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Fecha de recepción: 15/04/2014Fecha de aceptación: 15/05/2014

VOLUMEN 8 , No 1JULIO 2014

Páginas 58 - 63

INFARTO DE OMENTO MAYOR RESUELTO

POR CIRUGÍA ENDOSCÓPICA

* Cirujano tratante de la emergencia del Hospital José Carrasco Arteaga, IESS.

** Médico posgradista R1 de Cirugía General. Universidad de Cuenca.

*** Especialista en Gerencia y Planificación Estratégica en Salud.

CORRESPONDENCIA:Dr. Edgar Gustavo Mendieta Bermeo(menedgar@gmail.com)

A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO

Edgar Gustavo Mendieta Bermeo *

Marianela Solange Hidalgo Vallejo**

Fanny Patricia Durán Vasquez ***

RESUMEN

Introducción: El infarto segmentario del epiplón mayor es un cuadro clínico de presentación rara como causa de dolor abdominal agudo, sin embargo se ha reconocido cada vez con mayor frecuencia en la última década, fue descrita por primera vez por Bush en 1896.

Su diagnóstico preoperatorio no es fácil ya que a menudo es confundido con otras patologías abdominales como apendicitis aguda. Es más común en la cuarta y quinta década de la vida, y afecta mayoritariamente a hombres en una relación 2:1.

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Caso clínico: Paciente masculino de 24 años de edad que acude con dolor abdominal tipo cólico difuso de 2 días de evolución que luego se localiza a nivel de cuadrante superior derecho del abdomen, hasta llegar a presentar signos de irritación peritoneal.Tratamiento: Con el diagnóstico de un abdomen agudo de causa desconocida ya que los exámenes complementarios no mostraban indicios de una patología bien definida se decide realizar una laparoscopia diagnóstica.Conclusión: Ante la presencia de cuadros de dolor abdominal de causas desconocidas, siempre hay que considerar la sospecha del infarto del omento, ya que por lo inespecífico de su presentación puede fácilmente confundirse con otras enfermedades clínico quirúrgicas.Palabras claves: infarto de omento, dolor abdominal, epiplón.

SUMMARY

Introduction: The segmental infarction of the greater omentum is a rare clinical presentation as a cause of acute abdominal pain; however it has been recognized with increasing frequency in the last decade, it was first described by Bush in 1896. The preoperative diagnosis is not easy and is often confused with other abdominal conditions. It is more common in the fourth and fifth decade of life, and male patients are more commonly affected than female patients in a 2:1 ratio.Case report: A 24 year old male patient who presents diffuse cramping abdominal pain, 2 days of evolution which is then located at the right upper quadrant of abdomen and up to present with signs of peritoneal irritation.Treatment: Suspecting acute abdomen of unknown cause and since the examinations showed no evidence of a well-defined pathology. It was decided to perform a laparoscopy diagnosed.Conclusion: Evidenced abdominal pain of unknown causes, you should always consider the Omentum infarction suspected, since by the nonspecific presentation of this can easily be confused with other diseases surgical clinical.Key words: omental infarction, abdominal pain, epiplon.

INTRODUCCIÓN

El infarto de omento es un proceso raro, poco conocido, que puede simular otras causas de dolor

abdominal y no suele constituir un diagnóstico de presunción. Es más común en la cuarta y quinta década de la vida, y afecta mayoritariamente a hombres.

El omento o epiplón mayor es un repliegue peritoneal formado por cuatro capas de tejido adiposo, cuya función es limitar la diseminación de procesos inflamatorios e infecciosos. Se origina en la curvatura mayor del estómago colgando caudalmente por delante del colon transverso e intestino delgado.

Cuando un segmento de esta estructura se infarta se produce una necrosis aséptica generando un proceso inflamatorio que frecuentemente afecta al peritoneo parietal e incluso a pared abdominal. De causa desconocida en la mayoría de los casos, una teoría lo atribuye a una irrigación vascular anómala o frágil, que afecta con más frecuencia a la mitad derecha, de mayor longitud y movilidad. En otros casos puede ser secundario a patologías intraabdominales (hernias, inflamaciones crónicas, adherencias, neoplasias, etc.)

Se relaciona con factores de riesgo como el ejercicio extenuante, comidas abundantes, obesidad, traumatismo o cirugía abdominal previa.

