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INDICE

8N - PERSPECTIVA DE NEGOCIO

8C - PERSPECTIVA DE CLIENTES

8S - PERSPECTIVA DE SOCIEDAD

8P - PERSPECTIVA DE PERSONAS

INTRODUCCIÓNMETODOLOGÍA

PROCESO DE REFLEXIÓN ESTRATÉGICA: FASE ANALÍTICA1. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE PARTIDA: ANÁLISIS DAFO2. REVISIÓN DE LA MISIÓN3. REVISIÓN DE LOS VALORES4. DEFINICIÓN DE LA VISIÓN

PROCESO DE REFLEXIÓN ESTRATÉGICA: FASE OPERATIVA5. DESPLIEGUE DE LA VISIÓN EN LA ORGANIZACIÓN6. MAPA DE PROCESOS7. CUADRO DE MANDO DE PRIMER NIVEL:

Objetivos Meta del Hospital de Mendaro8. CUADRO DE MANDO DE SEGUNDO NIVEL:

Despliegue de los Objetivos Meta a Objetivos Estratégicos8N - PERSPECTIVA DE NEGOCIO

8C - PERSPECTIVA DE CLIENTES

8S - PERSPECTIVA DE SOCIEDAD

8P - PERSPECTIVA DE PERSONAS

AGRADECIMIENTOS: PERSONAS PARTICIPANTES EN EL PROCESOINDICE DE ABREVIATURAS UTILIZADAS

32

4

5

96

10

11

12

13

1514

1716

1918

21

2421

2725

3029

3231

33

34

INTRODUCCIÓN

2

Me resulta altamente satisfactorio presentar este PLAN ESTRATÉGICO 2005-2009 por todo loque, a nivel interno, representa de unión, trabajo, ilusiones compartidas y compromiso con la mejoraasistencial, y, a nivel externo, lo que puede significar en resultados y satisfacción de la población.

Tal como expresamos en nuestra Misión, el Hospital de Mendaro es un hospital comarcal dela Red de Osakidetza que provee de servicios sanitarios especializados a la población del Bajo Deba,que engloba como Comarca Geográfica los municipios de Eibar, Elgoibar, Soraluze, Deba, Mutriku yMendaro, en Gipuzkoa, y los de Ermua y Mallabia en Bizkaia.

Con unas instalaciones modernas y de alto nivel técnico y con el potencial humano de 365profesionales cualificados y comprometidos con nuestra Misión, queremos ser, como definimos enla Visión, un Hospital de confianza, por nuestros excelentes resultados, para los, aproximadamente,80.000 habitantes de nuestra comarca y alrededores.

Nuestra oferta hospitalaria incluye 26 especialidades:

Medicina InternaPediatríaAlergologíaCardiologíaDermatologíaDigestivoEndocrinologíaHematologíaNeumología

NeurologíaReumatologíaRehabilitaciónMedicina PreventivaSalud LaboralUrgenciasTraumatologíaCirugía GeneralTocoginecología

UrologíaOftalmologíaOtorrinolaringologíaAnestesiología y ReanimaciónRadiodiagnósticoLaboratoriosFarmaciaAnatomía patológicaAdmisión y Documentación Clínica

INTRODUCCIÓN

3

Con nuestras 102 camas, 4 quirófanos y 2 paritorios, nuestro Hospital de Día Médico-Quirúrgico,42 despachos de consulta y una equilibrada dotación de Pruebas Complementarias (TAC, Ecocardiografía,Prueba de Esfuerzo Cardiológica, Ecografía General y Ginecológica, etc.) hemos alcanzado nivelesasistenciales muy importantes en los últimos años. 7.000 pacientes ingresados, más de 600 partosatendidos, 5.000 intervenciones quirúrgicas y 135.000 consultas realizadas, así como 30.000urgencias atendidas son las grandes cifras del año 2.004 que dan idea del volumen del trabajodesarrollado.

Nuestro interés por mejorar en estos niveles de asistencia, no sólo cuantitativamente sino,sobre todo, cualitativamente, necesitaba un plan de trabajo y una estrategia a seguir, lo que hemosconseguido plasmar en este PLAN ESTRATÉGICO 2.005-2.009 que tiene en sus manos.

Creemos firmemente en su utilidad como herramienta de trabajo y esperamos que su desarrollonos permita alcanzar los fines previstos.

Gorka Sarasola Ochoa de EchagüenDIRECTOR GERENTE

METODOLOGÍA

4

1. Análisis de la situaciónde partida: DAFO

Información Interna

Información del Entorno

2. Revisión de la Misión

3. Revisión de los Valores

4. Definición de la Visión

5. Despliegue de ObjetivosEstratégicos y Pautasde Actuación

INFORMACIÓNINTERNA

INFORMACIÓNDEL ENTORNO

ANÁLISIS DE LASITUACIÓN DE

PARTIDA

REVISIÓN DE LAMISIÓN

REVISIÓN DELOS VALORES

DAFO MISIÓN VALORES

VISIÓNMETA OBJETIVOS

ESTRATEGIASOBJETIVOS ESTRATÉGICOS

MICROPROCESOSPAUTAS DE ACTUACIÓN

5

PROCESO DE REFLEXIÓN

ESTRATÉGICA: FASE ANALÍTICA

1. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE PARTIDA: ANÁLISIS DAFO

6

A través del análisis DAFO, el Hospital realiza un diagnóstico a partir del cual pueden extraerse conclusiones acerca de su situaciónactual analizando los factores internos y externos que le afectan.

Este análisis permite realizar una reflexión sobre aquellos aspectos que deben tenerse en consideración a la hora de elaboraruna planificación estratégica con el objeto de reducir las amenazas y aprovechar las oportunidades que el entorno externo einterno brinda al Hospital.

