indicaciones cpap y bipap medicina del sueo comparte dras tanzi y valiensi 2014

7/26/2019 Indicaciones CPAP Y BiPAP Medicina Del Sueo Comparte Dras Tanzi y Valiensi 2014

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Gua prctica de tratamiento del sndrome de apneas e hipoapneasobstructivas del sueo mediante dispositivos de presin positiva en unCentro de medicina del sueo administrado por Neurlogos

Dra Tanzi Mariela

Dra Valiensi StellaHospital Italiano de Buenos Aires.Area Medicina del Sueo

Introduccin

El sndrome de apneas e hipoapneas obstructivas del sueo (SAHOS o SAHS)constituye una de las afecciones respiratorias crnicas de mayor relevancia,dada su elevada prevalencia en la poblacin genera y sus consecuenciasclnicas. En el ao 2001 la Asociacin Argentina de Medicina Respiratoria

(AAMR) public el Primer Consenso Argentino de Trastornos RespiratoriosVinculados al Sueo y luego en el ao 2013 lo actualiz mediante GuasPrcticas de diagnstico y tratamiento del SAHS, la Seccin Sueo,Oxigenoterapia y otros Cuidados Respiratorios Domiciliarios de la AAMR.Un grupo de miembros del Grupo de Trabajo de Medicina del sueo de laSociedad Neurolgica Argentina, revis la bibliografa y confeccion esta guaprctica solo relacionada con el tratamiento del SAHS. En su desarrollo seplantean las alternativas teraputicas de presin positiva, as como tambinaspectos prcticos de su implementacin en un Laboratorio de Sueo.Se plantearon como objetivos actualizar y unificar conceptos en relacin altratamiento del SAHS con presin positiva y generar un documento gil, de fcilacceso y en espaol, adaptado a nuestra situacin y realidad, que permitadifundir y estimular el conocimiento de estos trastornos en su enfoqueteraputico 1- 2.Se distribuy el temario del Tratamiento con presin positiva continuarevisando las modalidades teraputicas existentes en un laboratorio de sueo.Se utiliz luego de una extensa revisin bibliogrfica y valoracin de laevidencia publicada e indizada, as como la posicin adoptada en los distintosconsensos internaciones con respecto al tpico analizado. Se utiliz a tal fin laclasificacin de criterios de recomendacin detallado en la Tabla 1.

TABLA 1: Grados de recomendacin utilizados en el anlisis de la bibliografaGrado Significado

A Extremadamente recomendable. Buena evidencia de que lamedida es eficaz y de que los beneficios superanampliamente los perjuicios.

B Recomendable. Al menos existe moderada evidencia deque la medida es eficaz y de que los beneficios superan alos perjuicios.


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C No recomendable ni desaconsejable. Al menos existemoderada evidencia de que la medida es eficaz, pero losbeneficios son muy similares a los perjuicios y no puedejustificarse una recomendacin general.

D Desaconsejable. Al menos existe moderada evidencia deque la medida es ineficaz y de que los perjuicios superan alos beneficios.

I Evidencia insuficiente, de mala calidad o contradictoria. Elbalance entre beneficios y perjuicios no puede serdeterminado.

Luego de la recoleccin de los temas se realizaron reuniones presenciales dediscusin y generacin de consenso. Se design posteriormente un comiteditorial para la revisin final y la preparacin de las guas para su publicacin.

Tratamiento con dispositivos de presin positiva (PAP o DPP) delSndrome de apneas hipoapneas obstructivas durante el sueo (SAHS oSAHOS)

Dispositivos de presin positiva (DPP o PAP)

Por consenso la denominacin del Sndrome de apneas e hipoapneasobstructivas del sueo (SAHS) se define por la presencia de episodiosrecurrentes de apneas o hipoaneas secundarios al colapso de la faringedurante el sueo, que generan desaturaciones y microdespertares (con unndice de perturbacin respiratoria > a 5 eventos por hora asociados asomnolencia diurna). Estos eventos producen respuestas inflamatorias,cardiovasculares, neurocognitivas y metablicas, que incrementan lamorbimortalidad de los pacientes 3

La presin positiva continua de la va area (PAP) es la terapia de primeraeleccin para el SAHS y su eficacia es superior a la de otras terapias(Recomendacin A) 4-7. La iniciacin de este tipo de tratamiento requiere laeleccin del modo de presin positiva de la va area.

