INFECCIÓN DE ORINA

Jesús Prieto Veiga

Importancia de la I.U.

• - Frecuencia (5% mujeres, 1-2% varones). RN

• -Posible afectación del parénquima renal

• - Diagnóstico difícil en el lactante

Concepto

• Presencia de organismos patógenos en el tracto urinario.- Bacteriuria significativa (depende del método de recogida de la orina)

• Localización de la infección: - Vías bajas - Vías altas

Etiología Agentes causales

1. Bacterias entéricas Gram negativas: E.coli (80-90%),

Proteus, Klebsiella, Pseudomona y Enterobacter. 2. Cocos gram positivos: Estafilococo y Enterococo. 3. Adenovirus (hematuria macroscópica). 4. Hongos: Candidas

Patogenia

• Interacción microorganismo-huesped

• Factores de riesgo: - Por parte del germen

- Por parte del huesped

Factores dependientes del microorganismo

Virulencia del germen • Serotipos del E. coli • Capacidad de adherencia a las células

uroepiteliales: adhesinas (fimbrias)

Resistencia bacteriana

E. COLI FIMBRIADO

Factores favorecedores 1. Generales: Edad, sexo, inmunodeprimidos, diabéticos.

2. Locales: – Favorecen que los gérmenes lleguen a la vejiga:

Uretra femenina más corta Contaminación por heces en el lactante Infecciones en genitales Malformación de genitales. – Favorecen el crecimiento dentro de la vejiga Válvulas uretrales Estenosis uretrales “Resto miccional”

– Favorecen la llegada al parénquima renal.

Reflujo vesico-ureteral (R.V.U.). Uropatías obstructivas.

Vías de infección

1- Ascendente : Gérmenes del periné, vagina, uretra. 2- Hematógena

INFECCIÓN URINARIA: CLÍNICA

1. Neonatos y lactantes: La mayor parte son invasoras de tejidos con gran

posibilidad de bacteriemia.Provocan sobre todo un síndrome febril sin foco de 39º y mas de 48 h. de evolución; irritabilidad; letargia; síntomas gastrointestinales; anorexia; ictericia. Sintomatología inespecífica.

2. Niños escolares: Disuria, polaquiuria, enuresis, hematuria y dolor

abdominal. Síntomatología específica.

Diagnóstico

Métodos de recogida de orina:

- Parte media del chorro miccional (limpieza previa) - Bolsas de plástico estéril (muchos falsos positivos)

- Sondaje vesical (elección en lactante) - Punción vesical

Transporte

• Datos clínicos • Análisis de orina

INFECCIÓN URINARIA

Análisis mediante tiras reactivas: Nitritos, esterasas leucocitarias, sangre

Diagnóstico Microbiológico: Urocultivo Bacteriuria “positiva” o “significativa”: Crecimiento bacteriano > 100.000 col./ml en recogida por chorro

miccional ó bolsas de plástico estéril, ó > 50.000. col./ml en muestra por sondaje, ó cualquier crecimiento bacteriano en muestra por punción suprapúbica.

INFECCIÓN URINARIA Diagnóstico

• Cultivos positivos falsos:

1. Muestras inadecuadas

• Cultivos negativos falsos: 1. Agentes antimicrobianos 2. Recogida fuera de la orina matutina 3. Débito urinario alto (Poliuria) 4. pH de orina muy ácido ó muy alcalino

Bacteriuria asintomática

• Bacteriuria “significativa” en ausencia de manifestaciones clínicas.

• Por colonización del tracto urinario por bacterias de baja virulencia que no dan lugar a inflamación

• Incidencia: 1-3% de pacientes < 3 a. y 1% en > 3 a

• No dan lugar a cicatrices renales. • No se recomienda tratamiento ni profilaxis.

INFECCIÓN URINARIA Diagnóstico

INFECCIÓN URINARIA

Diagnóstico de localización. Se sospecha afectación alta:

1. Signos clínicos: Fiebre alta, mal estado general. 2. Signos biológicos: Leucocitosis, neutrofilia, P.C.R. > 5 y

Procalcitonina positiva 3. Hemocultivos: niños < 2 meses de edad

4. Estudio DMSA patológico

Gammagrafía con DMSA

(dimercaptosuccínico marcado con Tc99)

• Imagen normal • Imagen patológica: DMSA positivo

INFECCIÓN URINARIA

Técnicas de imagen:

1. Ecografía renal. 2. Gammagrafia renal con D.M.S.A. 3. Cistouretrografía miccional (C.U.M.S.). 4. Renograma diurético MAG.3 5. Urografía intravenosa (U.I.V.).

