fluconazol en casos de criptococosis según el
perfil de sensibilidad. Medellín 2010.
La criptococosis fue el primer evento en 60 (84.5%) de los pacientes mientras que
en 11 (15.5 %) se trataba de una recaída. En 66 (93.0%) casos/eventos existía
compromiso del sistema nervioso central, 18 (25.4%) de los cuales presentaban
alteración de la conciencia. En los restantes 5 (7.0%), C. neoformans se aisló en
sangre o en pulmón, piel o ganglios linfáticos. En 12 (16.9%) casos se obtuvo
aislamiento simultáneo de C. neoformans de más de un sitio. En 25 (35.2%) de
los eventos se documentó otra infección oportunista concomitante, 12 de las
36
cuales correspondieron a casos de tuberculosis. La prueba de látex cualitativa
para el antígeno de criptococo fue positiva en 47 de los 50 (94.0%) eventos en los
que ésta se realizó, mientras que el examen directo (tinta china) lo fue en 60
(84.5%) casos. El tratamiento de inducción se realizó con anfotericina B
deoxicolato en 64 (90.1%) de los sujetos, recibiendo los restantes pacientes
tratamiento con fluconazol desde el momento del diagnóstico; la dosis total
promedio de anfotericina administrada fue de 744.6 (+263.1) mg. Todos los
pacientes recibieron 400 mg/día de fluconazol durante la terapia de consolidación,
excepto 2 de ellos a quienes se les administró dosis más altas, 600 y 800 mg/día.
Las características clínicas y de laboratorio de los eventos de criptococosis se
presentan en la tabla 2; las comparaciones de estas características entre los tres
grupos no mostraron diferencias estadísticamente significativas.
37
Tabla 2. Características clínicas de los pacientes con criptococosis según el patrón de sensibilidad
al fluconazol de los aislamientos de Cryptococcus neoformans. Medellín 2010.
Tipo de sensibilidad al fluconazol
Característica
Sensible
(n=36)
SDD (n=20) Resistente
(n=15)
Evento previo de criptococosis – n (%) 4 (11.2) 4 (20.0) 3 (20.0)
Compromiso SNC – n (%) 33 (91.7) 18 (90.0) 15 (100)
Fungemia – n (%) 9 (25.0) 5 (25.0) 2 (13.3)
Compromiso pulmonar – n (%) 6 (16.7) 2 (10.0) 4 (26.7)
Compromiso ganglionar – n (%) 5 (13.9) 2 (10.0) 4 (26.7)
Otro compromiso – n (%) 1 (2.8) 2 (10.0) 0 (0.0)
Infección oportunista simultánea – n (%) 15 (41.7) 7 (35.0) 3 (20.0)
Látex para antígeno capsular reactivo – n (%)* 22/24 (91.7) 16/16 (100) 9/10 (90.0)
Directo positivo – n (%) 29 (80.6) 17 (85.0) 14 (93.3)
Leucocitos en LCR – promedio cel/µl (+DS) 89.1 (+159.07) 11.7 (+17.29) 92.4 (+239.83)
Glucosa en LCR – promedio mg/dl (+DS) 32.5 (+13.21) 38.7 (+14.62) 35.6 (+11.07)
Proteínas en LCR – promedio mg/dl (+DS) 95.33 (+73.61) 64.6 (+51.21) 77.2 (+49.37)
Tratamiento con anfo B – n (%) 33 (91.7) 18 (90.0) 13 (86.7)
Dosis total anfo B – promedio mg (+DS) 725.8 (+259.42) 738.1 (+226.86) 779.2 (+323.12)
*En 21 pacientes no se realizó la prueba
Respuesta terapéutica al tratamiento con fluconazol en casos de criptococosis según el
perfil de sensibilidad. Medellín 2010.
38
En el grupo de eventos que no presentó un resultado adverso a la terapia con
fluconazol, la CIM promedio fue 51.4 (DS+83.26) µg/ml, frente a 56.6 (DS+65.79)
µg/ml del grupo que presentó falla durante la fase de consolidación y a 7.28
(DS+8.59) µg/ml del grupo que presentó recaída durante la profilaxis secundaria
(p=0.51). En la figura 2 se muestran las CIM según el resultado de la terapia con
fluconazol.
