IINFARTO DE VENTRICULO DERECHO

Dr. Daniel P Cicarelli

El Infarto de VD esta asociado con 1os Infartos de cara inferior con compromiso del septum posterior y oclusin proximal de la CD. El VD esta irrigado por ramas de la CD , la D posterior suple las paredes inferior y posterior del VD. Las ramas marginales de la CD irrigan la pared lateral del VD. La pared anterior del VD tiene un doble aporte , por la arteria conal rama de la CD y por ramas de la DA.

El grado del Infarto depende si la oclusin de la CD es proximal y ocurre antes de las ramas marginales y si hay circulacin colateral de la DA

El VD a diferencia del VI se halla protegido relativamente de la necrosis isquemica por varios mecanismos.

1) su pared es mas delgada y su masa mas pequea que el VI

2)trabaja a un nivel menor de presiones

3) necesita menos aporte de oxigeno que el VI

4)se nutre por imbibicion .

5) su flujo coronarios es sitstodiastlico a diferencia que el VI

6) La pared libre del VD tiene alto grado de colaterales a travs de la vena de Thebesio y su nutricin es a partir de la cavidad.

Estos hechos explican que en los hallazgos necropsicos que el infarto extenso sea una rareza y generalmente este cincunscripto al septum y pared posterior con preservacin de la pared libre. Existe una correlacin entre el sitio anatmico de la oclusin del la CD y el grado de . Se ha demostrado que ms proximal la obstruccin mayor es el grado de IVD

LOCALIZACION

Los pacientes con IAM inferior tienen un 45 % de probabilidad de sufrir un IAM de VD ; el 5-10% de los mismos padecen de colapso hemodinamico(45).

Otros autores mencionan que el infarto de VD (IVD) acompaa al IAM inferoposterior en el 25 al 53% de los casos, la frecuencia depende del mtodo diagnostico utilizado (122)

Mediante estudios necropsicos se ha demostrado que el 10% de los pacientes con un infarto de VI anteroseptal aislado, tienen compromiso de la pared libre VD (33). y el IVD aislado solo se encuentra en el 5% de las autopsias

DERIVACIONES EN EL IAM VD

Para diagnosticar infartos biventricualares anteriores y posteriores es necesario registrar derivaciones unipolares torcicas derechas e izquierdas y derivacin abdominales altas. Se puede hacer el diag aun en presencia de un BCRD (28)

El compromiso del VD puede ser diagnosticado por intermedio de las derivaciones precordiales derechas cuyo sensibilidad y especificidad esta por arriba del 90% y un valor predictivo de mas del 80% (122)

El supradesnivel del ST es sensible y, especifico pero desaparece en el curso de las horas, de all la importancia de efectuar registros ECG precoces para un mejor diagnostico. El nmero de derivaciones derechas V3R-V7R que inicialmente muestran elevacin anormal del ST disminuye dentro de las 24 hs.Se han descrito casos que en presencia de Iam de VD extenso las derivaciones V3R y V4R fracasan en el diagnostico, pero las derivaciones V5R y V7R indican la elevacin anormal del ST .Es por eso que se recomienda efectuar mas derivaciones que V3R y V4R. (-- J of Elect V22 N3 jul 89)

VALOR DE V4R

Se ha demostrado que el mas confiable marcador electrocardiografico de compromiso del VD es la elevacin del Segmento ST en V4 R > o = a 1.0mm. Este hallazgo es un fuerte predictor de complicaciones cuando esta asociado a un infarto inferior.

La derivacin V4 R obtenida dentro de las 10 hs del IAM INF indica

1) La arteria ocluida

2) la Presencia o ausencia de IAM de VD

3) el riesgo de Bloqueo A-V

4)aquellos que se beneficiaran con tromboliticos

La Elevacin del ST en V4R de 1mm o mas en el IAM inferior AV indica obstruccin proximal de la CD asociado a IAM de VD y peligro de Bloqueo A-V (25) (53)(159) Este hallazgo tiene una Sensibilidad 100% especificidad del 87% VP de 92%

.

