incertidumbre del clínico en el manejo de las alteraciones de las cifras de psa

Incertidumbre del

clínico en el manejo de

las alteraciones de las

cifras de PSA

José María Molero GarcíaMédico de familia. CS San Andrés. Madrid

Coordinador del grupo de nefrourología de SoMaMFYC, semFYC

¿Con respecto al PSA? ¿?1.No se modifica con el volumen prostático

2.No se modifica con la edad

3.Es una proteína elaborada por la próstata

sólo en situaciones patológicas.

4. Es una proteína elaborada por la próstata

en situaciones normales y patológicas

¿Un PSA de 5 ng/ml puede asociarse a? ¿?

1.Prostatitis

2.Cáncer de próstata

3.Hiperplasia prostática benigna

4.Retención urinaria aguda

5.Tacto rectal

1. El PSA desciende una 50% a los 6 meses de iniciar el tratamiento con inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI)

2. El PSA no se modifica, por lo cual no debe multiplicarse ni dividirse para obtener el valor real.

3. El PSA no debe determinarse antes del año de iniciar el tratamiento 5-ARI

4. Cualquier incremente después del primer años considerase patológico

Test

¿? ¿En un paciente en tratamiento con un inhibidor de la 5 alfa reductasa (5-ARI)?

¿ Con qué valores de PSA sospecharía un cáncer de próstata en un paciente de 68 años con un tacto rectal normal y una próstata de

45 cc?

¿?

1.2,5 ng/ml

2. 3,5 ng/ml

3. 4 ng/ml, relación libre/total de 10%

4. 6 ng/ml, relación libre/total de 28%

¿ Con qué valores de PSA sospecharía un cáncer de próstata en un paciente de 68 años con un tacto

rectal normal y una próstata de 45 cc?¿?

1. Iniciar seguimiento anual y actuar en función de la velocidad de aumento de PSA

2. Repetir el PSA total y solicitar un PSA libre si PSA > 4 ng/dl

3. Informar al paciente que tiene existe una alta probabilidad de cáncer y que le remitirá a urología para realizar una biopsia

4. Repetir el PSA a los 3 meses5. Tratar como si fuese prostatitis (Fluorquinolona, 4

semanas) y repetir PSA a las 6-8 semanas

¿ Determinar un PSA en un varón asintomático?

¿?1. No está indicado hasta que tenga síntomas2. Está indicado si existen al menos 3 familiares de

primer grado afectados3. Está indicado en varones de raza negra4. Debe realizarse en familiares de enfermos con

cáncer de próstata, especialmente si se han diagnosticado antes delo 60 años

5. Estudios poblaciones en Europa, justifican su uso en todos los varones a partir de los 5 años

Epidemiología del cáncer de próstata en España

GLOBOCAN 2008. www. http://globocan.iarc.fr/Cozar JM, et al. Actas Urol Esp. 2013;37(1):12-19

10-12% de los casos de cáncer de nuevo diagnóstico

El más frecuente en varones: 21 % de todos los tumores en hombres

Baja tasa de incidencia en Española frente a otros países desarrollados

• Tasa de incidencia estimada estandarizada a población española: 82,27 /105 hab-año• Tasa de incidencia estandarizada a población europea: 86, 6/105 hab-año

91% se diagnostican en estadio localizado

69 -72 años la edad media del diagnóstico y 75 años la del fallecimiento

Baja mortalidad• Tasas bajas de mortalidad en España 8 /105 varones en 2013 (Europa: 10,5 /105)• 6.000 muertes/año ( España): 10% de todas las muertes por cáncer en varones y el 2,8 %

del total de muertes entre varones.• Progresión es lenta: altas tasas de supervivencia (Europa):

• 92% sobrevive al menos 5 años después de su diagnóstico (100% los localizados, 33 % metastásicos)

• 67% supera los 10 años.

Historia natural del Cáncer de próstata

La mayoría de los CaP crecen lentamente:

• La tasa relativa de supervivencia a 5 años > 99%, en CaP localizados y Gleason bajo (2-4)• La tasa relativa de supervivencia a 10 años >98%• La tasa relativa de supervivencia a 15 años > 93%

En etapa temprana y /o grado bajo tienen buen pronóstico con/sin tratamiento

En etapa avanzada y/o grado alto el pronóstico es malo cualquiera que sea el tratamiento aplicado

5 a 10 años después de la elevación del PSA (>2,5 ng/mL), se podría detectar clínicamente (síntomatico)

Tiempo medio de supervivencia desde que el PSA comienza a subir: 17 años

• PSA comienza a subir en un varón de 75 a 80 años, no se considera como una amenaza a su salud. • Un PSA que comienza a subir en un hombre de 50 años, es significativo.

Bajo riesgo: PSA <10 ng/ml, Gleason ≤ 6 y T1c o T2a > 85% a los 5 años (cirugía o RT)Riesgo intermedio: PSA 10-20 ng/ml, Gleason 7 y T2b 50-70% a los 5 años (cirugía o RT)Alto riesgo: PSA >20 ng/ml, Gleason ≥ 8 y T2c 33% a los 5 años (tratamiento local)

Un varón con prostatitis o con hipertrofia prostática benigna no tiene mayor

riesgo de desarrollar cáncer de próstata

Al tratarse de lesiones relativamente frecuentes puede asociarse de

manera meramente casual

La próstata depende de la testosterona hasta tal punto que la retirada de los andrógenos casi siempre

consigue la remisión del cáncer de próstata

Incidencia Mortalidad prevalencia a 5 añosCáncer número (%) aSr (W) número (%) aSr (W) número (%) aSr (W)Próstata 27853 21,7 65,2 5481 8,6 8,6 102559 31,4 527,3

Pulmón 21780 16,9 52,5 17430 27,4 40,3 22768 0,7 117,1

Colorrectal 19261 15 43,9 8742 13,7 17,1 53691 16,4 276,1

Vejiga 11584 9 26 4102 6,5 7,6 39824 12,2 204,8

Estómago 4866 3,8 11 3335 5,2 07 7913 2,4 40,7

riñón 4346 3,4 11,3 1531 2,4 3,3 12670 3,9 65,2

Hígado 4006 3,1 9,9 3049 4,8 6,9 4065 1,2 20,9

Linfoma no Hodgkin 3379 2,6 9,1 1266 02 2,8 9206 2,8 47,3

páncreas 3335 2,6 7,8 3003 4,7 6,8 1849 0,6 9,5

Leucemia 3028 2,4 8,2 1834 2,9 3,9 6537 02 33,6

Laringe 2914 2,3 7,8 1235 1,9 2,9 10246 3,1 52,7

Labio y cavidad oral 2879 2,2 7,4 766 1,2 1,9 8450 2,6 43,5

Melanoma 2286 1,8 6,6 527 0,8 1,2 9208 2,8 47,3

Cerebro, sistema nervioso 2056 1,6 6,1 1469 2,3 04 1898 0,6 9,8

Esófago 1756 1,4 4,5 1457 2,3 3,6 1899 0,6 9,8

Otros faringeos 1373 1,1 3,9 672 1,1 1,8 3408 01 17,5

Mieloma múltiple 1311 01 2,8 849 1,3 1,6 3131 01 16,1

Vesícula biliar 947 0,7 1,9 483 0,8 0,9 912 0,3 4,7

Testículo 823 0,6 3,5 42 0,1 0,1 3242 01 16,7

Tiroides 698 0,5 2,6 100 0,2 0,2 2791 0,9 14,4

Linfoma Hodgkin 616 0,5 2,4 117 0,2 0,3 2119 0,6 10,9

Estimación sobre Incidencia, Mortalidad y Prevalencia a 5 años en hombres en cáncer

Sociedad española de Oncología Medica. 2014

Tendencia a la mortalidad por CaP (España)Muertes /105

Global

35-34 años

Bosetti C, et al. Trends in mortality from urologic cancers in Europe, 1970-2008. Eur Urol. 2011;60(1):1-15

Estimación incidencia y mortalidad CaP (GLOBOCAN)

2020

< 65 años ≥ 65 años0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

< 65 años ≥ 65 años0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

70002012 2015 2020

Incidencia

Mortalidad

TUMOR (2007) Númerode casos

Supervivenciarelativa 5 años (%)

Labio 927 98Testículo 400 94,9Melanoma 1899 83,7Tiroides 938 82Mama 13279 80,3Enfermedad de Hodgkin 720 80,1Leucemia Linfática Crónica 732 77,5Próstata 7345 75,4Vejiga 6945 73,7Cuerpo útero 2479 73,1Pene 187 72,1Glándulas salivares 180 68,5Laringe 2595 63,8Cérvix 1172 62,7Tejido Conjuntivo 510 61,5Riñon 2196 58,9Vagina 369 58,3Colon 8265 54,9Hueso 214 53,9Linfoma no-Hodgkin 3198 51,9Recto 5077 51,7Boca 841 50,6Todos 85611 49,3Nasofaringe 230 47,4Nariz 139 45,2Lengua 754 43,7Leucemia mieloide crónica 371 39,7Intestino delgado 200 39,2Ovario 1359 36,9Mieloma múltiple 1018 34

Supervivencia elevada

GLOBOCAN 2008

Muertes /105

Estimación de la incidencia en España de los 4 cánceres más relevantes en hombres para los años 2006 y 2012

Sánchez MJ, Payer T, De Angelis R, Larrañaga N, Capocaccia R, Martinez C; CIBERESP Working Group. Cancer incidence and mortality in Spain: estimates and projections for the period 1981-2012. Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 3:iii30-36. doi: 10.1093/annonc/mdq090.

Cayuela A, et al. Urol Esp. 2008;32(2):184-9.

