incidencia de neumonía asociada a ventilador antes y después de una acción intervencionista
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA
“DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO”
TEMA: “INCIDENCIA DE NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR ANTES Y
DESPUES DE UNA ACCION INTERVENCIONISTA, EN EL HOSPITAL
PEDIATRICO DE SINALOA “DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO”
TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TITULO
DE LA ESPECIALIDAD DE PEDIATRIA MÉDICA
PRESENTA:
DRA. YESSICA VELAZQUEZ DE JESUS
TUTORES DE TESIS:
DR. ÁNGEL RITO LEÓN RAMÍREZ. DR. JUAN MANUEL CARREÓN GUERRERO.
CULIACAN, SINALOA; 19 DE NOVIEMBRE DEL 2013
Agradecimientos: A Dios por ser mi Señor y mi Salvador.
A mi Familia por todo su apoyo incondicional. A la Dra. Ana María López Reyes, Jefe de la unidad de Inhalo terapia, por todos
los recursos brindados durante el proyecto.
ÍNDICE CAPITULO I: Introducción
a) Marco teórico ............................................................................................... 1 b) Antecedentes Científicos ............................................................................. 1 c) Planteamiento del Problema ........................................................................ 15 d) Justificación ................................................................................................. 16 e) Objetivo General y específico ...................................................................... 17 f) Hipótesis ....................................................................................................... 18
CAPITULO II.- Material y Métodos a) tipo de estudio .............................................................................................. 19 b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal ................................. 19 c) criterios de selección: ................................................................................... 19
Criterios de inclusión ............................................................................... 19
Criterios de exclusión .............................................................................. 19
Criterios de eliminación ........................................................................... 19 d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados .................................... 20 e) Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de medición 22 f) Recursos: Humanos, materiales ................................................................... 23 g) Consideraciones Éticas ............................................................................... 24 CAPITULO III.- Resultados Describir cada uno de los resultados obtenidos ............................................... 25 CAPITULO IV.- Discusión Comparar sus resultados con los que tiene en el apartado de Marco teórico y antecedentes científicos ................................................................................... 27 CAPITULO V Conclusiones .................................................................................................... 28 CAPITULO VI Limitaciones y Sugerencias.............................................................................. 29 BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………….30 ANEXOS: Graficas y cuadros……………………………………………………….34 Cronograma de actividades
1
CAPITULO I: INTRODUCCION.
a) MARCO TEÓRICO
Antecedentes:
Las infecciones relacionadas con la atención de la salud ( nosocomiales ) van en
aumento alrededor del mundo, aproximadamente un 5 a 15 % de los pacientes
hospitalizados las adquieren, las enfermedades respiratorias representan del 10
al 30% de las infecciones nosocomiales, de las cuales las neumonías ocurren en
el 0.5% a 2% de todos los pacientes hospitalizados, y en el 10 al 30% de todos
aquellos con ventilación mecánica; porcentaje progresivo que va del 1 al 6% por
día de ventilación mecánica, siendo la infección de vías urinarias la primera
causa.(Resar R, Pronovost P, Haraden C. Et al 2005).
A finales de la década de 1980 la atención de la investigación de la Neumonía
asociada al ventilador (NAV) se centraba en los aspectos fisiopatológicos que la
ocasionaban, se realizaron esfuerzos en identificar entre otras causas el papel de
la flora bacteriana de estómago como reservorio o causa de factor predisponente
para el desarrollo de esta patología. (Resar R, Pronovost P, Haraden C. et al
2005).
Durante los noventa la incorporación de las técnicas de biología molecular abrió
aspectos insospechados para el diagnóstico, y sirvió para fijar más la atención en
los mecanismos defensivos del huésped que en el microorganismo (Edwards JR,
Peterson K, Yimuy Banerjee S., et al. 2009).
En 1997, el Centro para el control y la Prevención de Enfermedades (CDC) publicó
por primera vez las guías para la prevención de neumonía asociada al ventilador,
el documento se actualizó en el 2003 y posteriormente se han publicado los
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resultados obtenidos al implementar las medidas, mismos que ahora se presentan
como un conjunto o paquete (Resar R, Pronovost P, 2005).La implementación de
este conjunto ha ido reemplazando los estudios en los que evalúan cada
estrategia de manera individual.(Edwards, JR, Peterson K, Yimuy Banerjee S.,
Allen Bridson K, Morrell G et al 2009).
En Estados Unidos los índices varían dependiendo de las características de la
población analizada, desde 5.8 casos/1000 días de ventilación mecánica en
pacientes pediátricos a 24 casos/1000 días de ventilación. La incidencia promedio
en Europa es del 20 al 25%, es decir uno de cada 4 enfermos con ventilación
mecánica adquiere una infección pulmonar. (Edwards JR, Peterson K, et al. 2009).
El United Status-Based Institute for Healthcare Improvement (IHI) (Instituto para el
Mejoramiento de la Salud de Estados Unidos) ha defendido el enfoque del
"paquete" para mejorar la práctica médica y hace hincapié en la necesidad de
lograr tasas elevadas de cumplimiento general (preferentemente un 95% del
cumplimiento de todos los elementos del paquete). La aplicación de paquetes de
atención ha sido defendida con firmeza en los pacientes ventilados de las
unidades de terapia intensiva (UTI) que corren el riesgo de neumonía asociada al
ventilador (NAV). ( Andrew Conway Morris, Alasdair W. Hay, David G. Swann,
Kirsty Everingham, Corrienne McCulloch, et al 2011)
Esta incidencia depende de múltiples factores, entre los más importantes están
aquellos relacionados con el huésped y a la duración de la ventilación mecánica.