INFECCIÓN URINARIA Estudio por imagen

Objetivos:

1. Descubrir uropatías obstructivas (8% en varones y 2% en mujeres) 2. Evidenciar R.V.U.(1/3 de pacientes con infección urinaria). 3. Descubrir cicatrices renales (5-10% de pielonefritis).

Indicaciones: Ante la primera infección urinaria: en edades < 2 a. ó síntomas

sugerentes de pielonefritis

I.U.: SISTEMÁTICA DE ESTUDIO POR IMAGEN

Infcc. Alto riesgo Infecc. Simple Edad< 2 a.ó Pielonefritis Edad > 2 a. sin pielonefritis Ecografía renal

Ecografía renal Anormal Normal

DMSA (Si es positiva) DMSA CUMS CUMS

R.V.U.: Seguimiento anual

I.U. : TRATAMIENTO.

• Clasificación clínica de las infecciones:

1. I.U. simple: Edad > 2 a. y sin signos sugerentes de afectación alta.

2. I.U. complicada ó “de riesgo”: Edad < 2 a.ó cualquier edad con fiebre alta, leucocitosis , PCR elevada y DMSA positivo

I.U.: TRATAMIENTO.

• I.U. simple: Antibióticos via oral, durante 6-8 días y en régimen

ambulatorio.

1. CEFIXIMA 2. AMOXI-CLAVULÁNICO 3. Nitrofurantoina

I.U.:TRATAMIENTO.

• I.U.Complicada o”de riesgo”: Antibióticos parenterales ( hasta que lleve 48 h. sin fiebre y después

orales), durante 12 dias y en régimen hospitalario.

1. Cefotaxima: 2. Cefuroxima 3. Ceftriaxona

4. Gentamicina Frente a enterococos: Amoxicilina. Fluoroquinolonas (Ciprofloxacin) en Pseudomonas y otras bacterias

gram negativas multiresistentes

I.U.: TRATAMIENTO

• Medidas Generales

1. Ingesta abundante de líquidos. 2. Evitar tiempos prolongados entre micciones. 3. Doble micción para eliminar el residuo. 4. Higiene perineal en sentido antero-posterior, en el lactante 5. Fimosis severa: circuncisión. 6. Corregir estreñimiento. 7. En “disfunción vesical” : anticolinérgicos.

I.U. : Quimioprofilaxis.

• Indicaciones : 1. I.U. febriles recurrentes (20% de niños con I.U.). 2. R.V.U. (grados IV-V ) 3. Otras: Uropatías obstructivas . Mientras se realizan estudios por imagen.

• Farmacos: 1. TMP/SMX: 1-3 mg./kg./en toma única por la noche. 2. FURANTOÍNA: 1-2 mg./kg./ en toma única por la noche. 3. Amoxicilyna y cefalosporinas orales: 10 mg./kg./24 h. en edad < 3 meses.

• Duración: entre 6 meses y dos años.

• Advertencias: Pueden dar lugar a resistencias a antibióticos al tratarlos en nuevas recurrencias y en este sentido la sensibilidad a los aminoglicósidos es superior a las cefalosporinas.

R.V.U. • Unión ureterovesical

R.V.U.: Tipos de reflujo

• Primario: Anomalía de la unión uretero-vesical de forma

congénita. Factor hereditario

• Secundario: La unión se afecta de forma adquirida por alteración

anatómica (válvulas uretrales, ureterocele) o funcional (disfunción vesical, vejiga neurógena).

R.V.U.: Grados de reflujo

• Clasificación

R.V.U: Nefropatía por reflujo

• La importancia del reflujo es facilitar la llegada de orina infectada al parénquima renal, provocando una reacción inflamatoria que pude evolucionar a una cicatriz consecutiva irreversible que se conoce con el nombre de nefropatía por reflujo.

• Se detecta por el D.M.S.A.

• Consecuencias: Insuf. Renal crónica, Hipertensión arterial y Proteinuria.

R.V.U.

• TRATAMIENTO:

• Médico (Profilaxis antibiótica): ya que muchos se resuelven espontáneamente y mantiene la orina estéril.

La quimioprofilaxis está siendo cuestionada en los reflujos grados I,II y III

• Quirúrgico

R.V.U.:Cirugía

• Corrección endoscópica: por vía transuretral, se inyecta un polimero ( Dextrano, Ac Hialuronico o Deflux) en la mucosa de la vejiga, por debajo de la terminación del ureter. Se trata de una alternativa muy atractiva en los los grados de reflujo menos severos, donde los exitos son mayores y teniendo en cuenta que es un procedimiento minimamente invasivo:

Grados I y II: 79% Grado III: 72% Grado IV: 63% Grado V: 51%

• Reimplantación del ureter en la vejiga, alargando el tunel

intramural.

R.V.U.: CIRUGÍA ENDOSCÓPICA