Incremento en la detección del CaP y disminución en la mortalidadAumento del cribado de PSA, mejoras en el tratamiento

Cáncer de próstata

Síntomas de sospecha de metástasis

Dolor óseo (pelvis, cadera) Lumbalgia atípica mantenida Fracturas óseas espontáneas Síndrome constitucional Compresión medular Linfedema escrotal o de EEII

Síntomas de sospecha de invasión Disfunción eréctil Hematuria Hemospermia Eyaculación dolorosa

Prevalencia aumenta con la edad:• 99% de los diagnosticados > 50 años• 40% de los diagnosticados, entre 50 y 69 años

16% riesgo de cáncer a lo largo de la vida

2,9% riesgo de muerte a lo largo de la vida

65% sobreviven más de 5 años

Hallazgo incidental : 12%• 45% de los pacientes > 70 años

Síntomas• Puede ser asintomático• Generalmente STUI no específicos• Síntomas de extensión local• Síntomas de metástasis (25% de metástasis en el

momento del diagnóstico)

Tasa incidencia estandarizada a población española: 82,27/105 varones (IC 95%: 80,57-83,97)Tasa ajustada a la poblaciòn europea: 70,75/105 varones (IC 95%: 68,71-73,17)

71% > 65 añosEdada Media: 69 años

Andalucía, Cataluña y Comunidad de Madrid

11,6% presentaban síntomas asociados al tumor en el momento del diagnóstico

39,5% síntomas del tracto urinario inferior (STUI)

Cozar JM, et al. Actas Urol Esp. 2013;37(1):12-19

Registro nacional de cáncer de próstata 2010 en España

31.16

20.63

20.84

45.75

1.47

Síntomas asociados al tumor

Hemtauria

Dolor óseo

Sdr. constitucional

Otros síntomas

Compresión medular

1/3 de los casos el tacto rectal fue patológico (34,50%)

78% Volumen ≤ 50 g: Volumen medio de 44,43 cc (DE: 23,02 cc)

91% antecedentes familiares negativos

92,95% de los casos con antecedentes familiares: padres y/o hermanos


Frecuencia de casos por grupos de PSA

Mediana PSA: 8 ng/ml

≤10 ng/dl: 62,9% >10 ng/dl: 36,2%

Estadio de la enfermedad


8.36

48.1626.73

16.8

Estadio: Gleason

<6 6 7 >7

Estadio clínico %Localizado (T1-T2c, No, Mo) 88,43

65% T1

Localmente avanzada (T3-Ta, N0,M0) 5,24

Afectación linfática sin metástasis a distancia

1,05

Metastásica 3,77

Riesgo progresión CaP localizado %Bajo riesgo (cT1-Ct2a, GLS <7, PSA ≤10) 41,73

Riesgo intermedio (cT2b ó GLS=7 ó PSA >10 y ≤20)

25,68

Alto riesgo (cT2b ó GLS>7 ó PSA >20) 31,82

90% potencialmente curativos

Sobrediagnóstico y sobretratamiento:

• 37% son pacientes clínicamente de bajo riesgo y comorbilidad asociada

Gradación histológica del adenocarcinoma prostático según Gleason

2 a 4 puntos: Bajo grado

5 y 6 puntos: Grado intermedio

7 a 10 puntos: Alto grado.

Suma de 2 patrones pertenecientes a dos áreas de la próstata que representan la mayoría del cáncer

Puntuación del 1 al 5, según mayor a menor diferenciación

Los cánceres de Gleason total, igual o menor de 7 tienen mucho mejor pronóstico que los que tienen un

índice mayor de 7 (de 8 a 10)Gleason DF,. J Urol. 1974;111(1):58-64.

PSA como biomarcador

FDA aprueba el umbral sérico de > 4 ng/mL para

biopsia

PSA Basal identificado como predictor de riesgo para progresión de HBP4

1. Wang et al. Invest Urol 1979; 17: 159–63; 2. Stamey et al. NEJM 1987; 317:909–16;3. Thompson et al. NEJM 2004:350; 2239–46; 4. Roehrborn et al. Urology 1999; 54:662–669

1979

PSA Sérico como marcador

pronostico para el CaP 2

PSA se aisla en suero 1

Prevalencia alta de CaP entre hombres con PSA <4 ng/mL3

1987 1994 1999 20041979 1987 19941979 1987 199919941979 1987 2004199919941979 1987 20112004199919941979 1987

Incremento PSA Nadir como identificador de

CaP en Tto Dutasteride5

¿Qué es el PSA?

Schröder. Ann Oncol 2006; 17 (Supl 10): 201–206

Proteasa sérica análoga a la calicreína, producida casi exclusivamente por las células epiteliales de la próstata (calicreína III, seminina, semenogelasa, antígeno P30)

Responsable de la licuefacción del semen eyaculado

Producción/secreciòn bajo control androgénico

La próstata normal excreta la mayor parte del PSA producido en el conducto glandular, sólo una pequeña proporción pasa a la circulación

Cáncer de próstata: pérdida de arquitectura glandular normal y permite un mayor acceso directo a la circulación periférica del PSA, Por-PSA y “formas truncadas” y menos PSA inactiva (PSA libre)

Es un marcador prostático-específico, no cáncer específico

Las cifras de PSA aumenta con la edad

Valor PSA es un parámetro continuo, a mayor valor, mayor riesgo de CaP

PSA en el cáncer de Próstata

PSA como variable independiente es mejor factor predictivo de cáncer que los hallazgos sospechosos en el tacto rectal

Es de gran sensibilidad y especificidad en el seguimiento del cáncer de próstata tratado

Marcador tumoral imperfecto para el diagnóstico en población general:

• Tiene muchas limitaciones en el diagnóstico precoz del cáncer de próstata• Escasa sensibilidad: 20-25% de varones que tienen cáncer con PSA <4.0 ng/ml • Falta de especificidad: sólo 25-30% de biopsias (+) en varones con PSA >4ng/ml

• Tiene escaso valor como predictivo del estadío anatomopatológico • 60-70% de los casos diagnosticados mediante screening, están patológicamente

confinados en el órgano

Paciente con STUI por HBP• Indicador de volumen prostático• Indicador de progresión de la HBP• Condiciona el manejo terapéutico de la HBP• Seguimiento terapéutico en tratados con 5ARI (dutasteride)

Despistaje de cáncer• Cribado de cáncer de próstata en pacientes asintomáticos• Seguimiento en pacientes con sospecha de cáncer de próstata

Seguimiento del paciente con cáncer de próstata• Monitorización de la recurrencia

Utilidades clínicas del PSA

EAU Guidelines: Management of Male Lower UrinaryTract Symptoms (LUTS). EAU Prostate Cancer. 2012 Payne H, Cornford P. Urol Oncol. 2011 Nov;29(6):593-601

Luis tiene 66 años acude a la consulta por presentar desde hace 6 meses, molestias para iniciar la micción, dice que le cuesta empezar y mantener la micciónAdemás tiene que levantarse varias veces por la noche para orinar (4-5 veces)Está bastante molesto por esta situación que le impide dormir a él y a su pareja

Caso clínico 1

Antecedentes:• Diabético tipo 2 en tratamiento farmacológico con control

aceptable• Obesidad (IMC: 31,9%)• Espondiloartosis lumbar• Dislipemia mixta• No fumador• Bebedor de 2-3 cervezas al día (500-700 cc/d)• No antecedentes de enfermedades prostáticas ni ITS • Tratamientos: metformina 850 mg, Enalapril 20 mg,

atorvastatina 10 mg

Caso clínico 1

¿Qué hacemos ante estos síntomas?

Pacientes con sospecha de patología prostática

Síntomas Trato UrinarioInferior

DIAGNÓSTICO inicial:Anamnesis (con IPSS) Exploración física con tacto rectalAnalítica de orina: tira reactiva/sedimentoBioquímica sanguínea

CreatininaGlucemiaPSA

Caso clínico 1IPSS: 16Repercusión en calidad de vida: 4

Peso: 85 Kg, Talla: 168 cm

Tacto rectal: aumentado de tamaño (grado III/IV), simétrica, consistencia elástica, sin nódulos, no dolorosa

Urinoanálisis: normal

Bioquímica: Glucemia 128 mg/ml, Creatinina 1,18 mg/ml

PSA: 3.8 ng/ml

Ecografía (Centro de salud): riñones y vías normales, volumen prostático 44 g, sin residuo postmiccional

¿Cuál es le diagnóstico más probable?

Caso clínico 1

Con los datos disponibles: • Diagnóstico de HBP• Gravedad Moderada

¿Criterios de progresión clínica?