Los dispositivos de presin positiva de la va area (PAP), tales como los depresin continua (CPAP), los CPAP auto-ajustable (auto-CPAP) y losdispositivos de presin positiva bi nivelada (BiPAP), servoventilacin (BiPAPcon Buck up de frecuencia) son usados para el tratamiento de los trastornos

respiratorios durante el sueo3

.


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Modos de Presin positiva

El gold estndar para la identificaron de la optima presin esta basada en la

polisomnografa nocturna en un laboratorio de sueo, para esto se requiere elajuste manual de la presin por un tcnico de laboratorio del sueo durante lapolisomnografa asistida (PSG ) para eliminar los eventos obstructivos porcausas respiratorias (Recomendacin A) 8,9,10

Presin ptima

La presin ptima del PAP es la presin efectiva para eliminar los eventosrespiratorios durante el sueo sin crear una presin adversa relacionada aefectos secundarios para el paciente.

La presin ptima es la que corrige desaturaciones, ronquidos, mejora lacalidad de sueo, la somnolencia diurna (Recomendacin A) 4-7, 11-14Una presin ms baja que la optima no solo es inefectiva sino que puedecausar respiracin bucal y sntomas de claustrofobia. Una presin mayor que laoptima puede conducir a fuga de aire, congestin nasal, respiracin bucal,rinorrea, exacerbacin de las apneas centrales, intolerancia al PAP.La correlacin entre la presin ptima del PAP y la severidad de SAHS, esincierta.El tratamiento con CPAP reduce los gastos relacionados a salud en lospacientes con SAHS (Evidencia B) 15-16

Indicaciones

Tiene indicacin de tratamiento con CPAP aquellos pacientes con:SAHS de grado moderado-grave (IPR o IDHA: 15 eventos/hora)(Recomendacin A) 17,6-7, 18SAHS leve (IPR entre 5 y 14.9 eventos/h) asociado a: somnolencia diurnaexcesiva (Epworth > 11) y/o deterioro cognitivo y/o comorbilidadescardiovasculares y cerebrovasculares (Recomendacin A)6-7, 17- 18La indicacin, ajuste y control del tratamiento debe estar a cargo de un equipo

profesional especializado, con entrenamiento reconocido en la disciplina

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Objetivos de la titulacin de PAP

El objetivo de la titulacin PAP con polisomnografa nocturna y oximetra, esidentificar la ptima presin que elimina eventos obstructivos respiratoriosdurante el sueo (apneas, hipopneas, RERAs, desaturacin de oxgeno, yronquidos), y restaura los patrones respiratorios normales.

Para ello, la ptima presin se alcanza cuando el IAH es menor de 5 eventospor hora, sin desaturacin de oxgeno por debajo 88% y con un mnimo de

fugas alrededor de la mscara (interfaz).


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Sistema de clasificacin de objetivos al realizar la titulacin de CPAP:

Obtener la titulacin ptima logrando que el IAH sea inferior al 5 por horadurante un mnimo de 15 minutos e incluya el sueo REM en posicin

supina. Una buena titilacin reduce el IAH a menos de 10 por hora, o que en un

50% del estudio de calibracin, el IDHA sea inferior a 15 por hora e incluyael sueo REM en posicin supina.

Obtener la titulacin adecuada cuando el IAH no se puede reducir a menosde 10 eventos por hora, pero se reduce en un 75% respecto al valor basal(especialmente en SAHS de grado severo).

Titulacin inaceptable es si cualquiera de los puntos anteriores no secumplen, siendo necesario la repeticin de la titulacin.

Repetir una titulacin completa, es tambin necesario si no se obtuvo latitulacin adecuada, especialmente en un protocolo de noche partida 5.

CPAP (presin positiva continua de la va area)

La indicacin ms comn de CPAP es el SHAS. La mayora de los pacientescon AOS pueden ser tratados eficazmente con CPAP, que sirve como unafrula neumtica pasiva para mantener la parte superior de las vasrespiratorias sin colapsar durante el sueo Tambin tiende a aumentar losvolmenes pulmonares y ejerce traccin traqueal para evitar colapsabilidad dela va area superior.