En un estudio realizado en el 2005 en este hospital, se evaluó los factores de
riesgo para NAV e incidencia reportando esta última con 55 casos por cada 1000
días de ventilación mecánica (Martínez García J.Osuna Ramirez I., Leon Sicarios
N. 2005).
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La aparición de neumonía asociada a ventilación mecánica tiene importantes
repercusiones asistenciales, debido a que produce un aumento de la morbilidad-
mortalidad en los pacientes, en diferentes análisis se ha comprobado un aumento
de los costes asistenciales y prolongación de la estancia hospitalaria hasta 3
veces más, con costos hospitalarios que rebasan los $32,000 dólares por paciente
hospitalizado (Restrepo MI, Anzueto A, Arroliga AC, Afessa B, Atkinson MJ, Ho
NJ. 2010)
La aplicación de medidas universales o paquetes ("bundles") específicos para
prevenir la Neumonía asociada al ventilador, han demostrado disminuir la
incidencia de esta patología. (Muscedere J, Dodek P, Keenan S, Fowler R, Cook
D, et al 2008).
Como definición varía de acuerdo a la organización emisora de recomendaciones.
La American Thoracic Society y la Infectious Disease Society of America, la
definen como aquella neumonía que ocurre después de 48-72 hrs de la intubación
traqueal. La CDC (Centers for Disease Control and Prevention), ha mejorado el
sistema de vigilancia al catalogar cualquier deterioro respiratorio como un evento
asociado a la ventilación.
Para que se desarrolle una neumonía es preciso que ocurra alguno de los
siguientes hechos:
a) Invasión de las vías respiratorias inferiores por microorganismos en suficiente
número y virulencia
b) Alteración de la inmunidad pulmonar y/o sistémica.
4
Las fuentes de la colonización orofaríngea son intrínsecas y extrínsecas al
paciente. La colonización orofaríngea intrínseca puede provenir de diferentes
vías:
1.- Colonización primaria de la orofaringe sin que provengan los microorganismos
de otros focos
2.- Colonización desde el aparato gastrointestinal vía retrógrada (por reflujo
duodeno-gastro-esofágico)
3.- Colonización anterógrada (desde la placa dental, espacios periodontales o
senos paranasales).
La colonización orofaríngea extrínseca al paciente se realiza a través de las
manos del personal sanitario.
La colonización orofaríngea es favorecida por la pérdida de la flora habitual. Los
factores que conllevan a eso son: el uso de antibióticos y la degradación de la
fibronectina del epitelio de la mucosa oral (que es una glicoproteína necesaria
para la adherencia de los cocos orales).La disminución de fibronectina dificulta la
adherencia de los cocos orales habituales y favorece la colonización de bacterias
gran negativas entéricas (Estes RJ, Meduri GU. 2007)
La colonización gástrica puede ser vía anterógrada (por la deglución de saliva
colonizada) o vía retrógada (desde el intestino). El estómago con un pH menor de
3 es estéril, La colonización gástrica se favorece cuando se eleva el pH del jugo
gástrico por encima de 4. Los microorganismos presentes en la orofaringe pueden
alcanzar las vías aéreas altas (en el momento de la intubación endotraqueal o
posteriormente por el descenso de secreciones orofaríngeas hacia la tráquea) y
más tarde progresar hacia las vías aéreas bajas alrededor del manguito del tubo
endotraqueal (Montejo JC, Miñambres E, Bordejé L, Mesejo A, Acosta J, et al.
2010)
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Cuando el paciente se encuentra sometido a la intubación endotraqueal pierde la
protección mecánica de las vías respiratorias altas, al estar disminuído el
aclaramiento mucociliar (que incluye el movimiento mucociliar y el reflejo
tusígeno). El tubo endotraqueal produce una inflamación de la vía aérea que
conlleva a la conversión del epitelio ciliar en un epitelio no ciliar. También
mantiene abierta la glotis de forma permanente y dificulta el reflejo tusígeno (al no
poder cerrar la glotis y por ello no poder generar la presión positiva alveolar
suficiente para producir una tos eficiente). Todo esto favorece las
microaspiraciones repetitivas de secreciones desde la vía aérea alta hacia la baja.
También pueden llegar a las vías respiratorias inferiores sin previa colonización de
la orofaringe. Estas infecciones exógenas se producen por una técnica de
intubación sin asepsia adecuada, por la aspiración de secreciones a través del
tubo endotraqueal sin la asepsia suficiente o por el uso de dispositivos
respiratorios contaminados (Estes RJ, Meduri GU. 2007).
Existen criterios clínicos para el diagnóstico:
1. Desarrollo de infiltrados pulmonares nuevos o progresivos evidenciados en
la radiografía de tórax, acompañados de leucocitosis y secreciones
traqueobronquiales purulentas. Si bien no hay criterios claros para el
diagnóstico, se acepta la sospecha cuando hay la presencia de infiltrados
nuevos y persistentes (> 48 h) o progresivos acompañado de 2 de los
criterios siguientes: temperatura > 38 o < 36 ºC, leucocitosis > 10.000 cél/ml
o < 5.000 cél/ml, secreciones traqueales purulentas y alteración del
intercambio de gases.
2. La radiografía simple de tórax continúa siendo un componente esencial en
el diagnóstico de la NAV, esta exploración tiene una especificidad baja,
que oscila entre el 27 y el 35%.
