industria farmacéutica y psiquiatría

(49)

Iván de la Mata Ruiz*Alberto Ortiz Lobo*

Industria Farmacéutica y Psiquiatría

Siempre me esfuerzo por agradar y logro que mis benefi-cios pasen inadvertidos. He aplicado el mismo principio en lapublicidad. Nunca le pido a la gente que compre. Rara vez doyprecios. Ofrezco servicios, tal vez una muestra gratis. Suenaaltruista. No son cosas que hace la gente egoísta... Luego, comoreacción natural, se esfuerzan en encontrar la forma de devol-ver la cortesía, comprando.»

C .Hopkins (padre de la publicidad moderna)

SUMMARY: We analyse the shift ofthe pharmaceutical companies activity:from investigation to marketing andpromotion. We describe the differentstrategies that they use for this purpose andwe discuss about the consequencies onpsychiatry (on investigation, on mentaldisorder model, on psychiatrists, on men-tal health attention and on social speech).

Key words: Pharmaceutical industry,psychiatry, relationship, consequences.

RESUMEN: Se analiza el cambio queha experimentado la industria farmacéuti-ca desde una labor centrada en la investi-gación a una actividad volcada en el mar-keting y la promoción. Describimos las di-ferentes estrategias que están utilizandopara ello y discutimos las repercusionesque están teniendo sobre la psiquiatría (enla investigación, en el modelo de enferme-dad mental, en los psiquiatras, en la asis-tencia y en el discurso social)

Palabras clave: Industria farmacéuti-ca, psiquiatría, relación, consecuencias.

(50)

IntroducciónComo señala Healy (1), con frecuencia

los estudios sobre la historia y el desarrollode la psicofarmacología moderna se limitana relatar una cronología de fechas, descu-brimientos e investigadores sin analizar, orelegando a un papel secundario, otro tipode realidades tales como los factores socia-les, culturales, políticos y económicos, comopor ejemplo la influencia de los interesescomerciales de la industria farmacéutica.Para bien o para mal, desde la aparición dela clorpromacina a finales de los años cin-cuenta, el descubrimiento, investigación ydifusión de los fármacos activos sobre elsistema nervioso central no ha sido tanto unaobra de científicos académicos o médicosde hospital como de ejecutivos y científicosde las empresas farmacéuticas (2).

La industria farmacéutica se define así misma (Sachs y Dieck, 1989) (3) como«una gran corporación, abierta al conoci-miento público, que depende de la inves-tigación y desarrollo para poder crecer ytener beneficios». En nuestra opinión, sibien en el campo de los psicofármacospodríamos aceptar que se aplicara esta de-finición a las fases iniciales de su desarro-llo hace cuarenta años, actualmente loscambios que se han producido en la pro-pia industria y en el contexto político, eco-nómico y social no la sostienen. Para mu-chos, actualmente la industria(psico)farmacológica se parece más a unagran corporación, de difícil acceso al co-nocimiento público, que depende funda-mentalmente de la promoción o el marke-ting, y en menor medida de la investiga-ción, para poder crecer y ganar cada vezmás y más beneficios.

Este papel central de la industria far-macéutica en la investigación no deja deser controvertido. Basándose en evidenciascientíficas o comerciales, la realidad esque en las últimas décadas la mayoría delas personas con problemas de salud men-tal, independientemente de su gravedad,diagnóstico o nivel sanitario en el que sonatendidos son tratados con psicofármacos.Desde la industria este hecho es muy cele-brado. Señalan que sin su contribución nose hubiera logrado el desarrollo de un ar-senal terapéutico «eficaz» y no se hubieraavanzado en el conocimiento de las bases«biológicas» de las enfermedades menta-les. Desde posiciones más críticas sin em-bargo, se cuestiona por un lado lasobreutilización de los psicofármacos y susconsecuencias y, por otro, cómo los inte-reses comerciales están determinando lacalidad de los ensayos clínicos, las líneasde investigación en psiquiatría y saludmental, la categorización de enfermedadesy la nosología, el modelo de enfermedadmental, las prácticas asistenciales y la pres-cripción de los profesionales. Este artícu-lo tiene como objetivo señalar estos aspec-tos controvertidos para contribuir al deba-te existente entre los intereses de la indus-tria farmacéutica y la medicina, en con-creto con la psiquiatría.

La transformación de la industria: de lainvestigación a la promoción

Los inicios de la psicofarmacologíamoderna coincidieron en los países indus-triales occidentales en los años cincuentay sesenta con las políticas de bienestar, queen el campo de la salud mental plantearon

2218 Industria Farmacéutica y PsiquiatríaDEBATES

(51)

la necesidad de una reforma de la atenciónpsiquiátrica de manera que el eje de la aten-ción pasara de las institucionesmanicomiales a una atención comunitaria.Aunque el poder tener un tratamientofarmacológico que controlara los síntomasde los pacientes podría ayudar a este obje-tivo, en esos momentos de pleno auge delas corrientes sociales en psiquiatría y conun clima de contestación frente a las insti-tuciones de control social no parecía ade-cuado abrir este mercado. Sin embargo, lacolaboración de químicos de estas indus-trias con clínicos próximos a ellas lleva-ron, no sin una dosis de intuición y tesón,a probar distintas moléculas en enfermosmentales graves. Los resultados eranesperanzadores y levantaron expectativasen los ejecutivos de las empresas y en lapropia profesión médica. Se ha señaladoque la rápida introducción de laclorpromacina (en aquella época los requi-sitos de la administración no estaban tanregulados como actualmente) ayudaríaconsiderablemente al proceso de desinsti-tucionalización al conseguir mejorar lossíntomas y controlar las conductas de losenfermos mentales más graves. Ademásabrió unas enormes expectativas sobrela investigación de mecanismosbioquímicos cerebrales de las enferme-dades mentales. En poco tiempo se pasóde una situación en que los tratamien-tos farmacológicos eran consideradoscomo accesorios a una nueva en queconstituirían la parte central del trata-miento y el estímulo para entender la«naturaleza fundamental» de los trastor-nos mentales. Esto se denominó la re-volución psicofarmacológica (4).

Sin embargo, la puesta en practica delas reformas psiquiátricas, la expansión dela industria farmacéutica y la primacía delparadigma biológico en psiquiatría coin-cide con la crisis del estado de bienestaren los años setenta y el desarrollo de unaserie de cambios político-económicos ysocioculturales que han facilitado el ne-gocio de la industria farmacéutica. Por unlado, la revolución neoliberal encabezadapor el gobierno de Ronald Reagan y se-cundada posteriormente en Europa por elde Margaret Thatcher, se propuso conver-tir también el terreno del cuidado de la sa-lud en un nuevo campo de mercado (5).Las limitaciones del Estado de Bienestar apartir de entonces y el permiso de entradade capitales privados a los sistemas sani-tarios amenaza con acabar convirtiendo lasalud en un producto de consumo y no tan-to en un derecho garantizado por el Esta-do. A través de aseguradoras (que multi-plican su negocio en este nuevo contexto)se pueden consumir ecografías, análisis,chequeos que aunque no estén fundamen-tados, el paciente solicita. En los sucesi-vos años, los sistemas nacionales de saludeuropeos podrían quedar relegados para losque no pueden o no quieren pagarse unamutua, para las enfermedades caras que noresultan rentables (cirugías mayores, en-fermedades crónicas, atención a los ma-yores...) y, esto es importante, para sufra-gar el gasto farmacéutico de todos.

En este nuevo contexto determinadopor las políticas neoliberales donde el mer-cado se constituye como el principal regu-lador de las relaciones sociales, el indivi-dualismo aparece como el valor hegemó-nico. El malestar cultural y social proyec-

Industria Farmacéutica y PsiquiatríaDEBATES

2219

(52)

tado en el individuo también semercantiliza. La rutina es sustituida por lainestabilidad y el riesgo como camposemántico que caracteriza la cultura y lasrelaciones sociales, a la vez que se ensalzael éxito individual. La frustración que ge-nera esta contradicción provoca diversasformas de sufrimiento, que la industriapuede contribuir a medicalizar de diferen-tes maneras, para abrir nuevos mercados alos ya existentes (6,7).