Se presentaron 5 (7.0%) fallas en el tratamiento, todas ellas confirmadas
microbiológicamente, 2 en el grupo de casos sensibles al fluconazol, 2 en el grupo
SDD y 1 en el grupo de cepas resistentes (p=0.82); este último paciente falleció
como consecuencia de la falta de respuesta a la terapia. Dos (2.8%) pacientes
pertenecientes al grupo con aislamientos sensibles al fluconazol fallecieron en la
primera semana luego de finalizar la anfotericina B e iniciar el fluconazol, por lo
que estas muertes se consideraron como falla terapéutica del tratamiento con
anfotericina B, debido al corto tiempo de uso del azol. Dos pacientes más
fallecieron durante el período de consolidación por causas no relacionadas con la
criptococosis. Ningún evento de recaída o muerte se presentó en pacientes que
recibieron simultáneamente tratamiento antituberculoso.
39
Figura 2. Distribución de la CIM según el resultado de la terapia con fluconazol. Medellín 2010.
Respuesta terapéutica al tratamiento con fluconazol en casos de criptococosis según el
perfil de sensibilidad. Medellín 2010.
El tiempo promedio de supervivencia libre de falla terapéutica fue de 11.8 (IC95%
11.1 – 12.4) semanas en el grupo con aislamientos sensibles al fluconazol, de
11.2 (IC95% 10.1 – 12.4) semanas en el grupo se aislamientos SDD y de 11.2
(IC95% 9.8 – 12.7) semanas en el grupo resistente. La comparación de los
tiempos de supervivencia libre de falla terapéutica no arrojó diferencias
estadísticamente significativas cuando se compararon los tres grupos con la
prueba de log-rank (p=0.65), así como tampoco se las encontraron para los
40
tiempos de supervivencia libre de falla y recaída (p=0.38). Las figuras 3 y 4
muestran los estimativos de Kaplan - Meier para cada uno de los desenlaces.
Figura 3. Curvas de Kaplan - Meier de la proporción de pacientes que permanecieron libres de
falla terapéutica de acuerdo con el nivel de resistencia al fluconazol de los aislamientos de C.
neoformans (Sensible, SDD y Resistente).
Respuesta terapéutica al tratamiento con fluconazol en casos de criptococosis según el
perfil de sensibilidad. Medellín 2010.
41
Figura 4. Curvas de Kaplan - Meier de la proporción de pacientes que permanecieron libres de
falla terapéutica o recaída de acuerdo con el nivel de resistencia al fluconazol de los aislamientos
de C. neoformans (Sensible, SDD y Resistente).
Respuesta terapéutica al tratamiento con fluconazol en casos de criptococosis según el
perfil de sensibilidad. Medellín 2010.
En 33 (46.5%) de los 71 eventos/pacientes fue posible realizar seguimiento
durante la fase de profilaxis, y en ello ocurrieron 4 (12.1%) episodios de recaída
tardía, 3 de los cuales se presentaron en el grupo con aislamientos sensibles y 1
en el grupo SDD. De estos 4 episodios de recaída tardía, tres fueron confirmados
42
y uno presuntivo. En este desenlace tampoco se encontraron diferencias entre los
grupos comparados (p=0.42).
Se aplicó el modelo de regresión de Cox a cada uno de los desenlaces
analizando covariables como la edad, el uso de tratamiento antirretroviral y el
recuento de linfocitos T CD4, por ser éstas en las que el valor de p fue ≤0.25. La
probabilidad de supervivencia libre de falla terapéutica no fue afectada
significativamente por la edad (HR por cada año de cambio en la edad, 1.13;
IC95% 0.97 – 1.32; p=0.11), el recuento de linfocitos T CD4 (HR por cambio de 1
célula/ml 1.00; IC95% 0.97 – 1.03; p=0.88), ni el uso de antirretrovirales (HR 2.66;
IC95% 0.22 – 31.82; p=0.44). La probabilidad de supervivencia libre de falla y
recaída tampoco fue afectada por la edad (HR por cada año de cambio en la
edad, 1.05; IC95% 0.95 – 1.17; p=0.35), el recuento de linfocitos T CD4 (HR por
cambio de 1 célula/ml 0.99; IC95% 0.97 – 1.02; p=0.60), ni tampoco por el uso de
antirretrovirales (HR 2.55; IC95% 0.39 – 16.59; p=0.33).
