indicador[1]

Indicadores en salud

Este tema es de nivel

BASICOTemas-gtgtInstrumentales introductorios

Indicadores en salud Jueves 26 de abril de 2012TEMA

INSTRUMENTALES INTRODUCTORIOS

Los indicadores son variables que intentan medir u objetivar en forma cuantitativa o cualitativa sucesos colectivos (especialmente sucesos biodemograacuteficos) para asiacute poder respaldar acciones poliacuteticas evaluar logros y metas La OMS los ha definido como variables que sirven para medir los cambios 1

Ellos son necesarios para poder objetivar una situacioacuten determinada y a la vez poder evaluar su comportamiento en el tiempo mediante su comparacioacuten con otras situaciones que utilizan la misma forma de apreciar la realidad En consecuencia sin ellos tendriacuteamos dificultades para efectuar comparaciones

Los indicadores de salud son instrumentos de evaluacioacuten que pueden determinar directa o indirectamente modificaciones dando asiacute una idea del estado de situacioacuten de una condicioacuten Si se estaacute evaluando un programa para mejorar las condiciones de salud de la poblacioacuten infantil se puede determinar los cambios observados utilizando varios indicadores que revelen indirectamente esta modificacioacuten Indicadores posibles de utilizar pueden ser el estado de nutricioacuten (por ejemplo peso en relacioacuten con la estatura) la tasa de inmunizacioacuten las tasas de mortalidad por edades las tasas de morbilidad por enfermedades y la tasa de discapacidad por enfermedad croacutenica en una poblacioacuten infantil

Algunos indicadores pueden ser sensibles a maacutes de una situacioacuten o fenoacutemeno Por ejemplo la tasa de mortalidad infantil es indicador del estado de salud de la poblacioacuten sensible tambieacuten para evaluar el bienestar global de una poblacioacuten

Sin embargo puede no ser especiacutefico respecto de ninguna medida sanitaria determinada porque la reduccioacuten de la tasa puede ser consecuencia de numerosos factores relacionados con el desarrollo social y econoacutemico

Los indicadores de salud y relacionados con la salud con frecuencia utilizados en diversas combinaciones se emplean en particular para evaluar la eficacia y los efectos

Un indicador ideal debe tener atribuciones cientiacuteficas de validez (debe medir realmente lo que se supone debe medir) confiabilidad (mediciones repetidas por distintos observadores deben dar como resultado valores similares del mismo indicador) sensibilidad (ser capaz de captar los cambios) y especificidad (reflejar soacutelo cambios ocurridos en una determinada situacioacuten)

bullMedir y clasificar bull Variables escalas bullError sesgo bullLos sesgos maacutes frecuentes bullVariables claacutesicas en EPI bullIndicadores en salud bullClasificacioacuten de indicadores bullAtributos de un buen

indicador bullAjuste de tasas bullAjuste directo bullAjuste indirecto bullMedidas de frecuencia en EPI

OTROS TEMASbullIntroductorios bullInstrumentales introductorios bullParadigmas epidemioloacutegicos bullIndicadores de riesgo EPI bullInvestigacioacuten y EPI bullEpidemiologiacutea

descriptiva bullEpidemiologiacutea

analiacutetica bullEstudios

experimentales

SUGERENCIAUna detallada descripcioacuten de indicadores utilizados en salud es proporcionado por la Organizacioacuten Panamericana de la salud en su sitio web

Este material estaacute disponible en formato PDF en el archivo indicadores- OPS

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Dr Ramiacuterez
Resaltado


En la praacutectica los indicadores disponibles no son tan perfectos y constituyen una aproximacioacuten de una situacioacuten real

Fuentes de informacioacuten Un indicador requiere siempre del uso de fuentes confiables de informacioacuten y rigurosidad teacutecnica en su construccioacuten e interpretacioacuten

Las principales fuentes de datos universalmente propuestas para el caacutelculo de indicadores usados en salud puacuteblica son

1 Registros de sucesos demograacuteficos (registro civil) 2 Censos de poblacioacuten y vivienda (1992 2002) 3 Registros ordinarios de los servicios de salud 4 Datos de vigilancia epidemioloacutegica 5 Encuestas por muestreo (encuestas poblacionales) 6 Registros de enfermedades 7 Otras fuentes de datos de otros sectores (econoacutemicos

poliacuteticos bienestar social)

Estas fuentes constituyen generalmente las fuentes primarias de informacioacuten vale decir aquellas que recogen sistemaacuteticamente informacioacuten con una finalidad determinada Si estos datos no son confiables o simplemente no existen se pueden buscar fuentes alternativas que generalmente son estimadores indirectos del valor real

Cuando se debe recoger informacioacuten especiacutefica respecto de una situacioacuten por no disponer de informacioacuten de datos rutinarios nos referimos al uso de fuentes de informacioacuten secundarias

Los indicadores pueden ser simples (por ejemplo una cifra absoluta o una tasa de mortalidad) o compuestos es decir construidos sobre la base de varios indicadores simples generalmente utilizando foacutermulas matemaacuteticas maacutes complejas

Por ejemplo son indicadores complejos la expectativa de vida de una poblacioacuten los antildeos de vida potencial perdidos (AVPP) e indicadores maacutes recientes como los Disability Adjusted Lost Years (DALYS AVAD en espantildeol) que intentan objetivar globalmente el verdadero impacto de la peacuterdida prematura del estado de salud en la poblacioacuten

Existen diversos rubros relacionados con la salud en los cuales con frecuencia se elaboran indicadores A continuacioacuten se citan algunos ejemplos de ellos en cada rubro

Indicadores que evaluacutean

La poliacutetica sanitaria Las condiciones socioeconoacutemicas Las prestaciones de atencioacuten de salud El estado de salud

- Indicadores de Poliacutetica Sanitaria ejemplo de eacuteste tipo de indicadores lo constituye la asignacioacuten de recursos expresada como la proporcioacuten del producto nacional bruto invertido en



actividades relacionadas con servicios de salud La distribucioacuten de recursos con relacioacuten a poblacioacuten es otro indicador que puede ser expresado como la relacioacuten entre el nuacutemero de camas de hospital meacutedicos u otro personal de salud y el nuacutemero de habitantes en distintas regiones del paiacutes

- Indicadores Sociales y econoacutemicos se pueden mencionar la tasa de crecimiento de la poblacioacuten su producto geograacutefico bruto la tasa de alfabetismo de adultos indicadores de las condiciones de vivienda de pobreza de disponibilidad de alimentos Las fuentes de informacioacuten para elaborar estos indicadores suelen estar disponibles en instituciones relacionadas con seguridad social poliacuteticas econoacutemicas y planificacioacuten y demograacuteficas

- Indicadores de prestacioacuten de Salud (de actividad) por ejemplo la disponibilidad de servicios su accesibilidad (en teacuterminos de recursos materiales) indicadores de calidad de la asistencia indicadores de cobertura Pueden ser desagregados por subgrupos de poblacioacuten de acuerdo a poliacuteticas de focalizacioacuten de recursos en determinados grupos Indicadores de coberturala cobertura se refiere al porcentaje de una poblacioacuten que efectivamente recibe atencioacuten en un periacuteodo definido Por ejemplo la cobertura de vacunacioacuten BCG (Tuberculosis) en recieacuten nacidos en 1998 fue de 961

- Indicadores del Estado de Salud estos indicadores son los maacutes usados Se pueden distinguir operacionalmente al menos cuatro tipos

1 Indicadores de Mortalidad son ampliamente utilizados ya que la muerte es un fenoacutemeno universal ocurre una sola vez y se registra habitualmente en forma sistemaacutetica

2 Natalidad en este rubro son importantes los indicadores que miden la capacidad de reproduccioacuten de una poblacioacuten Existe una asociacioacuten positiva entre altas tasas de natalidad y nivel sanitario socioeconoacutemico y cultural Son importantes tambieacuten los indicadores que reflejan el estado de la salud materno-infantil como por ejemplo la tasa de bajo peso al nacer la que requiere de un registro confiable de nacimientos (vivos o muertos o defunciones fetales)

3 Morbilidad son indicadores que intentan estimar el riesgo de enfermedad (carga de morbilidad) cuantificar su magnitud e impacto Los eventos de enfermedad pueden no ser faacuteciles de definir y pueden prolongarse y repetirse en el tiempo lo que plantea dificultades en la elaboracioacuten de indicadores de morbilidad

4 Calidad de vida son indicadores generalmente compuestos que intentan objetivar un concepto complejo que considera aspectos como capacidad funcional de las personas expectativa de vida y nivel de adaptacioacuten del sujeto en relacioacuten con su medio Son ejemplos sencillos de este tipo de mediciones la calidad material de la vida que se construye a partir de la mortalidad infantil la expectativa de vida al nacer y la capacidad de leer y escribir



Web Gabriel Rada Revisado 2007 Tomaacutes Merino

1 OMS Preparacioacuten de indicadores para vigilar los progresos realizados en el logro de la salud para todos en el antildeo 2000 1981 | Volver al Texto |


Clasificacioacuten de indicadores



Clasificacioacuten de indicadoresTEMA


Clasificacioacuten operacional de los indicadores Los indicadores de salud pueden ser divididos en dos amplias categoriacuteas

Indicadores epidemioloacutegicos Indicadores operacionales

Los indicadores epidemioloacutegicos se utilizan para estimar la magnitud y trascendencia de una situacioacuten determinada Siempre deben estar referidos a

La poblacioacuten a partir de la cual se calculan El periodo de tiempo que representan El lugar geograacutefico del cual proviene la informacioacuten

(variables de persona de tiempo y de lugar)

Se puede medir el impacto o los efectos de los programas de salud comparando un mismo indicador epidemioacutelogico antes y despueacutes de la ejecucioacuten de las actividades de un programa determinado

Los indicadores epidemioloacutegicos tienen gran utilidad en la etapa de formulacioacuten diagnoacutestica y en la de evaluacioacuten del programa La evaluacioacuten es en cierto modo un diagnoacutestico de situacioacuten actualizado

Los indicadores operacionales miden el trabajo realizado ya sea en funcioacuten de la cantidad o de la calidad de eacutel Miden la cantidad de actividades y procedimientos realizados en relacioacuten con metas o estaacutendares establecidos previamente

Como las metas son objetivos cuantitativos los indicadores dan la medida en que se ha logrado cumplir dichas metas El valor de los indicadores depende del criterio con el cual se establecen las metas lo ideal es que la meta programada corresponda al nuacutemero de acciones que se supone necesario realizar para tener alguacuten impacto sobre el problema

Cuando las metas se establecen solamente en funcioacuten de los recursos financieros disponibles o de la capacidad administrativa para desarrollar acciones de salud en general la consecuencia es la obtencioacuten de resultados operacionales aparentemente buenos pero que pueden tener escaso impacto sobre el problema de salud puacuteblica

Los indicadores operacionales que miden calidad de trabajo pueden ser de tres tipos de productividad de costo promedio y de calidad teacutecnica






experimentales

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1 Los de productividad relacionan el trabajo con el tiempo de recurso humano (hora-meacutedico) o material disponible (diacutea-cama) y expresan el promedio de produccioacuten por unidad de tiempo-recurso humano Ejemplo promedio de exaacutemenes realizados por tecnoacutelogo meacutedico por hora egresos por mes-cama

2 Los de costo promedio relacionan el trabajo realizado con sus costos expresando el costo requerido en la produccioacuten de una unidad de trabajo Ejemplo valor promedio por cada examen realizado por un tecnoacutelogo meacutedico Requiere del detalle de costos en cada etapa de un proceso productivo

3 Los de calidad teacutecnica relacionan el trabajo realizado con los iacutendices de eficiencia aceptables o convenidos para dicho trabajo en general expresan la proporcioacuten de trabajo realizado dentro de un determinado patroacuten o estaacutendar Ejemplo proporcioacuten de peacuterdida de exaacutemenes en el procesamiento de ellos nuacutemero de baciloscopiacuteas efectuadas en relacioacuten al total de consultas meacutedicas

El anaacutelisis de estos indicadores es un componente necesario de todas las evaluaciones y un factor fundamental para el ajuste de las acciones de salud y para la toma de decisiones En este proceso de toma de decisiones con retroalimentacioacuten de la informacioacuten pueden darse diversas situaciones derivadas de la evaluacioacuten cada una de las cuales conlleva distintas conductas seguacuten la combinacioacuten de los resultados conforme se expresa en el siguiente cuadro

MATRIZ DE INTERPRETACION DE INDICADORES

Efecto medido por Indicadores Epidemioloacutegicos

Efecto medido por indicadores Operacionales

Comentario

Gran impacto (reduccioacuten del problema)

Buenos resultados en teacuterminos cuanti yo cualitativos

Esta situacioacuten supone decisiones acertadas cuyo resultado deriva de la ejecucioacuten correcta de las acciones En este caso la decisioacuten loacutegica es mantener la continuidad del proceso y las estrategias establecidas

Ausencia de impacto (no-reduccioacuten o incremento de la situacioacuten problema)

Indicadores operacionales que indican malos resultados en teacuterminos cuanti yo cualitativos

Esta situacioacuten supone ausencia de impacto que puede deberse a insuficiencia del programa (objetivos o acciones) La decisioacuten loacutegica es replantear objetivos y mejorar la calidad de las acciones sin que haya necesariamente que cambiar todas las acciones programadas



Ausencia de impacto (la no reduccioacuten e incluso el aumento del problema)

Buenos resultados en teacuterminos cuali y cuantitativos

Como se han cumplido las acciones programadas sin que se haya logrado el impacto previsto se supone que estas acciones no son adecuadas para el control del problema En tal caso se deben modificar las decisiones anteriores con un cambio en las acciones programadas o integrar nuevas acciones



Se debe sospechar de fallas en el sistema de informacioacuten al observar la situacioacuten paradoacutejica a la cual se ha reducido el problema aunque las acciones no identifiquen las causas



Atributos de un buen indicador



Atributos de un buen indicadorTEMA


Caracteriacutesticas de un buen indicador Un buen indicador debe abarcar como sea posible el mayor nuacutemero de las siguientes caracteriacutesticas

Disponibilidad los datos baacutesicos para la construccioacuten del indicador deben ser de faacutecil obtencioacuten sin restricciones de ninguacuten tipo

Simplicidad el indicador debe ser de faacutecil elaboracioacuten Validez la validez de los indicadores significa que eacutestos

deben tener la capacidad de medir realmente el fenoacutemeno que se quiere medir y no otros

Especificidad si un indicador no mide realmente lo que se desea medir su valor es limitado pues no permite la verdadera evaluacioacuten de la situacioacuten al reflejar caracteriacutesticas que pertenecen a otro fenoacutemeno paralelo

Confiabilidad los datos utilizados para la construccioacuten del indicador deben ser fidedignos (fuentes de informacioacuten satisfactorias)