El análisis interno centra la reflexión en la propia realidadestructural, técnica, operativa, organizativa y humana delHospital. Pretende detectar los puntos fuertes –fortalezas– ydébiles –debilidades– existentes, con el objeto de extraerconclusiones generales que definan la situación interna y quesean relevantes de cara a la reflexión sobre el futuro del Hospital.

En el análisis externo se identifican las fuerzas que inciden enel Hospital y el grado de amenaza y oportunidad que su existenciay evolución pueden tener en su futuro. Se pretende extraerconclusiones generales que definan la situación del entorno yque sean relevantes de cara a la reflexión sobre el futuro delHospital.

DEBILIDADES: Aspectos negativos del Hospitalque suponen una carencia para avanzar en lagestión.

FORTALEZAS: Son los factores internos propiosdel Hospital que favorecen o pueden favorecerel cumplimiento de los objetivos y metas. Sonhechos positivos de la situación del Hospital,que suponen una ventaja competitiva paraavanzar en su gestión.

AMENAZAS: Son aquellos factores externos alHospital que perjudican o pueden perjudicar elcumplimiento de esas mismas metas y objetivos.Son riesgos que se perciben en el entorno, losaspectos que pueden afectar a las posibilidadesde actuación futura del Hospital, que puedencoartar su posibilidad de avance.

FORTALEZAS: Son aquellos factores externosal Hospital, que favorecen o pueden favorecerel cumplimiento de las metas y objetivos.


Para el análisis interno se consideran los siguientes aspectos:❖ Elementos tangibles

➼ Rendimiento de los procesos➼ Los recursos➼ Rendimiento de los proveedores

❖ Aspectos intangibles➼ Las personas. Plantilla del Hospital de Mendaro➼ El sistema de gestión➼ El conocimiento

7

1.1. ANÁLISIS INTERNO

1.2. ANÁLISIS EXTERNOSe lleva a cabo el análisis general del entorno y del sector reflexionandosobre los siguientes aspectos:

❖ Análisis general del entorno.➼ Variables macroeconómicas➼ Variables sociales de la zona➼ Variables tecnológicas➼ Variables legales y políticas

❖ Análisis del sector➼ Rivalidad general del sector➼ Amenaza de nuevos ingresos/competidores➼ Poder de negociación de los proveedores➼ Poder de negociación de los clientes

Fuentes de información para elANÁLISIS INTERNO

➘ Autoevaluación EFQM 2002

➘ Memoria de actividades de 2003

➘ Resultados de las encuestas desatisfacción de los clientes

➘ Informe de quejas yreclamaciones

➘ Resultados de la Encuesta deSatisfacción del Personal 2002.

➘ Memoria económica anual

Fuentes de información para elANÁLISIS DEL ENTORNO

➘ Plan de Salud del Departamentode Sanidad del Gobierno Vasco

➘ Plan Estratégico de Osakidetza

➘ Variables económicas y socialesdel entorno

➘ Plan de Calidad Osakidetza

➘ Eustat


� Falta de una gestión sistemática de los procesos.

� Dificultades para dar respuesta a las necesidades de lista de espera.

� Déficit de recursos estructurales (camas, instalaciones, espacios paraatender la demanda).

� Escasa coordinación con Atención primaria y Servicios Socio- sanitarios.

� Dificultades para generar fidelidad y compromiso en las personas querealizan la actividad en el Hospital de Mendaro debido a la alta rotaciónde personal existente.

� Existencia de muchos puestos unipersonales en los diferentes estamentosy cada vez más especializados.

� Déficit estructural de plantilla. Se prevé un aumento de la demanda queagravará este déficit.

� Inexistencia de una definición de perfiles de competencias necesariospara el desempeño óptimo de las funciones asociadas a cada puestode trabajo.

� Excasa optimización de herramientas informáticas adaptadas a lasnecesidades de gestión de la Organización/ Servicios/ Estamentos.

� Inadecuada gestión del conocimiento.

� Dificultades en la gestión de camas.

� Deficiencias en la gestión de citas de consultas externas.

� Ausencia de un Plan de Comunicación Interna.

� Escaso desarrollo del Liderazgo.

8

1.1. ANÁLISIS INTERNO

DEBILIDADES

� Existencia de una predisposición favorablepara trabajar por procesos.

� Resultados de actividad, tantocuantitativos como cualitativos, muybuenos. Alta productividad.

� Formar parte de la Corporación deOsakidetza.

� Equipamiento e instalaciones tecnológicasacordes a la cartera de servicios.

� Margen positivo de cara a la mejoracontinua. Adaptabilidad y actitud positivaa los cambios.

� Se dispone de mucha información conmucha facilidad de acceso.

� Alta dotación de herramientasinformáticas.

� Facilidad de comunicación y acceso conDirección.

� Excelentes resultados en las encuestasde satisfacción de los clientes en algunasareas.

� Alto % de ambulatorización de procesosquirúrgicos.

FORTALEZAS


� Progresivo envejecimiento de la población (aumento de patologíascrónicas, aumento de estancias largas, tratamientos máscostosos).

� Judicialización de la conflictividad laboral y de la práctica sanitaria.

� Tendencia a la monopolización de los proveedores tecnológicosy farmacéuticos.

� Aumento en las exigencias de los clientes en cantidad y calidadde servicios. Expectativas creciente.

� Rigidez en la conformación y gestión del presupuesto.

� Rigidez de mecanismos formales de reconocimiento de personas.

� Dificultad creciente de contratación de determinados profesionalespor inexistencia en el mercado laboral.