La comparación entre los aislamientos con CIM <16 µg/ml (sensibles) frente
aquellos con CIM ≥16 µg/ml (resistentes) arrojó resultados semejantes. En el
grupo con aislamientos sensibles, la probabilidad de sobrevida libre de falla
terapéutica fue de 11.8 (IC95% 11.1 – 12.4) semanas, frente a 11.2 (IC95% 10.3
– 12.2) semanas del grupo con CIM ≥16 µg/ml, sin encontrarse diferencia
estadísticamente significativa en la prueba de log-rank (p=0.49). La probabilidad
de sobrevida libre de falla terapéutica y recaída para el grupo con aislamientos
43
sensibles fue de 31.08 (IC95% 28.4 – 35.2) semanas, en comparación a 31.3
(IC95% 27.1 – 35.5) en el grupo con gérmenes resistentes (p=0.86). Las figuras 5
y 6 muestran las curvas de ambas comparaciones.
Figura 5. Curvas de Kaplan - Meier de la proporción de pacientes que permanecieron libres de
falla terapéutica de acuerdo con el nivel de resistencia al fluconazol de los aislamientos de C.
neoformans (CIM <16 µg/ml vs CIM ≥16 µg/ml).
Respuesta terapéutica al tratamiento con fluconazol en casos de criptococosis según el
perfil de sensibilidad. Medellín 2010.
44
Figura 6. Curvas de Kaplan - Meier de la proporción de pacientes que permanecieron libres de
falla terapéutica y recaída de acuerdo con el nivel de resistencia al fluconazol de los aislamientos
de C. neoformans (CIM <16 µg/ml vs CIM ≥16 µg/ml).
Respuesta terapéutica al tratamiento con fluconazol en casos de criptococosis según el
perfil de sensibilidad. Medellín 2010.
El modelo de Cox, en el que igualmente se incluyeron como covariables la edad,
el recuento de linfocitos T CD4 y el uso de antirretrovirales, reveló que la
probabilidad de sobrevida libre de falla terapéutica no estuvo asociada
significativamente con la edad (HR por cada año de cambio en la edad, 1.13;
45
IC95% 0.97 – 1.32; p=0.11), el recuento de linfocitos T CD4 (HR 1.0 por cambio
de 1 célula/ml; IC95% 0.97 – 1.03; p=0.95), ni el uso de antirretrovirales (HR 2.4;
IC95% 0.23 – 24.62; p=0.46). La probabilidad de sobrevida libre de falla y recaída
tampoco fue modificada de forma significativa por la edad (HR por cada año de
cambio en la edad, 1.06; IC95% 0.95 – 1.18; p=0.30), el recuento de linfocitos T
CD4 (HR 0.99 por cambio de 1 célula/ml; IC95% 0.97 – 1.02; p=0.57), ni el uso de
antirretrovirales (HR 2.03; IC95% 0.39 – 10.70; p=0.40).
46
8. DISCUSION
En el tratamiento de la criptococosis asociada al VIH, el fluconazol juega un papel
cada vez más prominente, como lo demuestran los recientes estudios en
búsqueda de alternativas para el tratamiento de inducción de esta micosis (5-7).
Los datos de tales estudios, unidos a la aparición en C. neoformans con cierta
resistencia al medicamento según lo informado por el programa ARTEMIS (35),
indican la necesidad de determinar el impacto de tal resistencia en el tratamiento
de los pacientes con criptococosis. Dado que los estudios realizados hasta la
fecha son contradictorios (9,10,11,36,37), es importante definir el significado
clínico real de los patrones de sensibilidad in vitro.
Este estudio evaluó retrospectivamente el impacto de la resistencia al fluconazol
en una cohorte de pacientes con VIH y criptococosis, meníngea en su mayoría y
confirmada por el aislamiento de C. neoformans. Su objetivo era definir la relación
entre los niveles de resistencia al fluconazol de esta levadura y la falla del
tratamiento de consolidación en el paciente, así como determinar las recaídas
durante la profilaxis secundaria. Se presentaron 5 (7%) casos con falla a la terapia
de consolidación y 4 (12.1%) recaídas durante la terapia de mantenimiento
(profilaxis secundaria), resultado superior al 4% reportado en un estudio que
comparó la efectividad del fluconazol con la del itraconazol como terapia de
mantenimiento (38). Factores implícitos en el diseño retrospectivo del estudio
47
pudieran explicar la diferencia anterior; así como factores relacionados con la
adherencia al tratamiento por parte del paciente, los niveles de fluconazol
alcanzados por las presentaciones genéricas en el líquido cefalorraquídeo y las
diferencias existentes entre los protocolos de tratamiento usados en Colombia y
los definidos internacionalmente. La demostración de C. neoformans en
especímenes clínicos está en contra de un síndrome de reconstitución inmune
como causa del deterioro clínico de los pacientes con un resultado adverso.