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3. Aislamiento del germen de secreción bronquial, que no en todos se logra
aislar.
Dadas las dificultades para el diagnóstico clínico, (Pugin J, Auckenthaler R, Mili N,
Janssens JP, Lew PD, et al 1991) desarrollaron un método diagnóstico
denominado CPIS (del inglés Clinical Pulmonary Infection Score), el cual se basa
en la utilización de 6 parámetros clínicos diferentes, evaluados al primer día del
diagnóstico y a las 72 h, con una sensibilidad del 93% y una especificidad del
100%.
MEDIDAS PARA LA PREVENCION DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A
VENTILACIÓN MECÁNICA.
Se han agrupado las medidas para la prevención de la neumonía asociada a la
ventilación mecánica en 4 bloques:
a) Sistema de educación y vigilancia de neumonía asociada a ventilación
mecánica
b) Medidas higiénicas
c) Medidas mecánicas
d) Medidas farmacológicas.
SISTEMA DE EDUCACIÓN Y VIGILANCIA.
Varios estudios han demostrado que la implantación de un sistema de educación,
vigilancia y control de la neumonía asociada a ventilación mecánica conlleva una
disminución de su incidencia y de los costes asistenciales (Guidelines for
prevention of nosocomial pneumonia. Centers for Disease Control and Prevention
1997).
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MEDIDAS HIGIÉNICAS.
Lavado de manos
Los microorganismos responsables de infecciones nosocomiales son
frecuentemente transmitidos entre pacientes por las manos del personal sanitario.
Se ha demostrado una reducción de la incidencia de infecciones nosocomiales
con el lavado de manos antes y después del contacto con el paciente y la
utilización de guantes durante el contacto con el paciente portador de
microorganismos multirresistentes. (Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges
C, Hajjeh R; 2004).
MEDIDAS MECÁNICAS.
Circuitos respiratorios.
1.- Uso de filtros antimicrobianos en los circuitos respiratorios
Existen diferentes estudios, a nivel de laboratorio, que han verificado la capacidad
de los filtros para evitar el paso de microorganismos a su través. Sin embargo, en
la práctica clínica con pacientes, no se ha demostrado que sean eficaces para
reducir la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica.
2.- Humidificador de Agua Caliente o Intercambiador de Calor y Humedad
Actualmente siguen existiendo dudas sobre el sistema de humidificación de los
gases medicinales a utilizar. Se ha comparado la incidencia de neumonía
asociada a la ventilación mecánica utilizando un humidificador de agua caliente o
un intercambiador de calor y humedad, y los resultados no son concluyentes. En
algunos estudios la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica fue
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menor con un intercambiador de calor y humedad, en otros trabajos fue similar con
ambos sistemas y en un estudio fue mayor con un intercambiador de calor y
humedad. (Muscedere J, Dodek P, Keenan S, Fowler R, Cook D, et al 2008).
3.- Cambio periódico de las tubuladuras
En los circuitos respiratorios que utilizan para la humidificación de los gases
medicinales un humidificador de agua caliente aparecen líquidos de condensación
debido a la diferencia de temperatura entre el gas de la fase inspiratoria y el aire
ambiente. Este líquido condensado puede contaminarse (sobre todo con los
microorganismos de las secreciones respiratorias del paciente) y una vez
contaminado puede introducirse en el árbol traqueobronquial del paciente en
diferentes maniobras. Para evitarlo se propuso el cambio periódico de las
tubuladuras. Pero esta idea ha perdido consistencia a lo largo de los años debido
a los resultados de los estudios posteriores, por lo que actualmente se indica solo
en caso de que se requiera, de manera programada, o por defectos del
mismo.(Rello J, Sonora R, Jubert P, Artigas A, Rue M, et al 1996)
4.- Sistema de aspiración de secreciones: sistema de aspiración abierto o sistema
de aspiración cerrado.
El uso de sistemas cerrados de aspiración no disminuye la incidencia de
neumonía asociada con la ventilación mecánica.
En varios estudios no se han encontrado diferencias estadísticamente
significativas en la incidencia acumulada de neumonía asociada a ventilación
mecánica con el sistema de aspiración cerrado. (Combes P, Faurage B, Oleyer C,
2000)
5.- Tubos endotraqueales.
Necesidad de aspiración continúa de las secreciones subglóticas.
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Las secreciones orofaríngeas pueden descender hacia la tráquea y quedarse
retenidas por encima del neumotaponamiento del tubo endotraqueal; pero también
pueden seguir progresando por el espacio entre el balón y la tráquea hasta las
vías respiratorias inferiores y provocar la aparición de neumonía asociada a
ventilación mecánica.
Para evitar esta progresión de los microorganismos se ha propuesto la aspiración
continua de las secreciones subglóticas mediante unos tubos endotraqueales
especialmente diseñados para esta función. (Dezfulian C, Shojania K, Collard HR,
Kim HM, Matthay MA, et al 2005)
Inicialmente descrito en 1992. El sistema de aspiración a baja presión, tiene que
ser continuo y se controla cada 8 horas su adecuado funcionamiento. (Mahul P,
Auboyer C, Jospe R, Ros A, Guerin C, et al 1992)
6.- Intubación orotraqueal o nasotraqueal
La intubación orotraqueal tiende a disminuir la neumonía asociada con la
ventilación, comparada con la intubación nasotraqueal
(Muscedere J, Dodek P, et al 2008).