9

1.2. ANÁLISIS EXTERNO

AMENAZAS

� Aprovechamiento de nuevas tecnologías como“cirugía no invasiva”.

� Desarrollo de alternativas a la hospitalizacióntradicional. Servicio de Hospitalización a Domicilio.

� Posibilidad de potenciar la relación con AtenciónPrimaria y con Hospitales para ofertar una atenciónmás integral al paciente.

� Favorecer alianzas con otros Centros de la Red.

� La potenciación de Residencias de Tercera Edad,Servicio de Asistencia Domiciliaria, etc, puedegenerar una reducción de los tiempos dehospitalización.

� Posibilidad de desarrollo de tecnologías deInformación.

OPORTUNIDADES

2. REVISIÓN DE LA MISIÓN

La Misión es la declaración que define la naturaleza del Hospital, su razón de ser, los clientes a los que se dirige, losservicios que ofrece y las particularidades que distinguen su forma de actuación.

Se ha revisado y reformulado teniendo en cuenta las respuestas ofrecidas a una serie de preguntas clave con el objetivode adaptarse y ser fiel a la realidad actual del Hospital.

Como resultado de la reflexión estratégica realizada por los diferentes grupos se formula la siguiente Misión:

10

El hospital comarcal de Mendaro es una organización de servicios que pertenece a

la red de Osakidetza-SVS. Nuestra misión es satisfacer con criterios de eficiencia y

calidad, las necesidades de salud de la población del Bajo Deba, mediante la provisión

de servicios sanitarios especializados tanto de forma ambulatoria como en régimen

de hospitalización. Para lograrlo, la implicación de todas las personas del hospital es

nuestra clave estratégica.

3. REVISIÓN DE LOS VALORES

Toda organización tiene unos rasgos culturales que la definen y la distinguen de otras, una manera de actuar, que reflejan,a nivel global, los comportamientos característicos y mayoritarios de los individuos que la componen.

Esta cultura de empresa, traducida en Valores, debe ser gestionada por los líderes de la organización y tenerse en cuentaa la hora de elegir las estrategias, planes y acciones que permitirán alcanzar la Visión establecida y constituirse, endefinitiva en la filosofía de comportamiento del Hospital de Mendaro.

El Equipo Directivo del Hospital de Mendaro es consciente de la trascendencia de los Valores y de que la transmisión delos mismos debe partir de la Dirección y desplegarse de manera escalonada a través de toda la organización.

11

• ORIENTACIÓN AL CLIENTE• COMPROMISO E IMPLICACIÓN CON LOS OBJETIVOS• ORIENTACIÓN A LOS RESULTADOS: trabajamos con ética profesional, criterios de

eficacia y capacidad de trabajo• LIDERAZGO EFECTIVO• TRABAJO EN EQUIPO• GESTIÓN DEL CAMBIO• MEJORA CONTINUA / INNOVACIÓN• ACCESIBILIDAD: relación fluida y cercana entre todos los niveles

Los VALORES del Hospital de Mendaro

4. DEFINICIÓN DE LA VISIÓN

La Visión es la declaración en la que el Hospital de Mendaro resumelas aspiraciones y los logros que desea alcanzar en lo relativo a sunegocio, a sus clientes y al entorno social en el que se desarrolla,en el periodo que abarca el presente plan, es decir, entre el año2005 y el año 2009.

Indica dónde quiere llegar el Hospital y cuándo quiere llegar; cómoquiere verse y cómo quiere que le vean.

12

Queremos ser un hospital de confianza, reconocido por sus excelentesresultados y capaz de cumplir sus compromisos con los clientes, profesionalesy sociedad.

Asimismo, pretendemos alcanzar el liderazgo en CMA en el ámbito deOsakidetza-SVS.

Sociedad

Negocio

Cliente

VISIÓN

Personas

13

PROCESO DE REFLEXIÓN

ESTRATÉGICA: FASE OPERATIVA

5. DESPLIEGUE DE LA VISIÓN EN LA ORGANIZACIÓN

Mientras que la Visión establece el punto de llegada, la estrategia define el camino a seguir para alcanzar la meta.

La consecución de la Visión se logra mediante el planteamiento de estrategias que afectan a los procesos internos delHospital (elementos tangibles) y al conocimiento, experiencia y actitud de las personas (elementos intangibles).

Las estrategias se despliegan a través de los procesos de la organización y se materializan en la actividad diaria de todaslas personas que intervienen en su ejecución y llevan asociados objetivos estratégicos medibles a través de indicadores.

Estos objetivos a su vez se despliegan mediante Pautas de Actuación que se materializan en el Plan Estratégico del Hospital.

14

Visión (Objetivos Meta)

Objetivos Estratégicos

Pautas

NEGOCIO, CLIENTE,SOCIEDAD, PERSONAS

ESTRATEGIA1

ESTRATEGIA2

ESTRATEGIAN

P1 P2 P3 P4 P5 PM

5. DESPLIEGUE DE LA VISIÓN EN LA ORGANIZACIÓN

El Cuadro de Mando Estratégico

En el Cuadro de Mando Estratégico se recogen los ObjetivosMETA, los Objetivos Estratégicos, las Pautas de Actuación y los

Macroprocesos responsables de realizarlas.

• Una vez identificadas las Estrategias necesarias para alcanzarla Visión y agrupadas en su perspectiva correspondiente, lasiguiente fase es desplegar la Visión en Objetivos META -1ºdespliegue- medibles y evaluables mediante los indicadores quellevan asociados y las metas cuantificadas que se han establecido.