En unas décadas la industria farmacéu-tica pasa a ser una de las actividades máslucrativas, con crecimientos medios debeneficios (en términos de retorno de in-versión) superiores al 15% durante la pa-sada década, que contrastan con el 5% demedia del resto de las industrias que apa-recen en el listado anual de 500 industriasque elabora la revista Fortune (8). Las ven-tas de las compañías farmacéuticas norte-americanas en todo el mundo crecieron delos 22.000 millones de dólares en 1980 alos 181.800 millones de dólares en el año2001 (9); las ventas totales en el año 2001(9) fueron de 364.200 millones de dólares(el 88 % en EEUU, Europa y Japón)1 ylos psicofármacos en particular se sitúanentre los más rentables (tablas I y II).

Estas formidables ganancias2 se expli-can en parte por la potenciación de losdepartamentos de marketing y el cambiode estrategia de la investigación que pasaa depender menos de los aspectos clínicoscomo de los aspectos de mercado (10). Elcrecimiento de los costes de desarrollo deuna nueva medicina (desde los 54 millo-nes de dólares en 1976 hasta los mas de500 a finales en el año 2000)3 , que justifi-ca para la industria los elevados precios y

los derechos sobre las patentes, dependemás del crecimiento de los costes de mar-keting que los de investigación. En el año2000, las principales industrias farmacéu-ticas destinaron un 12% del coste a inves-tigación y desarrollo frente a un 30% des-tinado al marketing (11,12); se calcula que,como promedio, en una compañía farma-céutica el 22% de los empleados se dedi-can a la investigación frente al 39% dedi-cados al marketing; según el NationalInstitute of Health Care Management (13)los gastos en promoción ascendieron de9.000 millones de dólares en 1996 a 15.700millones en el año 2000 en Estados Uni-dos.4

En definitiva, hace cuarenta años laaparición de las nuevas medicaciones ini-ció la llamada revolución psicofarmaco-lógica de la psiquiatría. El interés de la in-dustria por el beneficio sin límites, suorientación hacia la promoción, y su enor-me poder de influencia ha dejado aquellarevolución en un simple motín cuyas ex-pectativas científicas no se han cumplido.La verdadera revolución ha sido el desa-rrollo en las últimas décadas de una psi-quiatría al servicio del mercado: una psi-quiatría no biológica, sino comercial.

ESTRATEGIAS

Es razonable pensar que en un merca-do donde se invierte tres veces más enmarketing que en producción, expondrá alos médicos, instituciones y sociedadescientíficas, agencias estatales, asociacio-nes de familiares y pacientes, etc. a fuer-tes presiones y variadas estrategias de ven-ta5 . Cuando un «product manager» trata


(53)

de «posicionar» un producto en un sectortiene que trazar una estrategia competiti-va en la que ha de evaluar las cinco fuer-zas que impulsan la competencia y a lasque hay que enfrentarse:- Poder de negociación de los provee-

dores: la provisión de materia prima(nuevas moléculas), que en el caso deotros productos puede ser determinan-te por su escasez o coste, no era unproblema para la industria farmacéu-tica hasta ahora.

- Poder de negociación de los clientes:como el mercado de los fármacos estáregulado, antes de negociar con losclientes hay que conseguir la aproba-ción del producto y negociar previa-mente con organismos como la FDA,la Agencia Europea del Medicamentoo las agencias de cada país. Después,quien compra básicamente en un Sis-tema Nacional de Salud es el Estado,aunque para productos que no necesi-tan receta, los pacientes también pue-den ser clientes directos. La industriafarmacéutica tiene que negociar conel Ministerio de Sanidad que debe de-cidir qué psicofármacos aprueba, paraqué indicaciones y a qué precio. Enesta negociación de alto nivel entranen juego las contraprestaciones quepuede realizar la industria farmacéu-tica si sus productos son aprobados:desde seguir invirtiendo en el país has-ta encargarse de la docencia de losmédicos... Por último, los clientes in-mediatos son los prescriptores de losproductos, es decir, los psiquiatras yresto de médicos. Teóricamente losmédicos no tienen un poder de nego-

ciación real sino que tienen que pres-cribir los psicofármacos más adecua-dos, pero son persuadidos por las com-pañías de que sus productos son losmejores.

- Amenazas de productos o serviciossustitutivos: la amenaza a los psico-fármacos la podrían constituir losabordajes de la enfermedad mental al-ternativos (psicoterapia, rehabilitaciónpsicosocial, psicoeducación...) Aun-que estos abordajes no son incompa-tibles con la farmacoterapia, sino que,al contrario, sus efectos se pueden po-tenciar, es importante para la indus-tria farmacéutica mantener un mode-lo biomédico de la enfermedad men-tal para no ceder terreno y que sus pro-ductos sean lo imprescindible de lostratamientos (los otros abordajes tam-bién son o deberían ser imprescindi-bles).

- Riesgo de entrada de nuevas empre-sas: tras las últimas fusiones el con-trol del mercado lo ostentan unas po-cas megamultinacionales y el riesgode que nuevas empresas les quiten sucuota de mercado parece lejano (lasnuevas tecnologías basadas en inge-niería genética podrían revolucionar elmercado) (8). Sin embargo, la apari-ción de los genéricos comercializadospor laboratorios más pequeños con unprecio inferior al principio activo demarca son una dura competencia cuan-do caduca la licencia de la patente delproducto. Hay tres estrategias básicaspara luchar contra esta fuerza: 1) mien-tras dura la licencia, comercializar elproducto al precio más alto posible


2221

(54)

para poder rentabilizarlo y cuandoaparezca el genérico bajar el precio alde referencia para seguir siendo com-petitivo. 2) Patentar distintas presen-taciones en distintos tiempos para quecuando caduque la licencia de las cáp-sulas por ejemplo, quede todavía la delos comprimidos, la solución, elinyectable o la forma de liberación re-tardada. 3) Cuando va a caducar la li-cencia, se puede cambiar ligeramen-te la molécula (poner o quitar algúnradical p. ej. y vender que este «nue-vo» producto es mucho mejor que elanterior) para competir con los gené-ricos de la molécula antigua.

- Rivalidad entre empresas actuales:esta es una fuerza importante porquemuchas veces el mismo psicofármacose comercializa con distintas marcasy muchos psicofármacos son semejan-tes entre si. Por ello, los artículos cien-tíficos publicados en las revistas tien-den a hacer una especie de «publici-dad agresiva» realizando ensayos quedenostan al producto rival.La tarea de enfrentarse a las 5 fuerzas

que impulsan la competencia precisa deestrategias más específicas que garanticenlas ventas del producto. La mayoría de ellasnos incluyen a los psiquiatras y médicosgenerales como principales propagandistasde los psicofármacos con nuestras prescrip-ciones. No cabe pensar entonces que losmédicos sean unas víctimas de la manipu-lación de la todopoderosa industria farma-céutica sino más bien unos cómplices cons-cientes o inconscientes, que participan desus estrategias de mercado.

1. Estrategia sobre la investigaciónDesde finales de los años setenta la

inversión pública en investigaciónbiomédica no se ha desarrollado adecua-damente, lo que ha permitido que la in-dustria tenga un mayor papel en su finan-ciación y realización. La industria argu-menta que su contribución a la financia-ción de la I+D total es del 70 % (14,15)pero no hay que olvidar que este dineroque aporta la industria ha sido fruto de unacuerdo entre las empresas y el estado, quea cambio de seguirles permitiendo unosamplios márgenes de beneficios les obligaen reciprocidad a invertir en I+D y en pro-gramas de formación6. El problema es quecomo este dinero no esta regulado de for-ma adecuada ni democrática, termina sir-viendo a los propios intereses de merca-do, es como una reinversión. La industriadice que gasta mucho en I+D, pero unaparte sustancial de esos recursos se dedicaa pseudoensayos clínicos, que no son enrealidad más que campañas de marketingy, como veremos, gran parte de la forma-ción continuada que realiza con los médi-cos se basa en la promoción de sus pro-ductos directa o indirectamente (16).

Parece demostrado que la investiga-ción en manos de la industria tiene un ses-go sistemático que la favorece7 . Por ejem-plo, en un meta-análisis sobre la eficaciade los antidepresivos (17) (Freemantle etal., 2000) el predictor más consistente dela eficacia del antidepresivo en un ensayoera si estaba patrocinado por la empresafabricante. Esto parece consecuencia de laorientación, anteriormente señalada, de lainvestigación hacia el marketing. En losúltimos años, han proliferado consultoras


(55)

que se encargan de diseñar, realizar, infor-mar e incluso presentar los resultados parasolicitar la aprobación final de nuevosfármacos. Tradicionalmente, los ensayosclínicos eran proyectados, llevados a lapráctica e interpretados por investigado-res académicos independientes, pero lasempresas han ido sustituyéndolos por lasllamadas ‘organizaciones de investigaciónbajo contrato’ (CRO por sus siglas en in-glés), que son grupos de investigadoresprivados, sin lazos con las universidadesy los organismos públicos de investigaciónque al final son los que controlan el proce-so(10).

