2

3

índice

el médico internista en la sociedad actual 6Autor: David Sánchez Fabra

el internista que tocó el cielo con sus manos… 11Autor: José Ángel García

¡david, llama a mamá! 15Autora: Olga Araújo Loperena

el director de orquesta de la salud 18Autora: Olga Araújo Loperena

abuelo, ¿tú eres linternista? 21Autor: Carlos Mª de San Román y de Terán

sobre la “resiliencia” de los internistas 24Autor: Julio Montes Santiago

¿dónde te habías metido? 30Autor: Luis Corral Gudino

la guardia había sido mala 35Autor: Daniel Bóveda Ruiz

dos respuestas, una escalera 40Autor: Pablo López Mato

importancia de la cultura del error en medicina interna 45Autor: Juan Llor Baños

4

“carrera de fondo” 48Autora: Sara González García

¿Y Yo qué hago aquí? 53Autora: Nieves de la Cruz Felipe Pérez

valden Y el caso que costó un huevo resolver 58Autor: Fernando Hernández Surmann

sin miedo al futuro 64Autor: Alfonso Pérez Gracia

“no sé cómo jóvenes inteligentes como túescogen medicina interna” 68Autor: Fernando Salgado Ordóñez

15 minutos 73Autor: Nicolás Alcalá Rivera

marta, la medicina interna Y google 78Autora: Ana María Echániz Quintana

lunes 83Autor: Luis Cabezudo Molleda

un día cualquiera 87Autor: José Javier Garrido Sánchez

helena, reina de la noche 92Autora: María Isabel Pérez Medina

5

otras realidades 97Autora: Ana Barreiro Rivas

Ya me lo decía mi madre: ¿internista?... 102Autor: Sotero Pedro Romero Salado

la pregunta del millón 106Autora: María Belén Martínez Lasheras

“con lágrimas en los ojos” 108Autor: Bernardino Roca Villanueva

¿cuestión de vida o muerte? 112Autor: Silvio Ragozzino

medice cura te ipsum 115Autora: Alicia Pérez Bernabéu

el médico internista en la sociedad actual 121Autora: María de los Ángeles Guerrero León

el pueblo de los geranios* 124Autora: Silvia Otero Rodriguez*Relato ganador del Premio de relato corto“El médico internista en la sociedad actual”

6

el médico internista en la sociedad actualAutor: David Sánchez Fabra

La noche avanzaba impasiblemente. Hacía poco más de una hora que el cielo había sido encapotado por millares de estrellas y la temperatura había descendido algunos grados, sin embargo, más que por aquellos detalles someros, fue mi reloj interno el que me avisó del paso del tiempo. La cena me había saciado y comenzaba a tener sueño. Lo que ocurriera en el exterior poco importaba: estaba de guardia.En el control de enfermería comencé a devorar rápidamente la historia clínica del último aviso. Mientras asimilaba antecedentes, constantes biológicas, pruebas analíticas y hallazgos clínicos, iluminado por un fluorescente que no dejaba de parpadear, un pequeño mosquito veraniego se dio un festín en mi antebrazo.- ¿Qué tienes, pequeño?Aquella voz femenina me hizo volver al mundo real. Se trataba de mí, por aquel entonces, R5. Como residente de interna mayor de la guardia había trabajado titánicamente durante todo el día para sacar adelante todo el trabajo. Sus cabellos rubios descansaban en una coleta. El maquillaje ya comenzaba a dejar entrever las ojeras del que ha dormido poco en los últimos tiempos.- Pues una sepsis ‒respondí‒. Es un señor de 67 años, hipertenso, diabetes no insulinodependiente, EPOC con adenocarcinoma de pulmón pendiente de comité de tumores. Fue dado de alta ayer mismo de neumología por una neumonía que se trató con levofloxacino. Hoy lo han encontrado estuporoso en domicilio, con fiebre y datos de sepsis.- ¿Foco? ‒preguntó mientras se dejaba caer en una silla a mi lado.- Parece respiratorio ‒respondí sin poder ocultar un deje de duda en mi tono de voz‒. La auscultación es espantosa y la placa no dice gran cosa. Acaba de subir de urgencias pero no está estable. Tiene tensiones de 80/40 mmHg así que estoy poniendo fluidoterapia intensiva. La saturación de oxígeno se mantiene por el momento a bajos flujos. He cambiado el antibiótico a Piperacilina-Tazobactam, ya que sería una neumonía hospitalaria, hay algo de bronquiectasias y querría cubrir la Pseudomona. ¡Ah! Olvidé decir que es monorreno, le operaron de un nefroblastoma en el 2002.- Bien ‒afirmó haciendo un ademán con la cabeza.

7

En aquel momento me sentí más seguro, ya que aunque dos médicos dudan y tres matan, la compañía de mi R5 me reconfortó. Mientras ojeaba la historia a mi lado me acordé de aquella vez que otra R5 me salvó el pellejo en otra guardia. Hacía ya un año, por aquel entonces era R1 y era una de mis primeras guardias de Medicina Interna. El cuadro fue mucho más fácil de ubicar: el edema agudo de pulmón de las 3 de la madrugada. Tras mi tímido seguril iv no dudé en llamarla al busca. No hacía falta tener mucha experiencia para saber que la taquipnea, la disnea y la yugular palmera vaticinaban la gravedad del cuadro.- Húmedo y caliente… ‒dijo una vez llegó a la habitación del enfermo‒ ¡fíjate!También llevaba ojeras, sin duda, la había despertado. Mientras auscultaba al enfermo le pasaba la mano una y otra vez por el pecho, donde una película de sudor pugnaba por imponerse entre el pelo.- El paciente está húmedo y caliente ‒repitió volviendo a limpiarle el sudor de una nueva pasada.Me pregunté por qué hacía aquello tantas veces y qué relevancia tenía. ¿Era acaso un ritual? ¿Necesitaba confirmarlo de nuevo? ¿Todavía estaba dormida?- Hay un diagrama que clasifica el fallo cardiaco agudo en dos ejes: húmedo-seco y caliente-frío ‒me dijo‒. Los pacientes congestivos son húmedos y muestran sudoración profusa, yugular, edemas… los secos son aquellos en los que estos signos no son tan evidentes. Calientes son los que están bien perfundidos, lo que suele traducirse en una presión arterial elevada. Tiembla de aquellos fríos, ya que están hipoperfundidos, hay semiología de bajo gasto cardiaco y su pronóstico puede ser infausto si no se emplean drogas vasoactivas. Este paciente está encharcado pero tiene una tensión sistólica de 180 mmHg. Con el tiempo verás que son los más agradecidos. La furosemida, la solinitrina y la morfina van a obrar maravillas en él.Bueno, quizá su explicación no fue tan detallada. Quizá comprendí esos conceptos más tarde cuando me los estudié, aunque su recuerdo me sirvió de aliciente para seguir avanzando en la lectura. La R5 continuó barriendo el sudor del enfermo hasta que mejoró y entonces entendí el motivo de aquel comportamiento. A mi mente vino la película “Gladiator”, en la que Russell Crowe, un general hispanorromano convertido en gladiador, siempre se agacha antes de las batallas para aplastar la tierra entre sus manos, ya bien sean los campos de Germania o la arena del Coliseo. Sin duda, aquella

8

médico quería impregnar sus sentidos con la patología del enfermo. El sudor en su mano le ayudaba a afianzar el diagnóstico, templar los nervios y sentirse más próxima al ser humano que sufre, al igual que hacían los médicos clásicos que apenas disponían de instrumentos y tenían que exprimir la anamnesis y la exploración al máximo. Existe un matiz bélico en la medicina que solo puede ser atisbado en ocasiones, algo que nos lleva a librar una cruenta batalla contra la muerte. Sabemos que está perdida de antemano pero nuestros guerreros (el estudio erudito, las largas jornadas de trabajo o la empatía) nos obligan a vender bien cara la resistencia.- Espera un momento, pequeño ‒aquel comentario, de la primera R5 que inició esta historia, me extrajo violentamente de mis recuerdos‒. He observado que en el TAC que le hicieron al paciente tenía enfermedad a distancia, concretamente, una metástasis suprarrenal izquierda. De la derecha no hay ni rastro, ya que se la llevaron en la cirugía del nefroblastoma. El paciente está hipotenso, febril, taquicárdico y estuporoso. En la analítica destaca una franca leucocitosis, pero la glucemia es de 67 mg/dl, hay hiperpotasemia, hiponatremia y acidosis metabólica. Infectado está… pero creo que está sufriendo una insuficiencia suprarrenal aguda.¡Es que cumple toda la clínica!- ¿Una crisis addisoniana? ‒en aquel instante se me encendió la bombilla‒. ¡Claro! Además, he visto que durante su ingreso en neumología se le administraron corticoides, pero no se le recetaron para casa. Quizá la persistencia de la infección y la interrupción brusca del tratamiento corticoideo han conllevado la crisis.- Así es ‒confirmó retirándose el flequillo de la frente‒. Le extraeremos un cortisol y una ACTH para que el laboratorio confirme el diagnóstico mañana. El tratamiento inicial es lo que ya has hecho, fluidoterapia intensiva y tratar la causa desencadenante, pero hay que añadir hidrocortisona a dosis sustitutivas.Sonreí. Había quedado totalmente deslumbrado por ella, que pese al cansancio y las prisas había encontrado la clave en una lectura sistemática de los antecedentes, ganándose para siempre mi admiración. Aun así, y pese a que el enfermo todavía estaba grave, se encontraba tranquila. Era mi primera crisis addisoniana, ¿cuántas habría visto ella? ¿Cómo mantienen la calma algunos médicos cuando las guardias se convierten en un infierno? En aquel preciso momento vino a mi mente otro compañero, uno de los internistas que acabaron de adjunto en el Servicio de Urgencias. Su sangre

9

fría, su buen hacer y su dedicación hacen que sea valorado como un buen médico. Recuerdo cómo una vez, en confianza, una residente lo arrinconó y le preguntó alzando la voz:- ¿Cómo demonios haces para estar siempre tan tranquilo?Ciertamente, había sido una de aquellas tardes en las que en el Box Vital de urgencias se hacen verdaderas salvajadas.- Muy sencillo ‒respondió impávido‒. Estudio mucho y sé lo que hay que hacer. Además, y entre tú y yo, los pacientes me dan igual. Si se mueren me voy a ir igual a mi casa con la gente que de verdad me importa. Por eso tengo sangre fría cuando hay que tomar decisiones difíciles. Os dirán misa pero yo no sé ver la medicina de otra manera. Ahora bien, aquí voy a dar todo de mí para que no se mueran, no me malinterpretéis.Quedamos sobrecogidos ante aquella revelación, sin saber qué porcentaje de ella era farol para asustar a los bisoños y qué no. Ahora, echando la vista atrás, me doy cuenta de lo difícil que es la medicina cuando el paciente se nos mete en el corazón. Qué fácil es hacer las cosas mal, arrullados por el exceso de celo, cuando tratamos a algún conocido.Reflexionando, muchos médicos me han influenciado y motivado a lo largo de lo que llevo de residencia. ¿Qué tenemos de especial los internistas? Quizá se trate de algo que ya traemos desde que le damos al botón y elegimos la especialidad. El internista se ha aprendido que debe aportar una visión holística del enfermo. No importa qué conocimientos lleguen a la mente de un internista, porque los asimilará y atesorará sabiendo que algún día en el futuro puede necesitarlos. Nosotros rara vez podemos decir “esto no es mío”, lo que nos lleva a arrastrar esa espada de doble filo con la que por un lado sufrimos el más desolador sentimiento de ignorancia y por el otro gozamos con el de la sabiduría perfecta en esa tierra de nadie, ese enfermo pluripatológico, cada vez más frecuente, que solo bajo nuestro mimo adopta una visión integral y científica, última heredera de aquella medicina clásica que escribió los tratados que sentaron las bases de todo cuanto hoy conocemos sobre las enfermedades.- Doctor, además me duele la cabeza, tengo mareos y zumbidos de vez en cuando.¿Será de mi “órgano”?‒dijo una vez una paciente en una consulta en la que un residente de interna era rotante.- Eso no tiene nada que ver con el “órgano” que yo veo ‒respondió el especialista‒.

10

Eso dígaselo a este, que es de interna y sabe de todo.Y el de interna pensó que aquella mujer de clase baja, con varias enfermedades y con un marido que la había increpado un par de veces durante la anamnesis, una de ellas para llamarla gorda, no era feliz, y que aquellos síntomas vagos, que en el futuro motivarían un sinfín de encarnizamientos terapéuticos, eran la manera de manifestar su desdicha. Y el diagnóstico se hizo con cinco minutos de observación y escucha activa.Pues bien, la noche de mi primera crisis addisoniana acabó siendo bastante tranquila. Al día siguiente, tras beberme un café bien cargado, aproveché la mañana libre para zambullirme en el Harrison. Tenía mucho que estudiar, pues soy residente de Medicina Interna y la patología suprarrenal no puede volver a pillarme desprevenido.

11

el internista que tocó el cielo con sus manos…Autor: José Ángel García

“Comienza la gran final de la Copa del Mundo…Sudáfrica…2010…el primer mundial africano…la primera Copa del Mundo africana…y nosotros queremos llevárnosla…simplemente un saltito…15 km de Estrecho para que llegue de África a España…”.Sí, allí estaba yo. Como millones de españoles delante del televisor. La única diferencia es que delante de ese aparato no había nadie más. Tampoco llevaba los colores rojo y gualda pintados sobre mi cara. Ni vestía con una camiseta roja de la selección. Ni siquiera tenía una cerveza en la mano. Quizás a lo sumo, si alguien hubiera estado observándome, hubiera notado un esbozo de sonrisa al dar inicio el partido. Pero fue breve. Íbamos a jugarnos la primera copa del mundo de nuestro país, pero no tenía con quién compartir ese momento de felicidad.Sí, allí estaba yo. En un hospital suficientemente lejos de cualquier población como para no escuchar los gritos de los aficionados. Junto a una carretera secundaria por donde tampoco pasaba en esos momentos ningún vehículo. Todo era silencio. Era uno de esos hospitales que llaman de paliativos. De personas con enfermedades crónicas, incurables, pero que aún necesitan de nuestros cuidados. Probablemente, muchos de ellos tenían encendidos sus televisores, escuchando al mismo locutor que yo. Pero creo que la mayoría no comprendían lo que en esos momentos estaba pasando a miles de kilómetros al sur de nuestro país.Yo portaba también una equipación. Pero no era naranja ni roja. Era blanca. La misma ropa que en otros encuentros. La misma que en otros días donde ni siquiera había partido. El teléfono, que no había dejado de sonar durante toda la tarde, también se había dado un descanso. Aproveché esa calma para comer algo frente al televisor. Pero probablemente para el cocinero tampoco había sido un día distinto. Se notaba en los platos que había preparado. Sopa de picadillo y un pescado, que parecía merluza, acompañado de una ensalada de lechuga y algún tomate perdido dentro de ella. Todo estaba frío, pero, a pesar de todo, lo comí mientras las ocasiones de nuestra selección y el juego sucio de los holandeses se sucedían. En otras circunstancias, ya me habría puesto en pie, indignado con el árbitro y maldiciendo las oportunidades malogradas. Pero allí estaba yo, impasible frente al televisor. Al fin y al cabo, nadie me escucharía.

12

Entonces fue cuando la conocí. Estaba en la 224. Nadie la acompañaba. Ningún familiar estaba con ella. Había sido trasladada desde la Residencia La Milagrosa hacía varios días. Allí tampoco nadie la visitaba. Sólo una sobrina llamó alguna mañana desde Barcelona para interesarse por su estado. Llevaba varios días negándose a comer, postrada en la cama, sin apenas mojar unos pañales que siempre parecían quedarle grandes. Al parecer el olor era insoportable los dos o tres primeros días que ingresó debido a unas úlceras de decúbito en distintas partes de su cuerpo. Esto obligó a dejarla sola en la habitación y, aunque el olor se había podido controlar con unos parches de plata, aún entonces seguía vacía la cama de al lado. Se llamaba Elena, según ponía en el cabecero de su cama. Su respiración era dificultosa y su debilidad tan extrema que apenas movilizaba las secreciones que se formaban en sus vías respiratorias superiores. Si hubiera habido algún familiar, habría llamado al timbre en varias ocasiones porque lo cierto que permanecer junto a ella era muy angustioso. Sus ojos entreabiertos parecían dirigir la mirada al televisor o, al menos, la postura que tenía en la cama daba esa sensación. También tenía puesto el partido. Quizás algún enfermero, que le hubiese realizado las curas minutos atrás, había estado siguiendo el encuentro desde allí. Ni siquiera movilizó su mirada cuando entré. Ni mostró resistencia cuando puse la fría campana del fonendoscopio entre sus excavados espacios intercostales. Las costillas sobresalían como en los esqueletos que utilizábamos para estudiar Anatomía y sólo los pezones hacían intuir el lugar donde en un tiempo pasado se encontraban las mamas.A veces, cuando entramos en una habitación como esa, no nos damos cuenta que los pacientes como Elena también tienen un pasado, una vida, una historia. Ella también había sido joven y seguramente tuvo momentos de alegría, de amor, de felicidad… Quizás incluso de joven nunca pensó que llegaría a ponerse enferma. Y mucho menos que se iba a encontrar en una cama, con pañales, con úlceras, sin apenas poder respirar, con un gotero en la mano… O lo que es aún peor: que se encontraría sola en esos momentos. Quizás tampoco nunca pensó que irse de este mundo le sería tan difícil.“No me lo puedo creer…Robbeeen…vamos Casillas…Robbeeeen…Casillaasssssss… Casillas vuelve a ser santo…Casillas que nos vuelve a iluminar el día…Casillas que cierra la portería…Casillas que anula a Robben…es el capitán…es San Iker…”.

13

Vaya oportunidad que había tenido Holanda. Un suspiro de alivio se había escuchado ahora desde alguna de las habitaciones contiguas a la de Elena. Ella ni se inmutó. Parecía que confiaba en España. Quizás las dosis de escopolamina y de morfina que le acabábamos de administrar le habían ayudado también a mantener esa tranquilidad. Le cogí la mano. Le tomé el pulso con mis dedos índice y medio como hacía el falso doctor Bonnachoven con la princesa Anne en aquella famosa película rodada en Roma. Era un gesto que hacía con frecuencia con “mis abuelos”, como yo los llamaba. A ellos les gustaba que un médico joven lo hiciera. Era un gesto de proximidad, de cercanía. Necesitan el contacto de nosotros para que nos vean cercanos. Porque a veces ni los dejamos responder. “¿Todo bien, no? Estamos esperando los análisis. Mañana repetimos la radiografía y a ver si se va pronto a casa”. Y todo eso desde la puerta, casi sin darles tiempo a reaccionar. Algunas, si te sentabas en el borde de la cama junto a ellas, hasta te pasaban la mano más allá de donde acaba la espalda. Y yo veía en ese acto un tratamiento tan efectivo como la mejor de las pastillas. No estaban los pacientes acostumbrados a esa cercanía que les mostrábamos allí. Pero Elena de todo eso no se daba cuenta. O al menos eso pensaba yo. Aun así, le agarré la mano. Estaba fría. Apenas notaba su peso sobre mi mano. Y la puse enseguida con delicadeza sobre la cama, con miedo a que se me rompiera si la dejaba caer.Mientras tanto el encuentro había llegado al final de los reglamentarios 90 minutos. Ahora tendrían que jugar un tiempo extra y si ninguno marcase, llegarían a los penaltis. Toda España continuaría al menos media hora más junto al televisor. A Elena quizás no le daría tiempo a acabar el partido…Creo que me miró por un instante. Los estertores habían desaparecido y su respiración era tranquila. Sabía que ya no podía conseguir que Elena volviera a levantarse de esa cama. Pero estaba contento por haber aliviado sus síntomas de sufrimiento. Yo no recibiría agradecimientos ni regalos como el cirujano que extirpa un tumor o el cardiólogo que desatasca una coronaria. Aquello quedaría entre nosotros dos. Ni siquiera constaría en su historial médico, donde apenas una línea resumiría lo que fue aquella noche. Pero me sentía reconfortado con la paz que reflejaba su rostro. No quería dejarla sola, pero aproveché esos minutos para visitar a un par de pacientes que habían necesitado de mi atención durante la tarde. Estaban bien. Ellos sí estaban acompañados al menos por sus familiares. Así que regresé rápido de nuevo a la 224.

14

Podía haberme dirigido al control de enfermería donde aprovechaban esa calma del hospital para poner en común los distintos manjares que cada uno había preparado en su casa. También podía haberme recostado en el sillón de nuestra sala para ver esos minutos finales del partido. Pero ese día mi felicidad y mi destino eran permanecer junto a Elena. Juntos íbamos a pasar ese tiempo extra que le había dado la vida. Sin quererlo, había pasado a convertirme en una de las personas más importantes en la vida de Elena. Probablemente, si a alguien pudieran preguntarle tras la muerte por aquellos momentos más importantes de su vida, las últimas horas de un individuo compartirían los primeros puestos de esa imposible clasificación junto con el nacimiento de un hijo, el día que conocimos a nuestra pareja o el fallecimiento de un ser querido. Y yo estaba allí en ese último instante de su vida. Ahora no podía dejarla sola. Nuestras vidas se habían unido irremediablemente hasta el final.“Vamos que se desmarca Torres…el mundo contra Navas que tiene ahí velocidad…consigue enviar la pelota para el tacón de Iniesta…llega Cesc…aparece de nuevo Navas…entrega el balón para Fernando Torres…prepara el centro…la pide Iniesta…el rechace para Cesc…Cesc para Iniesta…no hay fuera de juego…vamos Iniestaaaaaaa…gooooooooooooooooooooooooolllllll…el dios del fútbol…en los últimos instantes…como ya hizo en las semifinales de la Champions el pasado año en Stamford Bridge…acaba de darnos el mundial…”.Los ojos de Elena se cerraron cuando posé mis dedos sobre sus párpados. Su alma, como el de millones de españoles esa noche, vivió la gloria. Elena encontró la felicidad en ese mismo minuto en el que España entera gritaba de alegría. Pero nadie se acordaría de ella. Nadie, salvo yo, que esa noche, como Iniesta, pude tocar también el cielo con mis manos…

15

¡david, llama a mamá!Autora: Olga Araújo Loperena

Confusión- Mamá, que dice la madrina que el abu está rígido y tiene la boca torcida.- ¿Dónde está?- En casa.- Túmbalo de lado.- No se puede, está sentado, está rígido.- Llama a la ambulancia. Al 112.- Ya está, ya está.- Se activará el código ictus.- David, déjame oír lo que está pasando.- La abu llora, la madrina está muy nerviosa, el abu se quiere levantar.- No le dejes levantar, no le grites, ¿puede hablar?- No. Tiene la boca torcida.- Dile sobre el oído izquierdo muy despacito y con voz muy dulce que no se preocupe, que luego se le pasa, que aunque no pueda hablar sabemos lo que le pasa, y que no se levante, que se puede caer.- Ya, pero quiere levantarse y hace fuerza.- Pues sujétalo suavemente y háblale suave, que solo te escuche a ti.Mira, Inma, mi padre tiene una demencia probablemente por cuerpos de Lewy; hace casi dos años que ha dejado de ser él. Tiene una autonomía supervisada, come, se asea y sale a la calle solo. Nos conoce a todos. Pero es incapaz de elaborar juicios complejos, o simples, está repetitivo y no puede estar solo. Tiene una fibrilación auricular crónica que él mismo decidió no tratar con anticoagulación oral, cuando estaba en sus cabales, que eso era un cuento y que no lo necesitaba. Ni hablar de fibrinólisis. No, aunque el NIHSS fuera alto.Olga, tu padre tiene una hemorragia cerebral de dos centímetros en los núcleos de la base. No invade ventrículos, no desplaza línea media. ¿Qué quieres hacer?Ingreso por lo menos 48 horas. ¿Y si va a más? Sí, sí, aquí, por lo menos está el neurólogo con quien comentar cómo va la evolución. Ni hablar de semicríticos. Planta.

16

Y que sea lo que Dios quiera. Me quedo con él esta noche.AngustiaNo tiene alergias. Tiene el deterioro cognitivo progresivo de unos 24 meses de evolución. Le he descartado las demencias potencialmente reversibles y hace unos meses le hice una RMN craneal que mostraba unas lesiones hemorrágicas antiguas fronto-parietales. Desde que está en tratamiento con rivastigmina y levodopa-carbidopa ha mejorado mucho funcionalmente. Pero ya no es él. Ni siquiera el cuerpo es suyo, que está delgadísimo y él ha sido siempre fuerte y musculado, muy deportista. Mi padre se fue hace 18 meses. O más.Ha perdido la memoria, el sentido del tiempo y del espacio, la capacidad de pensar. Mi padre ya no elabora sentimientos ni se relaciona, ni controla su comportamiento, ni las funciones corporales más elementales.TristezaPero mira que das mal. Cómo se te ocurre ponerme en esta tesitura. Tener que decidir, sin estar segura, siquiera, de lo que tienes, lo que te puede cambiar el pronóstico de las próximas horas. Qué canalla. No voy a poder soportarlo.Detestarías verte en esta situación, papá, despojado de las facultades del alma que te definían como ser humano. Meado. Agitado. Confuso.Ni se te ocurra pautarle neurolépticos ni benzodiacepinas. Si hace falta, medidas de contención física.No puedo más. No puedo soportar ver esta agitación. Que se pase la noche ya. Que amanezca, por Dios. Me muerde, me pega, me agota.DolorPor fin. Amanece. Sigue vivo. Catorce horas. Sin nueva focalidad neurológica, parálisis facial izquierda, agitación psicomotriz y el estrabismo convergente izquierdo inicial se ha corregido. Acatisia.- ¿Qué te pasa, papá?- Que tengo la necesidad imperiosa de moverme.- No puedes. No debes. Tienes una hemorragia cerebral. Si te mueves se puede hacer más grande. Además, no tienes fuerza en las piernas.- Déjame probarlo.- No.

17

Paciencia¿Qué no va a venir el neurólogo a verlo? ¿Me quedo aquí para hablar con él esta mañana, que ayer ya se había ido cuando llegué y me dices que no viene hasta mañana? Llevo aquí doce horas luchando contra un vendaval de agitación, de tristeza, de angustia, de dolor, aguanto con dignidad mi agotamiento para hablar con el neurólogo de guardia y no tiene la decencia de aparecer… Me lo llevo a mi hospital. Soy internista. Si no tengo al neurólogo me voy a mi hospital. Francamente, no lo necesito.Amargura- ¿Le puedes quitar la sonda? Ha sido cuestión de higiene. Lleva 36 horas con ella puesta y tiene riesgo de infección. Retírale, también, la vía, por favor. Ya come. No se atraganta. Gelatina y yogures.- Está en dieta absoluta, hasta que el neurólogo no lo diga no puedo hacer nada de lo que me dice.

- Mira, soy internista. El cuidado de mi padre lo estoy llevando yo. No ha habido más focalidad neurológica. El neurólogo nada tiene que decirme. No vino ayer que era cuando lo necesitaba. Y la movilización precoz, la alimentación por boca y la prevención de las infecciones es cosa mía. No me hagas pedir el alta voluntaria para quitarle todo esto. Lo quiero levantar y no quiero que se me enganche la sonda con su pierna. No me hagas ir a buscar una jeringuilla para quitársela yo. Por favor. Déjame hacer lo que quiero que hacer. Es mi padre.ImpotenciaNo quiero repetirle el TAC. ¿Acaso tiene nueva focalidad neurológica? Para ver cómo evoluciona el hematoma no lo necesita. Y manitol, si hace falta se le pondrá. Que empeore neurológicamente. Ahora no. Ni ranitidina, ni omeprazol, ni clexane, ni aspirina, ni sinvastatina, ni nada. Páutale su medicación habitual, por favor, que está muy rígido y completamente desorientado. El efecto sedante de la onlanzapina le ha ido bien, pero 10 mg por favor, que 5 le ha hecho cosquillas. El antihipertensivo se verá. Amlodipino, como mucho. Ahora es reactiva. La febrícula es de origen central. No hace falta cultivar. Ni antibiótico.Estoy aquí. Estoy con él. Estoy poniendo todo mi empeño en que recupere su autonomía vigilada; se ha quedado con nosotros, no se ha querido ir.Primum non nocere.

18

el director de orquesta de la saludAutora: Olga Araújo Loperena

“Ningún ser humano tiene mayores oportunidades ni contrae tantas responsabilidades y obligaciones como el médico. Necesita, en grandes dosis, capacidad técnica, conocimientos científicos y comprensión de los aspectos humanos… Se da por sentado que posee tacto, empatía y comprensión, ya que el paciente es algo más que un cúmulo de síntomas, signos, trastornos funcionales, daño de órganos y perturbación de emociones. El enfermo es un ser humano que tiene temores, alberga esperanzas y por ello busca alivio, ayuda y consuelo.”T.R. Harrison. Tratado de Medicina Interna. 1ª edición. 1950.

William Osler, el gran maestro de la Medicina Interna estadounidense y mundial, predijo, en 1897, que durante el siglo XX la Medicina Interna sería la especialidad médica más completa, más solicitada y más gratificante, así como una elección vocacional excelente para los estudiantes de medicina.Osler definía al internista como generalista plural y distinguido. La idea de que se trata de un médico con una visión amplia del paciente la subraya en dos palabras: generalista y plural. Pero, a la vez, incluye en su definición el concepto de profundidad de conocimientos con el adjetivo distinguido.De acuerdo con la predicción de Osler, el prestigio de la Medicina Interna llegó a ser enorme. Los internistas ocupaban los cargos del máximo rango en la Universidad y en los Hospitales y a ello se aunaba, habitualmente, el papel de consultor de mayor prestigio, con el consiguiente triunfo económico y social. En suma, el internista tenía dos características principales: por un lado, dada su profundidad de conocimientos, desempeñaba el papel de consultor de máximo rango; y, por otro lado, al ser generalista y plural, era capaz de ofrecer a sus pacientes una asistencia integral.En España surgieron los personajes emblemáticos de Jiménez Díaz, Pedro Pons y Farreras Valentí, entre otros.Sin embargo, en el último tercio del siglo pasado se inició el proceso de la disgregación de la Medicina Interna, de cuyo tronco común surgieron con fuerza diversas subespecialidades médicas.

19

El papel del consultor de máximo rango lo comenzó a ocupar el subespecialista. El público se olvidó progresivamente del internista general, para encumbrar, en su lugar, a los correspondientes cardiólogos, neumólogos, oncólogos…A ello se sumó la aparición de una nueva figura, el especialista en Medicina Familiar (en 1969 se creó en EEUU el “Board of Family Practice”), que comparte con el internista su segunda faceta, es decir, la asistencia integral. La función del internista parecía haberse vaciado de contenido y la crisis quedaba configurada de modo definitivo.No es extraño que nos llegásemos a preguntar si sería necesario, en el futuro, el internista o, por el contrario, como señalaban algunos, era una figura en extinción.Desde las páginas del Diario Médico, en marzo de 2001, Ciril Rozman contestó a esta pregunta como sigue:

”Desde el convencimiento de que no volverá a producirse la situación que protagonizaron los grandes maestros de la Medicina Interna que nos precedieron, apuesto por la vigencia futura del internismo (…) Me atrevo a augurar que en el siglo XXI el internista va a seguir siendo necesario, debido a que es capaz de ofrecer mejor que nadie una asistencia integral al paciente, y por tanto, más satisfactoria para él, desenvolverse con eficacia en el ámbito de la complejidad e incertidumbre, y desarrollar su labor eficiente en el terreno económico”.La medicina del siglo XXI [supl]. Diario Médico, 2 de marzo de 2001.

Sus vaticinios se han cumplido con creces, hasta el punto de que hoy, el propio Rozman se atreve a calificar a la Medicina Interna como una especialidad imprescindible.Por un lado, cada vez es mayor el número de pacientes que hartos de peregrinar de especialista en especialista reclaman al internista para que actúe como director de orquesta a la hora de plantear su atención sanitaria.Pero hay más. Se está avecinando una profunda reforma del sistema MIR que va a aumentar la importancia de la Medicina Interna, no solo en la vertiente asistencial, sino también en la docente. La ley 44/2003 de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS) señala en su artículo 19, entre otras disposiciones, que “las especialidades se agruparán, cuando ello proceda, atendiendo a los criterios de troncalidad”.