Sensibilidad el indicador debe ser capaz de poder identificar las distintas situaciones de salud auacuten en aacutereas con distintas particularidades independientemente de la magnitud que ellas tengan en la comunidad

Alcance el indicador debe sintetizar el mayor nuacutemero posible de condiciones o de distintos factores que afectan la situacioacuten descrita por dicho indicador En lo posible el indicador debe ser globalizador

Al medir el nivel de salud se intenta estimar como se manifiesta el proceso salud enfermedad en una poblacioacuten A pesar del desarrollo y los avances experimentados en la investigacioacuten sobre indicadores positivos de salud hoy por hoy la informacioacuten que estaacute disponible recurre al uso de indicadores negativos de salud basados en la peacuterdida de eacutesta Pese a las limitaciones propias de trabajar con una parte del fenoacutemeno salud enfermedad (dantildeos) estos son los indicadores de mayor utilidad en salud


bullMedir y clasificar bull Variables escalas bullError sesgo bullLos sesgos maacutes frecuentes bullVariables claacutesicas en EPI bullIndicadores en salud bullClasificacioacuten de indicadores bullAtributos de un buen indicador bullAjuste de tasas bullAjuste directo bullAjuste indirecto bullMedidas de frecuencia en EPI



analiacutetica bullEstudios experimentales

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Medir y clasificar



Medir y clasificarTEMA

INSTRUMENTALES INTRODUCTORIOS El concepto de variable en Epidemiologiacutea

Un primer elemento baacutesico en el anaacutelisis epidemioloacutegico es el adecuado registro medicioacuten y sistematizacioacuten de la informacioacuten recolectada a partir de la observacioacuten

La comparacioacuten mediante el usos de indicadores que expresen la magnitud y aspectos cualitativos de los problemas de salud es una praacutectica rutinaria en esta liacutenea de pensamiento En ocasiones se requiere homogeneizar dicha informacioacuten a fin de poder establecer comparaciones que sean vaacutelidas

Soacutelo cuando se ha cumplido rigurosamente con las etapas anteriores es posible que el anaacutelisis epidemioloacutegico se exprese con todas sus potencialidades

Definicioacuten Por variable se entiende alguna caracteriacutestica condicioacuten o atributo susceptible de ser medido usando alguna escala de medicioacuten conocida y que puede adoptar diversos valores a los ojos del observador Para nuestros efectos es de tambieacuten de intereacutes medir estas caracteriacutesticas

La medicioacuten de una variable dependeraacute de la capacidad del observador para poder percibir la ocurrencia de ella y de la disponibilidad de un sistema de registro y medicioacuten capaz de identificar el valor real que adopta

Nota Para la epidemiologiacutea el concepto de variable es de especial importancia puesto que del registro de su ocurrencia y las relaciones que puedan observarse entre ellas derivan hipoacutetesis de explicacioacuten de sucesos (asociacioacuten principalmente)



OTROS TEMAS

bullIntroductorios bullInstrumentales introductorios bullParadigmas epidemioloacutegicos bullIndicadores de riesgo EPI bullInvestigacioacuten y EPI bullEpidemiologiacutea



experimentales

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Variables claacutesicas en Epidemiologiacutea



Variables claacutesicas en EpidemiologiacuteaTEMA




La epidemiologiacutea descriptiva se preocupa de describir y caracterizar un problema de salud colectivo Enumera la distribucioacuten y magnitud de las enfermedades dentro de la comunidad considerando las variables epidemioloacutegicas claacutesicas de 1

Independientemente del enfoque de anaacutelisis empleado las variables de Tiempo de Lugar y de las Personas conforman una plataforma baacutesica de trabajo para la epidemiologiacutea

Las Personas iquestPor queacute algunas personas enferman y otras no Seguacuten el problema en estudio importa conocer caracteriacutesticas de las personas como ser su edad el sexo la raza nivel de instruccioacuten su situacioacuten econoacutemica o condiciones geneacuteticas

Estas caracteriacutesticas personales pueden agrupar diferente nivel de dantildeo en algunas poblaciones Por ejemplo la caracterizacioacuten de la influencia del nivel de instruccioacuten sobre la mortalidad infantil en Chile realizada por Vega y colaboradores para Chile en 1995 da cuenta de un diferencial de riesgo del orden de 6 veces mas riesgo de muerte en el primer antildeo al comparar madres sin instruccioacuten respecto de aquellas con 13 o maacutes antildeos de instruccioacuten formal

Atributos personales vinculados con el nivel socioeconoacutemico como ser el nivel de jerarquiacutea o status social de las personas




experimentales

OBJETIVOS DE LA LECTURA

1 Reconocer el conjunto de variables epidemioloacutegicas claacutesicas 2 Reconocer su importancia en el anaacutelisis epidemioloacutegico en general 3 Identificar las diferentes categoriacuteas enmarcadas dentro de las variables de tiempo de lugar y de personas 4 Visualizar la existencia de relaciones impliacutecitas entre las tres variables epidemioloacutegicas claacutesicas



muestran tener influencia sobre la mortalidad de algunas enfermedades croacutenicas del adulto En el graacutefico adjunto se aprecia el gran diferencial de riesgo de muerte entre personas con diferente jerarquiacutea social evaluada en poblacioacuten inglesa Se observa tambieacuten en este caso que la contribucioacuten de factores de riesgo de Enfermedad croacutenica se distribuyen en forma heteroacutegenea en las subpoblaciones estudiadas

Riesgo relativo de muerte por enfermedad coronaria Seguacuten jerarquiacutea Explicadas por factores de riesgo (estandarizadas por edad)

Son tambieacuten de importancia caracteriacutesticas cliacutenicas de las enfermedades sus siacutentomas mas relevantes el tiempo transcurrido entre la exposicioacuten al eventual agente causal y el inicio de los siacutentomas (periacuteodo de incubacioacuten) la existencia de personas en contacto con enfermos dentro y fuera de la familia el resultado de exaacutemenes de laboratorio y complicaciones de la enfermedad Por ejemplo en el caso de problemas derivados de contaminacioacuten atmosfeacuterica y patologiacutea respiratoria obstructiva interesa conocer las caracteriacutesticas de exposicioacuten de los sujetos afectados ademaacutes de sus antecedentes personales que puedan derivar de mayor riesgo de presentacioacuten de enfermedad respiratoria

En otros casos seraacute de mayor intereacutes conocer caracteriacutesticas ligadas al patrimonio bioloacutegico de las personas como es el caso de enfermedades en las que participa un componente geneacutetico ( - talasemia genetopatiacuteas)

Si bien las caracteriacutesticas propias de esta variable (persona) son individuales algunas de ellas se agregan como una variable que representa a una comunidad completa (ejemplo factor eacutetnico)

El tiempo (variable temporal) Es esta una variable de gran importancia en epidemiologiacutea De ella interesa observar la frecuencia con la que ocurre un evento de acuerdo en funcioacuten del tiempo la existencia de variaciones estacionales de ciclos o periacuteodos en la aparicioacuten del problema la duracioacuten de los siacutentomas de una enfermedad el periodo de incubacioacuten y de resolucioacuten de la enfermedad y la velocidad de propagacioacuten de eacutesta en la comunidad



Este es el caso de los periodos de incubacioacuten estimados para enfermedades de transmisioacuten enteacuterica como se aprecia en el graacutefico adjunto los que son de utilidad para el diagnoacutestico de enfermedades de acuerdo con el tiempo en el cual se produjo la exposicioacuten al agente etioloacutegico

Periodo de incubacioacuten habitual para enfermedades de transmisioacuten alimentaria

Siempre en relacioacuten con enfermedades respiratorias la vigilancia viroloacutegica de infecciones respiratorias agudas (IRA) en forma sistemaacutetica permite identificar patrones temporales susceptibles de controlar con medidas adoptadas oportunamente Tal informacioacuten respecto de la infeccioacuten por el virus sincicial respiratorio es provista por sistemas de vigilancia como los desarrollados por el Centro de Investigaciones Meacutedicas

(CIM) como se observa en el graacutefico adjunto

El lugar El aacuterea comprometida su clima flora fauna y otras variables que puedan guardar relacioacuten con el fenoacutemeno observado como la geografiacutea de la zona la ubicacioacuten de los asentamientos humanos en relacioacuten con su entorno geograacutefico requieren ser consideradas y detallados En ocasiones las condiciones geograacuteficas estaacuten en correspondencia con las caracteriacutesticas de los sujetos que la habitan Por ejemplo sujetos socialmente deprivados que comparten un espacio fiacutesico comuacuten con malas condiciones de saneamiento baacutesico pueden tener todos un mayor riesgo Tambieacuten hay grupos eacutetnicos que suelen compartir territorios comunes en torno a comunidades



La Razoacuten de mortalidad estandarizada (RME) un indicador epidemioloacutegico de riesgo de muerte identifica diferentes riesgos geograacuteficos de mortalidad en Chile con datos Chilenos de 1998 elaborados por el Ministerio de Salud iquestQueacute explica esta diferente distribucioacuten y cuales seriacutean los factores explicatorios

Razoacuten de mortalidad estandarizada por sevicios de salud Chile 1998

El seguimiento en el tiempo de un problema de salud por periodos prolongados permiten establecer su tendencia secular y analizar la influencia de los factores del contexto ambiental y humano que puedan dar cuanta de la tendencia observada El graacutefico adjunto permite apreciar la tendencia secular de la mortalidad infantil Chilena y sus componente desde fines del siglo XIX Las curvas mostradas permiten interpretar especulativamente los hallazgos en funcioacuten de la ocurrencia de eventos del despliegue de planes y programas de salud materno infantil (control de natalidad inmunizaciones) u otros fenoacutemenos eventualmente asociados al descenso observado en este indicador y sus componentes

Las tres variables epidemioloacutegicas claacutesicas estaacuten en la praacutectica articuladas entre siacute puesto que las circunstancias de tiempo de lugar y propias de las personas pueden ser dependientes entre siacute En la praacutectica se observa que las comunidades pueden adaptarse a las condiciones geograacuteficas naturales (altura humedad recursos naturales) o bien los asentamientos humanos pueden cambiar las caracteriacutesticas de los entornos

BREVES1 Los atributos de la variable persona se mantienen siempre constantes para un sujeto en particular

iquestVerdadero o Falso

2 Los patrones de aparicioacuten de algunas enfermedades en el tiempo pueden ser diferentes en diferentes grupos poblacionales




situacioacuten propia del proceso de desarrollo industrial pudiendo ser esta modificacioacuten favorable o desfavorable en lo que se refiere a la salud fiacutesica o mental de las personas


1 Esta aproximacioacuten estaacute en correspondencia con los tradicionales ejes de anaacutelisis Hipocraacuteticos | Volver al Texto |


Error sesgo



Error sesgoTEMA


Medicioacuten de variables error de medicioacuten y sesgo Un atributo impliacutecito a toda variable es la susceptibilidad a ser medida Revisaremos brevemente las dificultades que derivan de este requisito y que pueden determinar la ocurrencia de error en su medicioacuten

Error de medicioacuten Definicioacuten Entenderemos por error de medicioacuten a la diferencia existente entre el valor obtenido al medir una variable con relacioacuten a su valor real y objetivo

Se puede producir error de medicioacuten por causas que determinan su ocurrencia en forma aleatoria (error aleatorio) o bien ser efecto de un error que ocurre en forma sistemaacutetica (sesgo)

El concepto de error de medicioacuten se visualiza faacutecilmente cuando el ejemplo se refiere a situaciones experimentales u otras condiciones de medicioacuten propias de las ciencias baacutesicas En salud puacuteblica la ocurrencia de error adopta caracteriacutesticas peculiares desde el momento en que se miden variables en una dimensioacuten poblacional ademaacutes de la individual Sentildealaremos algunas de las fuentes maacutes importantes de error de medicioacuten

1) A partir de la variable en observacioacuten

Periodicidad (variabilidad en la observacioacuten) el suceso observado puede seguir un patroacuten irregular a lo largo del tiempo sea distribuyeacutendose uniformemente en el tiempo o concentraacutendose en periacuteodos o ciclos El conocimiento de esta caracteriacutestica es importante en sucesos bioloacutegicos que presentan ciclos conocidos (ritmo circadiano ondas electroencefalograacuteficas temperatura corporal accidentes laborales etc)

Naturaleza de la medicioacuten Tanto para variables cuantitativas como cualitativas puede haber dificultad para medir la magnitud o valor de una variable sea porque la magnitud de valores es pequentildea (determinaciones hormonales) o por la naturaleza del fenoacutemeno en observacioacuten (estado mental satisfaccioacuten con la atencioacuten recibida)

Condiciones de la observacioacuten determinados sucesos requieren de condiciones especiales para que su ocurrencia sea posible Estas condiciones son bien conocidas en el terreno de las ciencias baacutesicas no asiacute al considerar grupos



OTROS TEMAS




experimentales


1 Establecer la diferencia entre error aleatorio y sistemaacutetico 2 Fuentes claacutesicas de ocurrencia de error 3 Caracterizacioacuten del error sistemaacutetico (sesgo)


Error sesgo

humanos y situaciones de no-experimentacioacuten (ej Temperatura humedad)

Errores en la clasificacioacuten de determinados eventos (por ejemplo enfermedades) producto de modificaciones en la nomenclatura utilizada situacioacuten que debe ser advertida por el investigador (ej diferentes definiciones operacionales de hipertensioacuten arterial diferentes coacutedigos de clasificacioacuten de enfermedades o cambios en la clasificacioacuten de enfermedades)

2) Derivados de caracteriacutesticas del observador

La capacidad de observacioacuten de un suceso es variable de un individuo a otro Es maacutes frente a un mismo estiacutemulo es posible que dos individuos puedan tener percepciones diferentes Homogeneizar la observacioacuten garantizando adecuadas condiciones para su ocurrencia y adecuadas teacutecnicas (metodologiacutea) de observacioacuten conduce a minimizar errores de medicioacuten

El error es inherente al observador casi independientemente del instrumento de medicioacuten utilizado Es por ello que en los diferentes modelos de investigacioacuten epidemioloacutegica se definen estrictas condiciones para homogeneizar la medicioacuten realizadas por diferentes observadores utilizando claras definiciones operacionales o verificando el cumplimiento de estos requisitos entre los sujetos incorporados en un estudio

3)Relativo a los instrumentos de medicioacuten

La medicioacuten de fenoacutemenos biomeacutedicos utilizando algo maacutes que los sentidos conlleva la participacioacuten de instrumentos de medicioacuten los que a su vez siempre tienen limitaciones teacutecnicas para poder medir exactamente lo que se desea Las limitaciones de los instrumentos de medicioacuten se aplican tanto a aparatos y tecnologiacutea dura como a instrumentos de exploracioacuten poblacional como encuestas u otros afines 1