La investigación está orientada desdeel principio por tanto a pasar los controlesde las agencias reguladoras como la FDAy a buscar un espacio en un mercado cadavez más competitivo. Esto tergiversa porcompleto los ensayos clínicos, que sondiseñados desde el principio para favore-cer a sus productos. Se pueden poner mu-chísimos ejemplos de sesgos en la investi-gación de los psicofármacos (18,19),des-de cómo se seleccionan los pacientes, loscriterios clínicos, los tamaños muestrales,las escalas utilizadas, la duración de losestudios, el registro de efectos secunda-rios… Un ejemplo ilustrativo lo tenemosen los ensayos clínicos de los nuevosantipsicóticos (19), en los que es frecuen-te que se utilicen dosis altas y fijas dehaloperidol (entre 10 y 20 mg/día) en elgrupo control frente a dosis variables yrelativamente bajas de los nuevosantipsicóticos (luego en el postmarketingya se encargaron de decirnos que se nece-sitaban dosis más altas). Estosobredimensiona tanto la eficacia como

la seguridad y tolerancia de estos fármacos.Otro ejemplo de cómo los ensayos se di-señan interesadamente lo tenemos con losllamados fármacos «me too» (yo también).En la pasada década el éxito de ventas delos primeros ISRS inundaron el mercadode nuevas moléculas «me too» que se lan-zaban con el mensaje de ser al menos taneficaz como la imipramina u otro de losISRS basándose múltiples estudios de ta-maños muestrales de baja potencia esta-dística que, lógicamente, no hallaban di-ferencias significativas con el fármaco con-trol. Ahora parece que estamos asistiendoa un nuevo fenómeno de antipsicóticoscaros «me too».

2. Estrategias sobre la información médica2.1. RevistasLas revistas médicas no deben ser

meros órganos de difusión de informacio-nes sanitarias, sino que constituyen la pie-za fundamental del proceso de evaluacióny control de calidad de cualquier investi-gación. La preocupación existente en larevistas más prestigiosas por la influenciade los intereses económicos en la calidadde la información científica de los artícu-los les llevó en Septiembre de 2001, a rea-lizar un editorial conjunto denunciandoesta situación y a plantearse tomar una se-rie de medidas para modificar coordina-damente las condiciones para aceptar untrabajo en sus páginas (20-22). Según loscálculos del Hospital General deMassachussets (20), entre el 30% y el 50%de los contratos de investigación que le sonpropuestos por la industria farmacéuticapara desarrollar en su hospital incluyen«cláusulas de publicación inaceptables»8 .


2223

(56)

Existen múltiples formas en las que laindustria controla la información de lo quese publica. En primer lugar tenemos laspresiones directas sobre los consejos edi-toriales. Las reglas del Comité Internacio-nal de Editores de Publicaciones Médicas(22) establecen que quienes toman impor-tantes decisiones en publicaciones de estetipo no deben tener intereses personales,profesionales o financieros en algunos delos temas que tratan. Según el Lancet (22),uno de los editores del British Journal ofPsychiatry, vinculado a un centro de for-mación de una compañía farmacéutica dela que recibía 2000 dólares anuales, ha sidorecientemente cuestionado por incluir ar-tículos en los que se favorecían a los pro-ductos de dicha compañía. En las revistaspequeñas y de ámbito más nacional es fre-cuente ver en los consejos editoriales losmismos nombres que dirigen investigacio-nes financiadas por la industria y que danlos seminarios que patrocinan el produc-to. Estas revistas no tienen problemas definanciación. En cambio, en nuestro paíshace dos años la revista Psiquiatría Públi-ca desapareció por falta de financiacióntras la retirada masiva de publicidad de lascompañías farmacéuticas a raíz de un edi-torial (23) que no gustó a la industria y suscolaboradores (financiar anualmente estarevista no costaba más que el gasto demedia docena de psiquiatras en un congre-so de la APA).

En segundo lugar, como hemos seña-lado antes, los departamentos de marke-ting no sólo controlan los diseños de lasinvestigaciones, sino que dirigen y super-visan la redacción de los artículos, intro-duciendo sesgos o interpretaciones que

favorecen al producto (19). En ocasioneslos artículos son firmados por autores deprestigio que no habían participado direc-tamente en el análisis de los datos (22,24)o se publica material no revisado en unsuplemento de una prestigiosa publicación.

Otro tipo de control sobre la informa-ción tiene que ver con el sesgo de publica-ción (25) por el cual los estudios de inves-tigación con resultados «positivos»estadísticamente significativos se publicanen mayor medida que los que obtienen re-sultados «nulos» o «negativos». La con-secuencia de este sesgo es que la informa-ción de dominio público de las revistascientíficas no es representativa de la tota-lidad de la evidencia investigadora porquelos estudios muestran resultados en unasola dirección. Otro sesgo, en el que la in-dustria tiene un papel destacado, es el depublicación múltiple o «salami slicing»,que consiste en publicar un solo estudiocon resultados positivos de forma troceadaen distintos artículos. Por ejemplo, si esun multicéntrico, se publican los resulta-dos de cada centro de investigación en cadaartículo, o si se trata de un estudioprospectivo, se sacan diferentes artículosen distintos momentos del estudio o sim-plemente se van publicando partes de losresultados. Es importante para ello, ir al-terando el orden y la composición de losautores para que parezcan estudios distin-tos9 . El problema central de esta influen-cia de los intereses económicos es queamenaza la imparcialidad y objetividad delas publicaciones médicas.

2.2 Guías de clínicas de consensoLas guías clínicas pueden ser un po-


(57)

deroso instrumento para determinar lasprácticas de los médicos. Recientementeun estudio publicado en JAMA (26) en elque se analizan las relaciones entre losautores de las guías clínicas y la industriafarmacéutica concluía que la mayoría deellos recibían dinero de la industria o tra-bajaban como asesores para ella. Sin em-bargo los autores no declaraban en gene-ral este tipo de conflictos de intereses enla publicación. Las guías clínicas analiza-das cubrían los campos donde más habíacrecido el gasto y la prescripción. Igual-mente se han analizado las conferenciasde consenso (25). En psiquiatría podemosver, por ejemplo, cómo la guía de trata-miento de la esquizofrenia editada por laAPA está patrocinada por los principaleslaboratorios que han puesto a la venta losúltimos antipsicóticos del mercado (19).

2.3. La promoción directa al psiquiatra.Los médicos recibimos continuamen-

te información por parte de los laborato-rios que invierten mucho dinero en ella.Para algunos es la principal fuente de ac-tualización farmacológica y clínica. Estainformación no puede considerarse cientí-fica, sino que tiene objetivos comercialesbien estudiados tanto en el contenido comoen la presentación. Como señalan Sheldony Smith (27) a las tradicionales formas depromoción (anuncios en revistas, envíospor correo e información de los represen-tantes) se han añadido formas indirectasde promoción como publicaciones, confe-rencias seminarios que analizaremos lue-go. Los médicos generalmente niegan quela publicidad de las compañías influya ensus decisiones terapéuticas (28) aunque la

mayoría de las evidencias demuestran locontrario (29). El contacto regular con losrepresentantes de los laboratorios se rela-ciona con un incremento de la prescrip-ción de sus productos (30); los médicosexpuestos a la publicidad son más propen-sos a aceptar más las evidencias comer-ciales que las científicas (31) y la publici-dad de los laboratorios se asocia con ladificultad de muchos médicos para valo-rar adecuadamente la literatura y con unamayor tendencia a una prescripción inade-cuada (32). Si la publicidad no influyeraen la prescripción los laboratorios no gas-tarían tanto dinero en hacerlo.

Otra estrategia es la promoción a tra-vés de pseudoensayos clínicos, remunera-dos por supuesto, y de escasa calidad me-todológica, cuyo verdadero objetivo es in-ducir la prescripción de un nuevo produc-to o una nueva indicación de un productoexistente.