Indicaciones 19

CPAP esta indicado para el tratamiento de SHAS moderado a severo.

CPAP es una opcin en el tratamiento de SHAS leve.

CPAP est indicada para mejorar la percepcin subjetiva de la somnolenciaen pacientes con SHAS.

Se recomienda CPAP para mejorar la calidad de vida en pacientes conSHAS.

CPAP es recomendado como terapia adyuvante para disminuir la presin

arterial en pacientes hipertensos. Full-night es el mtodo de eleccin para la titulacin de CPAP, aunque

noche partida (split- night) es usualmente adecuado.

Titulacin de CPAP

La titulacin de CPAP puede realizarse mediante PSG convencional, PSG denoche dividida (Split night) o utilizando un dispositivo de auto-CPAP validado17, 18, 20-21.La presin ptima o efectiva del PAP deber eliminar los eventos obstructivos17, 6-7,18 durante todas las etapas del sueo y en todas las posiciones para


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dormir (posicin supina sobre todo), porque la gravedad de la SAHS escomnmente peor en posicin supina, y durante el sueo REM.Al iniciar la titulacin, la presin inicial es de 4 a 5 cm H2O. Algunos pacientespueden experimentar presin insuficiente en el inicio de la valoracin, inclusocon presin a 5 cm H2O. En estos casos, o sea que el paciente refiera presin

insuficiente, la presin se puede aumentar hasta que el paciente se sientacmodo y luego, una vez que el paciente se duerme, la presin se reduce endecrementos de 1cm H2O a intervalos de 5 minutos hasta que vuelva a tenerdisturbios respiratorios o se despierte el paciente. Si el paciente tolera lapresin inicial, no se titula ms, hasta que el paciente se duerma.En el resto de los casos, la presin de CPAP se aumenta de forma progresiva a1 cm H2O a intervalos de no menos de 5 minutos hasta que todos los eventosrespiratorios son eliminados (3 de 1) el incremento de presin se lleva a caboen presencia de al menos dos apneas obstructivas, o al menos tres hipopneas,o por lo menos cinco RERA, o al menos de 3 minutos de ronquido fuerte, con elpaciente durmiendo y en decbito supino.

La presin mxima recomendada para titular CPAP es de 20 cm H2O,momento en el que la titulacin con BPAP debe ser considerada.En caso de hipoxemia relacionada con el sueo o hipoventilacin, se debeconsiderar aadir oxgeno suplementario.Si los eventos respiratorios no se controlan con CPAP debido a las quejas delpaciente por los efectos secundarios del aumento de la presin (incluso aCPAP


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tratamiento con CPAP. No hay evidencia suficiente que sostenga la indicacinde sistemas de APE 24.

El protocolo de indicacin de CPAP para apnea central del sueo primaria(CSA) y apnea centrales durante el sueo causadas por patrn respiratorio de

Cheyre- stokes (CSR) es un poco diferente que en SAHS. La titulacin conCPAP se puede iniciar en 4 a 5 CH2O, y luego se aumenta por 1 cm H2O cada5 minutos hasta que las apneas centrales y la respiracin de Cheyne Stokes seeliminen. Una calibracin de CPAP ms all de 10 cm H2O es improbable quesea til en el control de CSA /CSR, es aqu cuando es necesario considerartitulacin con BPAP o actualmente, la modalidad ventilatoria diseada yorientada especficamente para el tratamiento de respiracin peridica deCheyne Stokes, es la ventilacin servo-asistida (servoventilacin) 25-28

CPAP auto-ajustable (autoCPAP)