20

Reconocer la existencia de un gran tronco de la Medicina Interna, compuesto por la Medicina Interna General y sus subespecialidades, va a facilitar la cohesión de los departamentos médicos a la hora de planificar las tareas asistenciales. Por otro lado, en la supervisión de la formación troncal, de dos años de duración, el papel de los internistas va a ser forzosamente relevante.Por último, además de en la asistencia y en la docencia, la Medicina Interna está dando grandes frutos en el ámbito de la investigación. Y ello tiene que ver con el hecho de que se haya abandonado la antigua idea según la cual se podía investigar en todos los campos de esta amplísima especialidad. Para que la tarea investigadora sea seria, es preciso escoger una o unas pocas líneas específicas. De hecho, en España existen ya bastantes internistas, quienes sin abandonar su dedicación asistencial generalista, tienen una producción científica de primer nivel.A ese cambio de mentalidad ha contribuido también la pujante Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) con la creación de numerosos grupos de trabajo (insuficiencia cardiaca, riesgo vascular, enfermedad tromboembólica, obesidad y diabetes tipo 2, osteoporosis, enfermedades autoinmunes, EPOC,…), lo que facilita la investigación multicéntrica y el trabajo en equipo entre los distintos profesionales.

“La ambición de todos los médicos es arrancar a la Naturaleza los secretos que han desconcertado a los filósofos de todos los tiempos; rastrear hasta sus orígenes las causas de las enfermedades, y correlacionar los grandes cúmulos de conocimientos que pudieran aplicarse de forma inmediata para evitar y curar enfermedades.”William Osler. En Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª edición.

21

abuelo, ¿tú eres linternista?Autor: Carlos Mª de San Román y de Terán

Abuelo, ¿tú eres linternista? porque yo os oigo hablar de eso y sé que tienes una linterna en tu mesita de noche y que la usas para hurgar en la caseta de la piscina y a veces para mirarme la garganta, cuando me duele, ayudado por esa “maderita” que me hace casi vomitar.Vamos a ver, David, la “maderita” se llama depresor de lengua y no, no soy linternista a pesar de utilizar la linterna de vez en cuando. Lo que soy es Internista, Especialista en Medicina Interna, que es una especialidad de los Médicos igual que se puede ser Cardiólogo o Traumatólogo como tus primos; e igual que papá es Piloto de caza y acrobático que es una especialidad entre las que tienen los Militares que manejan aeronaves.Entonces, abuelo, ¿qué es eso de la Medicina Interna y los Internistas?Creo que me va a costar un poco explicártelo pero lo voy a intentar. El lema, la frase que mi Sociedad, es decir, el grupo en el que nos juntamos los Internistas ha elegido para definirnos es: “La visión global de la persona enferma”, y esto significa que nos enfrentamos a los enfermos que acuden a nuestra consulta intentando estar atentos a todo lo que le pasa: lo que nos cuenta y lo que le preguntamos de lo que le rodea.A ti hace unos días te dolía la cabeza y yo, para darte algo y que mejoraras, tenía que entender bien lo que hiciste y comiste el día anterior porque puede influir, si habías estado mucho tiempo al sol, si tus hermanas te dieron mucho la lata, si el entrenamiento fue bien o te golpeaste la cabeza más de lo habitual. Si habías hablado con papá desde Gabón a través de “Skype”, si te duele el cuello o la nuca por detrás, si tienes alguna otra enfermedad, aunque aparentemente no tenga nada que ver con tu cabeza, si te duele igual que a mamá cuando tiene sus jaquecas y, después de ver si tienes fiebre, de hacerte algunas sencillas pruebas moviéndote la cabeza y las piernas y viendo cómo te mueves tu solo; con todos estos datos, pude llegar a decirte: David, no pasa nada importante, te daré un Paracetamol y mañana se te habrá pasado así que ¡a la cama!.

22

Ya abuelo entonces, ¿los otros especialistas no hacen falta?No hijo, no es eso, se conoce que no me he explicado bien. Vamos a hacer otro intento: Recuerdas cuando navegamos en la lancha desde Raxó hasta Portonovo; conforme íbamos avanzando veíamos, con cierto detalle, Sinás, el puerto de Raxó, Xiorto, las depuradoras de la playa de Pampaído, el monte de Pampaído, los Bois, la playa de Agra, la de las canteras, Punta Meilàn, la playa de Areas, Palacios, Sanxenxo, Silgar; Punta Bicaño y Portonovo. Te fui señalando cada lugar pero no podíamos ver lo que pasaba en todos y cada uno de ellos. Veíamos y sentíamos cada sitio pero no todos a la vez, ¿recuerdas?Claro que sí, abuelo, fue una excursión estupenda, muy divertida.Pues piensa ahora en ese pájaro grandote que vimos en la cantera, ¿te acuerdas? es posible que fuera un Cormorán o, incluso, un Albatros que aunque son raros se pueden ver ocasionalmente como nos sucedió a nosotros. Ahora piensa como ve nuestro viaje uno de esos pájaros; él es capaz, desde la altura, de ver a la vez Sinás y Portonovo y analizar las posibilidades de comer o descansar plácidamente en uno u otro sitio y lo que se perdería o ganaría durmiendo en Areas o pescando en Portonovo. Pues bien, los Internistas vemos desde arriba globalmente y valoramos las posibles relaciones que hay entre uno y otro sitio sin olvidar el resto del panorama.Ya, abuelo, pero no me has contestado, ¿los otros Especialistas son o no son necesarios?Claro que lo son, es más, son imprescindibles para conocer con detalle cada uno de los lugares de la costa. El Cormorán habla con las Gaviotas de cada una de las playas y ellas le cuentan lo que hay en cada metro cuadrado de su superficie, investigan cada característica y cada situación, desarrollan técnicas de inspección y de soluciones a los problemas que surjan y se las cuentan al Cormorán para que él disponga de más datos a la hora de tomar sus decisiones. El resto de los Especialistas son tanto o más importantes que los generalistas porque en colaboración, en equipo con ellos se alcanzan los mejores resultados para toda la costa; ellos conocen con mayor detalle lo que sucede en cada punto y tienen la generosidad de contárselo a ese Cormorán que sobrevuela todo el conjunto.Abuelo y si es importante saber lo que pasa en cada sitio, ¿no sería suficiente que cada Especialista actuara en el lugar que mejor conoce?

23

Ya hijo, es una posibilidad, pero volvamos a la costa: Si depuras el agua en la Cantera, mejorará la pesca en Areas y aumentará la calidad de los mejillones de Sinás; si talas árboles en Pampaído llegarán al mar más residuos malos; si aumentas el número de bateas de mejillón transformarás la cantidad y clase de los peces de toda la zona. Todo está relacionado con todo y las medidas que tomemos para resolver un problema podrían, a veces, entorpecer la solución de otro. Mucho más aún si pensamos que puede haber trastornos muy duraderos que requerirán muchas intervenciones: los enfermos crónicos; zonas con menos defensas: los frágiles; u otros un poco más agotados por el paso del tiempo: las personas más mayores.Los Internistas, junto a los Médicos de Familia, nos acercamos a los enfermos pensando en el funcionamiento a la vez y ordenado de todos los órganos y aparatos, teniendo en cuenta sus familias y su origen, atentos a su estado de ánimo y a sus expectativas de futuro y tratando de que vivan lo mejor posible el mayor tiempo que se pueda, ¿lo entiendes ahora? Es como las madejas de lana de la abuela- bis cuando hace labores: si tiras de un extremo se lía en el otro y si tiras del otro se arma un nuevo nudo en el primero, hay que ir con mucho cuidado, despacio y atento a los detalles para lograr que al final todo quede ordenado.El niño acompañó con cara seria la sonrisa del abuelo y al cabo de algunos segundos de posible reflexión en que pareció estar absorto volvió a inquirir:Abuelo, cuando yo sea mayor, ¿podré ser Internista?

24

sobre la “resiliencia” de los internistasAutor: Julio Montes Santiago

una foto ideal, una foto realEstaba trasteando en el ordenador. De repente vi en uno de los periódicos digitales la retransmisión a tiempo real del partido de tenis por la medalla de bronce de los Juegos Olímpicos en Río. Se enfrentaba el japonés Kei Nishikori con Rafa Nadal. Nishikori había ganado el primer set y la mitad del segundo. Decidí, pues, dejar el ordenador e ir a ver la televisión para ver perder a Rafa. Era la posibilidad más lógica, habida cuenta de todos sus problemas con las lesiones. Pero eran tantas y tantas las alegrías que a todos nos había dado el mallorquín que me parecía de justicia, ahora que pintaban bastos, que yo le acompañara, solidario con él en su perder. Rafa estaba exhausto. La cabeza mandaba órdenes a las piernas que estas ya no aceptaban. Marcador de 5-2 y 30-0 para Nishikori. Bien, vamos Rafa, yo te acompaño, nosotros te acompañamos, y te lo agradecemos. Y de repente… algo inaudito. Sacando fuerzas de Dios sabe dónde, Rafa renace y enlaza un punto tras otro ante un jugador y una hinchada japonesa incrédula, que ya celebraban alborozados su primera medalla olímpica en tenis… Empate, superación del set y paliza de 7-1 en el tiebreak. Estupefacción desde todos los lados, en unos de sorpresa, en otros de admiración. El milagro estaba hecho, aunque en el tercer set, Rafa, ya sin un gramo de energía, fuera derrotado con dignidad sublime.Al día siguiente una foto histórica: Andy Murray -medalla de oro- había ganado a Juan Martín Del Potro, siendo Nishikori el tercero del podio. Tal era la foto real. Pero la foto ideal que hubiéramos tatuado en nuestra retina era la de Murray, del Potro -que también había protagonizado unos Juegos épicos, derrotando a Djokovic y tras largos meses de calvario por su lesión de muñeca-y Nadal. Una foto para invitarnos a no perder el ideal, a mantener siempre el sueño de utopía. No pudo ser. Pero al ver la foto sin Nadal pensé que, con tantos libros de autoayuda, con tantas historias con final feliz en estos días de Juegos Olímpicos -el refugiado que gana una medalla, la chica gimnasta criada por sus abuelos que se cuelga no sé cuántos oros olímpicos, la medalla de oro de la muchacha con eternas horas en la piscina…-corremos el riesgo de olvidar el mundo real. Están bien esas historias con buen final. Nos indican a todos

25

que existen personas admirables que, cual quijotes modernos, consiguen sus sueños, por más imposibles que parezcan. Y resulta positivo que los imitemos, en lo posible.Pero en nuestro mundo son mucho más comunes otro tipo de historias. La historia olímpica individual de Nadal no tuvo un final feliz. No ganó una medalla, pero se esforzó en seguir siendo honesto consigo mismo y con los que representaba y luchó, luchó, luchó… No hubo premio cuantificado, pero si ocupó un lugar agradecido en nuestros corazones. Porque sentía que era su deber, porque era lo que debía hacer, porque era lo que esperaban sus compañeros, sus amigos, sus compatriotas… Y la historia se volvió mucho más admirable, cuando leemos que, a pesar de su “status de superestrella” jamás se negó a ninguno de los innumerables selfies con sus compañeros deportistas mucho más anónimos, o a firmar infinitos autógrafos…En definitiva, dentro de sus posibilidades nunca escatimó instantes de felicidad a quienes compartían con él las incomodidades e insuficiencias de la villa olímpica. Porque, y lo reiteró en diversas ocasiones, se sentía hermanado con sus compañeros deportistas. Porque se sentía un privilegiado que debía devolver algo de lo que la vida le había concedido. Porque, aún sin el final feliz de un premio extraordinariamente merecido, seguía luchando en la dura batalla de la vida… Nos emocionó esta grandeza en la derrota. Porque incluso tal derrota permitió emerger la historia de Del Potro, quien luchó y luchó mucho más allá de cualquier esperanza para alcanzar, en este caso sí, la recompensa de una medalla de plata. Luego, Nadal ha seguido luchando y perdiendo, pero siempre hasta la última gota de sudor; se ha involucrado en torneos que poco añadían ya a su prestigio, como las eliminatorias de la Copa Davis con tenistas desconocidos en la lejana India, incluso convaleciente de una gastroenteritis…El único fracaso consiste en desistir por alcanzar nuestros sueños, porque a veces los sueños sólo son realidades que debemos cumplir porque es nuestro deber, porque somos humanos y nos toca realizarlas, aunque la foto real difiera de la foto ideal. Esa foto real se olvidará, pero el calor de la foto ideal, de la foto utópica soñada, nunca se borrará de nuestros corazones.

26

perpetua vuelta a los orígenesLas reflexiones anteriores están escritas unas semanas después de la incorporación a nuestro hospital de la nueva generación de MIR. A mí, como supongo que les ocurrirá a otros colegas, siempre que vienen residentes de 1º año, me ronda inevitablemente la cuestión: Si yo comenzara ahora, ¿volvería a elegir ser internista? Y siempre que sucede esa reflexión, de inicio se suceden incontrolables recuerdos a la velocidad de la luz: horas incontables en el hospital, por supuesto mucho más allá del “horario laboral” - delicioso concepto no apto para internistas-; guardias agotadoras con los de “interna” en continuo requerimiento; días subsiguientes en su mayor parte sin libranza real; momentos numerosos robados al descanso y la familia… Y, claro que se plantea, quizás por un instante, la duda existencial. Sí, es posible que mi vida hubiera sido más placentera en otra especialidad.En los inicios hubo algunos nubarrones. En los albores de mi formación como residente, en las postrimerías del siglo pasado, continuó el movimiento centrifugo de desgajamiento de las especialidades del tronco madre de la Medicina Interna. Reclamaban una autonomía que, fundamentalmente por el desarrollo de las técnicas, les parecía legítimo exigir. Y ello era razonable y acorde con el ritmo de los tiempos. Pero dicha separación no estuvo exenta de conflictividad. Recuerdo de mis tiempos de Residencia los apasionados debates sobre las atribuciones hospitalarias de la Medicina Interna en las revistas más distinguidas. No faltaban voces desde ciertas especialidades, radicales pero prestigiosas, que reclamaban su desaparición por haberse quedado vaciada de contenido. Afortunadamente, la evolución de la medicina ha seguido un movimiento centrípeto, convirtiéndose actualmente en una actividad más centrada en el paciente; que es, en su mayoría, de edad avanzada, con patologías complejas y multiorgánicas, con creciente capacidad de decisión en su propio proceso asistencial, y que precisa de atención integradora. Se han abandonado, pues, actitudes con escaso sentido clínico y sepultado bajo muchas losas la dialéctica de contraposición Medicina Interna/Especialidades. Aunque subsisten algunas tiranteces, la Medicina Interna no sólo no está cuestionada, sino que se ha visto reforzada. Lo cual no es óbice para que, de manera realista, se reflexione sobre la ingrata labor asistencial con frecuencia asociada a ella.

27

los que saben y quieren verSe ha definido la labor de los internistas como la de aquellos especialistas que se ocupan de pacientes que nadie sabe ver -ese dato oculto de la historia rescatado por modernos Sherlocks: el betabloqueante ocular ocasional como causa de síncopes; el absceso perirectal detectado en la exploración exhaustiva como causa de fiebre de origen oscuro tras múltiples visitas a urgencias; la talasemia sepultada entre un cúmulo informativo de la historia y rescatada para justificar la anemia inexplicada tras múltiples pruebas…-pero también que nadie quiere ver. En mi última semana de actividad en planta el 80% de mis pacientes presentaban deterioros cognitivos severos con avanzados grados de dependencia. Lo cual no tendría mayor trascendencia, excepto por el hecho de que la gran mayoría ingresaban ahora en Medicina Interna tras largos periplos por otras especialidades.Ello hace que muchas veces el trabajo en esas condiciones poco gratificantes nos produzca cierto desguace moral. Citas para consultas insertadas “con calzador” por gnomos informáticos fantasmas; interconsultas proliferando con asombrosa fecundidad; ingresos con tendencia hacia el infinito y “más allá”; guardias prolongadas confirmatorias de la teoría einsteniana de la elasticidad espacio-tiempo; intentos de derivación de pacientes con pasmosas aunque reiterativas disculpas: porque “ya no puedo hacer nada”; porque mi servicio tiene numerus clausus; porque ahora que llega al ocaso de su vida y tras múltiples años de atención se me ocurre que es un paciente “pluripatológico”; porque desconozco lo que le pasa, pero no está entre mis prioridades descubrirlo; porque me preocupa mi estancia media y a ver si cuela; porque, porque, porque… Y puede que las relaciones con los más próximos se resientan, y la irritabilidad asociada a la extenuación, nos lleve, en ocasiones, a perder la amabilidad…resilientes para tiempos reciosHasta que, otra vez, la imagen de Nadal y sus sensatas declaraciones me hace recobrar la perspectiva adecuada. Nadal se considera una persona normal, que hace de forma extraordinaria una labor, pero refiere que los verdaderos héroes son los que trabajan bajo el sol abrasador en las carreteras, o las horas interminables en los hospitales o haciendo cualquier otra actividad en condiciones penosas… A ninguno de nosotros no es extraña esa frecuente amputación de placeres vitales: el disfrute de la familia, de la amistad, de los paseos sin prisa, de la lectura pausada, de la cultura gozada... ¿Quién,

28

al llegar a casa tras agotadoras jornadas de “supervivencia”, no debió resistir muchas veces la embriagante tentación del lecho para olvidarse de todo y de todos, en vez de estudiar la solución para ese paciente con un proceso difícil?¿A quién no sorprendió la luna del amanecer, aunque no estuviese desnudo como Sabina, mientras se afanaba en ordenar esa presentación a colegas sobre tal o cual patología, y sobre la que construyó y revisó una exhaustiva base de datos?Personalmente, siempre he admirado a mis maestros y compañeros con edad ya provecta, que siguen “al pie del cañón” con fascinante resistencia en la adversidad. Casi por genética y obligación -un poco como Nadal- l@s internistas debemos ser tip@s duras. Por utilizar la palabra muy de moda -aceptada por la RAE en 2010- debemos ser ricos en “resiliencia” (1. f. Capacidad de adaptación de un ser vivo frente a un agente perturbador o un estado o situación adversos. 2. f. Capacidad de un material, mecanismo o sistema para recuperar su estado inicial cuando ha cesado la perturbación a la que había estado sometido). La venimos demostrando durante largo tiempo. Aunque a veces la indignación por el desprecio y ninguneo hacia nuestra labor alcancen cotas difícilmente soportables. Porque, como decían los antiguos, la peor de las noticias posibles es la “corrupción de los mejores”. Y si se desespera Medicina Interna, cuyo quehacer primigenio es la visión global de la persona enferma (SEMI), todo lo demás se precipita en la oscuridad.volviendo al paciente como centroPorque, cambiando también de forma radical la perspectiva, por mucho que los médicos nos creamos imprescindibles, tal no es el enfoque adecuado. Ni médicos, ni enfermeras, ni, por supuesto, los gerentes, son el centro del sistema sanitario. El centro es y debe ser el paciente. Es preciso repetir tal obviedad porque es frecuentemente olvidada. Es evidente que, desde el punto de vista personal, nuestra dedicación incondicional nos ha supuesto pérdidas que ya no podremos compensar. Pero, desde el punto de vista del paciente, este debe saber que al ponerse bajo el cuidado de un@ internista jamás recibirá como respuesta: “Mire, lo que me cuenta no es de mi especialidad y no puedo ayudarle, vaya a que se lo resuelva la secretaria de tal especialidad, o la Administración o el gerente…”. Ser internista, la esencia de ser internista, es buscar siempre una salida. Hacer sentir al paciente angustiado que no será abandonado. Que será acompañado, unas veces de cerca, otras más a distancia, en su tortuoso

29

peregrinar sanitario. Que alguien será su ancla de confianza en el proceloso mar de su enfermedad. Porque es nuestro deber, porque para ello nos formamos, porque así queremos ser.Por tanto, retomando la pregunta del MIR primerizo ¿elegirías otra vez ser internista? La respuesta, a veces costosa, pero siempre luminosa no puede ser otra que: sí. Quiero seguir siéndolo, estoy orgulloso de serlo. Aunque no haya recompensas. Aunque el premio sea únicamente el orgullo de la labor efectuada de la mejor forma posible. Como Nadal sin medalla. Pero a tal respuesta positiva debe acompañar una afirmación no menos contundente, formulada como pregunta -no en vano vivo en Galicia- ¿no se merecen todos nuestros pacientes nada menos que un@ internista?

30

¿dónde te habías metido? Autor: Luis Corral Gudino

La luz de la habitación destacaba sobre la oscuridad del pasillo como una gigantesca luciérnaga en la noche. A pesar de la hora y de la tranquilidad que reinaba en el hospital, los pacientes de la habitación ciento treinta y tres permanecían despiertos.A las tres y cuarto, Otilia, la cuidadora que acompañaba a José durante el turno de noche, se acercó al control de enfermería. José estaba malo otra vez, había comenzado a toser y tenía una respiración muy agitada.Con el de hoy, Lucía sumaba ya tres turnos de noche en una misma semana. En su anterior noche también habían llamado por José y según la historia electrónica lo mismo había ocurrido en las dos anteriores. A José lo conocían todas las enfermeras del control de medicina Interna. No recordaba cuando se fue de alta la vez anterior, pero le sonaba haberle visto ingresado no hacía mucho.Lucía se acercó a la habitación con Otilia. Como las veces anteriores, José estaba muy fatigado en la cama, respirando rápidamente y de forma muy ruidosa. El pulsioxímetro marcaba una saturación del setenta y ocho por ciento. Le cambió las gafas nasales por una mascarilla de oxígeno y decidió ponerle una nebulización. No estaba en las órdenes el poner nebulizaciones adicionales, pero ya eran tantas noches viendo actuar a los residentes que pensó sería una forma de ganar tiempo.Mientras Lucía preparaba la nebulización en la sala de medicación, Otilia volvió de nuevo al control. José estaba peor. Terminó de preparar la nebulización y marchó con ella hacia la habitación. Esta vez, la cara de José se había transformado. Pesé a estar ahogándose casi de continuo, la expresión de José siempre transmitía paz. Estaba diagnosticado de demencia desde hacía uno o dos años. Era un demente ciertamente educado. No recordaba donde estaba, pero siempre sonreía y no había enfermera a la que no hubiera llamado guapa. Siempre acababa preguntado por Francisca, su mujer, que había muerto varios años antes. Sin embargo, esta vez era distinto. Su cara expresaba un gesto de dolor y la respiración se agitaba de forma agónica. Lucía le pidió a Elena, la auxiliar, que llamará al residente de guardia. Rápido. Esta vez era urgente.A las tres y veintisiete, el móvil que servía de busca sonó en la mesilla de la habitación de los residentes de guardia. Alejandro, el residente de cuarto año de Medicina Interna

31

que hacía la guardia de planta, y Raúl, el residente de segundo año que hacía guardia en la urgencia, se despertaron.-“Esta llamada es para ti”- gruñó Raúl - “Mi turno acabó hace media hora”.-“Ya lo sé, ya. No es culpa mía que nos obliguen a compartir habitación”- respondió Alejandro mientras contestaba al teléfono.Del otro lado estaba Elena, la auxiliar de la primera B. Al parecer se había puesto malo un paciente en la habitación ciento treinta y tres. “Ven rápido, que esta malo de verdad”, le dijo.-“¿Quién se puso malo?” - pregunto Raúl - “¿El típico abuelillo que se agita a las cuatro de la mañana?”.-“No, esta vez no. Parece que se ha puesto malo uno en la ciento treinta y tres. Es una de mis habitaciones, la que me supervisa la doctora García. Me imagino que será José el que se puso malo. Llaman todas las noches por él. Lleva cuatro ingresos en los últimos dos meses. El pobre tiene de todo y ya casi no le quedan reservas. Es un compendio de Medicina Interna”.-“Suena a que te llevará un buen rato. Yo voy a intentar dormir algo. El día en la urgencia fue matador. No hagas ruido al volver. Nos vemos al desayuno”.Alejandro se puso la bata que había dejado sobre la silla, al lado de la cama, y salió de la habitación intentando cerrar la puerta los más silenciosamente posible. Las habitaciones de los residentes estaban muy cerca de la primera planta, por lo que en dos minutos llegó a la habitación.Como había imaginado, era José el paciente que se había puesto malo. Conocía a José desde hacía varios años. Lo había tenido ingresado al menos tres veces. Se había manejado más o menos bien hasta que tres años antes falleció su mujer. A causa de un accidente cerebrovascular o algo así, le pareció recordar a Alejandro. Desde entonces José se había abandonado mucho. De vivir sólo había pasado a una residencia. No tuvieron hijos y los sobrinos vivían lejos. Había ganado peso y dejado de caminar, de tal forma que ahora era un paciente dependiente. Le tenían que ayudar a vestirse o a ducharse. Había ido perdiendo la memoria, probablemente más por tristeza que por demencia, pensó Alejandro. Tuvo un infarto con cincuenta años. En dicho ingreso se le diagnosticó de diabetes mellitus y enfermedad pulmonar obstructiva. Desde entonces iba a consulta de cardiología, neumología y endocrinología, hasta que dos años antes

32

se decidió que no tenía mucho sentido que acudiera a tantas consultas. Había pasado entonces a la consulta de Medicina Interna, en concreto a la de la doctora García. Es por eso que Alejandro conocía tan exhaustivamente su historia. La cara de la Dra. García se transformaba cada vez que alguno de los residentes presentaba un paciente centrándose sólo en síntomas, pastillas o en el valor de los dímeros D. “¿Dónde vive el paciente?, ¿con quién?, ¿qué tipo de vida hace?,…” preguntaría la doctora García sin dejar un respiro al residente y haciéndole sentir culpable de reducir a cifras a su paciente.José era uno más de los que ingresaban frecuentemente. Agotados ya, y con descompensaciones que los mantenían en la cuerda floja. El último año incluso había sido paciente de la Unidad de Continuidad Asistencial. Las chicas de la UCA consiguieron que la historia funcionara los primeros meses, pero al final, el hospital de día dejó de solucionar la fatiga de José, y no quedó otra posibilidad que ingresarlo de nuevo. Entre el ingreso anterior y el actual habían pasado sólo cuatro días. Se fue a la residencia con edema en tobillos y volvió con edema hasta el muslo. Con José se había intentado de todo en los últimos ingresos: la furosemida en bolos o en perfusión, la suma de espironolactona, la bala mágica de la mini dosis de hidroclorotiazida o la receta de la abuela de la albúmina. Pero en este ingreso ya nada funcionaba. El corazón de José parecía haberse rendido.Cuando Alejandro llegó a la habitación, se quedó sorprendido del silencio que se había apoderado de ella. Sólo el frenético burbujeo del suero en la cubeta del oxígeno se atrevía a romperlo. Habitualmente cuando entraba en una habitación en mitad de la noche se encontraba con el paciente quejoso o incluso agitado, el trajín de las enfermeras y la angustia de los familiares. En este caso José estaba pálido, sudoroso y llevaba su mano al pecho, a la vez que respiraba de forma jadeante, sin decir una palabra. Lucía y Elena permanecían calladas, mirando a José, al otro lado de la cama. Otilia estaba de pie, en la puerta, nerviosa y preocupada, no como las noches previas cuando esperaba en la sala común, viendo la tele, a que José estuviera más tranquilo.-“¿Qué pasó José? ¿Otra vez la fatiga? ¿Le duele algo, José?”- pregunto Alejandro.Nadie contesto a sus preguntas. Alejandro ya lo esperaba. José no era un paciente muy hablador y menos ahora cuando cada respiración parecía la última.

33

-“¿Qué pasó?” –pregunto Alejandro mirando a Lucía-. “¿Le hicisteis un electrocardiograma? Parece que se lleva la mano al pecho de forma repetida”.Elena salió de la habitación para buscar el electrocardiógrafo. Poco después, Lucía y ella comenzaron a colocar los cables en el pecho de José. Alejandro intentaba auscultarlo, pero José se aferraba con su mano a la del residente, intentando mantener su contacto e impidiendo que pudiera colocar el fonendoscopio en su lugar.Mientras tanto Manuel, el otro paciente ingresado en la habitación, permanecía medio incorporado en su cama. Era treinta años más joven que José y tenía dos hijas. La pequeña de nueve años. Llevaba todo la noche sin dormir y casi agradecía el barullo por el pobre José. Le ayudaba a no pensar, aunque era incapaz de concentrarse en la escena de la cama de al lado. Estaba ingresado porque había perdido mucho peso en los últimos meses. Estaba cansado. Su médica le había remitido a consulta tras realizar una radiografía donde se veía una “mancha” en el pulmón. Como ya imaginaba Manuel, la mancha no era tal, sino un cáncer. Esta mañana se lo había confirmado Alejandro, el residente que estaba atendiendo ahora a José. Había estado casi veinte minutos sentado con él, en la cama, tratando de explicarle el maldito diagnóstico. Luego su mujer y su madre le insistieron en que no era nada, que sólo era una mancha, que los médicos siempre te ponían en lo peor, que seguro tendría tratamiento. El las siguió el juego y les hizo ver que también creía que tan sólo era una mancha. No podía sacarse de la cabeza aquella mancha.De repente, la expresión de la cara de José se transformó. Su sonrisa, su típica sonrisa, volvió, y su respiración se relajó. José llevaba tiempo preguntándose en dónde demonios estaba. No reconocía la habitación y no sabía quién era esa gente. Francisca hacía tiempo que no venía a verle. “¿Dónde está esta mujer?“- se preguntaba - “Me tiene aquí, abandonado en la cama. ¿Dónde está esta mujer?”.- “Vete a buscar el carro de paradas. ¡Rápido!” – gritó Alejandro. – “Saca una nueva tira. El electro previo parecía un infarto y ahora creo que está fibrilando”.“Hoy hace más calor que ayer” - pensó José – “Y hay mucha luz. Demasiada luz. Estoy cansado y quisiera dormir, pero toda esta gente hace mucho ruido. Hace un rato me dolía al respirar, pero ahora estoy mejor. ¡Hola Francisca!, por fin has vuelto. Dame la mano. ¿Dónde te había metido, mujer? Siento que hace años que no venías. Pero no ves que yo sirvo para nada sin ti. Sólo nos tenemos el uno al otro. No te vayas otra vez.

34

¡Eh! Tenemos que hablar. Te echaba tanto de menos”.-“¡Todos fuera de la cama! Voy a descargar.” – gritó Alejandro mientras manipulaba torpemente las palas del desfibrilador sobre el pecho de José.“Francisca, ¿Dónde vas? No vayas tan rápido, que no puedo seguirte. Francisca, espera mujer. Siempre con prisas. Francisca, Francisca,...”.

35

la guardia había sido malaAutor: Daniel Bóveda Ruiz

Con la llegada oficial del otoño esa misma semana, el frío se había instalado ya en las calles para los siguientes seis meses, iniciando la temporada de descompensaciones de las enfermedades crónicas. En verdad, había sido una guardia típica de Interna para la época en la que entraban, pero la falta de costumbre, tras meses de buenas guardias veraniegas, le había pasado factura al Dr. Miranda.No iba a librarla, ya que si lo hacía cargaría con excesivo trabajo extra a sus ya ocupados compañeros, pero al menos trataría de irse a casa pronto, pasando planta rápido y confiando en que ninguno de sus pacientes se complicara.El residente de primer año a su cargo estaba sentado en el ordenador apuntando las constantes de los ingresados. En los cuatro meses que llevaba en el hospital, el Dr. Miranda había observado cómo se había ido diluyendo en su rostro el entusiasmo del principio. Poco quedaba ya del alegre muchacho llegado en primavera. Las últimas semanas, taciturno y apático, pasaba planta junto a él sin apenas hacer preguntas. Aunque el Dr. Miranda se había dado cuenta del cambio de actitud de su residente, el respeto hacia la intimidad ajena había hecho que no le preguntara si tenía algún problema. Pero aquella mañana, aun a riesgo de prolongar su saliente de guardia en el hospital, se saltaría sus principios.- ¿Tienes algún problema Mikel? Te veo falto de ánimo últimamente. No eres el mismo que cuando empezaste. Si no quieres, no hace falta que contestes pero que sepas que en lo que podamos ayudarte, lo haremos.Inmediatamente se arrepintió de lo que acababa de decir al ver cómo Mikel se le había quedado mirando en silencio. Sólo esperaba que no se hubiera molestado por la pregunta.- Dr. Miranda, creo que me he equivocado de especialidad, Interna no es lo que yo pensaba. Cada día espero que llegue algún caso interesante y, sin embargo, la mayoría son abuelos descompensados que no podemos curar, o enfermos con cáncer terminal que ingresan para morir. Enfermos que ninguna especialidad quiere porque ya no responden a los tratamientos o porque son pluripatológicos, demasiado viejos, o todo a la vez. Siento que somos el cajón de los objetos perdidos del hospital.