3. Control de los incentivosLa publicidad y los incentivos a los

médicos en forma de distintos tipos de re-galos y ayudas económicas para viajes acongresos, etc. supone una parte sustan-cial de los presupuestos de la industria far-macéutica (33), (se calcula que el gastomedio por médico en Estados Unidos esde 8.000 dólares anuales) (34). Los con-flictos éticos que se producen en relacióna las ayudas económicas y regalos de laindustria han sido desde hace tiempo unafuente de preocupación para la profesiónmédica y la sociedad. De nuevo los médi-cos minimizan el papel que estos regalostienen en su praxis cuando desde las cien-cias sociales está muy bien estudiado que


2225

(58)

esta es una de las claves del éxito en lacomercialización de cualquier producto yaque al aceptar un obsequio, quien lo reci-be queda de alguna manera sometido a unaespecie de deuda de gratitud, que aseguraque la deuda terminará siendo pagada.Desde distintas instituciones y sociedadesmédicas se han intentado establecer códi-gos de conducta para los profesionales enlos que se especifican cuáles son las ayu-das económicas y los regalos que sonéticamente aceptables y cuáles no (35,36).Si uno analiza el panorama actual en laprofesión psiquiátrica a la luz de las reco-mendaciones de estas asociaciones el pa-norama es éticamente desalentador.

Los laboratorios disponen de diversosmétodos para intentar conocer cuál es laprescripción de un médico determinado yadaptar individualizadamente los incenti-vos a ese médico (10,37). Por un lado cuen-tan una base de datos con la cantidad derecetas por marca y por médico, actuali-zada mensualmente, a partir de unasofisticada red de información en las far-macias. Si esta información no está dispo-nible realizan encuestas a través de com-pañías comerciales que se presentan comoempresas investigadoras en las que al mé-dico se le da un pequeño obsequio. Estainformación es muy valiosa para las com-pañías a la hora de clasificar a los profe-sionales según las características persona-les y según su patrón de prescripción y defidelidad al producto y establecer los in-centivos individualizadamente (38).

Se establece así una curiosa jerarquíaentre los médicos que recuerda a la de lasempresas dedicadas a las ventas de pro-ductos a domicilio. En lo más alto de la

escala estarían los expertos de prestigioligados muchas veces a la Universidad yque actúan como asesores de la industria(muchas veces no reconocido públicamen-te como se ha visto en el caso de las guías),cobrando mucho más dinero del que reci-ben de su sueldo público, seguidos de ex-pertos locales y finalmente de los psiquia-tras de los centros que a su vez inducen laprescripción del médico de atención pri-maria. Es la cultura del «tupper-ware»psicofarmacológico, un dispositivo comer-cial muy bien diseñado y frente al que lasadministraciones no reaccionanincentivando adecuadamente a sus profe-sionales.

4. Estrategia sobre la formación de lospsiquiatras

La formación médica continuada(FMC) es una actividad que requiere grancantidad de fondos. Aunque es difícil decalcular cuál es la contribución exacta, estáclaro que la industria farmacéutica tieneun papel destacado en la financiación dela FMC. Las sociedades científicas y lasinstituciones docentes de toda índole se venabocadas a solicitar el apoyo de las em-presas farmacéuticas para poder realizarsus actividades científicas, dado el pocoapoyo que se recibe desde las administra-ciones públicas (16). Estas últimas, a tra-vés de los acuerdos con farmaindustriaobligan a los laboratorios a destinar unaparte de sus presupuestos a financiar acti-vidades de FMC, a cambio de mantenerun margen alto de beneficios. Al igual queen el caso de la investigación el problemaes que este dinero, en cierto sentido de to-dos, no está adecuadamente regulado. Jun-


(59)

to a actividades que no dejan duda de sucalidad e independencia científica existenmuchas otras en el que el interés comer-cial es el principal objetivo. Esta depen-dencia cada vez mayor de la industria far-macéutica y los conflictos de intereses quese producen son objeto de una preocupa-ción creciente en algunas asociacionesmédicas. La Asociación Médica America-na (AMA) ha publicado recientemente unaserie de recomendaciones destinadas aregular las relaciones entre las sociedadesmédicas y la industria farmacéutica (38).Para la AMA, las sociedades científicasdeberían evaluar cuidadosamente y demanera responsable los sesgos en los cur-sos, proyectos y políticas que llevan ade-lante con apoyo de la industria farmacéu-tica. La cuestión reside en si nuestras aso-ciaciones científicas cumplen unos míni-mos éticos en este conflicto de intereses.

Uno de los principales problemas enel campo de la psiquiatría que se deriva deque la administración deje una parte sus-tancial de la FMC en manos del apoyo fi-nanciero de la industria es el sesgo de con-tenidos. La mayor parte de esta inversiónestá destinada a actividades de FMC decontenido biológico o que traten de inter-venciones farmacológicas, promoviendode esta manera un modelo de enfermedadmental tremendamente reduccionista. Ennuestro país, las sociedades científicas quese aproximan más a este modelo recibenimportantes cantidades de fondos de la in-dustria para sus congresos, publicaciones,cursos y divulgación mediática, mientrasque aquellas asociaciones que integranotros aspectos cruciales para los enfermoscomo la rehabilitación psicosocial, la psi-

coterapia o la problemática asistencial tie-nen serias dificultades en poder llevar acabo sus proyectos por el escaso apoyo conel que cuentan.

No sólo existe un sesgo general decontenidos, sino que además muchas de lasactividades destinadas a dar a conocer losnuevos fármacos o nuevas indicaciones alas que se invitan constantemente a losmédicos presentan informaciones tremen-damente sesgadas que favorecen al produc-to de la compañía patrocinadora (32). Estetipo de eventos en los que un profesionalde prestigio bien pagado (de 2000 a 3000dólares más gastos de acomodación porconferencia según The Guardian) (24) di-serta sobre aspectos clínicos o terapéuti-cos introduciendo con mayor o menor su-tileza mensajes sobre el producto en cues-tión y que se acompañan de ágapes socia-les desproporcionados son cada vez másfrecuentes. Existen estudios que demues-tran cómo la participación en estos even-tos cambian la prescripción a favor del pro-ducto en cuestión, incluso cuando estánorganizados por una institución o socie-dad independiente (39,40).

5. Estrategias sobre la información a laopinión pública

El público, incluso muchos médicos,no se da cuenta hasta qué punto se usanlos medios de comunicación para promo-cionar los productos de la industria (10).En líneas generales, la meta de los medios–vender diarios o ganar «ratings»– coin-cide con la de la industria y el cuidado dela salud es un buen mercado informativo.Las historias de logros importantísimos(«break-through»), lanzados desde la in-


2227

(60)

dustria, que se repiten en los medios in-formativos hasta el cansancio, no sólo es-timulan a los consumidores para que pre-gunten a sus doctores acerca de nuevos tra-tamientos, sino que muchos estudios handemostrado que éstos también influyensobre los propios médicos.

Existen consultores de relaciones pú-blicas especializados en el cuidado de lasalud, que cubren la necesidad de «noti-cias» que tienen sus contactos mediáticos.El paquete clásico incluye la investigaciónque se da a conocer en una conferencia oen un día dedicado a tomar conciencia deuna enfermedad (disease awareness day),un experto en medicina para agregar cre-dibilidad, y un paciente que va a aportar elángulo de interés humano. Otra estrategiapopular es diseñar una investigación cu-yos resultados puedan usarse para generarcobertura mediática. O traer «prominen-tes expertos extranjeros» para que den en-trevistas en los medios junto con reunio-nes de profesionales de la salud.

La industria también ha apoyado mu-chos grupos de pacientes (que resultanmucho más convincentes para presentar unfármaco que el propio fabricante) así comotambién la creación de grupos de consul-ta. También se puede reunir un grupo deespecialistas, y sus conclusiones enviadasa los medios.