• Los Objetivos META se despliegan a su vez en ObjetivosEstratégicos -2º despliegue-, que se pretenden alcanzar através de las Pautas de actuación. Estas pautas son asignadasa uno o a varios Macroprocesos -3º despliegue-.

15

VISIÓN

1º DESPLIEGUE

OBJETIVOS META

RESULTADOS EN NEGOCIO (subcriterio 9a)

RESULTADOS EN CLIENTES (criterio 6)

RESULTADOS EN PERSONAS (criterio 7)

RESULTADOS EN SOCIEDAD (criterio 8)

RESULTADOS EN ACTIVIDAD INTERNA / PROCESOS(subcriterio 9b)

PERSONAS INTERNA / PROCESOS(criterio 7)

2ºDESPLIEGUE

MACROPROCESOS

PAUTAS DE ACTUACIÓN

UR CC HM HQ HDQM SSGGA SSNA

3ºDESPLIEGUE

6. MAPA DE PROCESOS

En nuestro Hospital como en el resto de organizaciones existe una red de procesos que precisan gestionarse ymejorarse,algunos de los cuales son criticos o claves para el éxito estrategico del Hospital y la obtención de resultados.

El mapa de procesos es la representación gráfica de la estructura de procesos que conforman el sistema de gestión,enel que se identifican,entienden y ordenan los procesos de modo coherente.

16

Los procesos se pueden clasificar en:

Procesos EstratégicosSon los que guían a la organización hacia el cumplimiento de su misión y objetivos. Como ejemplos pueden mencionarsela evaluación de la satisfacción de los usuarios o la elaboración y desarrollo del propio plan estrategico.

Procesos Específicos u OperativosSon aquellos donde se desarrollan las actividades relacionadas con la asistencia sanitaria.Pueden distinguirse tres grupos:

� Procesos Asistenciales: Desarrollan las actividades fundamentales de la organización con el fin de cmplir su misión.Consultas, Urgencias, Hospitalización médica, Hospitalización Quirurgica. Son los que guardan relación directa conlos clientes, por lo que tienen un gran impacto sobre la satisfacción de éstos.

� Procesos de Apoyo Asistencial: Interaccionan de forma general con cualquiera de los procesos Asistenciales. Enalgunos casos su relación con el paciente puede ser directa,pero siempre bajo la prescripción y/o supervisión deun proceso Asistencial, por ejemplo Terapias como Rehabilitación o Transfusiones o Pruebas Complementarias comoRadiodiagnostico o pueden tener una relación indirecta como Anatomía Patologica.

� Procesos de Apoyo Administrativo: Gestionan todos los aspectos administrativos necesarios para llevar acabo elresto de procesos especificos:Gestión de Admisiones, Archivo, Servicios de Atención al Paciente y Usuario.

Procesos de Apoyo de Recursos GeneralesProcesos que llevan a cabo actividades de soporte para toda la organización, así como la gestión general de los recursos:Hosteleria, Gestión Economico-Finanaciera, Gestión Aprovisionamiento, Gestión Instalaciones…

6. MAPA DE PROCESOS DEL HOSPITAL DE MENDARO

17

Autoeval. EFQM

Revis. Sist. Gestión

Gestión de Alianzas

Planificación Estratégica yMejora Continua del

Sistema

Contrato Programa

Control de Gestión

Voz de Clientes yTrabajadores

PROCESOS ESTRATÉGICOS

PROCESOS ESPECÍFICOS

Adm

isió

m y

Doc

. Clín

ica

SAPU

H. Tradicional Hospital de DIA

HOSPITALIZACIÓN

CLI

ENTE

con

nece

sida

des

de a

sist

enci

a

H. Tradicional UCSI

HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA

CONSULTAS

URGENCIAS

CLIEN

TEcon necesidades satisfechas

Radiología

Laboratorio

A. Patológica

P. Especiales

Esterilización

M. Preventiva

Farmacia

Rehabilitación

Gestión dePersonas

GestiónTecnología y SI

GestiónInstalaciones

GestiónAprovisionamiento

Gestión EconómicoFinanciera

GestiónHostelera

PROCESOS DE APOYO DE RECURSOS GENERALES

7. OBJETIVOS META: CUADRO DE MANDO DE PRIMER NIVEL

18

Cuadro de Mandos mensual




Informe Progreso Plan CalidadMendaro

Informe Progreso Plan CalidadMendaro

Cuadro de Mandos Osakidetza

0

40 días

0

N1

N2

N3

N4

N5

N6

N7

Mejorar la accesibilidad en CCEE

Mejorar la accesibilidad en actividad quirúrgica

Mejorar la accesibilidad en PPCC

Mejorar eficiencia

Mejorar la calidad del proceso asistencialintrahospitalario

Mejorar la continuidad en la atención

Liderar la CMA en la Comunidad Autónoma Vasca

% de pacientes con demora deprimeras consultas > 30 días

Demora media quirúrgica

% pacientes en lista esperac/demora > 1 mes

Grado de cumplimiento del Plan deCalidad del Hospital

Nº de protocolos conjuntosaplicados

%CMA/PAG+PAL+Extraord.

Mendaro 48%Eibar 50%

48 días

Mendaro 40%Eibar 5%

N.E.

N.E.