Estas restricciones aplican faacutecilmente a las pruebas diagnoacutesticas en las que siempre existe la probabilidad de sobrediagnosticar a sujetos (falsos positivos) o subdiagnosticarlos (falsos negativos) cometiendo en ambos casos errores de distinta naturaleza

Frecuentemente la epidemiologiacutea debe recurrir al disentildeo de instrumentos de recoleccioacuten de informacioacuten cuya finalidad al igual que la aplicacioacuten de meacutetodos diagnoacutesticos es separar poblacioacuten de acuerdo a la presencia de alguacuten atributo de intereacutes

BREVESUsted participa en un estudio de cohortes destinado a estudiar la hipoacutetesis de que el consumo de anticonceptivos hormonales estaacute asociado a mayor incidencia de asma bronquial Luego dos cohortes de mujeres consumidoras y no consumidoras son seguidas por 5 antildeos posterior a lo cual Usted constata con sorpresa que la incidencia de las no consumidoras es un 50 menor que las no consumidoras (Riesgo relativo de 050)

Sentildeale tres fuentes potenciales de ocurrencia de

error yo sesgo


Error sesgo

Si un instrumento carece de la sensibilidad 2 adecuada este determinaraacute una baja tasa de identificacioacuten de sujetos verdaderos positivos (enfermos) Por el contrario instrumentos de exploracioacuten con baja especificidad 3 haraacuten disminuir la probabilidad encontrar sujetos verdaderos negativos (sanos) Por ejemplo una encuesta poblacional destinada a medir la frecuencia de violencia intrafamiliar puede considerar preguntas o iacutetems inadecuados para poder detectar el problema en un grupo familiar careciendo de una adecuada sensibilidad El mismo instrumento esta vez formulado con un excesivo numero de itemes de poca trascendencia con relacioacuten al problema puede carecer de la especificidad adecuada para medir el problema

Sesgo Definicioacuten Existe sesgo cuando la ocurrencia de un error no aparece como un hecho aleatorio (al azar) advirtieacutendose que eacuteste ocurre en forma sistemaacutetica

Recordando la definicioacuten entregada al inicio del capiacutetulo se tiene que

Error = Error aleatorio (eacuteste ocurre o estaacute dado por el azar) Sesgo = Error sistemaacutetico (estaacute condicionado por alguacuten factor distinto al azar)

Es importante advertir esta diferencia dado sus alcances para los efectos de interpretacioacuten de los datos analizados Asiacute como el error de acuerdo con las formas por las cuales se produce puede minimizarse la ocurrencia de sesgo tambieacuten puede ser neutralizada o controlada En ocasiones sin embargo es imposible controlar el sesgo y por cierto el error En tales circunstancias conviene al menos estar en antecedente y tener conciencia de su existencia

En ambos casos debemos convenir que la situacioacuten deseable es poder controlar el error y el sesgo a priori vale decir considerando su ocurrencia antes de efectuar las mediciones de intereacutes El sesgo es frecuente de observar debido a que en algunos de los disentildeos de investigacioacuten epidemioloacutegica habitualmente no se tiene el control sobre la(s) variables que se miden en los individuos o bien los sucesos han ocurrido libremente sin que exista participacioacuten alguna del investigador en su ocurrencia


1 Conceptualmente es importante esta consideracioacuten debido a que suele dejarse de lado la verificacioacuten del cumplimiento de los atributos teacutecnicos de encuestas poblacionales o instrumentos de similar naturaleza Estos instrumentos pertenecen a la categoriacutea de instrumentos de medicioacuten al estar disentildeados para medir la ocurrencia de un fenoacutemeno de intereacutes bioloacutegico o social Por tanto

CONCEPTOS CLAVES

1 Error es la diferencia que existe entre un valor real y el valor obtenido de nuestras mediciones 2 En epidemiologiacutea la ocurrencia de error es de gran importancia particularmente en la investigacioacuten observacional 3 Las fuentes claacutesicas de ocurrencia de error son vaacutelidas como fuente de error en epidemiologiacutea 4 El sesgo ocurre cuando el error cometido no es aleatorio


Error sesgo

estaacute sujeto a las mismas consideraciones de todo instrumento de medicioacuten | Volver al texto |

2 Sensibilidad capacidad de un test diagnoacutestico par identificar como casos a los sujetos que realmente tienen esta condicioacuten (verdaderos positivos) | Volver al texto |

3 Especificidad capacidad de un test diagnoacutestico para identificar como sanos a los sujetos que realmente lo son (Verdaderos negativos) | Volver al texto |


Salud puacuteblica y epidemiologiacutea


BASICOTemas-gtgtIntroductorios

Salud puacuteblica y epidemiologiacutea (EPI)TEMA

Salud Puacuteblica y Epidemiologiacutea diferencias

Las caracteriacutesticas sentildealadas para la caracterizacioacuten de la Salud Puacuteblica pueden y de hecho asiacute ocurre confundirse con las propias de la epidemiologiacutea ciencia de especial relevancia para la salud puacuteblica que como se veraacute tiene como objeto baacutesico de su quehacer el estudio de los condicionantes de los problemas de salud desde una perspectiva colectiva

En tal sentido la epidemiologiacutea comparte con la salud puacuteblica el intereacutes por el colectivo (Demos) contando para poder establecer las relaciones explicativas con un soacutelido cuerpo de conocimientos especiacuteficos asiacute como una metodologiacutea y aproximacioacuten racional que le es caracteriacutestica (meacutetodo y pensamiento epidemioloacutegico) Por decirlo de otro modo la epidemiologiacutea es el brazo operativo que tiene la Salud Puacuteblica para poder cumplir con su objetivo Para algunos autores se trata eacutesta de la disciplina fundante de la salud puacuteblica Fue esta una de las razones por las cuales esta disciplina adquirioacute la estatura de disciplina de denuncia social permitiendo poner en discusioacuten caracteriacutesticas de los problemas de salud que afectan a algunas poblaciones y no a otras

La salud puacuteblica se apoya en la epidemiologiacutea para enfrentar la salud y sus problemas en una perspectiva colectiva pero va maacutes allaacute al preocuparse no tan soacutelo del estudio de los problemas de salud sino tambieacuten de los elementos conducentes a la modificacioacuten de situaciones indeseadas mediante la organizacioacuten administracioacuten y aplicacioacuten de efectivas medidas de prevencioacuten y control 1 Muchas de las denominadas acciones de salud puacuteblica derivan del conocimiento entregado por el anaacutelisis epidemioloacutegico de problemas de salud que entrega pistas acerca del por queacute se producen estos problemas las poblaciones e individuos que se ven afectadas y los mecanismos (intervenciones) que pueden quebrar la llamada historia natural de la enfermedad

Sitio web Gabriel Rada Revisado 2007 Tomaacutes Merino

1 Se entiende por control la situacioacuten que deriva de la aplicacioacuten de medidas sanitarias que logran contener efectivamente el desarrollo y progresioacuten de un problema de salud (apagar el incendio una vez que eacuteste se ha producido) La prevencioacuten apunta a colocar barreras teacutecnicamente efectivas que impidan la aparicioacuten yo progresioacuten de la situacioacuten no deseada y sus consecuencias | Volver al texto |

INTRODUCTORIOS

bullSalud puacuteblica iquestQueacute es y que hace bullSalud puacuteblica y epidemiologiacutea (EPI) bullResentildea histoacuterica de la EPI bullDefiniciones Epidemiologiacutea bullAplicaciones de la EPI bullUnidades de anaacutelisis




experimentales

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Resentildea histoacuterica de la epidemiologiacutea



Resentildea histoacuterica de la epidemiologiacuteaTEMA

INTRODUCTORIOS


Desarrollo histoacuterico de la epidemiologiacutea su formacioacuten como disciplina cientiacutefica

Texto original de Sergio Loacutepez-Moreno Francisco Garrido-Latorre y Mauricio Hernaacutendez-Avila publicado en Salud Puacuteblica de Meacutexico

200042(2) 133143

La epidemiologiacutea es la rama de la salud puacuteblica que tiene como propoacutesito describir y explicar la dinaacutemica de la salud poblacional identificar los elementos que la componen y comprender las fuerzas que la gobiernan a fin de intervenir en el curso de su desarrollo natural Actualmente se acepta que para cumplir con su cometido la epidemiologiacutea investiga la distribucioacuten frecuencia y determinantes de las condiciones de salud en las poblaciones humanas asiacute como las modalidades y el impacto de las respuestas sociales instauradas para atenderlas

Para la epidemiologiacutea el teacutermino condiciones de salud no se limita a la ocurrencia de enfermedades y por esta razoacuten su estudio incluye todos aquellos eventos relacionados directa o indirectamente con la salud comprendiendo este concepto en forma amplia En consecuencia la epidemiologiacutea investiga bajo una perspectiva poblacional

1 la distribucioacuten frecuencia y determinantes de la enfermedad y sus consecuencias bioloacutegicas psicoloacutegicas y sociales

2 La distribucioacuten y frecuencia de los marcadores de enfermedad

3 La distribucioacuten frecuencia y determinantes de los riesgos para la salud

4 Las formas de control de las enfermedades de sus consecuencias y de sus riesgos y

5 Las modalidades e impacto de las respuestas adoptadas para atender todos estos eventos

6 Para su operacioacuten la epidemiologiacutea combina principios y conocimientos generados por las ciencias bioloacutegicas y sociales y aplica metodologiacuteas de naturaleza cuantitativa y cualitativa La transformacioacuten de la epidemiologiacutea en una ciencia ha tomado varios siglos y puede decirse que es una ciencia joven Todaviacutea en 1928 el epidemioacutelogo ingleacutes Clifford Allchin Gill (1) sentildealaba que la disciplina a pesar de su antiguo linaje se encontraba en la infancia Como muestra afirmaba que los escasos logros obtenidos por la disciplina en los uacuteltimos 50 antildeos no le permitiacutean reclamar un lugar entre las ciencias exactas que apenas si teniacutea alguna literatura especializada y que en vano podiacutean buscarse sus libros de texto dudaba incluso que los problemas abordados por ella estuviesen claramente




experimentales

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comprendidos por los propios epidemioacutelogos Siete deacutecadas despueacutes el panorama descrito por Gill parece diferente y actualmente ninguacuten avance meacutedico seriacutea completo sin la participacioacuten de la epidemiologiacutea

1 Plagas pestes contagios y epidemias El estudio de las enfermedades como fenoacutemenos poblacionales es casi tan antiguo como la escritura y las primeras descripciones de padecimientos que afectan a poblaciones enteras se refieren a enfermedades de naturaleza infecciosa El papiro de Ebers que menciona unas fiebres pestilentes -probablemente malaria- que asolaron a la poblacioacuten de las maacutergenes del Nilo alrededor del antildeo 2000 aC es probablemente el texto en el que se hace la maacutes antigua referencia a un padecimiento colectivo (2) La aparicioacuten perioacutedica de plagas y pestilencias en la prehistoria es indiscutible En Egipto hace 3 000 antildeos se veneraba a una diosa de la peste llamada Sekmeth y existen momias de entre dos mil y tres mil antildeos de antiguumledad que muestran afecciones deacutermicas sugerentes de viruela y lepra (3 4 5) Dado que la momificacioacuten estaba reservada a los personajes maacutes importantes del antiguo Egipto -quienes se manteniacutean relativamente apartados del pueblo- no seriacutea extrantildeo que este tipo de afecciones fuera mucho maacutes frecuente entre la poblacioacuten general

La aparicioacuten de plagas a lo largo de la historia tambieacuten fue registrada en la mayor parte de los libros sagrados en especial en la Biblia el Talmud y el Coraacuten que adicionalmente contienen las primeras normas para prevenir las enfermedades contagiosas De estas descripciones destaca la de la plaga que obligoacute a Mineptah el faraoacuten egipcio que sucedioacute a Ramseacutes II a permitir la salida de los judiacuteos de Egipto alrededor del antildeo 1224 a c (6) Muchos escritores griegos y latinos se refirieron a menudo al surgimiento de lo que denominaron pestilencias La maacutes famosa de estas descripciones es quizaacutes la de la plaga de Atenas que asoloacute esta ciudad durante la Guerra del Peloponeso en el antildeo 430 ac y que Tuciacutedides relata vivamente Antes y despueacutes de este historiador otros escritores occidentales como Homero Herodoto Lucrecio Ovidio y Virgilio (7 8 9) se refieren al desarrollo de procesos morbosos colectivos que sin duda pueden considerarse fenoacutemenos epideacutemicos Una de las caracteriacutesticas maacutes notables de estas descripciones es que dejan muy claro que la mayoriacutea de la poblacioacuten creiacutea firmemente que muchos padecimientos eran contagiosos a diferencia de los meacutedicos de la eacutepoca quienes pusieron escasa atencioacuten en el concepto de contagio

Las acciones preventivas y de control de las afecciones contagiosas tambieacuten son referidas en muchos textos antiguos Como ya hemos dicho la Biblia el Coraacuten el Talmud y diversos libros chinos e hinduacutees recomiendan numerosas praacutecticas sanitarias preventivas como el lavado de manos y alimentos la circuncisioacuten el aislamiento de enfermos y la inhumacioacuten o cremacioacuten de los cadaacuteveres Por los Evangelios sabemos que algunos enfermos -como los leprosos- eran invariablemente



aislados y teniacutean prohibido establecer comunicacioacuten con la poblacioacuten sana

La palabra epidemiologiacutea que proviene de los teacuterminos griegos epi (encima) demos (pueblo) y logos (estudio) etimoloacutegicamente significa el estudio de lo que estaacute sobre las poblaciones La primera referencia propiamente meacutedica de un teacutermino anaacutelogo se encuentra en Hipoacutecrates (460-385 aC) quien usoacute las expresiones epideacutemico y endeacutemico para referirse a los padecimientos seguacuten fueran o no propios de determinado lugar (10) Hipoacutecrates no secundoacute las creencias populares sobre el contagio y atribuyoacute la aparicioacuten de las enfermedades al ambiente malsano (miasmas) y a la falta de moderacioacuten en la dieta y las actividades fiacutesicas Notablemente tampoco hace referencia a ninguna epidemia A pesar de ello su postura profundamente racionalista sobre el desarrollo de las enfermedades (ninguno de sus trabajos menciona curas sobrenaturales) y sus afirmaciones sobre la influencia del modo de vida y el ambiente en la salud de la poblacioacuten hacen de este meacutedico el principal representante de la epidemiologiacutea antigua

El texto hipocraacutetico Aires aguas y lugares -que sigue la teoriacutea de los elementos propuesta medio siglo antes por el filoacutesofo y meacutedico Empeacutedocles de Agrigento- sentildeala que la dieta el clima y la calidad de la tierra los vientos y el agua son los factores involucrados en el desarrollo de las enfermedades en la poblacioacuten al influir sobre el equilibrio del hombre con su ambiente Siguiendo estos criterios elabora el concepto de constitucioacuten epideacutemica de las poblaciones