• >30 cc

Volumen prostático

• >1,5 ng/dl

Concentración de PSA (PLESS)

• 50-69 años

Edad (Olmsted County)

• Leve a moderados

Intensidad de los STUI

Factores más validos de progresión de la HBP

Emberton M y cols. Urology 2003; 61: 267–273

Utilidades del PSAPaciente con STUI por HBP

EAU Guidelines: Management of Male Lower UrinaryTract Symptoms (LUTS). 2012 AEU, semFYC, SEMERGEN,SEMG: Criterios de derivación para HBP en AP. 2011

NICE CG97: Lower urinary tract symptoms in men. 2010

Indicador de volumen prostático

Criterio de progresión de la HBP

Manejo terapéutico de la HBP

Seguimiento terapéutico de los pacientes tratados con 5ARI (dutasteride) PSA nadir

Roehrborn CG. Urology 1998;51 (4A Suppl):19-22: Bosch JL, et al. Eur Urol. 2004 Dec;46(6):753-9. Anderson JB, et al. Eur Urol. 2001;39:390-9

El tamaño de la próstata :• No se correlaciona bien con la gravedad de los síntomas, la

tasa de flujo, o la presencia o ausencia de obstrucción• Se correlaciona bien con riesgo de progresión clínica y/o

complicaciones• VP ≥ 30 ml, mayor predisposición a:

• Presentar síntomas de moderados a graves (aumento 3,5 veces)• Disminución del flujo urinario (2,5 veces más) • Aumento del riesgo de RAO (3-4 veces) y necesidad de cirugía

por HBP

Volumen prostático y riesgo de progresión

Correlación entre PSA y Volumen prostático

Roehrborn BJU Int 2004;93(Suppl 1):21–6

Volumen de la zona de transición (mL)<10 10–15 15–20 20–25 25–30 30–50 >50

2,0

1,7

1,4

1,1

0,8

0,5

7

6

5

4

3

2

30

24

18

12

6

0

PSA

(ng/

mL)

PSA

libre

(ng/

mL)

Coci

ente

libr

e/to

tal

PSA total PSA libre PSA libre/total

PSA es el factor predictivo más eficaz de crecimiento prostático

En el grupo del placebo del estudio PLESS, el crecimiento de la próstata durante 4 años fue mayor en varones con mayor concentración inicial de PSA

1,12,5

1,62,82,5

5,5

8,7 8,3

3,9

7,0

10,6

13,3

0

2

4

6

8

10

12

14

12 meses 24 meses 36 meses 48 meses

Cambio respectoal valor inicial (cc)

PSA 0,2–1,3 ng/mL (n=52)PSA 1,4–3,2 ng/mL (n=65)

PSA 3,3–9,4 ng/mL (n=47)

Roehrborn y cols. J Urol 2000;163:13–20

Estudio PLESS

En el grupo del placebo del estudio PLESS, la incidencia acumulada de RAO y de cirugía durante 4 años fue mayor en varones con mayor PSA inicial

Roehrborn y cols. Urology 1999;53:473–80

>0,0>0,5

>1,0>1,5

>2,0>2,5

>3,0>3,5

>4,0>4,5

>5,0>5,5

>6,0>6,5

>7,0>7,5

>8,0

30

25

20

15

10

5

0PSA>0,0

>0,5>1,0

>1,5>2,0

>2,5>3,0

>3,5>4,0

>4,5>5,0

>5,5>6,0

>6,5>7,0

>7,5>8,0

Incidencia acumulada (%)

Cualquiera de ellos

Cirugía

RAO

PSA

Estudio PLESS

PSA fue un factor predictivo significativo de progresión clínica

PSA fue un factor predictivo significativo de Progresión clínica de la HBP

Roehrborn y cols. BJU Int 2006;97(Suppl 2):7–11

Progresión de la HBP RAO Cirugía relacionada con la HBP

PSA <1,2 ng/mLPSA 1,2 a 2,5 ng/mLPSA >2,5 ng/mL

0,351,5

0,2 0,61,3

2,1

7,2

3,53,1

8

7

6

5

4

3

2

1

0

n ep

isod

ios/

100

parti

cipa

nte-

años

Estudio MTOPS

PSA y la Práctica Clínica en HBP

Hay una estrecha correlación entre el PSA y el volumen prostático

PSA es un factor predictivo eficaz de:• Crecimiento de la próstata• Progresión de la gravedad de los síntomas• Incidencia de complicaciones como RAO y de cirugía relacionada con HBP

Estudios clínicos a largo plazo han identificado los siguientes umbrales de PSA para el aumento del riesgo de deterioro sintomático y de complicaciones: ≥1,5 ng/mL • PLESS: PSA ≥1,4 ng/mL1

• MTOPS: PSA ≥1,6 ng/mL2

• Análisis combinado de tres estudios no estadounidenses: PSA ≥1,4 ng/mL3

1Roehrborn y cols. Urology 1999;54:662–9 2Crawford y cols. J Urol 2006;175:1422–6

3Marberger y cols. Eur Urol 2000;38:563–8 4Bartsch y cols. BJU Int 2004;93 Suppl 1:27–9

Tratamiento médico de la HBPEstratificación del riesgo de progresión:

Severidad de los síntomas I-PSS Moderado a severo (≥ 8)Volumen prostático Tacto rectal y/o

ecografía > II/IV ó > 30 cc

Niveles de PSA Analítica ≥ 1,5

Sin criterios de

progresión

Con criterios de progresión:

VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml

Vigilancia expectanteMedidas higiénico-dietéticasConsejos sobre estilo de vida

Alfa-Bloqueanteso

Inhib. de la 5α-reductasa

Tratamiento en combinaciónAlfa-Bloqueantes

+Inhib. de la 5-reductasa

REMITIR AL URÓLOGO

Síntomas HBP leves (IPPSS<8) Síntomas HBP Graves (IPPSS>20)Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)

Caso clínico 1Con los datos disponibles: • Diagnóstico de HBP moderada• Criterios de progresión clínica

Se le prescribe de inicio la combinación con:Dutasterida + Tamsulosina

Se programa un seguimiento clínico1ermes 3er mes 6º mes 1eraño

Edad: 66 añosIPSS: 16 ptosPSA: 3.8 ng/mlVp: 44 cc

Periodicidad del seguimiento HBP recomendadaPeriodicidad Alfabloqueantes Ttadalafilo 5-ARI

1º mes Tolerancia Tolerancia

3º mes Efectividad Tolerancia

6º mes - Efectividad

A los 6 meses:

• IPSS: 16 11 puntos• Calidad de vida 4 3 puntos• PSA: 3,8 2 ng/ml

Caso clínico 1

¿ Las cifras de PSA son las esperables ?

Varones tratados con 5-ARI, se reducen las cifras de PSA con respecto al basal aproximadamente en un 50% a los 6 meses

Seguirá descendiendo hasta 18-24 meses después ( 60%)

Andriole et al. Urology 1998; 52: 195–202. Andriole et al. J Urol 2006; 175 :1657–62

Naslund MJ, et al. Clin Ther 2007 Jan;29(1):17-25.

Resultados del seguimiento durante los siguientes años

1. Repetir el último PSA (4º año) en 4-6 semanas

2. Descartar la presencia de una prostatitis aguda

3. Continuar con el seguimiento anual, pues el valor del PSA al multiplicarlo por 2, es inferior a 4 ng/dl

4. Derivación preferentemente al servicio de urología para descarta cáncer de próstata

¿Haríamos algo más?

Tº Inicio 6º mes 1º año 2º año 3º año 4º añoPSA 3,8 2 1,77 1,64 1,65 1,95

?

Continuar seguimiento Derivar al urólogopara valorar biopsia

Confirmar elevación del PSA (4-6 semanas)

¿Se confirma el aumento

de PSA?NO SI

Manejo clínico del PSA en tratados con 5-ARI

REDUCE trial

E. REDUCE: Cambio medio de PSA con el tiempo en hombres con o sin cáncer de próstata

0 6 12 18 24 30 36 42 480

2

4

6

8

10

12

Marberger M et al. BJU Int. 2011 (doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x);

Cancer (n=659)

Meses

PS

A m

edio

to

tal

(ng

/ml)

Cancer (n=858)

Placebo

DutasteridaNo cancer (n=2646)

No cancer (n=2566)

GS 3+4 (n=146)

GS 4+3 (n=38)

GS 8–10 (n=19)

GS 3+4 (n=176)

GS 5–6 (n=617)

GS 4+3 (n=45)

GS 8–10 (n=29)

GS 5–6 (n=437)No cancer (n=2646)

No cancer (n=2566)

Monitorizando el PSA en pacientes con dutasterida en la práctica clínica

El paciente comienza a

tomar dutasterida

PSA inicial

Tras 6 meses de

tratamiento

1er valor PSA tras

tratamiento

Seguimiento (monitorización anual )

Evaluación del PSA durante el tratamiento con dutasteride

1 2 3

0 meses6 meses en

adelante

Adaptado de Marberger M et al. BJU Int. 2011 (doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x).

PSA nadir

Manejo del PSA en tratados con 5-ARI (dutasteride)

En los pacientes tratados con dutasterida se debe determinar PSA:

• Basal• 6º mes y primer año de inicio del tratamiento• Posteriormente monitorizar anual mente

El valor de referencia (PSA nadir) es el más bajo de obtenido durante el seguimiento del tratamiento

Doblar las cifras de PSA no es válido para determinar el riesgo de CaP

Cualquier aumento del PSA nadir debe ser confirmado

El aumento confirmado del PSA respacto al más bajo del seguimiento indicaría:• Mala cumplimentación del tratamiento con dutasterida• La necesidad de realizar una biopsia de próstata para descartar la

posibilidad CaP

Marberger M et al. BJU Int 2012; 109 (8): 1162-9Marks LS, et al. J Urol. 2006;176(3):868-74.

Javier varón de 59 años, está asintomático y acude a la consulta

remitido por su médico de empresa tras realizarle una analítica un mes antes y

detectarle un PSA de 4,86 ng/ml

Caso clínico 2

Anamnesis• No patologías médicas de interés• No fumador, ni bebedor• No toma ninguna medicación• Sin síntomas del tracto urinario

Caso clínico 2

¿Preguntaría algo más?

Tiene realizadas determinaciones previas de PSA

Antecedentes familiares de cáncer prostático

Antecedentes personales de patología urológica

¿Preguntaría algo más?