7.- Reintubaciones
La reintubación conlleva un aumento del riesgo de neumonía asociada a
ventilación mecánica. Para disminuir la incidencia de reintubación se deben evitar
las extubaciones programadas fallidas y las retiradas accidentales del tubo
endotraqueal (debidas a maniobras inadecuadas por parte del personal sanitario o
a autoextubaciones por parte del propio paciente).
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8.- Neumotaponamiento
El tubo endotraqueal posee en el extremo distal un balón, cuyo objetivo es evitar la
fuga del gas de la ventilación mecánica entre el balón y la pared de la tráquea. La
presión de este balón de neumotaponamiento debe ser lo suficientemente alta
como para evitar la fuga de gas, desde la vía aérea baja del paciente hacia el
exterior, entre el balón y la pared de la tráquea (para evitar que la ventilación
mecánica sea ineficaz); y para evitar el paso descendente de las secreciones
orofaríngeas entre la pared traqueal y el balón de neumotaponamiento. En un
estudio se ha objetivado que una presión en el balón menor de 20 cmH2O
predispone a una mayor incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica.
Pero la presión del balón de neumotaponamiento también debe ser lo más baja
posible, para evitar el compromiso traqueal, evitando presiones en el balón
superiores a 40 cm H2O. Se considera que el nivel adecuado en la presión del
balón de neumotaponamiento suele estar entre 20 y 30 cm H2O. Es necesario
comprobar periódicamente la presión del balón (al menos una vez cada 8 horas) y
mantenerla dentro de los límites adecuados). (Rello J, Sonora R, Jubert P, Artigas
A, Rue M, et al. 1996)
10.- Posición semiincorporada.
La posición semiincorporada, colocando el cabezal en un ángulo entre 30 a 45º
respecto al cuerpo, reduce el reflujo gastroesofágico y su posterior aspiración
hacia las vías aéreas inferiores. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM,
Nogué S, et al, 1999 compararon la posición semi-sedente (elevación de la
cabecera de la cama a 45°) vs posición de decúbito supino en 86 pacientes en
Ventilación mecánica con nutrición enteral en la unidad de cuidados intensivos.
Los pacientes en posición semi-sedente tuvieron menor probabilidad de tener
11
neumonía microbiológicamente confirmada, 5% vs 23% (p=0.018). La revisión
sistemática de Niël-Weise BS, Gastmeier P, Kola A, Vonberg RP, Wille JC, et al
2011 muestra la incertidumbre del efecto de la posición semi-sedente para
prevenir NAV. Esta medida, mostró evidencia a favor de elevar la cabecera de la
cama a 45° en la incidencia de neumonía microbiológicamente confirmada a
expensas de intervalos de confianza ensanchados (RR = 0.67, 95% CI = 0.23 a
2.01). En conclusión, la tendencia fue positiva más no significativa; no siendo
posible generar conclusiones para la práctica clínica.
11.- Evitar la sobredistensión gástrica.
La distensión gástrica puede favorecer el reflujo de su contenido hacia el esófago
y por tanto la aspiración hacia las vías aéreas inferiores.
Para evitar la sobredistensión gástrica se recomiendan una serie de medidas:
monitorizar el volumen gástrico periódicamente (cada 6 horas), administrar
agentes peristaltógenos, evitar fármacos anticolinérgicos y administrar la nutrición
enteral mediante una sonda yeyunal. Sin embargo, la eficacia de estas medidas
está todavía por demostrar.( Montejo JC, Miñambres E, Bordejé L, Mesejo A,
Acosta J, et al. 2010)
12.- Nutrición.
La malnutrición es un factor que contribuye al desarrollo de neumonía nosocomial
debido a la alteración de la respuesta inmunitaria.
Para evitar la malnutrición es necesario proporcionar un soporte nutricional
adecuado, pero existen dudas sobre cual es la mejor forma de administrarlo. La
nutrición enteral se prefiere a la nutrición parenteral por asociarse con menor
incidencia de neumonía nosocomial y de complicaciones séptica
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MEDIDAS FARMACOLÓGICAS.
1.- Prevención de la úlcera de estrés.
Los pacientes sometidos a ventilación mecánica tienen un riesgo importante de
desarrollar hemorragia digestiva alta secundaria a úlceras de estrés y por ello se
recomienda su profilaxis con tratamiento farmacológico.
Existen diferentes grupos de fármacos para prevenir las úlceras de estrés:
antiácidos (hidróxido de aluminio), antagonistas de los receptores histamínicos tipo
H2 (cimetidina, ranitidina y famotidina), protectores de la mucosa gástrica
(sucralfato y almagato) e inhibidores de la bomba H+ (omeprazol). El estómago se
encuentra estéril cuando tiene el pH inferior a 3, debido a la potente acción
bactericida del ácido clorhídrico. Si el pH gástrico aumenta por encima de valores
de 4 se favorece la colonización bacteriana de la cavidad gástrica y por lo tanto se
incrementa la posibilidad de desarrollar neumonía asociada a ventilación
mecánica, debido a la progresión de microorganismos desde el estómago hacia el
esófago y posteriormente hacia las vías aéreas.
En la mayoría de los estudios la eficacia sobre la profilaxis del sangrado fue similar
con los diferentes grupos de fármacos, pero los resultados son variables al
analizar la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica.