Aunque la nocioacuten de balance entre el hombre y su ambiente como sinoacutenimo de salud persistioacute por muchos siglos con el colapso de la civilizacioacuten claacutesica el Occidente retornoacute a las concepciones maacutegico-religiosas que caracterizaron a las primeras civilizaciones (11)

Con ello la creencia en el contagio como fuente de enfermedad comuacuten a casi todos los pueblos antiguos paulatinamente fue subsumida por una imagen en donde la enfermedad y la salud significaban el castigo y el perdoacuten divinos y las explicaciones sobre la causa de los padecimientos colectivos estuvieron praacutecticamente ausentes en los escritos meacutedicos elaborados entre los siglos III y XV de nuestra era (es decir durante el periodo en el que la Iglesia Catoacutelica gozoacute de una hegemoniacutea casi absoluta en el terreno de las ciencias) No obstante como veremos maacutes tarde las medidas empiacutericas de control de las infecciones siguieron desarrollaacutendose gracias a su impacto praacutectico

Durante el reinado del emperador Justiniano entre los siglos V y VI dc la terrible plaga que azotoacute al mundo ya recibioacute el nombre griego de epidemia No se sabe exactamente desde cuaacutendo el teacutermino epideacutemico se usa para referirse a la presentacioacuten de un nuacutemero inesperado de casos de enfermedad pero no hay duda de que el teacutermino fue utilizado desde la baja Edad Media para describir el comportamiento de las infecciones que de cuando en cuando devastaban a las poblaciones



La larga historia de epidemias infecciosas que azotaron al mundo antiguo y medieval fue determinando una identificacioacuten casi natural entre los conceptos de epidemia infeccioacuten y contagio hasta que seguacuten Winslow la aparicioacuten de la pandemia de peste buboacutenica o peste negra que azotoacute a Europa durante el siglo XIV (de la cual se dice que diariamente moriacutean 10 mil personas) finalmente condujo a la aceptacioacuten universal -aunque todaviacutea en el aacutembito popular- de la doctrina del contagio (7 ) Los esfuerzos por comprender la naturaleza de las enfermedades y su desarrollo entre la poblacioacuten condujeron a la elaboracioacuten de diversas obras meacutedicas durante los siglos inmediatamente posteriores al Renacimiento

En 1546 Girolamo Fracastoro publicoacute en Venecia el libro De contagione et contagiosis morbis et eorum curatione en donde por primera vez describe todas las enfermedades que en ese momento podiacutean calificarse como contagiosas (peste lepra tisis sarna rabia erisipela viruela aacutentrax y tracoma) y agrega como entidades nuevas el tifus exantemaacutetico y la siacutefilis Fracastoro fue el primero en establecer claramente el concepto de enfermedad contagiosa en proponer una forma de contagio secundaria a la transmisioacuten de lo que denomina seminaria contagiorum (es decir semillas vivas capaces de provocar la enfermedad) y en establecer por lo menos tres formas posibles de infeccioacuten

por contacto directo (como la rabia y la lepra) por medio de fomites transportando los seminaria prima

(como las ropas de los enfermos) y por inspiracioacuten del aire o miasmas 1 infectados con los

seminaria (como en la tisis)

A este meacutedico italiano tambieacuten le cabe el honor de establecer en forma precisa la separacioacuten actualmente tan clara entre los conceptos de infeccioacuten como causa y de epidemia como consecuencia Como veremos maacutes adelante incluso para meacutedicos tan extraordinarios como Thomas Sydenham -quien nacioacute cien antildeos maacutes tarde que Fracastoro y popularizoacute el concepto hipocraacutetico de constituciones epideacutemicas y los de higiene individual y poblacional de Galeno- fue imposible comprender esta diferencia fundamental A Fracastoro le cabe el honor de ser el primer meacutedico que establecioacute que enfermedades especiacuteficas resultan de contagios especiacuteficos presentando la primera teoriacutea general del contagio vivo de la enfermedad Desde este punto de vista debe ser considerado el padre de la epidemiologiacutea moderna (12)

Treinta y cuatro antildeos despueacutes de Fracastoro en 1580 el meacutedico franceacutes Guillaume de Baillou (1538-1616) publicoacute el libro Epidemiorum (sobre las epidemias) 2 conteniendo una relacioacuten completa de las epidemias de sarampioacuten difteria y peste buboacutenica aparecidas en Europa entre 1570 y 1579 sus caracteriacutesticas y modos de propagacioacuten Debido a que de Baillou tuvo una gran influencia en la ensentildeanza de la medicina durante la uacuteltima parte del siglo XVI y la primera del XVII (dirigioacute la escuela de medicina de la Universidad de Pariacutes por varias deacutecadas) sus trabajos tuvieron un importante impacto en



la praacutectica meacutedica de todo el siglo XVII En castellano la primera referencia al teacutermino epidemiologiacutea seguacuten Naacutejera (13) se encuentra en el libro que con tal tiacutetulo publicoacute Quinto Tiberio Angelerio en Madrid en 1598 Los teacuterminos epideacutemico y endeacutemico fueron incorporados a nuestro idioma apenas unos antildeos maacutes tarde hacia 1606 En aquella eacutepoca endeacutemico significaba simplemente (como en el texto hipocraacutetico Aires aguas y lugares) la residencia permanente de alguien en un lugar Epideacutemico en cambio se denominaba a aquel que temporalmente residiacutea en un lugar en donde era extranjero (14)Desde mucho antes empero el Occidente medieval habiacutea llevado a cabo actividades colectivas que podriacutean calificarse como epidemioloacutegicas en el sentido actual del teacutermino La Iglesia ejecutoacute durante muchos siglos acciones de control sanitario destinadas a mantener lejos del cuerpo social las enfermedades que viajaban con los ejeacutercitos y el comercio y tempranamente aparecieron praacutecticas sanitarias que basaban su fuerza en los resultados del aislamiento y la cuarentena Del siglo XIV al XVII estas acciones se generalizaron en toda Europa y paulatinamente se incorporaron a la esfera meacutedica

2 Aprendiendo a contar la estadiacutestica sanitaria Durante los siguientes siglos ocurrieron en Europa otros sucesos de naturaleza diferente que sin embargo tuvieron un fuerte impacto sobre el desarrollo de la epidemiologiacutea Hasta el siglo XVI la mayoriacutea de las enumeraciones y recuentos poblacionales habiacutean tenido casi exclusivamente dos propoacutesitos determinar la carga de impuestos y reclutar miembros para el ejeacutercito No obstante con el nacimiento de las naciones modernas los esfuerzos por conocer de manera precisa las fuerzas del Estado (actividad que inicialmente se denominoacute a siacute misma estadiacutestica) culminaron por rebasar estos liacutemites e inaugurar la cuantificacioacuten sistemaacutetica de un sinnuacutemero de caracteriacutesticas entre los habitantes de las florecientes naciones europeas La estadiacutestica de salud moderna inicioacute con el anaacutelisis de los registros de nacimiento y de mortalidad hasta entonces realizados uacutenicamente por la Iglesia Catoacutelica que organizaba sus templos de culto de acuerdo con el volumen de sus feligreses

El nacimiento de las estadiacutesticas sanitarias coincide con un extraordinario avance de las ciencias naturales (que en ese momento haciacutean grandes esfuerzos por encontrar un sistema loacutegico de clasificacioacuten botaacutenica) y que se reflejoacute en las cuidadosas descripciones cliacutenicas de la disenteriacutea la malaria la viruela la gota la siacutefilis y la tuberculosis hechas por el ingleacutes Thomas Sydenham entre 1650 y 1676 Los trabajos de este autor resultaron esenciales para reconocer a estas patologiacuteas como entidades distintas y dieron origen al sistema actual de clasificacioacuten de enfermedades

En su libro Observationes medicae Sydenham afirmaba por ejemplo que si la mayoriacutea de las enfermedades podiacutean ser agrupadas siguiendo criterios de unidad bioloacutegica tambieacuten era posible reducirlas a unos cuantos tipos exactamente como hacen los botaacutenicos en sus libros sobre las plantas (15) Las



propuestas clasificatorias abiertas por Sydenham se vieron fortalecidas casi inmediatamente cuando su coterraacuteneo John Graunt analizoacute en 1662 los reportes semanales de nacimientos y muertes observados en la ciudad de Londres y el poblado de Hampshire durante los 59 antildeos previos identificando un patroacuten constante en las causas de muerte y diferencias entre las zonas rurales y urbanas (12)

John Graunt fue un hombre extraordinariamente perspicaz Disponiendo de informacioacuten miacutenima logroacute inferir entre otras cosas que regularmente naciacutean maacutes hombres que mujeres que habiacutea una clara variacioacuten estacional en la ocurrencia de las muertes y que 36 de los nacidos vivos moririacutean antes de cumplir los seis antildeos Con ello Graunt dio los primeros pasos para el desarrollo de las actuales tablas de vida Un economista muacutesico y meacutedico amigo de Graunt William Petty publicoacute por la misma eacutepoca trabajos relacionados con los patrones de mortalidad natalidad y enfermedad entre la poblacioacuten inglesa y propuso por primera vez -30 antildeos antes que Leibniz (1646- 1716) a quien tradicionalmente se le atribuye esta idea- la creacioacuten de una agencia gubernamental encargada de la recoleccioacuten e interpretacioacuten sistemaacutetica de la informacioacuten sobre nacimientos casamientos y muertes y de su distribucioacuten seguacuten sexo edad ocupacioacuten nivel educativo y otras condiciones de vida

Tambieacuten sugirioacute la construccioacuten de tablas de mortalidad por edad de ocurrencia anticipaacutendose al desarrollo de las actuales tablas usadas para comparar poblaciones diferentes Esta manera de tratar la informacioacuten poblacional fue denominada por Petty aritmeacutetica poliacutetica (15) Los trabajos de Graunt y Petty no contribuyeron inmediatamente a la comprensioacuten de la naturaleza de la enfermedad pero fueron fundamentales para establecer los sistemas de recoleccioacuten y organizacioacuten de la informacioacuten que los epidemioacutelogos actuales usan para desarrollar sus observaciones En los siguientes antildeos el estudio de la enfermedad poblacional bajo este meacutetodo condujo a la elaboracioacuten de un sinnuacutemero de leyes de la enfermedad que inicialmente se referiacutean a la probabilidad de enfermar a determinada edad a la probabilidad de permanecer enfermo durante un nuacutemero especiacutefico de diacuteas y a la probabilidad de fallecer por determinadas causas de enfermedad

Estas tablas sin embargo no derivan directamente de los trabajos de Graunt y Petty sino de las acciones desarrolladas por las compantildeiacuteas aseguradoras para fijar adecuadamente los precios de los seguros de vida comunes en Inglaterra y Gales desde mediados del siglo XVII y en Francia desde mucho antes (quizaacutes desde el siglo XVI) a traveacutes de las asociaciones de socorros mutuos y las tontinas de trabajadores 3 Las maacutes famosas tablas elaboradas para estos fines fueron las de los comiteacutes seleccionados en Suecia las de Richard Price en Inglaterra y las de Charles Oliphant (ya en el siglo XIX) en Escocia Las maacutes exactas (las elaboradas por Richard Price seguacuten el epistemoacutelogo ingleacutes Ian Hacking) (16) permiten determinar que el promedio de vida en la ciudad de



Northampton era seguacuten datos del siglo XVIII de 24 antildeos de vida

Entre los maacutes famosos constructores de tablas de vida para las compantildeiacuteas aseguradoras se encuentran Edmund Halley (1656 -1742) astroacutenomo britaacutenico descubridor del cometa que lleva su nombre y que en 1687 sufragara los gastos de publicacioacuten de los Principia mathematica de su amigo Isaac Newton y el periodista Daniel Defoe (1660-1731) autor de la novela Robinson Crusoe y del extraordinario relato sobre la epidemia londinense de 1665 Diario del antildeo de la peste El proceso matemaacutetico que condujo a la elaboracioacuten de leyes de la enfermedad inicioacute sin embargo con el anaacutelisis de la distribucioacuten de los nacimientos En 1710 John Arbuthnot continuador de los trabajos de Graunt y Petty habiacutea demostrado que la razoacuten de nacimientos entre varones y mujeres era siempre de 13 a 12 independientemente de la sociedad y el paiacutes en el que se estudiaran Para Arbuthnot esta regularidad no podiacutea deberse al azar y teniacutea que ser una disposicioacuten divina encaminada a balancear el exceso de muertes masculinas debidas a la violencia y la guerra (16) Entre 1741 y 1775 el sacerdote alemaacuten JPSussmilch escribioacute varios tratados que seguiacutean los meacutetodos de enumeracioacuten propuestos por Graunt Petty y Arbuthnot

Para Sussmilch la regularidad encontrada en el volumen de nacimientos por sexo era toda una ley estadiacutestica (como las leyes naturales de la fiacutesica) y debiacutean existir leyes similares capaces de explicar el desarrollo de toda la sociedad Muy pronto nacioacute la idea de una ley de mortalidad y poco maacutes tarde la conviccioacuten de que habriacutea leyes para todas las desviaciones sociales el suicidio el crimen la vagancia la locura y naturalmente la enfermedad (16) Si bien las estadiacutesticas sobre la enfermedad tuvieron importancia praacutectica hasta el siglo XIX su desarrollo era un avance formidable para la eacutepoca La misma frase ley de la enfermedad invitaba a formular los problemas de salud en forma matemaacutetica generalizando estudios sobre la causa de los padecimientos y muertes entre la poblacioacuten

En 1765 el astroacutenomo Johann H Lambert inicioacute la buacutesqueda de relaciones entre la mortalidad el volumen de nacimientos el nuacutemero de casamientos y la duracioacuten de la vida usando la informacioacuten de las gacetas estadiacutesticas alemanas Como resultado Lambert obtuvo una curva de decesos que incorporaba la duracioacuten de vida promedio de la poblacioacuten investigada y con la cual logroacute deducir una tasa de mortalidad infantil mucho maacutes alta de lo que entonces se pensaba

La buacutesqueda de leyes de la enfermedad fue una actividad permanente hasta el final del siglo XIX y contribuyoacute al desarrollo de la estadiacutestica moderna (17) Durante este proceso la incursioacuten de la probabilidad en el estudio de la enfermedad fue casi natural

3 Causas de enfermedad la contribucioacuten de la observacioacuten numeacuterica



Para la misma eacutepoca por otra parte se habiacutean publicado trabajos que tambieacuten haciacutean uso aunque de otra manera de la enumeracioacuten estadiacutestica El primero de ellos publicado en 1747 fue un trabajo de James Lind sobre la etiologiacutea del escorbuto en el que demostroacute experimentalmente que la causa de esta enfermedad era un deficiente consumo de ciacutetricos