Esta investigación no reveló que la resistencia de C. neoformans al fluconazol
incidiera sobre el resultado de la terapia antifúngica, puesto que solo se presentó
una falla terapéutica en la etapa de consolidación y ninguna recaída durante la
fase de mantenimiento en los eventos con cepas resistentes, cuando por el
contrario, 14 pacientes con aislamientos caracterizados por CIM ≥64 µg/ml, no
tuvieron resultados adversos durante esta fase. Al tomar como punto de corte
una CIM de 16 µg/ml, base del análisis de los resultados de la terapia en otro
estudio (11), tampoco se encontraron diferencias significativas en la respuesta
terapéutica. Los resultados no cambiaron cuando se evaluaron conjuntamente la
falla al tratamiento de mantenimiento y las recaídas durante la profilaxis.
Estos hallazgos son similares a los reportados por Dannaoui y colaboradores,
quienes evaluaron el impacto de la sensibilidad al fluconazol, determinada por tres
técnicas diferentes, sobre el resultado temprano del tratamiento de la
criptococosis (10). En el anterior estudio, la sensibilidad al fluconazol no predijo el
48
resultado de la terapia, si bien el poder resolutivo del estudio fue bajo debido al
escaso número de pacientes que recibieron tratamiento con fluconazol (10). En
una población mayor, Arechavala y colaboradores al analizar 11 pacientes que
sufrieron recaídas, solo encontraron un aislamiento de C. neoformans resistente
al fluconazol (37).
Por el contrario, otros trabajos indican la existencia de una adecuada correlación
entre los resultados de las pruebas de sensibilidad al fluconazol y la respuesta a
la terapia, tanto en modelos experimentales como en pacientes. Larsen y
colaboradores demostraron la correspondencia entre la sensibilidad in vitro de C.
neoformans al fluconazol y la respuesta al tratamiento en ratones (36). Aller y
colaboradores encontraron en pacientes una relación entre CIM <16 µg/ml y una
mejor respuesta al fluconazol en comparación con aquellos enfermos que tuvieron
CIM ≥16 µg/ml (11). Bicanic encontró disminución de la sensibilidad al fluconazol
en 66% de los aislamientos provenientes de pacientes con VIH y criptococosis
meníngea (9). En el modelo de regresión logística de Witt, los hemocultivos
negativos, el uso de flucitosina y las CIM de fluconazol bajas (medidas por el
método de microdilución) se asociaron independientemente al éxito de la terapia
de inducción hecha con fluconazol (12).
La falta de consenso alrededor de los puntos de corte para las pruebas de
sensibilidad de C. neoformans al fluconazol (39), asociada a la pobre correlación
entre las diferentes técnicas reportada en algunos estudios (12,40), limitan los
49
estudios clínicos que pretenden definir el impacto de la resistencia al fluconazol
en la terapia de la criptococosis y afectan las comparaciones entre ellos.
El estudio actual señala una falta de correlación entre la sensibilidad de C.
neoformans al fluconazol y el resultado de la terapia en pacientes con infección de
base por el VIH. Sin embargo, el carácter retrospectivo de tal estudio impidió
evaluar otras variables que podrían haber influido en el resultado de la terapia,
como son la carga fúngica, los niveles de fluconazol en el líquido cefalorraquídeo,
las interacciones medicamentosas y la adherencia al tratamiento, las que serían
mejor evaluadas en diseños prospectivos. El análisis de otros desenlaces clínicos
importantes, dentro de los que se incluyen la disminución de los títulos del
antígeno de criptococo y la negativización de los cultivos del líquido
cefalorraquídeo, tampoco fue realizado debido a la naturaleza retrospectiva del
estudio. Los estudios de cohortes retrospectivos pueden verse afectados por
limitaciones en los datos obtenidos debido a las fuentes secundarias utilizadas
para obtener la información. Adicionalmente, la exclusión de pacientes con
aislamientos resistentes y falla terapéutica debido al uso de un medicamento
diferente al fluconazol, podría sugerir la existencia de un sesgo en esta
investigación; el cual se hace poco probable si se tiene en cuenta que la casi
totalidad de los casos con eventos resistentes no presentaron un resultado
adverso al tratamiento.