REPERCUSIONES

1. Sobre la investigaciónLa investigación médica constituye

una realidad compleja determinada pormúltiples factores interdependientes detipo económico, sociocultural, político y

profesional. La escasez de fondos públi-cos y el interés de algunos investigadoresen su autopromoción profesional (el lla-mado efecto Utah) (41) crean un terrenoabonado para que el interés comercial delas empresas farmacéuticas se convierta enuno de los factores más determinante dela investigación actual ya que, como he-mos visto antes, por varios motivos la in-dustria se ha convertido en una de sus prin-cipales fuentes de financiación y gestión.La primera de las consecuencias de estoes que en las últimas décadas el mayor pesode la investigación recae en la investiga-ción biológica (o biologista) y en los en-sayos farmacológicos. En un análisis deThornley y Adams en 1998 (42) de 2000ensayos clínicos controlados de interven-ciones en la esquizofrenia en 50 años en-cuentran que el 86% evaluaban la eficaciade los diferentes fármacos por un 8% deintervenciones psicoterapéuticas y un 9%sobre programas de cuidado o tratamien-to. Una consecuencia derivada de la ante-rior es que, al menos en nuestro país, unaparte significativa de los clínicos que lle-van el peso asistencial y los residentes enformación terminan por creer que la inves-tigación se reduce a la aplicación en unmedio hospitalario de una metodologíaestadístico-correlacional para comprobarhipótesis de contenido biológico y se des-animan a la hora de reivindicar las condi-ciones necesarias para poder desarrollarotro tipo de investigaciones más holísticasy contextualizadas en nuestro medio, deigual importancia en psiquiatría.

Centrándonos en la investigación enel campo de la biología y farmacológíacabe preguntarse por la influencia de las


(61)

estrategias de marketing-investigación delas multinacionales farmacéuticas que an-tes hemos descrito. Para psicofarmacólo-gos como Healy10, aunque hayan pasadomás de tres décadas, las hipótesisdopaminérgicas sobre la esquizofrenia ylas teorías monoaminérgicas sobre la de-presión todavía marcan la agenda de la in-vestigación biológica de los trastornosmentales, sin que haya existido una granavance, aparte de los honores académicosy fondos de investigación que han logradolos neurocientíficos y los psiquiatras (1).Este autor señala cómo actualmente es di-fícil discernir si algo constituye un verda-dero avance en los conocimientosneuroquímicos o es una hipótesis de modamagnificada por intereses comerciales(como ocurrió con la serotonina en la dé-cada pasada a la vez que se comercializa-ban los ISRS).

En cuanto a la investigación psicofar-macológica ya hemos señalado antes cómolas dificultades y los sesgos metodológicos,en parte propiciados por las necesidadesde marketing, nos obligan a ser cautelososa la hora de analizar los resultados sobrelos nuevos fármacos. Es interesante seña-lar cómo ha ido cambiando la nomencla-tura de los psicofármacos desde la apari-ción de la clorpromacina (4). Así dejaronde usarse categorías tradicionales comotranquilizantes mayores o estimulantesque nos hablaban de funciones para pasar-se a términos como antidepresivos oantipsicóticos que transmiten la idea defármacos específicos, para enfermedadeso síntomas específicos, una idea que tam-bién se extendió en su día con el comainsulínico para la esquizofrenia y el TEC

para los trastornos afectivos. Sin embar-go, no está tan claro que los psicofárma-cos sean tratamientos específicos de en-fermedades específicas. Este argumento haayudado más a la industria a promocionarsus tratamientos y a la psiquiatría a subirde status dentro de la medicina que a losinvestigadores básicos a formular hipóte-sis coherentes sobre el funcionamiento delos psicofármacos (1,4,43). Un nuevoejemplo de cambio de nomenclatura lo te-nemos actualmente con el concepto deantipsicótico atípico que reúne a un con-junto heterogéneo de nuevos neurolépticoscuya única característica común podría serel elevado precio.

La trascendencia de esto es que dejano sólo a los clínicos en una gran incerti-dumbre, sino también a los gestores y res-ponsables políticos. Los estudios que serealizan son estudios de eficacia y no es-tudios de eficiencia, generalmente en con-textos sanitarios muy diferentes al nuestrocomo es el norteamericano (19,42). Losestudios farmacoeconómicos, que suelenfavorecer a los nuevos fármacos presen-tan importantes limitaciones como parapoder tomar decisiones clínicas y políti-cas (44). Primero, el método retrospectivoque se usa en la mayoría de los estudiosinvestigados es más propenso a que seseleccionaran los ensayos que originabanmejores resultados, para realizar posterior-mente su análisis económico. Segundo,hay una tendencia evidente también en lainvestigación farmacoeconómica hacia lapublicación de estudios con resultadospositivos, en detrimento de los que ofre-cen resultados negativos. Tercero, se po-drían producir influencias indirectas de las


2229

(62)

compañías farmacéuticas hacia los inves-tigadores, dado que éstos pueden recibiremolumentos, directa o indirectamente. Ycuarto, la compañía podría influir en la ela-boración de los protocolos o en los crite-rios de evaluación económica.

2. Sobre la concepción del trastorno mental2.1. Cosificación de la enfermedad

mentalLa excesiva importancia que se le ha

dado a los tratamientos farmacológicos enpsiquiatría durante la pasada «década delcerebro» ha propiciado una visión casihegemónica de la enfermedad mental des-de el modelo biomédico. Este modelo sesustenta en una teoría biológica del proce-so de enfermar cuyas manifestaciones clí-nicas aparecen recogidas en las clasifica-ciones nosológicas categoriales y que pre-cisa de un remedio también de orden bio-lógico (no sólo farmacológico, el TEC tam-bién vale) para su tratamiento. Este mode-lo, de forma inseparable, ha producido unareificación de la enfermedad mental, y queésta se entienda como una cosa ajena alindividuo en cuanto a su origen, manteni-miento y curación. Se trataría en definiti-va de un desorden de los neurotransmisoresque precisa de una medicación (como sise tratara de un tratamiento hormonal re-gulador o algo parecido) para su curación.En esta concepción de la enfermedad men-tal el paciente desempeña un rol pasivo ydependiente de un psiquiatra que oficia deexperto «pseudoendocrinólogo». En el en-cuentro entre ambos el médico tiene queidentificar las manifestaciones clínicas deltrastorno (independientemente de las cir-cunstancias ambientales o la visión subje-

tiva del paciente que pueden confundir yenturbiar el proceso de enumeración decriterios diagnósticos presentes) para pres-cribir el fármaco más idóneo. Esta visiónsustantiva de la enfermedad mental se opo-ne a la óptica histórica, biográfica, de sen-tido, narrativa imprescindible para inter-venir con las personas que sufren los tras-tornos mentales (45).

2.2 Repercusión sobre la nosologíaCuando las empresas farmacéuticas

altamente competitivas irrumpieron conlos psicofármacos, comenzaron a deformarel sentido del propio diagnóstico psiquiá-trico. Como el objetivo es vender más handesarrollado tres estrategia básicas parallevar a cabo este propósito. Aunque sesolapan unas con otras, las ejemplificare-mos por separado para su mejor entendi-miento.

- Nuevos psicofármacos para nuevasenfermedades:

El ejemplo prototipo de esta estrate-gia de venta es la aparición del alprazolamen el trastorno de pánico. Esta entidad, di-ferenciada del trastorno de ansiedad, noapareció como tal hasta 1980 con su pu-blicación en el DSM-III. Curiosamente, alaño siguiente, con el mercado de lasbenzodiacepinas ya saturado, se lanzó elalprazolam por la empresa fabricante comoun nuevo producto revolucionario que es-taba precisamente indicado de forma es-pecífica para este trastorno (2). En los añossiguientes el trastorno de pánico se con-virtió en uno de los trastornos psiquiátri-cos más prevalentes y el alprazolam en elpsicofármaco más vendido.


(63)

- Nuevas indicaciones de enfermeda-des para los mismos fármacos:

Uno entiende fácilmente que sacar unnuevo psicofármaco al mercado tiene uncoste elevado, no tanto en su síntesis comoen su promoción para lograr tener acepta-ción entre consumidores y prescriptores.Mucho más barato y rentable es conseguirque un producto que ya es conocido y tie-ne un nombre amplíe sus indicaciones ysirva para más cosas de las que fue inicial-mente comercializado. Esta estrategia quepudo ser novedosa en un principio es cons-tante ya con todos los productos que salenal mercado. Todos los psicofármacos sir-ven para varios trastornos y, algunos deellos, son auténticas panaceas. Laparoxetina, sin ir más lejos, está indicadaen depresión, trastorno por ansiedad ge-neralizada, trastorno por ansiedad social,trastorno de pánico, trastorno obsesivocompulsivo, trastorno por estréspostraumático y trastornos de la conductaalimentaria. Los partidarios de la psicosisúnica o la neurosis única pueden aprove-char para reivindicarse pero lo cierto es quelas compañías farmacéuticas abogan porlo contrario: crear cada vez más catego-rías de enfermedades y para todas ellas sir-ve un mismo psicofármaco, aunque inten-tan argumentar una supuesta especificidadpara cada trastorno.