Aunque en algunos estudios y varios meta análisis, los bloqueadores H2 y
antiácidos conllevan un aumento de la incidencia de neumonía asociada a
ventilación mecánica respecto al sucralfato, en otros estudios fue similar. En un
estudio comparando ranitidina con sucralfato tuvieron similar incidencia de
neumonía asociada a ventilación mecánica, pero hubo una incidencia
significativamente menor de hemorragia digestiva alta por úlceras de estrés en el
grupo tratado con ranitidina. Por todo ello aún no existe consenso sobre la pauta
farmacológica a seguir para la prevención de la hemorragia digestiva alta
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secundaria a úlceras de estrés. (Prod'hom G, Leuenberger P, Koerfer J, Blum A,
Chiolero R, et al.1994)
2.- Administración apropiada de los antibióticos.
Evitar el uso innecesario de antibióticos.
La exposición previa a los antibióticos constituye un factor de riesgo para el
desarrollo de neumonía asociada a ventilación mecánica por bacterias resistentes
a los antibióticos. Por lo tanto, no está indicada la administración sistémica de
antibióticos con el fin de prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica; y
además su instauración debe realizarse ante la confirmación o sospecha de
infección (Álvarez Lerma and ICU-Adquired Pneumonia Study Group 1996)
Antibióticos tópicos en aparato digestivo.
La colonización gástrica y orofaríngea desempeñan un papel importante en el
desarrollo de neumonía asociada a ventilación mecánica. Se ha postulado que la
administración de antibióticos tópicos en el aparato digestivo, lo que se denomina
Descontaminación Digestiva Selectiva puede disminuir la incidencia de
infecciones nosocomiales, incluye la administración de antimicrobianos tópicos,
frecuentemente de polimixina, tobramicina y anfotericina B, en orofaringe mediante
una pasta oral y en estómago con una solución bebible. En algunos estudios se ha
comprobado que la Descontaminación Digestiva Selectiva produce una
disminución de la incidencia de las infecciones respiratorias, pero en otros no.
Actualmente su uso rutinario no está establecido, por no haber demostrado una
disminución en la mortalidad, por los altos costes que genera (por la utilización de
los antimicrobianos y de los cultivos microbiológicos que se precisan parar su
seguimiento) y por la emergencia de infecciones por microorganismos resistentes
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a los antibióticos (De Jonge E, Schultz MJ, Spanjaard L, Bossuyt 2003) (Smet AM,
Kluytmans JA, Cooper BS, Mascini EM, Benus RF, et al 2009).
Clorhexidina oral.
La colonización bacteriana de la orofaringe es un factor de riesgo independiente
para el desarrollo de Neumonia asociada al ventilador . La pérdida del mecanismo
natural para eliminar el sobre-crecimiento bacteriano en pacientes bajo ventilación
mecánica, resulta en la aspiración de bacterias alrededor del tubo endotraqueal y
posterior infección pulmonar. La cloro-hexidina es un antiséptico catiónico capaz
de unirse a los tejidos orales con subsecuente liberación prolongada y acción
antibacteriana continua. (Scannapieco FA, Yu J, Raghavendran K, Vacanti A,
Owens SI, et al. 2009) (Koeman M, van der Ven AJ, Hak E, et al. 2006).
6.- Evitar la sedación y relajación innecesarias.
Los sedantes conllevan un riesgo de neumonía nosocomial, porque aumentan el
riesgo de aspiración, al empobrecer el reflejo tusígeno y al disminuir el
aclaramiento mucociliar de las secreciones respiratorias. Por tanto la sedación se
debe limitar al tiempo necesario y a un nivel apropiado. Las infusiones continuas
de sedación se han asociado a mayor duración en VM, mayor riesgo de infección
nosocomial y delirio. La interrupción diaria de la sedación fue incorporada en las
recomendaciones por la reducción observada en la duración de la VM y estancia
en la UCI. (Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. 2000). La
recomendación está basada solo en el aspecto teórico, aunque bien
fundamentado de que a menor tiempo en ventilación mecánica, menor riesgo de
un proceso infeccioso.
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las infecciones nosocomiales constituyen un importante problema de salud
responsables del aumento de la morbilidad y mortalidad, así como de la
prolongación del tiempo de estancia hospitalaria y costos. Una de las principales
infecciones intrahospitalarias es la neumonía nosocomial asociada al ventilador, la
cual representa la segunda causa de todas las infecciones nosocomiales,
considerándose la primera infección nosocomial en el área de terapia intensiva
con una tasa de mortalidad global que alcanza hasta el 25%.
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JUSTIFICACIÓN
La neumonía nosocomial asociada al ventilador es una de las infecciones
nosocomiales que se consideran como de los principales problemas infecciosos
intrahospitalarios, determinando una mayor estadía hospitalaria y elevación de los
costos de atención médica, mayor consumo de antimicrobianos y dada su
gravedad, se asocia a una alta mortalidad al prolongarse la estancia hospitalaria,
mayor resistencia a antibióticos, y a altos insumos. El conocimiento y la
aplicación de medidas preventivas nos llevaría a disminuir este problema a nivel
hospitalario.
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OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICO
Objetivo general
1.- Comparar la incidencia de Neumonía asociada al ventilador en dos períodos
antes y después de implementarse el paquete de medidas prevención en el
Hospital Pediátrico de Sinaloa.
Objetivos específicos
1.- Identificar los principales agentes etiológicos de los casos de neumonía
nosocomial asociada al ventilador en el Hospital Pediátrico de Sinaloa.
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HIPÓTESIS
La incidencia de Neumonía nosocomial asociada al ventilador en esta unidad
hospitalaria es alta. Todas las estrategias de prevención descritas han demostrado
un efecto significativo, por lo que es apropiado aplicarlas de manera rutinaria en el
manejo de nuestros pacientes.