Los equipos de auto-CPAP pueden ser utilizados para titular el nivel de presinefectiva. Las titulaciones con auto-CPAP pueden ser realizadas en ellaboratorio de sueo bajo control con polisomnografa o buen durante una ovarias noches en el domicilio del paciente, sin supervisin ni monitoreocomplementario (Recomendacin A) 29- 36Existen diferencias en el funcionamiento y rendimiento entre distitntos modelosde auto-CPAP, deber optarse por equipos debidamente validados(Recomendacin A) 37- 39. Para que este procedimiento de titulacin seaconsiderado vlido la fuga peri-mscara no debe superar los 0.4 litros /segundodurante ms del 30% de la noche. Para determinar el valor de CPAP efectivase deber analizar tanto los valores de presin mediana y percentilo 90-95como la morfologa de la curva de presin de cada noche 17, 19-21No se recomienda la titulacin mediante auto-CPAP en pacientes concomorbilidades relevantes, tales como insuficiencia cardaca, enfermedadpulmonar significativa (EPO) y otras causas de desaturacin de oxgenonocturna distintas del SAHS por ejemplo sndrome de hipoventilacin yobesidad. Los sujetos que no roncan (naturalmente o como resultado de unaciruga de paladar) y aquellos que presentan un sndrome de apneas centralesdel sueo no son actualmente candidatos a ser titulados con equipos de auto-CPAP (Recomendacin A) 17, 19- 21Los estudios de titulacin con auto-CPAP deben ser efectuados y analizados

por un equipo profesional con entrenamiento reconocido en la disciplina.

Titulacin con autocpap

Los equipos de CPAP autoajustables o autoCPAP con dispositivos que seajustan el nivel de presin de CPAP ante la presencia de ronquidos, reduccino detencin del flujo areo y modificaciones en la impedancia o morfologa dela onda de flujo inspiratorio. Ha sido demostrado que son efectivos para eltratamiento del SAHS, como alternativa a los dispositivos de CPAP fija, si bienfaltan estudios comparativos evaluando resultados a largo plazo(Recomendacin B) 40- 49. Los pacientes que requieren elevadas presiones

efectivas de CPAP (igual a 10 cm H2O) o que presenten mayor variabilidad dela misma, parecen ser los ms beneficiados con esta tecnologa.


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BiPAPBiPAP entrega presin positiva en dos niveles: durante la inspiracin y durantela expiracin. El nivel durante la inspiracin es llamado presin positiva

inspiratoria (IPAP) y la presin durante la expiracin es llamada presin positivaespiratoria (EPAP)3

El EPAP tiende a estabilizar la parte superior de las vas respiratorias en el finalde la espiracin de modo que la va respiratoria es suficientemente parapermitir la entrega de IPAP generando un volumen o flujo inspiratorio de bajonivel durante el esfuerzo posterior. El nivel de IPAP se establece para evitar elcierre de la va area superior y la obstruccin parcial (hipopnea) durante lafase inspiratoria de la respiracin.

Modos de BiPAP

Los pacientes con SAHS sin comorbilidades ni hipercapnia diurna, el uso depresin binivelada no es superior al del CPAP (en trminos de adherencia,confort, seguridad y eficacia) a la vez que representa un costo muy superior 50-55.Diferentes tipos de dispositivos BPAP estn disponibles, el ms comn es elmodo espontneo (modo S) y el modo backup (ST-modo). En el modo deBPAP-S, los pacientes pueden respirar con su propia frecuencia respiratoria,con BiPAP de soporte, las dos fases de la respiracin basados en losparmetros de presin de IPAP y EPAP.El modo BiPAP-ST garantiza un cierto nmero de ciclos respiratorios (orespiraciones por minuto), lo que cambia la IPAP si el paciente no iniciar larespiracin en un plazo determinado.El tiempo inspiratorio se debe establecer en el BiPAP-ST, que cuenta elmximo tiempo permitido para la inspiracin. Si un tiempo inspiratorio no seespecifica, el equipo utilizar por defecto ajustes.Se recomienda evaluar BPAP en pacientes con SAHS asociado conhipoventilacin alveolar, enfermedades neuromusculares, EPOC conhipercapnia, alteraciones de la caja torcica y obesidad/ hipoventilacin 8, 56- 57

Indicaciones de BiPAP

- SAHS

El SHAS es comnmente tratado con CPAP. Los expertos han sugerido elBPAP, a travs de la estabilizacin de la va area superior durante la faseinspiratoria y la fase espiratoria de la respiracin, podra ser ms eficaz en eltratamiento de la SAHS, aunque los estudios no han demostrado de formaconcluyente esta teora al igual que la adherencia a BPAP por mayorcomodidad. Algunos datos sugieren que un subconjunto de los pacientes con

SHAS con comorbilidades asociada como obesidad y hipercapnia diurnaprefiere BPAP sobre CPAP en el tratamiento. Constituye una alternativa