36

El Dr. Miranda se alegró de que no se hubiera tomado a mal la intromisión y de que no se tratara de la salud de un familiar, que era lo que él temía. Ya le era suficiente con los dramas que, en demasiadas ocasiones, tenían que presenciar en la planta. Pero enseguida se percató de lo que implicaban las palabras de Mikel y, además, como adjunto suyo, se sentía en gran medida responsable de ello.No sabía qué contestarle, así que intentó ganar tiempo para que se le ocurriera algo que le hiciera cambiar de opinión pues en absoluto estaba de acuerdo con él. Apreciaba mucho a aquel muchacho y veía en él a un futuro buen internista.- Vamos a pasar consulta y después me lo cuentas de nuevo.Al salir el primer paciente, en vez de pasar al siguiente, el Dr. Miranda pidió a su joven compañero que cerrara la puerta y se sentara.- ¿Qué acabamos de ver Mikel?El residente, sorprendido por la pregunta, tardó unos segundos en contestar.-Un paciente con insuficiencia cardiaca crónica. El Dr. Miranda sonrió.-Creo que ya sé dónde tenemos el problema. Lo que acabamos de ver es a un paciente que, debido a su cardiopatía isquémica tiene una insuficiencia cardiaca, pero que, gracias al tratamiento adecuado, no ha vuelto a ingresar desde que lo hizo hace dos años. Si no estuviera tratado, probablemente hubiera ingresado varias veces o, en el peor de los casos, estaría muerto.Mikel asintió con la cabeza sin decir nada.-No sé si ves adónde quiero llegar…Éste volvió a asentir en silencio de una manera poco convincente para el Dr. Miranda.-A ver, el próximo paciente que va a entrar es un paciente con EPOC, diabético, cardiópata y alguna cosa más. Lleva sin ingresar más de tres años…Mira Mikel, quiero que te fijes en nuestros pacientes de una manera diferente a la que lo haces, y te pido que dejes atrás ciertas ideas que tienes sobre la Medicina. La mayoría de nuestros pacientes y, me atrevería a decir, de la población en general, en mayor o menor medida, están enfermos. La labor del médico es, en muchas ocasiones, ayudar a las personas a que puedan controlar sus patologías. Muy pocas cosas son curables y… olvídate, los internistas no somos dioses ni hacemos milagros. Nuestro cometido es mucho más interesante y ambicioso desde mi punto de vista: se trata de conseguir que nuestros pacientes se olviden el mayor tiempo posible de las enfermedades que

37

les acompañan fielmente en su día a día, para dejarles vivir lo más libres que puedan de ellas. Y ahora vamos a seguir con la consulta. No te centres en las patologías en sí, no podemos hacerlas desaparecer. Piensa en lo mucho que podemos aportar a las personas que las padecen.Vieron varias revisiones de pacientes más: dos enfermos de EPOC, otros dos con insuficiencia cardiaca crónica, uno con hemocromatosis y tres con tromboembolismo pulmonar crónico.Visto de esa manera, la enfermedad crónica adquiría una nueva dimensión que, hasta el momento, Mikel no había percibido. Empezó a verla, no desde el ángulo resultadista del profesional médico que, inconscientemente minusvalora lo que ya no tiene cura, sino desde el punto de vista del paciente al que se le puede mejorar su calidad y expectativa de vida.Curiosamente aquella mañana los dos pacientes nuevos que tenían pasaron los últimos, al contrario que el resto de días. El primero acudía para estudiar su anemia ferropénica. La segunda era una paciente de 50 años con un cuadro de pustulosis asociada a dolor en parrilla costal de un mes de evolución, que casi le incapacitaba para vestirse y que no respondía a AINEs. Le hicieron la historia clínica, la exploraron y revisaron las pruebas complementarias que tenía hechas. Con los papeles de las pruebas que el Dr. Miranda le dejaba pedidas y la fecha para la próxima consulta fijada, la paciente y su marido salieron de la consulta. Se iban a casa con la esperanza de que el nuevo tratamiento y las nuevas pruebas dieran con la enfermedad que les tenía en vilo desde hacía semanas.- Nos la envían desde Reumatología para ver qué nos parece. Voy a apartar su sobre y para la próxima consulta quiero que te revises el caso, vayas viendo los resultados de las pruebas y prepares un diagnóstico diferencial. Y ya si puedes, un probable diagnóstico con su tratamiento. ¿Te animas?¿Que si se animaba a estudiarse un caso? ¡Por supuesto!La consulta se había acabado y con el regusto motivante del último caso, bajaron a la planta. Mikel recogió bajo su brazo derecho las gráficas de los pacientes con las constantes que había apuntado a primera hora y juntos enfilaron el largo pasillo de la 4ª sur.

38

Pasaron a ver a Carmen, una mujer de 65 años que había ingresado por una celulitis monstruosa secundaria a la infección de una úlcera vascular en su pierna izquierda. Había evolucionado favorablemente con los antibióticos y ya estaba lista para ser dada de alta.-Ves Mikel. También hay patologías que podemos curar.Mikel se acordaba del aspecto tan dantesco que presentaba aquella pierna el día del ingreso. No podía creer lo bien que estaba ahora.Una enfermera les avisó de que Marcelino, su paciente con un cáncer de páncreas terminal, acababa de fallecer. Tras confirmarlo, se acercaron adonde sus familiares a informarles y darles las condolencias. Mikel aprendía un paso atrás y a la derecha del Dr. Miranda, la difícil tarea de informar de la peor de las noticias. Pero se sorprendió muy gratamente al escuchar las palabras de agradecimiento de la familia porque Marcelino les había dejado para siempre de la mejor de las maneras: tranquilo, sin dolores ni ninguna molestia y con el buen trato recibido por todos.- Creo Mikel que una de nuestras mayores labores, sino la mayor de todas, es conseguir que nuestros pacientes terminales, de la causa que sea, puedan hacer su tránsito de la manera más digna y confortable. Así como ser capaces de aportar el suficiente consuelo y empatía a sus familias.Pasaron a visitar al siguiente. Era Pedro, que esperaba sentado en el sillón. A su insuficiencia cardiaca se le unía un síndrome cardiorrenal y una hiponatremia que estaban prolongando el ingreso más de lo que todos querían.El joven residente miró a su adjunto con cara de preocupación.-Mikel, nuestros pacientes son complejos. En pocos de ellos podrás poner un tratamiento para algo sin tener en cuenta los posibles efectos adversos en sus dañados órganos. Piensa que el paradigma del arte médica toma su forma en el internista, malabarista de los tratamientos, artista obligado a pintar cuadros sobre cuadros anteriores que no puede borrar si quiere mantener viva su obra.Mikel se quedó meditando sobre la descripción que acababa de hacer el Dr. Miranda de los internistas. No podía estar más de acuerdo con él. Y se sintió orgulloso.- Ya decía yo que se me olvidaba algo. ¿Te acuerdas de Juan, el chaval con la hipertrofia del ventrículo izquierdo y las acroparestesias? Ha llegado el estudio genético: enfermedad de Fabry. Lo veremos en la consulta de Minoritarias.

39

Mikel se acordaba muy bien de Juan. Tenía su misma edad y como a él, le gustaba leer novelas de Stephen King. Tampoco él se iba a curar, pero a Mikel ahora lo único que le preocupaba era estudiar la mejor manera de que Juan llevara su enfermedad.Cuando acabaron de poner los tratamientos y pedir las pruebas a los pacientes de planta, el Dr. Miranda invitó a Mikel a tomar algo en la cafetería, antes de ponerse con el alta de Carmen, la mujer curada de una celulitis. Pidieron un par de cafés cortados y se sentaron en una mesa, alejados del resto de sanitarios.El Dr. Miranda deslizó suavemente su cortado hacia delante para dejarlo enfriar.- Sinceramente Mikel, creo que no te has equivocado de especialidad. Simplemente te estabas equivocando en la forma de mirar a los pacientes.El Dr. Miranda se remangó la bata y, humedeciéndose los labios, continuó hablando.- Si estás dispuesto a estudiar a los pacientes hasta dar con el diagnóstico, aunque esto suponga horas y horas de búsqueda bibliográfica en casa, lo tuyo es la Interna. Si aceptas con honestidad, entusiasmo y humildad a aquellos pacientes que, por la cronicidad y la complejidad de sus patologías llegan a nosotros, no como objetos perdidos, sino como valientes supervivientes aferrados a la vida, lo tuyo es la Interna. Si te comprometes a velar por el buen final del paciente terminal, lo tuyo es la Interna. Si recibes las interconsultas de tus colegas, no como un incordio sino como una oportunidad de ayudar a un paciente y a un compañero, lo tuyo es la Interna. Unas veces espectador y otras, coordinador del trabajo de varios especialistas. Humildes y responsables con nuestros pacientes, siempre por su bien, siempre por…Mikel, al que, con el paso de la mañana, se le habían ido despejando las dudas, interrumpió la disertación de su adjunto para acabar la frase.- La visión global de la persona enferma. Los dos rieron a la vez, relajados.Entonces, el Dr. Miranda tomó la taza con su café ya atemperado y se lo bebió de un solo trago.-Y ahora vamos, que doña Carmen querrá irse a casa con su familia.

40

dos respuestas, una escaleraAutor: Pablo López Mato

La Medicina Interna no es algo intuitivo. Eso es una realidad indiscutible. Si en una conversación coloquial (fuera del gremio sanitario) sale a término que nuestro oficio es ser internista, nuestros interlocutores sólo mostrarán dos respuestas posibles: reconocer desde el primer momento que no saben en qué consiste dicha especialidad, o bien guardar silencio, permanecer atentos y esperar alguna pista para deducir, por contexto, la misión de este tipo de médicos.¿Cuál es la razón de que seamos unos grandes desconocidos? Probablemente la respuesta se basa en que, en el fondo, al ser humano le gusta clasificar todo. Le tranquiliza compartimentar, etiquetar en un grupo o subgrupo todas y cada una de las áreas del conocimiento (no sólo ocurre en ciencias, también en letras). La medicina es un claro ejemplo de ello: nadie duda que un cardiólogo es un experto del corazón; el neumólogo, del pulmón; el neurólogo, del cerebro y sus aledaños; cirujano general es aquel que opera lo que hay en el abdomen; traumatólogo es el que repara huesos… y así hasta llegar a nosotros, donde la definición se difumina y la concreción no parece posible. Curiosamente, nadie duda de la labor de los médicos de familia, nuestros camaradas más cercanos (tanto ideológicos como en el tipo de paciente que tratan). Así que la pregunta sigue siendo la misma, ¿por qué no nos conocen?Una posible respuesta es que estamos anticuados. A fin de cuentas, hace un siglo la medicina no estaba tan desarrollada como ahora, y un solo profesional podía pretender abarcar todo el conocimiento de la profesión. Fue en el momento en que empezamos a descubrir la complejidad de nuestra fisiología, su diversidad, que algunos médicos decidieron especializarse por órganos, aparatos y sistemas concretos. Este cambio de visión supuso la desaparición paulatina del médico/cirujano global, ya que las patologías se fueron distribuyendo entre las diferentes especialidades como si el paciente fuese una especie de cofre del tesoro a repartir. Llegados a este punto la labor del médico general, o internista, se parecía a la de un crupier en una partida de casino: repartir las cartas/enfermedades entre los diferentes jugadores/médicos una vez que se hubiesen diagnosticado, de una manera profesional, rigurosa y sin llamar la atención.

41

Estas reglas del juego se establecieron antes de que muchos de nosotros nos planteásemos siquiera ejercer la profesión, y quedan pocos compañeros que hayan vivido la Edad de Oro del internista. Varias generaciones han crecido con las premisas de que “para un problema concreto, un médico concreto” y “si no se sabe lo que es, al internista hasta que se aclare la cuestión”. Algo en cierto modo lógico, puesto que cada elemento tiene su sitio y cada órgano, su función.Pero por otra parte, los médicos de antaño también tenían clara una cosa: si cada pieza tiene su función específica, y el cuerpo funciona como una entidad completa, debe haber algo que conecte todas ellas. No hay duda de que eso existe, recibe el nombre de tejido conectivo y es uno de los cuatro tipos principales de tejido, olvidado en ocasiones pero fundamental en su labor. Si intentásemos establecer un paralelismo con la actividad del internista, las semejanzas entre ambos no deberían sorprendernos. Aunque sin duda alguna la principal sería la discreción, puesto que sólo se dan cuenta de nuestra existencia si no estamos. Esto se demostró hace tiempo cuando aparecieron hospitales en los que únicamente había especialidades médicas y quirúrgicas, que en poco tiempo necesitaron reintroducir nuestra figura. Y es que el ser humano, en su conjunto, no puede delimitarse con las categorías que definimos arbitrariamente. Eso es algo que un internista entiende, y aquí es donde podemos decir algo. Ese es nuestro lugar en la medicina: el sitio donde confluyen todos los elementos de la historia del paciente, que es única e indivisible.Debemos, por tanto, redefinir nuestro terreno sin que ello suponga “expropiar” el que ya han conseguido otras especialidades, lo que nos obliga a ampliar los horizontes a nuevas áreas de trabajo y redescubrir aquellas que no han sido valoradas. Ejemplos de estas propuestas son las consultas de paciente pluripatológico y las secciones de interconsulta/asistencia compartida, aunque antes de hablar de ellas, debemos recordar la esencia del internismo.Existen muchas maneras de definir lo que hacemos, pero sin duda la más sencilla y completa es esta: internista es aquel médico al que ningún problema clínico le es ajeno. Esta es la razón por la que, incluso en estos tiempos de superespecialización y conocimiento fragmentado, no hemos desaparecido. Los pacientes no siempre consultan por un único problema, sino que presentan una miríada de síntomas y signos que afectan a cualquier parte del cuerpo. Necesitan, pues, a un especialista

42

que ponga todo en orden y asuma la labor de realizar un diagnóstico, sin que la falta de resultados conlleve derivar el caso a otro compañero. Esta ha sido la piedra angular de la Medicina Interna durante los años en que ha estado infravalorada, y nunca dejará de serlo. La visión global de la persona enferma, como dice el lema de nuestra sociedad, es el caballo de batalla que debemos preservar.Dentro de este mismo concepto se engloba el denominado “paciente pluripatológico complejo”. Su existencia es el resultado de la mejora de nuestro sistema de salud, que ha traído consigo un aumento de la esperanza (no calidad) de vida, y por tanto es una de las líneas de trabajo que debemos potenciar. Quienes la rechazan deberían plantearse que, en el fondo, esta faceta supone volver a los fundamentos de nuestra especialidad: tratar a cada enfermo como un individuo único, irrepetible y diferente a cualquier otro, que precisa un tratamiento destinado a controlar de forma equilibrada sus diferentes patologías. Esto sólo se consigue con una adecuada comunicación personal y familiar, potenciando la semiología como pilar diagnóstico y evitando pruebas innecesarias que sólo supondrían coste para el sistema y molestias a la persona. Con todos estos elementos conseguiremos que tradición y eficiencia estén en perfecta consonancia, lo que repercutirá en beneficio de todos.Finalmente, queda hablar de la vertiente más olvidada de la Medicina Interna en particular y, de hecho, de la medicina en general: la interconsulta. Considerada en muchas ocasiones como un “mal necesario”, se trata de una tarea que pocos compañeros quieren realizar, pero que ofrece un extenso campo de trabajo. Y es que cada vez son más las personas que acuden a un quirófano con antecedentes médicos, y las comorbilidades que traen consigo, junto con su edad avanzada, serán las responsables del retraso de la intervención y del desarrollo de complicaciones intrahospitalarias. Todos estos factores están presentes cuando el paciente ingresa en un servicio quirúrgico, de manera que si nos implicamos plenamente en su cuidado, si nos convertimos en elemento unificador capaz de detectar las complicaciones en el momento en que se desarrollan (modelo de interconsulta a demanda) o incluso antes (modelo de asistencia compartida), lograremos un beneficio que repercutirá en todos y cada uno de los aspectos de la atención sanitaria. No es algo novedoso, innovador o que implique un avance tecnológico, pero sin duda es algo efectivo y, sobre todo, sutil. Esto puede ejemplificarse mediante lo que podría llamarse “metáfora de las escaleras”:

43

estas son un elemento arquitectónico clásico, localizado generalmente en el centro de un edificio y cuya labor es comunicar todas las zonas del mismo, aunque con el tiempo su uso se ha visto reducido en favor de otras soluciones más modernas. Pero ellas siempre están ahí, discretas, y en ocasiones sólo se recuerdan cuando todo lo demás ha fallado. Sin embargo, para los que las utilizamos en nuestra actividad asistencial suponen una herramienta de trabajo indispensable para abordar los problemas de los pacientes, ya que en ellas vemos al especialista que puede resolver nuestras dudas o bien un compañero puede comentarnos un caso para el que necesita un punto de vista diferente. Esto es a lo que debemos aspirar como interconsultores y como internistas, a ser el eje vertebrador del hospital. Una figura que integre, facilite y coordine la comunicación entre compañeros y servicios, asumiendo la atención de pacientes cuando estos lo precisen y derivándolos a otras especialidades si ello supone un mayor beneficio en su cuidado. Este propósito sólo se conseguirá si aceptamos, como las escaleras, una actitud humilde pero inamovible, sin olvidar lo fundamental de nuestra labor. Porque aunque no nos vean, estamos ahí, y aunque no quieran escucharnos, estamos ahí.Volvemos por tanto al inicio de este relato, y concluimos nuevamente que la Medicina Interna no es algo intuitivo. En absoluto. Es un acto puramente reflexivo. En su momento supuso el origen de la medicina moderna y ahora debemos recordar, y hacer recordar, que esa es la visión a la que debemos volver, trayendo con nosotros toda la experiencia y ayuda que las demás especialidades han adquirido a lo largo de los años. Sólo cuando comprendamos eso, cuando interioricemos esa clásica idea de que “el todo es más que la suma de las partes”, y que ese “todo” es el paciente, habremos dado el primer paso hacia un nuevo modelo de asistencia sanitaria. Ojalá la Medicina Interna pueda estar ahí para verlo como centro del cambio pero sin llamar la atención, de la misma forma que ha ocurrido hasta ahora. Porque en realidad siempre hemos estado ahí, y hemos hecho nuestro trabajo aunque muy pocos lo hayan valorado, o ni siquiera lo recuerden. No debemos ofendernos por eso, esta es una profesión de servicio y si lo hemos olvidado es que el problema es aún mayor de lo que parece. Debemos tener claro que todo el sistema, toda la infraestructura, se creó con el propósito de ayudar al enfermo, no al médico. Es nuestra obligación, por tanto, entendernos entre nosotros para conseguir ese bien mayor. Y si los internistas, con nuestra forma de entender la

44

medicina, podemos ayudar a conseguirlo, entonces debemos alegrarnos como ningún otro colega de la especialidad que hemos escogido.

45

importancia de la cultura del error en medicina internaAutor: Juan Llor Baños

El internista ocupa una posición de privilegio en el mundo sanitario, con reflejo tanto para el resto de los profesionales de la salud como, indirectamente, para la sociedad. Sus decisiones tienen especial eco en muy variadas especialidades por su función inherente de armonizar muy diferentes patologías que inciden en el paciente pluripatológico. En buena medida, sólo el internista es capaz de dar el cauce más apropiado a la complejidad de factores que asientan en un mismo enfermo.Pues bien, su especial y relevante puesto vocacional en el mundo sanitario constituye ciertamente un honor, pero también asume la obligación de servir de modelo y de ejemplo. Un ejemplo y un modelo en la relación con el paciente, con el resto de los colegas, y también con la sociedad.Para esa misión responsable y aleccionadora, la Medicina Interna tiene que asumir el deber de mantener una tensión en orden a adquirir todo lo que haga crecer la calidad de su trabajo, con una actitud refractaria al conformismo.Pues bien, un instrumento que puede ser muy eficaz, y muy al alcance de la mano, para prestar ese servicio de alta calidad al que está llamado la Medicina Interna, es precisamente ser modelo en practicar la “cultura del error”.Que es humano errar, es un adagio que viene de muy lejos. Ya lo hizo suyo Séneca. Todo trabajo sabe que convive con el error. Humanamente no puede ser de otra forma. No asumir esa evidencia en toda acción humana es colocarse sencillamente en la irrealidad. Por supuesto, en el trabajo médico es patente que también tenemos que contar con él.Ese contar con la evidencia del error en el ejercicio del médico, razonablemente involuntario, y que difiere drásticamente de la imprudencia, no debe ser visto, como frecuentemente se considera, como algo peyorativo o elemento negativo, sino, muy al contrario, es quizá un instrumento principalmente valioso e insustituible para mejorar, una vez reconocido. Es más, muchas veces es la única realidad que hace que reconsideremos nuestra actividad profesional diaria, en cualquiera de los campos que toquemos, tanto en el diagnóstico, como en la valoración del pronóstico, y en el tratamiento.

46

Esa conveniencia en contar con la “cultura del error”, se hace casi obligación de cara al enfermo, pues de nada sirve ocultar el error cometido. Al enfermo, si se le confiesa el error involuntario, lo puede perfectamente entender como tal. Lo que le es difícil de entender es la ocultación, pues al menos levanta sospecha, y atenta seriamente el clima de la relación médico – enfermo, llevando esa relación por el sendero del litigio jurídico.Si en la atención a un paciente se ha producido una anomalía seria que se sale de lo previsto, consecuencia del error, distinto de la negligencia, el médico ha de buscar la respuesta, sin imprudente dilación, a las preguntas lógicas que se formula el enfermo. Si se dilata esa explicación, se puede dar paso a la sospecha en el entorno del paciente imaginando que se quiere ocultar algo anormal que haya ocurrido. Se alimenta así un clima que se va enrareciendo, y puede acabar llevando el caso ante el juez. La irritación del paciente sólo se calmará con la humillación del médico que se negó a hablar o se valió de falsas explicaciones.Por el contrario, si el enfermo se ve envuelto en un clima de sinceridad por parte del médico, que asume los errores razonablemente involuntarios y pone las medidas por subsanarlos, dicho enfermo, por vía de evidencia, percibirá que los médicos son humanos, que pueden estar cansados, que sufren crisis como los demás mortales, y que pueden equivocarse. Así, se reforzará, por otra parte, una ganancia en la humanidad de la medicina, logro que hoy en día no es poco importante para hacer frente al avance una medicina cada vez más tecnificada, cosificada e inhumana.Asumir la evidencia del error, también respecto a nuestra relación con los demás colegas, tiene resultados muy positivos. Supone poner tierra de por medio a la falsa cultura, tan profundamente enraizada hoy en día, que premia exclusivamente el acierto y castiga el error, - por cierto, tan propia en la formación de nuestros MIR-, sin considerar que realmente el error es una gran fuente para la rectificación, pues el reconocerlo es propiciar ganar en un mayor conocimiento y profesionalidad.La sociedad se beneficia, sin lugar a dudas, si la opción por “la cultura del error” es un reto que capitaliza preferentemente por la Medicina Interna. Esa tarea tiene que empezar en el propio ejercicio profesional del médico, a través de una conciencia crítica que le lleve, en el día a día, a reconocer los fallos y errores cometidos, y sirvan como acicate para la consiguiente rectificación por el estudio más eficiente de los casos

47

clínicos. Esa forma de actuar, aprovechando positivamente y con ganancia “la cultura del error” se podría decir que debería ser una exigencia para el ejercicio profesional del médico: se beneficia la misma medicina con un eficaz antídoto que protege de la irreflexiva actuación del auto-conformismo.La Medicina Interna, por su relevante papel en el mundo de la sanidad, tiene adquirida implícitamente con la sociedad el deber de la procurar una especial formación continuada en sus especialistas. Pero esa formación convenientemente actualizada no se adquiere sólo con la ilustración, sino también de forma muy principal en el día a día, sin dejarse arrastrar por una fácil actitud acrítica de pasar por alto los propios errores, reconociéndolos para procurar corregirlos, y utilizarlos para ser cada vez más sensibles a mantener la saludable tensión por el estudio.Otro cometido que puede servir de eficaz ayuda desde la Medicina Interna, por su específica interrelación con el resto de las especialidades, es tomar conciencia que se pueden percibir con una especial frecuencia el eco de los errores cometidos por los demás especialistas. El no dejarlos pasar por alto y señalar esos errores para su rectificación, siempre dentro de la corrección amistosa, es un gran beneficio que se presta a la medicina, y, por lo tanto, un beneficio que redunda directamente en una mayor calidad en la atención profesional a nuestros pacientes.En conclusión, la Medicina Interna, desde su área privilegiada, está llamada a promover una actitud que es crucial para la medicina y la sociedad: ser acicate en dotar al trabajo médico de una mayor humanización y profesionalidad sirviéndose del valioso instrumento que supone la promoción de “la cultura del error”, que lleva en sí misma la gran riqueza de incitar a la reflexión, la enmienda y la superación profesional. La rentabilidad es óptima: potencia un decisivo progreso en el avance de toda la actividad médica, y además, de paso, tiende decisivamente a reducir el gasto económico. Los errores no asumidos y no rectificados, se pagan caros, muy caros, en todos los campos de la medicina, tanto profesional como económico.

48

“carrera de fondo”Autora: Sara González García

La letanía del busca sonaba repetitiva y cercana. Se revolvió en la cama con dificultad. Parecía que tuviera anillas de hierro anudadas a las articulaciones. Tragó saliva, incluso eso le costaba. Sentía la lengua seca y áspera adherida al paladar. De nuevo, todo volvía a empezar.Al lavarse la cara en el lavabo se dio cuenta del tiempo qué hacía que no reparaba en sus facciones. Escrutó el rostro en el espejo y tuvo la rara sensación de estar frente a un extraño. Sonrió. Pero qué cosas se le pasaban por la cabeza a aquellas horas intempestivas. Ni siquiera había mirado el reloj al levantarse. Cuando el busca sonaba no había tiempo para esas nimiedades.A trote bajó por la escalera camino de la cocina. Adela, la nueva señora que había contratado para las tareas del hogar había preparado café recién hecho y las tostadas crujían en la vieja tostadora. Era detallista, aunque pensaba que estaba perdidamente enamorada de él en secreto, algo así como esos amores platónicos de la adolescencia. Por este motivo tampoco le daba mucho pábulo, era educado, pero sin florituras, qué nadie se llamara a engaño.No quiso entretenerse demasiado en el desayuno, de fondo en las noticias hablaban del ganador de la última etapa de la vuelta a España, no prestaba mucha atención, pero siempre le había gustado desayunar en la cocina con las noticias de fondo.Rápidamente se puso en camino al hospital. La mañana era soleada, pero a esas primeras horas del día, fresca. El sol comenzaba a reflejarse en los altos ventanales de los edificios de la ciudad. Había repetido tantas veces ese camino, tantas que podría hacerlo con los ojos cerrados. Sin embargo, le gustaba llevarlos bien abiertos y observar cómo se desperezaba aún la ciudad. Paró como de costumbre a la altura del quiosco de aquel señor bajito siempre tan risueño, como si nada pudiera torcer los días de aquel hombre, invariablemente del tiempo climatológico que hiciera o de los viandantes que tuvieran a bien hacer una parada en su humilde quiosco, se dirigía a él con una sonrisa sincera y le alargaba el periódico elevando su corto brazo por encima del mugriento mostrador repleto de quinielas. No creía haber cruzado palabra alguna con él jamás, pero el vendedor le sonreía siempre con cierta benevolencia.

49

Se sentó en un banco del paseo con el periódico bajo el brazo. Rebuscó en sus bolsillos, vaya, otra vez había olvidado coger las migajas de pan y no podría alimentar a las ruidosas palomas que se arremolinaban por la plaza. Era uno de sus pasatiempos favoritos. Solía decir que observando la estupidez de las palomas había resuelto los casos clínicos más difíciles que se le habían planteado. A fin de cuentas, las palomas no eran culpables de su innegable estupidez, eran palomas. Ojeó por encima el periódico algo ajado y lo olvidó sobre el banco, acababa de recordar que hoy le esperaban a primera hora en el despacho para la sesión clínica como todos los miércoles.Cuántos quebraderos de cabeza, pensaba a veces, ya no era precisamente un niño, quizá más pronto que tarde debiera plantearse la jubilación. Pero al enfilar la calle camino del hospital si había alguna duda ésta se disipaba, nada en la vida jamás podría haberle hecho más feliz que su trabajo. Allí estaba el directorio a la entrada de la planta, allí, el primero, su nombre bajo el epígrafe de servicio de Medicina Interna, no necesitaba más.Al entrar al despacho le sorprendió ver las luces apagadas. Después se percató de que un cuerpo se desenredaba de las sábanas entre las sombras. Levantó las persianas con cuidado y vio la cara sonriente de aquella doctora pecosa de la que no recordaba el nombre con claridad. Sin embargo, esa cara podría distinguirla entre miles. Sus ojos eran rápidos e inteligentes y reflejaban todas y cada una de las emociones que recorrían su cabeza. Era incisiva y solía adelantarse al diagnóstico en las tediosas sesiones clínicas de los miércoles.- Buenos días, Don Ramiro. Perdone el desorden. Estuve en pie hasta tarde con la paciente de la 724 -dijo intentando en vano recolocar su caótica melena rizada.- Me lo imaginaba -torció el gesto-. En cuanto sonó el busca me puse en camino. ¿Otra vez ha comenzado con disnea?- No, esta vez hizo fiebre y un síndrome confusional agudo. Tuve que pincharle “la raspa” a las cinco de la mañana, ha sido ver el líquido y caer rendida.- Vaya… cada día me sorprende más esta mujer. Ha tenido suerte, yo también querría que fueras tú quien estuviera de guardia si tuvieran que hacerme una punción lumbar - sonrieron ambos cómplices.- Me tiene desquiciada -chascó la lengua-, cada día vengo aquí “acojonada” pensando qué nueva complicación habrá surgido la tarde anterior…-suspiró.

50

- Lo estás haciendo muy bien, ya sabes que los pacientes son imprevisibles, esto no son los casos clínicos del “Medical Today”, Celia, esto es la vida y estos son nuestros pacientes. Reconócelo, te gusta quedarte con los más interesantes -soltó una carcajada.- ¡No te creas! -resopló ella-, a veces me conformaría con una insuficiencia cardiaca de chichinabo, de esas que a las veinticuatro horas de subir a planta desde urgencias y algún que otro “chute” de furosemida están como nuevas… ¡Ja!- Bueno no tengo toda la mañana, enséñame el líquido de esa paciente, ¿pedirías ADA, no?, al fin y al cabo, estamos ante una inmunodeprimida… El tratamiento queda ahora en el aire, sí, habrá que replanteárselo más tarde, ¿y la “reso” cuándo la tiene?Siguió un buen rato haciendo preguntas. Celia sonreía e iba contestando a cada detalle. Anotaba mentalmente el proceso diagnóstico que neurona a neurona sacudía la mente de Ramiro. Era inexplicable. Pero era real. Algo real dentro del ensueño. Compartieron un café mientras debatían la próxima estrategia a seguir en el caso. Cuánto necesitaba Celia de aquellas sesiones nadie podía alcanzar a imaginarlo. Odiaba cuando el reloj marcaba las nueve y tenía que hacer frente a sus obligaciones y tripular aquel enorme servicio en el que se había convertido la Medicina Interna. No había sido una gemación espontánea, ella conocía al hombre que había hecho aquello posible, lo tenía en frente en la sala de sesiones como cada miércoles desde hacía más de treinta años. Al luchador incansable que en medio de la superespecialización irracional de todas y cada una de las disciplinas médicas había abogado por la Medicina Interna como una salida hacia el todo. Hacia ese ente inmenso de patologías que la componían, esa visión global, como a él le encantaba decir, de la persona enferma. Había tenido enemigos y detractores a la espera de su cabeza ante cualquier paso en falso, pero también simpatizantes fieles que apoyaron su causa totalmente entregados al carisma de aquel gran hombre. No luchó en los despachos ni tras los papeles, prefirió estar siempre a pie de campo, capitaneando las trincheras.Tras un golpe tímido en la puerta apareció la pequeña figura de Adela. Sonreía dulcemente mirando a Ramiro junto a Carmen, frente a un papel lleno de flechas y tachones sobre la mesa. Ramiro la miró sorprendido, torció el gesto.- Adela, que hace aquí mujer de Dios, estamos en sesión ¿No lo ve?- Disculpe Don Ramiro, me dijo que pasara sobre esta hora para ir juntos al mercado y elegir el pescado a su gusto.