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CAPITULO II. MATERIAL Y MÉTODOS
a) Tipo de estudio: Estudio longitudinal prospectivo observacional
b) Población objetivo con su ubicación espacio temporal
Pacientes que ingresen al Hospital Pediátrico de Sinaloa y que requieran de apoyo
ventilatorio, sin presentar previamente neumonía adquirida en la comunidad.
c) Criterios de selección:
Criterios de inclusión
Pacientes pediátricos que se encuentre bajo ventilación mecánica invasiva y
reúna criterios: clínicos, radiológicos y microbiológicos de neumonía
nosocomial asociada a ventilador.
Pacientes de 1 mes hasta 17 años de edad. Sin importancia del género.
Hospitalizados con traqueostomía y conectados al ventilador
Criterios de exclusión
Pacientes pediátricos que presentan datos de neumonía al momento de su
ingreso.
Pacientes que se extuben en las primeras 48hrs
Menores de un mes de edad.
Criterios de eliminación
Pacientes que no cuenten con expediente electrónico
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METODOLOGÍA
En el estudio fueron incluidos todos los pacientes que ingresaron al Hospital
Pediátrico de Sinaloa en los siguientes períodos. Enero a Diciembre 2010 y
Marzo a Diciembre del 2012. Las edades de los pacientes que fueron incluidos
fueron desde un mes a 17 años, sin importancia del género.
El estudio fue aprobado por el Comité local de Ética e Investigación del Hospital
Pediátrico de Sinaloa. “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”.
Primer período: Se revisaron expedientes clínicos, radiografías de tórax, cultivos
de secreciones bronquiales, días de ventilación mecánica, de todos los pacientes
que estuvieron con ventilador del 01 de Enero a 31 de Diciembre del 2010, y que
presentaron neumonía asociada al ventilador. Se sacó la incidencia de los días de
ventilación mecánica. En este tiempo no se contaba con un protocolo exhaustivo
de medidas preventivas para pacientes con ventilación mecánica, ni un formato
en donde se registrara los procedimientos realizados.
Se capacitó al personal de salud 2 veces durante el año 2011 mediante una
plática de una hora de duración, sobre la importancia de las medidas de
prevención y su aplicación en el servicio, así como la supervisión de las maniobras
realizadas. En este momento aun sin implementar el formato de cotejo para cada
medida.
Segundo período: Comprendido desde 01 de Marzo 2012 al 31 de Enero del
2012, se realizó la observación del cumplimiento de las medidas de prevención,
utilizando un formato especial (lista de cotejo) para la recolección de datos, en
pacientes con ventilación mecánica, el personal encargado de cada paciente
21
registraba si durante el turno se realizaba dicho procedimiento hasta el momento
de su extubación. Llenándose una para cada paciente.
Se consideró la intervención realizada si esta era llenada en todos los turnos.
Se revisó las rutinas de desinfección y esterilización de los equipos de inhalo
terapia y se dio mayor uso al material de apoyo respiratorio desechable.
Los circuitos de ventilación que se estaban cambiando cada 48hrs, se cambian
actualmente por razón necesaria.
Se calcularon razón de momios, reducción de riesgo relativo y absoluto, e
intervalos de confianza 95%.
Se realizó la incidencia de NAV antes y después de implementar el paquete de
medidas de prevención por 1000 días de ventilación. Se compararon dichos
períodos.
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VARIABLES EN ESTUDIO
DEFINICION OPERACIONAL DE VARIABLES
CUANTITATIVAS: Dentro de las variables cuantitativas tenemos: días de
ventilación mecánica.
CUALITATIVAS: Serán tomadas en cuenta: diagnostico de neumonía asociada al
ventilador, germen aislado, lavado de manos, aspiración de secreciones en forma
adecuada, posición de la cabeza de 30 a 45 grados, verificación de la posición de
circuitos paralelos al cuello, ausencia de condensación de circuitos, profilaxis de
ulcera gástrica, sonda orogástrica o nasogástrica, cambio de equipo de aspiración
por turno, aseo bucal con clorhexidina, reintubaciones,extubaciones accidentales,
cambio de cánula, disminución de sedación diaria, disminución de relajación
diaria.
23
RECURSOS
Para el primer periodo y segundo período se utilizó el expediente electrónico en
busca de los pacientes que habían estado con ventilación mecánica en las
diferentes áreas del Hospital Pediátrico de Sinaloa, excluyendo el área neonatal,
se identificaron aquellos que habían recibido el diagnostico de NAV, se verificó
con los reportes clínicos, radiológico y de secreción bronquial de dicho
diagnóstico.
Se dieron pláticas educacionales para la prevención de NAV y se formuló la hoja
de cotejo para el registro de cada medida.
24
ASPECTOS ÉTICOS
La investigación se clasificó como sin riesgo, ya que se utilizó una estrategia
educativa para la capacitación del personal de salud, y medidas preventivas
recomendadas para los pacientes con ventilación mecánica. El Protocolo de la
intervención fue aprobado por el Comité Local de Investigación del Hospital.
FINANCIAMIENTO
Se usó el sistema electrónico para revisión de expedientes, recursos de manera
intrahospitalaria, uso de computadoras portátiles personales, sistema de Excel
2008 para la recopilación de datos.