Sin embargo se ha reconocido cada vez con mayor frecuencia en la última década. La hemorragia en el epiplón mayor fue descrita por primera vez por Eitel en 1899 y Eberts 1920, pero es Johnson quien realiza la primera descripción del infarto omental al describir un caso clínico en 1932. Wrzesinski y sus colaboradores en 1956 describen los criterios de diagnóstico que distinguen el infarto segmentario primario idiopático del infarto omental debido a otra causas como la torsión y estrangulamiento en hernias. (1)

El correcto diagnóstico preoperatorio no es fácil a simple instancia, ya que dicha condición a menudo es confundido con otras patologías siendo la más común, la apendicitis aguda. Otros diagnósticos incorrectos incluyen la colecistitis aguda, la ulcera péptica perforada, la pancreatitis aguda y la trombosis mesentérica. (2)

Es más común en la cuarta y quinta década de la

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vida, y afecta mayoritariamente a hombres (ratio 2:1) (3). Supone un 0,1% de las laparotomías realizadas por abdomen agudo, con una incidencia probablemente subestimada (4)

A continuación se presenta el caso clínico de un paciente de 24 años de edad que acude con dolor abdominal difuso cuyo cuadro clínico no estuvo bien definido.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 24 años acude por cuadro clínico de 2 días de evolución caracterizado por dolor tipo cólico de comienzo leve difuso, el mismo que se fue exacerbando y localizando a nivel de hemiabdomen derecho, hasta llegar a una irritación peritoneal, razón por lo que acude a emergencia del Hospital José Carrasco Arteaga.

Al examen físico: facies algica, abdomen levemente tenso con signos de irritación peritoneal doloroso a la palpación en hipocondrio y en fosa iliaca derecha, Mc. Burney (+), Blumberg (+), Rowsing (+).

Los signos vitales a su ingreso el 02 de julio del 2013 fueron: PA: 124/78mmHg, Pulso: 103 x min, T°: 36° C, FR: 92 x min.

Exámenes Complementarios: Leucocitos: 13.10, Hemoglobina: 17.0, Hematocrito: 48.9, Neutrófilos %: 71.8, TP: 12.0, TTP: 30.2, INR: 1.03, PCR: 1.41, NA: 144, K: 4.1, CL: 107, Urea: 44, Creatinina: 1.17.

Eco abdominal: hígado: de forma, tamaño y ecogenicidad normal, bordes regulares. Vía biliar intrahepática: sin dilatación. Colédoco: normal de 4.1mm. Vesícula biliar: 81 x 46mm de pared fina sin imágenes endoluminales. Páncreas, bazo y riñones de características ecográficas normales.

Tratamiento: 1. Npo 2. Csv 3. Cabecera elevada 4. Solución salina 0.9% 2000 cc iv30gtxm 5. Ranitidina 50 mg iv c/12h 6. Metoclopramida 50 mg iv c/8h 7. Ciprofloxacino 200 mg iv c/12h

Evolución: Se realiza laparoscopia diagnóstica en la cual se encuentra: líquido libre en cavidad abdominal aproximadamente 80cc de características sero-hemáticas, trombosis del epiplón mayor de aproximadamente 20 x 15 cm de longitud, apéndice cecal de 12 cm de largo por 7 mm de ancho de características normales por lo que se realiza omentectomía con ligasure + apendicetomía incidental, todo vía laparoscópica.

Paciente evoluciona su estadía hospitalaria de forma favorable con la siguiente medicación: solución salina, ranitidina, metoclopramida, ketorolaco y ciprofloxacina. Al 2do día post quirúrgico se inicia tolerancia oral, el abdomen permanece blando, depresible, no doloroso con ruidos hidroaéreos, presentes es dado de alta al 3er día sin complicaciones.

Fig # 1

Fig 2

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Fig 3 Fig 4

Fig 5

Fig.1, 2, 3, 4, 5: Fotografías realizadas por Dr. Edgar Gustavo Mendieta Bermeo previo consentimiento informado de la paciente, donde se visualiza: Infarto de epiplón mayor a nivel sub-hepático.

DISCUSIÓN

El omento o epiplón mayor es un repliegue peritoneal formado por cuatro capas de tejido adiposo, cuya función es proteger y limitar la diseminación de procesos infecciosos e inflamatorios. Se origina en la curvatura mayor del estómago, colgando caudalmente por delante del colon transverso e intestino delgado.

Cuando un segmento de esta estructura se infarta se produce una necrosis aséptica, generándose un proceso inflamatorio que frecuentemente afecta al peritoneo parietal e incluso a pared abdominal. De causa desconocida en la mayoría de los casos, una teoría lo atribuye a una irrigación vascular anómala o frágil, que afecta con más frecuencia a la mitad derecha de mayor longitud y movilidad.(5) Otros sugieren a la congestión venosa después de las comidas pesadas o elongación venosa

producida por el peso excesivo del epiplón mayor como causa, ya que la mayor prevalencia del síndrome es en la población obesa.(6)

Leitner propuso una clasificación que divide al infarto segmentario de epiplón en primario (idiopático) o secundario, y ambos pueden estar acompañados o no de torsión del pedículo vascular. En cualquiera de los casos, se observa a nivel fisiopatológico estasis venosa y trombosis seguida por edema y congestión con necrosis hemorrágica y extravasación peritoneal de líquido serohemático.(7,8)

En otros casos puede ser secundario a patologías intra abdominales (hernias, condiciones inflamatorias crónicas, adherencias, neoplasias, etc.)(5) lo que no es este paciente.