- Ampliación de los límites de la en-fermedad:

Si bien las anteriores estrategiassirven para que unos psicofármacos ten-gan más ventas en detrimento de otros,pues teóricamente se dan sólo al grupo deenfermos, esta beneficia a todas las com-pañías farmacéuticas porque aumenta la

demanda, es decir, logra que haya másconsumidores (o sea, enfermos). Esta es-trategia se sustenta en la influencia sobreel discurso médico y social para podercrear «epidemias» de enfermedades yaconocidas a expensas de incorporar al gru-po de enfermos a gente sana. Primero sevende la enfermedad y luego el fármaco.

El diagnóstico de trastorno por déficitde atención-hiperactividad en niños, porejemplo, se ha incrementado espectacular-mente en los últimos años paralelamente alas ventas de Ritalin® en los EE. UU. Lasconductas que definen este trastorno sesolapan con aquellas que son comunes enniños cuando se sienten frustrados, ansio-sos, aburridos, abandonados o estresadosde alguna manera. Habría que preguntarsesi este fenómeno de prescribir psicofárma-cos a los niños se debe a un genuino incre-mento del trastorno o a una estrategia al-ternativa a la difícil tarea de mejorar la vidafamiliar y escolar (46).

Otra enfermedad que se ha disparadoen los últimos años ha sido la fobia social.Antes del lanzamiento de la moclobemiday de la indicación de la paroxetina, estetrastorno apenas era conocido. En losEE.UU. se desarrolló una campañamediática coordinada por una agencia derelaciones públicas y técnicas comercia-les llamada Cohn Wolfe, que trabajaba parala empresa farmacéutica interesada en lan-zar su molécula en esta nueva indicación.Los argumentos dirigidos a periódicos,radio y televisión, medios de comunica-ción e internet afirmaban que este era eltercer diagnóstico psiquiátrico más fre-cuente en los EE. UU. tras la depresiónmayor y la dependencia a alcohol, que


2231

(64)

afectaba a un 13,3% de la población a lolargo de sus vidas y que el primer y únicomedicamento aprobado por la FDA parala ansiedad social era el Paxil‚ (paroxetina)(46,47). Puede parecer muy noble el in-tentar dar a conocer la enfermedad para quelos verdaderamente fóbicos sociales no sesientan excluidos o marcados, pero estacampaña, liderada por una empresa farma-céutica, estaba dirigida principalmente aincrementar las ventas de su producto, ypara ello se desvirtuó el diagnóstico, con-virtiendo la timidez en una enfermedadpsiquiátrica de características epidémicasen los EE. UU.

Pero la mayor epidemia de los últimosaños ha sido la depresión. Desde que secomercializó el Prozac «a principios de los90, han aparecido en el mercado un alu-vión de grupos de nuevos antidepresivos(ISRS, IRSN, RIMA, NaSSA, ISRN) condistintas moléculas en cada grupo y variasmarcas para cada molécula. Esto creó unacompetencia tan intensa por conseguir lasventas que al final la mejor estrategia hasido lograr que gran parte de la poblaciónse creyera deprimida. La DefeatDepression Campaign (DDC) desarrolla-da en 1992 organizada por los colegiosoficiales de psiquiatras y médicos genera-les ingleses y financiada por la industriafarmacéutica es un buen ejemplo. Entre lasconsignas publicitarias destacan que untercio de la población sufrirá al menos unadepresión en su vida y que los antidepre-sivos se recomiendan para todos aquellosque tengan síntomas moderados o graves(48). Esta popularización de la depresiónpermite extender los límites de la psiquia-tría (en los años 50 la depresión era un tras-

torno relativamente raro) y alimenta inte-reses corporativistas y aumenta el merca-do de los psicofármacos. Con esto se haconseguido que el término depresión sehaya vuelto sinónimo de infelicidad, tris-teza, estrés, malestar o de cualquier senti-miento desagradable por legítimo que sea.Desde luego se ha contribuido adesestigmatizar este trastorno, pero a cos-ta de que lo padezcamos casi todos.

3. Sobre los psiquiatrasEl control que ejerce la industria far-

macéutica sobre la investigación, la infor-mación científica, la formación de los psi-quiatras y su incentivación para que pres-cribamos sus productos nos deja en muymal lugar. El propósito de las compañíases que tengamos una mentalidadbiomédica en el acercamiento al paciente,lo diagnostiquemos (según criterios DSMpero con manga ancha para que se inclu-yan no pacientes que igualmente se pue-den beneficiar de los productos farmacéu-ticos) y le prescribamos el último prodi-gio de la psicofarmacología que es de lomás específico para el trastorno en cues-tión. Es de suponer que uno no estudia lacarrera de medicina, aprueba el MIR y hacela residencia para acabar contando crite-rios diagnósticos y hacer una receta a con-tinuación, pero una buena parte de los psi-quiatras no hace mucho más. Últimamen-te se habla del queme o burnout de los psi-quiatras, pero con esta ampliación de losmárgenes de la enfermedad mental pareceque hay que tratarlo todo y en un paradig-ma biologicista que es poco eficaz yreduccionista.


(65)

En mayor o menor medida esto es par-te del presente de los psiquiatras y será elfuturo de seguir las cosas así. Es muy difí-cil escapar del pensamiento único omni-presente en cursos, seminarios, revistas,investigaciones y viajes de placer, espe-cialmente para las nuevas generaciones quese incorporan a la profesión con estas es-trategias de mercado ya consolidadas.

4. Sobre la asistencia a los trastornosmentales

La implantación de un modelobiomédico de la enfermedad mental queestá calando entre los profesionales y lapoblación general cuyo tratamiento estábasado en la administración de psicofár-macos cada vez mucho más caros está cau-sando repercusiones graves sobre la asis-tencia de los enfermos mentales.

Este modelo está propiciando que laoferta asistencial sea la prescripción depsicofármacos como abordaje casi exclu-sivo de los trastornos mentales. Nadie poneen duda que muchos de los psicofármacoscomercializados son útiles para mejorar lossíntomas de algunos trastornos, pero tam-bién sabemos que la psicoterapia, la reha-bilitación, la psicoeducación... son herra-mientas terapéuticas útiles e imprescindi-bles por lo que obviarlas produce un per-juicio a nuestros pacientes.

La expansión del mercado de los psi-cofármacos con la ampliación de los lími-tes de las enfermedades y la populariza-ción de los trastornos mentales está cau-sando la saturación de los dispositivosasistenciales por usuarios sin trastornosmentales que reivindican una asistenciaespecializada para tratar su malestar. Se ha

estimado que alrededor del 20-30% de lospacientes que acuden a los servicios desalud mental (es decir, en un segundo ni-vel asistencial) no presentan ningún tras-torno mental diagnosticable (49). Como seproporciona más y mejor asistencia a quienmás la reclama y no a quien más la necesi-ta según la ley de cuidados inversos, sedesvían los recursos de los pacientes gra-ves para atender estas demandas.

Otro perjuicio que ocasiona la indus-tria farmacéutica a nivel asistencial tieneque ver con la viabilidad de la atenciónsanitaria. El problema actual que está com-prometiendo a los sistemas sanitarios eu-ropeos públicos basados en la universali-dad y la gratuidad de las prestaciones es elcreciente gasto que suponen para la eco-nomía del país. El mayor problema de laatención sanitaria en este sentido es el gastofarmacéutico que crece exponencialmenteaño tras año, tanto que obliga a muchospaíses a replantearse medidas de recorte7.Curiosamente, entre los fármacos que másgasto ocasionan al sistema sanitario estánlos nuevos antidepresivos y los nuevosantipsicóticos.

5. Sobre el discurso socialSe puede ganar mucho dinero si se le

hace creer a gente sana que está enferma.Para ello, la industria farmacéutica estáactivamente involucrada en ampliar los lí-mites de la enfermedad tratable y difundirsu nueva definición para abrir mercados.A través de los medios de comunicación,como hemos visto, se da publicidad a lasenfermedades y se promocionan a consu-midores y prescriptores para poder venderlos productos que teóricamente las curan.