50
La necesidad de un estudio de cohortes prospectivo es evidente a partir de los
hallazgos del presente estudio. Limitaciones éticas para un cegamiento del
resultado de las pruebas de sensibilidad en futuros estudios no parecen ser
relevantes ante los resultados obtenidos en la presente investigación. Dicho
estudio prospectivo deberá además, contribuir a la estandarización de los puntos
de corte para los diferentes niveles de sensibilidad del C. neoformans.
Los hallazgos del presente estudio permiten al clínico iniciar o continuar el
tratamiento con fluconazol en la fase de consolidación o mantenimiento del
tratamiento de la criptococosis, aún en los casos en los cuales son el aislamiento
de C. neoformans sea resistente. Sin embargo, no se puede dar una
recomendación en cuanto a continuar la terapia en los casos con aislamientos
resistentes y signos clínicos o paraclínicos de falla o recaída.
51
9. CONCLUSIONES
� En pacientes con VIH e infección por C. neoformans no se encontraron
diferencias en el resultado de la terapia de consolidación y mantenimiento cuando
se compararon según los niveles de sensibilidad al fluconazol. Estos resultados
no son modificados por la edad, el recuento de linfocitos T CD4 o el uso de
tratamiento antirretroviral.
� Los resultados de la terapia de consolidación son inferiores a los
reportados en la literatura para los pacientes tratados con fluconazol. Deben
hacerse esfuerzos adicionales para evaluar prospectivamente el resultado del
tratamiento para la criptococosis en pacientes colombianos con VIH, así como por
ajustar a las recomendaciones internacionales los protocolos terapéuticos
prescritos a nuestros pacientes.
� La falta de consenso sobre los puntos de corte para definir las categorías
de sensibilidad de C. neoformans al fluconazol afectan el desarrollo y limitan la
comparación de los estudios clínicos que buscan definir el impacto de la
resistencia sobre el tratamiento.
� Este trabajo presenta limitaciones metodológicas relacionadas con el tipo
de diseño elegido, el cual impide la obtención y análisis de información relevante
sobre variables que definen el éxito de la terapia; entre otras, la estandarización
52
del tratamiento administrado, la carga fúngica, la adherencia al tratamiento y los
niveles del antifúngico alcanzados en sangre y líquido cefalorraquídeo. La calidad
de la información puede verse igualmente afectada debido a la fuente empleada
para obtener los datos (historias clínicas). La falta de cegamiento puede afectar la
validez de los resultados.
� Esta investigación genera la necesidad de desarrollar estudios
prospectivos que permitan evaluar el impacto de la resistencia al fluconazol sobre
el resultado de la terapia para la criptococosis, definiendo la utilidad de las
pruebas de sensibilidad en el acercamiento terapéutico de esta micosis.
� La ausencia de un efecto de la resistencia sobre el éxito de la terapia
encontrado en este estudio justifica la realización de estudios prospectivos en los
cuales los resultados de las pruebas de sensibilidad estén cegados al
investigador; metodología que tendría importantes limitaciones éticas, si los
resultados de la investigación actual hubieran detectado un efecto de la
resistencia sobre el resultado del tratamiento.
53
10. BIBLIOGRAFIA
1. Antinori S, Galimberti L, Magni C, Casella A, Vago L, Mainini F, et al.
Cryptococcus neoformans infection in a cohort of Italian AIDS patients: natural
history, early prognostic parameters, and autopsy findings. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis. 2001; 20: 711-717.
2. French N, Gray K, Watera C, Nakiyingi J, Lugada E, Moore M, et al.
Cryptococcal infection in a cohort of HIV-1-infected Ugandan adults. AIDS.
2002; 16: 1031-1038.
3. Lizarazo J, Linares M, de Bedout C, Restrepo A, Agudelo CI, Castañeda E.
Grupo Colombiano para el estudio de la Criptococosis: results of nine years of
the clinical and epidemiological survey on cryptococcosis in Colombia, 1997-
2005. Biomédica. 2007; 27: 94-109.
4. Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, Goldman DL, Graybill RJ, Hamill RJ, et al.
Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010
update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;
50: 291-322.
5. Dammert P, Bustamante B, Ticona E, Llanos-Cuentas A, Huaroto L, Chávez
VM, et al. Treatment of cryptococcal meningitis in Peruvian AIDS patients
using amphotericin B and fluconazole. J Infect. 2008; 57: 260-265.
6. Pappas P, Chetchotisakd P, Larsen RA, Manosuthi W, Morris MI,
Anekthananon T, et al. A phase II randomized trial of amphotericin B alone or
54
combined with fluconazole in the treatment of HIV.associated cryptococcal
meningitis. Clin Infect Dis. 2009; 48: 1775-1783.