El infarto segmentario idiopático de epiplón

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mayor es una causa poco común de abdomen agudo. Esta patología se presenta con mayor frecuencia en hombres, con una relación 2:1, y generalmente entre la 4ta. y 5ta. década de la vida. (9)

En general, el paciente se queja de dolor moderado a severo, de inicio agudo, que se localiza en la fosa iliaca derecha. Además puede acompañarse de náusea y vómito, junto con fiebre y leucocitosis moderadas. El examen físico revela defensa y sensibilidad abdominales. Por lo tanto, puede diagnosticarse en forma errónea una apendicitis aguda. (10)

El cuadro clínico simula otras patologías, principalmente trastornos agudos gástricos y hepatobiliares, y los estudios de laboratorio y gabinete usualmente no muestran datos característicos. La ultrasonografía puede mostrar una masa compleja y una mezcla de material sólido y zonas hipoecoicas localizadas entre el estómago y el colon transverso.(11) Aunque lo ideal es hacer el diagnóstico antes de la intervención quirúrgica, esto es difícil, por lo que se debe sospechar en cuadros de apendicitis atípica, es decir, sin anorexia, vómitos y fiebre alta, particularmente en obesos, o con biometría hemática normal. Por lo general en el niño no se ve tan mal, a pesar del cuadro franco de irritación peritoneal localizado.

En estas situaciones además de los exámenes de laboratorio y gabinete de rutina se debe realizar un ultrasonido y tomografía axial computarizada abdominal que han demostrado su utilidad en el diagnóstico.(12)

En el TAC se observa una zona circunscrita triangular o una masa de tejido adiposo denso, mal delimitada, con imágenes lineales finas en su espesor, que no depende de las paredes del colon (13, 14, 15).

Con el acceso laparoscópico la resección del epiplón infartado puede llevarse a cabo con el bisturí armónico, ligasure, endoloop o con sutura libre. El espécimen se extrae con facilidad por la flexibilidad del epiplón que se adapta al orificio del trocar.(16)

Actualmente, éste es el acceso de elección para el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. (16,17,18)

CONCLUSIONES

Ante la presencia de cuadros de dolor abdominal de causas desconocidas, siempre hay que considerar la sospecha del infarto del omento, ya que por lo inespecífico de su presentación puede fácilmente confundirse con otras enfermedades, llegando siempre a su diagnóstico definitivo una vez que se realiza la intervención quirúrgica. No está de más la realización de una TAC de abdomen cuando no hay una clínica clara ya que esta hoy en día se está convirtiendo en el GOLD estándar para detectar esta rara patología, sin embargo hay que considerar siempre la posibilidad de su presentación para una detección oportuna de la enfermedad y así evitar cualquier complicación a futuro.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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1. Leonard I. Epstein, M.d., Robert E. Lempke, M.d. Primary Idiopathic Segmental

Infarction of the Greater Omentum: Case Report and Collective Review of the

Literature. Annals of Surgery March 1968. Volume 167. Number 3; 437.

2. William N. Viar, M.d., Joseph M. Donald, M.d., Keehn Berry, M.d. Idiopathic

Omental Infarction. Birmingham, Alabama. Annals of Surgery November 1957.

Volume 146. Number 5; 876.

3. Kavalakat AJ, Varghese CJ. Laparoscopic management of an uncommon cause for

right lower quadrant pain: A case report. Cases J. 2008; 1(1):164

4. Soobrah R, Badran M, Smith SG. Conservative management of segmental

infarction of the greater omentum: a case report and review of literature. Case Report

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5. Safioleas M, Stamatakos M, Giaslakiotis k, Smimis A, Safioleas P. Acute abdomen

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2007; 4:19.

6. Battaglia L. Simultaneus idiopathic segmental infarction of the great omentum and

acute appendicitis: a rare association. World J Emerg Surg. 2008; 3:30.

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diagnosed by unenhanced multidetector-row and treated successfully by laparoscopy.

Am Soc Emergency Radiol. 2007; 15:51-6.

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omentum. Case report and review of the literature. Acta Chir Belg. 2004; 104:459-61.

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12. Varjavandi V, Lessin M, Kooros K, Fusunyan R, McCauley R, Gilchrist B.

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13. Varela C, Fuentes M, Rivadeneira R. Procesos inflamatorios del tejido adiposo

intraabdominal, causa no quirúrgica de dolor abdominal agudo: Hallazgos en

tomografía computada. Revista Chilena de Radiología. 2004; 10(1):28- 34.

Disponible en http://www.scielo.cl

14. Singh A, Gervais D, Hahn P, Sagar P, Mueller P, Novelline R. Acute epiploic

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18. Goti F, Hollmann R, Stieger R. Idiopathic segmental infarction of the greater

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