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teraputica opcional en pacientes que requieren niveles de presin muyelevada, los que no toleran el dispositivo o aquellos a los que les generacomplicaciones en la va rea superior y tambin cuando persisten los eventosobstructivos a pesar de alcanzar 20 cm H2O en la titulacin de CPAP(Recomendacin D) 50-51, 55, 58

Algunos expertos recomiendan evaluar la eficacia de la presin positivabinivelada en pacientes con los cuales el SAHS se asocia con hipoventilacinalveolar, enfermedades neuromusculares, EPOC con hipercapnia, alteracionesde caja torcia y obesidad/hipoventilacin 8, 42, 59

- EPOC (Enfermedad Pulmonar obstructiva crnica)

El uso de BPAP est bien definido en pacientes que presentan insuficienciarespiratoria aguda relacionada con la exacerbacin de la EPOC. El uso deBPAP en estas condiciones ha reducido claramente la tasa de mortalidad y lanecesidad de ventilacin mecnica invasiva. El papel de BPAP durante el

sueo en pacientes con EPOC crnica estable e hipercapnia crnica es menosdefinido.Debido a los resultados variables en la literatura sobre el uso de BPAP para lospacientes estables con hipercapnia causada por la EPOC (EPOC conhipercapnia), se han desarrollado guas de recomendaciones.De acuerdo con estas recomendaciones, BPAP se puede indicar ante lapresencia de sntomas tales como fatiga, cefalea matutina o hipersomnolenciadiurna, y uno de los siguientes:

(1) PaCO2 mayor que 55 mm de Hg,(2) la PaCO2 de 50 a 54 mm Hg y desaturacin nocturna (durante la nochesaturacin que muestra la oximetra de oxgeno del 88% o menos durante 5minutos mientras reciben tratamiento con oxgeno de> 2 L/min), o(3) la PaCO2 de 50 a 54 mmHg y relacionada con episodios recurrentes dehospitalizacin (>2 en un perodo de 12 meses) falla respiratoria hipercpnica.

Las recientes regulaciones deCMS: Centers for Medicare & Medical Servicespara indicar BPAP en pacientes con EPOC estable son los siguientes: (1)PaCO2 diurna es de 52mmHg o mayor, mientras que el paciente est despiertoy respirando el FIO2 habitual, (2) oximetra de sueo que muestre la saturacin

de oxgeno del 88% o menos durante al menos cinco minutos continuos,realizado mientras respire oxgeno a 2 l/min o que respire a una FIO2 habitual,y (3) Se debi diagnosticar y descartar SAHS.

- Trastornos neuromusculares y deformidades de la pared torcica

El uso de BPAP en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercpnica crnicacausada por enfermedades neuromusculares y restriccin de la pared torcica,tales como cifoescoliosis, ha mostrado una mejora en intercambio de gaseosodiurno, fuerza muscular diurna y la somnolencia diurna medida con test de

latencias mltiples del sueo (MSLT) .


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Las recomendaciones de CMS, para el uso de BiPAP en pacientes conenfermedad torcicas restrictivas son las siguientes:(1) existencia documentada de un trastorno neuromuscular progresivo o severaanormalidad de la caja torcica(2) (a) un PaCO2 mayor que 45 mm de Hg, mientras que el paciente est

despierto y respirando el FIO2 habitual o(b) la oximetra de sueo muestra una saturacin de oxgeno inferior del

88% por lo menos 5 minutos continuos, realizado mientras el paciente estrespirando el FIO2 habitual; o

(c) una enfermedad neuromuscular progresiva (solamente), la presininspiratoria mxima es de menos de 60 cmH2O o la capacidad vital forzada esinferior al 50 % del valor predicho(3) La EPOC no contribuye a la limitacin pulmonar del paciente.