51

- Sí, sí, tienes razón -dijo agitando la mano en el aire como si quisiera espantar la neblina de su mente-. Déjeme que vaya al baño un segundo y marchamos. Celia seguiremos hablando del caso mañana, mantenme informado - enérgicamente salió de la sala de sesiones. Celia asintió con un leve movimiento de cabeza, en su boca se esbozó la sombra de una sonrisa agotada. Adela caminó hacia ella con los brazos extendidos y la estrechó entre ellos con dulzura.- Mi niña, ¿mala guardia? - Celia asentía con leves movimientos de cabeza sobre el hombro de su madre. Era tan pequeña que para apoyar la cabeza sobre su hombro tenía que flexionarse de manera forzada, pero qué reconfortante era aquel exiguo hombro. Aquel simple gesto la transportaba a la infancia y la adolescencia, a momentos en el que por muy mal que estuvieran las cosas ahí fuera la paz llegaba siempre sobre el hombro de su madre.- Sí, mamá, pero me ha ayudado mucho hablar con papá, tenías que verlo, es él mismo cuando habla de medicina, parece todo tan real, tan como antes…- Cielo, no viviré tanto como para agradecerte como mereces lo que haces por él… Hasta el nombre sigue puesto a la entrada, no sabes lo bien que le sienta venir a verte y charlar, parece otra persona el resto del día.- Mamá, no hago nada excepcional, sólo lo que cualquier hija haría.- Adela al final llegaremos tarde - Ramiro asomó tras la puerta entornada-. Sabe de sobra que no me gusta comprar cuando el pescado está escogido, venga démonos prisa, hace una mañana estupenda para pasear.- Sí, Don Ramiro, tiene razón, es buena hora para marchar -dijo Adela guiñando un ojo a Celia. Se levantó y cruzó la puerta siguiendo los pasos de Ramiro, desapareciendo ambos de su campo visual.Suspiró mirando de soslayo el reloj. La vida real tenía que continuar de nuevo. Revisar la agenda, preparar la consulta, repasar el caso que le quitaba el sueño, después los niños, las actividades extraescolares, la charla para el colegio de médicos (no recordaba bien cuándo era), la cena con los suegros, el café que le prometió a María… Se había acabado su momento de paz, de conexión con su padre, él abandonaba por un momento las tinieblas y lo inundaba todo de luz, era como el paso fugaz de un cometa. No sabía cuánto tiempo más podría seguir aprendiendo de él, pero estaba dispuesta a consumirlo entero, a paladearlo. Como a Ramiro le gustaba decir, “Nuestra

52

especialidad Celia, es una carrera de fondo, dosifica bien tus fuerzas, cariño, porque nunca sabrás cuando te enfrentarás a un caso en el que tengas que echar todos los arrestos y entonces agradecerás tener las alforjas llenas”.

53

¿Y Yo qué hago aquí?Autora: Nieves de la Cruz Felipe Pérez

Y entonces, llegó el día. Hoy la bata pesa algo más, el fonendo brilla y mi cuello se estira orgullosamente. Es mi primer día de adjunto de Medicina Interna.- Buenos días – dije eufórico respondiendo a mi busca. Me había sentado en la misma silla raída y estridente de siempre pero hoy me sentía con un halo de magnificencia y luz que manaba, supongo, que directamente de mi propio ego. – Soy Mateo, ¿el resi…junto?Perdón…esto…- ¿Mi primera llamada de teléfono y ya tenía dudas de identidad? Tardé unos segundos hasta recomponerme del todo- Soy Mateo, el Adjunto de Medicina Interna, ¿me llamaban?- respondí como si fuera imprescindible e invencible.- Sí. Soy el traumatólogo, el Dr. Jiménez – dijo simple, directo y llano - Puse una interconsulta a las 8:00 h esta mañana y nadie ha venido a verla.- Sí, claro- contesté servilmente - ¡Cuénteme!- Tengo que entrar a quirófano. Es una señora de 80 años pluripatológica…tiene de todo un poco. Está escrito en la interconsulta.- Está bien, iré a verla. Buen día- dije y colgué el teléfono.Abrí en seguida el ordenador para leer la interconsulta y allí estaba, colgada hacía apenas media hora…“se solicita traslado de paciente intervenida de fractura de cadera derecha hace 48 h. Presenta taquicardia y desaturación desde ayer. Es pluripatológica”. Vaya, las cosas no cambian porque ahora flote sobre un patinete espacial, mi fonendo brille más y mi ego burbujee de orgullo. El mundo está exactamente donde lo dejé ayer, cuando aún era un residente. Y es que, quien inventó la palabra pluripatología tuvo que ser un cirujano para torturar a los internistas y seguro que se emborrachó de éxito. Siempre he sufrido ataques epilépticos emocionales cuando oía hablar de la pluripatología en bocas quirúrgicas especialmente.Con paso decidido, el cuello estirado y los zuecos relucientes, subí pensativo las escaleras hasta llegar a la planta de traumatología. Pensé en todas esas veces en las que me he sentido el último mono en el hospital. ¿Por qué escogí Medicina Interna? Yo quería reconocimiento, prestigio….y sí, fama y dinero también. ¡Dios….que es mi primer día! Cabizbajo y maldiciendo, tropecé con un carro de la basura y, mientras me

54

compadecía de mi rodilla, escuché a una familia de cuatro miembros que hablaban en círculo, y con cara de incertidumbre;- ¿Un internista? ¿Y eso que es?- Dijo la señora mayor con cara de preocupación.- Un especialista de especialistas- Apuntó en seguida una chica bajita de gafas con cara de listilla.- No, es como un médico general. Saben un poco de todo pero no dominan nada específicamente- El dueño de tan sabias palabras era un señor alto canoso con cara de banquero, al que en seguida odié.- Os equivocáis. Un internista es “House”. Son los que más saben.- El enano adolescente de gafotas es mi héroe ahora mismo.En ese momento y tras olvidarme de la desdicha de mi dolor, volví a levantar la cabeza para presentarme los familiares. Y lo que vi me dejó helado…Pestañeé varias veces, me restregué los ojos con fuerza…¿¿¿qué demonios…??? Dos imponentes seres radiantes, canosos, con barba y con vestimentas blancas me miraban con condescendencia y mala leche.- ¿San Pedro? ¿Estoy en el cielo?- Dios mío, debí equivocar la leche con el propofol o de verdad he muerto y con suerte ascendí al cielo – susurré- Muchacho… ¿estás bien?- El señor de pequeña y digna barba blanca me miraba con ojos penetrantes- ¡Leonardo! – dijo al dirigirse al segundo señor de barba más espesa y larga-¡Qué haces! Deja quieto ese artilugio y acércate aquí con nosotros para completar la misión- El tal Leonardo fijó la mirada en el señor barbudo número uno- .- ¿Misión? ¿Leonardo?- dije frunciendo el ceño. Ya comenzaba a exasperarme la situación y realmente estaba convencido de que estaba bien alucinando o bien en las puertas del cielo. Incapaz de decir nada más y deseando despertarme o saltar flotando a la siguiente nube de ascenso al cielo, cerré los ojos y me froté la sien.- A ver muchacho. No tengo tiempo de tonterías. Abre los ojos y mírame bien. Has interrumpido mi partida de dominó. ¡Por todos los santos tú nos has convocado!- El señor barbudo número uno me miraba fijamente- Llevas toda la mañana preguntándote estupideces y ya me cansé de que me pitaran los oídos; Así que por favor, al grano.¡Leonardo! Que dejes ya ese artilugio y ayúdame. Tú también has sido convocado.- ¿Que yo he interrumpido qué?- de verdad; qué inútil es hablar con una alucinación

55

barbuda. Bueno, vale, está bien; lo más probable es que esté inconsciente, drogado, en el cuarto de reanimación o algo así… sin paños menores y sondado quizás…así que voy a intentar descansar un poco dentro de mi propia alucinación y a intentar no desesperarme. Es más, dicen que las grandes ideas ocurren durmiendo, ebrio o alucinando…y me vendría bien una idea para el relato corto del próximo congreso.- Bueno al grano- dijo el barbudo número dos, llamado Leonardo al parecer- ¿Qué te pasa muchacho? El consejero de sanidad celestial nos ha dicho que tienes dudas. Tú que eres, ¿internista no?- El tal Leonardo alzó la ceja derecha esperando mi respuesta y, como no llegaba, empezó a arrugar la frente y a alzar ambas cejas de forma alternativa- ¡Hablaaaaa!- Eh…sí…soy internista. Me llamo Mateo – respondí escéptico pero divertido - Soy un Internista adjunto. ¿Y ustedes son?- Llevas todo el rato dirigiéndote mentalmente a nosotros como barbudo número uno y barbudo número dos- Creo que eso lo dijo el barbudo número uno, sin nombre aún. A veces cuesta saber quién mueve los labios bajo esas barbas…- Bueno, yo sólo he venido a decirte que un internista es un médico que examina el detalle con dedicación y pasión. Nada de generalistas, los internistas son artistas que pintan una realidad que desconocen; comienzan investigando y escuchando experiencias de sus pacientes y cuando están preparados, dibujan los diagnósticos diferenciales como bocetos cuyas líneas están llenas de grises muy difuminados para no olvidar jamás el arte de manejar la incertidumbre.Cuando ya se acercan a la verdad, comienzan a rellenar el veredicto con colores y más detalles hasta dar por concluida la obra. No obvian cualquier e ínfimo detalle, todo les importa. Pero un internista nunca olvida cuidar de su obra, porque pertenece a un alma humana que ha desnudado sus experiencias, su intimidad y su vida par que un extraño la desgrane, la dibuje, la examine, la juzgue…Un internista no se olvida nunca de cuidar la esfera biopsicosocial de su realidad pintada. Y dicho esto me voy- El tal Leonardo miró al innominado barbudo número uno, como pidiendo permiso para irse.- ¡Don Leonardo Da Vinci! ¿Sueltas un par de cursiladas después de pasarte la vida diseccionando cadáveres para, según tú, estudiar anatomía y esto es todo lo que puedes aportar? Baaahhhh… vete, anda. Que ahí viene Newton con Galileo y no cabemos todos en el agujero del tiempo.

56

- Buenas tardes. Soy Galileo- jajaja esto es muy interesante- Veo que se nos está acabando el tiempo y, además- aquí hace una pausa y al mira barbudo innominado número uno- alguien no ha echado el combustible en la máquina del tiempo, ¡así que nos queda poco!- El barbudo número uno agachó la cabeza y se puso rojo como un tomate.- Al grano- apremió el acompañante que deduje que sería Newton- Pero ya que tengo la palabra sólo quería decirte que me duele la cabeza desde que se me cayó la manzana encima y, dado he viajado al siglo XXI, no sé si aquí me puedes hacer un… ¿TAC creo que se llama?- Asentí, por supuesto… es Newton… ¿qué voy a decirle?- Ah bueno, también quería decirte que los internistas estáis a mi altura- ¡qué engreído!, ¿no?- Sois grandes científicos y muy versátiles. Al igual que yo, la clave siempre es preguntar… ¿y por qué la manzana cae?- Y yo- dijo Galileo- Lo que quería decirte es que si algo he aprendido, es que además de preguntarse siempre el porqué de las cosas, también uno debe replantear e incluso desafiar lo que normalmente se da por sentado como verdad, si el corazón te dice que lo normal puede estar equivocado. Yo desencadené un conflicto entre la iglesia y su fe y la ciencia. Un internista trabaja siempre en varias direcciones y sentidos, en medio y en contra muchas veces del resto de los especialistas, cuyos conocimientos potentes pero fronterizos chocan con el vasto horizonte de posibilidades. Un internista coordina el conocimiento y no deja nada al azar.- Vaya, vaya, Galileo…tu siempre haciendo amigos- Interrumpió el barbudo innominado número uno- Bueno. Yo también estoy aquí por un motivo. El primero de todos es que soy el suplente de Avicena, que se niega a salir del ordenador desde que ha descubierto el “uptodate”. Muchacho, los hospitales de vuestra sociedad están dotados de un poderoso arsenal tecno científico cuya grandiosidad roza peligrosamente la instrumentalización de la medicina. La calidez de la pasión por la clínica colisiona con la falsa seguridad que producen las pruebas complementarias. Si a eso le sumas la súper-especialidad y la medicina llevada a cabo por distritos, secciones y partes, en breve trabajaréis en un verdadero caos. La figura de los internistas, especialistas en la coordinación y la organización, médicos versátiles y eficientes gracias a su amplio campo de miras con una gran capacidad formativa cuya fuerza de aprendizaje fluye tanto centrífuga como centrípetamente escalando en los conocimientos, es necesaria.

57

En tu sociedad- continúa- el objetivo primo debería ser la beneficencia del paciente, que pivota directamente sobre su dignidad y la no maleficencia. En una sociedad además, donde los recursos son limitados y donde debe llevarse a cabo un de reparto justo y equitativo de los mismos, haciendo constantemente balance de prioridades y de riesgos beneficios.- Vaya, nunca lo había pensado así… Quieres decir ¡que los internistas somos los mejores! - mi ego daba palmas de regocijo y saltaba por los aires dando voltereta mágicas.- ¡Muchacho! ¿No has entendido nada? Debes trabajar en una sociedad de equipos. Tu herramienta de trabajo es tu cerebro y tus decisiones, y esas sólo las puedes tomar bajo la humildad y la reflexión. La humildad comienza por entender que necesitas de todos y cada uno de los especialistas. Las sesiones clínicas no son más que debates reflexivos con opiniones diversas, lejos del absolutismo de la soledad. Debéis enriquecer la reflexión favoreciendo el espacio de todas las opiniones, puesto que la diversidad aporta la riqueza necesaria para tomar la mejor de las decisiones.- Entiendo… bueno… y ¿ahora cómo voy a explicar yo esto?- dije muy preocupado.- Amigo, bastante hice con redactar el juramento Hipocrático y con venir hasta aquí.Invéntate algo, yo que sé.- ¿Eh? ¿Hipócrates?- Hipócrates ha lanzado una patada voladora a mi ego, a mi patín flotante y a mi poderoso fonendo brillante, que acaban de quedarse arrugados y chiquititos.- De todas formas y para resumir…tú querías una idea para tu relato- dijo Hipócrates alzando las manos- Aprovecha y difunde lo que has aprendido y por otro lado…siento decirte que cuando tropezaste con el carro de la basura fue porque te dio una hipoglucemia, la señora de la limpieza te puso en posición de seguridad y el traumatólogo te ha puesto glucagón... ¡Saca conclusiones!

58

valden Y el caso que costó un huevo resolverAutor: Fernando Hernández Surmann

Valden era un genio. Esto tiene que quedar bien clarito desde el principio. Si hay alguien que después de leer lo que sigue queda desconcertado por la extrañeza de los hechos y su sorprendente desenlace, puede poner en duda mis dotes narrativas o incluso mi fidelidad a la materialidad de la historia, pero lo que jamás voy a permitir es que dude de que Valden era un genio. Y cuando digo un genio no me refiero a esos seres gaseosos de enorme corpachón que uno puede encontrar al descorchar cualquier botella… No, me refiero a un genio de verdad, de esos que hacen genialidades y que uno sólo encuentra, con suerte, una vez en la vida. Y si alguien tiene la inmensa suerte de encontrarse con uno de estos genios, lo que menos piensa es en pedirle un deseo. Porque estos genios no van por el mundo concediendo deseos. No, el destino reserva a estos genios un papel mucho más elevado y mucho más necesario. Estos genios no vienen a satisfacer deseos, sino a encenderlos. Están para despertar el deseo de verdad y de gloria que dormita en el corazón de cada persona.Con esta breve pero necesaria puntualización podría parecer que el fondo de la narración será una moraleja ejemplarizante. Como si al final yo fuera a decir que el papel del internista en esta sociedad es la de ser un genio. No es así, no soy tan ingenuo. Soy consciente de que al común de los mortales, internistas o no, nos corresponde un lugar más bien modesto. El trabajo de cada día, bien planteado y bien hecho, no tiene nada de espectacular. Tiene más del silencioso e imparable fluir del río en su desembocadura que del fragor espectacular de la catarata. Y, sin embargo, ¿no son acaso dos momentos del mismo río? ¿Qué sería del uno sin el otro? Y ésta es la razón para reivindicar aquí lo ordinario, el hecho de que lo extraordinario le está subordinado. Quiero decir que las acciones inverosímiles del tipo extraordinario alimentan la esperanza y la alegría de vivir de la gente corriente. Qué aburrido sería un mundo perfectamente igualitario, en el que no hubiera nadie especial. Igual de aburrido que un mundo lleno de gente extraordinaria, que un firmamento en que todas las estrellas fueran de primera magnitud, o en que todos los planetas tuvieran anillo.Dicho esto, rompo también una lanza en favor de lo milagroso. Y cuando digo que Valden era un genio lo digo porque lo extraordinario en él rozaba lo milagroso. Era una

59

gozada hacer guardias con él, por lo mucho que sabía y la forma que tenía de enfocar los problemas. Y porque ni el más endurecido radiólogo se resistía a hacer una prueba que indicara él, escarmentados por la precisión de sus pronósticos. Sus admiradores y detractores, que de todo había, intentaban copiar su método. No se les escapaba la minuciosidad de sus análisis, como descomponía los problemas en mil partes, como un niño cuando desarma un juguete. Y se maravillaban también de su capacidad de síntesis, de cómo recomponía el caso en su globalidad, juntando una a una las piezas que había separado, hasta que todas encajaban a la perfección. Pero su verdadero secreto sólo se lo confió a unos pocos. Él decía que, como en el cha-cha-chá, el secreto estaba en el paso atrás. Es decir, que después del análisis y la síntesis era preciso dar un paso atrás y dejar que la realidad se mostrara. Como el que contempla un cuadro de lejos, después de haberlo escrutado de cerca detenidamente, y deja que el artista, a través de su obra, le hable. Este momento diríamos contemplativo era el más importante. De ahí sacaba, decía él, las claves para resolver sus casos más complicados.Y como esto es un relato corto, y yo, al fin y al cabo, un internista, voy a ponerme en materia cuanto antes para contaros la extraña historia que he subtitulado de manera tan prosaica: “el caso que costó un huevo resolver”. Y es que los internistas sabemos que hay casos fáciles, casos difíciles, y casos “que cuesta un huevo resolver”. Y el que nos va a ocupar es un ejemplo paradigmático de estos últimos. Un caso extraordinario que fue resuelto, como a estas alturas vuestra sagacidad habrá concluido, por el no menos extraordinario Doctor Fernando Valdenabo. Y como yo soy un internista, y no un escritor, voy a empezar la historia por el final.El sol lanzaba su últimos rayos de luz dorada de aquella bella tarde de otoño, alcanzando los últimos pisos del Hospital Reina Letizia, que sobresalían ligeramente del resto de edificios del céntrico barrio, y daba a su fachada de ladrillo un bello color cobrizo. Hacía horas que no quedaba nadie en la zona de consultas, sólo las limpiadoras, pues todos los de horario funcionarial hacía tiempo que habían disfrutado de la comida en casa, el telediario y la siesta ibérica. Fernando Valdenabo, Valden, como le llamaban sus residentes de más confianza, cerraba distraído la puerta de su consulta. La “consulta de enfermedades raras”, como él la llamaba, y como era conocida en todo el hospital, era una de sus fuentes de mayor satisfacción. No hay nada que produzca tanto hastío a

60

una mente privilegiada como la rutina de lo ordinario. Por eso le compensaba mantener esta consulta de casos raros, de la que nunca salía antes de bien entrada la tarde. Su mujer, que finalmente había asumido los inconvenientes de vivir con un genio, soportaba la tardanza de los jueves con tal de que Valden se acordara de hacer, al salir, alguno de los recaditos que nunca faltan a un ama de casa que se precie. Y también era una forma de poner un límite a la despreocupada impuntualidad de su marido, al menos el límite del horario comercial. Así que ahí estaba Valden, cerrando distraídamente la puerta de su consulta con una mano, mientras con la otra rebuscaba en los abigarrados bolsillos de su americana el papel de los recados. Necesitaba apuntarse las cosas que no le interesaban, porque para las que le interesaban tenía una prodigiosa memoria. Y mientras hacía estas cosas, la susodicha memoria recapitulaba los detalles del último caso que acababa de resolver. Y le invadía un sentimiento de íntima satisfacción que le hacía como elevarse del suelo y esbozar una sonrisa de complacencia.La satisfacción por el problema resuelto, la victoria de la luz sobre el caos y la tiniebla, en este caso no era completa. Había “flecos”, como él despectivamente los llamaba. Es decir, detalles de la historia que quedaban sin encajar, y que había que atribuirlos al azar o a causas inexplicadas. Estos flecos, que siempre existen en cualquier caso, y que la mayor parte de los clínicos condenamos a la irrelevancia y desterramos pronto de la memoria, eran suficientes, en cambio, para amargarle la victoria a Valdenabo. Acostumbrado como estaba a que los casos que le llegaban, muchas veces después de haber rebotado por muchos rincones del hospital, quedaran explicados por él hasta en sus últimas oscuridades, le mortificaba que esta vez no se cumpliera la regla. Y había otra cosa que le fastidiaba aún más, que era el recurso extremo a la cirugía. El hecho de que el dolor del paciente se hubiera resuelto sólo tras la exéresis le amargaba, por más que esa exéresis la hubiera indicado él mismo y se la hubiera detallado al cirujano tanto como es posible detallar algo a un cirujano (solo le faltó el poner una gran X sobre el órgano en cuestión). Le gustaba cuadrar sus casos y resolverlos dentro del amplio pero bien delimitado campo de la Medicina, y no emplear “barberos” si era posible. Algunos decían que a su inmenso ego no le gustaba compartir su éxito con nadie.Recordaba con exactitud la descripción del dolor que hacía el paciente, que se repetía en las historias de los distintos servicios por los que había pasado, desde Atención Primaria y Urgencias hasta Urología, pasando por Neurología, Reumatología,

61

Psiquiatría, Unidad del Dolor, etc. “Es un dolor quemante que se inicia en el testículo izquierdo, que sube hacia el pubis, que se va hacia atrás a la zona lumbar izquierda, y asciende por el hombro izquierdo hasta la nuca, y de allí se extiende de forma holocraneal”. Un dolor que “se reproducía cada mañana, desde que se sentaba a desayunar, que iba aumentando a lo largo de toda la jornada, y que sólo le calmaba una vez que se acostaba, por la noche”. Un dolor que tenía desde hacía unos años, creía recordar que desde que se casó con su mujer, aunque no lo relacionaba con el inicio de tener relaciones sexuales, varios años antes. Un dolor que no relacionaba con su trabajo de jardinero, pues le daba igualmente en vacaciones, ni con el orinar o el defecar, ni con las comidas.Por supuesto que la exploración física había sido siempre anodina (palabra que nos gusta a los internistas pero que recuerdo que Valden detestaba), que los testículos no tenían signos inflamatorios ni de torsión. Los cirujanos buscaron una y otra vez una hernia crural que no pudieron reproducir porque no existía. La percusión renal no desencadenaba el dolor por el hecho constante de que siempre desaparecía en cuanto llegaba a Urgencias, o mejor dicho, en cuanto se tumbaba en la camilla de exploración. Más de un residente avisado puso una mueca de escepticismo al conocer este último detalle, que el paciente en su ingenuidad siempre repetía, y le valió durante un tiempo el ser considerado un hipocondriaco, un rentista o incluso peor, un bromista. Pero no había nada anormal en su psicología, fuera de un cociente intelectual más bien justito. Tampoco pudieron encontrarle jamás un beneficio a aquel dolor. En todo caso al contrario, le causó muchos días de baja laboral en incluso la pérdida de un empleo. Y en cuanto a su sentido del humor… digamos que no era persona aficionada a que le “palparan los testículos…”, traduciendo técnicamente la expresión coloquial que todos conocemos.Y qué decir de las pruebas complementarias que se le habían hecho, muchas veces repetidas con la esperanza de encontrar alguna anormalidad. Ni ecografías, ni tac, ni urografía endovenosa, resonancias de columna, electroneurogramas, electromiogramas, test de depresión de todo tipo, analíticas con los anticuerpos más raros del catálogo, todo en vano. La normalidad de las pruebas sólo estaba en consonancia con la normalidad de la cara del paciente al ser explorado. ¡Al ser explorado! Porque minutos antes la misma cara se descomponía en muecas de sufrimiento mientras explicaba

62

su historia ante la mesa del médico. Tal cúmulo de incongruencias fueron minando el optimismo de cada uno de los médicos a los que se encargó de resolver el caso, y uno a uno fueron cayendo en el escepticismo, concluyendo que el problema, o no era tal, o no tenía solución. Hay veces que a los médicos nos tranquilizan las etiquetas, y así se etiquetó de “orquialgia crónica idiopática”, y quedó orientado a tratamiento sintomático. Un último y loable esfuerzo se hizo por parte de un joven internista que acababa de abrir una consulta privada de Medicina Psicosomática, después de un muy trabajado master. Al cabo de varias sesiones decidieron de mutuo acuerdo dejarlo, ya que el peculio del paciente disminuía en la misma proporción en que aumentaba su desesperación, y las indagaciones de sus traumas infantiles no mejoraban ni su dolor ni su estado de ánimo. El paciente dejó al médico y dicen que el mismo médico dejó la consulta de medicina psicosomática y volvió a la geriatría.No sabemos muy bien a qué mente iluminada se le ocurrió la idea de remitir al paciente a la Consulta de Casos Raros del Doctor Fernando Valdenabo. Si hay alguien a quien homenajear aquí, es a esta persona, que reconociendo la dificultad del caso no dudó en apurar el último recurso disponible. Probablemente sería un internista. Lo digo porque si algo somos los internistas, es conscientes de nuestras limitaciones. Como dijo el sabio, ser conscientes de nuestra ignorancia es el punto de comienzo de la sabiduría. Así que algún internista sabio reconoció que el caso se merecía a alguien más sabio, y allí empezó el camino hacia la luz. Otros dicen que algún colega envidioso, que tampoco faltan en nuestra especialidad, le endosó el puro a Valdenabo para hacerle fracasar. Si estos fue así, que no lo sabemos, fracasó, y su mala intención sólo sirvió para acrecentar la fama, ya de por sí sobrada, de nuestro amigo.Tras un reposado análisis de toda la historia, que le llevó toda una tarde de jueves, encerrado en su consulta, con algún paciente citado haciendo aspavientos en el pasillo por la tardanza (y posterior recitación), Valden concluyó que, una vez más, el principio básico de la Medicina Interna debía materializarse. Me refiero al famoso principio de Sutton, célebre atracador americano que cuando fue detenido y le preguntaron por qué asaltaba bancos, respondió aquella frase de lógica irrebatible: “porque allí es donde está el dinero”. Respuesta inapelable que podemos formular en términos más castizos diciendo que “hay que ir al grano”. Así que le propuso al paciente la exéresis del testículo doloroso, el izquierdo por más señas.

63

Para sorpresa de escépticos y malintencionados, el paciente aceptó, y fue sometido a la cirugía una semana después, con todo éxito. Quitado el testículo, desapareció por completo el dolor y el paciente pudo reanudar su trabajo y su vida familiar, resentidas durante años por sus extrañas molestias. La visita que acababa de tener era con dicho paciente, que venía a darle las gracias por solucionarle el problema. De bien nacidos es ser agradecidos, dicen.Con alegría completa o parcial, el caso estaba cerrado, pensó Valden al terminar de cerrar el despacho, cosa que no pudo hacer hasta que su otra mano no hubo encontrado la lista de la compra en su abultado bolsillo. Porque, aunque tuviera una mente sobrehumana, Valden no dejaba de ser un hombre, y era incapaz de hacer dos cosas a la vez. Y hecho esto, dirigió sus indolentes andares hacia la puerta de salida, mientras silbaba con poco acierto una melodía que estaba ensayando al piano. Ya oscurecía en el bulevar cuando entró en una mercería a cumplir el encargo de su esposa. “Unos calzoncillos de hombre modelo slip de talla 45”, dijo a la dependienta. “¿De la 45?, ¿para usted? Será de la 54”. “Le digo que es de la 45. Mire, aquí lo ha escrito mi mujer muy clarito”. La dependienta le miró con desparpajo: “Mire, hace muchos años que trabajo en esto y yo le digo que usted gasta una 54”. Valden no se arredró: “Bueno, usted tendrá muchos años de experiencia en vender calzoncillos, pero yo ya tengo algunos de vivir con mi mujer, y no quiero que me arme una bronca por no comprar lo que me apunta. Así que póngame la 45 y cóbrese, que llevo prisa”. La dependienta torció el gesto, porque a esas horas ya no estaba para muchas discusiones, y despachó al último cliente del día. Y Valden se fue muy contento con sus calzoncillos del 45, tarareando la irreconocible melodía mientras su desgarbada figura esquivaba el tráfico, cruzando por donde no debía.Bajando la persiana de la mercería, la obesa dependienta murmuraba entre dientes: “Bueno, bueno, que no será el primero al que le coge un dolor de huevos que le sube hasta el cogote y que viene luego a descambiarlos…”. En realidad, dijo “descambiarles”, que para eso era madrileña y de Chamberí, y sabía bien lo que se decía.

64

sin miedo al futuroAutor: Alfonso Pérez Gracia

- Mamá, cuéntame un cuento, de esos que tú te inventas.Aquellos ojillos inquisitivos y curiosos me miraban inocentes e impacientes esperando mi reacción. El día había sido muy largo, y tenía unas enormes ganas de echarme en la cama para seguir releyendo “Fundación e Imperio”, una antigua novela futurista de Isaac Asimov. Pero en el fondo sabía que no me podría resistir a una petición así, quizás porque accediendo a ella, volvería al mundo imaginario de mi infancia, donde realidad y fantasía se funden para realzar valores morales difíciles de encontrar en la sociedad actual y en el frio y tecnificado mundo del siglo XXI.- Pero de los que no den miedo-. Insistió su vocecilla.Tras reflexionar unos instantes, mientras me hacía la remolona y descartaba las típicas historias de brujas y dragones, me acordé de un viejo relato anónimo, de origen hindú, que recordaba haber leído en mis primeros libros de cuentos durante mi infancia, y decidí cambiar un poco el argumento, darle mi versión particular de médico, y como asidua lectora de Asimov, quise también trasladar el relato a un mundo futuro. Al cabo de unos minutos la historia empezó a coger forma y poniendo voz de narradora comencé mi relato.- Artemisa, también conocida como la Gran Regidora de Kerion, un pequeño planeta con dos lunas, situado en el corazón de la Galaxia Andrómeda V, mandó reunir aquel día a seis de sus mejores asesoras personales. Las seis eran venerables ancianas nacidas en varios puntos de la Galaxia, y que habían llegado al planeta Kerion buscando la tranquilad política que garantizaba su Regidora, y la bondad del clima. Estas sabias asesoras, destacaban entre las demás por su gran sensatez y sinceridad, y se decía también de ellas, que habían sido modelos de llevar una vida sana sin excesos, por lo no habían enfermado y nunca habían tenido que visitar ninguna de las enormes naves que orbitaban por la Galaxia, conocidas como “Estrellas de Salud”, en las que se habían transformados los antiguos hospitales planetarios. Por ello, se podría considerar que, pese a su gran sabiduría, estas asesoras, eran prácticamente ciegas e ignorantes en el conocimiento de enfermedades y en cómo se atendía, sanitariamente hablando, a la población galáctica cuando enfermaban.