El segundo fue un trabajo publicado en 1760 por Daniel Bernoulli que concluiacutea que la variolacioacuten protegiacutea contra la viruela y conferiacutea inmunidad de por vida (12) Es notable que este trabajo se publicara 38 antildeos antes de la introduccioacuten del meacutetodo de vacunacioacuten por el britaacutenico Edward Jenner (1749-1823)

Un tercer trabajo que se refiere especiacuteficamente a la praacutectica de inmunizacioacuten introducido por Jenner fue publicado por Duvillard de Durand apenas nueve antildeos despueacutes de la generalizacioacuten de este procedimiento en Europa (en 1807) y se refiere a las potenciales consecuencias de este meacutetodo preventivo en la longevidad y la esperanza de vida de los franceses (16) No obstante como sentildeala Hacking el imperialismo de las probabilidades soacutelo era concebible en un mundo numeacuterico Aunque la cuantificacioacuten se hizo comuacuten a partir de Galileo en materia meacutedica esto fue posible soacutelo gracias a los trabajos de Pierre Charles Alexander Louis Este cliacutenico franceacutes uno de los primeros epidemioacutelogos modernos condujo a partir de 1830 una gran cantidad de estudios de observacioacuten numeacuterica demostrando entre muchas otras cosas que la tuberculosis no se transmitiacutea hereditariamente y que la sangriacutea era inuacutetil y aun perjudicial en la mayoriacutea de los casos (16)

La enorme influencia de PCA Louis durante las siguientes deacutecadas se muestra en la primera declaracioacuten de la Sociedad Epidemioloacutegica de Londres fundada en 1850 en donde se afirma que la estadiacutestica tambieacuten nos ha proporcionado un medio nuevo y poderoso para poner a prueba las verdades meacutedicas y mediante los trabajos del preciso Louis hemos aprendido coacutemo puede ser utilizada apropiadamente para entender lo relativo a las enfermedades epideacutemicas 4 El mayor representante de los estudios sobre la regularidad estadiacutestica en el siglo XIX fue sin embargo el belga Adolphe Quetelet que usoacute los estudios de Poisson y Laplace para identificar los valores promedio de muacuteltiples fenoacutemenos bioloacutegicos y sociales Como resultado Quetelet transformoacute cantidades fiacutesicas conocidas en propiedades ideales que seguiacutean comportamientos regulares con lo que inauguroacute los conceptos de teacutermino medio y normalidad bioloacutegica categoriacuteas ampliamente usadas durante la inferencia epidemioloacutegica

Sin embargo los trabajos de Laplace Louis Poisson Quetelet Galton y Pearson pronto se acercaron a las posturas sostenidas por los cientiacuteficos positivistas (especialmente los fiacutesicos) para quienes seguacuten el dicho del escoceacutes William Kelvin una ciencia que no mediacutea era una pobre ciencia Con ello se pasoacute de considerar que medir es bueno a creer que soacutelo medir es bueno Un alumno distinguido de Louis el ingleacutes William Farr



generalizoacute el uso de las tasas de mortalidad y tambieacuten los conceptos de poblacioacuten bajo riesgo gradiente dosis-respuesta inmunidad de grupo direccionalidad de los estudios y valor antildeo-persona Tambieacuten descubrioacute las relaciones entre la prevalencia la incidencia y la duracioacuten de las enfermedades y fundamentoacute la necesidad de contar con grandes grupos de casos para lograr inferencias vaacutelidas (12)

En 1837 publicoacute lo que denominoacute un instrumento capaz de medir la frecuencia y duracioacuten relativa de las enfermedades afirmando que con eacutel era posible determinar el peligro relativo de cada padecimiento Finalmente creoacute el concepto de fuerza de la mortalidad de un padecimiento especiacutefico definieacutendolo como el volumen de decesos entre un nuacutemero determinado de enfermos del mismo padecimiento en un periodo definido de tiempo (16) Este concepto uno de los primeros conceptos epidemioloacutegicos altamente precisos es ideacutentico al que hoy conocemos como letalidad

La investigacioacuten realizada en el campo de la epidemiologiacutea experimentoacute durante el siglo XIX un extraordinario avance especialmente con los trabajos de Robert Storrs (1840) Oliver Wendell Holmes (1842) e Ignaz Semmelweis (1848) sobre la transmisioacuten de la fiebre puerperal los de PL Panum (1846) sobre la contagiosidad del sarampioacuten los de Snow (1854) sobre el modo de transmisioacuten del coacutelera y los de William Budd (1857) sobre la transmisioacuten de la fiebre tifoidea

La importancia de estos trabajos radica en el enorme esfuerzo intelectual que estos investigadores debieron hacer para documentar -mediante la pura observacioacuten 5 - propuestas sobre la capacidad transmisora los mecanismos de contagio y la infectividad de agentes patoacutegenos sobre los que auacuten no podiacutea demostrarse una existencia real Una muestra del enorme valor de este trabajo se encuentra en el hecho de que los agentes infecciosos responsables de cada una de estas enfermedades se descubrieron entre veinte y treinta antildeos maacutes tarde en el mejor de los casos

El meacutetodo utilizado por los epidemioacutelogos del siglo XIX para demostrar la transmisibilidad y contagiosidad de los padecimientos mencionados (que en resumen consiste en comparar de muacuteltiples formas la proporcioacuten de enfermos expuestos a una circunstancia con la proporcioacuten de enfermos no expuestos a ella) se reprodujo de manera sorprendente y con eacutel se estudiaron durante los siguientes antildeos praacutecticamente todos los brotes epideacutemicos De hecho versiones maacutes sofisticadas de esta estrategia constituyen actualmente los principales meacutetodos de la epidemiologiacutea La escuela de epidemioacutelogos fundada en el siglo pasado continuacutea activa

Las ideas de PCA Louis por ejemplo fueron adoptadas por muchos de sus alumnos y siguen dando frutos Entre sus alumnos destacan Francis Galton (descubridor del coeficiente de correlacioacuten) George C Shattuck (fundador de la Asociacioacuten Estadiacutestica Norteamericana y reformador de la salud puacuteblica en ese paiacutes) y Elisha Bartlett (el primero en justificar



matemaacuteticamente el uso del grupo control en los estudios experimentales) Un alumno de Galton Karl Pearson descubrioacute la distribucioacuten de chi cuadrado y fundoacute la Escuela Britaacutenica de Biometriacutea Major Greenwood alumno de Pearson fue el maacutes destacado epidemioacutelogo ingleacutes de la primera mitad del siglo XX y maestro de Austin Bradford Hill quien junto con Evans y Jerushalmy ha sido uno de los maacutes importante divulgadores de los criterios modernos de causalidad En nuestro continente destacaron inicialmente Edward Jarvis William Welch Joseph Goldberger Wade Hampton Frost Edgard Sydenstriker y Kenneth Maxcy Maacutes recientemente ambas escuelas epidemioloacutegicas han dado nombres de la talla de Richard Doll Jerome Cornfield Alexander Langmuir Brian MacMahon Nathan Mantel William Haenzel Abraham Lilienfeld Thomas Mckeown Milton Terris Carol Buck Mervyn Susser Sanders Greenland Olli Miettinen David Kleimbaum y Kenneth Rothman quienes han sido reconocidos por sus importantes contribuciones al desarrollo metodoloacutegico de la disciplina

4 Distribucioacuten frecuencia y determinantes de las condiciones de salud Con el establecimiento definitivo de la teoriacutea del germen entre 1872 y 1880 la epidemiologiacutea como todas las ciencias de la salud adoptoacute un modelo de causalidad que reproduciacutea el de la fiacutesica y en el que un solo efecto es resultado de una sola causa siguiendo conexiones lineales

Los seguidores de esta teoriacutea fueron tan exitosos en la identificacioacuten de la etiologiacutea especiacutefica de enfermedades que dieron gran credibilidad a este modelo Como consecuencia la epidemiologiacutea volvioacute a utilizarse casi exclusivamente como un mero apoyo en el estudio de las enfermedades infecciosas

Las experiencias de investigacioacuten posteriores rompieron estas restricciones Las realizadas entre 1914 y 1923 por Joseph Goldberger -quien demostroacute el caraacutecter no contagioso de la pelagra- rebasaron los liacutemites de la infectologiacutea y sirvieron de base para elaborar teoriacuteas y adoptar medidas preventivas eficaces contra las enfermedades carenciales inclusive antes de que se conociera el modo de accioacuten de los micronutrimentos esenciales (13) En 1936 Frost 6 afirmaba que la epidemiologiacutea en mayor o menor grado sobrepasa los liacutemites de la observacioacuten directa asignaacutendole la posibilidad de un desarrollo teoacuterico propio y en 1941 Major Greenwood la definioacute simplemente como el estudio de la enfermedad considerada como fenoacutemeno de masas 7

El incremento en la incidencia de enfermedades croacutenicas ocurrido a mediados del siglo XX tambieacuten contribuyoacute a ampliar el campo de accioacuten de la disciplina la que desde los antildeos cuarenta se ocupoacute del estudio de la dinaacutemica del caacutencer la hipertensioacuten arterial las afecciones cardiovasculares las lesiones y los padecimientos mentales y degenerativos

Como resultado la epidemiologiacutea desarrolloacute con mayor



precisioacuten los conceptos de exposicioacuten riesgo asociacioacuten confusioacuten y sesgo e incorporoacute el uso franco de la teoriacutea de la probabilidad y de un sinnuacutemero de teacutecnicas de estadiacutestica avanzada (18)

La red causal Desde su nacimiento como disciplina moderna una premisa fundamental de la epidemiologiacutea ha sido la afirmacioacuten de que la enfermedad no ocurre ni se distribuye al azar y sus investigaciones tienen como propoacutesito identificar claramente las condiciones que pueden ser calificadas como causas de las enfermedades distinguieacutendolas de las que se asocian a ellas uacutenicamente por azar (19 20)

El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento y desde los antildeos setenta se postula que el peso de cada factor presuntamente causal depende de la cercaniacutea con su efecto aparente La epidemiologiacutea contemporaacutenea ha basado sus principales acciones en este modelo denominado red de causalidad y formalizado por Brian MacMahon en 1970 Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad

Actualmente este es el modelo predominante en la investigacioacuten epidemioloacutegica (21 22) Una de sus principales ventajas radica en la posibilidad de aplicar medidas correctivas eficaces aun en ausencia de explicaciones etioloacutegicas completas Esto sucedioacute por ejemplo cuando en la deacutecada de los cincuenta se identificoacute la asociacioacuten entre el caacutencer pulmonar y el haacutebito de fumar (23) No era necesario conocer los mecanismos canceriacutegenos precisos de induccioacuten y promocioacuten para abatir la mortalidad mediante el combate al tabaquismo Una desventaja del modelo empero es que con frecuencia existe una deficiente comprensioacuten de los eventos que se investigan al no ser necesario comprender todo el proceso para adoptar medidas eficaces de control

El resultado maacutes grave del seguimiento mecaacutenico de este esquema ha consistido en la buacutesqueda desenfrenada de factores de riesgo sin esquemas explicativos soacutelidos lo que ha hecho parecer a los estudios epidemioloacutegicos como una coleccioacuten infinita de factores que en uacuteltima instancia explican muy poco los oriacutegenes de las enfermedades El modelo de la caja negra tambieacuten tiene como limitacioacuten la dificultad para distinguir entre los determinantes individuales y poblacionales de la enfermedad (es decir entre las causas de los casos y las causas



de la incidencia)

Geoffrey Rose ha advertido sobre esta falta de discriminacioacuten al preguntarse si la aparicioacuten de la enfermedad en las personas puede explicarse de la misma manera que la aparicioacuten de la enfermedad en las poblaciones (24) En otras palabras Rose se pregunta si la enfermedad individual y la incidencia tienen las mismas causas y por lo tanto pueden ser combatidas con las mismas estrategias Rose responde negativamente Corrientes maacutes recientes han intentado desarrollar un paradigma opuesto al de la caja negra multicausal denominado modelo histoacuterico-social Este modelo sentildeala que es engantildeoso aplicar mecaacutenicamente un modelo que concede el mismo peso a factores que por su naturaleza deben ser diferentes Tambieacuten rechaza que el componente bioloacutegico de los procesos de salud colectiva tenga un caraacutecter determinante y propone reexaminar estos fenoacutemenos a la luz de su determinacioacuten histoacuterica econoacutemica y poliacutetica Seguacuten esta interpretacioacuten el propoacutesito principal de la investigacioacuten epidemioloacutegica debe ser la explicacioacuten de la distribucioacuten desigual de las enfermedades entre las diversas clases sociales en donde se encuentra la determinacioacuten de la salud-enfermedad (25) No obstante el intereacutes que revisten estos planteamientos el limitado desarrollo de instrumentos conceptuales adecuados para contrastar sus hipoacutetesis ha impedido que este modelo progrese 8 como una alternativa real a los modelos de la red de causalidad y de la caja negra

Las cajas chinas y la eco-epidemiologiacutea Entre los trabajos que directamente abordan el problema de la caja negra destaca la obra de Mervyn Susser (26) para quien los fenoacutemenos colectivos de salud funcionan de manera maacutes parecida a una caja china en donde los sistemas de determinacioacuten epidemioloacutegica se encuentran separados y organizados jeraacuterquicamente de forma tal que un sistema abarca varios subsistemas compuestos a su vez por subsistemas de menor jerarquiacutea Asiacute los cambios en un nivel afectan al subsistema correspondiente pero nunca al sistema en su totalidad De esta manera las relaciones de cada nivel son vaacutelidas para explicar estructuras en los nichos de donde se han obtenido pero no para realizar generalizaciones en otros niveles Esta propuesta denominada eco-epidemiologiacutea explica por ejemplo la razoacuten por la cual la informacioacuten obtenida en el subsistema donde se enmarca y determina la desnutricioacuten bioloacutegica individual no puede explicar los sistemas en los que se enmarcan y determinan la incidencia de desnutricioacuten de una comunidad una regioacuten o un paiacutes

Determinacioacuten de riesgos Como antes sucedioacute con las enfermedades infecciosas en el estudio de las afecciones croacutenicas y degenerativas la epidemiologiacutea ha vuelto a jugar un papel fundamental al mostrar la relacioacuten existente entre determinadas condiciones del medio ambiente el estilo de vida y la carga geneacutetica y la aparicioacuten de dantildeos especiacuteficos en las poblaciones en riesgo Entre sus aportes maacutes importantes se encuentran por ejemplo



la comprobacioacuten de la relacioacuten existente entre el consumo de cigarrillos y el caacutencer de pulmoacuten entre radiaciones ionizantes y determinadas formas de caacutencer entre exposicioacuten a diversas sustancias quiacutemicas y tumores malignos entre obesidad y diabetes mellitus entre consumo de estroacutegenos y caacutencer endometrial entre uso de faacutermacos y malformaciones congeacutenitas y entre sedentarismo e infarto de miocardio