- Apnea central del sueo (ACS)

Los sndromes de ACS abarcan los ACS primaria y ACS causada por patrnrespiratorio de Cheyne-Stokes, respiracin peridica de gran altitud, y lascausadas por drogas o sustancias tales como los opioides.Adems de tratar eficazmente ACS basado en el IAH, el modo de BPAP-ST hasido eficaz en la mejorar la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo y elestado de alerta durante el da. BPAP-ST tambin puede ser utilizado en ACScausado por los opioides.Actuales reglamentos CMS sugieren BPAP tanto en el S y el modo ST en eltratamiento de la ACS y compleja-CSA (apneas centrales surgidas luego deltratamiento con CPAP), aunque prefieren como se ha expuesto la servo-ventilacin. Esto lo indican, siempre y cuando haya documentacin deldiagnstico y que la CPAP result ser ineficaz y que con BPAP mejorsignificativamente las apneas centrales.

Titulacin de BiPAP

El ajuste de BiPAP inicial y estrategias de valoracin varan dependiendo deldiagnstico del paciente.En todos los casos, los ajustes ptimos de BiPAP debe observarse en las

etapas de sueo NREM y REM, en las diferentes posiciones durante unmnimo de 15 minutos.Se explica a continuacin sugerencias de procedimientos para calibrar BiPAPen pacientes con SHAS, pacientes con apneas centrales, EPOC, yneuromusculares.

BiPAP para los pacientes con SHAS

Los pacientes que requieren BiPAP para tratamiento de SHAS normalmente norequieren un modo ST; el modo S es suficiente.

Si un paciente cambia de CPAP a BiPAP, el EPAP se inicia en el nivelde CPAP en el que se eliminaron las apneas obstructivas. Sin embargo,


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el EPAP inicialmente puede fijarse 1 a 4 cm de H2O por debajo deCPAP ptimo para optimizar la comodidad del paciente.

De lo contrario, la EPAP se inicia a 4 cm H2O y el aumento enincrementos de 1 cm H2O a intervalos no inferiores a 5 minutos hastaque se eliminan los eventos obstructivos.

En algunas situaciones, como en los estudios de re-titulacin opacientes con un ndice de masa corporal elevado, la EPAP se puedeiniciar superior a 4 cm H2O.

La IPAP en todas estas situaciones por lo general se inicia 4 cm H2Opor encima de los valores de la EPAP y se ajusta hacia arriba junto conel EPAP en incrementos de 1cm H2O, mantenimiento la diferenciaEPAP- IPAP de 4 cm H2O hasta eliminar todos los eventosobstructivos.

Los aumentos en IPAP y EPAP se llevan a cabo si se observan almenos dos apneas obstructivas.

Una vez obtenido EPAP ptima para eliminar las apneas obstructivas, laIPAP a continuacin se aumenta en incrementos de 1 cm de H2O cada5 minutos ante la presencia de por lo menos tres hipopneas o 5RERAs, o al menos de 3 minutos de ronquido.

El mximo recomendado de IPAP es de 30 cm H2O en los adultos por elriesgo de barotrauma cuando IPAP excede 30 cm H2O.

El mnimo diferencial IPAP EPAP es 4 cm H2O y el mximo diferencialIPAP EPAP es 10 cmH2O.

Si un paciente desarrolla apneas centrales durante el tratamiento, sedebe intentar la disminucin de la IPAP. Si este no ayuda, se podracambiar al modo de ST. El protocolo de valoracin con BiPAP-ST para el

tratamiento de apneas centrales emergentes del tratamiento con CPAP(denominadas apneas complejas) es el mismo tratamiento que para eltratamiento de CSA (apneas centrales) (que se explica ms adelante).

BiPAP para apnea central del sueo

La mayora, si no todos los pacientes requieren un modo BiPAP-ST en vez deun modo S para el tratamiento de ACS.ACS puede tambin empeorar con BiPAP-ST, y por lo tanto requiere estrecha

vigilancia durante la valoracin.Si ACS empeora con BiPAP S, debe considerarse cambiar a servoventilacin(otra forma de ventilacin).Los siguientes son directrices generales que se proponen para titulacin deBiPAP en pacientes con ACS

- Si las apneas obstructivas se mezclan con Apneas centrales durante eldiagnstico polisomnogrfico, el EPAP se inicia normalmente a el nivelque la CPAP elimin los eventos obstructivos.

- La EPAP se inicia normalmente a 4cm H2O, con la IPAP 4 cm de H2Omayor que EPAP junto con lo denominado tasa de copia de seguridad oback up de frecuencia.