2233

(66)

Es importante en este sentido ignorar odescalificar abordajes del problema alter-nativos o el hecho de que el problema ten-ga una historia natural benigna oautolimitada. Este fenómeno ha conduci-do a conceptualizar como enfermedad pro-cesos normales (la alopecia), riesgos(osteoporosis, hipercolesterolemia...) o seha medicalizado el proceso de vivir (naci-miento, sexualidad, envejecimiento ymuerte) (6,7). En el campo de la psiquia-tría este fenómeno de promocionar enfer-medades para vender fármacos con los que«curarlas» ha sido masivo. Sobre el ma-lestar se ha edificado un mercado en el quese ha propiciado el uso cosmético de lospsicofármacos y se dan pastillas a los queestán tristes (estén o no deprimidos), a losque son tímidos, a los niños revoltosos oal que está nervioso por cualquier proble-ma cotidiano. De esta manera, caracterís-ticas omnipresentes de la condición huma-na se convierten en trastornos psiquiátri-cos rentables. La enfermedad deja de seruna construcción social y se convierte enuna construcción corporativa. Este discur-so se ha alimentado de varios mitos: 1.-La salud es la ausencia completa de ma-lestar y cualquier sentimiento de este tipo,por legítimo que sea, puede ser considera-do como un síntoma de una enfermedad y,por tanto, susceptible de ser tratado comotal. 2.- El aumento de los problemas desalud mental y del número de enfermeda-des son el resultado de un progreso de laciencia en cuanto a detección e interven-ciones precoces. 3.- Los psicofármacos soneficaces para combatir los sentimientos demalestar. Sin embargo, la ansiedad y latristeza son respuestas fisiológicas, legíti-

mas y adaptativas ante determinados acon-tecimientos vitales, el aumento de catego-rías diagnósticas tiene que ver con intere-ses corporativistas de ciertos lobbies (com-pañías farmacéuticas, colectivos de profe-sionales, aseguradoras, grupos de pacien-tes..) y no existe ningún ensayo clínico quedemuestre que los psicofármacos ayudena resolver más satisfactoriamente los pro-blemas de la vida.

Es curioso cómo, cuando el Valiumapareció en los 50, tanto los pacientescomo sus médicos deseaban definir susproblemas en términos de ansiedad una vezque existía un fármaco efectivo para tra-tarla. En los 90, con la irrupción delProzac‚, se cambió el discurso y el males-tar o el estrés a partir de entonces se des-cribe como depresión. La creación de estemercado del malestar y su difusión en lapoblación general ha provocado unapsiquiatrización de la vida cotidiana. Ahoralas desgracias tienen una solución quími-ca y se crean expectativas de felicidad ybienestar mediante el consumo de psico-fármacos. Esta medicalización del males-tar produce una expropiación individual ycomunitaria de los sentimientos de los ciu-dadanos (que ya no pueden controlarlossolos y precisan de una pastilla que lo hagapor ellos) y al otorgar a la conducta, pen-samientos y emociones determinantes bio-lógicos, colocamos al individuo en el lu-gar de un espectador pasivo y enfermo antelos avatares de su vida. En este sentido,dar pastillas contra el malestar supone san-cionar como individuales problemas quepueden tener un sustrato social (y se pro-pugna la adaptación personal frente a si-tuaciones sociales injustas) y significa res-


(67)

paldar el debilitamiento de las redes tradi-cionales de contención y aceptar las im-posiciones que el mercado ordena.

CONCLUSIONES

1.- La industria farmacéutica se ha con-vertido en las últimas décadas en unade las actividades económicas más lu-crativas cuyos enormes beneficios enpsiquiatría dependen en mayor medi-da del desarrollo y perfeccionamientodel marketing que de verdaderos avan-ces científicos.

2.- Las estrategias de mercado pueden ter-minar por secuestrar el pensamientopsiquiátrico debido a su enorme poderde influencia sobre la investigación, lainformación científica, la formación ylos incentivos de los profesionales.

3.- Parte de la profesión psiquiátrica esconscientemente cómplice de este se-cuestro mientras que otra parte sufreen mayor o menor medida un síndro-

me de Estocolmo que le impide valo-rar con independencia la influenciade los intereses comerciales en lapsiquiatría.

4.- La falta de inversiones públicas en in-vestigación y formación favorece laposición dominante de la multina-cionales farmacéuticas en estos as-pectos tan claves de un sistema sa-nitario público.

5.- Los intereses comerciales de las com-pañías farmacéuticas tienen una granrepercusión en el discurso social, yaque contribuyen a la psicofarmacolo-gización inútil de malestares cultura-les y sociales que incrementan conti-nuamente el gasto farmacéutico, yamenazan la viabilidad de los sistemasnacionales de salud.

6.- Psiquiatras, asociaciones profesionalesy la propia industria deberían reflexio-nar sobre este fenómeno que puede lle-var a la psiquiatría a morir de éxito.

TABLASTabla I. Clases terapéuticas líderes en ventas farmacéuticas 2001

Ranking Clase terapeútica auditada Ventas en 2001* % ventas globales % variación anualmundialmente (millones de dólares)

1 Antiulcerosos 19.500 6% +14%2 Hipolipemiantes 18.900 5 +223 Antidepresivos 15.900 5 +224 AINEs 10.900 3 +165 Antagonistas del calcio 9.900 3 +46 Antipsicóticos 7.700 2 +307 Antidiabéticos orales 7.600 2 +308 Inhibidores ACE 7.500 2 +59 Cefalosporinas y comb. 6.700 2 010 Antihistamínicos 6.700 2 +22

Total 10 Primeras clases terapéuticas $ 111.300 32,0 % +16%

Fuente: IMS World Review 2002 9 (* en dólares constantes)


2235

(68)

Tabla II. Productos líderes en ventas año 2000.

Ranking Ventas de productos Ventas año 2000 % ventas globales % variación anualauditados mundialmente (millones de dólares)*

1 Lipitor® 6.100 1,9 % + 9%2 Losec/Prilosec ® 5.400 1,7 + 44%3 Zocor 4.400 1,4 + 15%4 Norvasc 3.300 1,1 + 15%5 Ogastro/Prevacid 3.100 1,0 + 33%6 Prozac 2.900 0,9 -1%7 Seroxat/Paxil 2.400 0,8 +20%8 Zyprexa 2.400 0,8 + 30%9 Celebrex 2.400 0,7 + 65%

10 Zoloft (sertralina) 2.200 0,7 +12%Total 10 productos líderes en ventas $ 34.500 10,9% +21%

NOTAS

1. Estas cifras son difíciles de imaginar para los ciudadanos comunes. Silva pone las siguientes comparacionespara entender la magnitud de cifras: con los 18,9 Billones de dólares de ventas sólo en Latinoamérica, podría-mos solucionar el hambre y la desnutrición en el mundo (9 Billones de dólares), eliminar el analfabetismomundial (5 Billones de dólares), y poner en marcha un programa global de asistencia a todos los pacientescon HIV de Sudáfrica

2. A pesar de estos ingentes beneficios las empresas farmacéuticas se han visto envueltas en polémicas de gransignificación social y ética, como por ejemplo su posición en el precio y las patentes de los medicamentoscontra el SIDA para los países del tercer mundo (investigaciones que también habían contado con fondospúblicos).

3. Hay que tener en cuenta que en estas cifras se incluyen los gastos de moléculas similares que no han llegadoa la fase de registro y los costes de marketing (tanto en la fase prelanzamiento como en la fase de promoción)

4. En el año 2000 la compañía Merck gastó 161 millones de $ en la publicidad de un AINE, más de lo quegastaron compañias como Pepsico (125 millones) o Budweiser (146 millones).

5. Véase por ejemplo: Memoirs of methods used to sell drugs. MaLAM. March/April 1999 Vol 17 Nº 3/ 4 ISSN1321-571X . En este articulo, un antiguo empleado del departamento médico de una compañía farmacéuticacuenta los métodos que él observó en tres de las empresas en las que trabajo para vender los productos. Sepuede consultar en la edición electrónica de MaLAM (http://healthyskepticism.org/editions/IN9903.htm)

6. Además las multinacionales no airean las ventajas fiscales y de financiación pública de que ya gozan paraI+D. En EE UU, que acapara el 40% de las ventas mundiales, la iniciativa privada contribuyó en un 52% alconjunto de la I+D de sanidad, pero la oficial, los Institutos Nacionales de Salud, aportó otro 30%: 45 de los50 fármacos más vendidos en los años noventa recibieron dinero público En 1995 el Massachussets Instituteof Tecnology (MIT) de Boston descubrió que de los 14 medicamentos más prometedores para el últimocuarto de siglo 11 tenían su origen en trabajos financiados por el estado.(The New York Times on the web, 23de Abril de 2000

7. Una extensa bibliografía sobre las relaciones entre la industria y medicina se puede encontrar en http://www.healthyskepticism.org/bibliogr.htm

8. Richard Horton, editor de The Lancet, ha declarado al diario inglés The Independent: «Estamos hartos de sermanipulados por la industria farmacéutica. El 90% de los estudios científicos sobre nuevos fármacos quellegan a nuestra redacción están tan manipulados a favor del producto que no pueden ser publicados sin unarevisión previa. Las investigaciones se usan más como ejercicio de mercadotecnia que como trabajo científi-co».