65

Hice una pausa, vi que la pequeña carita comenzaba a prestar atención y proseguí tranquila con mi relato.- Artemisa les explicó a sus asesoras que hacía varias semanas que notaba una gran dificultad para realizar las actividades rutinarias que constituían sus funciones como principal mandataria del planeta, y aunque no había cambiado su alimentación ni sus actividades físicas habituales, notaba una importante disminución de su peso. Tras consultar con los responsables de la salud más afamados de Kerion, no habían encontrado el origen de su dolencia por lo que no quedaba más remedio que ser atendido en uno de aquellos grandes centros intergalácticos.Hice una pequeña pausa, y vi que todavía se mantenía atenta y despierta, posiblemente porque en casa oía a diario hablar de temas de salud, y el lenguaje le era ya bastante familiar. Continué hablando.- No obstante, Artemisa, poseedora de una excesiva prudencia, desconocía y desconfiaba a la vez, del tipo de medicina que se practicaba en esas grandes y modernas “Estrellas de Salud” y que tipo de médicos de los que trabajaban allí serían los más adecuados para solucionar su problema de la manera más rápida y discreta. Por ello decidió que enviaría allí a sus seis asesoras más sabias y más fieles, y les haría fingir algunas de las antiguas enfermedades que habían sido frecuentes hacía años, pero que, en la actualidad con los modernos planes preventivos, se consideraban prácticamente erradicadas. Así, tras darles unas pequeñas píldoras que reproducían esas antiguas enfermedades, todas ellas curables si se trataban de forma adecuada, les ordenó ingresar en esos hospitales, para que fueran diagnosticadas y tratadas, y luego relataran que tipo de asistencia habían recibido.Vi que sus ojitos comenzaban a parpadear de vez en cuando, pero la historia estaba en pleno cénit, y no quería dejarla a medias. Elevé un poco la voz para captar su atención y seguí hablando.- Al cabo de 2 semanas, todas las asesoras habían regresado completamente curadas y muy satisfechas por la atención recibida y comenzaron a relatar sus experiencias a la Gran Regidora.- La primera de ellas, había sufrido los síntomas de una antigua enfermedad que afectaba al corazón, y la asesora describió al médico que la atendió con gran entusiasmo, como una persona muy meticulosa e inquisitiva, que le preguntó por las enfermedades de su

66

familia y sus hábitos de vida, le insistió en si había padecido alguna enfermedad previa y le realizó un detallado reconocimiento, centrado sobre todo en la exploración de su corazón. Después consultó con otros compañeros que le realizaron otras pruebas más sofisticadas y complejas. Tras someterlo a una novedosa técnica de tratamiento e informarle que estaba curada, le recomendó mantener un estilo de vida sano y volver a los 6 meses para una revisión.- La segunda asesora, que sufrió una enfermedad que inflamaba las articulaciones de los huesos, describió a su médico como una persona tranquila, sosegada, de gran pericia, que valoró de forma exhaustiva y adecuada la actividad física que podía realizar, y examinó con detenimiento la movilidad de músculos y articulaciones. Solicitó luego exploraciones con imagen, y cuando tuvo los resultados, recibió un tratamiento que le hizo desaparecer todos los síntomas que le había provocado la píldora que le había mandado tomar Artemisa.- La tercera asesora, dijo que la píldora le había provocado alteraciones en su comportamiento que conllevaba un problema de adaptación social, con deseos de soledad y accesos de ira, al igual que un deseo incontrolado de consumir sustancias prohibidas. Describió a su médico como una persona afable, muy interesada por conocer los detalles de su vida personal y de su estado de ánimo, y le insistió en si oía voces de personas que no estaban con ella. Tras completar su historia, la traslado durante una semana a un tranquilo planeta donde solo recibió una dieta sana y algunas infusiones de hierbas que provocaron su total recuperación.El sueño comenzaba a hacer aparición en los ojillos de mi pequeña, pero faltaba la última parte de la historia, por lo que empecé a hacer algunos recortes para poder acabarla. Volví a cambiar el tono de la voz.- Una tras otra, y dependiendo del tipo de enfermedad que habían simulado, fueron describiendo al médico que les había atendido, y nunca coincidía la descripción con el resto de asesores, no existiendo prácticamente ninguna coincidencia en las seis historias que narraron. Eso dio lugar a una tremenda discusión, donde cada una defendía su descripción como la del médico ideal que tendría que atender a la Gran Regidora.- Artemisa, que al principio parecía divertida por la discusión que había provocado la misión encargada a sus asesoras, pronto comenzó también a irritarse por la absurda

67

pelea que se había formado. Dando una gran palmada a la mesa donde se reunían, las mandó callar a todas y les pidió que entregaran los documentos que les dieron cuando abandonaron la Estrella de la Salud.-Las ancianas mostraron a Artemisa los 6 documentos, y a los pocos segundos la mandataria reía a grandes carcajadas, y no podía parar. A los 5 minutos, y aún sin dejar de reír, les mostró los documentos a las ancianas, los seis estaban firmados por el mismo médico, por tanto las seis asesoras de Artemisa habían hecho 6 descripciones totalmente distintas del mismo médico.La calma en la habitación comenzaba a ser total, Morfeo empezaba a hacer su lenta aparición en la habitación de la niña. Aceleré la narración.- Artemisa ya había tomado una decisión, acudiría a la Estrella de la Salud y pediría ser atendida por ese médico capaz de manejar 6 problemas tan distintos como los que le habían planteado las 6 ancianas. Antes de depositar los informes en el cajón de su mesa, le llamó la atención el encabezamiento de los 6 documentos, donde en un membrete con letra negrilla se podía leer: Departamento de Medicina Interna.Esta parte de la historia quedó inédita, mi hija hacía ya unos minutos que había cerrado sus ojillos y su respiración tranquila y sosegada me contagiaron unas enormes ganas de ir descansar y dar por concluido el día. La novela de Asimov tendría que aguardar a otra ocasión.Mientras iba a la cama pensaba en lo desconocida que resulta la Medicina Interna al paciente que ingresa por primera vez en el hospital, incluso tras el alta, son muy pocos los que tienen una idea clara de cuál es el papel de un internista en los actuales hospitales, cada vez con un número mayor de especialidades y subespecialidades médicas y quirúrgicas difíciles de coordinar.Como en el viejo relato hindú de los ciegos y el elefante, en el que había basado mi historia, dependiendo de la parte del elefante que haya tocado el ciego, describirá al animal de una forma distinta, y su desconocimiento de la totalidad le hará pensar que solo su opinión es la verdadera y que los demás están equivocados. Mientras me iba a dormir pensé fugazmente que al día siguiente me esperaba un duro día de trabajo en el Departamento de Medicina Interna. Sonreí con la convicción de que, aunque lo intentara, nunca podría ser otra cosa.

68

“no sé cómo jóvenes inteligentes como tú escogen medicina interna”Autor: Fernando Salgado Ordóñez

“No sé cómo jóvenes inteligentes como tú escogen Medicina Interna”Esta frase lapidaria surgía como un fantasma entre los recuerdos de la Dra. Corso. Se la espetó un cardiólogo con el que rotó veinticinco años atrás. En aquél entonces, la tomó como un cumplido no falto de empatía, pero en ocasiones, como en esa mañana tras el pase de la guardia, no podía impedir que reverberaba en su mente. No era una jornada cualquiera, el profesor Muelas daba la última sesión clínica antes de jubilarse. Luis Muelas era un internista de la vieja escuela, fumador empedernido y enamorado del cine de John Ford. Había realizado su residencia en los tiempos convulsos de la transición. Mucha política y guardias mal pagadas, donde se aprendía con las entrañas, fajándose con los pacientes más que con los tratados de medicina. No obstante, era de aquellos primeros MIR que dedicaban el escaso tiempo libre del que disponían para revisar los últimos ejemplares de las revistas médicas que habían llegado a la biblioteca del hospital y de los que no perdonaba un jueves sin intentar resolver el “Case Record” del New England. Su indudable olfato clínico, curtido durante muchas horas de guardia y su don como docente hacían que todos los residentes que recalaban por el servicio de Medicina Interna quisieran rotar con él. Antes de comenzar a escuchar a su viejo maestro, Carla Corso no pudo evitar mirar a su alrededor y radiografiar a su servicio.El semblante de Marta, la residente de quinto año, que acababa de dar el pase, reflejaba las huellas de una ardua jornada de 24 horas sin descanso. Su rostro mostraba desasosiego, “... debería haber luchado más para que la paciente de la 1327-1 ingresara en UCI…”. A pesar de su aspecto delicado, casi frágil, se manejaba con tremenda seguridad en las guardias poniendo en su sitio a más de un adjunto que quería imponer galones. Nada que ver con aquella R1 tímida y atemorizada de cinco años atrás. Marta se había granjeado el respeto de sus compañeros aunque en las últimas semanas mostraba los típicos cambios de humor del “residente terminal” que se enfrenta a un futuro laboral aciago. A su derecha estaba Antonia, la R1 que ese día tenía su primera guardia. Su juventud no podía disimular cierto rictus. Carla tuvo un “flashback”, se vio así misma tres décadas atrás mirándose en el espejo, con el pijama

69

blanco, inmaculado y planchado. Por fin, después de seis duros años de carrera y aprobar el examen MIR, era médico, no obstante, esta sensación inicial de orgullo se mezclaba con el escalofrío de enfrentarse a su primer paciente en urgencias. Carla fue incapaz de recordar cuándo sintió por la última vez ese cosquilleo de estómago o la sensación de frustración que mostraban los residentes por haber perdido a un paciente. Finalmente concluyó en que quizás nunca desaparece, solo se mitiga con el tiempo, horadando el alma como el lienzo de Dorian Gray.Un comentario en voz alta de Juanma Cuesta, sacó a Carla de estos pensamientos. Estaba eufórico esa mañana, por fin había dado con el diagnóstico del Sr. Naranjo. Tras muchos meses de peregrinar por distintas consultas, innumerables pruebas complementarias y valoraciones como “…no se aprecia patología del ámbito de mi especialidad que justifique el cuadro del paciente…”, él lo había conseguido. Había aplicado el método clínico y rehistoriado al paciente tantas veces como había sido necesario para resolver el puzzle. Juanma sentía el éxtasis del detective que resuelve un caso imposible. “Esta sensación no tiene parangón y nos motiva a los internistas en el día a día”, musitó Carla mientras recordaba cómo tras acabar su residencia veinte años atrás, tanto ella como su compañero Juanma, habían realizado un periplo de contratos precarios por diversos hospitales de la región por la escasez de ofertas públicas de empleo de las últimas décadas.El jefe de servicio tomó la palabra para presentar la sesión. Gustavo Pradas, invirtió un par de minutos para elogiar la trayectoria profesional de Luis Muelas. El Dr. Pradas era un hábil gestor que había hecho un máster de dirección de servicios sanitarios en la Escuela Nacional de Salud Pública. De nuevo Carla dibujó el escorzo de cómo había cambiado el perfil de los mandos intermedios del sistema sanitario público en los últimos tiempos. Atrás quedaba la era de las jefaturas intocables, ganadas por un concurso oposición a nivel nacional donde prácticamente todo el temario versaba sobre patología médica y los tribunales lo formaban miembros de la oligarquía de los departamentos de medicina de la época. En las últimas décadas lo que prima es el rol de gestor. Ahora se solicita a los aspirantes un proyecto en sintonía con las líneas estratégicas del sistema, conocimientos de economía de la salud y de calidad asistencial. A Carla nunca le gustaron los nombramientos “sine die” o la endogamia de los departamentos. Recordaba con rubor cómo algunas jefaturas y cátedras se heredaban de padres a

70

hijos. El nuevo modelo estaría diseñado para dirigir a los servicios como una empresa eficiente. Un médico puede ser un excelente clínico pero un mal gestor. Se cambia la figura del jefe omnisciente por un consejo directivo con capacidad de autogestión y representación de todos los profesionales implicados para dar un enfoque global a la atención del usuario (antes paciente). Sobre el papel, la renovación de los cargos intermedios no es a perpetuidad sino que se vincula al grado de consecución de los objetivos planteados en el proyecto. No obstante la realidad del nuevo modelo es bien distinta: las unidades tienen una capacidad de maniobra mínima, los objetivos con la gerencia se imponen, no se negocian. La participación de los profesionales de a pie en los órganos de decisión es vestigial, y la permanencia en el cargo intermedio se ancla a mantener una buena sintonía con la gerencia, más que a los resultados, se cercena de este modo la capacidad de crítica de los profesionales con el sistema. “Parece que hemos cambiado una oligarquía por otra” sentenció para sí la Dra. Corso.Por fin comenzó la conferencia del Dr. Muelas, “El Internista en la sociedad actual”. Primero hizo una meticulosa disección de los últimos cuarenta años de la Medicina Interna en nuestro país. Para asombro de residentes y jóvenes adjuntos, describió la decadencia que sufrieron los grandes departamentos de las ciudades sanitarias vinculadas a las cátedras de patología médica en la década de los ochenta y principios de los noventa. El desarrollo tecnológico de las especialidades médicas y la secesión de disciplinas como endocrinología, oncología, reumatología, entre otras, mermaron el protagonismo de los internistas en los grandes centros hospitalarios. Había desafección de los servicios de Medicina Interna con las urgencias, en parte del país estas áreas son absorbidas por las unidades de cuidados intensivos y se expulsa casi por decreto a los internistas. Todo ello sucede ante la indolencia de los responsables de los departamentos de la época. Se abre una brecha generacional entre académicos y asistenciales. Éstos últimos, más jóvenes, forman unidades con cierta independencia de la jerarquía oficial para tratar a los enfermos con SIDA, hepatitis, enfermedades sistémicas, raras, etc. Dichas unidades van adquiriendo mayor relevancia con el devenir de los años. Al mismo tiempo empiezan a construirse hospitales comarcales en todo el territorio nacional, donde se experimenta un resurgimiento de la Medicina Interna en su más pura esencia por el empuje de jóvenes adjuntos con una sólida formación clínica. Tras esta radiografía Luis pasó a desgranar los retos que preveía para la especialidad

71

en el presente siglo. En la mente de los asistentes quedaron grabados algunos pasajes:“...Debemos aprender de los errores del pasado, reinventarnos y hacernos visibles a la sociedad. El ciudadano sabe a qué se dedica un cardiólogo pero lo tiene difícil con nosotros. Ningún proceso patológico nos debe ser ajeno por lo que tenemos que mantenernos actualizados en el manejo de enfermedades prevalentes y buscar áreas de oportunidad ya que el modelo asistencial va a cambiar. Mejorar la atención a pacientes crónicos, pluripatológicos y paliativos será el reto de la medicina del siglo XXI. Tenemos que familiarizarnos y buscar alternativas a la hospitalización convencional. Debemos promocionar el trabajo en estas áreas entre nuestros residentes y asumir el liderazgo de la atención de estos pacientes en el medio hospitalario. Estamos condenados a entendernos y coordinarnos con los médicos de atención primaria para superar este desafío.“... Los internistas hemos jugado un papel fundamental en la formación sanitaria de este país, vertebrando la educación pre y postgrado. La troncalidad va a ser otro reto donde debemos posicionarnos como elemento clave de la formación hospitalaria común de las especialidades médicas. Tanto el método como el razonamiento clínico son nuestra principal herramienta diagnóstica, utilicémosla para gestionar los recursos de manera eficiente. Las nuevas tecnologías nos pueden ayudar a enseñar y difundir estas disciplinas entre alumnos y residentes. Es la medicina high touch frente a la high tech“. “...La especialidad debe expandirse y no atomizarse. Desterremos viejas rencillas. La visión holística del paciente tiene que convivir con la existencia de internistas expertos en distintas áreas de capacitación. Reclamemos el protagonismo del cuidado global del paciente hospitalizado en todas sus vertientes reservando a los demás especialistas para la práctica de técnicas y consultas específicas. Demostremos a las direcciones gerencia que este modelo es el más eficiente y demandemos los recursos necesarios para conseguir este objetivo”…“… En la actualidad, la desmotivación de los profesionales es la principal amenaza para la subsistencia del sistema sanitario público, el futuro está en nuestros residentes, debemos ilusionarles y transmitirles los valores de la Medicina Interna…”Al finalizar su disertación Luis sacó su cuaderno de bolsillo, era un ajado listín telefónico donde durante años había anotado lo más relevante sobre diferentes enfermedades,

72

algoritmos de diagnóstico diferencial, dosis de fármacos, todo ordenado por orden alfabético. Lo miró durante un instante y dijo: “Toma Marta seguramente ahora a ti te sea más útil que a mí”. La cara de la residente mostró sorpresa pero luego no pudo reprimir la emoción.En tiempos de teléfonos inteligentes, una vieja libreta manuscrita parecía un anacronismo insignificante, no obstante, Marta recordó cuando de R1 empezó a comprender cómo se forjaba la mente de un clínico viendo a su viejo profesor construir aquél cuaderno. Conocedora de la cinefilia del Dr. Muelas le dijo al recogerlo de sus manos “... hasta la vista capitán Brittles, nos vemos en el próximo puesto*” y ambos se fundieron en un emotivo abrazo.No, no fue un día cualquiera, tras todos estos recuerdos revividos la Dra. Corso no pudo evitar rememorar otra de las frases míticas de esta épica película* “...son hombres que cumplen con su deber, con sus virtudes y defectos pero que sirven a su País por una paga de medio dólar...”.Antes de comenzar a pasar sala, Carla seguía rumiando la frase que escuchó veinticinco años atrás, y finalmente se dijo “francamente querida, aún no sé por qué escogí Medicina Interna...pero volvería a hacerlo”.

*NA: La Legión Invencible, (She wore a yellow ribbon) John Ford, RKO Pictures;1949.

73

15 minutosAutor: Nicolás Alcalá Rivera

Sabía a pollo, de eso no tenía duda. Y con un movimiento rudo, hundió el tenedor en ese revoltijo de masa empanada, rezumante de un líquido amarillento y oliente que parecía ser queso (o al menos eso le habían dicho sus compañeros antes de entrar al hall del comedor) y se lo metió en la boca. Esta vez el sabor le pareció diferente, más amargo y plastoso. El “queso” le dejó la boca seca. Hubiera apostado su precario sueldo a que esa carne procedía de algún animal extinto, quizás criado bajo el yugo de la oscuridad y látigo de algún chef fornido, en alguna mazmorra del hospital. Pero tampoco le dio muchas vueltas a la cabeza, su economía no estaba para apuestas, y menos aún para dejar su suerte en manos de un trozo de carne sin catalogar. Bebió un sorbo de agua de la botella más cercana y siguió masticando con resignación.Hacía calor, muchísima para tratarse de Agosto. El aire se notaba cargado y por las ventanas del comedor sólo se escuchaban ya los a insectos interpretando su gloriosa melodía vespertina. Era una hora intempestiva para el almuerzo de una persona normal y corriente, pero allí estaba él. Mientras trataba de digerir la comida recorrió la mirada por la habitación. Un mesa rectangular de madera envejecida por la edad, una veintena de sillas de plástico blanco alrededor, dos pares de sillones verdes oliva con unas cuantas heridas de guerra, una nevera sorprendentemente pequeña, un pequeño fregadero con un cajón con menaje y platos, un carro de comidas de acero inoxidable móvil y una televisión de plasma que daba el toque moderno a la sala. La mesa del comedor podría perfectamente albergar en sus horas punta, una veintena de personas con y deseosas de charlar del partido de anoche, de sus hijos, de las peleas con tal o cual paciente, o de cómo la política exuda a borbotones corrupción- igual que de queso lo hacía su masa empanada de animal extinto-. Pero era tarde y el ajetreo y los sonidos de tenedores y bocas imperiosas daba paso ahora a un silencio sereno, únicamente interrumpido por el cantar de insectos y la presencia de ese hombre solitario.Volvió a su comida y dio unos cuantos bocados más antes de decidir dar por terminado el primer plato- o “aventura por el Jurásico”, pensó-Se levantó de la silla y se dirigió al carro de las comidas rezando porque el segundo plato fuera al menos comestible o mínimamente contemporáneo. Abrió la puerta girando levemente el manillar de

74

seguridad y contuvo el aliento durante unos instantes. El interior del carro desprendió una bocanada de aire caliente justo antes de desaparecer y mostrar su contenido. Sobre una bandeja de acero reposaba lo que parecía ser algún tipo de crema de aspecto verdoso y licuada. No desprendía un olor importante y a juzgar por el volumen restante es posible que estuviera sabrosa. Agarró el cucharón que flotaba sobre ella y se sirvió una cantidad respetable, antes de volver a su silla. - “Peores sorpresas he visto en Juego de Tronos” -recordó.Este último mes no había tenido mucho tiempo para seguir la serie, pero cada vez que tenía tiempo para verla continuaba con su pequeño ritual. Luces atenuadas, nada de móvil cerca, un puñado palomitas calientes y zapatillas descalzadas. Le encantaba ese momento y deseaba que el reloj avanzara a más velocidad. “Quizás tenga mañana algo de tiempo por la noche cuando llegue a casa”- reflexionó, y pensó en la siguiente serie a la que trasladaría su adicción cuando terminara la temporada. Sin pensarlo ya había tomado varias cucharadas a la crema que tenía ante sí. Su sabor no merecía descansar junto a los de “comida de Hospital”, pero tampoco podía permitirse aires de grandeza en altos hornos de cocina. Era una crema suave de especias con judías, crema de queso, puerro y patatas. No es que fuera lo mejor que había probado en el hospital, pero ocupaba un puesto de honor. Decidió que el segundo había ganado por goleada al primero y siguió vaciando su plato entre cucharada y cucharada. Entretanto repasó poco a poco en su cabeza el memorándum mental que había construido entre las anotaciones de sus compañeros y las suyas propias. “Veamos, la paciente de la 135A tengo que mirar su analítica para ver si se le ha corregido la cifras de hipernatremia, y su vecina la 135B es una celulitis que evoluciona bien aunque según palabras de su compañero hay que tener cuidado con la hija” - ”PELIGRO, HIJA PROBLEMÁTICA”, rezaba el post-it junto a su número de habitación en el recopilatorio de camas.- “Estoy deseando conocerla.” -musitó, y siguió con la lista- “El 136A es un paciente con un accidente cerebrovascular con pronóstico desfavorable, y el 136B otro varón con unas lesiones dérmicas a estudio. Los de la 137 son dos mujeres con encefalopatía hepática ya conocidas, pendientes de paracentesis. El de la 138A una descompensación diabética y 138B un VIH de reciente diagnóstico. Los de la 139 dos pacientes con hepatitis C, que quizás si tengo un rato debería mirarme esa actualización en los nuevos retrovirales que tantos buenos resultados están dando.” -Bebió otro trago de agua de

75

la botella y continuó - “140A una neumonía intrahospitalaria y el 140B una infección de orina. La paciente de la 141 tengo que verla con detenimiento, chica joven y lesiones probablemente metastásicas. 142A una mujer con síndrome constitucional que debo pedirle las pruebas complementarias en cuanto pueda y 142B una insuficiencia cardíaca descompensada que tengo que mirar cómo le ha ido con el tratamiento que le hemos puesto. Y esto es sólo una parte, aún me quedan el resto del ala A, todos los del ala B, unos 4-5 de la segunda planta ectópicos y rellenar algunos informes.” - Terminó de dar la última cucharada a la crema y se recostó un poco en el respaldo de la silla.- “Va a ser una tarde entretenida.”Metió la mano en el bolsillo frontal de la bata y tras rebuscar entre papeles envejecidos con anotaciones, libretas, plásticos propagandísticos con el fármaco novedoso de turno y su martillo de la facultad, logró sacar el móvil. Lo encendió con una leve presión lateral y rápidamente aparecieron las notificaciones recientes. Examinó primero las de WhatsApp:-“Cuatrocientos mensajes del grupo de los colegas, buff estos chicos se aburren muchísimo”- decidió leerlos más tarde, y siguió con los siguientes. Uno era de sus padres con frases de ánimo y tantos de emoticonos de besos que casi colapsa la aplicación. Otro era su tutora de tesis doctoral, para concertar otra cita en pos de revisar la última actualización en su trabajo.-“¿Se acabará algún día? ” -No recordaba tanto estrés desde su examen MIR.Continuó con el grupo de compañeros del hospital, dónde habían subido una imagen de meme gracioso que ya había visto compartida en redes sociales hasta la saciedad. Le siguieron algunos mensajes más de amigos muy cercanos en relación, pero no tanto en distancia; un mensaje del casero con la nueva factura y un “¿Qué tal estas? ¡Ánimo para esta tarde!” de Claudia.- ¡Dios, Claudia!-exclamó, sin darse cuenta de que el grito había resonado con más fuerza en la habitación al encontrarse solo. Lo había olvidado por completo. -“Adiós a mi cita con Juego de Tronos” - Mañana era la tercera vez que quedaba con ella, y habían acordado ir al cine, pues el meteorólogo preveía mal tiempo.- “Hoy calor intenso, mañana alta probabilidad de lluvia. Gracias calentamiento global.”De alguna manera se las ingenió para averiguar que le encantaban los paraguas amarillos, y estaba decidido a aparecer con uno allí. Pero desde la última cita hasta

76

ahora no había tenido tiempo para patearse la ciudad buscándolo. Tenía muchas esperanzas en ella y de alguna manera, cuando ella estaba cerca, sentía todas esas emociones de adolescente enamorado. Las patadas en el estómago, los pensamientos obsesivos, la ansiedad del momento o los sudores fríos cuando ella se sentaba cerca. Llegó a dudar durante dos días si en realidad era eso o tenía que pasarse por su médico de atención primaria para descartar algo más serio. Sin embargo, antes de que sus pensamientos le perdieran bajo el dulce recuerdo de Claudia, se obligó a sobreponerse, sacudió la cabeza y se levantó de la mesa. Le faltaba el postre. Se dirigió hacia la pequeña nevera situada en el rincón y se encomendó a todos los dioses que conocía.Lentamente, como si de un famoso arqueólogo con látigo se tratara, abrió la puerta de ese cofre blanco helado y descubrió los tesoros comestibles que aún podía contener. Tuvo suerte. El interior mostró toda clase de refrigerios: plátanos, manzanas, melocotones, peras, media sandía empezada, yogures naturales y azucarados, arroz con leche, y flanes; pero sin duda había algo que destacaba entre todos. Algo que hacía palidecer a los demás, cual rey tirano de los postres. Se encontraba en el núcleo de la bandeja central y lucía un tono dorado con letras azul oscuro, las cuales rezaban:- “NATILLAS”.El sonido y la vibración en su bolsillo derecho de la bata lo sobresaltó. Era una melodía chirriante y aguda,Logró apoderarse del pequeño teléfono. Apretó el botón verde y se lo acercó al oído.- Hola, llamo desde la primera planta… -la voz era serena pero intentaba enmascarar con dificultad cierto tono de preocupación y nerviosismo-…la paciente de la 142B…-“la insuficiencia cardíaca descompensada” - está con trabajo respiratorio, saturando a 79% y tensiones 70/60, baje cuanto antes posible por favor.- Ahora mismo voy.-intentó que su voz reflejara un poco de tranquilidad y decisión. Colgó el teléfono y se lo volvió a guardar en su bolsillo derecho.Esta vez metió su mano en el bolsillo izquierdo y apoyado en la nevera, aún abierta, escribió en un papel y lo depositó junto a las natillas:- PROPIEDAD DEL INTERNISTA DE GUARDIA.Cerró la puerta, colocó los platos y cubiertos utilizados con rapidez pero seguridad en el fregadero y marchó hacia la puerta de salida del comedor. Miró el reloj y sonrío. Había

77

tenido días con menos tiempo para comer. Era un buen augurio. Y mientras recordaba mentalmente antecedentes médicos, alergias, intervenciones previas y fármacos de la 142B y caminaba con premura, un pensamiento le recorrió fugazmente.- ¿Dónde demonios iba a encontrar un paraguas amarillo?

78

marta, la medicina interna Y googleAutora: Ana María Echániz Quintana

Marta se llevaba bien con su médico de cabecera, ahora llamado MAP (médico de atención primaria). A ella le gustaba decir MAP, mi MAP es muy “majo” le decía a su vecina Isabel.El Dr. Juan González, siempre le había tratado con cordialidad, a pesar de tener siempre la sala de espera llena, Le había atendido cuando tuvo la infección de orina en el embarazo de su hija Ana y había acudido a su domicilio cuando Luis, su marido estuvo de baja con la fractura del tobillo y tuvo la gripe.Y ahora, sentada frente a él no entendía nada, ¿a quién dijo que le iba a mandar?...El Dr. González le había hecho varias analíticas, de sangre y orina, una radiografía de tórax y una ecografía abdominal, y ahora después de todo esto le estaba diciendo que no sabía porque ella seguía tan cansada, que últimamente la casa se le caía encima, que cuando tenía que hacer las camas, se tenía que sentar y sudaba, con esas décimas de fiebre desde hace más de un mes y ahora, hoy que ella iba a por los resultados para que le diera unas vitaminas para el cansancio y algo para la fiebre, le salía con que la iba a enviar al médico internista, para que averiguara que le pasaba?...A pesar de que a Marta su MAP le caía bien y le tenía confianza, la verdad, no se atrevió a preguntarle que médico era “ese”, no fuera a tomarla por inculta….Marta pensó: no sé, si es el que te mira por dentro… pero para eso, ¿está el TAC no?. Todo el mundo sabe que el TAC “lo ve todo”. En cuanto llegue a casa lo busco en Google.En el autobús ya no resistía más su curiosidad, iba a abrir su Smartphone, cuando se encontró a su vecina Isabel.Hola, Marta, ¿qué tal vas?, Qué te ha dicho tú médico, tu MAP como dices tú, ¿ya te ha dado algún antibiótico? , ¡porque vamos! ya llevas un mes con fiebre y perdona, pero no tienes buena cara y como dices que es tan majo… no sé yo que es lo que está pasando.Pues… me ha mandado al médico internista...- ¿A quién dices...?, ¿pero cómo?, no te ha mandado al reumatólogo porque te duelen las muñecas y los dedos ?, o al de pulmón por esa “tosecilla tonta” que tienes?- No Isabel me ha mandado al el especialista en Medicina Interna y me ve pasado mañana.

79

- Pero Marta dime, ¿de qué es especialista el Internista?- No sé Isabel, lo iba a mirar en Google, cuando has subido tú al autobús. Dime, ¿tú sabes qué es un internista, para qué sirve o a qué se dedica?.- Pues no Marta, pero espero me lo cuentes tú en un par de días.Al llegar a casa, Marta empieza a hacer la comida y se encuentra cansada, como si hubiese venido corriendo, en lugar de en el autobús. Se mira al espejo y ve que ha adelgazado sin ningún esfuerzo, ni dieta, al principio estaba contenta, ahora nota que le bailan los pantalones y tiene ojeras, y piensa: estoy empezando a preocuparme y encima me han mandado al internista. Mientras se hacen las lentejas, voy a buscar en Google.Marta teclea: médico internista: y encuentra: la Medicina Interna es un una especialidad médica que se dedica a la atención integral del adulto enfermo, ingresado en un centro hospitalario o en consultas ambulatorias.Guía al enfermo en su compleja trayectoria por el sistema sanitario, coordinando a los especialistas para obtener un diagnóstico y tratamiento adecuados.Los médicos internistas son los expertos a los que recurren los médicos de atención primaria y otros especialistas para atender pacientes complejos, cuyo diagnóstico es difícil.Marta se preocupa más... Diagnóstico difícil, pacientes complejos con varias enfermedades y/o afectación de varios órganos… ”Lo suyo debe estar muy mal”…Han llegado los niños del cole, pone la mesa y sonríe, no quiere que nadie le note lo preocupada que está.; pero… lo está, y mucho… cuando llegue Luis, le va a decir que la acompañe a ver al “experto de los casos difíciles”.Luis llega taciturno, la mañana no ha sido buena, ha tenido bronca con el jefe, y casi no mira a Marta. Mecánicamente come las lentejas y pregunta “¿qué hay de segundo plato?”. Tampoco repara en que Marta ha dejado el plato sin tocar.Los niños engullen con rapidez, primero segundo y postre y se van jugar. Hoy no tienen clase por la tarde. Marta piensa le diré esta noche a Luis “lo del internista”. A ver si viene más receptivo y así por la tarde busco más en Google, por qué no veo bien la diferencia entre internista y médico de cabecera. Tendré que leer más…Frente al ordenador continúa su búsqueda y encuentra justo lo que busca. En 2008 alguien preguntó “¿qué es un internista?”. Por favor, necesito que me lo expliquen

80

¿a mi madre la han mandado a un internista y está bastante mala y... Mejor respuesta: No te asustes nena, el médico internista es el que sabe de todo un poco, te manda hacer los análisis adecuados, conforme a tus dolencias, encuentra tu enfermedad y de acuerdo a eso te indica a que especialista debes acudir o en su caso el tratamiento a realizar. No es nada grave que te envíen a él, pero te explico bien para que lo entiendas: el médico que ejerce la especialidad de medicina Interna se llama médico internista, es también un especialista que para poder ejercer como tal debe formarse durante 5 años en un hospital acreditado; tú mami estará en buenas manos y es la forma de encontrar el tratamiento o el especialista adecuado en menos tiempo.Esta última respuesta tranquiliza a Marta, que de todas formas se sigue preguntando que si los internistas saben tanto y tardan cinco años en especializarse porque nadie sabe lo que son.Empieza a fantasear con su internista el Dr. Pérez que le atenderá ya al día siguiente. Se lo imagina serio, con aspecto de sabio, gafas de cristal grueso y quizás barba entrecana.Ha visto también en Google que la Medicina Interna surgió en el siglo XIX, con los grandes clínicos y fue “la madre de todas las especialidades”. Desde entonces ¿dónde han estado escondidos los internistas, esos sabios poco conocidos?Marta, ya más tranquila por la noche le comenta a Luis, mañana tengo cita con un internista en la consulta del hospital, si no puedes acompañarme no pasa nada, porque yo te contaré lo que me dice y espero que acierte con esto que me pasa.Luis entonces sí la mira… y se da cuenta de que Marta no tiene buen aspecto, está desmejorada y le promete “la próxima vez te acompaño”, hoy no le he pedido permiso al jefe para ir contigo mañana.Al día siguiente en la sala de espera de la consulta de Medicina Interna, se oye de todo:- Pues es muy buena, conmigo acertó y desde entonces la veo una vez cada 6 meses.- ¡Uyyy! ¡Cuánto tarda!... Ni que le estuvieran contando su vida desde el nacimiento o desde que se fue a la mili. Mi tiempo también es importante, ya lleva 30 minutos de retraso…- Pues yo mire Ud. le digo una cosa: yo le traigo encantada a mi padre que “tiene de todo”, antes me pasaba la vida de especialista en especialista, que si la diabetes, que si el riñón, que si el corazón. Ahora ella le maneja todas las enfermedades y va mejor.