En la deacutecada de los ochenta diversos estudios epidemioloacutegicos encontraron una fuerte asociacioacuten entre las praacutecticas sexuales y el riesgo de transmisioacuten del Siacutendrome de Inmunodeficiencia Humana aun antes del descubrimiento del virus responsable de su aparicioacuten Maacutes recientemente la epidemiologiacutea ha aportado muacuteltiples muestras del dantildeo asociado a la exposicioacuten de sustancias contaminantes presentes en el aire y el agua Muchas otras relaciones como las que podriacutean existir entre la exposicioacuten a ciertos procesos fiacutesicos (como los campos electromagneacuteticos) y algunos tipos de caacutencer todaviacutea se investigan Como antes lo hizo para los padecimientos infecciosos y las enfermedades carenciales la investigacioacuten epidemioloacutegica sigue jugando un extraordinario papel en la identificacioacuten de nuevos riesgos abriendo caminos para la toma de medidas preventivas selectivas entre las poblaciones en riesgo

Identificacioacuten y evaluacioacuten de las modalidades de la respuesta social La epidemiologiacutea tambieacuten se ha usado como instrumento en la planificacioacuten de los servicios sanitarios mediante la identificacioacuten de los problemas prioritarios de salud las acciones y recursos que son necesarios para atenderlos y el disentildeo de programas para aplicar estas acciones y recursos La evaluacioacuten de estos programas -que habitualmente se realiza comparando la frecuencia de enfermedad en el grupo intervenido con la de un grupo testigo y que por ello se podriacutea denominar epidemiologiacutea experimentales un instrumento cada vez maacutes utilizado en el disentildeo de los planes sanitarios

Asiacute mediante el uso de meacutetodos y teacutecnicas epidemioloacutegicos se ha logrado identificar el impacto real y la calidad con la que se prestan los servicios meacutedicos las formas maacutes eficaces para promover la salud de los que estaacuten sanos y las relaciones entre el costo la efectividad y el beneficio de acciones especiacuteficas de salud

Combinada con otras disciplinas como la administracioacuten la economiacutea las ciencias poliacuteticas y las ciencias de la conducta la epidemiologiacutea ha permitido estudiar las relaciones entre las necesidades de asistencia y la oferta y demanda de servicios Tambieacuten con ella se evaluacutean la certeza de los diversos medios diagnoacutesticos y la efectividad de diferentes terapias sobre el estado de salud de los enfermos Los estudios socioloacutegicos y antropoloacutegicos que hacen uso de teacutecnicas epidemioloacutegicas tambieacuten son cada vez maacutes frecuentes y ello ha fortalecido el trabajo y mejorado los resultados de las tres disciplinas

Identificacioacuten de marcadores de enfermedad



El campo de accioacuten de la epidemiologiacutea se ampliacutea permanentemente Con el surgimiento de la geneacutetica y la biologiacutea molecular los epidemioacutelogos han podido responder nuevas preguntas Ahora se investiga con meacutetodos epidemioloacutegicos por ejemplo la distribucioacuten poblacional de genes que podriacutean explicar las variaciones en la presentacioacuten de diversos padecimientos neoplaacutesicos muchas enfermedades endocrinas y algunas enfermedades mentales y neuroloacutegicas

En este campo tambieacuten se investigan la manera precisa en que los factores geneacuteticos influyen en la aparicioacuten de complicaciones y la forma en que interactuacutean con las caracteriacutesticas del medio ambiente

Dinaacutemica general de la enfermedad La identificacioacuten del comportamiento epidemioloacutegico de los padecimientos seguacuten la edad el geacutenero y la regioacuten que afectan ha contribuido a la elaboracioacuten de teoriacuteas generales sobre la dinaacutemica espacial y temporal de la enfermedad considerada como un fenoacutemeno social Actualmente por ejemplo ya nadie niega que a cada tipo de sociedad corresponde un perfil especiacutefico de enfermedad y que este perfil estaacute ligado al volumen y la estructura de su poblacioacuten su organizacioacuten socioeconoacutemica y su capacidad para atender la enfermedad entre sus miembros En este caso la epidemiologiacutea ha representado el papel protagoacutenico al identificar las fases del cambio sanitario y los mecanismos a partir de los cuales un grupo de patologiacuteas caracteriacutestico de una sociedad determinada es sustituido por otro propio de una nueva fase

De acuerdo con la teoriacutea de la transicioacuten epidemioloacutegica todos los paiacuteses deben atravesar tres grandes eras y la mayoriacutea se encuentra en transicioacuten entre la segunda y la tercera fase del proceso Siguiendo esta teoriacutea las enfermedades se han reclasificado seguacuten el sitio que teoacutericamente deberiacutean ocupar en el perfil de dantildeos de una sociedad determinada Asiacute ademaacutes de las clasificaciones tradicionales (enfermedades endeacutemicas epideacutemicas y pandeacutemicas) hoy se habla de enfermedades pretransicionales transicionales y postransicionales emergentes y resurgentes y se ha vuelto comuacuten hablar de los perfiles de salud en teacuterminos de rezagos o retos epidemioloacutegicos Desde otro terreno ya hace varias deacutecadas se acepta que en gran medida el estatuto cientiacutefico de la salud puacuteblica depende de la cantidad de epidemiologiacutea que contenga Guerra de Macedo por ejemplo afirma que las tareas de formar conocimiento nuevo y emplearlo adecuadamente en materia de salud colectiva son especiacuteficas de la epidemiologiacutea en especial cuando eacutesta se concibe no como un mero instrumento de vigilancia y control de enfermedades sino en esa dimensioacuten mayor de la inteligencia sanitaria que permite comprender a la salud como un todo (27)

La epidemiologiacutea seguacuten este punto de vista no soacutelo es una parte fundamental de la salud puacuteblica sino su principal fuente de teoriacuteas meacutetodos y teacutecnicas (28)



Algunos problemas epistemoloacutegicos actuales La poleacutemica sobre el estatuto cientiacutefico de la epidemiologiacutea fue abierta con la publicacioacuten de un controvertido texto elaborado por Carol Buck(29) en 1975 De acuerdo con esta autora el hecho de que la epidemiologiacutea otorgue tanta importancia a su meacutetodo se debe a que en esta disciplina el experimento juega un papel muy limitado por lo que los investigadores deben crear escenarios cuasi-experimentales sirvieacutendose de los fenoacutemenos tal como ocurren naturalmente El reconocimiento de esta caracteriacutestica provocoacute un gran intereacutes en el anaacutelisis de los fundamentos loacutegicos del trabajo epidemioloacutegico y sus implicaciones epistemoloacutegicas se discutieron inmediatamente (30 31 32) En la actualidad la epidemiologiacutea enfrenta varios problemas epistemoloacutegicos De ellos quizaacutes el maacutes importante es el problema de la causalidad aspecto sobre el que todaviacutea no existe consenso entre los expertos El abanico de posturas se extiende desde los que proponen el uso generalizado de los postulados de causalidad (Henle-Koch Bradford Hill o Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de causa y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investiga Las criticas al concepto de causa formuladas por primera vez por David Hume en 1740 probablemente implicariacutean replantear conceptos tan arraigados en la investigacioacuten epidemioloacutegica como los de causa necesaria y causa suficiente por ejemplo Dado que estas criacuteticas son cada vez maacutes aceptadas en el terreno de las ciencias naturales es indudable que este tema seguiraacute siendo uno de los predilectos por la literatura epidemioloacutegica del siglo XXI Otro de los problemas filosoacuteficos de la epidemiologiacutea contemporaacutenea se refiere a la iacutendole de su objeto de estudio En este campo los esfuerzos por determinar la naturaleza de los eventos epidemioloacutegicos tambieacuten han desembocado en la formacioacuten de diversas corrientes que debaten intensamente si este objeto se alcanza con la suma de lo individual con el anaacutelisis poblacional o mediante la investigacioacuten de lo social Como resultado han proliferado los intentos por desentrantildear cada vez con mayor rigor las interacciones que se establecen entre la cliacutenica la estadiacutestica y las ciencias sociales (25) El uacuteltimo de los aspectos centrales en este peculiar debate alude al estatuto cientiacutefico del saber epidemioloacutegico

Aunque ya nadie acepta la posibilidad planteada por Louis en el siglo XIX- de que los eventos epidemioloacutegicos puedan comportarse siguiendo leyes similares a las que rigen los fenoacutemenos naturales los aportes de la epidemiologiacutea en el terreno de la generacioacuten de teoriacuteas modelos y conceptos han sido numerosos y su desarrollo presente indica que este proceso no va a detenerse (33)

5 Conclusiones Como puede notarse a traveacutes del texto tanto el objeto como los meacutetodos de estudio de la epidemiologiacutea se han modificado radicalmente desde su origen hasta la actualidad De la simple descripcioacuten de las plagas ha pasado a explicar la dinaacutemica de la salud poblacional considerada como un todo identificando los



elementos que la componen explicando las fuerzas que la gobiernan y proponiendo acciones para intervenir en el curso de su desarrollo

El desarrollo conceptual en la epidemiologiacutea como ha sucedido desde que nacioacute como ciencia lejos de detenerse ha seguido ganando terreno La teoriacutea de la transicioacuten epidemioloacutegica (que desde su nacimiento proporcionoacute valiosos elementos para interpretar la dinaacutemica de la enfermedad poblacional) ha sido objeto de profundas reformulaciones teoacutericas (34)Los conceptos de causa riesgo asociacioacuten sesgo confusioacuten etceacutetera aunque cada vez son maacutes soacutelidos se encuentran en proceso de revisioacuten permanente lo que hace a la epidemiologiacutea una disciplina viva y en constante movimiento

De acuerdo con Kleinbaum (35) la nueva epidemiologiacutea tiene como propoacutesitos a) la descripcioacuten de las condiciones de salud de la poblacioacuten (mediante la caracterizacioacuten de la ocurrencia de enfermedades de las frecuencias relativas al interior de sus subgrupos y de sus tendencias generales) b) la explicacioacuten de las causas de enfermedad poblacional (determinando los factores que la provocan o influyen en su desarrollo) c) la prediccioacuten del volumen de enfermedades que ocurriraacute asiacute como su distribucioacuten al interior de los subgrupos de la poblacioacuten y d) la prolongacioacuten de la vida sana mediante el control de las enfermedades en la poblacioacuten afectada y la prevencioacuten de nuevos casos entre la que estaacute en riesgo Soacutelo habriacutea que agregar que tambieacuten es propoacutesito de la epidemiologiacutea generar los meacutetodos de abordaje con los cuales puede realizar adecuada y rigurosamente estas tareas (36) Estos objetivos -que demuestran el avance alcanzado en los dos uacuteltimos siglos- tambieacuten indican que de continuar con la misma tendencia en las proacuteximas deacutecadas habremos de ver a la disciplina convertida en una ciencia de vastos alcances

Agradecimientos Los autores desean agradecer los valiosos comentarios y sugerencias hechas al texto original por los doctores Heacutector Goacutemez Danteacutes y Alexaacutender Corcho Berdugo del Instituto Nacional de Salud Puacuteblica

Sitio Web Gabriel Rada Revisado 2007 Tomaacutes Merino

Referencias

1 Como se sentildealoacute antes la palabra miasma fue utilizada con propoacutesitos meacutedicos por primera vez por Hipoacutecrates (aunque con otro significado) deriva del griego miaacuteino y significa mancha | Volver al texto |

2 De Baillou Guillaume Epidemiorum 2 vols (1640) citado en Enciclopaedia Brittanica 1999 | Volver al texto |

3 Una tontina es una asociacioacuten en la que varios trabajadores aportan



una cantidad similar a fin de formar un fondo Los uacuteltimos sobrevivientes se reparten el capital y los intereses generados | Volver al texto |

4 Citado por Lilienfeld A y Lilienfeld D 1987 | Volver al texto |

5 Observacioacuten guiada por la teoriacutea por supuesto | Volver al texto |


7 Citado por Colimon KM Fundamentos de Epidemiologiacutea Madrid Ed Diacuteaz de Santos 1990 | Volver al texto |


Referencias

1 Gill CA The genesis of epidemics and the natural history of disease Nueva York (NY) William Wood and Company 1928139

2 Cartwright FF Biddiss M Disease and history Nueva York (NY) Thomas Crowell Company 1972 5-28

3 Rosen G A history of public health Baltimore (MA) The Johns Hopkins University Press 1958

4 Sierra J Obras completas de Justo Sierra Meacutexico DF UNAM 1991 vol103369

5 Bucaille M La Bible le Coran et la science Pariacutes Editions Seghers 1987245-255

6 La Santa Biblia Versioacuten de Casiodoro de Reyna (1569) Buenos Aires Sociedades Biacuteblicas Unidas 196039-71

7 Winslow ECA The conquest of epidemic disease A chapter in the history of ideas Madison Wisconsin Princeton University Press 1943117-160

8 McNeil W Plagas y pueblos Madrid Siglo XXI Editores 197678-146

9 Sendrail M Historia cultural de la enfermedad Madrid EspasaCalpe 198357-250

10 Hipoacutecrates Hippocratic writings On airs waters and places Chicago University of Chicago by Encyclopaedia Britannica 1980919

11 Kawakita Y Sakai I Otzuka M History of epidemiology Tokio EuroAmerica Inc Publishers 1993121

12 Lilienfeld AM Lilienfeld DE Fundamentos de epidemiologiacutea Meacutexico DF AddisonWesley Iberoamericana 1987138

13 Ahlbom A Norell S Fundamentos de Epidemiologiacutea Madrid Siglo XX Editores 1987VIIIIX

14 Diccionario Etimoloacutegico de la Lengua Castellana Madrid Editorial Gredos 1961 vol 6

15 Stolley PD Lasky T Investigating disease patterns The Science of epidemiology Nueva York (NY) Scientific American Library 199523-49

16 Hacking I La domesticacioacuten del azar Barcelona Ed Gedisa 1995 53-112

17 Foucault M Historia de la sexualidad 15 ordf Edicioacuten Meacutexico DF Siglo XXI Editores 1987 vol 1 (La voluntad de saber)168-169

18 Organizacioacuten Panamericana de la Salud El desafiacuteo de la Epidemiologiacutea Washington DC 1988 Publicacioacuten Cientiacutefica nuacutem 5053-17

19 Hennekens CH H Buring JE Epidemiology in Medicine Boston Little Brown 198773-98

20 Jenicek M Epidemiologiacutea Barcelona Masson1996437821 Loacutepez MS Corcho BA Moreno AA Notas histoacutericas sobre el

desarrollo de la epidemiologiacutea y sus definiciones Rev Mex Pediatr 199966(3)110-114