Babaian, RJ. J Urol 2001; 165:757Gilbert, SM,. Urology 2005; 65:549

Thompson IM, et al. NEJM 2004; 350(22):2239–2246.Smith DS, et al. Cancer 1997; 80(9):1853–1856

Elevaciones no tumorales del PSA :• Otras patologías• HBP (más del 25% presentan PSA > 4 ng/ml)• Retención Urinaria aguda• Prostatitis agudas/crónicas• ITU

• Variaciones interlaboratorio• Variación biológica individual:• 3% en 3 determinaciones de la misma muestra• 10-15% en 3 muestras de días consecutivos

• Intervenciones urológicas invasivas

Factores no tumorales que modifican las cifras PSASituaciones Alteración PSA Recomendaciones Elevaciones significativas

Prostatitis/ITU +++ (x4-21 veces) Esperar 4-6 semanas para realizar PSA

Retención de orina ++ (x 6 veces) Esperar 2 semanas para realizar PSA Biopsia/cistoscopia +++ Esperar 6 semanas para realizar PSA

Resección próstata +++ (x10- 53 veces) Esperar 6 semanas para realizar PSA

Aumento no significativo

Eyaculación (0,4-o,5 ng/mL)

Incremento transitorio en 87% de casosEl 97% se normaliza en 2-484 horasNo altera decisiones terapéuticas

Tacto rectal Leve aumentoNo produce cambios significativos para alterar las decisiones terapéuticasPuede realizarse inmediatamente

Traumatismo perineal Leve aumento Ejercicio vigoroso, ciclismo (1 h). Normaliza 48 h

Cateterismo uretral No modifica No altera decisiones terapéuticasDescenso de cifras

5-ARI ↓↓ 50% (6 meses) Suele descender 60-70% entre el 1º y 2º año

AntigonadotróficosAAS, tiazidas, estatinas, obesidad

leve-moderado Uso de fármacos regularmente durante largo tiempo

Sikaris K. Prostate cancer screening. Pathology. 2012 Feb;44(2):99-109

Factores de riesgo del cáncer de próstata

Edad avanzada• Riesgo aumenta a partir 50 años• 6 de 10 casos de cáncer de próstata se detectan > 65 años

Raza• Más frecuente en raza negra afroamericana, con diagnostico en etapas más avanzadas

Riesgo por antecedentes familiares • 15% de diagnosticados de CaP tienen un familiar de primer grado ( hermano, padre)• RR con un familiar de primer grado: 2,22• RR con dos familiares de primer grado: 3,5• RR con tres familiares: 11

Factores hereditarios• 5-10% de todos lo CaP

Dudas: ingesta elevada de lácteos y calcio

NO comprobado:• Obesidad, tabaquismo, aumento de grasa alimentaria, multivitamínicos, folato, cadmio, dioxina• IGF-1, factores hormonales (Testosterona, DHT, androstenodiona), Prostatitis, ITS, vasectomía

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/prevencion/prostata/Healthprofessional/page3

No valores previos de PSA

No antecedentes familiares de cáncer de próstata

No clínica de prostatitis aguda, ni ITU, no LUTS

Caso clínico 2

¿Que haría a continuación?

Tacto Rectal• Levemente aumentado de tamaño 25 cc (I /IV), simétrica, surcos

conservados• Consistencia elástica• Sin nódulos.

59 añosAsintomático

PSA:4,86 ng/ml

Valor del Tacto rectal en diagnóstico CaP

La combinación de PSA con tacto rectal aumenta el VPP:• Aumenta la especificidad del PSA• Alto valor predictivo de cáncer de alto grado• Detección con TR+PSA pueden prevenir entre 50 y 70% de las muertes por CaP

Gosselaar C, et al. Eur Urol 2008 ;54(3):581-8. Mistry K, et al. J Am Board Fam Pract. 2003;16(2):95-101

18% de los casos CaP se diagnostican solo por tacto rectal (PSA < 4ng/ml)

Tacto sospechoso:• Presencia de cualquier nódulo duro, firme o irregular palpable• Aumento de consistencia (induraciones)• Borramiento de bordes• Asimetría

Limitaciones:

• 25%-35% de CaP no son detectables mediante el tacto rectal: localizados fuera de la zona periférica 30% o muy localizados (estadío T1)

• Baja concordancia en los hallazgos interobservador • Sensibilidad: 55-69%, especificidad: 94%, valor predictivo positivo del tacto sospechoso: 5-30%• Falsos positivos 10%: TBC, prostatitis crónica, zonas fibrosas de HBP, infartos focales, cálculos

PSA y tacto rectal es la combinación óptima para la detección precoz de Ca Próstata

Diagnóstico precoz del CaP

Pruebas Sensibilidad (%) Especificidad (%) VPP (%)TR* (+) 27-69 49-94 17-24PSA > 4 35-67 63-97 43-56PSA y TR (+) 34-38 88-99.5 49-56

Carvalhal GF. J Urol. 1999;161(3):835-9

(*)Tacto rectal (+): aumento de consistencia, borramiento de bordes y/o presencia de nódulos

PSA/TR TR normal (%) TR sospechoso (%)PSA < 4 2,5 20PSA 4-10 5.5 40PSA >10 31 69

No valores previos de PSA

No antecedentes familiares de cáncer de próstata

No clínica de prostatitis aguda, no LUTS

Tacto Rectal no sospechoso: tamaño 25 cc (I /IV)

Caso clínico 2


Repetir la determinación de PSA total


PSA:4,86 ng/ml

PSA para el diagnóstico de cáncer de próstata

Valor PSA (ng/ml)

Riesgo global CaP

Riesgo CaP Gleason ≥7 S E VPP VPN

0-0,5 6,6 % 1% - - -0,6-1 10,1 % 1% 93,4 38,9 19,4 901,1-2 17,0 % 2% 52,6 72,5 25,2 89,72,1-3 23,9 % 5% 32,2 86,7 30 87,93,1-4 26,9 % 7% 20,5 93,8 36,8 87

No existe un valor umbral o límite superior aceptado de forma universal

Thompson IM, et al . N Engl J Med 2004 May 27;350(22):2239-46.

• Evitar la detección de cánceres insignificantes cuya evolución natural tiene pocas probabilidades de ser potencialmente mortal

Umbral de concentración de PSA

¿Cómo interpretar los valores de PSA?

4 ng/dl

Sobretratamiento de una

enfermedad poco importante

clínicamente

Subtratamiento de enfermedad potencialmente

importante clínicamente

Thompson et al. NEJM 2004: 350; 2239–46. Smith DS. Cancer 1997; 80(9):1853–1856

Sensibilidad: 70- 80%

Especificidad: 60- 70%

VPP global: 30%• 4 -10 ng/ml: < 25%• >10 ng/ml.: 42 y 64%

PSA <4 ng/dl:

15-25% tienen cáncer

2,3% del total de alto grado

4,1-9,9 ng/dl:

65% a 75% no tienen cáncer de próstata

NO existe una concentración específica normal o anormal de PSA

85% 15%

No hay ningún valor límite del PSA por que puede asegurar a un hombre que no tiene riesgo de cáncer de próstata. • 21-47% de las HBP tienen PSA > 4 ng/ml • 15-25% de CaP tienen cifras < 4 ng/dl

PSA elevado predice un mayor riesgo de cáncer de próstata: 3-57 veces

PSA elevado predice un mayor riesgo de mortalidad por cáncer de próstata: 2-16 veces

El valor predictivo varía según la edad

PSA y riesgo de cáncer

Orsted DD, Nordestgaard BG, Jensen GB, Schnohr P, Bojesen SE. Eur Urol. 2012;61(5):865-74.

PSA

Relación subhazard (IC 95%)

Riesgo de cáncer Riesgo de muerte CaP

1,01 a 2,00 ng / ml 3,0 (1,9-4,6 ) 2,2 (1,3-3,9)2,01-3,00 ng / ml 6,8 (4,2-11) 5,1 (2,8 a 9,0 )

3,01 a 4,00 ng / ml 6,6 (3,4- 13) 4,2 (1,8-10)4,01 a 10,00 ng / ml 16 (10,4-25 ) 7,0 (3,8-14 )

>10 ng/dl 57 (32 - 10) 14 (6,0-32 )

Incidencia de CaP y riesgo de muerte según PSA


Riesgo absoluto a 10 años de cáncer de próstata según edadEdad (años) Promedio PSA > 10ng/dl

< 45 0,6% 35%45 a 49 0,7% 41%50 a 54 1,1% 63%55 a 59 1,2% 71%60 a 64 1,3% 77%65 a 69 1,1% 69%70 a 74 1,3% 75%

≥ 75 años 1,5% 88%

PSA: predicción a largo plazo de la incidencia de cáncer de próstata y la mortalidad en la población general

Orsted DD, Nordestgaard BG, Jensen GB, Schnohr P, Bojesen SE. Prostate-specific antigen and long-term prediction of prostate cancer incidence and mortality in the general population. Eur Urol. 2012;61865-74

4.383 hombres (20-94 años) Población general danesa28 años de seguimiento

PSA: predicción a largo plazo de la incidencia de cáncer de próstata y la mortalidad en la población general


Nueva determinaciòn PSA 5,1 ngr/dl

Caso clínico 2

Determinar relación PSA Libre/PSA Total



PSA:4,86 ng/mlsin antecedentes familiaresTacto rectal no sospechoso

Actuación según cifras de PSA

PSA> 10 ng/ml (independientemente del resultado del tacto):

• Siempre es patológico • Es obligado ofertar una biopsia

PSA > 4 y < 10 ng/ml ( “zona gris”) con tacto no patológico:

• Utilizar técnicas para mejorar la especificidad del PSA

Aumento de la especificidad del PSA

ACEPTADO

INVESTIGACIÓN

Cociente PSA Libre/PSA total

Cinética PSA: Velocidad del PSA (PSAV) y tiempo de duplicación del PSA

Densidad de PSA (ng/mL/cm3) o de la zona de transición

Intervalos de referencia específicos de la edad

Nuevos biomarcadores (formas moleculares de PSA)

• PSA complejo (cPSA, complexPSA)• proPSA (precursor isoformas de PSA)• PSA benigno (benign PSA)• PSA intacto (intact PSA)• PCA-3 postmasaje• Antígeno precoz del cáncer (EPCA-2)• TMPRSS2-ERG

A. Heidenreich (chairman), P.J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet,T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. Guidliness on prostate cancer. EAU 2012

Cociente PSA libre/PSA total

Probabilidad de CaP según PSA y PSA libre/total

PSA libre ayuda a ganar cierta especificidad, pero:• No existe % de corte que discrimina completamente CaP vs HBP• El valor de corte óptimo se elige sensibilidad o especificidad • Factores que pueden influenciar el coeficiente: inestabilidad del PSAL

(técnica empleada, tª ambiental), tamaño de la próstata (aumenta cociente)

PSA (TR normal)Total

Probabilidadde Cáncer

PSAL/PSAT%

Probabilidadde Cáncer

0-0,5 ng/mL 6,6% …. ….0,6-1 ng/mL 10,1% …. ….1,1-7 ng/mL 17% …. ….2,1-3 ng/mL 23,9% …. ….3,1-4 ng/mL 26,9% …. …. 4-10 ng/mL 25-35% 0-10% 56%

10-15% 28%15-20% 20%20-25% 16%>25% 8%

>10 ng/mL >50% …. ….