81

Aunque tarde toda la mañana sale apañado y para mí que merece la pena venir.- Claro, si miran todo... así tardan...Por fin se abre la puerta y aparece el internista: Marta H.….por favor pase y siéntese. ¿Qué le pasa?¿Desde cuándo?¿A qué lo atribuye?. Ha viajado fuera de España. Ha ido al dentista recientemente.No tenía “gafas de culo de vaso” ni barba. La doctora preguntaba y preguntaba, casi desde el nacimiento y después le hizo tumbarse en una camilla de exploración y le exploró de arriba abajo: palpo el cuello, las axilas, las inglés, utilizó el fonendoscopio y palpó el abdomen.Cuando salió de la consulta iba contenta, nunca le habían mirado tanto y llevaba varias pruebas para realizar, ¿entre otras un ecocardiograma? No sé para qué vale esta prueba, cuando llegue a casa lo voy a mirar en Google.Cuando Marta salió del hospital, tras unos días de ingreso para recibir tratamiento antibiótico intravenoso, se encontraba bien, había recuperado el peso, no tenía fiebre y se sentía muy feliz de haber recuperado la salud. Se había incorporado a su vida normal, con su ajetreo habitual. Venía de realizar unas compras y cogió el autobús para no caminar cargada hasta casa, aunque ya se sentía fuerte.En la siguiente parada entró su vecina Isabel.- Hola Marta, mucho tiempo sin verte, ¿qué tal estás?, creo que has estado unos días en el hospital, pero no ha sido nada grave seguro porque tienes muy buen aspecto. Por cierto has recuperad el peso, a ver si ahora te vas a tener que poner a régimen, pensando en la operación bikini. ¿Dónde has estado ingresada?- En el servicio de Medicina Interna. Al ver los resultados me ingresó la Dra. Pérez para hacer el tratamiento. - ¿Dime, ya sabes lo que es la Medicina Interna y el médico internista?.- Sí, Isabel, es el verdadero médico clínico que te trata como persona, busca tu enfermedad, te la explica, te dice cómo combatirla y sobre todo te acompaña durante el proceso. Además saben muchas cosas, un poco de todo hacen de interlocutores con otros especialistas e integran todos los resultados, y evitan que tu acudas a múltiples especialistas que al final te digan, lo siento Marta lo que Ud., tiene o ens de lo mío.- Pues voy a hablar con mi MAP, a ver si me dan cita para el internista para mi madre,

82

que le ven cinco especialistas distintos y la verdad con los años que ya tiene, esto sí que es un mareo.

83

lunesAutor: Luis Cabezudo Molleda

Despertador. Desayuno. Ducha. Coche. Trabajo. Lunes. ¿Qué me encontraré al llegar? En realidad sé que puede ser cualquier cosa, al fin y al cabo, quién sabe cuál es el criterio para ingresar en la planta. Todo y nada. Ese era mi caballo de batalla cuando bajaba a urgencias. Aquella frase de “este paciente lo vamos a ingresar en Interna, que tiene ya 80 años”. ¿Era acaso ese un criterio? Es lunes, mejor no pensarlo.Ascensor. Saludar. Enfermeras, auxiliares, administrativos. Y vaya, ya creo haber visto por ahí, otra vez, al representante.Carpetas. Hay que atreverse a abrirlas. Esto es el sorteo. Este para ti, este para mí. Mejor quédate tu este y dame a mí a Jacinto, que en el último ingreso ya lo llevé yo. Se ha dado prisa en ingresar otra vez. Algo no hice bien, algo ha conseguido desestabilizar ese equilibrio imposible entre la enfermedad y los fármacos.Esta la planta llena. Ha llegado el otoño y se nota.“¿Y el fin de semana?”. Sin sustos, que a veces uno con eso se conforma. Desde joven pensaba que cualquier guardia era buena siempre que no hubiera un paciente menos cuando daba el pase.Supervisora. A ver qué nuevas nos trae. “El de la 14-2 que dice la hija que cuándo se va, que si se irá hoy o si llama a su hermana para que venga a quedarse con él”. En realidad nunca supe que el médico tuviera que hacer de planificador familiar, pero parece que sí. Que luego le veo y la informo. “Que tiene prisa…” ¡Y yo también! Pero primero son los nuevos.Diez nuevos, y cinco que había dejado, quince. No está mal. Podía ser peor. Me gusta clasificar a los pacientes en tres grupos: el reto, el ajuste y el enfermo. Llamo reto al que no sé lo que tiene, la interna pura, el comerse los libros para entender su dolencia. El ajuste, ese que viene con una enfermedad crónica en equilibrio a veces casi imposible, gracias a los venenos que usamos. Y el enfermo, ese que ya sé lo que tiene, que sé el tratamiento que tengo que poner y en el que su patología es solo un bache. Podríamos dividir cada categoría en distintos subgrupos, pero de eso ya se encargan codificación, ese lugar del hospital donde el enfermo y sus patologías se transforman en números y pura estadística. Además ¿no somos nosotros los que seguimos teniendo esa visión

84

holística del enfermo? ¿No somos nosotros los que nos deberíamos negar a llamar a los pacientes por el número de habitación? Es lunes. Hoy solo hay un reto, conocer a los pacientes y llegar al martes.“Una enfermera que pase conmigo por favor”. Son las nueve, están pasando las constantes. Las nueve ¿y los estudiantes? Esta semana toca alumnos nuevos, y quince pacientes. Con quince pacientes, seguro que hay algo que enseñarles. “¿Una enfermera por favor?”. “Vamos. Cuanto antes empecemos, antes les ponemos a todos el tratamiento y les pedimos las pruebas”.Suena el busca: “Los estudiantes le buscan doctor”. “Que vengan a la 2”. Nueve y diez. No me gustan los impuntuales, pero hoy es lunes. Todo el mundo tiene derecho a cinco minutos un lunes. Un paciente, otro, otro, otro… así hasta catorce. El quince, la niña bonita, Aurora, está en rayos, luego pasaremos. Placa de control y si está bien, a casa.Vamos al despacho y revisamos todo. En un rato venimos al control y pasamos los tratamientos, pero primero necesito pensar. “¿Qué os parece la interna?”. Siempre la misma pregunta a los estudiantes y siempre la misma respuesta, “no está mal”. No lo tengo en cuenta, es solo curiosidad. Intriga por saber cómo nos ven. Y en realidad creo que no nos ven tan mal, que nos ven como los médicos románticos. Una vez un alumno me dijo que éramos los filósofos de la medicina. Esos que aún creemos que el paciente es un todo, un ser no solo biológico sino social. También es cierto que otros a los que pregunté me respondieron diciendo que esto no era lo suyo, que está muy bien, pero que donde haya una cirugía que resuelva, que se quite lo demás. Yo después de 25 años, no sé aun bien qué soy, qué somos, qué seremos.Llaman a la puerta. Abren. Tardaba en llegar. El visitador. “¿Un café?”. “Me encantaría pero son las doce y aun me quedan por pensar dos pacientes y ver a otro”. Recuerdo la primera vez que vi a un visitador. Tomé posesión de mi plaza un jueves y el viernes estaba cenando en una mesa con dos de ellos y mi residentes mayores. No lo niego, no me gustó. Acababa de llegar y me había vendido en menos de un día. A aquellos visitadores no les volví a ver, pero quedó en mí una sensación desagradable. Con el tiempo uno se acostumbra y más en un país en el que para acudir a un congreso hay que desembolsar la mitad del sueldo base en una inscripción.Más el hotel. Más el desplazamiento. Gracias que nos dan los días como “días de formación”. En resumen, que el café no. Que no me da tiempo. Cuéntales a estos

85

chicos los milagros de tu fármaco. Diles lo que la industria quiere que digas, yo cuando tenga un paciente tan seleccionado como para poder usarlo, lo tendré en cuenta.Un fármaco de segunda línea, pero que como decía un profesor mío, “no es de segunda línea, sino de grada alta”.“Ya ha subido de rayos hace un rato y el marido dice que si le podrán dar hoy el alta”. “Vamos a ver la placa. Parece que está mejor. Le daremos el alta, pero antes hay que pasar a verla”.Las doce y media.¿Una enfermera para contarle los cambios de tratamientos? Allá vamos. Hay tres que se van de alta. Dos de ellos con ambulancia. “Fírmeme esta receta de los estupefacientes del 17-1” (Jacinto). “¿Pero Jacinto estaba con estupefacientes?” “El de guardia del sábado que le vio muy apurado y se los puso”. Ese es el problema de las guardias del fin de semana. Cualquiera llega y te cambia el tratamiento. A veces, las más, está bien hecho. Pero otras… las más está bien. Es lunes.“¿Un café doctor?” Los de las enfermeras son distintos. Son cafés relajados, en un cuarto que parece aislado de todo el trajín de la planta. Es un café casero, en el que uno habla de la vida y se acuerda que es uno más. Que aquí no hay jefes, que esto es equipo y en interna mucho más. Aquí las enfermeras también saben hacer de todo. Y es verdad que muchas de ellas no tienen especialidad o no han estado nunca en quirófano o en UVI, ajustando máquinas diseñadas por ingenieros alemanes con un libro de instrucciones que es tres veces ese afamado catálogo sueco, que tanto se lee ahora. Pero aquí las enfermeras tienen lo que antes se llamaban “espolones”. Ellas saben cuándo el paciente se está torciendo o cuando la familia necesita un pañuelo. Nosotros guiamos, ellas acompañan.La una y cuarto. Y una paciente aún sin ver. Le veo y le doy el alta. Y los alumnos, qué se llevarán hoy. El bolígrafo del visitador no me sirve. Vamos a explorarle y a hacer las altas. “Aurora tiene 85 años y una insuficiencia cardíaca descompensada, pero su mayor problema no es ese, su mayor problema es que está a 140 kilómetros de su hospital”. Tiene otro hospital a 40 kilómetros, pero es de otra comunidad autónoma, eso no se lo cuento a los alumnos porque eso es política y los internistas en eso preferimos no entrar, al menos yo. “Está bien. Quiero decir, está mejor”. La cara de los alumnos cuando uno dice que un paciente crónico está bien, es una mezcla entre sorpresa y

86

susto. Me gusta que los alumnos entiendan que el paciente no es sólo como le vemos en el hospital, es algo más que eso. Es cómo se fue la última vez, y es cómo vendrá la próxima, que muchas veces ya lo sabemos. “Necesitamos ambulancia doctor, y ¿yo podré ir con mi mujer? Es que si no puedo ir, tengo que llamar a un hijo para que me venga a buscar o cogerme el autobús”. “No se preocupe, que le ponemos ambulancia y también acompañante para que pueda usted ir con ella”. Esto también es Interna.Las dos menos cuarto. Nos falta revisar las altas, hacer las recetas, pedir la ambulancia y explicar los tratamientos. No me gusta dar el alta, me gusta más explicar el alta. No sé por qué a veces como internista tengo necesidad de justificarme. Necesito contar al paciente y a la familia el porqué de mi decisión. Explicarme y sobre todo necesito que lo entiendan. Les cambio el tratamiento de “toda la vida”, el que les puso el doctor especialista de una cosa, y necesito explicarles por qué. Porque ellos les ponen su tratamiento, el de su enfermedad, pero nosotros les ajustamos todos y les vemos sus enfermedades en global y eso ellos tienen que saberlo.Dos y cuarto. Voy a pedir ya la ambulancia porque si no Aurora va a llegar a casa de noche, que ya es otoño y anochece antes. Voy al control de enfermería. “Se van de alta Aurora, Emeterio y Josefa. Aurora en ambulancia. Voy a explicarles las cosas”. Ahora es cuando me gusta que estén los alumnos. Ellos están deseando irse, pero la exploración reglada es, junto a esto, lo mejor que puedo enseñarles. Entramos en la habitación y los pacientes ya vestidos, suelen estar deseosos de ir a casa, de volver a su tan añorada habitación, a su cama, a su baño, a su sillón. Me siento en la cama y repaso con ellos el informe, les cuento cómo llegó, lo que hemos hecho, por qué, justificarme… y cómo se va a casa, con el nuevo tratamiento. Y cuándo tiene que volver. Porque volver les preocupa y a mí también.Tres menos cuarto. “Podéis iros chicos. Espero que mañana tengamos más tiempo que hoy y pueda enseñaros algo de medicina”. No lo saben, pero hoy han aprendido medicina, la que no enseñan en la facultad. Medicina también es hablar con el paciente, escuchar a la familia, hacer equipo con enfermería, explicarle al paciente lo que tiene, lidiar con el visitador… y entender que los pacientes tienen nombre e historia, más allá de la clínica que tanto repasamos. Así es la Interna. Despacho. Libros. Taquilla. Coche. Casa. Mañana es martes.

87

un día cualquieraAutor: José Javier Garrido Sánchez

llego a casa cansado tras un día muy largo.Con la sensación que se tiene cuando has dado prácticamente todo lo que puedes ofrecer, y aun así te sientes impotente por no haber podido cumplir con tus ambiciosos objetivos del día. Porque eran ambiciosos.Cuando sonó el despertador hoy por la mañana pensé que estaría bien prolongar las vacaciones otra semana más, sin más obligaciones que desconectar de un medio hostil y absorbente como es el hospital.Es extraño, porque los primeros días de mi semana de vacaciones me acordaba de tareas del trabajo pendientes que me preocupaban, que se colaban en mis sueños durante el descanso nocturno. Curiosidad por el diagnóstico de aquella paciente, inquietud por la progresión de la enfermedad de aquel otro y también, de manera egoísta, cierta incertidumbre por saber si a la vuelta volveríamos a tener esa cantidad de pacientes que nos impide, con frecuencia, dedicarles el tiempo que se merecen. Y que hace nuestro trabajo más peligroso. Para todos.Pues sí, allí estaba estos días. Lejos, en una playa. Pensando en el trabajo del que me quería olvidar por un tiempo y no podía. Había algo que no me dejaba. Era el estrés al que estás sometido durante los años de residencia. Esos años que, una vez finalizados y cosechados los frutos de una formación más que buena, supongo que miraré con nostalgia. Pero que hoy por hoy, impiden que me relaje cuando debería hacerlo, como era el caso.decía que esta mañana, además de soñar con temas vacacionales prorrogables, tenía ganas de ir a trabajar y hacerlo lo mejor que sé. Cumplir lo que me había propuesto y, al final, disfrutar de un trabajo que es el que me gusta.Es curioso que al volver al trabajo sientas que han cambiado muchas cosas, cuando en realidad las personas son las mismas y ha habido muy pocos cambios reales. Aun así, se agradece un comentario al llegar, una pregunta. Ese <<qué tal te ha ido>> que te hace sentir como en casa. Porque al final casi pasas más tiempo en el hospital que en tu propia casa.

88

Todas estas cosas me pasaban por la cabeza cuando esta mañana vimos las consecuencias de un fin de semana malo en un hospital comarcal. Y se tradujo en cinco caras nuevas. Cinco ingresos, de un total de 12 clientes a los que intentar ayudar en algo.Porque aunque a veces lo digamos en broma nos debemos a nuestros clientes. En nuestro caso, nuestros pacientes. Ellos buscan, sin dinero de por medio generalmente, la esperanza de reparar una parte rota de su cuerpo o de su mente, que en muchos casos se ha ido rompiendo con el paso de los años. Y nosotros intentamos venderles, con mejor o peor suerte, esa pieza que desean.Ese ansiado retal que todos desearemos pasada cierta edad.El problema viene no pocas veces, cuando lo que quieren no se lo puedes dar. Bien porque no existe ya esa pieza para su deteriorado cuerpo, saltando a la vista tus limitaciones como vendedor y encantador de serpientes. O bien porque al final se acaba el ciclo vital y te resignas, como no puede ser de otra manera. O por las dos cosas.Esa ilusión de añadir años a la vida, sin que quede prácticamente nada de la calidad que ésta debería tener para considerarse como tal, tan frecuente en nuestra sociedad envejecida. Y cuando esa ilusión se desvanece y cae por su propio peso, se desploma y golpea nuestro ego de seres omnipotentes que piensan que todo lo pueden. Pero en realidad lo único que hacemos es matar el tiempo hasta que la naturaleza hace, cuando puede y le dejan, su trabajo. Mucho más doloroso es ver cómo pacientes que aún no deberían acabar sus días allí, lo hacen. Son pocos, pero no se olvidan. Me vienen a la cabeza las lágrimas, en silencio y a puerta cerrada, de una médico -no precisamente novata- tras informar a unos padres de que su hijo de 26 años se iba a morir ese día. La admiro por -entre otras cosas- seguir conservando esas lágrimas después muchos años.Menos mal que siempre hay alguien como ella que te vas encontrando a lo largo de tus andanzas por un sistema en exceso burocratizado y complejo, que en medio de una situación que no eres capaz de comprender, te recuerda aquel aforismo de: “Si no puedes curar, entonces intenta aliviar. Y si no puedes aliviar, consuela.”Ves que el que te lo cuenta ya pasó por eso, sabe de lo que habla. Y tú necesitas una dosis de humanidad y sentido común, que haga de contrapeso a tantas páginas

89

deshumanizadas que has estudiado. Y entonces te lo crees. Te resignas y te lo crees porque necesitas creerlo, no te queda otra. Te lo crees porque sabes que un hospital puede convertirse en un enorme monstruo que, si no te andas con ojo, acabará por engullirte.cuando en una mañana como la de hoy tienes la oportunidad de poner en práctica todo esto, descubres que el tiempo del que dispones es poco y que tienes que aprovecharlo de manera inteligente.Paseando con mi adjunta por las diferentes plantas me doy cuenta de la importancia de la logística y el orden. Ella me recuerda que los recursos que dedico a un paciente teóricamente no podré dedicárselos a otro. No dejan de sorprenderme las eficaces y estereotipadas acciones que ella realiza en poco tiempo y que sé que provienen de una experiencia profesional de muchos años.Sería curioso observar con una cámara oculta todas esas parejas quijotescas que se pasean por muchas plantas de nuestros hospitales. El adjunto con su residente. La experiencia y conocimientos de uno, acompañada del desparpajo y energía del otro. Compartiendo, eso sí, unos valores como el respeto, la confidencialidad médico-paciente, su autonomía y la curiosidad por actualizarse y aprender sobre nuevos temas. Complementándose y aprendiendo el uno del otro.con esta visión novelesca fuimos viendo varios de los casos más frecuentes que uno se puede encontrar en una planta de Medicina Interna. A saber: paciente con deterioro cognitivo e infección de orina, paciente con insuficiencia cardiaca descompensada, paciente VIH con sepsis de origen respiratorio, paciente con síndrome general a estudio y, por último, ese caso princeps - y raro- de probable brote de enfermedad autoinmune.No son grandes casos, diréis. Y tenéis razón. Sobre todo porque la enfermedad autoinmune puede sustituirse con frecuencia por otro caso de deterioro cognitivo con mal manejo de secreciones.Con suerte realizarás alguna técnica diagnóstica o terapéutica con que apoyar la sospecha clínica y refrescarás un procedimiento que no practicabas desde hace unos años que empezaste la residencia.O aprenderás de otros especialistas que manejan técnicas como la ecografía o la ventilación no invasiva, sin duda nuestro futuro a medio plazo. Un futuro por el que algunos no apuestan demasiado.

90

Sin embargo, y aunque todos los pacientes se parecen un poco en esa búsqueda de la curación que les ha llevado hasta allí, encontramos algo diferente en cada uno. Debemos buscarlo y encontrarlo. Nuevas historias, nuevos gestos, alguna broma para desatascar una situación demasiado complicada o triste. Nuevos desafíos que deberíamos buscar para seguir motivándonos en la reducida práctica clínica diaria a que se reduce la Medicina Interna muchos días.Incluso a los que se dedican a segmentos concretos de la Medicina Interna, como son las enfermedades infecciosas o autoinmunes, imagino que les sucederá algo parecido.Es así, necesitamos mantener la ilusión, la curiosidad. El admirarse y charlar unos minutos con un paciente, interesándose algo más por él que por una función renal.Curiosamente el interés por el ámbito humano y por el profesional de este tipo de médicos va unido.Admiro a los que, tras muchos años de ejercer, mantienen esa chispa encendida a pesar del paso de los años. Y también a los que se mantienen- o lo intentan- actualizados.una vez vistos ya todos los pacientes, escritos los cursos clínicos correspondientes y ajustados sus tratamientos, toca lidiar muchas veces con el patito feo. Es el espejo de cómo nos ve la sociedad a nosotros y a lo que hacemos. Se trata de la información a los familiares.No es raro observar momentos de tensión por estos lares. Es más, son relativamente frecuentes. Se dan vagas informaciones para defender muchas veces el pellejo ante familiares que vienen con la lengua fuera y los dientes largos, pensando que nos encontramos en una película del oeste. Sin pistolas, pero casi. A veces con amenazas y exigencias que denotan el modelo de sociedad en el que nos hemos convertido. Y del que somos parte activa. A otros niveles pero nosotros también formamos parte importante de este sistema irrespetuoso y cambiante. Por eso es importante que no perdamos el norte.La sensación de indefensión e impotencia es frecuente pero, de nuevo en términos económicos, el cliente siempre tiene la razón. El cliente es el paciente, no nos olvidemos. Y no sus familiares.Mientras realizo los informes de los dos pacientes que -felizmente para ellos- damos de alta hoy, veo salir a mi adjunta con mala cara y resoplando de la sala de información. Si ella sale así, no me imagino cómo saldría yo. Por ser justos, también hay muchas

91

familias encantadoras y comprensivas que lo hacen todo mucho más fácil. Pero muchas veces nos quedamos con lo peor.Repasando los tratamientos y el planteamiento antes de abandonar el hospital, acaba el trabajo por hoy. Aunque muchos días se prolonga la cosa. Talleres, cursos, charlas o sesiones clínicas a los que llegas en la reserva. Por no hablar de esos días de guardia a los que sobrevives como buenamente puedes.finalmente, después de un largo día, dedico sus últimas horas a divagar, a desconectar y a recuperar mi vida privada en lo posible.Porque creo que todos deberíamos dedicarnos el suficiente tiempo a nosotros mismos. A una vida fuera de la medicina que, no lo olvidemos, la hay. Y que, como decía aquel comentarista deportivo, puede ser maravillosa.Es muy importante tenerla en cuenta para afrontar el día siguiente como si fuera el primero.

92

helena, reina de la nocheAutora: María Isabel Pérez Medina

En una bonita ciudad llamada Mandala nació Helena, antes de lo esperado. Fue un parto complicado, pero finalmente exitoso. Era una niña de escasas dimensiones aunque su dulce mirada, a la vez que inquieta, cautivó a todo el mundo desde el principio de su existencia. Tenía algo especial que la hacía diferente a todas las niñas: poseía un rostro alargado de tez canela, donde flotaban dos luceros como en la noche oscura; en el centro destacaba una ínfima nariz de porcelana que apuntaba a unos labios como pétalos perfumados. Creció feliz y sana en el seno de una familia adinerada. Desde pequeña ya comenzó a destacar por su deslumbrante belleza, inteligencia e inquietudes; siempre soñó con ser artista y triunfar sobre un escenario, tanto que con sólo diez años ya se había dado a conocer por toda su ciudad natal y fuera de ella. A sus dieciocho años había iniciado sus estudios en la Escuela Superior de Arte Dramático, siendo elegida protagonista del que sería su primer musical, “Reina de la noche”.A sus recién cumplidos diecinueve años algo le obligó a abandonar temporalmente su trayectoria profesional. Todo comenzó con un estado de astenia severa con importantes artromialgias y febrícula de 37.5º de inicio brusco. Sus padres no tardaron en llevarla a su médico de familia, por no encontrar mejoría:- Buenas tardes Helena ¿Qué te ocurre?- preguntó el facultativo.- Doctor Ruiz, estoy muy preocupada, hace una semana empecé de repente con mucha debilidad y algunas décimas de fiebre - respondió la paciente muy angustiada.- Está muy dolorida, doctor, ha tenido que faltar a las clases - intervino su madre, creando aún más ansiedad.- Tranquila mujer, su hija siempre ha estado muy sana - le dijo él intentando consolarla.Tras explorarla con detenimiento, finalmente no objetivó ningún dato patológico que le alarmara.- Parece un cuadro febril por un virus, no hay nada por lo que preocuparse. Toma paracetamol un gramo cada ocho horas, para la fiebre hasta que remita en unos diez días.- Pero Doctor... ¿no debería tomar un antibiótico?- insistió Helena.- En este momento no es necesario - concluyó el facultativo.

93

Transcurrido el período de tratamiento no llegó a encontrar una total mejoría: había días en los que la fiebre alcanzaba los 40 º con muchos escalofríos, dolor abdominal cada vez más intenso e importantes artralgias. Pero tal y como su médico de familia le había recomendado esperó a que el cuadro se fuera autolimitando. No sólo no fue así, sino que un día al levantarse de la cama notó un aumento del perímetro de su pierna derecha, con empastamiento y aumento de la temperatura. Ante estos nuevos hallazgos sus padres se dirigieron a Urgencias del Hospital. Tras la realización de la historia clínica se le realizó directamente una ecografía doppler de la pierna, detectándose una trombosis venosa profunda de la vena poplítea derecha (TVP de la vena poplítea derecha). Minutos después, comenzó con un cuadro súbito de disnea, mucha sudoración y fiebre. Por lo que precisó un AngioTC de tórax de urgencias, donde se descartó un tromboembolismo pulmonar, pero se halló un patrón nodular difuso bilateral junto con adenopatías de tamaño significativo, derrame pleural y pericárdico. La Doctora Reyes, residente de guardia que le atendió, informó con detalle a Helena y a sus padres.- Doctora, ¿se trata de algo grave? - preguntó la paciente con intensa desolación.- Las trombosis venosas hoy en día suelen ir bien en domicilio con tratamiento anticoagulante; pero en una persona joven como tú, sin factores de riesgo y que además asocia otros síntomas, debería ser estudiada por Medicina Interna - contestó la Doctora Reyes.- ¿Es esa la especialidad que está de moda por diagnosticar las enfermedades más complicadas? - preguntó con intriga Helena.- Digamos que es una especialidad médica que aporta una atención global al enfermo, su objetivo es relacionar y unificar todos los síntomas para llegar a un correcto diagnóstico - afirmó la Doctora Reyes con seguridad.Finalmente fue ingresada en planta para completar estudio.conferencia: “medicina interna: visión holística del enfermo en el pasado, presente Y futuro”.La Doctora Govea, joven internista de treinta y cinco años y alto nivel intelectual, fue elegida ponente de la Conferencia anual sobre la historia de La Medicina Interna. En esta ocasión era la primera vez que iba a ser retransmitida por los medios de comunicación.

94

- Buenos días a todos, mi nombre es Sara Govea, internista del Hospital San Manuel, ubicado en Mandala. Un año más nos volvemos a reunir en esta sala para hablar de la evolución que ha sufrido la Medicina Interna en los últimos años - inició así su discurso.- Sabemos que se trata de la parte de la medicina especializada en una atención clínica global del paciente; aquella que busca la integración de los aspectos fisiopatológicos, diagnósticos y terapéuticos con los intrínsecamente humanos del enfermo, mediante un uso adecuado de los recursos médicos disponibles. Hoy en día el internista tiene cada vez un papel más importante como consultor de otros especialistas, dada la tendencia en la última década a la superespecialización en diversos sectores de la medicina. Igualmente es capaz de integrar y consensuar decisiones terapéuticas con otros especialistas por el beneficio del paciente - continuó su conferencia con excesiva gesticulación.- También esa visión holística del médico internista le otorga una perfecta habilidad para tratar procesos que afectan simultáneamente a diversos órganos y sistemas, como ocurre en aquellos casos de pacientes pluripatológicos, situaciones cada vez más frecuentes debido al envejecimiento progresivo de la población general – lapsus de tres segundos para beber un sorbo de agua.- Si analizamos nuestros antecedentes históricos vemos que hasta la segunda mitad del siglo XIX la medicina se dividía de forma tradicional en fisiología, patología, semiología, higiene y terapéutica, alcanzándose el conocimiento médico mediante el racionalismo. Con el desarrollo de la medicina hospitalaria, comenzó a desarrollarse un nuevo enfoque de la medicina general, más ligada a las ciencias básicas biomédicas y a la experimentación, surgiendo así las bases de la Medicina Interna actual. La denominación de esta especialidad tuvo su origen en Alemania en 1880. Sin embargo a final del siglo XIX, pasó a estar en un segundo plano, con la aparición de las nuevas especialidades médicas. En España se desarrolló de forma similar a como ocurrió en el resto de países de nuestro entorno. Así mismo, la Medicina Interna española se vio influenciada hasta finales del siglo XIX por la medicina francesa y a partir de ahí por la alemana, introduciéndose en la clínica la observación y la experimentación. Allá por febrero de 1952, los Doctores Jiménez-Díaz, Marañón y Pedro Pons fundaron nuestra Sociedad Española de Medicina Interna. Tras un período durante el cual, la Medicina Interna permanece desplazada por el auge de otras especialidades médicas

95

se ha pasado en la actualidad a un nuevo resurgir de la misma. Además en las dos últimas décadas ha asumido retos como el SIDA, el envejecimiento de la población, el desarrollo de los hospitales comarcales y los cambios en los modelos de gestión sanitaria – Concluyó la conferencia la Doctora Govea.ingreso de helena en planta de medicina interna: síndrome febril, trombosis venosa profunda de miembro inferior derecho Y patrón nodular difuso bilateral pulmonar a estudioLa Doctora Govea, fue también quien se encargó de llevar el caso de Helena. El primer día interrogó a la paciente por toda clase de antecedentes epidemiológicos, familiares y personales, no hallándose ninguno de interés. Posteriormente hizo un análisis pormenorizado de la enfermedad actual de la paciente, a pesar de que ya estaba escrita por varios médicos. Había comenzado hacía dos semanas con fiebre de hasta 40º con escalofríos, astenia progresiva, dolor abdominal con deposiciones acuosas sin productos patológicos. En las últimas veinticuatro horas, desarrolló un episodio de TVP de la vena poplítea derecha con un patrón nodular difuso bilateral pulmonar, junto a derrame pleural y pericárdico. A la exploración, estaba febril, con sensación de malestar general, aunque eupneica en reposo con saturación basal de oxígeno al 98%. En la piel destacaba un rash generalizado y lívedo reticularis, en mucosa orofaríngea, úlceras orales. Así mismo, se paparon adenopatías laterocervicales izquierdas, supraclaviculares, axilares e inguinales bilaterales de unos dos centímetros, con dudosas características de malignidad. A nivel de las articulaciones, destacaba poliartritis y sinovitis. Se extrajeron hemocultivos y se inició tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico a pesar de la escasa posibilidad de una etiología infecciosa. Dentro de los datos de laboratorio destaca una leucopenia (3000/mm3), linfopenia(300/mm3),anemia normocítica-normocrómica (11g/dl), elevación de VSG (100 mm), PCR (230mg/l)y ferritina (8000 pg/l). Los hemocultivos seriados, Ziehl, lowenstein, y todas las serologías infecciosas fueron negativas. Se realizó seguidamente un PET-TC detectándose masas adenopáticas a nivel supraclaviculares, axilares, precarínico y mediastínico de probable origen neoplásico. Ante estos hallazgos, el síndrome febril persistente y la pérdida ponderal progresiva, alarmó a la Doctora ante la posibilidad de un linfoma, circunstancia que aconsejaba urgentemente una biopsia de un ganglio supraclavicular. Fue cuando objetivó unos ANA(+) a título de 1/320 y AntiDNA (+) a título

96

de 1/20, cuando sintió cierto alivio, dado que cumplía criterios de Lupus Eritematoso Sistémico (LES). Durante la espera de resultados pendientes, se inició prednisona a 60mg al día, remitiendo la fiebre y mejorando la clínica. Sin embargo la biopsia no parecía ser compatible con la mejoría que estaba presentando: se objetivaron muchos linfocitos T transformados e inmaduros, células de Reed-Sternberg, algunas células plasmáticas y ganglio totalmente desestructurado). La facultativa, dejándose llevar por su ojo clínico, supo reaccionar a tiempo, decidiendo realizar una nueva biopsia ganglionar, antes que iniciar tratamientos erróneos. Finalmente en ésta se apreció una estructura conservada, abundantes histiocitos, escasas células plasmáticas, ningún neutrófilo, abundantes linfocitos activados y detritus nucleares. Estos datos eran compatibles con una linfadenitis necrotizante de Kikuchi asociada a un LES. Y tras dos semanas de estancia hospitalaria se llegó a un diagnóstico definitivo:- Bueno querida Helena, tengo buenas noticias, no tienes nada malo. Es una enfermedad benigna que inflama los ganglios y en tu caso se ha asociado a otra de tipo autoinmune. Con corticoides te pondrás bien en poco tiempo – le confirmó la Doctora.- ¡Oh muchas gracias. No tenemos palabras de agradecimiento! - dijeron a la vez Helena y sus padres.- No tienen que agradecerme nada, sólo hago mi trabajo. Aquí les dejo el informe con el tratamiento pautado y la cita en consulta dentro de un mes - le respondió la facultativa.El camino para continuar su formación artística quedaba despejado.5:00 AM, 1 DE SEPTIEMBRE DE 2016En este momento terminó esta historia, cuando Sara Govea, estudiante de Medicina, despertó del sueño en el que ella era la médico internista que diagnosticó y trató a la paciente. El vaso de agua que tenía sobre la mesita de noche delataba ese sorbo que dio durante la ponencia.