22 MacMahon B Pugh TF Epidemiology Principles and methods Boston Little Brown 1970

23 Doll R Hill AB A study of the aetiology of carcinoma of the lung



BMJ 1952 2 1271-1286 24 Rose G Individuos enfermos y poblaciones enfermas En

Organizacioacuten Panamericana de la Salud El desafiacuteo de la Epidemiologiacutea Washington DC OPS 1988 (Publicacioacuten Cientiacutefica nuacutem 505)900-909

25 Almeida FN A cliacutenica e a epidemiologia Salvador de Bahiacutea ApceAbrasco 1992

26 Susser M Choosing a future of epidemiology From black box to chinese boxes and eco-epidemiology Am J Public Health 1996 86(5) 674-677

27 Guerra de Macedo C Usos y perspectivas de la epidemiologiacutea Washington DC Organizacioacuten Panamericana de la Salud 1994 Publicacioacuten Cientiacutefica nuacutem 844769

28 Beaglehole R Bonita R Kjellstrom Epidemiologiacutea baacutesica Washington DC Organizacioacuten Panamericana de la Salud 1994

29 Buck C Poppers philosophy for epidemiologist Int J Epidemiol 1975 4(3) 159-168

30 Davies AM Comments on Poppers philosophy for epidemiologist by Carol Buck Int J Epidemiol 1975 4(3)169-170

31 Smith A Comments on Poppers philosophy for epidemiologist by Carol Buck Int J Epidemiol 1975 4(3)171-172

32 Jakobsen M Against Popperized epidemiology Int j Epidemiol 19765(1) 9-11

33 Greenland S Evolution of epidemiologic ideas Annotated readings on concepts and methods 2a edicioacuten Boston Epidemiology Resources 1987

34 Frenk MJ La salud de la poblacioacuten Hacia una nueva salud puacuteblica Meacutexico DF Fondo de Cultura Econoacutemica 1993

35 Kleinbaum DG Kupper LL Morgenstern H Epidemiologic Research Nueva York (NY) Van Nostrand Reinhold 1982

36 LoacutepezMoreno S CorchoBerdugo A LoacutepezCervantes M La hipoacutetesis de la comprensioacuten de la morbilidad un ejemplo de desarrollo teoacuterico en epidemiologiacutea Salud Publica Mex 199840442-449




Definiciones Epidemiologiacutea



Definiciones Epidemiologiacutea TEMA

INTRODUCTORIOSEl concepto de epidemiologiacutea

Conocer algo es haber logrado las respuestas al queacute

cuaacutendo coacutemo y por queacute de ese algo Soacutecrates

Introduccioacuten La epidemiologiacutea es en la acepcioacuten maacutes comuacuten el estudio de las epidemias es decir de las enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un sitio determinado 1

Su significado deriva del griego Epi (sobre) Demos (Pueblo) Logos (ciencia) Una definicioacuten teacutecnica es la que propone que la epidemiologiacutea es el estudio de la distribucioacuten y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas 2 Ambas definiciones se corresponden con el significado que la disciplina ha tenido en dos momentos histoacutericos muy distintos

Es asiacute como la primera definicioacuten corresponde a la conceptualizacioacuten surgida en los albores de la epidemiologiacutea cuando eacutesta centroacute su intereacutes en el estudio de procesos infecciosos transmisibles (pestes) que afectaban grandes grupos humanos Estas enfermedades llamadas epidemias resultaban en un gran nuacutemero de muertes frente a las cuales la medicina de aquella eacutepoca no teniacutea nada efectivo que ofrecer 3

La literatura cientiacutefica reconoce en el Ingleacutes John Snow al padre de la epidemiologiacutea Snow utilizando magistralmente el meacutetodo cientiacutefico aportoacute importantes avances al conocimiento de la epidemia de coacutelera que en aquella eacutepoca afectaba a la ciudad de Londres Las acertadas conclusiones de Snow acerca de la etiologiacutea forma de transmisioacuten y control de la enfermedad se anticiparon a los progresos que en este sentido hicieran la microbiologiacutea la infectologiacutea y la cliacutenica 4

La segunda definicioacuten constituye una maacutes actualizada y en ese sentido de mayor amplitud y especificidad Es posible afirmar que la evolucioacuten cientiacutefica tecnoloacutegica y el cambio en el nivel de vida de las poblaciones modificaron el tipo de enfermedades que afectaban en mayor nuacutemero y maacutes gravemente a la poblacioacuten

Esta modificacioacuten puso de relieve enfermedades no infecciosas cuya elevada frecuencia de aparicioacuten no era consecuencia de los mecanismos claacutesicos de transmisioacuten conocidos para las enfermedades infecciosas transmisibles Estas enfermedades son conocidas hoy como enfermedades croacutenicas no transmisibles (ECNT Non Commmunicable Diseases en (NCD en Ingleacutes) y tambieacuten son materia importante de estudio en la epidemiologiacutea moderna


OTROS TEMAS




experimentales


1 Conocer diferentes definiciones de epidemiologiacutea 2 Comprender cual es el objeto de anaacutelisis de esta disciplina 3 Entender la relacioacuten entre desarrollo histoacuterico del ser humano y desarrollo de esta disciplina

fileC|Documents20and20SettingsSalud20PublicaEscritorioRecEpidemINTRODUCTORIOS4HTM (1 de 4)30082007 113815


De acuerdo con lo expuesto hoy en diacutea se acepta la siguiente definicioacuten de epidemiologiacutea como la maacutes simplificada y completa

Epidemiologiacutea es la disciplina que estudia la enfermedad en poblaciones humanas

A partir de ella se mencionan sus principios impliacutecitos

La epidemiologiacutea es una disciplina meacutedica o de las ciencias de la salud

El sujeto de estudio de la epidemiologiacutea es un grupo de individuos (colectivo) que comparten alguna(s) caracteriacutestica(s) que los reuacutene

La enfermedad y su estudio toman en esta definicioacuten la connotacioacuten maacutes amplia

Salud y enfermedad son uno y en ese sentido deben ser entendidos El concepto o nocioacuten de enfermedad no existe en ausencia del de salud y viceversa Sin embargo esta afirmacioacuten simple en apariencia encuentra serias limitaciones al momento de materializar conceptos

La medicina tradicional ha operado considerando a la salud como la ausencia de enfermedad y en esa consideracioacuten ha perdido la identidad de la salud Esto tiene profundas raiacuteces filosoacuteficas que no analizaremos en este capiacutetulo Baste decir que la enfermedad ha sido un fenoacutemeno vital de faacutecil identificacioacuten y de aparente faacutecil delimitacioacuten

En cambio la salud tiene liacutemites maacutes imprecisos y significados maacutes erraacuteticos La epidemiologiacutea concibe el fenoacutemeno salud y enfermedad como un proceso dinaacutemico El individuo pasa de un estado a otro repetidamente a lo largo de su vida y en este continuo identificar los liacutemites de uno u otro se transforma en un problema de orden teacutecnico

La epidemiologiacutea se aboca como desafiacuteo cientiacutefico a estudiar el proceso salud-enfermedad en su mas amplia conceptualizacioacuten

Algunas Definiciones de epidemiologiacutea

Antigua La ciencia de las epidemias Asociacioacuten Epidemioloacutegica Internacional (IEA)

El estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribucioacuten de las enfermedades en poblaciones humanas

Barker David El estudio de la distribucioacuten y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas

Fox El estudio de los factores que determinan la ocurrencia de la enfermedad en las poblaciones

Gordon John Ecologiacutea meacutedica

Lechat y Mazzafero Ciencia encargada del estudio de los aspectos ecoloacutegicos

BREVES1 Usted diriacutea que la epidemiologiacutea es una ciencia

Joven Antigua

2 Sentildeale 3 elementos en comuacuten que se pueden observar en las diferentes definiciones



que condicionan los fenoacutemenos de salud y enfermedad en grupos humanos a fin de establecer las causas mecanismos y procedimientos tendientes a promover y mejorar la salud

Lowe El estudio de los problemas de salud en grupos de personas

Mac Mahon-Pugh Es el estudio de la distribucioacuten de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el hombre

Morris La frecuencia de eventos meacutedicos en las poblaciones

Payne El estudio de la salud del hombre en relacioacuten con su medio

Pickering Richard Parte de la biometriacutea que se refiere a la medicioacuten de las caracteriacutesticas humanas

Susser Mervin El estudio de las distribuciones y determinantes de los estados de salud en poblaciones humanas

Terris Milton El estudio de la salud de las poblaciones humanas

1 Real Academia de la Lengua | Volver al texto |

2 David Barker | Volver al texto |

3 Sobre el modo de transmisioacuten del Coacutelera John Snow El Desafiacuteo de la Epidemiologiacutea Problemas y lecturas seleccionadas | Volver al texto |

4 El Coacutelera cerca de Golden Square John Snow El Desafiacuteo de la Epidemiologiacutea Problemas y lecturas seleccionadas | Volver al texto |

CONCEPTOS CLAVES1 La epidemiologiacutea es una disciplina meacutedica 2Su eacutenfasis estaacute puesto en el estudio de poblaciones 3 Toma en cuenta la forma en que aparece la enfermedad en el contexto de una poblacioacuten sana 4 Su enfoque puede ser aplicado tanto a enfermedades transmisibles agudas como croacutenicas 5 Sus meacutetodos aplican para el estudio de poblaciones humanas animales o vegetales




Aplicaciones de la epidemiologiacutea

Temas-gtgtIntroductorios


BASICO

Aplicaciones de la epidemiologiacuteaTEMAINTRODUCTORIOS


Usos de la Epidemiologiacutea El desarrollo permanente del meacutetodo epidemioloacutegico y su cuerpo de conocimientos ha permitido diversificar sus usos y aplicaciones algunos de los cuales se detallan a continuacioacuten 1

1 Medicioacuten del nivel de salud de poblaciones

Determinar la carga de enfermedad para planificar los requerimientos de servicios y la prioridad para la asignacioacuten de recursos

Deteccioacuten de tendencias en la incidencia o prevalencia de enfermedades Identificacioacuten de cambios en los patrones de una enfermedad y sus consecuencias Identificacioacuten de grupos de riesgo en la poblacioacuten Determinacioacuten del estado de salud la magnitud de capacidad o de la discapacidad

2 Descripcioacuten de la historia natural de la enfermedad

Definicioacuten de rangos de normalidad yo valores esperados Completar el cuadro cliacutenico de una enfermedad e identificar condiciones

predisponentes Identificar extensioacuten de periodos de etapa pre-sintomaacutetica Ayudar en la prediccioacuten (pronoacutestico) en la mejoriacutea cliacutenica con y sin

intervenciones

3 Identificacioacuten de los determinantes de las enfermedades Este objetivo de investigacioacuten busca establecer la relacioacuten entre determinantes y condiciones relacionadas con la salud Esto debiera permitir distinguir entre

Asociaciones de dependencia estadiacutestica - entre dos o maacutes eventos caracteriacutesticas o variables Estas asociaciones pueden o no estar en relacioacuten causal y

Determinantes vale decir factores que pueden producir cambios en las

OTROS TEMAS



condiciones de salud Estos son factores que tienen una relacioacuten causal directa con problemas de salud

4 Control y prevencioacuten de la enfermedad

Removiendo o eliminando agentes primarios dependiendo del reservorio natural modo de diseminacioacuten y sitio de accioacuten

Proteccioacuten del ser humano mejorando las condiciones del medio (higiene) Incrementando la resistencia del hueacutesped (inmunizacioacuten incremento de la resistencia bioloacutegica)

Modificacioacuten del comportamiento humano para impedir riesgos o promover acciones saludables

5 En la seleccioacuten de meacutetodos de control y prevencioacuten

Identificando (estudios descriptivos) grupos de mayor riesgo Identificando factores cuantitativamente importantes (epidemiologiacutea analiacutetica) Meacutetodos efectivos para el control y prevencioacuten (estudios experimentales)

6 Planificacioacuten y evaluacioacuten de servicios de salud En el pasado los servicios eran planificados y los recursos asignados sobre la base de la utilizacioacuten histoacuterica La planificacioacuten loacutegica y la efectiva administracioacuten de los servicios de salud dependen de la estimacioacuten de las necesidades y de las demandas estimadas Para esto se requiere informacioacuten referente a

Identificacioacuten de los principales riesgos para la salud de la comunidad Conocimiento de la eficacia de las intervenciones Evaluacioacuten de la eficacia y efectividad de las intervenciones propuestas

7 Miscelaacuteneos

Lectura criacutetica de informacioacuten cientiacutefica Prediccioacuten de escenarios sanitarios Estudio de la forma en que se distribuyen los recursos de acuerdo con las

necesidades de la poblacioacuten Aplicacioacuten de sus meacutetodos al escenario cliacutenico





experimentales

RECOMENDAMOS

Sitio WEB del Departamento de Epidemiologiacutea del

Ministerio de Salud de Chile

Sitio WEB de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud

Indicadores y situacioacuten de salud



1 Apuntes de Epidemiologiacutea Dra Mariacutea Ineacutes Romero Depto Salud Puacuteblica PUC 1995 | Volver al texto |


Medidas de frecuencia en Epidemiologiacutea



Medidas de frecuencia en EpidemiologiacuteaTEMA


En la medicioacuten de sucesos de intereacutes sanitarios se utilizan un conjunto reducido de indicadores los que a su vez se pueden fragmentar en muacuteltiples subgrupos Para representar adecuadamente un suceso puede ser necesario y hasta recomendable la utilizacioacuten combinada de alguna de los siguientes indicadores

1 Cifras absolutas eacutestas dan una idea de la magnitud o volumen real de un suceso Tienen utilidad para la asignacioacuten de recursos (por ejemplo el nuacutemero mensual de partos en un establecimiento hospitalario da una idea del nuacutemero de camas personal y recursos fiacutesicos necesarios para satisfacer esta demanda) Al efectuar comparaciones el uso de cifras absolutas tiene limitaciones puesto que no aluden a la poblacioacuten de la cual se obtienen (asiacute 40 defunciones anuales en una poblacioacuten de 15000 habitantes puede ser proporcionalmente mayor que 50 ocurridas en una poblacioacuten de 20000 habitantes) Sin embargo la comparacioacuten de cifras absolutas referidas a la misma poblacioacuten en periodos cortos de tiempo puede ser un buen estimador de riesgo al mantenerse constante el denominador

2 Tasas estaacuten compuestas por un numerador que expresa la frecuencia con que ocurre un suceso (por ejemplo 973 muertes por caacutencer de mama en 1999 en Chile) y un denominador dado por la poblacioacuten que estaacute expuesta a tal suceso (7583443 mujeres) De eacutesta forma se obtiene un cuociente que representa la probabilidad matemaacutetica de ocurrencia de un suceso en una poblacioacuten y tiempo definido En el ejemplo la tasa obtenida estima el riesgo de cada mujer mayor de 30 antildeos en Chile de fallecer de caacutencer de mama en el curso de 1991 Cuando en el denominador se trata de poblacioacuten general para fines del caacutelculo de la poblacioacuten expuesta se usa como convencioacuten la existente al 30 de junio en ese lugar durante ese antildeo (mitad de antildeo) Por razones praacutecticas el cuociente obtenido se amplifica por alguacuten muacuteltiplo de 10 (ya sea 1000 10000 100000) De eacutesta forma la tasa de mortalidad por caacutencer de mama en mujeres en 1999 fue de 128 muertes por 100 mujeres (128 muertes por cada 100000 mujeres)