Catalona W. JAMA. 1998;279(19):1542-7; Martínez-Piñeiro L,. Eur Urol 2000;37:289-296; Dong. J Urol 2008l;180(1):150-4

Catalona W, et al. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicenter clinical trial. JAMA 1989; 279:1542-7

Riesgo de CaP: Relación PSA libre/PSA Total

0-10 10-15 15-20 20-25 >250

10

20

30

40

50

60

50-64 años 65-75 años

%PSA libre

Probabilidad de CaP (%)

Componentes PSAL: BPSA , IPSA y proPSA

Velocidad de aumento del PSA

Medida de los cambios en el PSA total con el tiempo

En ausencia de CaP, los niveles séricos de PSA varían con la edad, raza y volumen prostático

El PSA aumenta 4% por cada ml de volumen prostático

• Crecimiento progresivo de 0,66 cc/año:• 0,44cc/año (40-59 años)• 1,2 cc/año (60-79 años)

Incremento medio anual: 3,6%

• Varones sin HPB : 0,04ng/ml/año• Varones con HPB: 0,07- 0,27 ng/ml/año

Velocidad de aumento de PSA a largo plazo y riesgo de CaP

20 15 10 5 Tiempo de Dx CaP desde

la última visita

15

PSA

(ng/

mL)

10

5

0

Areas represent 95% confidence intervals for PSA levels

Tasa de variación de los niveles de PSA (PSAV) pueden ser marcador específico y sensible del desarrollo clínico temprano del cáncer de próstata.

Tiempo (años)

Carter HB, Pearson JD, Metter EJ, Brant LJ, Chan DW, Andres R, Fozard JL, Walsh PC. JAMA. 1992;267(16):2215-20. Carter et al. J Natl Cancer Inst. 2006;98:1521-1527.

20

CaP metastásico

CaP local/regional

HBP

Contoles

4 ng/ml

Velocidad del PSA

Sígnos de alerta:• Incremento ≥ 0,75 ng /ml/ año, con PSA ≥ 4ng/ml • Incremento ≥ 0.4 ng/mL/ año en PSA < 3 ng/ml , en al menos

3 determinaciones en 18 meses• Un aumento mayor del 20% anual

Es necesario disponer de dos resultados de PSA previos al cálculo de la velocidad de crecimiento

Carter HB, et al. JAMA. 1992 Apr 22-29;267(16):2215-20.D'Amico AV, et al. N Engl J Med.2004;351:125–35. [PubMed]

Carter HB, et al. J Natl Cancer Inst. 2006;98:1521–7.

Velocidad PSA. Controversias

Vickers AJ. Et al.Nat Cancer Inst. 2011; 103:462-9Shariat SF, Scardino PT.Can J Urol. 2008 ;15(6):4363-74

Thompson IM. J Natl Cancer Inst. 2006;98:1128–33Ramirez ML,et al. Eur Urol 2008 Aug;54(2):291-300..

Uso limitado en el diagnostico, debido a la variabilidad intrapaciente en el PSA sérico (se deberían realizar al menos tres mediciones consecutivas o en un periodo de tiempo determinado)

A pesar de que la velocidad del PSA puede correlacionarse de forma independiente con el diagnóstico de cáncer, se añade poco a la precisión diagnóstica sola PSA total en ausencia de otros datos o variables de sospecha clínica:

• PSAV añade poco a la exactitud predictiva de PSA alto o tacto rectal positivo• Aumentaría en gran número de biopsias innecesarias

Varones con cáncer a menudo tienen una velocidad de PSA menor de 0,75 ng /año mL, especialmente aquellos con bajos niveles de PSA

Poco valor con valores de PSA ≥3 ng/ml

Utilidad en el seguimiento de individuos, que sometidos a una primera evaluación prostática por sospecha de cáncer no son diagnosticados

Rango PSA-edad

PSA-Edad: Valores mediosGrupo de edad Media PSA (ng/ml)

<40 0,640-49 0,650-59 0,860-64 1>70 1,7

Gelpi-Méndez JA, et al. Actas Urol Esp, 2010; 34:669-676 (2006; n=63926)Northwestern University (1989-2001, n=36.000)

Referencia 40-49 50-59 60-69 70-79Oesterling (1995) 2 3 4 5,5De Antoni (1996) 2,3 3,8 5,6 6,9

Morgan (1996 2,1 3,6 4,3 5,8Lein (1998) 1,75 2,27 3,48 4,26Promedio 2,5 3,5 4,5 6,5

PSA-Edad: Puntos de corte

Intervalos de referencia específicos para la edad

Catalona WJ. 2000;56(2):255-260.

Objetivo:• Mejorar mejora la especificidad, reduciendo las biopsias innecesarias en > 60 años• Mejora la sensibilidad y aumenta la detección en etapa temprana en < 60 años

Podrían reducir los falso positivos falsos en 27% y el sobrediagnóstico en más de 33%

Utilidad clínica incierta• Existe una gran variabilidad en los puntos de corte de PSA para cada grupo de

edad• Aumento del 45% de las biopsias innecesarias en varones 50 años• Perdida del 47% de los cánceres clínicamente localizados > 70 años y dar lugar a

Nuevos biomarcadores PSA

PCA3

Nuevos biomarcadores específicos/predictivos de CaP: PCA3

A. Heidenreich (chairman), P.J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet,T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. Guidliness on prostate cancer. EAU 2012

Ruiz-Aragón J, Márquez-Peláez S. Actas Urol Esp. 2010;34:346-55

Hasta ahora, ninguno de los biomarcadores se utiliza habitualmente para asesorar a pacientes concretos sobre la necesidad de practicar una biopsia para descartar un CaP

Marcador de ARNm no codificador específico de cáncer de próstata C3 Se localizado en el cromosoma 9q21-22, se transcribe exclusivamente en tejido prostático y se sobreexpresa intensamente en tejido prostático maligno en comparación con el benigno o normal adyacente

Detectable en el sedimento de orina luego de un masaje prostático

Mayor sensibilidad y especificidad:

• La sobreexpresión de PCA3 es específica de AP e indepen-diente del volumen prostático y de la presencia de HBP• Valor predictivo negativo: 87,8-98%,

Posible utilidad poblacional, pero impacto individual cuestionable

La indicación actual: test complementario en el manejo de pacientes sospechoso (PSA <10 y >4) para determinar si un paciente necesita una nueva biopsia , después de una biopsia negativa

Su coste-efectividad todavía debe ser demostrado.

El score PCA3 podría ser utilizado junto al PSA y otros factores de riesgo para decidir sobre todo una re-biopsia.

Formas moleculares del PSA

1-antiquimotripsina

Isoformas PSA: • PSA benigno (BPSA) [HBP]• PSA intacto (iPSA) • proPSA [cáncer]

Isoformas moleculares del PSAFormas

molecularesSigla Descripción

PSA total PSA-t Son todas las formas inmunodetectables en suero. Principalmente PSA-l y PSA-ACT (PSA complejado)

PSA libre10-30 %

PSA-l Es el PSA no complejado. Procede de la inactivación del PSA, Pro-PSA, BPSa, IPSA

PSA-ACT (70-90%)

PSA complejado: PSA unido en forma covalente a la a 1-antiquimotripsina. Es la mayor forma inmunodetectable. Se eleva en cáncer de próstataMayor especificicidad del PSA total y similar relación PSAL/PSAT (<25%)

PSA-AMG (< 0,1%)

Es el PSA unido y encapsulado por la a 2-macroglobulina. No es inmunodetectable.

PSA-PCI Es el PSA unido covalentemente al inhibidor de la proteína C .No es detectable en suero

PSA-AT Es el unido a la a 1-antitripsina. Se encuentra en trazas en circulación.

PSA-IT Es el PSA unido al inhibidor inter- a tripsina. Se halla en trazas en suero.

Los métodos comerciales disponibles pueden evaluar el PSA-l, el PSA complejado y el PSA-t (PSA-l + PSA complejado).

Caso clínico 2

Relación PSALibre/PSATotal 16% ngr/dl

Remitir al paciente al urólogo



PSA:4,86 ng/mlsin antecedentes

familiaresTacto rectal no

sospechosoPSA 5,8 ngr/dl

Criterios de derivación STUI/HBP

REMITIR AL URÓLOGO

Diagnóstico de HBPManejo clínico por MF

¿Sospecha HBP?