25
CAPITULO III. RESULTADOS
Se incluyeron un total de 230 pacientes de ambos períodos. Durante el primer
período (año 2010), se analizaron todos los expedientes de pacientes que
estuvieron con ventilación mecánica, se incluyeron 113 pacientes, de los cuales
24 se complicaron con NAV, con una incidencia del 25.5% por 1000 días de VM.
(Ver fig. 1).
Durante este período no se realizaron las medidas preventivas que se incluyen en
el paquete de prevención. Tampoco se contaba con un área totalmente equipada
en el servicio de inhalo terapia.
Durante el segundo período (año 2012), se evaluó el cumplimiento de las medidas
preventivas en 117 pacientes, los procedimientos para registrar cada acción
fueron observados directamente por el personal que realizó el proyecto. Se
consideraron adecuados si se realizaban de acuerdo con las recomendaciones
publicadas, y como no realizada si se hacía de manera incorrecta, se registraron
12 medidas: Lavado de manos, aspiración de secreciones, posición de la cabeza
de 30- 45 grados, verificación de la posición de circuitos paralelos al cuello,
ausencia de condensación de circuitos, profilaxis de úlcera gástrica, sonda
naso/orogástrica, cambio de equipo de aspiración por turno, aseo bucal con
clorhexidina, re intubaciones, extubaciones accidentales, disminución de sedación
y relajación diaria, circuito cerrado. Durante este tiempo se reportaron 14 casos de
NAV, con una incidencia por 1000 días de uso del ventilador de 16.9 (Ver cuadro
1).
La disminución en la incidencia tuvo una reducción del riesgo relativo de 46% (IC
95% 0.04-0.69), reducción del riesgo absoluto del 12% (IC 95% 0.06-0.17) en el
grupo tratamiento, y un 21% en el grupo control (IC 95% 0.14-0.29). Con un Odds
ratio (OR) de 0.48 ( IC 95% 0.25-0.95) El número de pacientes en el que se
deben aplicar las medidas de prevención necesario (NNT) para evitar un episodio
de neumonía fue de 10.34 (5.31-188.2)
26
Se tuvo un registro de cumplimiento del 75.2% para las 12 medidas, la que menos
se cumplió fue el circuito cerrado, ya que por la medicina basada en evidencias,
los resultados no varían en si se usa el sistema abierto/cerrado, por lo que no se
insistió tanto en ello, a menos que el paciente tuviese patología grave, que se
descompensara con el sistema abierto (Ver cuadro 2)
En relación a los microorganismos detectados en pacientes con neumonía,
encontramos que el cultivo de secreción fue positivo en 78.9% pacientes,
predominando los gramnegativos (Pseudomonas Aeruginosa) y solo en un
paciente se aisló más de una bacteria (Ver cuadro 3)
27
CAPITULO IV. DISCUSION.
En este estudio se encontró una disminución en la incidencia de NAV de 25.5 a
16.9 por 1000 días de ventilación mecánica, antes y después de implementar las
medidas de prevención ya descritas en la literatura, reducción muy considerable si
se compara con el estudio realizado por Martínez García J.Osuna Ramirez I, Leon
Sicarios N. en el 2005 en esta unidad hospitalaria reportándose una incidencia de
55 casos por 1000 días de VM, la literatura a nivel internacional reporta una
incidencia de neumonías asociadas a ventilación mecánica de 22.3% en Estados
Unidos y de 23% en Europa, y una tasa de incidencia que van de 12.8 a 17.6
casos por cada 1,000 días de ventilación mecánica. Estudios realizados en
nuestro país se reporta una incidencia de 16 a 29%, todos estos reportes sin llevar
a cabo las medidas preventivas, cuando estos se llevan a cabo, la incidencia ha
bajado hasta la mitad y en algunos estudios como el de Al-Tawfiq, J. Abed M, se
describe una incidencia del 2.2% (p=0.001) por 1000 días de VM después de
adoptar el paquete de medidas de prevención. Tolentino-De los Reyes y cols
reportaron que después de realizar sesiones educativas al servicio de enfermería
hubo mejoría en la realización de las acciones examinadas, y por lo tanto de los
casos de NAV.
En el presente estudio se llevaron a cabo un cumplimiento de todas las medidas
en un 75.2%, algunas acciones se cumplieron al 100% como lavado de manos,
aspiración de secreciones, posición de la cabeza de 30- 45 grados, verificación de
la posición de circuitos paralelos al cuello; el Instituto para el Mejoramiento de la
Salud de los Estados Unidos hace hincapié en la necesidad de lograr tasas
elevadas de cumplimiento general (preferentemente un 95% del cumplimiento de
todos los elementos del paquete).
28
CAPITULO V. CONCLUSIONES
De acuerdo con los reportes de incidencia de NAV en distintos países como
Estados unidos, España y Latinoamérica, el reporte de incidencia es parecido, sin
embargo cuando se aplican las medidas preventivas, la incidencia es mucho
mayor en nuestro hospital, por lo que este plan educacional es continua, en este
momento se está capacitando por tercera ocasión a todo el personal de
enfermería.
En cuanto a los gérmenes aislados en cultivos de secreción bronquial no hubo
variación de acuerdo con los múltiples estudios realizados, predominando los
gérmenes gramnegativos.
El desarrollo y ejecución de medidas de prevención, prometen ser esfuerzos
acertados para disminuir la morbi-mortalidad asociada a la NAV. Las experiencias
de los distintos estudios realizados en los que se incluyen todas las medidas de
prevención, apuntan a que la realización conjunta y ordenada de buenas prácticas
aplicadas al paciente, son un buen punto de partida para disminuir la morbi-
mortalidad de los pacientes críticos en VM en la unidad de cuidados intensivos y
fuera de esta.