7. Nussbaum JC, Jackson A, Namarika D, Phulusa J, Kenala J, Kanyemba C, et
al. Combination flucytosine and high-dose fluconazole compared with
fluconazole monotherapy for the treatment of cryptococcal meningitis: A
randomized trial in Malawi. Clin Infect Dis. 2010; 50: 338-44.
8. Sar B, Monchy D, Vann M, Keo C, Sarthou JL, Buisson Y. Increasing in vitro
resistance to fluconazole in Cryptococcus neoformans Cambodian isolates:
April 2000 to March 2002. J Antimicrob Chemother. 2004; 54: 563-565.
9. Bicanic T, Harrison T, Niepieklo A, Dyakopu N, Meintjes G. Symptomatic
relapse of HIV-associated cryptococcal meningitis after initial fluconazole
monotherapy: the role of fluconazole resistance and immune reconstitution.
Clin Infect Dis. 2006; 43: 1069-1073.
10. Dannaoui E, Abdul M, Arpin M, Michel-Nguyen A, Piens MA, Favel A, et al.
Results obtained with various antifungal susceptibility testing methods do not
predict early clinical outcome in patients with cryptococosis. Antimicrob Agents
Chemother. 2006; 50: 2464-2470.
11. Aller AI, Martin-Mazuelos E, Lozano E, Gómez-Mateos J, Steele-Moore L,
Holloway WJ, et al. Correlation of fluconazole MIC with clinical outcome in
cryptococcal infection. Antimicrob Agents Chemother. 2000; 44:1544-1548.
12. Witt MD, Lewis RJ, Larsen RA, Milefchik EN, Leal MA, Haubrich RH, et al.
Identification of patients with acute AIDS-associated cryptococcal meningitis
55
who can be effectively treated with fluconazole: The role of antifungal
susceptibility testing. Clin Infect Dis. 1996; 22: 322-328.
13. Perfect JR, Casadevall A. Cryptococcosis. Infect Dis Clin N Am. 2002; 16:837-
874.
14. Baddley JW, Dismiukes WE. Cryptococcosis. In: Dismiukes WE, Pappas PG,
Sobel JD. Clinical Mycology. 1° ed. New York: Oxford. 2003. p 188 – 205.
15. Mirza S, Phelan M, Rimland D, Graviss EE, Hamill R, Brandt ME, et al. The
changing epidemiology of cryptococcosis: An update from population-based
active surveillance in 2 large metropolitan areas, 1992–2000. Clin Infect Dis.
2003; 36:789-794.
16. Kaplan JE, Hanson D, Dworkin MS, Frederick T, Bertolli J, Lindegren ML, et al.
Epidemiology of human immunodeficiency virus-asssociated opportunistic
infections in the United States in the era of highly active antiretroviral therapy.
Clin Infect Dis. 2000; 30:S5-141.
17. Hakim JG, Gangaidzo IT, Heyderman RS, et al. Impact of HIV infection on
meningitis in Harare, Zimbabwe: A prospective study of 406 predominantly
adult patients. AIDS. 2000; 14:1401-1407.
18. Perfect JR. Cryptococcus neoformans. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R.
Principles and Practice of Infectious Diseases. 7° ed. Philadelphia: Elsevier.
2010. p 3287 – 3303.
19. Kumbugu A, Meya DB, Rhein J, O´Brien M, Janoff EN, Ronald AR, et al.
Outcomes of cryptococcal meningitis in Uganda before and after the
56
availability of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2008;
46:1694-1701.
20. Heyderman RS, Gangaidzo IT, Hakim JG, Mielke J, Taziwa A, Musvaire P, et
al. Cryptococcal meningitis in human immunodeficiency virus-infected patients
in Harare, Zimbawe. Clin Infect Dis.1998; 26:284-289.
21. Chayakulkeeree M, Perfect JR. Cryptococcosis. In: Hospenthal DR, Rinaldi
MG. Diagnosis and treatment of human mycoses. 1° ed. Totowa, NJ: Humana
Press. 2008. p 255 – 276.
22. Denning DW, Tucker RM, Hanson LH, Hamilton JR, Stevens DA. Itraconazole
therapy for cryptococcal meningitis and cryptococcosis. Arch Intern Med.
1989; 149:2301-2308.