¿Sospecha de Cá. de próstata o de

complicaciones HBP?

Sospecha de Cáncer de Próstata:Tacto Rectal patológicoPSA >10 ng/mlPSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%Sospecha de complicaciones HBP:Litiasis vesicalDivertículosUropatía obstructivaResiduo miccional > 150RAOIPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vidaEdad < 50 y STUICreatinina > 1.5 ng/ml

SI

NO

SI

El urólogo realiza biopsia transrectal ecodirigida :

• Próstata de tamaño (25cc), con área hipoecoica que se extiende desde la línea media hacia ambos lóbulos

Se realiza biopsia por sextantes incluyendo las zonas hipoecoicas:

• Adenocarcinoma prostático Gleason 6 (3+3) afectando a dos cilindros de cada lóbulo prostático

Caso clínico 2

¿Que debemos tener en cuenta cuando valoremos una cifra de PSA en un varón?

Valores previos de PSA

Edad del paciente

Antecedentes familiares

No existen causas no tumorales que lo justifiquen

Hallazgos del tacto rectal

En presencia de HBP: • Volumen de la próstata (por ecografía, si está disponible, o por tacto rectal)• Tratamiento con 5-ARI

Opinión/deseos del paciente

Caso clínico 3

Javier, 46 años, llega a la consulta con resultado de PSA 4,9 ng/dl

realizado hace 15 días por centro privado.

Solicita derivación a urología descartar cáncer de próstata


Caso clínico 3¿Síntomas del tracto urinario inferior? No

¿?¿Antecedentes familiares de Cáncer próstata? No

¿Causas no tumorales de elevación del PSA ? No

¿Tacto rectal? No sospechosoLeve aumento

¿Algo más?Repetir PSA con/sin PSA Libre PSA: 4,75 ng/dl

Libre/Total: 26%

¿Algo más?• Descartar prostatitis: urocultivo +/- Ciprofloxacino 100/12h, 15 d • Repetir PSA (un mes)• Si no desciende < 2,5 (rango-edad) remitir urología

Caso clínico 4

Tomás, 77 años, acude a recoger una nueva determinación de PSA. Está diagnosticado de HBP por urología hace 7 años de HBP en tratamiento con tamasulosina 0,4 mg desde ese momento.

No acude a urología desde hace 4 años y no se ha realizado determinación de PSA en este período

El resultado actual es 6,4 ng/dl


Caso clínico 4 ¿?¿Tacto rectal? No sospechoso

Tamaño III/IV

¿Algo más?Repetir PSA y si elevado determinar PSA Libre PSA: 6,54 ng/dl

Libre/Total: 30%

¿Algo más?• Informar sobre riesgo de cáncer de próstata• Realizar ecografía prostática• Incluir 5-ARI en el tratamiento • Decidir seguimiento periódico con determinación de PSA total: 6

mes y anual

Caso clínico 5

Manuel de 74 años con una cardiopatía isquémica con afectación de dos vasos (doble By-pass DA y , 10

años antes). Diabético Tipos 2 (19 años de evolución) con

retinopatía no proliferativa, en tratatmiento con insulina basal + metformina

Llega a la consulta solicitando un PSA ya que su amigo de partida le han diagnosticado de cáncer de próstata

al solicitarle un PSA


Explicar riesgos/beneficios del cribado

Valorar la situación Basal y sus expectativas de vida

Recomendar la no realización de la prueba

Caso clínico 5

No se recomienda la realización de un screenning de cáncer de próstata en varones mayores de 70 años o

con esperanza de vida inferior a 10

4 6 8 10 20 40 60 80 100

40

50

60

70

80

Area 1

Área Riesgo Cáncer Actuación

1 <5% con TR normal Seguimiento periódico PSA si procede

2 20-50% Si TR normal: repetir a los 2-3 meses con cociente PSAL/PSAT y actuar según resultado

3 >50% Remitir para valora biopsia

Area 2 Area 3

Caso clínico 6

Juan de 55 años asintomático, acude a la consulta solicitando

un PSA porque tiene antecedentes familiares de

cáncer de próstata.

¿Que haría?

Cáncer de próstata hereditario

15% de diagnosticados de CaP tienen un antecedente de 1º grado

Una historial familiar de CaP, no significa necesariamente un riesgo de desarrollar cáncer

5-10% de todos los CaP por susceptibilidad genética hereditaria

• Herencia dominante con alta penetración• Se relaciona con mutaciones de los genes HPC1, BRCA1 o BRCA2• 5-10% de todos los CaP• Hasta el 30-40% de Los CaP aparición temprana• Se diagnostican 6-7 años antes que el esporádico• Más alto grado de malignidad y más avanzados

Steinberg GD, Carter BS, Beaty TH, Childs B, Walsh PC. Prostate. 1990;17(4):337-47.Johns LE, Houlston RS. BJU Int. 2003;91(9):789-94.

Historia Familiar del Cáncer de próstata

Esporádico• Familia en la que se ha diagnosticado CaP en un varón a una

edad típica. • Esporádico significa que "ocurre por casualidad"

Familiar15-20%

• CaP afecta a más de un miembro de la familia, pero sin patrón definitivo de herencia y e por lo general empieza en personas de edad avanzada

Hereditarios5.10%

• Familia en la que hay un grupo ≥ 3 familiares afectados en cualquier núcleo familiar (padres y sus hijos)

• Familia con CaP en cada una de tres generaciones, ya sea de parte del padre o de la madre,

• Grupo de dos familiares afectados a edad temprana (55 años o menos)

Factores familiares y hereditarios del CaP

Carter BS, et al. J Urol. 1993 Sep;150(3):797-802Johns LE, et al. BJU Int. 2003;91(9):789-94.

Bruner DW, et al. Int J Cancer. 2003 Dec 10;107(5):797-803.

Steinberg GD et al . Prostate. 1990;17(4):337-47Zeegers MP, et al. Cancer. 2003;97(8):1894-903

Johns LE, Houlston RS. BJU Int. 2003;91(9):789-94Brandt A, et al. Oncologist. 2009;14(12):1209-17

Riesgo familiar Hereditario genuino (5-9%)• RR con un familiar de primer grado: 2,22

(IC-95%: 2,06-2,4 ), mayor en CaP <60 años• Hermano (RR =2,84; CI 2,16-3,72), mayor

que padre (RR =2,12: CI 1;82-2;51)• RR con un familiar de segundo grado: 1,88

(IC-95%: 1,54-2, 30)• RR con dos familiares de primer grado:

3,5 (IC-95%: 2,6-4,8 )• RR con tres familiares: 11

• ≥ 3 familiares afectados (cualquier grado) ó en 3 generaciones en el mismo lado de la familia a cualquier edad ó

• ≥ 2 familiares cercanos en el mismo lado de la familia diagnosticado de Ca. Próstata a una edad precoz (<55 años

15-25% de diagnosticados de CaP tienen un antecedente familiar de CaP

Caso clínico 6



Recomendar la realización de la prueba por la mayor incidencia familiar

El paciente una vez informado de los riesgos/beneficios del screening y de la mayor incidencia familiar, decide hacerse la determinación• PSA: 2,8 ng/ml• Exploración física: próstata levemente aumentada de tamaño,

de superficie lisa, simétrica y consistencia elástica sin nódulos

Despistaje precoz poblacionalLa mayoría de las sociedades científicas e instituciones sanitarias no recomiendan un cribado universal en pacientes asintomáticos

Se recomienda un cribado oportunista tras valorar el riesgo individual y sólo realizar si existe un riesgo elevado:• Varones mayores de 45 años con un antecedente familiar de 1º grado de CaP.• Varones mayores de 40 años con ≥2 antecedentes familiares de 1º grado de CaP.• Varones de raza negra mayores de 45 años

Decisión compartida medico-pacientes tras recibir información detallada sobre ventajas e inconvenientes de realizarlo

Dos preguntas clave permanecen abiertos:• ¿A qué edad debe empezar a la detección temprana?• ¿Cuál es el intervalo de detección de PSA y tacto

rectal?

¿Cuál sería el intervalo para las pruebas de PSA y el tacto rectal?

No se conoce la frecuencia óptima y el intervalo de edad para las pruebas

Hallazgo FuenteUn intervalo de detección de 2 años: • Reduce significativamente la incidencia de CaP avanzado• Aumenta el riesgo general de ser diagnosticados de CaP de bajo riesgo en

comparación con un intervalo de 4 años en hombres de 55-64 años

Van Leeuwen PJ , et al. Eur Urol. 2012;61(1):171-6

Las tasas de detección del cáncer son similares para intervalos de 1 a 4 años Van der Cruijsen-Koeter IW. Urology. 2006;68:615-20

Un intervalo de 4 años para el screening : • No hay diferencias en mortalidad global, ni cáncer-específica entre los

tumores diagnosticados en el espacio entre intervalos y los del grupo control

Zhu X, et al.Eur Urol. 2011;60:330-6

Intervalo de seguimiento de 2 años vs 4 años.• El intervalo de exploración de 2 años tenían tasas de detección más altas que el

intervalo de 4 años , pero no dio lugar a menores tasas de intervalo y los cánceres de próstata agresivos intervalo .

Roobol MJ, et al. J Natl Cancer Inst. 2007;99:1296-303

PSA inicial <1 ng / mL• 1,5% (IC 95 % 1.2-1.7 ) de los hombres con un PSA inicial <1 ng / mL > 4.0 ng

mL después de 5 años• 0,12% de Tasa de detección de cáncer estimado en el intervalo de 5 años

Ovario Cancer Screening Trial ( PLCO )

• 0.9% de los hombres con niveles de PSA < 1,0 ng/mL > 3,0 ng /ml después de 4 años

• 0,15% de Tasa de detección de cáncer estimado en el intervalo de 4 años • Los niveles de PSA < 1,0 ng / mL, retrasa el diagnóstico de cáncer de 15,6

meses en el intervalo de 4 años

Estudio Aleatorio Europeo de detección de CaP

( ERSPC )

PSA <2.5 ng/ml: someterse a otra prueba cada dos años.