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- El back up de frecuencia (respiratoria) se inicia normalmente por debajode la frecuencia respiratoria espontnea del paciente despierto y luegose aumenta poco a poco, despus de que el paciente se duerma.

- Si los episodios de apneas persisten, la velocidad de back up seincrementa en un 1 a 2 respiraciones cada 5 minutos para un mximo

de 16 respiraciones por minuto.- IPAP se aumenta en incrementos de 1 cm H2O cada 5 minutos hasta

que se corrijan las hipoapneas.- Una vez que el flujo de aire mejora o las apneas son controladas, si el

paciente est incmodo con el aumento en la frecuencia respiratoria, sedisminuye lentamente hasta 12 respiraciones por minuto o unafrecuencia respiratoria en la que el paciente se sienta cmodo, sincomprometer necesariamente la titulacin.

- En presencia de apneas obstructivas en pacientes con ACS, el EPAP seincrementa en 1 cm de H2O cada 5 minutos, manteniendo unadiferencia IPAP- EPAP, hasta que los eventos obstructivos se corrigen.

- Aunque es poco probable, los autores no recomiendan exceder la IPAP

de 20 cm H2O y recomiendan el mantenimiento al mnimo de diferenciaentre IPAP- EPAP a 4 cm H2O. Adems, se debe tener en cuenta que elaumento de la diferencia de IPAP- EPAP podra provocar la aparicinde las ACS por disminucin de la PaCO2.

- Si los eventos de ACS son persistentes despus de una IPAP mximode 20 cm H2O, otra modalidades de tratamiento deben ser consideradosen estos pacientes como Servoventilacin adaptativa para tratar la ACS.

BiPAP para pacientes con EPOC

La BiPAP utilizada para pacientes con EPOC en el contexto de lainsuficiencia respiratoria aguda, usando una presin inspiratoria, en el rangode 15 a 20 cm H2O, ayuda con el intercambio de gaseoso.El aumento de la presin de soporte aumenta la respiracin, resultando enuna mayor ventilacin por minuto y mejora la hipercapnia.

Por lo general, la EPAP se establece entre 4 y 6 cm H2O, con una IPAPgeneralmente 4 cm H2O superior que la EPAP para dar un soporte de

presin de 4 cm H2O. La presencia de apneas obstructivas se tratan mediante el ajuste de

EPAP para eliminar las apneas mientras se mantiene una diferencia deIPAP-EPAP de 4 cm H2O.

El aumento de EPAP e IPAP es de 1 cm H2O cada 5 minutos. Si lasapneas obstructivas no son una preocupacin, la EPAP se sueledejarse en ese valor,

La IPAP se aumenta lentamente en incrementos de 1 cm H2O cada 5minutos para corregir hipopneas y la hipoventilacin en pacientes conEPOC .

Una diferencia IPAP - EPAP superior a 15 cm H2O puede llegar a ser

incmodo para los pacientes.


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Se debe hacer todo lo posible para evaluar y valorar BiPAP durante elsueo REM porque los pacientes con EPOC son ms vulnerables a lahipoventilacin durante esta etapa del sueo. Algunos pueden requerirun backup con el modo ST durante el sueo REM.

El soporte de presin de 4 cm H2O (diferencia entre IPAP-EPAP) puede

no ser suficiente para entregar volumen corriente adecuado. En estassituaciones, la IPAP se debe aumentar para entregar un volumencorriente adecuado.

A pesar de la obtencin de una adecuada configuracin BiPAP paratratar la hipoventilacin, a veces se requiere oxgeno suplementario silas desaturaciones son persistentes.

BiPAP para pacientes con trastornos neuromusculares

BiPAP es indicacin para pacientes neuromusculares.La BiPAP por lo general se inicia en el modo S con una frecuencia cercanaa la frecuencia respiratoria espontnea del paciente (generalmente por lomenos 10 a 12 respiraciones por minuto) para los pacientes con trastornosneuromusculares.

Si el paciente tiene apneas obstructivas, la EPAP se estableceinicialmente baja ( entre 4-6 cm H2O ) con el IPAP generalmente de4 cm H2O superior a la EPAP.Los pacientes con trastornosneuromusculares pueden encontrar que la configuracin de EPAPmayores, son incmodos, debido a la dificultad para exhalar.

Por lo tanto, para la titulacin de EPAP e IPAP hay que procederlentamente.