23. Pitisuttithum P, Negroni R, Graybill JR, Bustamante B, Pappas P, Chapman S,
et al. Activity of posaconazole in the treatment of central nervous system
fungal infections. J Antimicrob Chemother. 2005; 56:745-755.
24. Perfect JR, Marr KA, Walsh TJ, Greenberg RN, DuPOnt B, de la Torre-
Cisneros J, et al. Voriconazole treatment for less-common, emerging, or
refractory fungal infections. Clin Infect Dis. 2003; 36:1122-1131.
25. Viudes A, Cantón E, Pemán J, López-Ribot JL, Gobernado M. Correlation
between in vitro susceptibility to antifungal drugs and the clinical evolution of
patients with candidiasis and cryptococcosis. Rev Esp Quimioter. 2002; 15:32-
42.
57
26. Rodriguez-Tudela JL, Alcazar-Fuoli L, Cuesta I, Alastruey-Izquierdo A,
Monzon A, Mellado E, et al. Clinical relevance of resistance to antifungals. Int
J Antimicrob Agents. 2008; 32 Suppl 2:S111-3.
27. Rogers TR. Antifungal drug resistance: does it matter?. Int J Infect Dis. 2002; 6
Suppl 1:S47-53.
28. Pfaller MA, Messer SA, Boyken L, Rice C, Tendolkar S, Hollis RJ, et al.
Global trends in the antifungal susceptibility of Cryptococcus neoformans
(1990 to 2004). J Clin Microbiol. 2005; 43:2163-2167.
29. Casadevall A, Spitzer ED, Webb D, Rinaldi MG. Susceptibilities of serial
Cryptococcus neoformans isolates from patients with recurrent cryptococcal
meningitis to amphotericin B and fluconazole. Antimicrob Agents Chemother.
1993; 37:1383-1386.
30. Manosuthi W, Sungkanuparph S, Thongyen S, Chumpathat N, Eampokalap B,
Thawornwan U, et al. Antifungal susceptibilities of Cryptococcus neoformans
cerebrospinal fluid isolates and clinical outcomes of cryptococcal meningitis in
HIV-infected patients with/without fluconazole prophylaxis. J Med Assoc Thai.
2006; 89:795-802.
31. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Reference method for
broth dilution antifungal susceptibility testing of yeast. Approved standard
M27-A2. National Committee for Clinical Laboratory Standards, Wayne, Pa.
2002.
58
32. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Method for antifungal
disk diffusion susceptibility testing of yeast. Proposed guideline M44-A.
National Committee for Clinical Laboratory Standards, Wayne, Pa. 2004.
33. Barry A and Brown SD. Fluconazole disk diffusion procedure for determining
susceptibility of Candida species. J Clin Microbiol 1996; 34:2154-2157.
34. Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA, Pappas PG, Perfect JR, Powderly WG, et
al. Practice guidelines for the management of cryptococcal disease. Infectious
Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2000; 30:710-718.
35. Pfaller MA, Diekema DJ, Gibbs DL, Newell VA, Bijie H, Dzierzanowska D, et
al. Results from the ARTEMIS DISK Global Antifungal Surveillance Study,
1997 to 2007: 10.5-Year analysis of susceptibilities of noncandidal yeast
species to fluconazole and voriconazole determined by CLSI Standardized
Disk Diffusion Testing. J Clin Microbiol. 2009; 47:117-123.
36. Larsen RA, Bauer M, Thomas AM, Sánchez A, Citron D, Rathbun M, et al.
Correspondence of in vitro and in vivo fluconazole dose-response curves for
Cryptococcus neoformans. Antimicrob Agents Chemother. 2005; 44:1544-
1548.
37. Arechavala AI, Ochiuzzi ME, Borgnia MD and Santiso GM. Fluconazole and
amphotericin B susceptibility testing of Cryptococcus neoformans: Results of
minimal inhibitory concentrations against 265 isolates from HIV-positive
patients before and after two or more months of antifungal therapy. Rev
Iberoam Micol. 2009; 26:194-197.
59
38. Saag MS, Cloud GA, Graybill JR, Sobel JD, Tuazon CU, Johnson PC, et al. A
comparison of itraconazol versus fluconazole as maintenance therapy for
AIDS-associated cryptococcal meningitis. Clin Infect Dis. 1999; 28:291-296.
39. Rex JH, Pfaller MA. Has antifungal susceptibility testing come of age?. Clin
Infect Dis. 2002; 35:982-989.