97

otras realidadesAutora: Ana Barreiro Rivas

Desde la ventana de su habitación de hospital, Pepe dejaba pasar las horas mirando el viento mecer la hierba del prado cercano. Se trataba de un resquicio de campo en el medio de la ciudad, en el que de forma sorprendente resistía un caballo viejo, que comía sin gana. Durante todos los días de su vida, Pepe siempre había cuidado de sus vacas y ovejas. Se preguntaba quién se estaría ocupando de ellas en este momento.- Buenos días, José. Soy la Doctora Fernández, su médico.- Buenos días.- Quisiera hacerle unas preguntas, si no le importa. ¿Qué enfermedades padece? ¿Es hipertenso, diabético…?La verdad es que Pepe siempre había gozado de una salud de hierro, no como sus hermanos, le explicó a la doctora, dos de los cuales habían fallecido de tuberculosis en tiempos remotos. Los otros habían emigrado. Desde entonces había estado solo, nunca se había casado. Pero había sabido cuidar bien de sí mismo y de su casa. La doctora se impacientaba.- Muy bien, José… Veamos, ¿bebe usted alcohol?- No. Nunca.- Bien. ¿Ni vino con las comidas?- Eso sí, claro. Pero es de casa.La insistencia por conocer la duración de los síntomas de su enfermedad sorprendía a Pepe. “Sí tengo algo de tos… desde hace bastante tiempo ya”. Hacía tiempo que no llevaba la cuenta de los días. Después le preguntó en qué año estábamos… ¿Y eso a él qué le importaba? Todos los años transcurrían igual en el lugar al que él pertenecía, aunque algunos traían más lluvias, y el vino no salía siempre igual de bueno. Que mirara un calendario.- Está bien, Pepe. Vamos a solicitar algunas pruebas, tendrá que pasar unos días aquí.- Claro. Lo que ustedes digan. Y por cierto…- Dígame.- ¿Cuándo viene el médico?

98

La doctora Fernández sonrió resignada. Siguió su camino hacia el corredor intuido tras la puerta blanca, dejando paso a dos habladoras mujeres que venían a saludar al hombre de la cama de al lado.El compañero de habitación de Pepe, al contrario que éste, sí tenía mucha familia, incluyendo varios nietos que alborotaban la tranquilidad del lugar cada vez que lo visitaban. A pesar de estar tan rodeado de gente, Etelvino vivía normalmente en una residencia, donde, según contó a Pepe, no recibía visita de sus hijos más que una vez a la semana.- No le haga caso. – dijo su hija.- Se le fue un poco la cabeza.Pepe siguió entonces mirando por la ventana, y volvieron a su cabeza las dos vacas y cinco ovejas que le quedaban. Empezaba a soplar un fuerte viento, lo percibía en las hierbas altas, y en el cielo había signos de tormenta avecinándose. Los animales estaban en el prado, creía recordar.Cayó la noche y con ella llegó la oscuridad, y la atemporalidad en la que vivía Pepe se convirtió en una trampa mental.- ¡Carmucha! ¡Carmucha!- Tranquilo, José. Hay que llamar al médico. – una mujer ojerosa se acercó. - Mira que no dejarle nada por si se agitaba.Hacía calor y olía mal y se oían gritos a lo lejos y no sabía dónde estaba ni entendía por qué Carmucha había estado allí y además tenía muchas ganas de orinar. De repente se dio cuenta de una presencia en la cama de al lado. ¿Cholo? ¿Su compañero de la mili? Cholo se despertó y empezó a gritar.Zafarrancho de combate, pensó Pepe. Tenía que levantarse inmediatamente, había que ir a buscar al sargento. Un hombre enorme lo retuvo, ¡malditos! Trató de marcharse con renovadas fuerzas, manotazo por aquí, patadas, acceso de tos… Su compañero seguía gritando, ¡sinvergüenzas! Casi se cae de la cama, cada vez más gente a su alrededor, no se podía mover, eran sus compañeros, las novatada de la mili, no, otra vez no, patadas, puñetazos, gritos y más gritos. Se ahogaba. Pinchazo. ¿Qué me hacéis?Luz en la cara. Olor a jabón. Se quiso incorporar pero no pudo. Nunca había sabido en qué día vivía, desde el día anterior tampoco donde estaba, ahora no sabía quién era. El hombre en la cama de al lado estaba siendo lavado por dos mujeres. Pepe notó un intenso dolor de cabeza y vomitó.

99

Rápidamente apareció Carmucha (¡Carmucha!).- A ver qué hacemos con este hombre…- José, ¿Cómo se encuentra? Hay que quitarle las contenciones – tras Carmucha venía una joven, a la que vagamente creía conocer.Incapaz de contestar coherentemente, mareado por los olores y la tos y molesto por el tubo en su nariz (¿otra vez?) que trataba de arrancarse, Pepe se limitó a mirar molesto a la joven.- ¡Es que se arranca el oxígeno! A, ay, José…. ¿qué vamos a hacer con usted? Dra.Fernández, ¿este hombre no tiene familia?- Sí, ha venido una mujer. Pero creo que no es de su familia… es una vecina de su pueblo.Transcurrían los días entre toses, vómitos, ataques nocturnos del bando republicano e incursiones diurnas de niños de unos tres años. Ahora pasaba la mayor parte del tiempo en la cama, había desistido de tratar de levantarse. Lo peor era que desde la cabecera de la cama no se alcanzaba a ver el prado tras la ventana, con el caballo pastando.Con la conexión visual con su memoria reciente se fue también la noción de realidad de Pepe, cuya conciencia se perdió en las nieblas de la memoria lejana, evocadas a su vez por la sonrisa tranquilizadora de aquella mujer que no podía ser otra que Carmucha.Cuánto le había cuidado aquel invierno, en el que los padres de Pepe se habían tenido que marchar a la ciudad, donde habían ingresado a su madre en un hospital una larga temporada. Pepe no la había vuelto a ver.Por aquel entonces tenían muchas más vacas que ahora, ya lo creía, sí, y había mucha faena de la que él se ocupaba ayudado por algún vecino. De todos los que le ayudaban, Pepe solo la recordaba a ella. A ella y al olor del caldo, y como calentaba en los días más duros.La conexión con la realidad (la del tiempo presente), solo ocurría momentáneamente con el contacto con conocidos de la actualidad, como Manola.Manola era la hija de Aquilino, eso lo sabía perfectamente, cuando era pequeña le había regalado un caballo de madera, qué ilusión le había hecho. Siempre habían compartido las vivencias de su pequeña comunidad, la vendimia, los domingos en

100

la iglesia (y los rumores, bromas y canciones sobre el cura más tarde, en casa de Aquilino). Habían discutido hacía poco. Era porque Pepe no quería ir nunca al médico.Un día Etelvino se fue. Pepe oyó como unas de sus hijas discutía con la médico.- Esa es la del dolor.- Pero no la necesita. No la ha echado de menos todos los días que ha estado aquí.- Es que no se queja. Pero le duele.- En nuestra opinión tampoco necesita ya el antiagregante, y menos la que tomaba para prevenir la demencia.- ¡Y qué le damos para eso entonces!El paciente que vino a ocupar la cama de Etelvino era un hombre que no hablaba nada en absoluto, tan solo gruñía ocasionalmente, y más intensamente por las noches. Tan inmerso en su propio mundo gutural estaba, que Pepe, que poco reaccionaba al ambiente ya, comentó:- A ese se le fue el sentido.Por su parte, y dado que sus respuestas nunca le satisfacían, Pepe fue poco a poco dejando de hablar con la doctora. En algunas ocasiones insistía en los temas que de verdad le preocupaban.- Escuche, doctora. No puedo seguir más tiempo aquí. Me tengo que marchar.- ¿Y eso por qué?- Tengo que cuidar a mis animales.- Pepe… no te preocupes, Paco pasa por allí todos los días- “ah, es Manola, menos mal”.- ¿no te lo he dicho ya?- Verá, es habitual que se desorienten cuando están ingresados.- No me tiene que explicar nada, doctora.Un incontable número de días transcurrió hasta que la doctora Fernández consideró que prolongar el ingreso no iba a beneficiar a Pepe. Manola asumió sus cuidados, “lo que le quede”, y aseguró que también el de su ganado. Aunque los últimos días Pepe ya apenas preguntaba por sus ovejas, sumido en su realidad, y del vigor que lo caracterizaba solo quedaba el esfuerzo hercúleo que aportaba cuando intentaban ayudarlo a caminar dos pasos.Al contrario que Etelvino, Pepe sumó a su tratamiento una larga lista de pastillas, o eso les parecía, tanto a él como a Manola. Y es que el único remedio que utilizaba

101

previamente era el aguardiente de hierbas para las digestiones pesadas. Se marchó de allí en silla de ruedas, pero con el torso erguido y la cabeza alta.Miró una última vez por la ventana de la habitación. El caballo ya no estaba.

102

Ya me lo decía mi madre: ¿internista?...Autor: Sotero Pedro Romero Salado

Nunca pensé que me podría pasar a mí. Creía que ya era suficientemente conocida mi labor, pero sin embargo, aún sigo siendo un auténtico desconocido. Y no lo digo por llamar la atención, sino porque he de asumir la realidad.No sé cómo empezó todo, bueno sí, sí lo sé, pero es que no me di cuenta de que era el principio. Ya me lo decía mi madre: “hijo mío, que bien que cogiste medicina, que es lo más parecido a cura…”. Quizá ese fuera el inicio, pero no me valía, pues aumentaba mi confusión tal como ahora me ocurre. He tratado de resolver el nexo de unión entre ambas, y lo único que se me ocurre es que las dos tratan de “salvar”: una al cuerpo y la otra al alma, aunque yo no soy muy bueno para las adivinanzas.Tras tres años de estudios, barbacoas, ferias y veraneos, me encuentro con que he de hacerme con un libro, mejor dicho, dos libros gordos, qué más quisiera “Petete” en cuya portada se podía leer: “Medicina Interna”.La primera impresión que me causa, es que ahí dentro deben de encontrarse bastantes conocimientos, y la segunda es que si ¿también existe la “medicina externa”? ¡Hombre!, dime la verdad; tú también pensaste lo mismo. ¿Que no lo pensaste?... igual puede que tengas razón, porque yo era un estudiante del montón. ¡No!, que torpe ¡no!…yo era de los del montón de horas que se tiraban estudiando…y también ligando. En esto último, por cierto, sacaba menos matrículas de honor, aunque no me importaría haber repetido en septiembre.Pero volvamos al mágico momento de abrir y hojear mi primer libro de Medicina Interna: precisamente no fue una experiencia religiosa, más bien fue una experiencia angustiosa. Letra pequeña, apenas fotos, y hojas y hojas que nunca parecían acabar. Eso sí, descubrí que la Medicina Interna integraba a todas las especialidades médicas. Incluso incluían apartados de “la medicina externa” como el dedicado a dermatología y, más aún, el dedicado al “alma” como el de psiquiatría. Fue entonces cuando empecé a comprender un poco más a mi madre cuando me dijo que era lo más parecido a ser “cura”.Podría haberme aclarado las ideas el índice de esos dos tomos de tanta sabiduría. Además; enumerados en números romanos -en ocasiones- me llegaban a parecer

103

las dos tablas que Moisés mostró al pueblo. Sí, fue entonces, cuando entendí que eran más que dos libros, eran como una “biblia” de la medicina, digna de alabanza. No se cumplían con estos dos libretos el dicho de que segundas partes nunca fueron buenas, pues he tenido la oportunidad de comprobar como poco a poco han ganado en colorido, en tipos de letras, e incluso se han dado cuenta de que una imagen vale más que mil palabras. Y ya llevan más partes que Star Wars.Aun así, sigo confundido. Terminas los seis años de “medicina elemental” y tras unos test que se estudian como si te presentaras a examinarte del carnet de conducir, te encuentras en la encrucijada de qué especialidad elegir dentro del intervalo de posibilidades que te dejan. Fue un gran momento de mi vida, y entonces me acordé de todo lo que me había enseñado aquellos dos libros a los que dediqué tantas horas.Sí, lo tenía claro, yo quería integrar todos los conocimientos, diferenciarlos, englobarlos y que mis mejores armas fueran la palabra y la escritura. Yo no quería ni “cuchillos” ni nada que tuviera que ver con la “medicina externa”. ¡Sí!, aunque con una letra cerca de la fibrilación auricular, yo quería ser médico internista.Pero esa claridad de ideas que tenía cayó en la mayor de las confusiones, cuando le transmití la elección a mi familia y a mi círculo de amistades. Me abarrotaron de una inmensidad de preguntas. ¿Internista?, ¿eso es una especialidad?, ¿serás médico general?, ¿eso es un tipo de medicina alternativa?... y en los siguientes días a mi elección cada conversación comenzaba con este tipo de pregunta.Se hizo cansino y repetitivo, y aunque pudiera parecer que la definición de esa entidad tan abstracta llegara a afectar mi ilusión, fue al revés. Cada nueva pregunta planteada me aumentaba más la motivación y cada una de mis respuestas creo que conseguían aclarar -de alguna manera- algunas de las dudas que aquellos cariñosos incrédulos me lanzaban.Había cosas que no llegaba a entender después de esta experiencia tan comunicativa. A mí también me surgían preguntas, pero esas preguntas me las guardaba para mí y para debatirlas con mis compañeros, con mis colegas de especialidad.¿Por qué la Medicina Interna es la única especialidad clínica que lleva la palabra medicina delante de la especialidad? Todo el mundo sabe lo que es un cardiólogo, un neumólogo, un neurólogo…, parece que la especialidad que termina en –logo todo el mundo la entiende mejor. ¿Seríamos más conocidos si nos llamásemos “internólogos”?.

104

Además, si os fijáis bien, nos llaman de tantas maneras que uno ya pierde la cuenta. Que si “internista”, que si “médico internista”, que si “médico general que trabaja en el hospital”, que si “muchacho” ¿podrías darme un vaso que a mi padre se le ha caído al suelo?… Y yo creo que es verdad, encima que el contenido de nuestra especialidad es tan abstracto, vamos y le ponemos un nombre que no ayuda a aclarar al paciente (hoy en día también llamado usuario) “de qué me va a ver a mí este médico cuando yo creía que venía al del reuma en la sangre “ ,por ejemplo.¡No!…, no se lo hemos puesto fácil a la sociedad con lo de llamarnos “internista” y peor aún con llamarse “médico internista”. Sobretodo esta última nominación: “Médico Internista”. Parece que tenemos que aclarar que el internista es un médico. Y no sólo eso, también tenemos que aclarar que es un especialista.Supongo que también os habrá ocurrido en vuestro centro de trabajo cuando a primera hora de la mañana os paran en el pasillo de consultas y os pregunta un paciente:- Mire usted yo vengo para una cita con el especialista del corazón; ¿me podría indicar dónde está la consulta?- Miras la carta de cita y le dices: mire usted la consulta del internista es la segunda a la derecha.- El paciente replica: ¿pero si yo vengo al especialista del corazón?-Perdone señor, pero a usted le han dado cita para el internista.-El paciente vuelve a replicar y exclama con voz más alta: … y ¿ese qué médico es?Y yo creo que no le falta razón. Somos unos desconocidos, excepto para nosotros mismo. En otras ocasiones, llega a explicarle a este último paciente, otro paciente que estaba esperando para entrar en consulta.-No se preocupe, ¡hombre!, yo le explico. El Internista también llamado médico internista es un médico que sabe de todo.-Pero señora –replica el primer paciente-, si yo vengo a un problema del corazón.-Pero usted seguro que padece de más cosas a parte del corazón ¿verdad?-Sí señora; yo tomo inhaladores para los pulmones, insulina para el azúcar, y la pastilla para el colesterol. ¡Ah!,… se me olvidaba y una aspirina infantil.-Pues yo le digo –señor- , por eso le ha enviado su médico al internista. Los internistas saben de todo. ¿Usted ha visto al Dr. House?...

105

-No señora, yo veo a Juan y Medio.Y es que no podemos seguir así. Tenemos que darnos a conocer mejor. Es más; la confianza radica en el conocimiento. La clínica radica en el paciente y no solamente en los libros. A veces, incluso nos complicamos más… Parece como si falsamente nos sintiéramos acomplejados y vamos y creamos subespecialidades.¿Tú de qué eres?...Pues yo de infeccioso, y yo de riesgo vascular, yo de autoinmune, yo de osteoporosis, yo de hospitalización domiciliaria… De esta manera aumentamos más la confusión. Y así es como me encuentro hoy: confundido. ¿Dónde está el “internista”?. Pues, yo creo firmemente en los dos libros de “Petete”. Que nadie me quite los contenidos, que los quiero todos para mí y para mis pacientes. Orgulloso de ser internista, médico internista o cómo me quieran llamar.Ya me lo decía mi madre: “hijo mío que bueno que cogiste medicina porque de cura yo no te veía…te gustan demasiado las mujeres”. Pero ahora tengo un gran problema. ¡Mi hija quiere ser médica… e… internista!¡Oh,… no!

106

la pregunta del millónAutora: María Belén Martínez Lasheras

Es la pregunta del millón.La que siempre me preguntan.Aquella que insistentemente se repite a lo largo de mi vida. La que intentas infructuosamente contestar a diario.La que te hace reflexionar sobre el sentido de tu vida.La escuchas en el hospital, en la calle, entre tus conocidos, tus vecinos, tus amigos y en tu propia casa.Y todos te preguntan: “Pero, ¿qué es realmente un internista?”.Entonces te das cuenta de que algo tan sencillo se vuelve complicado de explicar. Al principio, te esfuerzas e intentas dar una explicación práctica, y comienzas a hablar del manejo integral del paciente crónico, del pluripatológico, del multiingresador, de aquel que ha acudido a varios médicos sin encontrar un diagnóstico.Y te sumerges en hablar sobre el diagnóstico sindrómico orientado por síntomas y ayudado por pruebas complementarias para finalmente decidir un tratamiento óptimo.Pero mientras enumeras esta capacidad prodigiosa que tiene el internista de preguntar, escuchar, ordenar, pensar y analizar, vas viendo el gesto del que te escucha, y vas comprendiendo que estás siendo nuevamente un incomprendido.Al final de muchos desvelos, explicaciones y ejemplos la única manera que he encontrado de responder a esa pregunta es simplemente describir el trabajo del día a día. Y con ello que cada persona saque sus propias conclusiones.He dedicado ya cerca de veinte años a la asistencia de pacientes como internista. En todo ese tiempo he aprendido mucho de libros, manuales, guías y consensos. Y si mucho he aprendido de mis compañeros como profesional, creo que más he aprendido de mis pacientes como persona.Ellos han sido para mí como un arroyo de agua cristalina del que, sedienta y a diario, bebía de sus experiencias y actitudes ante la adversidad.Ellos han sido un libro en el que he leído cómo nace el miedo a estar enfermo; en el que se narra el desconsuelo del que se siente solo, el sufrimiento extremo del que sabe que se muere, y el dolor, el gran dolor que destruye al familiar que se queda.

107

Mis ojos han visto la fortaleza y el coraje del que lucha por vivir.De aquel que sabes de antemano que tiene la batalla perdida, y te sorprende gratamente, ese despertar tras varios días en coma, solicitando algo de comer. Es entonces cuando escuchas los susurros con la palabra “milagro”.Y aunque todos te miran con admiración, tú sabes que realmente no tienes ningún mérito.De aquel, en estado de gravedad, que espera cada día tu visita. El que abre los ojos de par en par cuando atraviesas la puerta, y fija su mirada en la tuya con la esperanza de que le transmitas una pequeña esperanza.De aquel que te sorprende confesándote que el rato que comparte contigo es una dosis de una medicina mágica que funciona a la perfección, con grandes efectos de bienestar y ninguno secundario.Mi corazón se ha impactado del aplomo y el valor del que espera a la muerte, de frente y con calma, sabiendo que su ciclo ya se ha completado.De aquel que agradece ese apretón de mano, que intenta transmitir un poco de fuerza y energía.De aquel que te encuentras de repente, abrazado a ti, esperando contagiarse de un poco de paz.He admirado la infinita entrega del cuidador eterno, aquel que no se cansa nunca, aquel que está siempre y que siempre sonríe, aunque tenga sus secretos momentos de llanto y desconsuelo.También he celebrado la marcha del que se va contento y aliviado de su padecer, haciéndote sentir útil.Todos y cada uno de ellos me ha dejado una marca interna, de la que me siento orgullosa, y solamente espero haber estado, en algún momento, a la altura de las circunstancias.

108

“con lágrimas en los ojos”Autor: Bernardino Roca Villanueva

Con lágrimas en los ojos tuvo lugar aquel abrazo de despedida. Con lágrimas en los ojos de Pablo. Y con lágrimas en los ojos de Benigno, su médico internista.Al final de aquella sórdida mañana, los tediosos estudios diagnósticos de Pablo habían terminado, en el centro de referencia ya lo esperaban para administrarle quimioterapia, y Benigno ya había preparado el informe de rigor y firmado la ambulancia para su traslado. Ante la mirada atónita y compungida de los allegados de Pablo, ninguna palabra del paciente, ninguna palabra del médico, tan solo lágrimas en los ojos de ambos, tan solo aquel emotivo abrazo…Durante más de diez años Pablo había sido uno de los pacientes de Benigno. Todo había comenzado una radiante mañana de otoño. Un nuevo paciente, con síntomas difusos, en la planta de Medicina Interna. Un internista que va a atenderlo. Se trataba de un paciente joven, de menos de treinta años, con buen aspecto general, pero con una mirada triste y temerosa. No sabía bien Pablo qué le estaba ocurriendo, pero llevaba unos cuantos días que no veía bien, que no podía leer con normalidad. Por eso había acudido a Urgencias, y a la vista del resultado de los análisis y del TAC de la cabeza lo habían ingresado. La exploración física mostraba varias alteraciones neurológicas, pero por lo demás era normal. Los subsiguientes análisis y pruebas complementarias, tormentosa punción lumbar incluida, aclararon qué le ocurría: leucoencefalopatía multifocal progresiva, en el contexto de una infección por el VIH muy avanzada.¿Qué enfermedad era aquella, con ese impronunciable nombre? “¿Me estoy muriendo?”, preguntaba Pablo a Benigno. “¿Realmente notas que te estás muriendo, Pablo?”, le replicaba Benigno. No se estaba muriendo Pablo, en absoluto. Realmente su estado general era bueno, comía con apetito, se movía con agilidad por la habitación,… Únicamente estaba desinformado y atemorizado. Y además probablemente su enfermedad neurológica le dificultaba comprender lo que le ocurría.Pablo llevaba varios años sospechando que podía estar contagiado del VIH. Según aquellas machaconas campañas informativas de los medios de comunicación, él pertenecía a lo que llamaban “grupos de riesgo”. Había tenido varias parejas, siempre varones. No había seguido “la recomendación del preservativo”,… Incluso desconocía

109

si su compañero de entonces estaba infectado por el virus o no. “No lo sé”, le decía a Benigno, “con mis parejas amor y lujuria infinitos, pero el del VIH es un tema tabú, intocable; tanto lo tememos que lo ignoramos”.Durante todo el ingreso el compañero de Pablo de entonces no acudió al hospital a visitarlo. Poco antes del alta Pablo le confesó a Benigno el motivo, que no era otro que la frontalmente rechazada relación de Pablo con su pareja, por parte de los allegados de Pablo. Aunque realmente, a través de los teléfonos móviles, ambos amantes habían estado en permanente contacto durante todo el ingreso.El alta fue recibida con gran regocijo por Pablo. Benigno le había explicado detalladamente cómo sería el tratamiento y los controles que debería seguir en lo sucesivo. Pero bien por la misma alegría de saber que no estaba tan mal, o bien por la propia enfermedad neurológica que padecía, Pablo no terminaba de comprender cómo sería el seguimiento de su caso. Venturosamente en el momento del alta apareció por primera vez en el hospital Mario, el compañero de Pablo.Mario era un hombre todavía más joven que Pablo, con un aspecto saludable y jovial. Estaba absolutamente predispuesto a ayudar a Pablo, y rápidamente comprendió bien cómo sería su seguimiento. Entonces era la hora de afrontar la realidad también para Mario; y Benigno, acostumbrado a abordar conflictos de todo tipo relacionados con el VIH, no la rehuyó. “Mario, mi agradecimiento por tu inestimable ayuda para el seguimiento de Pablo. Pero ¿y tú?, ¿tienes el VIH?, ¿te has hecho alguna vez la prueba?”. “No, no quiero saber nada de ese tema”, respondió Mario. Y sensiblemente enojado se marchó a toda prisa del hospital, junto con Pablo.Unos días después Pablo y Mario aparecieron en la consulta de Benigno, sin previo aviso. Pablo estaba tomando el tratamiento indicado correctamente, pero sus problemas visuales habían empeorado y caminaba con cierta dificultad. La exploración era similar a la del ingreso, y las pruebas complementarias pusieron de manifiesto un ligero empeoramiento de las alteraciones correspondientes a la leucoencefalopatía multifocal progresiva. Benigno interpretó el cuadro como un probable síndrome de recuperación inmunitaria, y le prescribió tratamiento para ese proceso.En la misma visita, Mario, ya completamente sereno y receptivo, contó su historia: años atrás, y durante varios meses, como consecuencia de serios conflictos personales, se había inyectado drogas. En otro centro le habían diagnosticado infección por el VIH,

110

pero él había rechazado todo tipo de control y de tratamiento. Mario había decidido que tenía que tratar ese tema con Pablo, antes que con Benigno. Y así lo había hecho tras el alta del hospital de Pablo.Antonia, la enfermera de la consulta, y Benigno completaron la evaluación del caso clínico de Mario. Le encontraron una infección por el VIH avanzada, pero no tanto como la de Pablo. Asimismo le detectaron hipertensión e hipercolesterolemia. Le realizaron las recomendaciones habituales, entre ellas y muy especialmente la de dejar de fumar, y le prescribieron el tratamiento que necesitaba.Las dos siguientes visitas transcurrieron sin grandes incidencias. Pablo y Mario llegaron a la consulta, juntos, en las fechas y a las horas previstas. Saludos de Antonia y de Benigno, “¿cómo estáis?, qué bien se os ve”. El aspecto general de ambos era excelente. Los análisis sin alteraciones relevantes, con la “carga viral” indetectable y las “defensas” en claro ascenso progresivo. Y tras la preparación de las recetas y los volantes de análisis de rigor, los saludos de despedida.En la siguiente visita Pablo puso de manifiesto su decepción por la escasa mejoría que percibía en la dificultad que tenía para leer, desde varios días antes del ingreso. Era como si no fuera capaz de reconocer las letras o los números que pretendía leer. No comprendía cómo le podía seguir ocurriendo eso, cuando todas las pruebas le salían bien. Benigno le explicó que la enfermedad cerebral que había tenido podía dejar lesiones irreversibles, y que esa era con toda probabilidad la explicación de lo que le ocurría. Antonia le aconsejó sobre distintos servicios de rehabilitación que conocía, donde le podrían ayudar a “reaprender” a leer, como si fuera un niño. Mario, una vez más, se comprometió a ayudar a Pablo, esta vez en esa tarea de la lectura.Las visitas siguientes transcurrieron sin incidencias notables. Pablo refería una muy limitada mejoría de su problema visual. Pero por lo demás seguía con un buen estado general, y con su infección por el VIH y su riesgo cardiovascular correctamente controlados. Mario también se encontraba bien, su presión arterial estaba normalizada, y sus análisis mostraban un buen control de su infección por el VIH y su hipercolesterolemia. Aunque lamentablemente no había conseguido dejar de fumar.Un día, sin cita previa, apareció Pablo en la consulta de Antonia y de Benigno. Estaba absolutamente compungido y lloraba desconsoladamente: había roto con Mario, y Mario se había ido con una chica. Benigno, y muy especialmente Antonia, consolaron a

111

Pablo todo lo que pudieron. Le hicieron ver que era muy triste lo que le había ocurrido, pero que la vida continuaba. Que tenía que ser fuerte, y que tendría más oportunidades en su vida para expresar y cultivar su amor. Nada aliviaba el intenso y profundo dolor de Pablo, que finalmente se marchó a llorar en soledad.Las siguientes visitas transcurrieron sin grandes novedades, aunque, eso sí, en fechas diferentes para cada uno de los dos. Pablo seguía apenado y añorando a Mario. Y Mario estaba feliz con su chica, que le acompañaba a cada visita. Ella, afortunadamente, no estaba contagiada del VIH.En una de esas visitas Pablo le comentó a Benigno que tenía un dolor persistente en la parte derecha del cuello. Para desagradable sorpresa de Benigno, unas impresionantes adenopatías se palpaban a ambos lados del cuello de Pablo.Ingreso en el hospital, para acelerar los estudios diagnósticos. Desasosiego de Pablo, y de Benigno. Tras diversos análisis y pruebas complementarias, el diagnóstico: linfoma no Hodgkin, en una de sus variantes más agresivas. Y traslado al hospital oncológico. “Con lágrimas en los ojos de Pablo. Y con lágrimas en los ojos de Benigno, su médico internista”.…Varias veces llamó Benigno al teléfono móvil de Pablo. Pero ninguna respuesta. Se temía lo peor, pero no se atrevía a indagar más. Finalmente se decidió, y llamó al oncólogo, que le confirmo que Pablo había fallecido pocos días después de llegar a su servicio, sin haber tenido prácticamente tiempo de recibir el tratamiento que precisaba. Benigno se despidió cortésmente del oncólogo y cerró el teléfono,… con lágrimas en los ojos.

112

¿cuestión de vida o muerte?Autor: Silvio Ragozzino

Recuerdo difuminado, pero grabado desde hace tiempo en mi mente, de las líneas de una novela: en el ascensor de un hospital, unos familiares de algún paciente ingresado y un joven residente; de repente se escucha susurrar con tono tímidamente solemne “ES DE ELLOS, ES MÉDICO”. No hay más de la novela en mi memoria, pero el recuerdo, construido y elaborado, ve claramente al joven médico con un guiño de satisfacción, hinchándosele el pecho, como a un superhéroe de los comics. Seguramente mucho de eso, mucho de ese rol de salvavidas y mucho de ese prestigio reflejado en los ojos de los demás, es lo que me llevaría años después a elegir medicina, a decidir ser médico.Sin embargo, como en todo sueño que va tomando sus contornos reales, van llegando pistas de que tu imaginación te ha defraudado, de que los tiempos cambian... En los ojos de los maestros, las señas de una lucha impar: demasiado fuerte, prácticamente invencible, el enemigo – la muerte –, cada vez más numerosos e insidiosos sus aliados: el boomerang de la información fácil proporcionada por la red, la espada de Damocles de las demandas, la presión a veces poco sana y contraproducente del entorno del enfermo.El carisma y el entusiasmo de mis mentores me han llevado en distintos momentos de mi formación a querer estar en diferentes ángulos del campo de batalla, a entrar en escena para defender lo que, momento por momento, iba considerando como el bastión fundamental: el riñón, el corazón, las neuronas, los pulmones. La toma de conciencia de que todos eran vitales, una visión romántica de la medicina y de mi potencial rol en la sociedad, me hicieron inevitablemente entender que yo quería estar ahí, en el medio... que quería luchar a 360 grados... que nunca diría “no me toca”, “no es mi momento”, “de lo mío nada”. Las armas fundamentales, los conocimientos; el enemigo, invencible vale, pero no lo tendría fácil. Durante la residencia, he descubierto que nuestro pan de cada día son los pacientes ancianos y pluripatológicos. El producto de los notables avances médicos de las últimas décadas es justamente ese: los gomers de Samuel Shem, los llamados “abuelomas”. Ahí es como jugar un partido contra el Barça de la MSN: la mayoría de las veces pierdes por goleada, con un poco de suerte arrancas un empate o los llevas a la prórroga... casi siempre nadie recordará el resultado. Sin

113

embargo, es justamente uno de esos partidos el que quiero contar, porque más allá del resultado, me ha marcado profundamente.Me encontraba de guardia en Urgencias: como residente mayor, estaba en el área de pacientes críticos. Un día como tantos, ya habíamos visto transitar por ahí a muchas personas: 3 para intervencionismo coronario, 2 para UVI, 4 a quirófano. Estaba en compañía de un adjunto experto, que hacía más agradable la estancia, más ligero el reparto de actividades, todo aliñado con enseñanzas puntuales, de esas que transcienden libros, manuales y UpToDate...Al atardecer llega María, procedente de una Residencia... 89 añitos, antecedentes que ocupan una página entera, hoja de medicación infinita y 3 ingresos en el último mes y medio. Su situación es crítica, cianótica a pesar de altos flujos de oxígeno, bajo nivel de conciencia... La derrota parece ya escrita, el árbitro – mi adjunto – parece intencionado a no dar inicio siquiera a la contienda. Reclama la presencia de los hinchas – los familiares –, tratar de hacerle entender la manifiesta inferioridad de su equipo, la inutilidad del esfuerzo terapéutico que probablemente volvería sólo más doloroso y agónico el final. En ese momento, llega el resultado de la gasometría que revela una pCO2 por las nubes. De forma desentonada e inesperada, el capitán del equipo en clara desventaja – yo – emite un tímido grito de lucha: “¿Y se le pusiésemos la BiPAP?”. El adjunto me mira con cara de “perotúestásloco”, sin embargo enseguida se frena... Las siguientes palabras – “todo tuyo” – son el pitido inicial de un partido, quizás ya perdido, pero que quería fuertemente jugar al lado de María.Y, como en el fútbol, hasta los partidos que parecen sentenciados pueden esconder grandes sorpresas. María tolera la ventilación, mejora ostensiblemente a lo largo de las horas siguientes, recupera el nivel de conciencia... unas horas después está subiendo a la planta de Medicina Interna. Es en el pasillo del área de críticos de Urgencias, mientras se realizan las operaciones canónicas de cambio de cama, conexiones de oxígeno y sueros, cuando se produce la escena más tierna. Me acerco para asegurarme que todo esté bien. En esto, mis ojos se cruzan con los de María, lánguidamente dibujo una caricia, pero ella me coge la mano y me la besa repetidamente y repetidamente susurra “¡Gracias!”. Un escalofrío potente recorre toda mi espalda hasta la cabeza y llega a humedecerme los ojos. Creo que he probado en ese momento lo más próximo a la felicidad, creo que he sentido realizadas todas mis expectativas como médico.