51% / 2º

PERSPECTIVA DE NEGOCIO

INDICADORES ESPECÍFICOS PARA CADA OBJETIVO ESTRATÉGICO

> 95%

>= 1 espec+ 70% espec

Ser el 1º

CÓDIGO OBJETIVO META INDICADOR META 2005 META 2009 FUENTE DE INFORMACIÓN

C1

C2

C3

C4

C5

Mejorar la satisfacción de los pacientes conla accesibilidadMejorar la satisfacción de los pacientes conla información recibidaMejorar la satisfacción de los pacientes conel dolorMejorar la satisfacción de los pacientes conlas instalaciones/confort

Mejorar la satisfacción con el trato

Media de la valoración positivarespecto al área de información

Índice área dolorS/ Contrato Programa

Media de la valoración positivarespecto a las instalaciones

Media de la valoración positivarespecto al trato

Encuesta de satisfacción dePacientes y Usuarios





PERSPECTIVA DE CLIENTE


92,50%

90,60%

93,83%

98,08%

>= 94%

> 95%

> 95%

> 96%


7. OBJETIVOS META: CUADRO DE MANDO DE PRIMER NIVEL

19

Reducir el impacto medioambientalIncrementar el reconocimiento como Hospitalcomprometido con la sociedad

S1

S2 nº reconocimientos en prensa,premios, Q según EFQM, ISO, etc...

Plan de gestión de residuos.Ekoscan

Diarios de prensaInforme de gestión

PERSPECTIVA DE SOCIEDAD


0 > 1


P1

P2

P3

Incrementar la capacitación o desarrollo integral-técnica y relacional- de los profesionalesIncrementar el compromiso/implicación ymotivación del personal

Aumentar la satisfacción global de los trabajadores Satisfacción Global del Personal

Informe Anual

Informe Anual

Encuesta de satisfacciónde Personas

PERSPECTIVA DE PERSONAS



53% > 60%


8N. CUADRO DE MANDO DE SEGUNDO NIVEL: PERSPECTIVA DE NEGOCIO

21

Despliegue de los Objetivos META. OBJETIVOS Estratégicos y Pautas de Actuación


Para cada objet ivo META se detal lan los objet ivosEstratégicos, las Pautas de Actuación que van a facilitarsu alcance y el / los Macroprocesos asignados para realizarlas Pautas de Actuación.

La perspectiva de Negocio (N) -directamente relacionada conel Criterio 9 del Modelo EFQM- hace referencia a aquelloselementos relacionados con las actividades del Hospital y susaspiraciones de crecer y destacar desde el punto de vistaorganizacional, técnico y competitivo.

8N. Perspectiva de Negocio

COD DENOMINACIÓN INDICADOR RESPONSABLE FUENTEINFORMACIÓN 2005 2009 DESPLIEGUE

N1 Mejorar accesibilidad CC.EE% de pacientes con demora de

primeras consultas >30 días D. MÉDICACuadro de Mando

MensualMendaro 48%

Eibar 50% 0 UR CC HMHQ+Q

HDMQ

SSGGA

SSNA

N1_1 Disminuir cancelaciones motivo hospital % cancelaciones CCEE D. MÉDICA AS-400 12% <8%

N1_2 Incrementar la actividad CCEE Nº de consultas realizadas D. MÉDICA AS-400 135.000 Incr. 2% anual

N1_3 Incrementar el número de altas en CC % de altas sobre número de CCrealizadas D. MÉDICA AS-400 17% >25%

N1_4 Mejorar la gestión de las citas JEFE ADMISIÓN ENCUESTA N.EGrado de satisfacción del clientecon la gestión citas

N1_5 Incrementar el número de consultasespecializadas en el ambulatorio de Eibar D. MÉDICA AS-400 55%% especialidades Eibar / Total 70%

22

8N. Perspectiva de Negocio (cont.)


N3 Mejorar accesibilidad PPCC % pacientes en lista esperac/ demora >1 mes D. MÉDICA

Cuadro de MandoMensual

Mendaro 40%Eibar 5% 0 UR CC HM

HQ+Q

HDMQ

SSGGA

SSNA

N3_1 Disminuir cancelaciones motivo hospital % cancelaciones por prueba D. MÉDICA / D. GESTIÓN AS-400 11% <2%

N3_2 Aumentar actividad(disponibilidad y rendimiento) Nº de pruebas realizadas D. MÉDICA AS-400 20.000 Incr. 3% anual

N3_3 Mejorar gestión de PPCC Realización e implant/de planesde coord. D. MÉDICA Informe anual 2 2/año

N3_4 Adecuar la prescripción de pruebascomplementarias D. MÉDICA Informe anual 2Nº de protocolos realizados 2/año


N2 Mejorar accesibilidad enactividad quirúrgica

Demora media quirúrgica D. MÉDICACuadro de Mando

Mensual 48 días 40 días UR CC HMHQ+Q

HDMQ

SSGGA

SSNA

N2_1 Aumentar la actividad y el rendimiento delos quirófanos % de utilización de quirófanos D. MÉDICA AS-400 80% 84%

23



N5Mejorar la calidad del proceso

asistencial intrahospitalarioGrado cumplimiento Plan de

Calidad Mendaro COMITÉ DE CALIDADInforme Progreso Plan

Calidad N.E. > 95 % UR CC HMHQ+Q

HDMQ

SSGGA

SSNA

N5_1 Minimizar los Riesgos derivados de laasistencia sanitaria

Prevalencia pacs INIncidencia acumulada IAIQ s/proc.

Evaluación externa PVPCIN% accidentes

D. GERENTESº MEDICINA PREVENTIVA

Informe anual

P.I.N. = 2,3IAIQ (ROD) = 0

IAIQ (HIST) = 7,1IAIQ (COLON) 27Accidentes = 0,2

N5_2 Racionalizar los criteriosde ingreso urgente

% de urgencias ingresadas sobreurgencias atendidas D. MÉDICA AS-400

PCH URGENCIAS 13% 11%

N5_3 Disminuir la variabilidad de la atenciónasistencial Nº de procesos estandarizados D. MÉDICA Informe anual N.E. 20 GRDs+frec.