40. Jessup CJ, Pfaller MA, Messer SA, Zhang J, Tumberland M, Mbidde EK, et al.
Fluconazole susceptibility testing of Cryptococcus neoformans: comparison of
two broth microdilution methods and clinical correlates among isolates from
Ugandan AIDS patients. J Clin Microbiol. 1998; 36:2874-2876.
60
ANEXO 1. TABLA DE OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
Objetivo Variable Tipo Respuesta
Nombre Cualitativa/nominal Nombre y apellido
Edad Cuantitativa/razón Edad en años
Sexo Cualitativa/nominal F-M
Institución Cualitativa/nominal Institución donde se realizó el
diagnóstico
Número de HC Cualitativa/nominal Número de HC de institución
hospitalaria
Ocupación Cualitativa/nominal Ocupación al momento de infección
Fecha dx VIH Cualitativa/nominal Año de diagnóstico VIH
Carga viral Cuantitativa/razón Carga viral dentro de 3 meses previos o
posteriores a infección
Nº CD4 Cuantitativa/razón CD4 dentro de 3 meses previos o
posteriores a infección
ARV Cualitativa/nominal Si-No
Medicamentos ARV Cualitativa/nominal Tipo de medicamentos ARV
Uso Fluconazol previo Cualitativa/nominal Si-No
Enfermedad oportunista
concomitante
Cualitativa/nominal Si – No
Cual Cualitativa/nominal Enfermedad oportunista concomitante
Compromiso SNC Cualitativa/nominal Si – No
Compromiso pulmonar Cualitativa/nominal Si – No
Fungemia Cualitativa/nominal Si – No
Compromiso piel Cualitativa/nominal Si – No
Otro compromiso Cualitativa/nominal Si – No
Cual Cualitativa/nominal Otro sitio de compromiso por cripto
Prueba de Látex para
antìgenos capsular
Cualitativa/nominal Positivo – Negativo
Sitio Cualitativa/nominal Sangre – LCR
Objetivo 1
Leucocitos en LCR Cuantitativa/razón Número leucocitos en LCR
61
Glucosa en LCR Cuantitativa/razón Valor de glucosa en LCR
Proteínas en LCR Cuantitativa/razón Valor proteínas en LCR
Fecha diagnóstico Cualitativa/nominal Fecha diagnóstico criptococosis
Tinta china Cualitativa/nominal Positivo – Negativo
Cultivo Cualitativa/nominal Positivo – Negativo
Sitio Cualitativa/nominal Sitio cultivo
MIC FCZ Cualitativa/nominal MIC criptococo FCZ Objetivo 2
Sensibilidad FCZ Cualitativa/nominal Sensibilidad a FCZ del criptococo
Anfotericina B Cualitativa/nominal Si – No
Dosis total anfo B Cuantitativa/razón Dosis total anfo B
Fluconazol Cualitativa/nominal Si – No
Dosis diaria FCZ Cuantitativa/razón Dosis terapéutica FCZ
Duración FCZ Cuantitativa/razón Duración FCZ terapéutico en semanas
Profilaxis secundaria FCZ Cualitativa/nominal Si – No
Dosis profilaxis secundaria Cuantitativa/razón Dosis FCZ profilaxis
Objetivo 3
Ultima dosis profilaxis Cualitativa/nominal Fecha última dosis profilaxis
Muerte Cualitativa/nominal Si – No
Fecha muerte Cualitativa/nominal Fecha muerte
Causa muerte Cualitativa/nominal Causa muerte
Falla microbiológica Cualitativa/nominal Si – No
Fecha falla microbiológica Cualitativa/nominal Fecha falla
Sensibilidad falla Cualitativa/nominal Sensibilidad criptococo falla
Falla clínica Cualitativa/nominal Si – No
Fecha falla clínica Cualitativa/nominal Fecha falla
Recaída microbiológica Cualitativa/nominal Si – No
Fecha recaída microbiológica Cualitativa/nominal Fecha recaída
Sensibilidad recaída Cualitativa/nominal Sensibilidad criptococo recaída
Recaída clínica Cualitativa/nominal Si – No
Fecha recaída clínica Cualitativa/nominal Fecha recaída
Objetivo 4
Fecha último contacto Cualitativa/nominal Fecha último contacto con paciente
Objetivo 5 Tiempo de sobrevida libre de
falla
Cuantitativa/razón Tiempo en semanas antes de falla
terapéutica
62
Tiempo de sobrevida libre de
falla y recaída
Cuantitativa/razón Tiempo en semanas antes de falla
terapéutica o recaída