Para los hombres con un nivel de PSA ≥ 2.5 ng/ml repetir anualmente las pruebas.

American Cancer Society. 2012

PSA ≤ 1 en varones de 40 años, repetir a los 8 años

No se haría necesario realizar PSA en varones > 75 años y con PSA inicial ≤ 3 ng/ml

EAU. 2012

Seguimiento en pacientes con riesgo de CaP

PSA Periodicidad

≤ 1ng/ml 4 años

1,1-2,4 ng/ml 2 años

≥ 2.5 ng/ml Anual

Cuando repetiría la determinación de PSA

Caso clínico 7

Antonio acaba de cumplir 50 años. Viene a la consulta remitido por su esposa y porque ha oído las recomendaciones de un

urólogo en un informativo de la TVE, referentes a la necesidad de revisarse la

próstata con el PSA a los 50.No presenta síntomas urinarios

¿Que haría?

Le preguntamos si tiene algún familiar de primer grado con antecedentes de CaP.• No existen antecedentes familiares de cáncer de próstata

Caso clínico 7



Recomendar la NO realización de la prueba

Pero el paciente desea hacerse la prueba


Objetivos del screening cáncer próstata

Disminuir la mortalidad específica por cáncer de próstata y la global

Mejora la el pronóstico de vida de los varones diagnosticados de cáncer de próstata

Mejorar la calidad de vida de los varones con CaP

PSA screening, detecta los cánceres de 5 a 10 años antes de que puedan ser detectados clínicamente

Draisma G, et al. J Natl Cancer Inst 2009;101:374-83Ilic D, et al. BJU Int. 2011;107:882---91.

Bases para el desarrollo deprogramas de cribado diagnóstico (OMS)

Que la enfermedad sea un problema de salud pública

Que exista un método de tratamiento efectivo para la enfermedad localizada

Que los métodos diagnósticos y terapéuticos sean accesibles

Que exista una forma latente o un estadio sintomático precoz de la enfermedad

Que la técnica de screening resulte efectiva

Que los test de escreening sean aceptables por la población (simples y capaces de proporcionar información segura y comprensible)

Que se conozca la historia natural de la enfermedad

Que exista una estrategia para determinar qué pacientes deben ser tratados y cuáles no

Que el costo sea aceptable

Que exista un tratamiento efectivo y su implantación en los estadios precoces tenga un impacto favorable en el pronóstico

Wilson JM, Jungner YG. Bol Oficina Sanit Panam. 1968 Oct;65(4):281-393.

El fundamento de los programas reducir la morbilidad y/o mortalidad de ciertas enfermedades abordándolas en un momento en el que aún no se han desarrollado

16,2% de Riesgo de CaP (2º varones)2,79% de fallecer por CaP (4º)

HªNª lenta: 1/3 CaP indolentes en < 80 años, 2/3 en > 80 años

Supervivencia según extensión de la enfermedad en el diagnóstico

Puede predecir con 5- 10 años la aparición del CaP, pero no es específica

Sensibilidad : 70-80% Especificidad : 60-70%, VPP: 30%

Sobretratamiento por granvariabilidad en las decisiones en CA

localizadoMorbi/mortalidad postratamiento

Riesgos del screening CaP

Sobrediagnóstico en el ERSCP : 23 -55%• El riesgo de morir de cáncer de próstata se mantiene en 1/34• Estos cánceres son en su mayoría localizados y no limitarían la vida del paciente• Riesgos psicológicos potencial

Sobretratamiento Prostatectomía radical• Tasa de mortalidad operatoria: 0,5% (aumenta con la edad)• Tasa general de complicaciones: 5% a 7%:

• Lesión rectal (1-3%)• Fístula urinaria en 3% • Linfocele < 1% • Incontinencia urinaria (3-15%), severa < 1%• Disfunción eréctil (12-30%)

Contractura del cuello vesical (0.5-10%)

Afectación de la calidad de vida: falsos (+) verdaderos (+) con tratamientos

Santana Z, eta al. Rev Mex Urol.2010; 70 :278-82

Limitaciones y beneficios de la biopsia próstaticaBeneficios • Diagnóstico presintomático• Identifica tejido canceroso y el grado del tumor• Un resultado negativo pue de relajar la ansiedad de un resultado de PSA

elevadoLimitacionesComplicacionesFalsos negativos: biopsias iniciales pueden no detectar 10-30% de los cánceres • 77% CaP descubierto en 1ª biopsia; 91% en 2ª, 97% en 3ª; 99% en 4 primeras• Hasta 5 biopsias para el diagnósticoBiopsias repetidas si el PSA permanece elevadoEfectos nocivos de detectar un cáncer de próstata clínicamente insignificante:• Psicológicamente • En términos de tratamientos posteriores potencialmente innecesarios

Bailey SV; Brewster SF. Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (5): 406-418

Complicaciones de la biopsia prostáticaIndependencia del número de cilindros de biopsia

Complicaciones % de biopsiasComplicaciones hemorrágicas 61-75

• Hematospermia 37,4-50,4

• Hemorragia procedente de la uretra o vejiga urinaria (> 1 dia) 14,5-22,5

• Rectorragia 1,3-5,9Retención urinaria 0,2-0,4Complicaciones infecciosas 19

• ITU 9,2

• Prostatitis 1,0

• Epididimitis 0,7Fiebre 0,8-3,5Sepsis de origen urológico 0,3-1,7Hospitalización 0,5

Moran BJ, et al. J Urol 2006:176(4 Pt 1):1376-81.Raaijmakers R, Kirkels WJ, Roobol MJ, Wildhagen MF, Schrder FH. Urology. 2002;60(5):826-30.

Estudios de Screening en cáncer de próstata

PLCO. 2009/12 ERSPC. 2012

Estudio PLCO (Andriole, et al) 2009/11 Estudio ERSPC (Schroder, et al) 2012Estudio prospectivo, randomizado Estudio prospectivo, randomizado76.693 hombres (55-74 años) 182.000 hombres (50-74 años )

162.387 (55-69 años) aleatorizazados10 centros en Norteamérica (1993-2011) 7 Países EuropeosCumplimiento: PSA 85%, TR 86% (40-52% y 41-46% en controles)Respuesta a biopsia 40,2% y 30,1% (7, 10ª)

Respuesta al PSA 82% (al menos una vez), media de 2.1 por sujeto Respuesta a la biopsia 86%

PSA anual / 6 años y TR anual 4 años vs cuidado habitualPSA en 52% de los controles al 6º año

PSA cada 4 años (cada 2 años en Suecia)

17% de contaminación en rama españolaEnd-point principal: mortalidad cáncer-específicaOtros: incidencia de cáncer, estadio y supervivencia

End-point principal: mortalidad cáncer-específica

Umbral para biopsia PSA >4ng/ml Umbral para la biopsia PSA >3ng/ml (4 en Italia y Finlandia)

Objetivo de seguimiento 13 años.Publicados los resultados a los 10 años (92% de los participantes y 13 años (57%)

Mediana de seguimiento 11 años.En 2012 publicados los resultados a 11 años

Estudios de Screening en cáncer de próstata

PLCO. 2012

ERSPC. 2012

Resultados a 11-13 años

PLCO = Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial

ERSPC = European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer

• Tasas de mortalidad acumulada por cáncer de próstata muy bajas en los 2 grupos (108,4 y 97,1 /10.000 pers-año)

• No diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos (RR = 1,09, IC 95% = 0,87 a 1,36)

• No diferencia de muertes por otras causas

• 21% de reducción significativa de la mortalidad por cáncer de próstata-específico en un subgrupo de varones entre 55 y 69 años (RR:0,84, IC95%: 0,73- 0,95)

• Para prevenir1 muerte por cáncer en 11 años, sería necesario someter a cribado a 1055 varones y tratar 37 casos

• No diferencia de muertes por otras causas

No ha reproducido los resultados a largo plazo del estudio

principal

• 2.416 varones en el brazo screening• 1.862 varones en el brazo control• No se observan diferencias en la

mortalidad (global o cáncer específica) después de13 años de seguimiento.

• La mortalidad por cáncer de próstata fue muy limitada (inferior al 1%).

Los resultados apoyan el escaso rendimiento del screening del cáncer de

próstata en nuestro entorno.

Subestudios ERSPC:Rama española del ERSPC

2416 en grupo screening vs 1862 en controlesSeguimiento: 13,3 años

Despistaje poblacional del cáncer de próstataIlic D, et al. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev.

2013;1:CD004720. doi: 10.1002/14651858.CD004720.pub3.

Conclusiones:• Cribado en población, no reduce de forma significativa la mortalidad

general, ni específica por cáncer próstata. • Sólo el ERSPC informó de una reducción de la mortalidad específica por CaP

(21%)en un subgrupo de varones entre 55 y 69 años.• Riesgos: Sobrediagnóstico (50% ERSPC) y sobretratamiento • Varones con una esperanza de vida <10 a 15 años deben ser informados que

cribado de cáncer de próstata es poco probable que sea beneficiosa.