N5_4 Potenciar las consultas de alta resolución D. MÉDICA Informe anual 0Nº de consultas de alta resolución 4

P.I.N. <7%IAIQ ROD. <4%

PROS. 4-12%Cólon 16-30%CAD 1º<2%CAD 2ª<4%

PVP CIN positivo% accidentes <0,5%

N5_5 Mejorar el cumplimiento de loscompromisos de calidad U. CALIDAD Evaluación Contrato

Programa80%% de cumplimiento del CP

Calidad 95%


N4 Mejorar la eficiencia IND. ESPECÍFICO PARAC/OBJETIVO ESPECÍFICO CONSEJO DIRECCIÓN

Cuadro de MandoMensual UR CC HM

HQ+Q

HDMQ

SSGGA

SSNA

N4_1 Reducir estancias innecesarias Estancia media CONSEJO DIRECCIÓN AS-400 4,7 días <4 días

N4_2 Mejorar coordinación interna Nº de protocolos elaborados eimplantados D. MÉDICA Informe anual 2 2/año

N4_3 Mejorar la Prescripción de fármacos% de fármacos dispensados no incluidos

en guía farmacológica del Hospital D. MÉDICASAP

AS-400 5% <2%

N4_4 Implantar un sistema de gestiónpor procesos UNIDAD DE CALIDAD Informe anual 1Nº de procesos gestionados

ISO 9001-2000 7

24



N7Liderar la CMA en la Comunidad

Autónoma Vasca % CMA/PAG+PAL+Extraord. D. MÉDICACuadro de Mandos

Osakidetza 51% / 2º 1º puesto UR CC HMHQ+Q

HDMQ

SSGGA

SSNA

N7_1 Incrementar el porcentaje deambulatorizados sobre ambulatorizables

% procesos ambulatorizados /ambulatorizables D. MÉDICA AS-400 59% >65%

N7_2 Aumentar la cartera de procesosambulatorizables

Nº de GRDs ambulatorizados /Total de GRDs ambulatorizables D. MÉDICA AS-400 >=1 2/año


N6 Mejorar la continuidad de la atenciónnº de protocolos conjuntos

aplicados D. MÉDICAInforme Progreso Plan

CalidadMendaro

N.E.>=1 por especen el 70% de

especUR CC HM

HQ+Q

HDMQ

SSGGA

SSNA

N6_1 Mejorar la coordinación con Attn Primaria Nº de protocolos D. MÉDICA >=1 3/año

N6_2 Mejorar coordinación con centrosconcertados, residencias, media y larga

estancia, otros hospitalesNº de protocolos /

nº centros con coordinación D. MÉDICA Informe anual >=1 100%

Informe anual

8C. CUADRO DE MANDO DE SEGUNDO NIVEL: PERSPECTIVA DE CLIENTEDespliegue de los Objetivos META. OBJETIVOS Estratégicos y Pautas de Actuación


Para cada objetivo META se detallan loa objetivos Estratégicos,las Pautas de Actuación que van a facilitar su alcance y el / losMacroprocesos.

La perspectiva de Clientes (C) -directamente relacionada conel Criterio 6 del Modelo EFQM- hace referencia a aquellosaspectos relacionados con la calidad percibida por los Clientesdel Hospital.

8C. Perspectiva de Clientes

25

DENOMINACIÓN INDICADOR RESPONSABLE FUENTEINFORMACIÓN 2005 2009 DESPLIEGUE

Mejorar la satisfacción de los pacientescon la accesibilidad

IND. ESPECÍFICO PARAC/OBJETIVO ESPECÍFICO D. MÉDICA

Encuesta Satisfacción dePacientes y Usuarios VECOE UR CC HM

HQ+Q

HDMQ

SSGGA

SSNA

Mejorar percepción en demora hastaprimer contacto médico (urgencias) U-11 D. MÉDICA

Encuesta Satisfacción dePacientes y Usuarios 80,10% 84,5%

Mejorar el cumplimieto de horade cita en CCEE C-14, C15 D. MÉDICA

Encuesta Satisfacción dePacientes y Usuarios 53,6% 80%

Nº especialidades c/oferta T/Nº Total especialidades D. MÉDICA

Informeanual 6% 18%Ampliar la oferta horaria del servicio

en CCEE

COD.

C1

C1_1

C1_2

C1_3

26

8C. Perspectiva de Clientes (cont.)


Mejorar la satisfacción de lospacientes con el dolor Indice area dolor D. MÉDICA Encuesta Satisfacción de

Pacientes y Usuarios 90,60% UR CC HMHQ+Q

HDMQ

SSGGA

SSNA

Implantación progresiva del Protocolodel Dolor en el Hospital

% Implantación delprotocolo D. MÉDICA Encuesta Satisfacción de

Pacientes y Usuarios 25% 100%

>95%


Mejorar la satisfacción de los pacientescon la información recibida

Media de la valoración positivarespecto al area de Información CONSEJO DIRECCIÓN Encuesta Satisfacción de


HDMQ

SSGGA

SSNA

Mejorar la percepción sobre la informaciónaportada por personal sanitario

(H21+H25)/2CMA (14+15)/2

D. MÉDICAD. ENFERMERIA

Encuesta Satisfacción dePacientes y Usuarios 92% >=94%

Mejorar la información recibida sobre elfuncionamiento interno del Hospital H-7

D. ENFERMERÍAD. ECONÓMICA

D. MÉDICA

Encuesta Satisfacción dePacientes y Usuarios 31,20% 70%

>=94%

COD.

C2

C2_1

C2_2

COD.

C3

C3_1

8C. Perspectiva de Clientes (cont.)