(69)

9. Un buen ejemplo de esto es cómo de un sólo estudio con olanzapina han aparecido publicados más de 80artículos19.

10. David T. Healy psicofarmacólogo del Departamento Académico de Psicología Medica del North Wales Hos-pital fue rechazado para un puesto en la Universidad de Toronto que le había sido prometido tras pronunciaruna conferencia («Psychopharmacology & the government of the self»). Se ha sugerido que este rechazo sedebió a las presiones de la industria en los medios académicos. Para ver el texto íntegro de la conferencia ylos documentos sobre la polémica se puede consultar en http://www.pharmapolitics.com/index.htlm

BIBLIOGRAFÍA1. Healy D. The psychopharmacological era: notes towards a history. Journal of

psychopharmacology 1990; 4(3): 152-1672. Shorther E. A history of Psychiatry.(1997) John & Wiley Inc. Ed. 1997. (Traducción

española en J&C Ediciones Médicas S.L1999, Barcelona ).3. Sachs RM, Dieck GS. (1989) A view from industry. En Strom BL.

Pharmacoepidemiology. Churchill Livinstone, New York.4. Moncrieff J. An investigation into the precedents of modern drug treatment in

psychiatry. History of Psychiatry 1999; 10: 475-490.5. Fernández-Liria A. Gestión del malestar y sociedad espectacular-mercantil. Sin pu-

blicar.6. Moynihan R, Smith R. Too much medicine? (editorial). BMJ 2002; 324:859-860.7. Moynihan R, Heath I, Henry D. Selling sickness: the pharmaceutical industry and

disease mongering. BMJ 2002; 324: 886-891.8. O´Reilly B.There´s still gold in them thar pills. Fortune magazine, Lunes 23 de Julio

de 2001.9. Gury M. IMS reports 12 percent growth in 2001 audited global pharmaceuticals sales.

IMS Health 2002 http://www.ims-global.com/insight/news_story/0103/news_story_010314.htm

10. Silva CD. Introducción al Seminario: Proyecto Goliat: La industria farmacéutica ysu impacto en la prescripción de fármacos. En: http://www.edupsi.com/goliat.htm

11. Scholdelmayer WS. Public citizen update: competition and pricing Iisues in thepharmaceutical Market. Prime Institute. University of Minnesota, 2000.

12. Soger A, Socolar D. Pharmaceutical marketing and research spending: the evidencedoes not support PhRMA´s claims. Presentado en: American Public Health AssociationAnnual Meeting, 2001, Atlatanta, Gerogia. Se puede encontrar en http:://dcc2.bumc.bu.edu/hs/ushealthreform.htm

13. Prescription drugs and Mass Media adversiting. NIHCM,2001. http://www.nichm.org/DTCbcie/2001.pdf

14. Bodenheimer T.Uneasy alliance: clínica investigators and the pharmaceutical industry.N Engl J Med 2000; 342: 1539-1544


2237

(70)

15. Esteve Soler J. La industria farmacéutica como la impulsora de la I+D en el sectorsanitario. Revista de la administración sanitaria 1998; 11(7):1-9

16. Ferrán Mercadé M. La financiación de las sociedades científicas y la industria farma-céutica. Atención Primaria 2002;29:327-328

17. Freemantle N Anderson IM, Young P. Predictive value of pharmacological activityfor the relative efficacy of antidepressant illness: a randomized double blind controlledtrial. Br J Psychiatry 2000; 177:292-302.

18. Moncrieff J. Are antidepressants overrated? A review of metodological problems inantidepressant trials. J Nerv Ment Dis 2001; 189: 288-295

19. Mata Ruiz I, Ortiz lobo A. Sesgos y dificultades en la investigación de los nuevosantipsicóticos. Rev Asoc Esp Neuropsiq; 2001, 79: 57-74.

20. Smith R. Maintaining the integrity of the scientific record (editorial). BMJ 2001;323:588

21. Sponsorship, authorship, and accountability (editorial). The Lancet 2001; 358: 854-856.

22. Just how tainted has medicine become? (editorial). The Lancet 2002; 359:23. Fernández Liria A. La nueva desmedicalización de la Psiquiatría. Psiquiatría Pública

1998; 10(2): 81-82.24. Scandal of scientists who take money for papers ghostwritten by drug companies. The

Guardian 7 de Febrero 2002.25. Gilbody SM, Song F, Eastwood AJ, Sutton A. The causes, consequences and detection

of publication bias in psychiatry. Acta Psychiatr Scand 2000;102: 241.249.26. Couhdry NK, Stelfox HT, Detsky AS. Relations between Authors of clinical practice

guidelines and the pramaceutical industry. JAMA 2002; 287:612-61727. Sheldon TA, Smith GD. Consensus conferences as drug promotion. The Lancet 1993;

334: 100-102.28. Interacctions with the pharmacuetical Industry: experiences and attitudes of psychiatric

residents, interns and clerks. CMAJ, 1995; 153:55329. Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry. Is a gift ever just a gift? JAMA

2000; 283: 373-38030. Peay MY, Peay ER. The role of commercial sources in the adoption of a new drug.

Soc Sci Med 1988; 26: 1183-1189.31. Lexchin J. Interactions between physicians and pharmaceutical industry. CMAJ 1993;

149: 1401-1407.)32. Haayer F. Rational prescribing and sources of information. Soc Sci Med 1982; 16:

2017-202333. Wolfe SM. Why do American drug companies spend more than $12 billion a year

pushing drugs? Is it education or promotion? J Gen Intern Med 1996; 11: 637-63934. Randall T. Kennedy hearings say no more free lunch — or much else — from drug

firms. JAMA 1991; 265: 440-442


(71)

35. Coyle SL. Physician-Industry relations. Part 1: individual physicians. Annals of InternalMedicine 2002; 136(5): 396-402.

36. Komesaroff PA, Kerridge IH. Ethical issues concerning the relations between medicalpractitiones and the phramaceutical industry. The medical journal of Australia 2002;176(3): 118-121

37. Memoirs of methods used to sell drugs. MaLAM 1999; March/April Vol 17 Nº 3/ 4.http://www.healthyskepticism.org/editions/IN9903.htm

38. Coyle SL. Physician-Industry relations. Part 2: Organizational issues. Annals of InternalMedicine 2002; 136(5): 403-406.

39. Bowman MA. The impact of drug company funding on the content of continuingmedical education. J Contin Educ Health Prof 1986; 6:66

40. Bowman MA, Pearle DL. Changes in drug prescribing patterns related to commercialcompany funding of continuing medical education. J Contin Educ Health Prof., 1988;8:13-20)

41. Tizón JL. Investigación y docencia en salus mental (I). Reflexiones del clínico antesde la autoinmolación. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2001; 77: 69-96

42. Thornley B, Adams C. Content and quality of 2000 controlled trials in schizophreniaover 50 years. BMJ 1998; 317: 1181-1184

43. Van Praag HM. Inflationary tendencies in judging the yield of depresión research.Neuropsychobiology 1998; 37(3):130-141

44. Friedberg M, Saffran B, Stinson T, Nelson W, Bennett C. Evaluation of conflict ofinterest in economic analyses of new drugs used in oncology. JAMA 1999; 282 (15):1453-1457

45. Fernández Liria A. Psiquiatría y psicofármacos en el nuevo siglo. Boletín de la AMSM1999; (invierno):18-25

46. Double D. The limits of psychiatry BMJ 2002;324:900-90447. El País. Así se vendió la «píldora de la timidez»48. Moncrieff J Psychiatric imperialism: the medicalisation of modern living. http://

www.critpsynet.freeuk.com/sound.htm49. Ortiz Lobo A, García Moratalla B, Mata Ruiz I. Las consultas en un CSM de personas

sin trastorno mental. Ponencia VI Congreso de la AMSM (AEN) Madrid 6,7 junio2002.

* Psiquiatras. Centro de Salud Mental de Salamanca. Área 2. Madrid.


2239

industria farmacéutica y psiquiatría

Documents