La El ST isoelectrico en V4R con T positiva en un IAM inferior indica obstruccin distal de la CD.

La onda T negativa en V4 R indica obstruccin de la CX

Existen casos donde no se produce la elevacin de V4R a pesar haber un IAM inferior asociado al del VD. Se ha demostrado en algunos casos que cuando hay una oclusion de la CD proximal a la primera rama del VD puede no haber elevacin en V4R debido al compromiso posterior. La injuria de la cara posteroinferior con extensin posterolateral que normalmente produce un vector dirigido hacia atrs y hacia la izquierda y que se manifiesta en el ECG como un IAM inferior con desnivel reciproco del ST en precordiales derechas se opone a la injuria generada en la pared del VD infartado que se orienta hacia delante y a la derecha . Como las dos fuerzas tienen direccin opuestas ocurre el fenmeno de "neutralizacin o de atenuacin vectores con disminucin o desaparicin del desnivel el ST anterior y /o supradesnivel del ST en V4R dependiendo esto del predominio de una u otra fuerza. ( 24)

Ocurre entonces que el compromiso del VD puede enmascarar tambin la extensin posterior o posteroinferior en un IAM inferior, y hay algunos autores que creen la mayor mortalidad hospitalaria y complicaciones que se le atribuyen en la literatura a esta asociacin estn mas relacionadas a la extensin posterior enmascarada por el compromiso del VD que Al infarto del VD en si mismo .(59). Este hecho tambin explica que la isquemia del VD que aparece en un iAm inferior evolutivo disminuye o neutraliza la depresin del ST reciproca en cara anterior (115)

Las derivaciones precordiales derechas (V5R), dada su localizacin pueden detectar isquemia pasajera intraoperatoria del VD inclusive durante la o ciruga de by pass cuando otras derivaciones electrocardiograficas no la detectan .

Estos hallazgos pueden estar relacionados a una proteccin hipotermica del VD reducida por el clampeo aortico. (86)

Tambin se ha descripto elevacin transitoria del ST en derivaciones torcicas derechas (V4R V7R) de 1 o mas mm secundario a isquemia pasajera del VD durante la angioplastia de la CD (136)

Criterios de IAM de VD(45)

Dolor precordial de ms de 30 minutos

Elevacin del ST >0.1mv (1mm)y cambios enzimticos

Elevacin del ST en V4 R de mas de 1mm (criterio de Lpez -sendon0

Otros CRITERIOS Electrocardiograficosf DE IAM VD

1) depresin del ST en D1 y aVL

Estos hallazgos son de gran importancia prctica ya que en numerosas ocasiones ,por razones de trabajo rutinario en muchas instituciones ,no se dispone en todos los enfermos de registros electrocardiograficos en posiciones precordiales V6R -V3R. Estos trabajos estn basados en un artculo en que se mostr que el vector medio de lesin en el PF en el plano frontal se desva a la derecha (entre +90 y +150 )cuando un infarto posteroinferior se extiende al VD. Por lo tanto la infradesnivelacion del ST en D1 y AVL correspondera a una imagen en espejo. (cardiogia88)

a) Estudios efectuados en comparacin con pacientes de IAM inferior asociados a criterios en V4R y ecocardiograficos de IAM de VD encontraron que la depresin del ST DI + ST aVL > 0.2mv (2mm) sens 94.7 Espec 89.7 VP+ 85.5 VP- 96.3 (45)

B) estudios necropsicos de infartos posteroinferiores con invasin al VD correlacionados con ECG encontraron que Depresin aislada de aVL en el IAM posteroinferior sens 91.3% esp 81.8 VP+91.3 VP- 81.8% efeciencia diagnostica 88.2%

Depresin aislada del ST en D1 en el IAM posteroinferior sens 82.6 % esp 90.9% VP+ 95% VP-71.4% ED 85.2%

( Lamela et al Arc Inst Card Mex 1987;57:213-215)

2) relacin del ST V3/III