27


Mejorar la satisfacción de los pacientescon las instalaciones/confort

Media de la valoración positivarespecto a las instalaciones

D. GESTIÓNECONÓMICA

Encuesta Satisfacción dePacientes y Usuarios 93,83% UR CC HM

HQ+Q

HDMQ

SSGGA

SSNA

Mejorar la percepción con lasinstalaciones

H-34, H-35, U-29, U-30,C-37, C8, C37, 1 y

37,4, C39, C41, C38_4, C39_3CM29_1, CM29_4

GESTIÓN ECONÓMICAEncuesta Satisfacción de

Pacientes y Usuarios87,4%85,6%

H>90%Resto>95%

Mejorar la percepción sobreel ambiente

U-31, H37 y C37-1, C21 y C22 GESTIÓN ECONÓMICA Encuesta Satisfacción dePacientes y Usuarios 92,3% 95%

>95%


Mejorar la satisfacción con el trato Media de la valoración positivarespecto al trato Indice area trato CONSEJO DIRECCIÓN Encuesta Satisfacción de


HDMQ

SSGGA

SSNA

Mejora sobre la identificación delpersonal % personal identificado GESTIÓN ECONÓMICA Informe anual 89% 100%

Potenciar el respeto a la intimidad H28, U25, C33 YCMA21 D. MÉDICAD. ENFERMERÍA

Encuesta Satisfacción dePacientes y Usuarios 97,70% >=95%

>96%

COD.

C4

C4_1

C4_2

COD.

C5

C5_1

C5_2

8S. CUADRO DE MANDO DE SEGUNDO NIVEL: PERSPECTIVA DE SOCIEDADDespliegue de los Objetivos META. OBJETIVOS Estratégicos y Pautas de Actuación


Para cada objetivo META se detal lan loa objetivosEstratégicos, las Pautas de Actuación que van a facilitar sualcance y el / los Macroprocesos asignados para realizarlas Pautas de Actuación.

La perspectiva de Sociedad (S) -directamente relacionada conel Criterio 8 del Modelo EFQM- tiene en cuenta a quienes serelacionan con el Hospital de Mendaro, pero no como clienteso proveedrores, sino como miembros de la comunidad en laque el Hospital se desenvuelve.

8S. Perspectiva de Sociedad

29


Reducir el impacto medioambiental INDICADOR ESPECÍFICO P/COBJ ESPECÍFICO D. ECONÓMICA Plan de gestión de

residuos, Ekoscan UR CC HMHQ+Q

HDMQ

SSGGA

SSNA

Disminuir el número de residuossanitarios Grupo 1

nº kg/cama día residuoasimilable a urbano, (tipo I) D. ECONÓMICA Informe anual 15Kg/c/d 10Kg/c/d

Disminuir el número de residuossanitarios Grupos 2 y 3

nº kg/cama día residuobiosanitario (tipo II y III) D. ECONÓMICA Informe anual 570gr/c/d 500gr/c/d

Incrementar la cantidad de materialreciclado, adecuadamente segregado 50Kg/día 100Kg/día

nº kg. material reciclado:papel, vidrio, tonner, pilas, etc. D. ECONÓMICA EKOSCAN

COD.

S1

S1_1

S1_2

S1_3

8S. Perspectiva de Sociedad (cont.)

30


Incrementar el reconocimiento comoHospital comprometido con la sociedad

Nº de reconocimientosrecibidos CONSEJO DIRECCIÓN Diarios de prensa

Informe anual 1 UR CC HMHQ+Q

HDMQ

SSGGA

SSNA

Incrementar la implicación conlos agentes sociales

Nº actividades realizadas conagentes sociales CONSEJO DIRECCIÓN Prensa 1 >1 al año

Obtener reconocimientos externosbasados en la gestión del hospital

Nº de reconocimientos recibidos CONSEJO DIRECCIÓN Euskalit, Aenor 0 >1 al año

>1 al año

COD.

S2

S2_1

S2_2

8P. CUADRO DE MANDO DE SEGUNDO NIVEL: PERSPECTIVA DE PERSONASDespliegue de los Objetivos META. OBJETIVOS Estratégicos y Pautas de Actuación


Para cada objetivo META se detal lan loa objetivosEstratégicos, las Pautas de Actuación que van a facilitarsu alcance y el / los Macroprocesos asignados para realizarlas Pautas de Actuación.

La perspectiva de Personas (P) -directamente relacionada conel Criterio 7 del Modelo EFQM- hace referencia a aquellosaspectos relacionados con la propia gestión de las personasque forman parte del Hospital.

8P. Perspectiva de Personas

31


Incrementar la capacitación o desarrollo integral-técnica y relacional- de los profesionales

INDICADOR ESPECÍFICO P/COBJETIVO ESPECÍFICO D. RRHH Informe anual UR CC HM

HQ+Q

HDMQ

SSGGA

SSNA

Implantar una Gestión Integralde la formación

% de acciones formativasrealizadas atendiendo a este

nuevo tipo de enfoqueD. RRHH Informe anual 0% 100%

Potenciar el Plan de Prevención Plan de Prevenciónelaborado e implantado D. RRHH Informe anual N.E 100%

Fomentar la sensibilidad por la eficacia(orientación a resultados) y

eficiencia en el trabajoN.E 100%

% Servicios conPlan de Gestión anual

CONSEJODIRECCIÓN Informe anual

Impulsar el Plan de Euskaldunización Plan de Euskaldunizaciónimplantado D. RRHH Informe anual N.E 100%

Potenciar / impulsar laGestión del Conocimiento

Plan de Gestión Conocimientoimplantado D. RRHH Informe anual N.E 100%

Implantar un sistema de Gestión porCompetencias “en cascada”

(empezando por la figura “líder”)

Grado de implantación de laGestión por Competencias en

Mandos IntermediosGERENTE Informe anual N.E 100%

COD.