114

Era justamente esa la misión que quería llevar a cabo: derrotar a la muerte, hacer triunfar la vida. Mis esfuerzos habían merecido la pena. La mirada de mi adjunto lo decía todo: una sonrisa apacible delataba un sutil reproche por la inicial obstinación, pero sobre todo un cálido y sincero sentimiento de satisfacción por el éxito final. Y ese fue solo el principio de una virtual marcha triunfal en la que mi brillante actuación fue reconocida por compañeros y superiores. A la mañana siguiente, saliente de guardia, estaba demasiado cansado para pasar a despedirme de María. Me fui para casa, pero llevando su mirada agradecida grabada en los ojos, así como el calor de sus besos. Me pasé el día en una nube, entre una llamada y otra... para el atardecer todos mis queridos conocían cada detalle, incluso los más técnicos, de mi noche de suerte. Pero sobre todo, sabían, podían entender, lo feliz que estaba, lo mucho que me llenaba mi trabajo, lo mucho que me satisfacía ayudar a los demás.Al día siguiente, al final de la mañana, fui a preguntar por María a los compañeros que la llevaban... el corazón se me hundió por un momento al escuchar un frío:- ¿María? María se está muriendo. -- Pe... pe... pero ¡imposible! Yo digo María, la 633C. - Y golpe final:- Sí, sí, se está muriendo. -Herido, mutilado, pero aún con una exigua esperanza de que hubiera algún error, algún caso de homonimia, un despiste de mi interlocutor, me dirigí hacia la habitación y... ahí estaba María: de nuevo con la mirada apagada, de nuevo cianótica, de nuevo muriéndose. Me fui corriendo de la habitación para dejar de ver lo que era evidente: no había salvado una vida, no había ningún acto heroico... Lo que había perpetrado, en mi inexperiencia y testarudez, era un acto de egoísmo, de narcisismo. A causa mía, María murió dos veces... Te pido disculpa, María, por haberme confundido, por haber jugado contigo, por haber robado esos besos a tu descanso...Ahora lo sé, no es sólo cuestión de vida o muerte.

115

medice cura te ipsumAutora: Alicia Pérez Bernabéu

Lunes, 7:31 a.m. Marco abandona su volvo y como cada mañana se dirige a su consulta dispuesto a comenzar nueva semana, nuevo día y nueva agenda de pacientes. Al mirar su Lotus no pudo evitar sentirse irritado. Pasaba ya un minuto del riguroso horario que durante más de dos décadas había incorporado a su rutinaria vida. Tomó su maletín de piel, pulcra y estratégicamente colocado vertical en el maletero, de forma que fuera imposible que se volcara por muy pronunciadas que fueran las curvas del camino. Una vez más miró el reloj y tras un breve suspiro, se apresuró hacia la puerta de personal hospitalario al tiempo que se abrochaba los últimos botones de su chaqueta.Encontró sus despacho tal y como lo había dejado el viernes. Escritorio despejado a excepción de un portalápices ocupado por tres bolígrafos de click, un señalador fluorescente amarillo, una linterna, dos depresores linguales de madera y un lápiz 2 HB con afilada punta. A su izquierda, bandejas organizativas con las solicitudes de las pruebas complementarias; a su derecha, el escritorio contiguo de Magdalena, la enfermera, mucho más desorganizado para su gusto, pero aparentemente funcional para quien lo manejaba. Se quitó la chaqueta de su traje color caqui y cuidadosamente la sustituyó por la bata personalizada que le esperaba en el perchero, tomando la precaución de evitar cualquier atisbo de arruga desde toda perspectiva visible. Se aplicó dos dosis de loción antiséptica y tomó asiento en su cómodo sillón de ruedas.El ordenador, uno de sus principales aliados le esperaba para mostrarle su lista de trabajo para aquel día: quince pacientes citados aquella mañana, cinco de los cuales eran primeras visitas derivadas de Atención Primaria, cuatro eran primeras revisiones de pacientes recientemente ingresados y valorados por él en planta y los otros seis eran revisiones de pacientes con perfil más crónico. En su esquema mental tenía un plan para cada uno de ellos de acuerdo a las guías de práctica clínica y últimas novedades en publicaciones científicas. Se conectó a su cuenta del New England Journal of Medicine y se frotó las manos mientras se cargaba la página que le deleitaría con las más suculentas novedades del mundo médico.“Nuevos anticoagulantes orales y sus aplicaciones. Revisión sistemática y metaanálisis”, “Relación entre Vitamina D y síndrome metabólico”, “Hepatotoxicidad en

116

pacientes tratados con antagonistas del receptor de endotelina. Revisión sistemática y metaanálisis de estudios aleatorizados”… daba igual el tema, sentirse el internista más actualizado siempre le había producido una gran satisfacción.Leyó algunos abstracts y tras descargar los tres que más le cautivaron, su mirada se desvió al cajón de la izquierda. Sabía que en algún momento tendría que abrirlo. El sobre había estado allí 72 horas desde la última vez que lo consultó. Tenía su visión grabada en su cuadriculada mente, y ahora se debatía entre el deseo realista de volver a verlo o continuar preparando la consulta de hoy. Se giró en su sillón para empezar a revisar la historia del primer paciente, pero a los 33 milisegundos volvió a mirar el cajón. Alargó la mano para abrirlo, respiró hondo y… se sobresaltó al abrirse la puerta. “Buenos días, doctor, ¿cómo ha pasado el fin de semana?” Magdalena y su constante simpatía interrumpieron su concentración sobre aquel objeto inerte, a lo cual respondió a su saludo con un gruñido de lunes mostrando su contrariedad. “Yo también me alegro de verte. El viernes antes de irme, dejé preparadas las historias de los pacientes de hoy, cuando quieras empezamos”.No tenía nada particular en contra de su presencia, ni en contra de su alegría natural, simplemente no estaba de humor para la amabilidad, ni le apetecía corresponder con formalismos a una persona con la que compartía una relación estrictamente laboral. Tras un breve y pragmático diálogo, pasó al primer paciente y comenzó su jornada.A su segundo paciente, entró Javier, el estudiante en prácticas. Llevaba en el servicio dos semanas, y había rotado con él únicamente los días en los que otro médico adjunto libraba una guardia. Mientras Magdalena tomaba la tensión del paciente, Marco, sin dejar de teclear en el ordenador en silencio, oteó de reojo los movimientos inseguros del joven estudiante y, se estremeció cuando arrastró sin querer el taburete para sentarse a su lado. Entre la estrecha distancia que había en el cuerpo a cuerpo y el chirriar de las patas metálicas de la silla, la irritación creció a ritmo exponencial y se obligó a mantener las formas ajustando los puños de su camisa almidonada y retomando su discurso con un “cómo iba diciendo…”Cuando el paciente salió de la consulta se sintió en la obligación de saludar al recién llegado y cumplir con su labor docente, de modo que explicó a Javier brevemente la historia del paciente que acababa de salir y le puso en antecedentes sobre el siguiente. Su ojo clínico le indicaba que aunque surgieran, Javier no iba a formularle muchas

117

preguntas… Le impresionaba de ser un chico prudente. La tensión entre ambos nacida de la creaba una barrera comunicativa que dificultaba la docencia. Pero en ese momento no se replanteó su enfoque, necesitaba ahorrar tiempo y centrarse en su labor asistencial.Cuando acabaron la consulta, subieron a la planta y valoraron a los pacientes ingresados. A lo largo de la mañana, la tensión había ido disminuyendo progresivamente. A medida que médico y estudiante iban comentando los pacientes se iba estableciendo cierto aura de complicidad inconsciente que le invitaba a compartir sus conocimientos con el muchacho. Llevaba muchos años ejerciendo la medicina, muchos años investigando y publicando, pero este era el primer año que trabajaba en un hospital universitario y que tenía un pupilo ávido de conocimientos a su cargo. Cuando vio al chico marcharse se preguntó qué habría aprendido ese chico de él… A su veteranía no era un gran orador, ni podía permitirse presumir de tener una gran inteligencia emocional, pero tener a Javier a su lado esa mañana de lunes le había ayudado a replantearse de cero cada uno de sus pacientes, a compartir conocimientos con alguien hábil en teoría médica pero poco experimentado en práctica clínica y a establecer un feedback entre dos personas con cierto gap generacional. Rememoró sus comienzos como médico, como estudiante, y pensó que nadie nace aprendido, que la adquisición de habilidades, conocimientos y aptitudes son fruto de un proceso, de una práctica, de unos errores y aciertos que forman a un médico completo. La docencia es también una ciencia experimental basada en el método ensayo-error añadiendo cierto componente de intuición.Tras esta inesperada reflexión, volvió a tomar contacto con la realidad. Hoy tenía guardia con Rosa, la especialista en endocrinología de su hospital. No tenía mucha relación con ella, habían coincidido en pocas guardias, bajaron juntos a comer sin comentarse grandes novedades y cada cual se dedicó a sus menesteres.Al disponer de algo de tiempo para él se dirigió por fin a su despacho, ya desierto. El viernes antes de irse Magdalena dejó el sobre en el cajón y ahora, que estaba libre, lo retomó. Hemoglobina glicosilada 9,5%. Su tranquilidad rápidamente se esfumó, no entendía cómo siendo médico, siendo internista, podía tener tan mal control metabólico. Llevaba tres meses cumpliendo con las recomendaciones de las guías, había modificado dos veces el tratamiento, ¡incluso había mejorado clínicamente!

118

Y además él no era un médico cualquiera, era un internista bien documentado, con más de 20 años de ejercicio profesional, actualizado en búsquedas bibliográficas que en las últimas semanas iban orientadas a “Novedades en antidiabéticos orales para mejorar el control metabólico”, “Avances en terapia antidiabética”, “Prevención pre-insulinización”, “Importancia de buen control metabólico en prevención primaria de complicaciones micro y macrovasculares”.Sabía mucho sobre diabetes, a sus 55 años se sentía parte de ese 6,2% de población española diabética. Y sabía que la prevalencia de las complicaciones eran cuestión de tiempo y control metabólico. En la última semana los números se acumulaban en su cabeza: retinopatía en el 15-50% de los pacientes con DM-2, de los cuales el 10% son proliferativas. Nefropatía, presente entre el 3 y el 35% de los pacientes con DM-2, siendo la prevalencia de microalbuminuria del 23%. Neuropatía, estimada en el 40% de los pacientes con DM-2. Por no hablar de las complicaciones macrovasculares…Hasta la fecha, se había sentido infalible, ¿por qué un internista habilidoso puede controlar a sus pacientes pero no puede controlarse a sí mismo? Por vez primera comprendió las preguntas tan poco científicas que le formulan sus pacientes a cerca de la cura definitiva de la diabetes, la esperanza de la creación de “vacunas curativas” en lugar de la “insulina sustitutiva”… preguntas basadas en la no aceptación de que por mucha ciencia que descubramos, la evolución de cada enfermedad no sigue un patrón predecible, que cada paciente diagnosticado tiene una enfermedad distinta que progresa o se controla en función de su idiosincrasia.Marco sabe que, con la insulinización no se acaba el mundo, pero por muy médico y muy internista que sea, ha convivido con su miedo a las inyecciones muchos años y considera una estoica hazaña haber sobrellevado los controles de glucemia capilar.El sonido del busca lo sacó de sus cíclicas y pesimistas divagaciones sobre su diabetes. Se levantó, se abrochó la bata y acudió a solucionar las patologías de los pacientes ingresados. Una crisis hipertensiva, un edema agudo de pulmón, una sospecha de sangrado digestivo, unos tantos ajustes de tratamiento después y ya estaba camino de la cena.Rosa le esperaba en la mesa, no tardó en percibir su cara desencajada, y algo le decía que no se debía sólo al cansancio. Bastaron 3 platos de comida de catering precocinada y unas breves menciones al agotamiento que ambos habían sufrido para que Marco

119

confesara la preocupación la progresión de su diabetes. Siempre había considerado signo de debilidad el compartir ese tipo de información personal y emocional con otras personas, sin embargo se sintió gratamente reconfortado al contárselo a su compañera de guardia, y más teniendo en cuenta que era endocrina; lo consideraba un trabajo en equipo. Marco quedó sorprendido, hablaron de cómo manejar esa nueva situación y le propuso como estrategia de afrontamiento ante la inminente llegada de la insulina que asistiera al taller de educación diabetológica que daba enfermería al día siguiente. Obviamente conocía el taller, había remitido a bastantes pacientes al mismo, sin embargo, como diabético que era, para él esa herramienta había sido totalmente ajena. ¿Por qué iba él, médico e internista experimentado a asistir a un taller a que le mostraran los conceptos más básicos que conocía más que de sobra? Agradeció la propuesta pero declinó educadamente la invitación.La noche fue más movida de lo esperado, amaneció especialmente cansado e instintivamente se duchó y se dispuso a irse a casa. Cruzó el pasillo pasando por delante de las consultas de endocrinología donde se estaba impartiendo el taller; se detuvo. Miró su reloj: nueve y diez de la mañana. Cabeceó un par de veces, se quitó la chaqueta y entró en el taller.Fueron muchas las sorpresas que le asaltaron. En primer lugar, la baja afluencia de pacientes, de los doce citados apenas acudieron cuatro, uno de los cuales era conocido: Javier, el estudiante. Ilusamente como médico había dado por hecho que todos los pacientes que remitía a los talleres tomaban conciencia de su enfermedad, obedecían a su doctor y llenaban los aforos para mejorar sus marcas en el control con hemoglobinas glicosiladas. Pero no era así, y quizás no por desinterés de los pacientes, o por falta de conciencia, quizás muchos trabajan, o no pudieron acudir, o quizás como profesional no había sabido transmitir la información a sus interlocutores.Se sentó junto a Javier, que le confesó que a pesar de no ser diabético, le atraía mucho la idea de vivir en primera persona la labor de enfermería y el manejo multidisciplinar de una enfermedad tan sistémica como la diabetes. Aquel joven guardaba muchas inquietudes que sin duda aportarían un enfoque fresco a su futuro ejercicio profesional.Le sorprendió que nadie le reconociera ni hiciera mención a su profesión, allí era un paciente más. Junto al enfermero recalcaron la importancia de una dieta equilibrada, aprendieron a calcular raciones con los alimentos, a ajustar las dosis de insulina de

120

acuerdo a esas raciones, repasaron la técnica de inyección… Todos los asistentes tenían voz y tenían voto, aportaban sus miedos, sus dudas y aprendían a solucionarlas por sí mismos.La hora y media se hizo corta para todas las nuevas sensaciones que le asaltaron. Quizás fue la desinhibición que supone el estado “saliente de guardia”, quizás la susceptibilidad que implica el padecer en primera persona una enfermedad crónica, pero aquella mañana aprendió valiosas lecciones que no hubiera encontrado jamás en PubMed, y que aportarían a su vida y a su ejercicio profesional una mejora en eficacia y efectividad estadísticamente significativas.Miércoles 7:28 a.m. Marco abandona su volvo y como cada mañana se dirige a su consulta. Se aplicó dos dosis de loción antiséptica y tomó asiento en su cómodo sillón de ruedas. Hoy su búsqueda bibliográfica matutina ha sido sustituida por la creación de trípticos dedicados a educación diabetológica. “Buenos días, Magdalena; buenos días Javier.” Cuando estéis preparados, pasamos al primer paciente, queda mucho por hacer.

121

el médico internista en la sociedad actualAutora: María de los Ángeles Guerrero León

El ser humano en calidad de honradez, humildad, amor, sentimiento, miedo, desesperación, dedicación y esfuerzo es lo que representa el médico internista.Las mejores enseñanzas de la vida suelen venir de los momentos más duros, que en esta caso pueden representar momentos de soledad en los que nuestra mente se sumerge en un mundo coloreado por un abanico de diagnósticos diferenciales que provienen de horas innumerables en la facultad, de frases durante los meses de preparación del MIR de cada guardia, horas dedicadas en nuestro rincón, de esa escala horizontal de libros que invaden nuestras estanterías y que no sabemos por dónde empezar ni por donde seguir, en el que una vez que comienzas en esa espiral da la sensación de no querer acabar nunca, porque disfrutas de cada enfermedad, de cada etiología que se asoman a tu recuerdo a modo de imagen y de cada detalle que le acompaña que empiezas a descubrir, conquistando nuestras mentes, nuestra locura por descubrir y de lo no desearías acabar, al igual que cuando abres un libro en el que la fantasía te introduce en un mundo del que no quieres descubrir el final para poder disfrutar de ese momento “durante” de descubrimiento y asombro, aunque sea a la vez un momento en los que crees haber perdido la esperanza para llegar al diagnóstico final, pero ese durante es el que nos hace disfrutar de nuestra especialidad, del gran número de posibilidades que nos ofrece este mundo.Nuestros mayores maestros son nuestros pacientes, nosotros podremos ofertar los conocimientos que podamos haber aprendido por nuestra trayectoria, pero ellos son los que nos enseñan la vida, la vida en todas sus facetas. Todos recordamos alguna historia que nos llega al corazón, tanto historias más complejas como otras que con solo una frase pueden llenar de lágrimas unos ojos que crees lo han visto todo, que crees que no pueden aprender del que está sufriendo, historias llenas de sencillez y sentimiento, como la que puede vivir escuchando a una paciente casi nonagenaria con enfermedad de Alzheimer moderado en estudio por hemoptisis cuando se realizó la pregunta clásica del consumo de tabaco, contestando que durante muchos años paseando con su marido en el coche éste le pedía encender los cigarros mientras conducía, pero a raíz del fallecimiento del mismo, hacía más de 5 años, ella compraba

122

los paquetes de tabaco para encender y apagar los cigarros como forma para poder recordar a su marido, compañero de vida insuperable, según relataba.Otra caso correspondía a un paciente varón también de edad similar que entró en la unidad de críticos por dolor abdominal intenso, al acercarme me cogió del brazo apretándome con fuerza y me rogó que le ayudase a calmarle ese dolor insoportable que presentaba mientras me confesaba que no quería estar más solo y que había ingerido “un chupito de aguafuerte”.El poder escuchar estas historias mientras te clavan una mirada llena de amor y tristeza desgarradora por pérdida y dolor, mientras te dicen ayúdame y cuídate para seguir ayudando a quien lo necesite, sobran las palabras y hablan los sentimientos, es lo que forma parte de una profesión que no tiene límites, de una profesión humana.La simplicidad de una mano sobre el hombro, de una mirada, del sentarse al lado, de una sonrisa o un abrazo pueden transformar uno de los momentos más amargos de nuestros pacientes en un momento de calidez humana que solo el lenguaje no verbal puede llegar a expresar.Puede ser que las exigencias actuales con el sistema informático y la necesidad imperial de tener que registrar cada paso que damos para poder defender nuestros actos usado como defensa personal ante los intentos diarios de la búsqueda del error médico como base, en gran parte de los casos, de una negación a la cruda realidad, la búsqueda de un culpable y la búsqueda de una razón inexistente, hechos que solo la vida misma sabe por qué ocurren, es lo que puede hacer distraer nuestros objetivos primordiales, haciéndonos olvidar lo que somos, haciéndonos cambiar esa mano sobre el hombro por una mano sobre un teclado sin vida.Nos rodea un mundo sanitario que nos permite tener al alcance de un clic una amplia lista de herramientas excepcional, que sin duda alguna, nos ayuda a completar esa carrera diagnóstica para seguir con el tramo terapéutico, pero que bajo nuestra responsabilidad y conocimiento está el saber cómo usar individualizando cada caso.Desgraciadamente estamos sujetos a estas consecuencias devenidas en parte a las exigencias actuales, exigencias de plasmado continuo informático, de justificación de cada paso médico y objetivos materiales, que por un lado son necesarias para adaptarnos al medio actual que nos rodea, pero por otro lado supone una forma de coartación de nuestra libertad limitada en base a lo irrecuperable, limitada por el tiempo para poder dedicar a lo realmente es necesario.

123

Ante todo lo que se nos presenta de presión constante externa y de autoexigencia personal puede crear en muchas ocasiones un sentimiento de miedo que puede emerger como respuesta a un posible fallo a los que estamos expuestos, un error que puede conllevar a daño irreparable desembocando en consecuencias legítimas, en desastres de vida, profesionales y personales.Este miedo es el que tenemos que lograr vencer con lo que caracteriza precisamente a un médico internista, un ejemplo de inquietudes, trabajo y aprendizaje incesante que, aunque lo veamos como un vaso que nunca termina de llenarse por más que volquemos la jarra, éste puede llegar a inundar nuestras vidas, y un ejemplo de humildad, humildad para ser compañero, para ser ayudante de la vida y los sentimientos.Aunque el miedo, la desesperación, la sensación de no saber es lo que pueda llegar a nublar nuestra forma de trabajar y nuestro verdadero conocimiento, todo esto junto con lo que cada uno de nosotros sabemos que fue los que nos llevó a elegir nuestra profesión es lo que precisamente debemos usar como parte del carbón que prende para forma parte de nuestra energía interior.Todos tenernos dentro una reserva de fuerza insospechada que emerge cuando la vida nos pone a prueba. Cada uno tenernos una luz propia, una energía única y solo nosotros realmente somos los que sabemos los puntos en los que brilla más, los puntos en los que debemos centrarnos para poder crecer, como un camino que al alzar la vista se pierde en un horizonte infinito. Depende de nosotros mismos el descubrir que parte es la que podemos desarrollar para poder crecer, para mejorar, para aportar y ayudar al que lo necesita de la mejor manera posible.Es la base del ser humano, del médico, del médico internista.El médico internista no es una especialidad, no es un trabajo, es una forma de ser. Al mirar alrededor a nuestros compañeros muchas veces podemos ver reflejado una parte de nuestro interior que somos capaces de identificar por esa zona común del ser.Si bastase una sola palabra para resumir nuestra profesión sería sin duda humildad, humildad para trabajar, humildad como compañero, humildad para aprender y enseñar, humildad para no querer dejar de ayudar, humildad por el sentimiento humano y por la vida, y en nuestra mano está saber cómo dirigir y priorizar nuestra energía y nuestro tiempo para no olvidar esa autenticidad, no nos podemos permitir perder esa esencia imprescindible que es la base de nuestro ser, de nosotros mismos, de nuestra especialidad.

124

el pueblo de los geranios*Autora: Silvia Otero Rodriguez

*relato ganador del premio de relato corto “el médico internista en la sociedad actual”

Lo tenía delante y no sabía qué decirle. Desconocía si lo sabía todo o ignoraba hasta su nombre. A veces el conocimiento surge del no saber, y creo que en este caso él era el más sabio de nosotros dos.Era un hombre de ochenta años, aunque aparentaba mayor edad por el color enfermizo de sus arrugas, la barba hecha arbusto teñida de blanco y los brazos delgados, casi espirituales, que habían olvidado la fuerza necesaria para poder sembrar y recolectar. Tenía los ojos pequeños y azules, redondos como las canicas con las que pasaba el tiempo en el recreo de su infancia, y las orejas grandes, descosidas y deformes de tanto escuchar. Era un anciano de boina y bastón, gallego y honrado, cuyo único vicio en la vida había sido su copa de vino de Oporto a mediodía y un puro cohíba antes de dormir.Lo tenía sentado delante, en una pequeña consulta que hacía años que había dejado de estar ordenada, como todo en mi vida. Él me miraba con la curiosidad de un niño, dando pequeñas palmadas en su muslo derecho, impaciente pero correcto, sin hablar antes que yo, como intentando adivinar qué información ocultaba en un silencio tan distinto a la ausencia de sonido de otras ocasiones. Su mujer, cabizbaja, hacía tiempo que había dejado de entender el porqué de nuestros frecuentes encuentros, pues las vitaminas y el hierro que les podía proporcionar yo ya no eran útiles para devolverle a su marido la memoria que perdía día tras día, y no había que ser médico para saber que no había nada más que pudiéramos hacer por él.- Señor –me dijo de repente, con un brillo en los ojos cegados por la demencia -. ¿Usted quién es?- Su doctor –le contesté mientras miraba la última analítica, sin prestar demasiada atención a su pregunta, para mí tan obvia.El hombre permaneció dubitativo un instante, pero pronto volvió a preguntar:- Señor, ¿ha visto qué camisa más bonita tengo? –su mujer levantó la mirada de repente,

125

algo sorprendida, y esbozó una sonrisa juvenil, de intensa ternura. Ella era la que había escogido aquella prenda roja y gris a rayas, que parecía plasmar perfectamente el contraste entre sus juventudes carmines, llenas de sangre y vitalidad y el plateado opaco de la vejez donde se encontraban ahora. Yo, todavía atento al ordenador, asentí, pensando en todos los pacientes que todavía se aglomeraban en la sala de espera, esperando ser atendidos pronto.Acabé de redactar el informe y me volví hacia ellos, o hacia la mujer, para explicarles el resultado de las pruebas, las miles de pruebas, todas las pruebas que aumentaban dentro de su historial conforme menguaban los recuerdos en el interior de su memoria.- La anemia ha empeorado –fruncí el ceño al comunicarle esta noticia-. Creo que es porque no está respondiendo al tratamiento como esperábamos –la mujer no habló, solo me miró fijamente, esperando a que yo prosiguiese. Me fijé en que, pese a su edad, todavía tenía una sonrisa atractiva y grandes ojos castaños poblados de hileras de pestañas negras que tuvieron que ser la perdición de decenas de hombres cuando era una chiquilla. Era sorprendente que las arrugas, rieles profundos en su piel clara y su ancha frente, le dieran un aspecto exótico y misterioso -. Creo que lo mejor será suspender toda la medicación.- Así avanzará más rápido… ¿verdad? –yo asentí y tomé su mano, que estaba encima de la mesa, de forma impulsiva, dándome cuenta de lo que había hecho cuando el contacto con su piel era ya irremediable. Pero no hizo falta que la retirase, pues ella la apretó muy fuertemente y me di cuenta de que lo que necesitaba era llorar, aunque no lo hiciera nunca.Mientras tanto, Eugenio nos miraba con una sonrisa hueca en la cara, de nuevo sin comprender qué hacía ahí. Estaba cansado de estar sentado y se empezó a balancear, inquieto, hacia los lados del asiento de cuero. Pensé en lo mucho que se parecía el final de la vida al inicio, y él a un niño, un niño que necesitaba ayuda para comer, para vestirse, para orinar... Tal vez no caminamos en línea recta, sino en círculos. Tal vez todo se aprende con el objetivo de volver a olvidarlo.Recuerdo que le había conocido dos años antes, cuando su Alzheimer todavía no había empezado. En la primera consulta me había contado que vivían en Madrid desde que eran muy jóvenes, en un apartamento que tenía un pequeño balcón de barrotes de hierro, donde tenía muchas plantas, todas ellas geranios, todos ellos rojos. Me contó

126

también que no habían tenido hijos, y que su equipo de fútbol favorito era el Atletic y que la mermelada de frambuesa que hacía su mujer era la mejor que había probado nunca.Después empezó a empeorar, tuvo que ingresar en el hospital y pasé mañanas enteras diagnosticándole y tardes eternas charlando con él en su habitación, porque me encantaba oír todas las historias que me quería contar. Nunca supe muy bien si éstas eran de ficción u ocurrieron realmente, él por supuesto insistía en la segunda hipótesis y siempre era el protagonista principal de todas ellas. La verdad es que no era importante su origen, me bastaba con degustarlas, y al asumir su veracidad se convirtieron en relatos más mágicos. Era una persona que reía aun cuando las vías le perforaban la piel y las mascarillas hendían las correas en sus mejillas rosadas, porque decía que un hospital ya era lo bastante triste como para nosotros también sintiéramos el mismo sentimiento.Hacía tan solo unos meses había empezado a colocar mal sus pastillas en la mesita de noche, a ponerse los zapatos del revés y la camiseta en las piernas. Hacía unas semanas se perdió en el mercado al que iba todos los días, y en las últimas horas se confundía nombrando a las personas más cercanas a él.- Señor ¿quién es usted? –la voz grave del anciano me devolvió a la realidad de nuevo.- Su doctor –le repetí, sonriéndole amablemente, con un tono de tristeza seca pegado a mis palabras.- Tengo una historia para usted –me sorprendió que se hubiera acordado ahora de uno de sus relatos, como hacía antaño durante sus prolongados ingresos, y le miré atentamente, sin interrumpirle. Su mujer también giró la cabeza hacia él, con curiosidad-. Hace tiempo estuve viajando por Mozambique y conocí a un chamán que hacía conjuros –tras el inicio imaginé que la historia debía haberla leído en algún periódico-. Le gustó la linterna que llevaba en la mano y se la regalé. Él, agradecido, me quiso conceder un deseo, pero era un deseo que no podría cobrar hasta diez años más tarde –se detuvo en seco, con gesto de decepción.- ¿Qué era, cariño? –su dulce esposa le acarició el brazo para que continuase.- Era una poción. Una pócima. Pero no recuerdo cómo funcionaba... –tras esto, Eugenio miró de nuevo hacia delante como si otra vez hubiese olvidado qué hacía ahí y volvió a balancearse hacia los dos lados del asiento.

127

Le receté un antibiótico para su infección de orina y suspendí el resto de la medicación, pues le producía sueño y náuseas y habíamos comprobado que no estaba siendo efectiva. Sentí una punzada de miedo al hacerlo, pero me mantuve firme. En ese momento sabía que tenía que liberarle de mis cuidados, porque seguir obligándole a sobrevivir a base de pastillas habría sido un acto demasiado egoísta. No sabía qué decirle para despedirme, pues es difícil elegir una frase para que sea olvidada a los pocos minutos… En ese momento lo importante y lo banal se fundían en la similitud. Pero no hizo falta que ideara una despedida, pues ella se me adelantó.- Nos mudamos en dos semanas a Pontevedra… ya es hora de volver al sitio del que venimos.- ¿Donde las vacas son negras y blancas y hay geranios en las ventanas? –recordé que Eugenio siempre lo describía de esa forma.- Ahí.- Tendrá que venir usted a vernos –me dijo el anciano, de nuevo atento a nuestra conversación, sonriendo igual que siempre, ajustándose el cuello de la camisa, que ahora me parecía más roja que gris.Nos despedimos con un apretón de manos, de esos que se dan los desconocidos y también los mejores amigos, pero que resultan totalmente diferentes entre sí.- Señor –cuando estaba a punto de irse Eugenio se detuvo y me miró con sus ojos marinos, pequeños, redondos como las canicas a las que todos hemos jugado de pequeños-. Ya me acuerdo del funcionamiento de la poción –yo no hablé, solo le miré fijamente-. Hacía que las personas estuvieran siempre enamoradas…Su mujer le miró, muy sorprendida, y los ojos se le empañaron en lágrimas.- ¿Y cómo conseguía eso? –le preguntó a su esposo.- Haciendo que olvidaran que ya lo habían estado el día anterior –abrió la puerta y salió, frenando en seco y volviendo a girarse hacia mí-. No sabe usted la suerte que tengo de poder enamorarme todos los días de mi mujer como si fuera la primera vez.

128

129

© 2016 obra: Libro de relatos. Premio de relato corto “El médico internista en la sociedad actual” Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) / XII Congreso de la Sociedad de Medicina Interna de Aragón, Navarra, La Rioja y País Vasco (SOMIVRAN)

editado por: s&h medical science service

Todos los derechos reservados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio mecánico o electrónico sin la debida autorización por escrito del editor.

isbn: 978-84-617-7243-8

secretaría técnicas&h medical science service

C/ Espronceda 27, Entreplanta. 28003 MadridTel: 91 535 71 83 - Fax: 91 181 76 16E-mail: congresos@shmedical.espágina Web: www.shmedical.es