• Objetivo: determinar si el screening de cáncer de próstata, reduce la mortalidad general y específica por cáncer de próstata y evaluar los eventos adversos

• Revisión sistemática y metanálisis, hasta el 2012• 5 ECA (n=341.342 varones), entre 45 a 80 años , seguimiento de 7-20 años

Hayes JH, et al. JAMA. 2014;311(11):1143-9

Objetivo: • Revisar la evidencia de los ensayos aleatorios y estudios de modelos de simulación

con los datos de los estudios sobre el efecto del cribado con PSA en la mortalidad específica por cáncer de próstata, para sugerir un enfoque que equilibre los beneficios y los daños potenciales.

Fuentes:• MEDLINE, EMBASE y el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (del 1/01/2010 al

3/04/2013), para detectar ensayos con pruebas de detección del PSA ( para actualizar la revisión sistemática anterior)

• MEDLINE, EMBASE y de estudio con modelos estadísticos5 estudios (incluidos PLCO y ERSPC)

País Seguimiento(Mediana)

Cáncer de próstata detectados Mortalidad específica por cáncer de PróstataNº/Total (Cumulative Incidence %)

Rate Ratio(95% CI)

Nº/Total (Cumulative Incidence %)Rate Ratio

(95% CI)Control Screening Control Screening

ERSPC

Holanda 11,1 896/17390 (5.2) 2028/17443 (11.6) 97/17390 (0.56) 69/17443 (0.40) 0,71 (0.52-0.96)

Belgica 12,1 311/4255 (7.3) 420/4307 (9.8) 25/4255 (0.48) 22/4307 (0.51) 0,89 (0.48-1.52)

Suecia 14 507/5951 (8.5) 759/5901 (12.9) 70/5951 (1.18) 39/5901 (0.66) 0,56 (0.38-0.83)

Finlandia 11 3175/48409 (6.6) 2838/31970 (8.9) 237/48409 (0.49) 139/31970(0.43) 0,89 (0.72-1.09)

Italia 10,7 257/7251 (3.5) 374/7266 (5.1) 22/7251 (0.30) 19/7266 (0.26) 0,86 (0.46-1.58)

España 10,7 24/1141 (2.1) 69/1056 (6.5) 1/1141 (0.088) 2/1056 (0.19) 2,15 (0.2-23.77)

Suiza 8,2 226/4955 (4.6) 475/4948 (9.6) 10/4955 (0.02) 9/4948 (0.18) 0,89 (0.36-2.20)

GLOBAL 11 5396/89352 (6.0) 6963/72891 (9.6) 1,63 (1.57-1.69) 462/89352 (0.52) 299/72891

(0.41) 0,79 (0.68-0.91)

PLCO

13 3815/38345 (9.9) 4250/38340 (11.0)

Riesgo relativo1,12 (1.07-1.17) 145/38345 (0.38) 158/38340(0.41) Riesgo relativo

1,09 (0.87-1.36)

Evitar 1 muerte CaP; NNScreen: 1055; NNT: 37

Conclusiones:• El clínico y el paciente deben compartir la decisión de realizar la

detección de cáncer de próstata con PSA • Los clínicos deberían discutir riesgos y beneficios de la prueba de PSA:• Concentrarse en evaluar a con riesgo promedio (55 a 69 años )• A partir de la edad de 45 a 50 años para los hombres negros y/o con un

pariente de primer grado con CaP antes de la edad de 70 años• Sólo los varones bien informados hombres deberían elegir activamente

sobre la realización de la prueba de PSA.• Otras estrategias para mitigar los daños potenciales de la detección:• Detección bienal• Utilizar umbrales de PSA más altos para la biopsia • Usar tratamiento conservador para los hombres que reciben enviar un

nuevo diagnóstico de cáncer de próstata.

Hayes JH, Barry MJ. JAMA. 2014;311(11):1143-9.

PAPPS (2012)

• La determinación del PSA no debería recomendarse como prueba de cribado del CaP en población asintomática de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación débil en contra)

• Riesgo medio: varones > 50 años, asintomáticos, de raza caucásica y sin antecedentes familiares

• Los pacientes que soliciten el cribado deben ser informados correctamente acerca de los beneficios y riesgos del mismo y del tratamiento

USPSTF (2012)

• En contra del screening del CaP basado en la prueba de PSA• Certeza moderada o alta que el servicio no tiene ningún beneficio neto

(pequeña o ninguna reducción de la mortalidad específica), o que los daños superan los beneficios (sobrediagnóstico y sobretratamiento)

• Grado de la Recomendación del screening poblacional: D• Recomendación independientemente de su edad

Por ello no está indicado su realización de forma generalizada en la población de posible riesgo.

Sin embargo, la determinación a título personal del PSA junto con la realización de un tacto rectal puede facilitar el diagnóstico precoz de dicho tumor.

Una vez que tu urólogo te explique en qué consisten, los posibles riesgos y beneficios de las pruebas, podrás tomar conjuntamente con él la decisión de llevarlas a cabo o por el contrario de no realizarlas.

Caso clínico 8

Antonio tiene 34 años, viene a la consulta pues su padre acaba de morir por cáncer de próstata a los 63 años. Pregunta si debe determinarse el PSA

No presenta síntomas urinarios

¿Que haría?

Preguntar edad de diagnóstico de cáncer de su padre

Preguntar pro otros miembros de la familia diagnosticados de cáncer

Iniciar despistaje según edad de diagnóstico de cáncer de próstata en el familia más joven o a los 45 años

Caso clínico 8

Screnning CaP basado en riesgo individual

Zhu X, Albertsen PC, Andriole GL, Roobol MJ, Schröder FH, Vickers AJ. Risk-based prostate cancer screening. Eur Urol. 2012 Apr;61(4):652-61.

Cribado oportunista

Realización de una valoración individualizada del riesgo de desarrollar el cáncer

Previa información riesgo-beneficio

Podría realizarse en varones con factores de riesgo:

• Familiares:• ≥ 3 miembros de la familia de 1ª y/o 2ª Generación con CaP ó• ≥ 2 miembros de la familia con CaP menores de 55 años

• Raza negra afroamericana• Resultados anteriores dudosos en las pruebas de detección precoz

El grupo de consenso recomienda la realización de la detección precoz de CaP en pacientes con alto riesgo:• Todos los varones que tengan antecedentes familiares de primer grado de CaP.

• El riesgo es mayor si ha aparecido el cáncer en edades inferiores a los 60 años, existen 2 o más miembros familiares de 1º grado afectados o tres generaciones consecutivas.

• Si existe un antecedente familiar de 1º grado con CaP, comenzar a los 45 años.• En varones de raza afroamericana comenzar con el despistaje a los 45 años

En varones mayores de 75 años o esperanza de vida < 10 años, no se recomienda la realización de una estrategia diagnóstica precoz.

Detección precoz del Cáncer de próstata

Oficina Regional de Coordinación Oncológica. Dirección General de Hospitales. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid

Pendiente de publicar

Paciente que consulta en AP en relación al riesgo de CÁNCER de PRÓSTATA

> 70 años y/o expectativa de vida

< a 10 años?

¿Antecedentesfamiliares de CaP(1)?

¿Deseadespistaje?

¿La edad del paciente es10 años menor que la del familiar con

CaP de menor edad?

SI NO

NO SI

NOSI

NO

¿TR patológico y/oPSA >10 ng/ml?

¿PSA > nivel ajustado a edad y PSAL < 23% ó aumento velocidad

de PSA > 0.75ng/ml/año ?

NO

NO

SI

SI

No realizar pruebas. Informar

¿< 50 años?

Informar al paciente riesgos/beneficios

NO

No realizar pruebas. Informar consulta

cuando desee

Reevaluación anual Remitir estudio Dx de Cáncer

SI

SI

Iniciar despistaje al llegar a edad de

referencia

Más de 3 miembros de la familia de 1ª y/o 2ª Generación con CaP, o 2 ó más

miembros, menores de 55 años

Caso clínico 9Marcos 45 años, viene a la consulta a recoger resultado de PSA solicitado para despistaje de

cáncer de próstata.Antecedentes familiares: padre fallecido a los 69 años con cáncer de próstata, un hermano diagnosticado de cáncer de próstata a los 53

años, un tio (familia paterna) diagnosticado de cáncer de próstata a los 68 años, sigue vivo

El resultado es 2,10 ng/dl

¿Qué recomendaría para su posterior evaluación y seguimiento?

Caso clínico 9• Valor de la mediana de PSA para los hombres de 40-50 años: 0,6-0,9 ng / ml. • Valor límite según edad para varones 40-50 años: 2-2,5 ng/dl• Mayor riesgo de ser diagnosticado con cáncer de próstata

¿Qué hacer?Realizar tacto rectal

Descartar causas de elevación transitoria de PSA

Repetir cifras de PSA 4-6 semanas

Si PSA > 1 ng/dl, asintomático y tacto rectal normalRemitir urología para valora biopsia

En varones con una glándula perfectamente sana (sin HBP, inflamación, cáncer) el PSA suele ser inferior a 1

¿DUDAS?

PSA y seguimiento del CaP

PSA y seguimiento del CaPGran eficacia en el seguimiento del CaP en todas sus modalidades del tratamiento para detectar progresión

Formas clínicamente localizadas: solo control con PSA

La recidiva del PSA suele preceder a la recidiva clínica (1-5 años)

Umbrales/recidiva:

• Prostatectomía radical: • PSA indetectable 6 semanas tras resección quirúrgica• PSA <0,02 ng/ml

• Radioterapia: • Disminuye lentamente y el NADIR puede alcanzarse al 3º año (<0,5 ng/ml)• 2 ng/ml por encima del nadir postratamiento

Periodicidad:

• 3,6,12, 18,24,36 meses• A partir 3º años: anual

Duración:

• 8 años: radioterapia• 10-15 años: prostatectomía radical

incertidumbre del clínico en el manejo de las alteraciones de las cifras de psa

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