P1

P1_1

P1_2

P1_3

P1_4

P1_5

P1_6

8P. Perspectiva de Personas (cont.)

32


Aumentar la satisfacciónglobal de los trabajadores

Satisfacción globalde las personas D. RRHH Encusta Satisfacción

Personas 2,97 UR CC HMHQ+Q

HDMQ

SSGGA

SSNA

Aplicación de la Encuesta deSatisfacción de Personal

Aumentar la percepciónpositiva sobre la participación 2,87 3,00

Aumentar la valoración positivade la comunicación interna 2,86 3,00

3,10

3,10 3,15Aumentar la valoración positivacon la promoción y el desarrollo

profesionalAumentar la valoración positiva

sobre la formación 2,84 3,00

Mejorar el conocimiento porparte del personal de la prácticay estrategia de la organización

2,53 2,75

2,74 2,80Aumentar la valoración positivadel reconocimiento

Mejorar el conocimiento porparte del personal de la misión,

visión y valores3,00

Mejorar el % de respuesta a laencuesta 55,3% >=58%


Incrementar el compromiso / implicacióny motivación del personal

INDICADOR ESPECÍFICO P/COBJEITVO ESPECÍFICO D. RRHH Informe anual UR CC HM

HQ+Q

HDMQ

SSGGA

SSNA

Implantar un Plan deComunicación Interna

Plan de Comunicaciónelaborado e implantado RRHH Informe anual N.E 100%

Estimular la participación enactividades de mejora

% personas participando enactividades de mejora

CONSEJODIRECCIÓN Informe anual N.E >40%

Desarrollar MecanismosReconocimiento

N.E 1 al añoNº actividades reconocimientoejecutadas RRHH Informe anual

Plan de Acogida al personal denuevo ingreso

Nº Planes de Acogida realizados/Nº personas de nuevo ingreso RRHH Informe anual N.E 100%

COD.

P2

P2_1

P2_2

P2_3

P2_4

COD.

P3

Mejorar el índice de satisfacciónglobal 2,97 3,10

AGRADECIMIENTOS: PERSONAS PARTICIPANTES EN EL PROCESO

33

Queremos agradecer la participación e implicación de las siguientes personas en el desarrollo de este proceso de reflexión:

Gorka Sarasola Ochoa de EchagüenAmaia Leiaristi AretaJuan Ignacio Huarte PañoJuan Ramon de la Puente PagolaNerea Larrañaga Garaikoetxea

Arregi NereaArrosagaray PeioBacaicoa AmaiaBaskaran EliBereinkua MarianBernardo PilarCastiella AgustinDe la Rica Matxalen

Fernández RemeGalarraga IñigoGorosabel AldoGorritxo JesúsGurruchaga NicolásIbaceta LuciLarrañaga AintzaneLegasa Lurdes

López FélixMariñan RicardoMartinez JoaquínRuiloba Jose LuisSendino IreneUgarte MarioVillalonga Jorge

Arregi NereaArrosagaray PeioBacaicoa AmaiaGalarraga IñigoGorritxo Jesús

Gurruchaga NicolásIbaceta LuciLegasa LourdesLopez FélixMartÍnez Joaquín

Suquía VerónicaUgarte MarioVillalonga Jorge

EQUIPO DIRECTIVO

GRUPOS DE REFLEXIÓN

GRUPOS DE DESPLIEGUE

ÍNDICE DE ABREVIATURAS UTILIZADAS

34

COD.DAFO Método de análisis interno y externo de una organización.EFQM Fundación Europea para la gestión de la calidadEUSTAT Intituto Vasco de EstadísticaSVS Servicio Vasco de SaludCMA Cirugía Mayor AmbulatorioUR UrgenciasCC ConsultasHM Hospitalización MédicaHQ Hospitalización QuirúrgicaHDQM Hospital de Día Médico-QuirúrgicoSSGGA Servicios Sanitarios GeneralesSSNA Servicios de ApoyoSAPU Servicio de Atención al paciente y al usuarioDoc. DocumentaciónRevis. RevisiónSist. SistemaUCSI Unidad de Cirugía sin ingresoA. Patológica Anatomía PatológicaP. Especiales Pruebas EspecialesM. Preventiva Medicina PreventivaSI Sistemas de InformaciónH HospitalCCEE Consultas ExternasPPCC Pruebas ComplementariasPAG Procedimiento Anestesia GeneralPAL Procedimiento Anestesia LocalNE No existe

ISO Organización Internacional para la EstandarizaciónQ CalidadEkoscan Método para el diagnóstico y mejora de la gestión

medioambientalAS 400 Sistema Operativo informáticoSAP Sistema Operativo InformáticoIND IndicadorPACS PacientesIN Infección NosocomialIAIQ Infección Acumulada Intervención QuirúrgicaPVPCIN Programa de Vigilancia para el Control de la Infección

NosocomialCP Contrato programaPCH Puesto Clínico HospitalarioROD RodillaHIST HisterectomíaGRD Grupo relacionado con el diagnósticoPROS PróstataCAD CaderaU. CALIDAD Unidad de CalidadESPEC EspecialidadP/C Para cadaD. RRHH Dirección de Recursos HumanosCAV Comunidad Autónoma VascaResiduo I Residuo asimilable a urbanoResiduo II y III Residuo biosanitario

indice - euskadi.eus€¦ · 1. anÁlisis de la situaciÓn de partida: anÁlisis dafo para el...

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