3 Razones expresan la relacioacuten entre dos sucesos A diferencia de las tasas el numerador no estaacute incluido en el denominador y no hacen referencia a una poblacioacuten expuesta En eacuteste caso la interpretacioacuten del cuociente no alude a una probabilidad o a un riesgo como es el caso de la tasa Un ejemplo es la razoacuten de masculinidad que es el cuociente entre la poblacioacuten de sexo masculino y la






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fileC|Documents20and20SettingsSalud20PublicaEscritorioRecEpideminsIntrod9bhtm (1 de 5)30082007 132857


poblacioacuten de sexo femenino en un lugar y periodo determinado (amplificado por 100 En Chile el antildeo 2000 la razoacuten de masculinidad fue de 981 es decir por cada 100 mujeres habiacutea 98 hombres

4 Proporciones Expresan simplemente el peso (frecuencia) relativo que tiene un suceso respecto a otro que lo incluye (el denominador incluye al numerador) Por ejemplo iquestQueacute proporcioacuten de las muertes ocurridas en Chile el antildeo 1999 fue causada por enfermedades cardiovasculares Esto se calcula construyendo el cuociente entre el nuacutemero de muertes ocurridas por causa cardiovascular (22730) y el nuacutemero total de muertes ocurridas ese antildeo (81984) amplificado por 100 (277 de las muertes de 1999 fueron causadas por enfermedades cardiovasculares) Las proporciones no se interpretan como una probabilidad ni tampoco otorgan un riesgo puesto que no se calculan con la poblacioacuten expuesta al riesgo

5 Indices Surgen de la comparacioacuten de dos tasas o dos razones Por ejemplo el cuociente entre la tasa de mortalidad general en varones respecto de las mujeres en 1999 Este indicador da una idea de la existencia de mayor o menor riesgo de una condicioacuten dependiendo si su valor es mayo o menor de 1 (o de 100) En este caso se tiene

Defunciones Poblacioacuten Tasa x 1000 IndiceHombres 44424 7434317 597

120 (120) Mujeres 37560 7583443 495

A continuacioacuten se describen en un cuadro resumen algunos indicadores y su forma de caacutelculo

Indicadores de natalidad

DefinicioacutenCaacutelculo

Amplificacioacuten

Tasa bruta de natalidad

Nordm de recieacuten nacidos vivos Poblacioacuten estimada a mitad de periodo

1000 habitantes

Tasa de Fecundidad General

Nordm nacimientos Nordm mujeres en edad feacutertil (15-49 antildeos) 1000 mujeres

Tasa de Fecundidad por edad

Nordm nacimientos por grupo de edad Nordm mujeres por grupo de edad

1000 mujeres

Tasa recieacuten nacidos de bajo peso

Recieacuten nacidos vivos lt 2500 grs Nordm recieacuten nacidos vivos

1000 nacidos vivos

Indicadores de mortalidad


Amplificacioacuten

Tasa de mortalidad general

Total de defunciones Poblacioacuten total a mitad de periodo

1000 habitantes



Tasa mortalidad seguacuten sexo

Total defunciones por sexo Poblmasculina o femenina mitad de periodo

1000 hombres o mujeres

Tasa mortalidad por grupo de edad

Total defunciones por grupo de edad Poblacioacuten del mismo grupo de edad

100000 personas

Tasa de mortalidad Infantil

Defunciones de menores de un antildeo Total de recieacuten nacidos vivos

1000 recieacuten nacidos vivos

Tasa de mortalidad neonatal

Defunciones nintildeos menores de 28 diacuteas Total de recieacuten nacidos vivos


Tasas de mortalidad infantil tardiacutea

Defunciones nintildeos gt 28 diacuteas gt 1 antildeo Total de recieacuten nacidos vivos


Indicadores de morbilidad


Amplificacioacuten

Tasa de morbilidad por causa

Nordm enfermos por causa Poblacioacuten total a mitad de periodo

1000 habitantes

Tasa de morbilidad especiacutefica por edad sexo

Nordm enfermos seguacuten edad o sexo Pobl total a mitad de periodo seguacuten edad o sexo

100000 habitantes

Tasa de incidenciaNordm de casos nuevos de enfermedad Poblacioacuten expuesta

Variable

Tasa de prevalencia

Nordm casos (nuevos y antiguos) Poblacioacuten total expuesta

Variable

Tasa ataque primaria

Nordm casos enfermedad transmisible Poblacioacuten expuesta

100 expuestos

Tasa de ataque secundario

Nordm casos enfermedad transmisible aparecidos despueacutes de casos 1arios Poblacioacuten expuesta

100 contactos

Las poblaciones utilizadas en el caacutelculo de tasas globales y especiacuteficas (subgupos poblacionales) suelen referirse a aquellas estimadas a mitad del periacuteodo de observacioacuten (por ejemplo a mitad de antildeo calendario) Este acuerdo se establece para poder neutralizar la posible inestabilidad de los denominadores en cuanto a sucesos demograacuteficos tales como migraciones mortalidad y crecimiento poblacional

La amplificacioacuten de las tasas utilizando muacuteltiplos de 10 constituye soacutelo un artificio matemaacutetico para facilitar su comprensioacuten y comparacioacuten Las tasas que matemaacuteticamente corresponden a probabilidades pueden tener valores que oscilan entre el valor cero (nula probabilidad de ocurrencia) y uno (certeza absoluta de ocurrencia) En ocasiones sea porque los numeradores son de pequentildea



magnitud o bien los denominadores son cuantiosos se obtienen valores reales de tasas que son difiacuteciles de interpretar y comparar

Por ejemplo si se desea calcular la tasa de mortalidad especiacutefica por pericarditis aguda en 1991 en Chile y ver la importancia relativa de ella con respecto al total de muertes cardiovasculares obtendriacuteamos lo siguiente

Muertes por todas las causas cardiovasculares 14628 defunciones (coacutedigos 1400- 2080 de la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 9ordf Revisioacuten)

Muertes por pericarditis aguda 5 (coacutedigo 4200 de la misma clasificacioacuten)

Poblacioacuten Chilena en 1991 ambos sexos 13385817 habitantes

Tasa de mortalidad especiacutefica por pericarditis =

5 casos 13385817 personas = 0000000373

Tasa de mortalidad especiacutefica por enfcardiovascular =

14628 defunciones 13385817 personas =0001093

Numeacutericamente es complejo evidenciar tan bajos oacuterdenes de magnitud y maacutes difiacutecil auacuten intentar establecer la importancia relativa de la pericarditis aguda como causa de muerte en relacioacuten al total de muertes cardiovasculares

En este caso la amplificacioacuten por un muacuteltiplo de 10 podriacutea superar esta dificultad en la interpretacioacuten El orden de magnitud de dicho muacuteltiplo de 10 dependeraacute de cuan pequentildea es la cifra obtenida En este caso por la baja frecuencia de sujetos considerados en el numerador conviene amplificar por un muacuteltiplo de 10 del orden de 100000 con lo cual las tasas obtenidas se transforman en


0037 muertes por 100000 habitantes

Tasa de mortalidad especiacutefica por enfcardiov =


a)Por convencioacuten en la amplificacioacuten de tasas brutas globales o generales se suele utilizar 1000 como muacuteltiplo amplificador En estos casos dado que se trata de tasas resuacutemenes los numeradores suelen ser importantes en nuacutemero Ejemplo tasa de mortalidad general (TMG) en Chile 1991

TMG = 74682 def x 10 = 558 defunciones por 10 hbts

13385817 personas



La mortalidad infantil y aquellas vinculadas con ella (perinatal neonatal infantil tardiacutea) suelen amplificarse tambieacuten por 1000 recieacuten nacidos vivos

b)En aquellos casos en los cuales se trate de construir tasas especiacuteficas por alguacuten atributo sea sexo edad lugar de residencia tipo de enfermedad u otro se suele amplificar por 100000 la tasa pues los numeradores habitualmente son ser de menor magnitud que el caso anterior Ejemplo tasa de mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio en Chile 1999 (TM Cv)

TM Cv 1999=

22730 def x 100000 = 1513 muertes por 100000 hbts

15017760 personas

c)Las tasas destinadas a medir hechos vinculados con el aacutembito obsteacutetrico (como mortalidad materna o mortalidad por aborto) suelen amplificarse por 10000

d) Las tasas de letalidad se amplifican por convencioacuten por 100

(10 ) puesto que el maacuteximo dantildeo que una enfermedad puede producir en teacuterminos de muerte es en el peor de los casos de 100



1 Indicadores en salud

Disco local


2 clasificacioacuten de indicadores

Disco local


3 Atributos de un buen indicador

Disco local


4 Variables

Disco local

Medir y clasificar

5 Variables clasicas en epidemiologia

Disco local


6 Variables error y sesgo

Disco local

Error sesgo

7 salud puacuteblica y epidemiologiacutea

Disco local


7aResentildea histoacuterica de la epidemiologiacutea

Disco local


8 Definiciones de Epidemiologiacutea

Disco local


9 Aplicaciones de la epidemiologiacutea

Disco local


9a Medidas de frecuencia en epidemiologiacutea

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DBKAEHJOGIFABHNFBKJIPHLJKJHEPGOP

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HFJOHDHFBAJLAHOANKMMFDPKKMOPLJIC

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CCBLFCMPNLGPFBIJCIBMNINEKDEKELDI

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En la praacutectica los indicadores disponibles no son tan perfectos y constituyen una aproximacioacuten de una situacioacuten real

Fuentes de informacioacuten Un indicador requiere siempre del uso de fuentes confiables de informacioacuten y rigurosidad teacutecnica en su construccioacuten e interpretacioacuten

Las principales fuentes de datos universalmente propuestas para el caacutelculo de indicadores usados en salud puacuteblica son

1 Registros de sucesos demograacuteficos (registro civil) 2 Censos de poblacioacuten y vivienda (1992 2002) 3 Registros ordinarios de los servicios de salud 4 Datos de vigilancia epidemioloacutegica 5 Encuestas por muestreo (encuestas poblacionales) 6 Registros de enfermedades 7 Otras fuentes de datos de otros sectores (econoacutemicos

poliacuteticos bienestar social)

Estas fuentes constituyen generalmente las fuentes primarias de informacioacuten vale decir aquellas que recogen sistemaacuteticamente informacioacuten con una finalidad determinada Si estos datos no son confiables o simplemente no existen se pueden buscar fuentes alternativas que generalmente son estimadores indirectos del valor real

Cuando se debe recoger informacioacuten especiacutefica respecto de una situacioacuten por no disponer de informacioacuten de datos rutinarios nos referimos al uso de fuentes de informacioacuten secundarias

Los indicadores pueden ser simples (por ejemplo una cifra absoluta o una tasa de mortalidad) o compuestos es decir construidos sobre la base de varios indicadores simples generalmente utilizando foacutermulas matemaacuteticas maacutes complejas

Por ejemplo son indicadores complejos la expectativa de vida de una poblacioacuten los antildeos de vida potencial perdidos (AVPP) e indicadores maacutes recientes como los Disability Adjusted Lost Years (DALYS AVAD en espantildeol) que intentan objetivar globalmente el verdadero impacto de la peacuterdida prematura del estado de salud en la poblacioacuten

Existen diversos rubros relacionados con la salud en los cuales con frecuencia se elaboran indicadores A continuacioacuten se citan algunos ejemplos de ellos en cada rubro

Indicadores que evaluacutean

La poliacutetica sanitaria Las condiciones socioeconoacutemicas Las prestaciones de atencioacuten de salud El estado de salud

- Indicadores de Poliacutetica Sanitaria ejemplo de eacuteste tipo de indicadores lo constituye la asignacioacuten de recursos expresada como la proporcioacuten del producto nacional bruto invertido en





































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5 casos 13385817 personas = 0000000373











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Amplificacioacuten



1000 habitantes








100000 personas












Amplificacioacuten



1000 habitantes



100000 habitantes


Variable

Tasa de prevalencia


Variable



100 expuestos



100 contactos











5 casos 13385817 personas = 0000000373











13385817 personas





TM Cv 1999=


15017760 personas







Disco local



Disco local



Disco local


4 Variables

Disco local

Medir y clasificar


Disco local



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Error sesgo


Disco local



Disco local



Disco local



Disco local



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de la incidencia)































Referencias












Referencias

























































OTROS TEMAS




experimentales























Joven Antigua























BASICO










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OTROS TEMAS












7 Miscelaacuteneos







experimentales

RECOMENDAMOS























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120 (120) Mujeres 37560 7583443 495




Amplificacioacuten



1000 habitantes





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Amplificacioacuten



1000 habitantes








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Amplificacioacuten



1000 habitantes



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Variable

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100 expuestos



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5 casos 13385817 personas = 0000000373











13385817 personas





TM Cv 1999=


15017760 personas







Disco local



Disco local



Disco local


4 Variables

Disco local

Medir y clasificar


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Disco local

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Disco local



Disco local



Disco local



Disco local



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Referencias












Referencias

























































OTROS TEMAS




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Joven Antigua























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OTROS TEMAS












7 Miscelaacuteneos







experimentales

RECOMENDAMOS























experimentales







120 (120) Mujeres 37560 7583443 495




Amplificacioacuten



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Amplificacioacuten



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Amplificacioacuten



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5 casos 13385817 personas = 0000000373











13385817 personas





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Disco local



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Referencias

























































OTROS TEMAS




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Joven Antigua























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OTROS TEMAS












7 Miscelaacuteneos







experimentales

RECOMENDAMOS























experimentales







120 (120) Mujeres 37560 7583443 495




Amplificacioacuten



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Amplificacioacuten



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13385817 personas





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Disco local



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OTROS TEMAS




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Joven Antigua























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7 Miscelaacuteneos







experimentales

RECOMENDAMOS























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120 (120) Mujeres 37560 7583443 495




Amplificacioacuten



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Amplificacioacuten



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Joven Antigua























BASICO










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OTROS TEMAS












7 Miscelaacuteneos







experimentales

RECOMENDAMOS























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120 (120) Mujeres 37560 7583443 495




Amplificacioacuten



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Amplificacioacuten



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OTROS TEMAS












7 Miscelaacuteneos







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120 (120) Mujeres 37560 7583443 495




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experimentales

RECOMENDAMOS























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120 (120) Mujeres 37560 7583443 495




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