La EPAP se aumenta en incrementos de 1 cm H2O en intervalos noms cortos que 15 minutos para eliminacin de apnea. Durante latitulacin para episodios obstructivos de apnea, se mantiene ladiferencia IPAP EPAP en un mnimo de 4 cm de H2O.

Una vez que la EPAP ptima se obtiene, en base a la eliminacin deapneas a una presin cmoda para el paciente, la IPAP se ajustaentonces por incrementos de 1 cm H2O en intervalos no inferior a 15minutos para eliminar hipopneas y la hipoventilacin.

En pacientes con slo trastornos neuromusculares, es poco probable

que vayan a necesitar oxgeno suplementario. La fisiopatologa subyacente predominante durante el sueo es la

hipoventilacin, que normalmente se corrige solamente con BiPAP.

El uso de oxigeno suplementario solo (sin BPAP) en pacientes contrastornos neuromusculares pueden deprimir la respiracin.

Al igual que en los pacientes con EPOC, debera evaluarse y titularseel BiPAP durante el sueo REM ya que los pacientes con trastornosneuromuscular son ms vulnerables a la hipoventilacin durante estaetapa (aqu probablemente requieran backup).

Cuando el trastorno neuromuscular progresa y la hipoventilacinempeora, la mayora, si no todos los pacientes, requieren un backupde frecuencia, en todas las etapas del sueo.


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La obtencin de una gasometra arterial dentro unos pocos minutosdespus de levantarse a la maana siguiente de la titulacin, serecomienda para evaluar los niveles de PaCO2.

Titulacin de oxgeno suplementario

Los pacientes que tienen hipoxemia o hipoventilacin persistentesrelacionados con el sueo en los cuales no fue el tratamiento con undispositivo PAP, tendr que usar oxgeno suplementario para mantener lasaturacin de oxihemoglobina mayor a 88%. En estas situaciones, eloxgeno suplementario est conectado a la salida del dispositivo de PAP yno a la mscara.

Procedimiento: Si el paciente est despierto en posicin supina, conuna saturacin de oxgeno menor que 88%, el oxgeno suplementario

se inicia generalmente en 1 L/min en el inicio de la titulacin PAP ydebe ajustarse de manera ascendente por 1 L/min a intervalos noms corto que 15 minutos.

El suplemento de oxgeno debe iniciarse durante la titulacin de PAP,si la saturacin de oxihemoglobina del paciente es menor del 88%durante 5 o ms minutos en ausencia de eventos obstructivos. Eloxgeno suplementario se valora a una velocidad de 1 L/min aintervalos no inferiores a 15 minutos para mantener la saturacin dela oxihemoglobina mayor a 88 %.

Los pacientes que se encontraban con oxigeno suplementario antes

de la titulacin de PAP, probablemente requieran una mayorcantidad de oxgeno con el dispositivo PAP debido a las tasas deflujo ms altas, reduciendo la concentracin de oxgeno eficaz, paraun flujo de oxgeno suplementario dado.

Idealmente en aquellos pacientes que requieren oxgenosuplementario o titulacin ascendente del oxgeno, se debe evaluargases arteriales el da siguiente, por lo general dentro unos pocosminutos de vigilia, para evaluar la hipercapnia.

Consideraciones finales

Se deber realizar un nuevo estudio de sueo cuando se produzca unamodificacin sustancial del peso (20% basal), si reaparecen o se agravanlos sntomas (somnolencia), si no hay una mejora clnica durante eltratamiento con CPAP nasal, si se desarrolla un evento comrbido agudoserio (coronario, cardaco, cerebrovascular), o ante la sospecha de otrostrastornos del sueo asociados.

Cobertura econmico/financiera del tratamiento

Se recomienda la cobertura de los procedimientos diagnsticos necesariosen todo paciente bajo sospecha de SAHOS, as como tambin el


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tratamiento con CPAP en aquellos casos confirmados que cumplan con loscriterios pre-establecidos.Ha sido demostrado claramente el desarrollo de complicaciones, entrminos de morbi-mortalidad, por demoras en el diagnstico y que sonevitables con el adecuado tratamiento del SAHS. El SAHS sin tratamiento

incrementa los costos de salud a largo plazo.

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