En cuanto a los cambios de higiene, se mantiene activo en nuestro hospital la
campaña de lavado de manos la cual se realiza 2 veces por año, mediante
conferencias al personal de salud del área hospitalaria, así mismo existen
servicios para la prevención de infección de catéteres y otras infecciones
nosocomiales, se tiene un control riguroso en el uso de antibióticos para tratar de
disminuir la resistencia.
29
CAPITULO VI. LIMITACIONES Y SUGERENCIAS
El presente estudio tiene limitaciones como en el número de pacientes en el
primer y segundo período no son iguales, aunque la diferencia es poca. El tiempo
de ventilación fue mayor en el primer periodo, pudiendo contribuir a un mayor
número de episodios de neumonía; un problema importante relacionado con el
informe de la incidencia de NAV es el método para la presentación de los
informes, porque esto requiere de una sospecha clínica y el reconocimiento de los
signos clínicos, lo que introduce la posibilidad de un sesgo de información en los
ensayos no ciegos y estudios para el mejoramiento de la calidad. El método
diagnóstico también puede variar; los pacientes pueden cumplir solamente con los
criterios clínicos o tener un diagnóstico confirmado microbiológicamente, el que
puede ser hecho usando varios enfoques que varían en sensibilidad y
especificidad. En cuanto a los análisis de antes y después, no se pueden excluir
totalmente los efectos de otros cambios en la práctica o las políticas locales del
hospital, pero durante el período de recopilación de datos no hubo otras
alteraciones sistémicas relevantes. Es relevante decir que las medidas deben ser
adoptadas y cumplirse al 100% para disminuir aun más los casos hasta el
momento reportados, y recordar que la capacitación al personal de salud debe ser
continua.
30
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34
ANEXOS.
***1: Año 2010 ****2: Año 2012
Fig. 1. Incidencia de Neumonía Asociada al ventilador.
Se calculó a partir del número de neumonías en el ventilador dividido por 1000 días de ventilación mecánica.
Densidad de incidencia = Nº total de NAV x 1000/Nº total días con VM de NAV por días de VM
760
780
800
820
840
860
880
900
920
940
960
1 2
DIAS VENTILACION MECANICA
DIAS VENTILACION MECANICA
***1: Año 2010 ****2: Año 2012
Fig. 2. Días de ventilación mecánica.
0
5
10
15
20
25
30
1 2
INCIDENCIA DE NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR
INCIDENCIA
35
Cuadro 1. Incidencia de NAV en el año 2010 y 2012.
Cuadro 2. Relación de microorganismos aislados en secreción bronquial.
AÑO DIAS VENTILACION
MECANICA
CASOS NAV INCIDENCIA
2010 938 24 25.5
2012 826 14 16.9
Relación de microorganismos aislados en cultivo de secreción bronquial en pacientes que tuvieron Neumonía asociada al ventilador.
MICROORGANISMO NUMERO PORCENTAJE
Pseudomonas aeruginosa 11 29
Estafilococos aereus 4 10.5
Stenotrophomonas malthopilla 4 10.5
Enterobacter cloacae 1 2.6
Cándida 4 10.5
Estreptococo Pneumoniae/Pseudomonas aeruginosa
1 2.6
Escherichia coli 1 2.6
Estreptococo pneumoniae
1 2.6
Acitenobacter baumanni 1 2.6
Streptococcus sanguinis 1 2.6
Sin desarrollo 8 21
Acitenobacter iwoffi 1 2.6
Total 38 100%
36
Cuadro 3. Porcentaje de cumplimiento de cada medida preventiva de NAV.
PROCEDIMIENTOS: % CUMPLIMIENTO
Lavado de manos 100
Aspiración de secreciones 100
Posición de la cabeza de 30 a 45 grados
100
Verificación de la posición de circuitos paralelos al cuello
100
Ausencia de condensación de circuitos
75.5
Profilaxis de ulcera gástrica 61.3
Sonda orogástrica o nasogástrica
81.3
Cambio de equipo de aspiración por turno
87.2
Aseo bucal con clorhexidina 73.3
Reintubaciones,extubaciones accidentes
13
Disminución de sedación y relajación diaria
100
Circuito cerrado 11
37
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Septiembre 2012- Octubre del 2013
Tiempo de actividad Septiembre del 2012
Julio de
2013
Octubre 2013
Recopilación bibliográfica
Investigación de campo
Organización de la información
Análisis de la información recabada
Evaluación de los resultados
Redacción del texto inicial
Revisión y corrección del texto inicial
Redacción del texto final
Presentación de resultados
38
Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”
Hoja de estrategias de Prevención de Neumonía Asociada al Ventilador Lista de Cotejo
Paciente___________________Expediente__________Edad____Sexo____Mes_______Servicio____________ Diagnóstico de ingreso________________Diagnóstico de Base_____________________ ________________________________________________________________________ Días del mes
Lavado de manos previo a la aspiración
Aspiración de secreciones por boca y tubo endotraqueal
Posición de la cabeza a 39 grados
Verificación de posición de circuitos paralelos al cuello
Ausencia de condensación de circuitos
Profilaxis para la ulcera gástrica
Sonda Orogastrica o Nasogástrica
Cambio de equipo de aspiración por turno
Aseo bucal con Clorhexidina
Reintubaciones y extubaciones accidentales
Disminución de sedación y relajación diaria
Aspiración por circuito cerrado